Zdravniki in medicinske sestre Klinike za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo UKC v Ljubljani večkrat ugotavljamo, da ima precej zdravnikov in sester na drugih klinikah in v zdravstvenih domovih ter domovih starejših občanov za delo z bolniki s svežo traheostomo ali pa trajno traheostomo premalo izkušenj.
Stoma (gr. usta) je odprtina, ki jo naredimo z namenom, da votli organ telesa povežemo s površino telesa oziroma z zunanjim svetom. Kadar je taka povezava vzpostavljena med sapnikom ali grlom ter površino vratu govorimo o traheostomi oziroma laringostomi.
Glede na tehnično izvedbo traheostome ločimo kirurško (odprto, konvencionalno) in perkutano (dilatacijsko) traheostomijo.
V nekaterih tujih revijah (1) je omenjena tudi minitraheotomija – poseg, ko naredimo odprtino v grlo in tako sapnik po tej poti povežemo s površino vratu.
O zgodovini kirurške traheostome, ki je že zelo stara metoda, je bilo veliko napisanega, večkrat tudi v člankih za medicinske sestre (2, 3).
V tuji literaturi je množica člankov o relativno novi metodi traheostomije perkutani traheostomiji, ki se je začela razvijati po letu 1985 in se še vedno razvija ter se zlasti v enotah intenzivne terapije vse pogosteje izvaja.
Medicinska sestra, ki ji je traheostomiran bolnik zaupan v nadzor, nego in terapijo, naj bi bila kar najbolj seznanjena z indikacijami za traheostomijo. Poznati mora v osnovah izvedbo posega, možne zaplete, potreben nadzor in nego traheostomiranega bolnika.
Dihalna stiska
Bolniku, pri katerem se kljub zdravljenju dihalna stiska močno stopnjuje, običajno pomagamo z endotrahealno intubacijo. Pri nenadni ogrožujoči dihalni stiski, ko intubacija ne uspe ali pa sploh ni možna, je potrebno narediti traheostomijo ali pa konikotomijo.
Kadar predvidevamo, da bo zaradi različnih vzrokov dihalna stiska trajala le krajši čas (nekaj dni do največ 2-3 tedne) bolniku omogočimo dihanje s pomočjo oro (nazo) trahealne intubacije. Kadar je potrebna dolgotrajnejša intubacija, je bolje napraviti traheostomijo, saj se tako lahko izognemo težavam pa tudi zapletom.
Prednosti traheostomije pred intubacijo so številne:
- manjši je upor pri dihanju (manjši mrtvi prostori), bolnik lažje diha,
- manjša je potreba po sedaciji,
- manjša je nevarnost izpada kanile kot tubusa (še zlasti pri bolnikih, ki jih je težko intubirati),
- manjša pogostost vnetja sinusov in spodnjih dihal,
- lažja je toaleta dihal,
- lažja je komunikacija in govor (pri bolnikih, ki so pri zavesti),
- možno je normalno hranjenje,
- izognemo se možnim poznim posledicam v grlu zaradi okvar po dolgotrajnejši intubaciji,
- nastanku stenoz in sinekij,
- prej je bolnik lahko premeščen na pol/ neintenzivni oddelek.
Indikacije za traheostomijo:
- Zapora dihanja v področju zgornjih dihal
- tumorji
- poškodbe
- vnetja
- alergične reakcije
- paraliza povratnega živca
- prirojene nepravilnosti
- tujek
- Takrat ko bi endotrahealni tubus oviral operacije in celjenje v področju zgornjih dihal
- Kadar ocenimo, da bi bila endotrahealna intubacija, ki bi bila potrebna pri operacijah v drugih področjih telesa, skrajno težavna oz. rizična ali celo neizvedljiva
- Sekretorna obstrukcija spodnjih dihalnih poti
- težka politravma, še posebej travma centralnega živčevja
- zapleten potek bronhopneumonije
- hujši zapleti po nevro-, kardio-, in abdominalnih operacijah
- komatozna stanja pri intoksikacijah, jetrnih boleznih, ledvični insuficienci
- primarne nevromuskularne motne
Med avtorji številnih prispevkov o traheostomijah ni povsem enotnega mnenja, kdaj je primernejša kirurška ali perkutana traheostomija. Večina se strinja, da je za bolnike v enotah intenzivne terapije primernejša perkutana traheostomija.
Indikacije za perkutano traeostomijo naj bi sicer bile enake kot za kirurške, večina avtorjev pa vendarle priporoča kirurško traheostomijo, če je potrebna urgentna traheostomija, ali pri otrocih ter pri neugodnih anatomskih razmerah (zelo debel, kratek vrat, zelo velika ščitnica, otežena možnost ponovne intubacije pri izraženem trizmusu).
Vrste in izvedba dihalnih stom
Kirurška (odprta) traheostoma
Stoma je lahko narejena na dva načina. V steno sapnika izrežemo okence ali naredimo le
vzdolžni rez (traheotomijo), vendar s šivi nato oblikujemo traheostomijo (sl. 1).
Traheostomija
- A) Kirurška traheostoma pri odraslem. V steno sapnika je narejeno ovalno okence.
