Alergija nastane, kadar imunski odziv preburno odreagira na neko snov (alergen). Alergen je lahko skoraj vsaka snov (cvetni prah, zdravila, hrana, topila, razkužila…) in pri različnih osebah povzroča različne odzive organizma.

Anafilaksija je resna, življenje ogrožajoča, generalizirana preobčutljivostna reakcija, ki se razvije v minutah in katere del so simptomi in znaki prizadetosti (edem sluznice grla, bronhospazem) in kardiovaskularnega sistema (hipotenzija, sinkopa). Pri večini bolnikov so prisotne tudi spremembe na koži in sluznicah (srbež, urtikarija in angioedem) ter tahikardija (Košnik, Marčun, 2015, povzeto po Johansson, et al., 2004).

V nujni medicinski pomoči (NMP), eno izmed najnevarnejših stanj predstavlja, huda preobčutljivostna reakcija ali anafilaksija. Anafilaksija je resna, življenjsko ogrožajoča, generalizirana preobčutljivostna reakcija, ki se lahko razvije v minutah. Zato morajo biti vsi zdravstveni delavci vešči obravnave bolnika z anafilaksijo. Raziskave kažejo, da se anafilaksije marsikdaj ne prepozna ali se jo premalo intenzivno zdravi (Košnik, Marčun, 2015). Izraz anafilaksija se uporablja za preobčutljivost, ki je posledica aktivacije mastocitov in bazofilcev s pomočjo protiteles IgE in IgG, ter sproščanja histamina, levkotrienov in prostaglandinov.

Za prepoznavo anafilaktične reakcije moramo najprej poznati znake. Po navadi se razvijejo zelo hitro (v nekaj minutah do 2 uri po stiku z alergenom). Značilna je je prizadetost večih organskih sistemov (obtočila, koža, dihala). Koža je topla, pordela, srbeča, prisotna je urtikarija, pogosto tudi angioedem (oteklina mehkih tkiv – usta, jezik, grlo…). Simptomi, ki ogrožajo življenje se pojavijo na dihalih in obtočilih. Pacienti so po navadi tahikardni, hipontenzivni in plitko pospešeno dihajo.

 

Poznamo štiri stopnje sistemske anafilaksije:

1. generalizirana urtikarija, srbenje, oslabelost, nemir, tahikardija

2. poleg znakov 1. stopnje še vsaj dva od naslednjih: angioedem (otekanje) mehkih tkiv, cmok v grlu, stiskanje v prsih, slabost, bruhanje, driska, bolečina v trebuhu, omotica, tahikardija

3. poleg znakov 2. stopnje še vsaj dva od naslednjih: hudo dušenje, piskanje v prsih, hripavost, zmedenost, tahikardija

4. poleg znakov 3. stopnje še vsaj dva od naslednjih: hipotenzija (znižan krvni tlak), kolaps, izguba zavesti, inkontinenca(uhajanje) vode in blata, cianoza (pomodrelost), (Bajrović, n. d.).

Preglednica 1: Kriteriji za določitev anafilaksije (povzeto po: Košnik, Marčun, 2015)

ANAFILAKSIJA JE ZELO VREJETNA, ČE JE IZPOLNJEN KATERIKOLI OD TREH NASLEDNJIH KRITERIJEV:

1. nenaden začetek (v minutah ali urah) s prizadetostjo kože, sluznic, tahikardija in še vsaj eden izmed naslednjih:

a) prizadetost dihal (dispneja, bronhospazem, stridor)

b) prizadetost kardiovaskularnega sistema (hipotenzija, kolaps)

2. dva ali več naštetih, ki nastanejo hitro po izpostavi za bolnika verjetnem alergenu (v minutah ali urah):

a) prizadetost kože ali sluznic (urtikarija, srbenje, rdečica, otekanje)

b) prizadetost dihal (dnispneja, bronhospazem, stridor)

c) prizadetost kardiovaskularnega sistema (hipotenzija, kolaps)

d) perzistentni gastrointestinalni simptomi (količne bolečine v trebuhu, bruhanje)

3. hipotenzija po izpostavitvi bolnika znanemu alergenu (v minutah ali urah).

