ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA, INVAZIVNA IN NEINVAZIVNA MEHANIČNA VENTILACIJA
MEHANSKA VENTILACIJA
Indikacije: zastoj dihanja, refrektorna hipoksija, hiperkapnija z respiracijsko acidozo, znaki utrujenosti dihalnih mišic, respiracijska insuficienca z motnjami zavesti tahi- ali bradipnea, hipotenzijo
Cilji:omogočanje vzdrževanja življenja in pridobitev časa za obvladovanje stanja, ki je zahtevala MV, zmanjšanje dihalnega dela, izboljšanje oksigenacijo (zasičenost krvi s Hb vsaj 90 %) in izboljšanje ventilacije (pH krvi normalen).
- prsni koš je ventilator z negativnim tlakom. Ventilacija s pozitivnim tlakom. Skrčenje diafragme povzroči negativen transtorakalni tlak, odprtje glotisa in vdor zraka v pljuča. Izdih je pasiven, omogoča ga elastičnost prsnega koša in pljuč
- aplikacija pozitivnega tlaka preko endotrahealni tubus (invazivna MV) ali obrazne maske (neinvazivna MV) – tok zraka v pljuča, dokler ventilator ne konča vdiha. Padec tlaka v dihalnih poteh, zaradi elastičnosti pljuč omogoči pasiven izdih
- MV ne zdravi osnovne bolezni
DIHALNA STISKA: nastane, ko respiratorni sistem ne more več zagotoviti ustrezne oksigenacije arterijske krvi ali ne more več vzdrževati normalnega tlaka ogljikovega dioksida. Življ.ogrožujoče stanje, preskrba s kisikom nezadostna.
ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA
INDIKACIJE ZA ENDOTRAHEALNO ITUBACIJO:,dihalni zastoj,zožena zavest,zožitev ali zapora zgornjih dihal,obsrtukcija (KOPB) ali restikcija spodnjih dihal (npr. pljučnica),kardialne motnje,zaščita pred aspiracijo,poškodbe glave,potreba po sedaciji ali anesteziji, nadzorovano predihavanje
KONTRAINDIKACIJE: aspiracija tujkov, hude poškodbe dih.poti, poškodbe in bolezni vratne hrbtenice, mandibule ali temporomandibularnega sklepa.
!PREDNOSTI ENDOTRAH.INTUB.: ščiti pred aspiracijo v pljuča, lajša predihavanje, omogoča redno čiščenje sapnika in bronhov, v tubus lahko dajemo zdravilo, prepreči napihovanje želodca ter bruhanje, ščiti dihalno pot pred oteklino in stiskanjem,
PRIPRAVA POSTELJNE ENOTE: dovolj maneverskega prostora,dostopnost do postelje z vseh štirih strani,ventilator – preverjeno delovanje, preverjeni dovodi kisika, zraka vakuuma,aspiracijski sistem,monitor za nadzorovanje življenjskih funkcij, reanimacijski voziček
PRIPRAVA BOLNIKA:psihična priprava bolnika, razložimo mu namen in potek postopka ,bolnik mora ležati na hrbtu, glava naj počiva na nizkem, tršem vzglavniku, odstranitev zobne proteze, sedacija bolnika po naročilu zdravnika (fiksacija rok),zagotovitev venske poti, priključitev na monitor za nadzorovanje življenjskih funkcij
PRIPRAVA PRIPOMOČKOV:brizga 10 ml,laringoskop (ravni, ukrivljeni),endotrahealni tubus ustrezne velikosti (preverimo zračni mešiček),xylocain gel,trak za fiksacijo tubusa in medzobni tamporokavice sterilne,rokavice zaščitne,zaščitna maska, očala, zaščitni plašč,aspirator, aspiracijski katetri, ostali pripomočki za aspiracijo skozi endotrahealni tubus,ročni dihalni balon (AMBU),ventilator,predpisana i.v. terapija- sedativ + ostali pripomočki za aplikacijo i.v. terapije,stetoskop
POTEK ENDOTRAHEALNE INTUBACIJE
- zdravnik uvede lagingoskop v ustno votlino ob desnem ustnem kotu ali še bolje v medialni črti; ročaj drži v desni roki, z levo usmerja proti grlu
- s konico lagingoskopa odmakne koren jezika in dvigne poklopec, da se prikaže svetlina grla. Nato poprime ročaj laringoskopa z levo roko, z desno vloži tubus skozi svetlino grla v sapnik. Konec tubusa fiksiramo s trakom, med zobe vložimo neki da ne pregrizne tubusa.
VLOGA MEDICINSKE SESTRE
- mora biti ob bolniku in mu zagotoviti čim boljši občutek varnosti
- komunikacija z bolnikom
- MS si pridobi zaupanje in boljše sodelovanje, ker tako razume dogajanja okoli sebe
- Enostavna sporočila
POSEGA IZVEDENA V OKVIRU ZN PRI INTUBIRANEMU BOLNIKU: aspiracija zgornjih dihalnih poti skozi endotrahealni tubus
In preverjanje napihnjenosti zračnega mešička
- ASPIRACIJA SKOZI ENDOTRAH.TUBUS: odstranitev sekreta iz dihalnih poti, minimalno potrebo po aspiraciji prepozna izkušena MS/ZT z avskultacijo prsnega koša, opazovanjem bolnika, poseg izvajamo s sterilno tehniko
PRIPOMOČKI:aspirator s cevjo,konekt za aspiracijo,aspiracijski katetri ustrezne velikosti,sterilna rokavica,nesterilna zaščitna rokavica,brizga 10 ml,sterilno mazilo na vodni osnovi,koš za odpadke ali zbiralnik za kužni material,zaščitna maska,kapa, zaščitni plašč ali predpasnik, zaščita očala p.p – pri infektivnih bolnikih,papirna brisača, razkužilo za izpiranje aspiracijskega sistema
število potrebnih oseb za izvedbo posega: ena, dve v primeru, če se aspirira iz hipofarinksa.
Bolnik mora biti priključen na EKG monitor, oksimeter, kontinuirano merjenje arterijskega krvnega pritiska, opazujemo barvo kože in vidnih sluznic, poslušamo dihanje, opazujemo vzorec in frekvenco dihanja, draženje na in učinkovitost kašlja, barvo, kozistenco in količino sekreta.
