Bolnišnična higiena 2012 in okužbe povezane z zdravstvom – zapiski 1.del

Anestezija

Endotrahealni tubus poškoduje cilijarni epitelij sapnika, prav tako kot anestetski plin. Visoka koncentracija kisika povzroči vnetje sluznice, opijati znižajo cilijarno aktivnost,  atropin zmanjša mukocilijarno čiščenje, kar vse lahko po intubaciji pospeši kolonizacijo  dihal z različnimi mikroorganizmi (npr. E.coli, enterokoki, itd.) in predstavlja tveganje za  okužbe. Do sedaj ni povsem pojasnjeno ali ima kontaminacija anestezijskih aparatov,  uporabljenih v času posega, pomen pri nastanku pooperativnih okužb.

Okužbe, ki so povezane z epiduralno in subduralno blokado se kažejo kot lokalno vnetje, okužba epiduralnega prostora,  absces, meningitis. Nastajajo zaradi vnosa bolnikove ali anestezistove flore, zaradi hematogenega razsoja ali migracije  mikroorganizmov vzdolž katetra ali zaradi kontaminiranega anestetika.

Preprečevanje okužb je uspešno, če izvajamo predpisana načela dekontaminacije, čiščenja, visoke stopnje razkuževanja in  sterilizacije za opremo za večkratno uporabo, ločimo čisti od nečistega prostora, uporabljamo sterilno tehniko rokovanja in  dajanja zdravil in dosledno ločujemo operativno polje od področja anestezije.

Rentgenologija

Na rentgenskih enotah se srečujejo bolniki z različnih oddelkov in okolij, zato lahko pride do prenosa okužb. Običajno je  poznavanje problematike prenosa okužb in preprečevanja osebju slabo poznano in ga ne izvajajo, lahko pa se  kontaminirana oprema, kot npr. mize, filmi, itd., in pride do kontaminacije/okužbe bolnikov ali osebja. V raziskavah so  dokazali kontaminacijo z večkratno odpornimi mikroorganizmi in prenos respiratornih virusov, tuberkuloze ipd.

Učinkoviti ukrepi so povezani z osnovnimi načeli preprečevanja okužb, zato je potrebno izobraževanje osebja teh oddelkov  in nadzor nad izvajanjem ukrepov (higiena rok, uporaba osebne varovalne opreme, čiščenje, razkuževanje,…). Še posebej  je to pomembno na področju invazivne radiologije (vaskularna, nevrokirurška diagnostika in posegi), kjer je stopnja okužb  sicer nizka, a je lahko izid zapleta resen.

ORL dejavnost

Okužbe, ki so povezane s posegi v oralno-facialni regiji, lahko nastanejo zaradi neposrednega širjenja mikroorganizmov  (npr. celulitis), zaradi hematogenega razsoja pa pride do oddaljenih okužb (npr. meningitis).

Preprečevanje okužb je usmerjeno v izvajanje postopkov po načelu »dobre klinične prakse«, predvsem načelstandardnih  ukrepov, še posebej v operacijski dvorani in pri negi bolnikov s kanilo.

Okulistika

Pogostost okužb povezanih z zdravstveno oskrbo v okulistiki je nizka. Do okužb prihaja zaradi sprememb sluznice, motenj  prekrvavitve, zaradi kontaminacije aparatur ali zdravil. Na dovzetnost vplivajo tudi osnovne bolezni preiskovancev (npr. sladkorna bolezen), tujki, poškodbe očesa, vrsta operacije.

Preprečevanje okužb je povezano z upoštevanjem načel za preprečevanje in obvladovanje okužb, s poudarkom na higienskem rokovanju s pripomočki, aparaturami, uporabo aseptične tehnike pri posegih, razkuževanjem sluznice in indicirano predoperativno kemoprofilakso.

Lekarna

Uporaba kontaminiranih farmacevtskih pripravkov ima običajno večje razsežnosti, povzroči epidemijo, sledi lahko navzkrižni prenos okužb med bolniki in osebjem. Do kontaminacije sterilnih pripravkov lahko pride  pred sprejemom materiala v lekarno, med distribucijo, pri prepakiranju ali sestavljanju farmacevtskih pripravkov ali pri  uporabi na enotah oz. pri bolniku. Po letu 1970 so le redki opisi predlekarniške intrinzične kontaminacije pri pripravi zdravil.  Najpogostejša je kontaminacija zdravil zaradi nepravilne uporabe, pri dodajanju medikamentov v parenteralne tekočine in ob samem dajanju zdravila.

Lahko pride do kontaminacije zaradi večkratne uporabe zdravila v embalaži za večkratno uporabo, denimo pri epidemiji adenovirusnega keratokonjunktivitisa z očesnimi kapljicami.

Študija Zuchnerja in sodelavcev je ugotovila, da se bakterije z zunanje površine ampule za večkratno uporabo vnesejo v notranjost, če zunanjost ampule pred ponovno uporabo ni bila razkužena. Vsekakor je treba pomisliti tudi na kontaminacijo vstopnega mesta zaradi neustreznega čiščenja in razkuževanja kože bolnika in drugih nedoslednosti pri izvajanju aseptičnih postopkov pri vstavljanju in vzdrževanju parenteralnih pristopov.