Pri otrocih je definirana: sistolni krvni tlak < 70 mmHg – od 1 meseca do 1 leta, < 70 mmHg + (2 x leta) – od 1 leta do 10 let, < 90 mmHg – od 11 let do 17 let.
Figure 1: Criteria for determining anaphylaxis (summarized by: Košnik, Marčun, 2015)
V dežurni ambulanti opažamo pogostejši pojav alergijskih reakcij (tudi anafilatičnih) v poletnem času. Pojavljajo se predvsem zaradi pikov žuželk, najpogosteje os in čebel.

Margitta Worm et al. (2014) so v svojem prispevku analizirali 4000 primerov sprožilcev in zdravljenj anafilaksije v Nemčiji, Avstriji in Švici. Ugotovili so, da so bili najpogostejši sprožilci (50,1 %) strupi žuželk, med katerimi prevladujejo ose in čebele.

Podobno so v svojem prispevku menili Ruiz Oropeza et al. (2017) in ugotovili, da predstavljajo strupi žuželk okrog 20 % vseh vzrokov za smrt zaradi anafilaksije.

Zdravljenje alergij v dežurni ambulanti ali na terenu se izvaja glede na stopnjo reakcije. Vedno je najprej potrebno odstraniti alergen, če je to mogoče!

Blažje oblike se zdravijo s tabletami antihistaminikov (npr: loratadin / Claritine,

cetirizini dihydrochloridum / Letizen…) in kortikosteroidov (metilprednizolon / Medrol…) ali z intramuskularno (I. M.) apikacijo antihistaminikov (klemastin / Tavegyl…) in kortikosteroidov (metilprednizolon / Solu Medrol, hidrokortizon / Solu Cortef…), ter preko inhalacij (beta agonisti – Berodual, Ventolin).

Pri anafilaktičnih (najhujša, življenjsko ogrožajoča oblika) reakcijah je zdravilo prvega izbora adrenalin 0.5 mg I. M. za odrasle osebe, redkeje pa se uporablja intravenozna (I. V.) aplikacija adrenalina (Truhlar et al., 2015, Gradišek et al., 2015).

Adrenalin je funkcionalni antagonist (nasprotnik) histaminu, ki je  vpleten v lokalne imunske odzive in v veliki meri odgovoren za pojav simptomov alergične / anafilaktične reakcije. Z aplikacijo adrenalina poskušamo izničiti neželene učinke histamina. Enako dosežemo tudi z aplikacijo antihistaminikov, vendar je samo delovanje adrenalina dosti hitrejše. Tveganje za smrt ob anafilaktični reakciji se bistveno poveča, če osebi pravočasno ne apliciramo ustrezne terapije (adrenalin). Pri hudi anafilaktični reakciji zato z adrenalinom rešujemo življenje. V tem primeru bi lahko uporabili slogan, da je 0.5 = 1; polovičko adrenalina, za eno življenje! Ob tem se avtorja prispevka  sprašujeva, ali ne bi bil že čas, da bi v slovenskem prostoru začeli razpravo o ustrezni dodatni edukaciji in možni samostojni odločitvi medicinske sestre za aplikacijo adrenalina I.M. ob hudi alergični (anafilaktični) reakciji, ob odsotnosti zdravnika (npr.: reševalci brez zdravnika na terenu, patronažne medicinske sestre…)?!

Odmerek ob neuspešnem ali uspešnem odzivu alergične osebe s ponovnim poslabšanjem, ponavljamo po potrebi na 5 minut. Ravnamo se glede na odziv zdravljene osebe. Prav tako I. V. dajemo kristaloidne tekočine (običajno 0, 9 % NaCl). Priporočljivo je vzpostaviti dva I. V. kanala z velikim pretokom, saj so lahko potrebe po tekočinah velike. Običajno je potrebno aplicirati od 500 – 1000 ml infuzijskih tekočin, po potrebi tudi več.  S tem podpremo delovanje cirkulatornega sistema; izboljašanje hipotonije.