Poseg je invaziven, zato moramo biti pripravljeni na možne zaplete, pri vseh bolnikih kisik zviša na 100%
Pri učinkoviti in varni aspiraciji je pomembna pravilna velikost aspiracijskega katetra. Pravilna velikost aspiracijskega katetra pri intubiranih se zračuna po formuli: (številka endotrahealnega tubusa-2)x2 = maksimalna velikost aspiracijskega katetra.
MOŽNI ZAPLETI ASPIRACIJE:
- krvavitev iz dihalnih poti – groba, sunkovita, predolga aspiracija, ki poškoduje trahealno sluznico
- hipoksija – predolga aspiracija, izguba volumna in koncentracije kisika
- motnje srčnega ritma – bradikardija, tahikardija, ventikularne ekstrasirtule, srčni zastoj, draženje n.vagusa
- okužba – nesterilni postopki ali kontaminirani pripomočki
- ekstubacija – neustrezna pritrditev in varovanje tubusa med posegom
- atelektaze (nepredihanost pljuč) – zaradi delovanja negativnega vleka ali spremembe položaja tubusa ali kanile
- infekcija (vzroki: neupoštevanje sterilne tehnike), povišan intrakranialni pritisk
aspiracija Nizka saturacija, hropenje, odsotnost refleksa kašlja, sekret.
PREVERJANJE NAPIHNJENOSTI ZRAČNEGA MEŠIČKA:
Namen: pravilno napihnjen balonček na tubusu ali kanili, preprečiti nastajanje razjed v sapniku, omogočati doseganje nastavljenih parametrov ventilacije. Napihovanje izvajamo 2x dnevno, tlak v balončku 20cm H20
Pripomočki: stetoskop, brizga 10 ml, manometer za merjenje tlaka v balončku.
ASPIRACIJA DIHALNIH POTI refleks kašlja je pomemben za odstranjevanje izločkov in tujkov iz dihalnih poti, kadar je izkašljevanje iz katerega koli vzroka ovirana ali celo onemogočeno, je bolniku potrebno nuditi pomoč pri izkašljevanju. Aspiracija je poseg pri katerem s pomočjo katetra in podtlaka posesamo sekret iz dihalnih poti (pri intubiranih in pri tistih, ki ne morejo izkašljevati) Aspiriramo skozi nos, usta ali skozi tubus. Metoda je bolniku neprijetna in boleča, lahko s številnimi zapleti. Aspiriramo samo za podane indikacije (ko je v dih.poteh prisotno veliko bronhialnega sekreta in tega ne moremo drugače očistiti, nezavestni bolniki, intubirani, majhni otroci, oslabele dih.mišice). bolnik mora bit priključen na EKG, oksimeter, merjenje pritiska, opazujemo barvo kože in vidnih sluznic, frekvenco dihanja, draženje in učinkovitost kašlja, barvo, kol., konsistenco sekreta.
Pred aspiracijo hih.poti poskusimo odstraniti sekret z:
-asistiranim izkašljevanjem
-refleksnim izzivanjem kašlja
-drenažni položaj
-inhalacija mukolitikov
APLIKACIJA KISIKA
-Normalna vrednost kisika v arterijski krvi je od 11-13 kPa. Pod 9 je hipoksemija, zmanjšanje kisika v krvi. Hipoksija. 21% kisika-z vsakim litrom se poveča 3-4%.. kisik je zdravilo.
-za zadostno oksigeniranost našega telesa je pomemben transportni sistem, ki ga sestavljajo: pluča, kardiovaskularni sistem, zadostna kol.hemoglobina
–namen zdravljenja s kisikom: olajšati delovanja srca in pluč, odstranitev hipoksemije (najpogostejši razlog, zmanjšana vsebnpst kisika v arterijski krvi). Pri dravljenju lahkom pride do hiperkapnije (zvišanje CO2 v krvi->bolnika potrebno intubirati in mehansko ventilirati)
-Znaki hipoksemije: dispnoa, nemir, zmedenost, neorientiranost, delirij, izguba zavesti, tahikardija, cianoza. Hiperkapnije: glavobol, zaspanost, zmedenost, vrtoglavica, nezavest, hipertenzija, tahikardija, tremor, znojenje, srčne aritmije
-poznamo 2 načina aplikacije kisika:
Sistem z malim pretokom kisika (eno ali dvorogi, binzalni nosni kateter)
Sistem z velikim pretokom kisika (venturijeve maske in maske z visoko inspiratorno vsebnpstjo kisika)
Obrazne maske in nosni katetri
-omogočajo višje konc.kisika v vdihanem zraku od atmosferskega
-delež dodanega kisika odvisen od rezervoarja, usmerjanja toka plinov in pretoka kisika.
-nosne katetre lahko uporablamo k se bolnik hrani, govori, izkašluje, samo pri bolnikih ki so v kliničnem stabilnem stanju, nimajo hiperkapnije.
-po nosnem katetru ne dajemo več kot 6l/min, z večanjem pretoka neb dosegl večje konc.02
-na bolnikovem koncu več manjših odprtin
Maska z visoko inspiratorno vsebnostjo 02
-ima dodan zbiralnik kisika. Po napihnjenosti zbiralnika uravnamo pravilen pretok kisika pri bolniku (12-15 l/min)
-iz upoglivga materiala, storžaste oblike, kovinsk stišček na nosnem delu, ob straneh odprtine za zrak
Venturijeva maska
-po Bernulijevem načelu, skozi glavno odprtino priteka kisik, skoz stranske ob straneh maske pa določena kol.atmosferskega zraka (v zraku 21%)
-po maski dobiva točno določeno inspiracijsko konc.02
-lahko dovaja od 24-60% konc.kisika
-posodo za vlažilec z destilirano vodo potrebno menat na 24h
Viri kisika: kisik v jeklenki, tekoči kisik, koncentratorji kisika.
DTP
-PROPEDDEVTIKA– uvodno učenje, pripravljalno učenje ali prehodno učenje.
-MEDICINSKA PROPEDEVTIKA- veda, ki je vezana na preučevanje notranjih organov in daje temeljno osnovno zananje.
-KLINIČNA PROPEDEVTIKA- poteka ob postelji, ob bolniku.
-BOLEZEN- morbus.
-ETIOLOGIJA- nauk o vzrokih bolezni.