Povzročitelji okužb zaradi kontaminacije parenteralno vnesenih pripravkov so mikroorganizmi, ki se v tekočem gojišču hitro razmnožujejo, predvsem gramnegativni aerobni bacili in glive, kontaminacijo vstopnega mesta pa običajno povzročajo mikrobi, ki jih najdemo na rokah osebja in v bolnikovi okolici.

Načela preprečevanja prenosa okužb in vzdževanje čistega delovnega okolja mora poznati vsakdo, ki dela v lekarni ali z bolnikom, in prav vsakdo jih mora v praksi tudi izvajati.

Dermatologija

 V dermatologiji so okužbe pogoste, vendar le v manjši meri povezane z zdravstveno oskrbo. Incidenca takih okužb je nizka,  višja je le pri kirurških posegih v dermatologiji (do 7%). Klinične manifestacije na koži so pogosto povezane z osnovno boleznijo bolnika.

Psihiatrija

Delež okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo, je pri psihiatričnih bolnikih med 2,5 in 7 %. Predvsem so to okužbe dihal, prebavil, kože in podkožja. Le-te pogojujejo higienske navade bolnikov, nekooperativnost, dolgotrajna hospitalizacija in slabša osveščenost negovalnrga osebja.

 Preprečevanje okužb je povezano z bivalnimi, higienskimi pogoji bolnikov in izobraževanjem osebja.

POJAVLJANJE NALEZLJIVIH BOLEZNI V BOLNIŠNICI

• Večinoma sporadično 
• Endemična področja (MRSA, Legionella,VRE, ESBL)
• Epidemično (npr. izbruh epidemije črevesnih bolezni)

Bolnišnične okužbe se pojavijo pri BOLNIKIH z RESNIMI OSNOVNIMI BOLEZNIMI in jih povzročajo MULTIPLO ODPORNI MIKROORGANIZMI visoka smrtnost, obolevnost, invalidnost

KOLONIZACIJA

• prisotnost mikroorganizmov na koži ali sluznicah bolnika ali osebja 
• mikroorganizmi se lahko razmnožujejo 
• ni odziva gostitelja niti ne imunskega odgovora 

Primer: stafilokok (Staphylococcus aureus) – 10-15 % ljudi stalnih nosilcev, do 50 % pa občasnih

KONTAMINACIJA

• prisotnost mikroorganizmov na predmetih, pripomočkih, površinah in možnost prenosa na bolnika, če je čiščenje, razkuževanje neustrezno ali prek rok osebja

DEJAVNIKI GOSTITELJA KI VPLIVAJO NA DOVZETNOST ZA OKUŽBO IN RESNOST BOLEZNI

• Starost
• Socialno-ekonomski status
• Osnovne bolezni
• Imunski status
• Diagnostično/terapevtski
• Način življenja
• Dednost
• Prehranjenost postopki
• Zdravila
• Nosečnost
• Poškodba

POSEBNOST PRENOSA OKUŽB V BOLNIŠNICI

• okužen bolnik in osebje
• kontaminacija “okolja“ (inštrumenti, pripomočki, predmeti, materiali, infuzijske in druge vnesene tekočine, zdravila, kri)
• arhitekturna postavitev, gradbeni materiali

REZERVOAR NAVZKRIŽNIH OKUŽB

• Oseba z akutno ali subklinično boleznijo
• Nosilci

»       v inkubaciji 

»       v rekonvalescenci 

»       kronični nosilci 

»       intermitentni nosilci 

NEPOSREDNA BOLNIKOVA OKOLICA

• površine v dosegu rok 
• pripadajoče aparature 
• predmeti in pripomočki, ki jih uporablja bolnik 
• predmeti in pripomočki, ki se jih osebje pogosto dotika 

POMEMBNE BOLNIŠNIČNE OKUŽBE

• bakteriemija in sepsa; 
• okužba centralnih venskih katetrov; 
• okužba kirurške rane (tudi vsadkov);
• pljučnica;
• črevesne okužbe;
• okužbe sečil…….

NAJPOMEMBNEJŠI POVZROČITELJI BOLNIŠNIČNIH OKUŽB

OKUŽBE KRVI:

–       KNS 33.5 %,

–       S. aureus 13.4 %,

–       Enterokok 12.8%,

 OKUŽBE KIRURŠKE RANE:

–       Enterokok 15.3 %,

–       KNS 12.6 %,

–       C. albicans 5.8 %,

–       Enterobacter 5.2 %,

–       Drugo 29.3 %

–       S. aureus 11.2 %,

–       Pseudomonas 10.3%,

–       Enterobacter 9.5 %,

–       Drugo 41.1

• prekomerna uporaba spodbuja širjenje MRS (zmanjšuje kolonizacijsko rezistenco);
• primerna indikacija in primeren čas dajanja;
• omejitve glikopetidnih antibiotikov;
• omejevati širokospektralne, zlasti cefalosporine III.generacije in fluorokinolone;
• nadzor nad porabo antibiotikov, priporočila, audit….

bakterijske okužbe

• MRSA (2 X)
• Clostridium difficile (3 x)
• VRE, ESBL
• Bordetella pertusis
• Legionella pneumophila

virusne okužbe

• rotavirus, kalicivirus
• RSV
• norice
• gripa

glivicne okužbe

• Aspergilus spp.
• Candida spp.

