Endoftalmitis

Endoftalmitis je hudo vnetje notranjih plasti očesa, ki nastane zaradi okužbe z mikroorganizmi, kateri se hitro množijo. Najpogostejši povzročitelji so bakterije, redkeje glivice, izjemoma tudi protozoa.

Največkrat se razvije po operaciji ali po odprti poškodbi zrkla, po kateri je mikroorganizmom odprta pot v notranjost očesa. Govorimo o eksogenem endoftalmitisu.

V kolikor se razvije v prvih 6 tednih po operaciji, govorimo o akutnem pooperativnem endoftalmitisu. Če se pojavi več kot 6 tednov po kirurškem posegu, pa smatramo, da gre za kronični (delayed onset) endoftalmitis.

Začetek endoftalmitisa je pomemben pri napovedi končnega izida zdravljenja in neposredno vpliva na odločitev, kako pristopiti k zdravljenju.

Manj pogosto preidejo mikroorganizmi v oko po krvi (hematogena pot) in povzročijo t.i. endogeni endoftalmitis. Pogosteje se razvije pri ljudeh, ki so v slabši zdravstveni kondiciji, imunokompromitiranih bolnikih, uživalcih intravenskih drog, bolnikih z vstavljenimi trajnimi katetri ipd.

Pristop k zdravljenju endoftalmitisa je odvisen od stanja roženice, obsega ter resnosti vnetja. Ločimo primarne in sekundarne cilje zdravljenja.

Primarni cilji zdravljenja so:

1. Odstraniti okužbo
2. Zmanjšati zaplete
3. Vrniti bolniku vid
4. Pridobiti material za mikrobiološke preiskave

 

Sekundarni cilji so:

1. Olajšati simptome
2. Odstraniti gnoj iz očesa
3. Popraviti hematookularno barijero
4. Preprečiti nastanek panoftalmitisa
5. Ohraniti zrklo

 

 

Simptomi in znaki

Najpogostejša znaka endoftalmitisa sta hipopion in vitritis. Lahko so prisotni znaki periokularnega vnetja, kot so eritem vek, pordela veznica in edem roženice, in so običajno bolj izraziti kot po sami operaciji. V Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) je bil hipopion prisoten pri 85.7% bolnikov. Pogosto se ob intraokularni leči tvorijo fibrinske membrane. Vitritis je vedno prisoten in v mnogih primerih ovira pregled očesnega ozadja. Rdeč odsev iz ozadja je bil prisoten le pri 32% primerov iz EVS.

Pri endoftalmitisu vezanem na filtracijsko blazinico se lahko endoftalmitis pojavi kadarkoli po operaciji. Filtracijska blazinica je lahko napolnjena z gnojno kolekcijo.

Pri kroničnem endoftalmitisu, katerega povzročitelj je Propionbacterium acnes, se pogosto na zadnji lečni ovojnici naredi belkasta masa. Pogosto so prisotni znaki kroničnega granulomatoznega uveitisa.

Vnetni proces v očesu pri glivičnem endoftalmitisu večinoma poteka subakutno. Prvi znaki in simptomi so rdeče oko, fotofobija, rahla bolečina in poslabšanje vida. Bolniki ponavadi pridejo na prvi pregled pozno, večinoma šele takrat, ko se vid močno poslabša zaradi prizadetosti rumene pege.

Značilna oftalmoskopska slika glivičnega horioretinitisa, ki ga povzroči Candida je rumeno-bela, ostro omejena sprememba na zadajšnjem polu, ki je lahko solitarna ali multipla. Motnjave v steklovini imajo videz rumenkastega grozda, lahko se kažejo tudi v obliki “biserne ogrlice” (string of pearls). Vnetni proces je običajno prisoten na enem očesu, redko obojestransko. Glavni vzrok za poslabšanje vida je lokalno odmrtje mrežnice, ki ga spremlja brazgotinjenje, nastanek epiretinalnih membran in skrčenje le-teh.

Endoftalmitis lahko spremljajo bolečina nad očesom, glavobol, blefaritis in konjuktivitis.

 

Zdravljenje

Bakterijski endoftalmitis je nujno stanje in je potrebno takojšnje ukrepanje za zmanjšanje potencialne izgube vida. Vitrektomija je običajno potrebna takoj, razen pri kroničnem endoftalmitisu, pri katerem se operativni poseg lahko planira. Pomembno je pravilo :Ubi pus, ibi evacuat.