-PATOGENEZA– razvoj bolezni, procesi, ki se v telesu odigrajo od začetka delovanja vzroka do manifestacije bolezni.
-SIMPTOMI- specifični (značilen za določeno skupino bolezni npr.izkašljevanje krvi)
– nespecifični (povišana TT)
– patognomični (točno specifična bol.,vedno spremlja eno bolezen, npr.izpuščaj)
-SINDROM– skupek simptomov, ki jih najdemo na različnih delih telesa (vedno isti simptomi, ki spremljajo eno bolezen in se pojavljajo skupaj).
-ANAMNEZA– pridovivanje podatkov o bolniku
– avtoanamneza (pacient sam podaja podatke)/ heteroanamneza (od svojcev, prijateljev, drugih)
– deduktivna (lahko govori sam)/ induktivna (ga usmerjamo)
– dobra anamneza je pogoj!: prostora (zasebnost), izpraševalec (izkušen, vodi pogovor, pravilna vprašanja, brez sugeriranja, nevažne podatke izloči, prepoznavanje simulacije in desimulacije- prekrivanje podatkov).
VRSTNI RED JEMANJA ANAMNEZE– sedanja anamneza (zakaj je prišel, kaj se zdaj dogaja, sedanje težave, vodilni simptomi), dosedanje in otroške bolezni (operacije, poškodbe..), družinska anamneza, socialna anamneza, delovna anamneza,prehrana., epidemiološka anamneza (ali so bili v stiku z osebo, ki je imela to bolezen)
TELESNI PREGLED:
-DIAGNOZA-začetna, delovna,končna DIFERENCIALNA DIAGNOZA-kaj vse drugo je še lahko poleg ene diagn.
-PROGNOZA– (dobra ,slaba) napoved, potek bolezni
-RECIDIV BOLEZNI– ponovitev bolezni (rak, zdraviš, miruje, se ponovi)
-RELAPS– ponovitev bolezni, ki sodi v potek bolezni in je nismo pravilno zdravili, nekaj narobe zdravili.
-ASIMPTOMATSKO ALI LATENTNO POTEKAJOČA BOLEZEN ALI OKUŽBA- TB, se okužiš, ne zboliš, ne prenašaš dalje, brez znakov.
-KOMPLIKACIJE pričakovana/nepričakovana
-TERAPIJA- zdravljenje, različne vrste terapije, incidirano, kontinuirano, etiološko zdravljenje- zdraviš vzrok bolezni, simptomatsko zdravljenje- zdraviš simptome, nefarmakološko zdravljenje- gibanje, dieta, farmakološko zdravljenje- z zdravili
-PREVENTIVA- preprečevanje, primarno- odstranjuješ dejavnike tveganja (zdrav način življenja), sekundarno- zgodnje odkrivanje bolezni in zdravljenje, terciarno- rehabilitacija
-VODILNI SIMPTOM– prepoznavanje vodilnega simptoma (težava, ki izstopa in zakaj je prišel k zdravniku).
– opis simptoma- (glavna oznaka, jakost, časovna opredelitev, dejavniki,ki simptom sprožijo, dejavniki, ki simptom omilijo), spremljajoče manifestacije (kaj še spremlja glavni simptom).
RUTINSKA VPRAŠANJA O SIMPTOMIH POSAMEZNIH ORGANSKIH SISTEMOV:
-SPLOŠNO- sprememba telesne mase, spanje, utrujenost, telesna temparatura
-SRCE IN OŽILJE, DIHALA- sposobnost za običajna dnevna opravila, bolečine v prsnem košu, občutek hitrejšega utripanja srca, otekanje nog, kašelj, izmeček, piskanje v prsih, občutek motenega vdiha ali izdiha.
-PREBAVILA- bolečine ali napenjanje v trebuhu, navzea,, bruhanje, odvajanje blata, vetrov.
-RODILA IN SEČILA- pogostost in bolečina mokrenja podnevi in ponoči, inkontinenca, bolečina, ledvena ali pekoče pri mokrenju, menstrualni ciklus, libido, potenca.
-ŽIVČNI SISTEM- glavobol, motnje vida, sluha, vonja, okusa, omotice, šumenje v ušesih, ravnotežje, parastezija, bolečine, odsotnost zaznave bolečine, dotika.
-GIBALA- bolečina v sklepih, otekline sklepov, otrdelost.
OCENA SPLOŠNEGA STANJA BOLNIKA:
-zapažanja, ki jih zaznamo takoj, ko se soočimo z bolnikom, nato vsa, ki jih vidimo, slišimo in zavohamo med jemanjem anamneze (prvi vtis, neobičajni gibi, zvoki, vonji).
– ugotovitve pri telesnem pregledu, ki jih ne moremo pripisati posameznemu organskemu sistemu (telesne mere, stanje prehranjenosti, stanje hidracije, ocena bezgavk).
PRVI VTIS:
-ocena prizadetosti (hudo, srednje, bažje)
-ocena stanja zavesti
-sposobnost podajanja anamnestičnih podatkov
-sposobnost razumevanja postavljenih vprašanj
-motnje govora
-motnje pri hoji, tremor, motnje ravnotežja, slaba koordinacija, lega v postelji
-izraz obraza (bolečina, strah, duševna bolezen nemir)
-poraščenost
NEOBIČAJNI GIB- tremor (parkinsonova bolezen)
NEOBIČAJNI ZVOKI:
-normalen glas- potrebujemo moč, da izdahnemo dovolj zraka iz pljuč, zdravo sluznico v dihalnih poteh ter zdrave mišice in živce, ki oskrbujejo grlo. Potrebni so tudi zdrav jezik, ustnice, trdo in mehko nebo, nos.
-hripavost -zvoki, ki spremljajo nekatere bolezni (stridor, kašelj).
NEOBIČAJNI VONJI:
-voh je pri človeku slabše razvit
-foetor hepaticus- vonj po zemlji (končna jetrna odpoved)
-sladkoben duh po acetonu ( diabetična ketoacidoza)
-zadah po alkoholu
-halitoza (ustni zadah, karies, slaba ustna higiena, težave z želodcem)
-smrrdljivo izpahovanje (karcinom želodca)
-smrad zaradi gangrene, gnojne razjede
-umazanost
UGOTOVITVE, KI JIH NE MOREMO PRIPISATI POSAMEZNEMU ORGANSKEMU SISTEMU:
-telesne mere (TT, TV)
-stanje prehranjenosti
-stanje hidracije
ocana bezgavk na telesu
-ocena ran na telesu
TELESNE MERE:
-pokretni (TT, TV)
-zelo visoki ljudje (gigantizem- preveč rastnega hormona; hipogonadizem- pomankanje spolnih hormonov; marfanov sindrom)
-nizka rast ( hipofizna nanosomija, ahondrodisplazija, juvenilna hipotiroza).