NAČINI NASTANKA BOLNIŠNIČNIH OKUŽB

BOLNIKOVI DEJAVNIKI

• starost
• trajanje bivanja v bolnišnici
• prehrambeni status bolnika
• osnovno obolenje, komorbidnost
• EIT, invazivni posegi

DEJAVNIKI DIAGNOSTIČNO TERAPEVTSKIH IN NEGOVALNIH POSTOPKOV

• operativni posegi (ciste, kontaminirane, okužene rane)
• opekline
• žilni, sečni katetri
• umetna ventilacija
• protimikrobna zdravila
• ionizirajoce sevanje, citostatiki

DEJAVNIKI MIKROBOV

Prenos okužbe

• s stikom (kontaktno):

–       direktno (roke, pripomocki za nego in diagnostiko, oblacila)

–       indirektno (hrana, voda, zdravila, dezinfekcijska sredstva)

• aerogeno (kapljice, kožne luske z

–       bakterijsko floro kože) 10 % okužbstarost

–       trajanje bivanja v bolnišnici

–       prehrambeni status bolnika

–       osnovno obolenje, komorbidnost

–       EIT, invazivni posegi

POMEMBNE BOLNIŠNIČNE OKUŽBE

• bakteriemija in sepsa;
• okužba centralnih venskih katetrov;
• okužba kirurške rane (tudi vsadkov);
• pljučnica;
• črevesne okužbe;
• okužbe sečil…

Incidenca in prevalenca BO

• velike variacije v prevalenci in incidenci med državami, bolnicami in oddelki;
• v UK 9% v akutnih bolnicah;
• evropska prevalenčna študija – 31% vseh okužb nosokomialnih, 21% bolnikov v EIT BO;
• slovenska prevalenčna študija – 4,6%, v EIT 26,9%.

Najpomembnejši povzročitelji bolnišničnih okužb

Bolnišnično pridobljena bakteriemija – prevalenca

• NNIS: od 4.9 (internistične EINT) do 15.6 (opekline) bakteriemij/1000 kateterskih dni
• neonatalne EINT 4.9 (> 2500 gramov) do 12.9 (< 2500 gramov) bakteriemij/1000 katetrskih dni;
• evropska prevalenčna študija: 20.6 % bolnikov v EINT hosp. okužba;; 12% BSI;
• tveganje 4,6 x večje ob prisotnosti CVK
• 8 % vseh bolnišničnih okužb je primarnih bakteriemij;
• povezano z višjo umrljivostjo in večjo ceno zdravljenja (v ZDA je poprečna cena 40.000 U$ za vsakega bolnika, ki preživi);

OKUŽBE CENTRALNIH VENSKIH KATETROV

• prisotne pri vseh vrstah znotraj žilnih katetrov
• pogostnost pojavljanja se razlikuje glede na tip in mesto vstavitve katetra, tudi glede na vrsto bolnišničnega oddelka;
• lokalne ali sistemske.
• sepsa – najhujši zaplet

OKUŽBE, SKUPNE VSEM KIRURŠKIM POSEGOM

• bolnišnična (ventilatorska) pljučnica;
• bakteriemija;
• okužbe sečil;
• okužba kirurške rane

Okužbe vsadkov

• najtežji zaplet kirurških posegov;
• lahko zgodnje ali kasne pooperativne;
• ponavadi je za ozdravitev potrebno dolgotrajno antibiotično zdravljenje in odstranitev vsadka.

CDC DEFINICIJA BOLNIŠNIČNE ČREVESNE OKUŽBE

• akutni pričetek driske pri hospitaliziranem bolniku (> 3 dni);
• driska, ki traja več kot 12 ur;
• z bruhanjem ali brez;
• in/ali vročina > 38°C;

Pogostnost bolnišničnih črevesnih okužb

• NNIS 10.5/10.000 odpustov; pogostnost odvisna od načina nadzora (aktivno iskanje);
• na pediatričnih oddelkih takoj za respiratornimi BO;
• interna 15.1/10.000 odpustov; kirurgija 11.9; pediatrija 11.3, porodništvo 1.1; opekline/travma 23.6;

Načini prenosa črevesnih BO

1. neposreden stik bolnik-bolnik (CD, Salmonella, rotavirusi);

2. diseminacija preko rok osebja (CD, Salmonella, rotavirusi);

3. kontaminacija okolja, nato posreden ali neposreden stik (spore CD, rotavirusi);

4. skupen vir – kontaminirana oprema (rotavirusi, CD, Salmonella);

5. s hrano (Salmonella, drugi).