Zlati standard pri zdravljenju akutnega endoftalmitisa je vitrektomija, narejena v prvih treh urah, ki jo naredi vitreoretinalni kirurg. Najprej se na pars plana (3.5 ali 4 mm za limbusom) nastavi infuzijska cevka, ki ostane zaprta. Operater z 30 gauge iglo in inzulinsko brizgalko vzame 0.1 ml prekatne vodke. Vitrektom se vstavi v oko skozi drugo sklerotomijo. Vitrektom je povezan z prazno brizgalko (inzulinko). V trenutku, ko kirurg aktivira vitrektom, asistent ali inštrumentarka prične aspirirati z brizgalko. Zaželjeno je dobiti vsaj 0.5 ml nerazredčene steklovine. Zatem se odpre infuzija in se z drugo brizgo vzame 2 ml razredčene steklovine. Potem se naredi vitrektomija. V kolikor gre za bolnika po operaciji katarakte, se zaradi boljše preglednosti in aspiracije gnojne mase ter fibrina iz kapsularne vrečke, naredi posteriorna kapsulotomija. Kirurg mora biti pozoren, da ne poškoduje mrežnice ter ostalih tkiv. Na koncu se infuzija zapre, nato kirurg počasi injicira antibiotike vsakega posebej. Zdravila prve izbire za intravitrealno aplikacjo:

– vancomycin 1 mg / 0.1 ml ( učinkuje proti Gram + bakterijam )

– ceftazidim 2,25 mg / 0.1 ml ( učinkuje proti Gram – bakterijam in ni toksičen za mrežnico)

– dexamethason 0.4 mg / 0.1ml (injiciranje presodi kirurg; po poškodbi ne smemo injicirati kortikosteroidov, dokler kot povzročitelja ne izključimo gliv).

V kolikor ni mogoče injicirati ceftazidima pride v poštev:

– amikacin 0.4 mg / 0.1 ml (učinkuje proti Gram – bakterijam; toksičen za mrežnico)

Če gre za glivični endoftalmitis se intravitrealno injicira Amfotericin B 5 µg / 0.1 ml.

Če gre za endoftalmitis vezan na filtracijsko blazinico, se mora kirurg potruditi ohraniti filtracijsko blazinico.

Operativni poseg je najboljše opraviti v splošni anesteziji. V kolikor to ni mogoče, dobi pacient retrobulbarni blok. Operacija v topični anesteziji ni priporočljiva.

Če zaradi kakršnegakoli vzroka ni mogoče narediti vitrektomije, je potrebno čimprej narediti biopsijo steklovine in intravitrealno injicirati antibiotike. Biopsijo je potrebno narediti z vitrektomom ali prenosnim vitrektomom, ki je posebej narejen za takšne primere. Ta naprava ima 23 gauge MVR nož in vitrektom v enem. Poseg se naredi transkonjuktivalno. Bolnika nato čimprej predstavimo vitreoretinalnemu kirurugu.

Bolniku se predpiše tudi sistemski antibiotik. Če nimamo mikrobiološkega izvida, predpišemo moxifloksacin 400 mg 5 dni (I dozo intravensko nato per os). Zdravilo je kontraindicirano pri otrocih, nosečnicah, bolnikih z epilepsijo in tistimi z motnjami srčnega ritma (podaljšan QT interval). Zdravilo druge izbire je ceftazidim 2g / 8 ur intravensko (pri bolnikih starejših od 80 let je maksimalni dnevni odmerek 3 g pri otrocih pa 30-100 mg / kg telesne teže).

Uporaba kortikosteroidov sistemsko in lokalno je kontraverzna, zato se svetuje previdnost. Deksametazon lokalno zmanjša škodljivi učinek bakterijskih endotoksinov, mediatorjev vnetja in antibiotikov. Na živalskem modelu je bilo ugotovljeno, da deksametazon upočasnjuje farmakokinetiko (eliminacijo) vankomicina preko trabekuluma pri infektivnem endoftalmitisu.