STANJE HRANJENOSTI:
-tabele za idelano telesno maso (višina in zgradba)
–idealna telesna teža je tista, kjer je za spol&starost umrljivost najmanjša umrljivost najmanjša
-ITM= delimo TT(g) s kvadratom TV(m)
-ITM- normalna hranjenost = 19-25
– povečana = 25- 30
– huda debelost = nad 30
STANJE HIDRACIJE:-vnos in izguba tekočine
–dehidracija: bruhanje, driska, poliurija, močno potenje, dolga žeja; zmanjšan trugor(prožnost) kože, suh jezik, tehtanje,
-hiperdehidracija– dializni bolniki omejena tekočina , CVP (centralni venski pritisk).
OCENA BAZGAVK:
-inspekcija (velikost 2cm, rdečina kože)
-palpacija (velikost, konsistenca, ocena površine, oblika, bolečnost, gibljivost).
OCENA RAN TELESA:
-lokacija
-vrsta rane (dekubitus)
-izloček (ocena, bolečina)
-stanje rane
-robovi rane
-globina.
(pri brisu na MRSO na očistmo rane)
VARNOST
=stopnja pri kateri se zdravstvena oskrba odvija varno, ter se do največje možne mere zmanjša tveganje ali neželeni dogodki za bolnika in izvajalca.zakaj? časovni pritisk, različna tehnologija Ljudje ne hodijo na delo da bi delali napake. Kompleksni sistemi, kot je zdravstvo v osnovi niso varni. Človeške napake so simptomi težav globje v sistemu. Analiza!dokumentiranje.
NAČELA SISTEMA VARNOSTI:
-Učenje in neobtoževanje
-Značilnost sistema poročanja: zaupen.neobtožujoč,poročila brez identifikacije vpletenih.
-Pomen skorajšnjih napak. -Tim za analizo je večpoklicen. -Gre za ugotavlajnje tveganj.-Hitra povratna informacija! – Odprt sistem za vse.
KAZALCI KAKOVOSTI:
Sistemski pristop Preprečevanje varnostnih incidentov. Osredotočenje na osnovne vzroke. Lastne napake v sistemih in procesih. Odkrivanje in preprečevanje napak.
Odkrivanje napak Rutinsko odkrivanje napak kot del normalne delovne prakse. Rutinske preiskave vseh napak,ki povzročijo škodo pacientu, opozorilnih nevarnih dogodkov, skorajšnjih napak. Analiza pogostih napak.
Preprečevanje napak Zmanjšanje zanašanje na spomin izboljšanje dostopa do informacij. Standardizacija.Usposabljanje osebja. Izboljševanje dostopa do informacij.
Psihološki dejavniki Oceniti: razporeditev dela,razmejitve odgovornosti,opis in del nalog in odločitve managementa. Vse vpliv na utrujenost osebja in pomankanje časa, oblikovanje podpornega okolja, odstranitev strahu.
Je res vedno »kriv«sistem Vzpostavljen mora biti sistem odgovornosti za delo., vedno najprej analiziraj sistem.
Zakaj gredo stvari narobe: kompleksna zdr.oskrba, časovni pritisk, različna tehnologija.
Kako zagotavljatti kulturno varnost?
Izobraževanje o varnosti bolnika,priprave pravilnikov,pravil,navodil in smernice povezanih z varnostjo.
Sistem redne ocene kulturne varnosti s kazalniki in priložnosti za izboljševenje. Zaupno poročanje o varnostnih zapletih, z analizo vzrokov in ukrepi za izboljševenje. Uspešne zgodbe o varnosti. Redni pregledi drugih virov: pritožbe,odškodninske zahteve, kritike,predloge. Spodbujanje bolnikov k dajanju predlogov in sproščena komunikacija z osebjem.
Kako zagotoviti varnost bolnika
Izboljšanje natančnosti identifikacije bolnikov, uspešnosti komunikacije med zdr. Delavci., varnosti pri ravnanju z zdravili ,ki so za bolnika nevarna, Preprečevanje napačne operacije,operacije na napačnem bolniku,napačni strani ali napačnem mestu.
Kako?Pregledi: kliničnih poti in protokolov, strategije upravljanja z opozorilnimi nevarnimi dogodki in poročil o napakah, razgovor z bolniki, opazovanje procesov za varnost bolnika.