Namen spremljanja in preprecevanja bolnišničnih okužb

• preprečevanje širjenja rezistentnih bakterij
• racionalna uporaba antibiotikov (lista rezervnih AB)
• obvladovanje stroškov zaradi podaljšane ležalne dobe, zdravljenja z dragimi AB, dodatnih lab. in drugih preiskav
• varni posegi

VRSTE BOLNIŠNIČNIH OKUŽB

odrasli bolniki

1. UTI (katetri – 40 %)

2. pljučnice

3. krvne okužbe

otroci

1. krvne okužbe (28 %)

2. pljucnice vezane na UV (21 %)

3. UTI (15 %)

4. GIT okužbe (do 10 %)

NAJPOGOSTEJŠI POVZROČITELJI

 odrasli

• bakterije (MRSA, VRE)
• glive (Candida spp.,Aspergilus spp.)
• virusi (rotavirusi, ????)

otroci

• virusi (rotavirusi, kalicivirusi, norice, adenovirusi)
• bakterije (Bordetellapertussis, okužbe sečil in spodnjih dihal)

HIGIENA IN HACCP

• Higienski manegement na osnovi EU “Higienskega paketa” o higieni živil
• Po Uredbi(ES) št.852/2004 mora sistem higienskega manegementa v kuhinjskih obratih slediti načelom HACCP, ki so prepisani v tej direktivi.
• HACCP pomeni analizo tveganja in vpeljavo kritičnih kontrolnih točk. V analizi so določeni biološki, kemijski in fizikalni dejavniki tveganja.
• HACCP ni nadomestilo za higienski manegement, temveč je nadaljevanje že obstoječih sistemov, ki so osnovani na analizi tveganj in nevarnosti
• Zelo znan standard za vpeljavo HACCP-a je Mednarodni standard IFS(International Food Standard)=> Ne obstaja HACCP sistem, pač pa sistem higienskega manegement osnovan na HACCP principih.

PREDPOSTAVKE ZA HACCP

HACCP potrebuje predhodno vpeljavo uredb kot so:

• Zahtevki za infrastrukturo in opremo
• Zahtevki za izhodne materiale
• Varno rokovanje z živili (vključno z embalažo
• Ravnanje z živilskimi odpadki
• Nadzor nad škodljivci
• Sanitarni postopki (čiščenje in dezinfekcija)
•  Kvaliteta vode
• Vzdrževanje hladne verige
• Zdravstveno stanje zaposlenih
• Osebna higiena
• Izobraževanje

Sistem higienskega manegement na osnovi HACCP-a

• Izjavo manegement o ciljih skupaj z vpeljavo analize tveganja po HACCP načelih
•  Opis sistema dokumentacije
• HACCP organizacijski plan
• Analizo procesa s seznamom kontrolnih točk (KT) in kritičnih kontrolnih točk (KKT
• Seznam bistvenih tveganj
• Parametre in kritične mejne vrednosti za vsako kritično kontrolno točko
• Opis metod za merjenje in shranjevanje podatkov
• Opis pomožnih metod
• Seznam odgovornih oseb za merjenje in kontrolo podatkov pri monitoringu KKT
•  Higienske plane

Higienski manegement v realnosti

V okviru HACCP sistema ima vsaka kuhinja higienski plan, ki vključuje:

• Osebno higieno zaposlenih,
• Plan čiščenja, dezinfekcije in vzdrževanja,
• Plan gospodarjenja z odpadki,
• Plan dezinsekcije in deratizacij
•  Plan ukrepov ob možnih nesrečah
• Higienske plane izobraževanja
• Kontrolne sezname

OSEBNA HIGIENA

Plan higiene rok

           ↓

Plan nege nohtov                                        Predstavitev navodil  in izobraževanje

            ↓

Plan nege telesa in las

Nošenje delovnih oblači           Predpisi o zdravstvenem stanju osebja        Določila o delavnih oblekah

Higiena rok zaposlenih v kuhinji

Kdaj umivanje rok

• Pred delom z živili
• Po uporabi stranišč
• Pred jedjo
• Po vsakem umazanem delu ali ko smo prijeli kaj okuženega

Higiensko umivanje rok

•Odstranitev nakita- rokave

• roke splaknemo

miljenje rok – vsaj 1 min. (zanohtje, členke, med prsti)

• splakovanje

•Brisanje – brisače za 1x up.

Kako ohranimo čiste roke

• nohti morajo biti postriženi do prstnih konic. Pri delu z živili ne smejo biti nalakirani.
• z golimi rokami ne prijemamo umazanih in okuženih stvari
• dela opravljamo s primernim delovnim orodjem
• sproti odstranjujemo ostanke živil in nastalo umazanijo
• pri umazanih delih si nataknemo primerne rokavice

Delovna obleka in obutev

• Uporaba pokrival za glavo (kape) in zaščita za brado
• Posebna delovna obleka in obutev (hlače, majice, halje, cokli, škornji…)
• Rokavice
• Za obiske se zahteva zaščitna obleka, kapa ter uporaba plastične zaščite za obuvala za enkratno uporabo
• Zaščita za nos in usta je potrebna v določenih področjih

Zaščitna sredstva

• Zaščitne rokavice se uporabljajo za zaščito rok pred umazanijo, pred škodljivimi detergenti, vročino, mrazom in mehanskimi poškodbami ter patogeni.
• Delovna oblačila večinoma se nosijo delovna oblačila bele barve, ki so izdelana po higienskih standardih za delovna oblačila, npr. DIN 10524. Delovna oblačila, ki niso za enkratno uporabo, morajo biti oprana profesionalno z upoštevanjem ustreznih higiensko-kvalitativnih zahtev.
• Pokrivala za lase preprečujejo padanje las in prhljaja na živila.
• Pokrivalo za usta in nosna določenih področjih je potrebno zaradi aseptičnega dela.