Pri anafilaktični reakciji je zelo pomemben tudi položaj bolnika. Bolnika poležemo! Če bolnik sedi, se zgodi dvoje. Zaradi manjše  centralizacije krvnega obtoka je slabša prekrvavitev vitalnih organov. Poleg tega se lahko pojavi sindrom prazne vene kave / praznega srca, kar lahko povzroči nenadno smrt zaradi elektormehanske disociacije, ki se ne odzove na adrenalin. Ta sindrom se zgodi v sekundah, če bolnik z anafilaksijo vstane iz ležečega položaja (Košnik, Vesel, Marčun, 2014).  Dilemo bi lahko predstavljala dihalna stiska ob anafilaktični reakciji, kjer je položaj pol sedeč. V tem primeru je potrebno presoditi, kaj  bolnika bolj ogroža? Dihalna stiska ali prizadetost cirkulatornega sistema. Anafilaktična reakcija sicer zahteva tudi aplikacijo visokih pretokov kisika (10 – 15 l / min).

Osebe, ki imajo znane alergije morajo s sabo vedno imeti set za samopomoč. To so lahko tablete (Claritine, Medrol…) ali avtoinjektor adrenalina (EpiPen…).

Osebo, s težko alergično reakcijo, ki je potrebovala zdravljenje z adrenalinom, je potrebno v bolnišnici opazovati še vsaj 8 ur po prenehanju simptomov.

METODOLOGIJA

S pomočjo zdravniških izvidov iz dežurne ambulante Mozirje in protokolov nujnih intervencij NMP Mozirje smo analizirali število, stopnjo ogroženosti, ter ukrepe obravnav, zaradi alergijskih reakcij od 1. 4. do 31. 8. 2017. Pred tem smo pridobili pisno soglasje direktorice Zgornjesavinjskega zdravstvenega doma Nazarje, za uporabo teh izvidov in protokolov nujnih intervencij. Zavezali smo se, da identiteta pacientov ne bo razkrita.

RAZISKAVA

Analizirali smo 1576 zdravniških izvidov dežurne ambulante Mozirje in 380 protokolov nujnih intervencij NMP Mozirje. To so bile vse intervencije v tem obdobju. V dežurni ambulanti je bilo obravnavanih okrog 4 %, ter na terenu okrog 3 % pacientov zaradi alergičnih reakcij. V dežurni ambulanti je bila najpogostejša diagnoza urtikarija (37 %), lokalni in angionevrotični edem (23 %). Pojavljali so se še znaki v obliki dermatitisa, eritema, alergijskega rinitisa… Na terenu je bila najpogostejša diagnoza anafilaktična reakcija (72 %), zabeležena sta še dva primera angioedema in ena urtikarija. V dežurni ambulanti je reakcija najpogosteje nastala zaradi neznanega vzroka (39 %), v 28 % zaradi strupa kožekrilcev (ose, čebele, sršeni)  in v 22 % zaradi žuželk na splošno. Med redkejšimi vzroki so še cvetni prah, konjska dlaka, sonce, zdravila… V protokolih nujnih intervencij je med vzroki najpogosteje zabeležen strup kožekrilcev (72 %). V dveh primerih vzrok ni bil znan, v enem primeru pa je bil vzrok kivi. V dežurni ambulanti je bila najpogosteje uporabljena per os terapija Claritina in Medrola (okrog 55 %), v 24 % so zdravstveni delavci I. V. aplicirali Tavegyl, Solu Medrol in Solu Cortef. Redkeje so bila uporabljena še nekatera druga zdravila (Dexamethason, Letizen, Fenistil…). V 10 % se je na prizadetem mestu svetovalo tudi hlajenje. Na terenu so v 48 % I. V. aplicirali Tavegyl in Solu Cortef. Skoraj v 14 % je bil I. M. apliciran adrenalin. Prav tako je bilo potrebno enajstim pacientom nadomeščati tekočino z 0, 9 % NaCl. Večina pacientov je bilo odpuščenih v domačo oskrbo, ter svetovan obisk osebnega zdravnika (po potrebi). Nekaj več kot 11 % pacientov pa je potrebovalo nadaljnjo oskrbo in opazovanje v bolnišnici.