BOLEČINA
- pogost simptom(akutne, kronične), neprijetna, opozorilna, včasih diagnostično skoraj docela opredeljiva
Opredelitev bolečine:
- lokalizacija v prsih zaradi bolezni pluč, srca, (problem prenesene bolečine)
- narava in oblika (kolika, ulkusna, ishemična bolečina, plevritična, tiščoča –možen infarkt)
- jakost – blaga, zmerna, huda
- trajanje (koliko časa, je v zadnjih dneh kaj hujše)
- pogostost (pojavi se ko grem po stopnicah navzgor)
- širjenje (npr na desno roko)
- kaj jo sproži oz. kaj jo omili, kam se širi vse to je pomembno
- spremljajoče manifestacije
BOLEČINA V PRSNEM KOŠU
- pogosta, slaba projekcija notranjih organov – vrednotenje oteženo, pogosto prenesena bolečina
- vzroki:
- bolečine srčne mišice (npr. Akutni miokardni infarkt, angina pektoris)
- žilne bolečine (npr. Pepljučna embolija, pljučni infarkt)
- plevroperikardialna bolečina (npr. Plevritis-vnetje ovojnice pljuč)
- bolečina v prsni steni (npr. poškodbe)
- traheobronhialna, mediastinalna, substernalna bolečina
- psihogena bolečina
BOLEČINE V TREBUHU
- najbolj pogosta, bolnik ponavadi prizadet, lahko prisotna slabost, bruhanje, lahko parientalna, lahko nenadno neznosna, epigastrična
- vzroki:
- bolezni žolčnika (žolčna kolika, epigastrij in desni hipohondrij)
- bolezni trebušne slinavke (žlička, ob popku, ki se širi navzad)
- bolezni ledvic (ledvična kolika)
- bolezni črevesja (apedicitis, perkoracije črevesja, zapore, vnetja…)
- žilni vzroki (ishemija, ruptura)
- vzrok v sosednjih organih (npr. zunajmaternična bolezen)
BOLEZNI GIBAL:zelo pogoste, artralgija – bolezen v sklepih
- opredelitev:
- jakosti
- odvisnosti od gibanja ali mirovanja
- akutnost, kroničnost
- lokalizacija
- prizadetost enega ali več sklepov
- sopojavi (okorelost, oteklina, deformacije, krepitacije v sklepu)
- mialgije – bolečine v mišicah (globoka, stalna, slabo omejena)
KAŠELJ (TUSSIS)
- nastane ali prostovoljno ali rekretorno(kot obrambni refleks) čistimo dihalne poti, kašljamo ker se vzdražijo receptorji v steni dihalnih poti (ni jih v pljučnem parenhimu, pljučnica ne bo povzročal kašlja)
- eden najpogostejših kardiorespiratornih simptomov
- relativno nespecifičen, pogosto v kombinaciji z drugimi simptomi
- etiologija (dražljaji vnetja, mehanični- tujek, kemični- dim, toplotni dražljaj, dražljaji vnetja)
- ocena pomembnosti kašlja: kdaj se podnevi pojavlja (zjutraj- kadilci, kronični bronhitis, ves dan- okužba dihal, zgodnji jutranji kašelj- astma), ali je kašelj spontan (bronhitis) ali morda začne bolnik kašljati po naporu (astma, pljučni edem), ali je jakost ves čas enaka (pljučnica) ali narašča (tumor v dihalih), ali kašelj bol pokašljevanje (bronhitis, nazofaringealno zatekanje) ali pa je izrazito dražeče in eksploziven (stanje povečane bronhialne odzivnosti zaradi okužbe, akutni traheitis)
značilnosti kašlja:
-suh, dražeč- neproduktiven (zgodnji simptom infekta, karcinom pljuč, mezoteliom plevre, povečanih bezgavk, povečane ščitnice, plevritis, spontani pnevmotoraks, bolezni pljučnega itersticija, aspiracija tujka, psihogen)
-produktiven (pljučnica, pljučni abscesi, bronhiektzije, glivične infekcije pljuč, astma, kadilski kašelj)
Drugi spremljajoči simptmi:
- včasih se kašlju pridruži izrazito piskanje (med vdihom, izihom)
- pogosto povezan z izkašljevanjem izmečka (sputuma)
- kašelj po obrokih ali ko se bolnik uleže
komplikacije kašlja:spontani pnevmotoraks, notranje krvavitve, sinkopa po kašlju (pri hudem kašlju se zgodi da se zmanjša perfuzija), bruhanje, fakture reber in vretenc, kompresijske, anoksija možganov
IZMEČEK (SPUTUM)
-izpljunek, sputum je izloček bronhialne sluznice, ki nastane zaradi povišanega izločanja sluzi
značilnosti izmečka (opazujemo):
-količina (če se poveča-dihalne poti čistijo),
-barva, konzistenca (serozen (voden, tekoč), sluzav, gnojen, krvav)
-prisotnost ali odsotnost krvi (ali izkašljuje smo kri, sveža, temna kri, samo sledovi krvi),
– vonj (Močno pa zaudarja pri gnojnih procesih procesih v dihalih. običajno nima vonja, zaudarja le če dalj časa stoji, ker se razkraja),
-čas ekspektoracije (kako dolgo izkašljuje),
-makroskopski videz (opazujemo gnoijnost), mikroskopske preiskave (antibiogram, lahko določamo glive(kandida), mikrobakterije, bakterije, viruse, celice(maligne))
KRVAVITEV IZ NOTRANJIH ORGANOV
Akutne (poten bled, tahikarden, hipotenziven bledica, zaspanost,) kronične( slabokrvnost, utrujenost, bledica, zaspanost, zadihanost ob naporu, karcinom, divertikli, hemoroidi), okultne/vidne (bled, zaspan, utrujen), sveža, stara kri
KRVAVITEV IZ DIHAL
- hemoptize – izkašljevanje krvavo obarvanega izmečka (sledovi krvi, temna, v koagulih)
- hemoptoa – izkašljevanje krvi zaradi obsežnejše krvavitve iz respiratornega trakta (ruptura večje krvne žile); bolnik pomodri, občutek stiskanja v prsih, draženje na kašelj, slan okus v ustih, bolnik izkrvavi pri zavesto
vzroki: izvenpljučni (zgornji respiratorni trakt, želodec), pljučni (bronhitis, bronhiektazije, TB, pljučni infarkt, poškodbe, pljučnica, karcinom, absces)
KRVAVITEV IZ PREBAVIL
- hematemeza – bruhanje sveže, rdeče, tekoče ali koagulirane stare črne krvi; predel med usti in spodnjim delom dvanajsternika
- melena – iztrebljanje mazavega, črnega blata; predel med usti do srednjega dela transverzalnega dela debelega črevesa
- hemohezija/hematohezija – odvajanje rdeče, sveže kri pomešane z blatom ali same rdeče krvi : od srednjega dela transverzalnega dela debelega črevesa do analne odprtine
- vzroki:
- bolezni požiralnika – varice, vnetja, razjede, tumorji, poškodbe
- bolezni želodca – ulkus, tumorji, gastritis, varice, poškodbe
- bolezni dvanajsternika – divertikli, razjeda, tumorji
- bolezni tankega črevesja – tumorji, vnetja, infekcijske bolezni, divertikli, ishemija, olkuzije
- bolezni debelega črevesja – vnetne bolezni, tumorji, divertikli, hemoroidi
- bolezni sosednjih organov – požiranje krvi, bolezni žolčnih vodov, bolezni trebušne slinavke, ruptura, anevrizme s svetlino prebavne cevi
- bolezni krvotvornih organov – koagulopatije
- bolezni krvnih žil
- SBV(sistemske bolezni veziva)
[wp_ad_camp_1]
KRVAVITEV IZ SEČIL
- hematurija (mikrohematurija, makrohematurija)krvavitev iz sečil
- vzroki: vnetja (npr. glumerulonefritis, infekcije sečil), poškodbe (izvlečen UK), kamni, tumorji, malformacije ali žilne anomalije, zdravila (marivarin), motnje koagulacije, tromboza ali embolije ledvic
POVEČANA TELESNA TEMPERATURA-HIPERTERMIJA pireksija – povišana TT
- vzdržujemo jo s svojimi regulatornimi mehanizmi , je obrambni mehanizem
- normalna TT = 36,6 – 37,2o C (nekoliko nižja zjutraj, višja zvečer)
- rektalna je približno 0,5o C višja od temperature v ustih! ta pa je prav tako višja kot kožna
- subfebrilna TT – od 37,1 do 37,8o C
- zmerna vročina – od 37,9 do 38,4o C
- visoka vročina – od 38,5 do 40,0o C
- zelo visoka vročina – nad 40o C, hiperpireksija – izrazito povišana TT (nad 41o C)
- različni tipi povišane TT:
- kontinuirana – se ne spreminja (tifus, maligna hiperpireksija)
- !intermitentna – dnevno pade na normalno (gnojne okužbe, limfom, miliarna TB)-malo pade, gre na normalno, se spet zviša..