Zdravstveno stanje zaposlenih

• Zaradi preprečevanja nalezljivih obolenj (veriga infekcije) morajo biti vsi delavci zdravi.
• Če se pojavi nalezljivo obolenje so potrebni tudi pregledi oseb, ki živijo z delavcem v skupnem gospodinjstvu, da se ugotovijo morebitni potencialni nosilci mikrobov.
•  Delovna oblačila naj bodo bela in naj bodo izdelana po standardih kvalitete za higienska delovna oblačila DIN 10524. Delovna oblačila za večkratno uporabo naj očistijo profesionalne pralnice, ki imajo vpeljan sistem higienskega manegementa.

Vzdrževanje prostorov

• Plan čiščenja, dezinfekcije in vzdrževanja
• Čiščenje in razkuževanje opravljamo v skladu s planom čiščenja, ki daje odgovore na številna vprašanja.
• Sistem razlikuje med rednim dnevnim čiščenjem, temeljitim tedenskim čiščenjem in občasnim generalnim čiščenjem
• Pomen tehnologije čiščenja
• Izbira pravilnega čiščenja
• Plan dezinfekcije

Vizuelni pregled strojev

Kako pogosto se izvaja čiščenje in vzdrževanje prostorov in opreme

Nadzor ustreznosti oz. kvalitete čiščenja inrazkuževanja

• Z vizualnim nadzorom
• Z mikrobiološkim vzorčenjem z uporabo brisov s čimer se določa prisotnost mikroorganizmov na površinah, strojih in rokah
• Če kvaliteta čiščenja ni dosežena
• Ali se navedeni časovni intervali, kemikalije, in metode čiščenja razlikujejo od zahtev higienskega manegementa?
• Potrebno je zagotoviti, da ni bilo večjih količin nečistoč.
• Potrebno je preveriti, če na KT in KKT ni indikatorjev za povečanje nečistoče ali kontaminacije.
• Izvesti je potrebno dodatne ukrepe čiščenja, ki so opisani v HACCP sistemu.  

Plan ukrepov ob množičnih nesrečah

• Ureja ukrepe, ki se izvedejo v primeri izbruha/epidemije
• Pojasnjuje kako izvesti preklic produkta
• Definira ravnanje pri stikih z javnostjo
• Opiše dolžnosti do lokalnih oblasti (katere informacije je potrebno izdati, skrajni roki)
• Definira notranje uredbe (npr. zaposleni in zunanje osebje, kot so čistilna podjetja so zavezani k molčečnosti)

Plan izobraževanja

• Vsebuje uvodne in obnovitvene izobraževalne tečaje
• Dokumentacija o izvedenih higienskih izobraževanji
• Seznam udeležencev

Kontrolni seznam za čiščenje in dezinfekcijo

• Seznami vsebujejo sezname čiščenja vseh površin in aparatur.
• Dokumentiranje vseh kritičnih kontrolnih točk.
• Uporabljati se smejo leodobreni čistilni in dezinfekcijski postopki.  Za dokumentacijo o čiščenju in dezinfekciji obstajajo stroge zahteve, npr. uporaba kontrolnih seznamov.

SPREMLJANJE POŠKODB Z MOŽNOSTJO PRENOSA OKUŽBE

Ključne besede: incident, zdravstveni delavec, drugi delavci in sodelavci v zdravstvu, prenos okužbe, ravnanje ob incidentu

Izvleček Poškodbe z ostrimi, okuženimi predmeti in obrizganje sluznic ali kože s krvjo ali potencialno kužno telesno tekočino pomenijo nevarnost zlasti zaradi možnosti prenosa virusa hepatitisa B, virusa hepatitisa C in virusa človeške imunske pomanjkljivosti ter možnih posledičnih okužb s temi virusi. V prispevku prikazujemo aktivnosti za preprečevanje poškodb z možnostjo okužbe v Splošni bolnišnici Jesenice, navodila za ukrepanje ob poškodbi, način prijavljanja poškodb, rezultate analize prijav v letu 2007 in primerjavo s podatki od leta 1998.

 Uvod

Zdravstveni delavci so pri svojem delu vsakodnevno izpostavljeni številnim bolezenskim povzročiteljem. S krvjo se lahko prenese več kot dvajset različnih vrst mikroorganizmov, med katerimi so najpomembnejši virus hepatitisa B (HBV), virus hepatitisa C (HCV) in virus človeške imunske pomanjkljivosti (HIV). Okužba lahko nastane po perkutani poškodbi z okuženim ostrim predmetom, redkeje tudi po obrizganju sluznic ali kože z okuženo krvjo ali s potencialno kužno telesno tekočino. V vseh naštetih primerih govorimo o incidentu.

Pri perkutani izpostavitvi krvi bolnika s hepatitisom B je možnost okužbe pri poškodovancu 5-30 %, krvi bolnika s hepatitisom C 3-10 % in krvi bolnika z navzočnostjo virusa človeške imunske pomanjkljivosti 0,3 % (pri izpostavitvi sluzničnih membran pa 0,09 %).