Zdravila za sistemsko zdravljenje glivičnega endoftalmitisa so: fluconazole , ketoconazole, miconazole, itraconazole, sporaconazole, voriconazole. Zdravilo prve izbire za sistemsko zdravljenje endoftalmitisa, ki ga povzročijo Candide, je flukonazol 2 x 200 mg per os. Prognoza glivičnega endoftalmitisa je odvisna od virulence povzročitelja, od stopnje prizadetosti intraokularnih tkiv in hitrosti pričetka zdravljenja. Pravočasno postavljena diagnoza in hiter začetek zdravljenja zmanjšajo možnost trajne izgube vida.

Okužba z Aspergillusom (najpogostejši su A. flavus in A. fumigatus) ima zelo slabo prognozo zaradi izrazite prizadetosti rumene pege. Intravitrealno se injicira amfotericin B 5 µg / 0.1 ml, sistemsko pa predpiše itrakonazol.

 

[wp_ad_camp_1]

 

Literatura

1. Javey G, Schwartz SG, Moshfeghi AA, Asrani S, Flynn HW.Methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis isolation from the vitrectomy specimen four hours after initial treatment with vancomycin and ceftazidime. Clin Ophthalmol. 2010 Mar 4;4:101-4.

 

2. Miller DM, Vedula AS, Flynn HW, Jr, et al. Endophthalmitis caused by staphylococcus epidermidis: in vitro antibiotic susceptibilities and clinical outcomes. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2007;38:446–451.

 

3. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Microbiologic factors and visual outcomes in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Am J Ophthalmol. 1996;122:830–846.

 

4. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study: a randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479–1496.

 

5. Libre P, Della-Latta P, Chin N. Intracameral antibiotic agents for endophthalmitis prophylaxis: a pharmacokinetic model. J Cataract Refract Surg. 2003;29:1791–1794.
6. Doft BH, Kelsey SF, Wisniewski SR., The EVS study group. Additional procedures after the initial vitrectomy or tap-biopsy in the endophthalmitis vitrectomy study. Ophthalmology. 1998;105:707–716.

 

7. Hariprasad SM, Mieler WF, Holz ER. Vitreous and aqueous penetration of orally administered gatifloxacin in humans. Arch Ophthalmol. 2004;121:345–350.
8. Hariprasad SM, Shah GK, Mieler WF, et al. Vitreous and aqueous penetration of orally administered moxifloxacin in humans. Arch Ophthalmol. 2006;124:178–182.

 

9. Park-Wyllie LY, Juurlink DN, Kopp A, et al. Outpatient gatifloxacin and dysglycemia in older adults. N Engl J Med. 2006;354:1352–1361.
10. Aaberg TM Jr, Flynn HW Jr, Schiffman J, Newton J. Nosocomial acute-onset postoperative endophthalmitis survey. A 10-year review of incidence and outcomes. Ophthalmology. Jun 1998;105(6):1004-10.
11. Alfonso E, Crider J. Ophthalmic infections and their anti-infective challenges.Surv Ophthalmol. Nov 2005;50 Suppl 1:S1-6.
12. Ayata A, Uzun G, Unal M, Yildiz S, Bilge AH. Does hyperbaric oxygen therapy improve outcome in bacterial endophthalmitis? Med Hypotheses. Sep 2008;71(3):470-1.
13. Barza M, Pavan PR, Doft BH, et al. Evaluation of microbiological diagnostic techniques in postoperative endophthalmitis in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Arch Ophthalmol. Sep 1997;115(9):1142-50.
14. Barza M, Pavan PR, Doft BH, et al. Evaluation of microbiological diagnostic techniques in postoperative endophthalmitis in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Arch Ophthalmol. Sep 1997;115(9):1142-50.
15. Bouza E, Grant S, Jordan C, Yook RH, Sulit HL. Bacillus cereus endogenous panophthalmitis. Arch Ophthalmol. Mar 1979;97(3):498-9
16. Cohen SM, Flynn HW Jr, Murray TG, Smiddy WE. Endophthalmitis after pars plana vitrectomy. The Postvitrectomy Endophthalmitis Study Group. Ophthalmology. May 1995;102(5):705-12
17. Costello P, Bakri SJ, Beer PM, et al. Vitreous penetration of topical moxifloxacin and gatifloxacin in humans. Retina. Feb 2006;26(2):191-5
18. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Arch Ophthalmol. Dec 1995;113(12):1479-96