- reminentna – dnevno niha za več kot 2o C, vendar se ne povrne na normalno (ni značilne bolezni)
- ponavljajoča se – nekaj dni normalna, nato povišana TT (malarija, Hodgkinova bolezen, gnojne okužbe)
- spremljajoči znaki povišane TT: utrujenost, pomanjkanje apetita, bolečine v sklepih, glavobol, mrzlica, tahikardija, tahipneja, izpuščaji, bruhanje, lahko tudi vročinski krči, , pogosto občutek prizadetosti . pri zelo visoki TT lahko nastane vročinski delirij. Pri tem je pacientova zavest zamegljena, je vzburjen, prestrašen in opazimo motoričen nemir. Lahko pride tudi do halucinacij (ima privide)
Objektivni znaki, ki jih zaznamo so: Vročino vedno spremlja potenje.rdeča, topla koža in svetleče oči. kadar ima pacient vročino, lahko nastanejo izpuščaji, bruhanje
STADIJI VROČINE
Vročina poteka v treh stadijih:
- 1. stadij: naraščanje temperature spremlja mrzlica (stadij incrementi)
- 2. stadij: pacient ima vročino
- 3. stadij: temperatura pada (stadij decrementi)
Temperatura lahko pada počasi (litično) ali hitro (kritično) .Litičen padec lahko traja nekaj dni. Za organizem je manj obremenjajuč. Kritičen padec je hiter, vročina pade v nekaj urah, pri tem je organizem zelo obremenjen.
ZNIŽANA TELESNA TEMEPATURA= hipotermija temperatura pod 35o C
- ne moremo meriti z običajnim termometrom
- vzroki:podhladitev – izpostavljenost nizkim zunanjim temperaturam , upočasnjen metabolizem (hipotioza), pri akutni takoj ukrepat, ščitnica
MERJENJE TT
NAČINI MERJENJA TEMPERATURE:
- aksilarno (v pazdušni jamici) – traja 10 min, je najprimernejši način merjenja. Slabost je, da zahteva daljši čas in pri nemirnih pacientih je lahko rezultat napačen
- ingvinalno merjenje (v dimljah) – kadar ne moremo meriti aksilarno (npr. zaradi mavca, amputacije rok, steznika,…)
- merjenje z digitalnim termometrom – pri teh termometrih se pokaže vrednost v številkah v eni minuti
- rektalno merjenje (v debelem črevesju) – merimo v izpraznjenem črevesju. Traja 3-4 minute. Vrednost je za 0.5 stopinje višja kot pri aksilarnem merjenju. Prednost je, da je krajši čas merjenja, natančnost, pravočasno lahko odkrijemo vnetja v trebušni votlini. Slabost tega je, da posegamo v intimo pacienta in nevarnost prenosa infekta uporabimo rektalni termometer ali uporabimo zaščitno prevleko za termometer
- merjenje temperature v ušesu -za merjenje v ušesu uporabljamo navodila proizvajalca. Merjenje je enostavno in hitro1 min.
- oralno3-5 min
MERJENJE TT Z ŽIVOSREBRNIM TERMOMETROM
temperaturo merimo z maksimalnim termometrom, za nedonošenke obstajajo posebni termometri, kjer se skala začne s 26 stopinjami, termometre shranjujemo čiste in razkužene, če je le mogoče, opuščamo rutinsko merjenje, ker paciente vznemirja in moti. Redno merjenje 2-3 na dan je potrebno pri sumu na infekcijo ali pri različnih pacientih. Standardno merjenje je potrebno ob sprejemu v bolnišnico ter pred in po njej.
TELESNA TEŽA
PREVELIKA TELESNA TEŽA večina ljudi predebelih (sedeč način življenja, nepravilna prehrana, premalo gibanja)
Tipi debelosti:
-androidni (kopičenje maščevja v zgornjih delih telesa –trebuh, ramena, prsni koš)
-ginoidni (okrog boka, stegen)
-indiferenten (enakomerno porazdeljeno maščevje)
-cusingoidni (maščevje po trebuhu in bokih, tanke okončine, lunast obraz, lahko zaradi bolezni)
-lokalizirano kopičenje maščevja (lipomi, celulitis)
ZNIŽANA TELESNA TEŽA lahko genska predispozicija, duševne bolezni,..
Vzroki:anoreksija nervosa, pomanjkanje vitaminov (malabsorbcijski sindrom, celiakija, kronično vnetje črevesja, cistična fibroza), dolgotrajno stradanje, kronične bolezni (KOPB, celiakija, kronična bol.jeter,..), malignomi (karcinomi, vodi v kaheksijo-izguba telesne mase), alkoholizem, droge,…
KRONIČNA RANA
- ulkus (razjeda) – globoka poškodba kože, podkožja ali še globlje ležečih tkiv
- razvija se, ko nekrotično tkivo demarkira in izloči navzven
- rano spoznati, jo oceniti, ocena izgleda kronične rane
- pravilna izbira oblog (najbolj ustrezno okolje za celjenje ran)
- kontrola celjenja, zdravljenja
- vzroki: RZP, golenje venske razjede, arterijske razjede, nevropatske razjede (diabetes), mešane razjede
- stopnje razjede:
- st. – hiperemija-rdečina, ki ne zbledi
- st. – mehur, odstranjena povrhnjica
- st. – sega v podkožno maščevje. Dermalna rana spodnja ležeča mišica je otekla in vneta, vendar ni poškodovan! Razjeda teži k lateralnem širjenju, ker globoka fascija začasno preprečuje predor v globino.