Tveganje za okužbo ob incidentu je odvisno od dovzetnosti poškodovanega za okužbo s krvno prenosljivimi virusi (prisotnost zaščitnih protiteles po okužbi ali po cepljenju, imunski status poškodovanega), od kužnosti bolnikove krvi (koncentracije virusa v krvi, torej od stadija bolezni), načina poškodbe (količine krvi na/v ostrem predmetu, globine vboda oz. vreznine ali ugriza, izpostavljenosti sluznic oči, nosu oz. ust aerosolu), od mesta vboda oz. poškodbe in od izvedbe zaščitnih ukrepov. Največjo nevarnost za okužbo predstavlja poškodba bolj prekrvavljenega dela telesa npr. prstov rok in globoka poškodba, pri kateri se pojavi kri.

Potencionalno kužne telesne tekočine so: možganska, sklepna, perikardialna, peritonealna in amnijska tekočina; potencionalno kužni izločki so semenski in vaginalni izločki. Izločki iz nosu, slina, sputum, pot, solze, seč, izbruhanina in iztrebki z vidika parenteralnega prenosa okužbe niso kužni, četudi vsebujejo manjšo količino krvi.

Izvor (vir) krvi, telesnih tekočin ali izločkov je v večini primerov bolnik, lahko je tudi zdravstveni delavec ali druga oseba.

V svetu vsako leto doživi neželeni vbod z ostrim predmetom (predvsem z iglami) približno 1.000.000. zdravstvenih delavcev. Ocenjujejo, da ostane 60 – 80% vseh neželenih vbodov neprijavljenih.  

Proti hepatitisu B se lahko uspešno zaščitimo s cepivom, ki je za zdravstvene delavce obvezno (Program imunoprofilakse in kemoprofilakse za leto 2007). Pred nastopom dela v SBJ vsem zaposlenim, dijakom, študentom in drugim, ki so pri delu izpostavljeni nevarnostim okužbe z virusom hepatitisa B, preverimo cepilni status in jih po potrebi cepimo. Pri pregledu prijav poškodb v letu 2007 smo ugotovili, da le 67,8 % oseb, ki so poškodbo prijavile, pozna svoj cepilni status glede hepatitia B, kar kaže najverjetneje na pomanjkljivo osveščenost o pomenu cepljenja in nevarnostih okužbe z virusom hepatitisa B na delovnem mestu.

Razprava

Število prijavljenih poškodb z možnostjo prenosa okužbe je bilo v letu 2007 višje v primerjavi s preteklimi leti. To pripisujemo sprejetju novih navodil o ravnanju v primeru incidenta ter ozaveščanju in izobraževanju zaposlenih. Kljub porastu števila prijav ocenjujemo, da velik delež incidentov še vedno ni prijavljenih in da zdravstveni delavci in sodelavci pogosto prijavijo incident na podlagi lastne ocene možnosti tveganja.

Zaradi lažje in hitrejše dostopnosti so Navodila za ravnanje ob incidentu s spremljajočimi obrazci za prijavo poškodbe objavljena na intranetni strani Splošne bolnišnice Jesenice, na voljo pa so tudi kopije dokumentov pri glavnih medicinskih sestrah oddelkov in enot. Za lažje sledenje prijavljenim primerom poškodb v letošnjem letu načrtujemo nadgradnjo informacijskega sistema z uvedbo EPINet programa (Univerzitetni cente Virginija).

Primerjava prijavljanja incidentov po poklicnih skupinah v Splošni bolnišnici Jesenice in drugod po svetu je pokazala, da so rezultati podobni. Tako v tujini kot pri nas so zabeležili največ prijav med medicinskimi sestrami in zdravstvenimi tehniki, ki predstavljajo najbolj številčno in zaradi narave dela najbolj ogroženo poklicno skupino. Primerjava poškodb glede na vrsto posega kaže drugače. Po podatkih tujih strokovnjakov se največ incidentov pripeti ob uvajanju intravenozne kanile. Po podatkih prijav v naši bolnišnici je incidentov pri tem postopku zelo malo. V bodoče bomo več aktivnosti usmerili v spremljanje izvedbe uvajanja kanile in v primeru, da se bo izkazalo, da je poškodb pri tem postopku več, pričeli z dejavnostmi, ki bodo pripomogle k uporabi varnejših medicinskih pripomočkov z zaščiteno konico.

Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb v 13. členu določa, da mora imeti bolnišnica pisna pravila, ki opredeljujejo cepljenja, potrebna za delavce na posameznih delovnih mestih ter indikacije za imuno in kemoprofilakso. Program mora vsebovati tudi pisna pravila, ki določajo ukrepe ob izpostavljenosti okužbam in vrste osebnih zaščitnih sredstev in njihovo uporabo. Pomen poznavanja lastnega cepilnega statusa, ukrepov ob izpostavljenosti okužbam in vrsti ter načinu uporabe osebnih varovalnih sredstev zaposlenega v zdravstveni dejavnosti so stalne teme naših internih izobraževanj. Spremljanje poškodb z možnostjo prenosa okužbe in analiza zbranih podatkov potrjujejo potrebo po stalnem izobraževanju zaposlenih na tem področju.