ZAKLJUČEK

Alergijske reakcije so trenutno kar pogost pojav v sodobni družbi. Večinoma povzročajo neprijetne posledice (urikarja, srbenje…), ki jih zdravimo s peroralnimi antihistaminiki (Claritine, Letizen…).  Pojavlja pa se določen odstotek hudih alergijskih reakcij – anafilaksij. Nujno je takojšno zdravljenje (najpogosteje z adrenalinom), saj lahko anafilaksija povzroča resne zaplete, ki se v najslabšem primeru lahko končajo s smrtjo. Kot sva menila že v prvem delu prispevka, bi bilo smiselno ustrezno izobraziti in posledično omogočiti samostojno aplikacijo adrenalina (ob prepoznavi znakov anafilaksije) tudi ostalim zdravstvenim delavcem (predvsem tistim, ki se lahko sami srečajo s takimi pacienti – reševalci, patronažne medicinske sestre…).

Avtorja: Leon Ločičnik – dipl. zn. in mag. Anton Koželj – univ. dipl. org.

LITERATURA:

Bajrović, N. (n. d.). Anafilaksija je urgentno stanje. Revija Vita. Avalible at: https://m.revija-vita.com/vita/77/Anafilaksija_je_urgentno_stanje [9. 9. 2017].

Johansson S. G. O., Bieber T., Dahl R., Friedmann P. S., Lanier B., Lockey R., et al. (2004). A revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature review Committee of World Allergy organization. J Allergy Clin immunol 113: 832 – 6. Avalible at: http://www.jacionline.org/article/S0091-6749(04)00930-3/pdf [28. 8. 2017].

Košnik, M. in Marčun, R. eds. (2015). Dogovor o obravnavi anafilaksije. Golnik. Avalible at: http://www.szum.si/media/uploads/files/ANAFILAKSIJA%20BROSURA.pdf

[7. 8. 2017].

Košnik, M., Vesel, T.,  Marčun, R., eds. (2014). Zbornik sestanka Anafilaksija. Ljubljana: Alergološka in imunološka sekcija SZD.

Gradišek. P. , Grošelj Grenc, M., Strdin Košir, A., eds. (2015). Smernice za oživljanje 2015 Evropskega reanimacijskega sveta – slovenska izdaja. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino.

Oropeza, R. A., Mikkelsen, S., Bindslev – Jensen, C. in Mortz C. G. (2017). Pre – hospital treatment of bee and wasp induced anaphylactic reactions: a retrospective study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 25: 4. Avalible at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5237483/pdf/13049_2016_Article_344.pdf [10. 8. 2017].

Truhlár, A., Deakin, C. D.,  Soar, J. et al. (2015). On behalf of the Cardiac arrest in special circumstances section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 4. Cardiac arrest in special circumstances: Anaphylaxis. Resuscitation 95 (2015) 148 – 201. Avalible at: http://ercguidelines.elsevierresource.com/european-resuscitation-council-guidelines-resuscitation-2015-section-4-cardiac-arrest-special [29. 8. 2017].

Worm, M., Eckermann, O., Dölle, S., Aberer, W., Beyer, K., Hawranek, O. et al. (2014). Triggers and Treatment of Anaphylaxis. Deutsches Ärzteblatt International. Avalible at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4075276/pdf/Dtsch_Arztebl_Int-111-0367.pdf [4. 8. 2017].

Citiranje: Ločičnik, L. in Koželj, A. (2017). Anafilaktična reakcija. V M. Ažman (gl. ur.), Utrip (str. 40 – 43). Ljubljana: Zbornice zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveze društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije.

Zniževanje slabega holesterola na naraven način z mediteransko prehrano in najnovejše ugotovitve raziskav
Omega-3, omega-6 in omega-9 maščobne kisline