- st.– inficirana nekroza, zajame globoko fascijo. Na tej stopnji hitro pride do razpada mišic. Rana sega do kosti.
IZLOČANJE URINA-mikcija (Ph 6-rahlo kisel)
Normalno dnevno izločano med 500-2000 ml seča.
# Poliurija – izločanje več kot 2000ml seča v 24h ( diabetus insidus,psihogeni diabetes, obolenje ledvic)
# Oligurija– zmanjšanje dnevne kol.seča, manj kot 500 ml (akutni GNF, srčno popuščanje, dehidracija, bruhane, driska)
# Anurija– dnevno izločimo manj kot 100 ml urina, ni produkcije seča zaradi motenj v delovanju ledvic, vodi v uremijo (akutna ledvična odpoved, zapora obeh ledvičnih arterij)
# Retenca urina– zastoj seča v mehurju (mehanska zapora,nevrološke motnje, kamen, tumor).
TRANSFUZIJA KRVI; DOLOČANJE KRVNE SKUPINE
- transfuzija je dajanje krvi, krvnih sestavin bolniku, upoštevanje krvne skupine in Rh faktorja ,testiranje na HIV in hepatitis B, avtologna transfuzija
- indikacije:
- povečanje krvnega volumna
- povečanje števila eritrocitov in hemoglobina
- zagotavljanje faktorjev strjevanja
- vzdrževanje in povečanje serumskih granulocitov in Ig
- vzdrževanje in nadomeščanje plazemskih beljakovin, posebno albuminov
DOLOČANJE KRVNE SKUPINE:
Zapleti: reakcija na transfuzijo, anafilaktični šok, obremenitev s tekočino, edem in okužba vbodnega mesta
DRENAŽE
-vstavljanje drenov v rane in odstranitev telesnih tekočin, krvi, žolca, zraka iz področje rana in s tem pospeševanje celjenja ran, odprte, zaprte
-torakalna drenaža – pnevmotoraks, plevralni izliv; potreben podtlak, sistemi za drenažo
-zapleti: krvavitev, poslabšanje pnevmotoraksa, okužba rane , alergijske rekcije
KAJ JE OŽIVLJANJE?
Je zaporedje postopkov (algoritem) za vzdrževanje življenja pri navidezno mrtvem človeku.
Navidezna smrt je stanje v katerem se zdi človek mrtev, vendar pa mu še lahko povrnemo življenjske funkcije.
Vzroki: srčni napad, zadušitev, zastrupitev, piki žuželk, udor električnega toka, utopitve, poškodbe,…
ZAPOREDJE TPO
Poglej na netu!!!
KRVNI TLAK
- Prvič izmerimo tlak na obeh rokah,sede in stoje,pri mlajših od 30 let tudi na stegnu
- Fiziološko dopustno razliko med obema rokama je 10 mmHg
- Za normalno štejemo,če je sistolni tlak na nogi do 20 mmHg,višji od meritve na roki, distalni tlak je pri zdravih enak
Po WHO
- Normalna vrednost : RR 140/90 mm Hg
- Mejna hipertenzija :RR 141/91 – 159/94 mmHg
- Arterijska hipertenzija: RR 160/95
FREKVENCA PULZA, SRČNA FREKVENCA
- normalno od 60 -99 utripov na minuto, običajno merimo na radialni arteriji
Motnje srčnega ritma, odstopanja: (največkrat pri ishemični bolezni srca)
- tahikardija – pulz nad 100 utripov /minuto (supraventrikularna tahikardija, ventrikularna tahikardija, hipovolemija, stres, napor, vročina, bolečina, anemija, srćno popuščanje, polnjenost žil)
- bradikardija – pulz pod 59 utripov /minuto (sinusna bradikardija ali pa totalni atriventrikularni blok, posledica, srčnih bolezni, fiziološka v spanju, jetrne bolezni)
- pri pulzu vrednotimo poleg ritma tudi polnjenost. Če z meritvijo s pulznim oksimetrom zaznamo pulz nad 120 ali pod 60 je dobro da izmerimo pulz ročno.
Kje merimo pulz?( Najpogosteje merimo pulz na radialni arteriji)
- vratna arterija – a. carotis
- koželjnična – a. radialis
- arterija na notranji strani nadlahti – a. brachialis
- senčnična arterija – a. temporalis
- stegenska arterija – a. femoralis
- podkolenska arterija – a. poplitea
- arterija na hrbtišču stopala – a. dorsalis pedis
Kako merimo? Običajno štejemo pol minute in število udarcev pomnožimo z dva. Praviloma moramo šteti celo minuto, posebej ob spremembah (ekstrasistule)
LASTNOSTI PULZA Pri pulzu štejemo frekvenco, zaznavamo ritem in kakovost .Pri tipanju pulza čutimo, ali srce bije hitro ali počasi, močno ali slabo. Čutimo tud polnjenost, to je, ali je veliko ali malo krvi potisnjeno v ožilje.
POVEZANOST PULZA IN TT: Sta sorazmerna. Praviloma se pri dvigu temperature za 1 stopinjo, pulz pospeši za 8 -12 udarcev na minuto. Po padcu temperature ostane pulz še nekaj časa pospešen. Pulz in tlak sta tudi sorazmerna.
POLNJENOST: koločina krvi v žilah. Volumen krvi odvisen od udarnega volumna, količine cirkulirajoče krvi. Dobro polnjen-žila se dobro polno, nitkast pulz-pospešen, enakomeren, slabo polnjen pri šoku.