Sestavni del Programa za obvladovanje in preprečevanje bolnišničnih okužb so Standardi kakovosti. S sprejetjem in uvajanjem standardov kakovosti v vsakodnevno delo smo v bolnišnici opredelili načine in postopke dela na najvarnejši način za izvajalce in bolnike. Tudi na tem področju lahko iz zbranih podatkov zaključimo, da je nujen neprekinjen nadzor upoštevanja standardov kakovosti v praksi.

Zavedanje o pomenu spremljanja incidentov ter izvajanja ukrepov, ki sledijo poškodbi se je pri posameznih zdravstvenih timih v letu 2007 povečalo. V operacijskem bloku gre pozitiven premik verjetno pripisati tudi reorganizaciji dela. Uvedeno je bilo novo delovno mesto medicinske sestre- koordinatorke, več je zaposlenih zdravstvenih tehnikov v operacijskem bloku, reorganizirano pa je bilo tudi delo čistilk . Načrtujemo tudi spremembe na področju centralne sterilizacije. Delo bo potekalo sistematično in centralizirano. Pričakujemo, da se bo znižalo število poškodb pri čiščenju instrumentov .

Pravilno izvedena prva pomoč po incidentu pomembno prispeva k preprečevanju okužb. Postopki se najpogosteje opuščajo, kadar zaposleni ne vedo, zakaj so potrebni in kakšen je njihov pomen za končni izid. Naš cilj je povečati število pravilno izvedenih prvih pomoči, kar bomo skušali doseči z informiranjem in izobraževanjem zaposlenih.

Zaključek

Incidenco poškodb z možnostjo prenosa okužbe je mogoče znižati z zagotovitvijo varnega delovnega okolja, z uporabo varnih pripomočkov za delo, z zadostnim številom in pravilno razporeditvijo osebja, organizacijo rednega izobraževanja (vključno z delavnicami), s pravilnim odstranjevanjem uporabljenih ostrih predmetov, ločevanjem odpadkov na mestu nastanka in pravilnim postopkom odstranjevanja odpadkov. S skrbnim evidentiranjem poškodb in redno analizo prijav lahko prepoznamo šibke točke v sistemu preprečevanja poškodb in posledičnih okužb zaposlenih na delovnem mestu. Na osnovi teh analiz lahko izboljšamo preventivne ukrepe z namenom zaščite zaposlenih. Naš cilj je zmanjšati število poškodb in okužb zaposlenih na delovnem mestu.

PROGRAM PREPREČEVANJA IN OBVLADOVANJA BOLNIŠNIČNIH OKUŽB

BO prepoznamo tako, da proučujemo okoliščine vzrokov njihovega nastanka in izvora ter način širjenja povzročitelja iz začetnega vira. Pogostost BO je eden izmed kazalcev kakovosti dela v bolnišnici.

Pomen odkrivanja nosilcev večkratno odpornih bakterij bakterij

_ pravočasen začetek izvajanja ukrepov za obvladovanje širjenja večkratno odpornih bakterij

_ pomoč pri epidemiološki raziskavi

_ s sledenjem stanja le s pomočjo kliničnih vzorcev izgubimo 20-30% nosilcev (MRSA)

_ stalna povratna informacija

Povzročitelji bolnišničnih okužb

Povzročitelji, ki v svetu in pri nas predstavljajo največji epidemiološki problem so:

• proti meticilinuodporen Staphylococcus aureus-MRSA(endemskitudi pri nas)
• proti vankomicinuodporni enterokoki-VRE(pri nas izolirani sporadično)
• enterobakterije, ki izločajo širokospektralneβ-laktamaze (ESBL pozitivne); najpogosteje jih odkrijemo pri K. pneumoniaein E. coli(relativno pogoste tudi pri nas)
• večkratno odporne po gramu negativne nefermentativne bakterije(P.aeruginosa,A. baumannii)
• pnevmokokiz zmanjšano občutljivostjo za ali odporni proti penicilinu (prisotni tudi pri nas)
• S. aureus z zmanjšano občutljivostjo za vankomicin-VISA (pri nas še ni bil izoliran?)

Cilji kontaktne izolacije

Preprečiti prenos nalezljivih bolezni ali epidemiološko pomembnih infekcij, katere prenašamo z neposrednim stikom (kontaktna izolacija)

Najpogostejši in najpomembnejši ukrepi za preprečevanje in obvladovanje BO:

_ higiena rok,

_ izobraževanje zdravstvenih delavcev in drugih zaposlenih v bolnišnici na področju preprečevanja in obvladovanja BO,

_ izboljšanje dela negovalnega in zdravstvenega tima (vpeljava protokolov in negovalnih standardov),

_ epidemiološko spremljanje BO,

_ izolacijske metode in izdelava smernic za preprečevanje širjenja na antibiotike neobčutljivih mikrobov.

Kontaktna izolacija

Ukrepi pri izvajanju kontaktne izolacije:

• izvajamo standardne higienske ukrepe (higiena rok, uporaba rokavic)
• bolnika namestimo v enoposteljno sobo ali bolnike,okužene z enakim povzročiteljem namestimo v isto sobo,razdalja med bolniškimi posteljami mora biti več kot 1.5m,
• uporaba dodatnih osebnih varovalnih sredstev ob posegih s tveganjem za kontaminacijo
• pripomočke in opremo razkužujemo neposredno po uporabi, če je le mogoče uporabljamo predmete za enkratno uporabo,
• omejitev gibanja bolnikov, če je prevoz bolnika neobhodno potreben, zagotovimo upoštevanje predpisanih ukrepov.