DIHANJE
Kvaliteta in globina dihanja: zdravo dihanje je neopazno, prsni koš se le malenkostno dviguje in pada, globina dihanja je povezano z upočasnjenim dihanjem, srečamo ga pri nezavestnih bolnikih.
vzorci dihanj pri različnih bolezni:
-Kussmavlovo dihanje je hitro in globoko, počasno in enakomerno – diabetična koma, uremična koma
-Hiperventilacija= prekomerno stopnjevano dihanje (pomoč – dihanje v plastično vrečko) (hiperkapnija)
-Površinsko dihanje je običajno varovalno dihanje zaradi bolečin v prsnem košu
-Piskajoče dihanje – stridor nastane zaradi zožitve dihalne poti
–Cheyne-stokesovo dihanje (obdobja apneje,ki se izmenjujejo z obdobji hiperpneje ( npr. odpoved L.srca, možganska poškodba in travma)
– Biotovo dihanje-povsem iregularno dihanje z menjajočo se frekvenco in globino dihanja (okvara možganskega debla)
– apnevstično dihanje-z dolgimi pavzami
–paradoksno dihanje
FREKVENCA (poleg frekvence je pomemben tudi ritem, oceniti gibanje prsnega koša, prisotnost nenormlanih gibov-paradoksno dihanje)
- normalno 12 -16 vdihov na minuto
- evpnoe – normalno dihanje od 16 do 18 na minuto
- tahipnoja– pospešeno dihanje nad 20 na minuto (napor, druge bolezni)
- bradipneja– upočasnjeno dihanje pod 16 na minuto (bradikapnija)
- apnea– ni dihanja
- dispneja– je subjektiven občutek oteženega dihanja, ki ga bolnik navaja kot tesnobo , tiščanje v prsih, lovljenje sape, povečano delo, napor.
OPAZOVANJE : ritem , gibanje prsnega koša, uporaba pomožnih dihalnih mišic, muskulaturo (sternokleidomastoideus, medreberne mišice)
- znaki hipoksije: nemir, motnje v koncentraciji, tahikardija, zvišan tlak
znaki hiperkapnije: znojenje, vrtoglavica, glavobol, zaspanost preko dneva, tresenje rok, pordelost očesnih veznic
- SATURACIJA Hb arterijske krvi z O2 , normalno je saturacija nad 90 %. Zdravnika opozorimo kadar pade pod to vrednost.
TEŽKO DIHANJE (dispenea)
je subjektivni simptom, merimo jo lahko z različnimi lestvicami, skalami (MCR lestvica, VAS in Borgova lestvica), neprijeten občutek neprimerno povečanega napora pri dihanju, zdrava oseba – naporna, hitra hoja navkreber (dispenea med naporom), vedno anamestičen podatek, spremlja bolezni dihalnega sistema, bolezni srca, pogosto tudi druge bolezni (anemija, acidoza, psihogena) najpogosteje zjutraj
opredelitev: kako hitro je nastala in koliko časa traja (nenadno, hitro, počasen nastanek), kakšna je njena spremenljivost v času, odvisnost od določnih položajev telesa, spremljevalni pojavi, kolikšna je njena jakost (borgova lestvica)
vzroki:
- respiratorni (bolezni dihalnih poti – astma, KOPB, CF tumorji, bolezni parenhima – pljučnice, pljučna fibroza, embolizni, motnje pljučne cirkulacije – trombembolitična pljučna hipertenzija)
- bolezni prsnega koša in plevre (plevralni izliv, plevralni tumor, zlom reber)
- kardialne bolezni (popuščanje LV, bolezni MZ, perikardni izliv, miokardiopatije)
- anemije, razno (psihogeni dejavniki, tujki v dihalih, acidoza)
Definicija cianoze =Modrikavost sluznic in kože pri saturaciji med 60 in 80 %
BOLNIK S TEŽKO SAPO
- dihanje (ritem, globina, frekvenca)
- opazovanje simetrije prsnega koša
- uporaba pomožne dihalne muskulature
- širitev nosnic
- opazovanje kašlja
- opazovanje izmečka (količina, konzistenca, barva, primesi)
- uporaba dihalnih tehnik: dihanje skozi priprta usta in diafragmalno dihanje
- barva kože in sluznic
- barva nohtov
- stopnja bolečine
- prehranjenost bolnika – nutritivni status (normalno, prekomerno, podhranjen)
OCENA:
- stopnja sedanje dispeje
- stopnja običajne dispneje
- rezultat med sedanjo in običajno dispnejo
- sprememba položaja ali sprostitvene vaje
- VZ
- izmeček in kašelj
- opazovanje premikanja prsnega koša
- periferni edemi
INTERVENCIJE MEDICINSKE SESTRE:
- kisikova terapija (preko nosnega katetra ali maske)
- inhalacijska terapija ( v obliki inhalacij, v obliki prahu, raztopine ali aerosola)
- ostala zdravila (per os, i.v., i.m., s.c.)
- vzpostavitev i.v. poti
- razbremenilni položaj (polsedeč)
- izkašljevanje
- vzpodbujanje bolnika k umirjenemu dihanju (diafragmalno dihanje, dihanje skozi priprta ustnice)
- odvzem krvi za plinsko analizo
- odvzem venozne krvi
- spremljanje vitalnih funkcij
- priprava na ne- invazivno ali invazivno ventilacijo
ZDRAVSTVENA VZGOJA BOLNIKA S KRONIČNO DISPNEJO
Poučiti bolnika o:
- prepoznavanju simptomov poslabšanja ter pravočasnem in pravilnem ukrepanju
- samostojnosti, vodenja bolezni
- jemanju terapije
- imenih zdravil, indikacijah, dozah, času jemanja zdravil, stranskih učinkih
- prehrani (več manjših obrokov čez dan, jesti v mirnem okolju, počitek eno uro po obroku)
- zdravljenje s kisikom
- naučiti izvajanja dihalnih vaj
- pomen izkašljevanja
- izogibanje infektom
- priporočila za cepljenje
- če bolnik kadi, ga MS vzpodbudi k prenehanju in mu da napotke, kam se lahko obrne na pomoč
PRILAGAJANJE ŽIVLJENJA BOLNIKA Z DISPNEJO
Bolnika ne sme biti strah težkega dihanja. Če upošteva navodila pri dispneji, se bo znal spopasti z njo. Svojci in prijatelji morajo biti seznanjeni z bolnikovo dispnejo in bolnik se svoje bolezni ne sme sramovati.
REHABILITACIJA
Dihanje skozi priprte ustnice – najenostavnejša in najhitrejša pot za lajšanje težkega dihanja; izboljša ventilacijo; sprosti ujet zrak iz pljuč; omogoča, da so dihalne poti dalj časa odprte; podaljšan izdih zniža frekvenco dihanja; sproži splošno relaksacijo.