Stranski učinki ukrepov za preprečevanje razsoja MRSA

pri zaposlenih

• vnetja kože in alergije
• stranski učinki dekolonizacijskihpostopkov
• izločanje iz dela

pri bolnikih

• huda zaskrbljenost
• padec morale
• slabši potek rehabilitacije
• zapleti zaradi podaljšane ležalne dobe

pri svojcih

• strah in zaskrbljenost zaradi pomanjkljivih ali celo napačnih informacij

Zdravstvena nega bolnika s kolonizacijo ali okužbo MRSA

• Pojavljanje mikroorganizmov, ki so odporni proti večini antibiotikov je v zadnjih letih vse večji problem.
• Preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb zahteva sodelovanje celotnega bolnišničnega osebja.
• Pri uspešnem izvajanju vseh postopkov in metod ima pomembno vlogo celoten negovalni tim.

Za pravilno izvajanje postopkov in metod medicinska sestra pri svojem delu potrebuje znanje s področja preprečevanja in obvladovanja BO. Poznati mora tudi teoretična izhodišča zdravstvene nege, tako poznavanje sistematičnega načrtovanja, dokumentiranja, vrednotenja zdravstvene nege kot tudi uporabo negovalnih standardov.

Protokoli oz. standardi na področju BO nam služijo kot inštrument profesionalnega sporazumevanja, kar pomeni, da določene vzroke in procese ter izraze razumemo vsi enako. S standardi je opredeljena želena kakovost zdravstvene nege in omogočajo njeno razvitost in prepoznavnost navzven. Negovalne standarde vpletamo v sistematično načrtovanje in vrednotenje zdravstvene nege. Vse naše delo je potrebno pravilno dokumentirati. Uspešnost dela na področju zdravstvene nege je mogoča le z upoštevanjem vseh naštetih elementov.

Sprejem bolnika z okužbo ali kolonizacijo z MRSA

Poteka po določenem sistemu in je načrtovan:

• pri bolnikih pri katerih ne predvidevamo in niso v rizični skupini za prisotnost MRSA upoštevamo standardne higienske ukrepe
•  bolnika pri katerem je znan prisotnost MRSE namestimo takoj v izolacijsko enoto ( vrata so zaprta in vidno označena, opozorilo za obiskovalce)

Metoda dela pri reševanju problemov pri bolniku z MRSA

Načrt ZN: skrb za varnost bolnika – cilj, je preprečitev okužbe bolnika

Ocena bolnikovega stanja: Temelji na zbiranju podatkov: negovalni anamnezi, opazovanju, fizičnem pregledu, pregledu dokumentacije.

Psihična podpora bolniku v izolacijski enoti

• Bolnika in njegove svojce poučimo o pomembnosti in nujnosti izolacijskih ukrepov.
• Spodbujamo njegov optimizem, bolnikovo potrpežljivost, samostojnost in realna pričakovanja.

Načrtovanje zdravstvene nege pri bolniku v izolacijski enoti

Cilj – je preprečevanje prenosa okužbe na druge bolnike in osebje

Načrt ZN – izhajamo iz bolnikovih potreb, upoštevamo osnovne higienske postopke in ukrepe kontaktne izolacije

Dnevno načrtujemo :

_ izvajanje osebne higiene

_ preoblačenje osebnega in posteljnega perila

_ načrtovanje ostalih negovalnih in terapevtskih postopkov

Posebnosti dokumentiranja pri bolniku v izolacijski enoti

• Dokumentiranje predstavlja kontinuiteto pri načinu izvajanja ZN, s tem se zmanjša negotovost pri negovalnem timu, kot tudi pri bolniku.
• Negovalno in ostalo bolnikovo dokumentacijo shranjujemo izven bolniške sobe.

Odpust bolnika z okužbo ali kolonizacijo z MRSA

 Iz bolnišnice je usklajen multidisciplinaren proces, ki zagotavlja neprekinjeno ZN tudi po tem, ko bolnik zapusti zdravstveno ustanovo.

Aktivnosti ZN s katerimi preprečujemo prenos okužbe :

• razkuževanje rok zdravstvenih delavcev pred in po stiku z bolnikom, pri kliničnih pregledih, diagnostičnih, terapevtskih, negovalnih in rehabilitacijskih postopkih,
• stalno upoštevanje standardnih higienskih ukrepov in metod kontaktne izolacije
• nadzor nad izvajanjem ukrepov,
• epidemiološko spremljanje, evidentiranje in analiziranje dobljenih podatkov.

Ukrepi, ki se nanašajo na osebje:

• razkuževanje
•  osebna varovalna oprema:

–        rokavice,

–        zaščitna halja in maska

Ukrepi, ki se nanašajo na bolnikovo okolico :

Predmeti :

_ pripomočki za ZN

_ uporabljeni predmeti

_ uporabljeni inštrumenti

_ umazano perilo

_ v sobo ne vozimo nobenih vozičkov

_ pladenj z ostanki hrane

Bolniška soba:

_ posteljna enota

_ onesnaženje bolnikove okolice s krvjo

_ čiščenje in razkuževanje izolacijske enote