- B) Kirurška traheostoma pri otroku. V steno sapnika je narejen le vzdolžni rez.
Samo vrez v steno sapnika uporabljamo pri otrocih, saj bi z izrezanjem dela stene preveč oslabili hrustančno oporo in bi prišlo do zožitve sapnika. Pri kirurški traheostomi rana po vstavitvi kanile ostane odprta, nekateri v rano vložijo kos ozkega povoja prepojenega z jodoformom, ki naj bi varoval rano pred okužbo in preprečeval manjše krvavitve. Trahealno kanilo običajno po 2 – 4 dneh zamenja operater. Nekateri priporočajo prvo menjavo kanile čez 7 – 10 dni, ko je traheostoma že dobro oblikovana.
Perkutana traheostoma
Danes je na voljo več vrst različnih setov za izvedbo perkutane traheostomije. Vsem je skupno, da imajo iglo za punktiranje traheje, vodilno žico, ki jo uvedemo preko igle v sapnik in dilatator trahealne stene, s katerim preko žice širimo steno, dokler ni v njej dovolj velike odprtine, da lahko vstavimo vanjo trahealno kanilo (sl.2).
- A) Perkutana traheostomija, punkcija sapnika z iglo in skozi njo v sapnik uvedena vodilna žica
- B) Perkutana traheostomija, širjnje stene sapnika z dilatatorjem po vodilni žici
- C) Perkutana traheostomija, v sapnik je po vodilni žici uvedena trahealna kanila
Kanile ni priporočljivo menjati zaradi možnih težav pri ponovnem vstavljanju prej kot v 1 tednu.
Vsi izvajalci traheostom si niso povsem edini o vrsti, številu in času, kdaj posamezni zapleti pri kirurški oziroma perkutanih traheostomah lahko nastanejo.
Zapleti traheostom
Zapleti kirurške traheostomije
- Med posegom
- krvavitev
- srčni zastoj
- poškodbe krikoidnega hrustanca
- poškodbe požiralnika
- pnevmotoraks
- Po posegu
- krvavitev
- podkožni emfizem
- pnevmotoraks
- izpad kanile
- dekubitus trahealne stene
- infekcija
- popustitev šivov
- granulacije v traheji
- stenoza traheje
- arozija velikih žil
Zapleti kirurških kakor tudi perkutanih traheostomij so redki in podobni (4, 5) in sta obe metodi enako varni.
Omeniti je treba še konikotomijo (krikotiro/ido/tomijo, minitraheostomijo), poseg, s katerim odpremo zraku pot v grlo in naprej v sapnik skozi kožo in vez (ligamentum conicum), ki povezuje tiroidni in krikoidni hrustanec grla. Konikotomijo lahko naredimo kirurško, s skalpelom, ali pa s koničasto ozko kanilo, v katero je postavljen oster srednji del, troakar (minitraheostomija). Ko s kanilo prodremo v lumen grla oziroma zgornji del traheje, troakar izvlečemo (sl. 3).
- A) Kirurška konikotomija (krikotirotomija). Vez (ligamentum conicum) med ščitastim in prstanastim hrustancem grla je prekinjena s skalpelom, sledi vstavitev ozke kanile
- B) Perkutana konikotomija/minitraheostomija. Vez (ligamentum conicum) med ščitastim in prstanastim hrustancem grla je punktirana z ozko konično kanilo z vstavljenim ostrim vodilom
Traheostomije delimo na nujne (urgentne) in izbirne (elektivne).
Urgentno traheostomijo danes delamo predvsem pri že napredovalih tumorjih zgornjih dihal, redkeje pa pri hudih vnetjih, alergijah, poškodbah, obojestranski paralizi povratnega živca in razvojnih nepravilnostih novorojenčka.
Urgentno traheostomo moramo včasih narediti v nekaj minutah, tako da bolnika ni več časa peljati v operacijsko dvorano, ga anestezirati, operacijsko polje razkužiti in ga dobro osvetliti. Operacijo je treba narediti pač s tistimi instrumenti, ki so v tistem hipu na voljo.Taka, res zelo nujna traheostomija ni zelo pogost poseg, pogosteje je za traheostomijo z dihalno stisko zaradi zapore zgornjih dihal še dovolj časa, da zagotovimo osnovne pogoje za izvedbo operacije.
Elektivno traheostomijo delamo takrat, ko bi endotrahealna intubacija, ki jo zahtevajo mnoga najrazličnejša bolnikova bolezenska stanja predolgo trajala. Pokazalo se je, da trajanje intubacije zaradi nevarnosti okvar sapnika in grla pri odraslih naj ne bi bilo daljše od 3 tednov, pri malih otrocih pa ne dosti več kot mesec dni. Za elektivno traheotomijo se odločimo tudi po večjih operacijah ust, žrela in grla, saj bi tubus oviral celjenje. Tudi takrat, ko pričakujemo, da bi bila intubacija lahko skrajno otežena ali celo neizvedljiva, se odločamo za elektivno traheotomijo.
Začasno traheostomo vzdržujemo samo toliko časa, da je bolnik spet sposoben zadovoljivo in varno dihati po naravni poti. Bolnikom po vnetjih, poškodbah, alergijah, operacijah v področju zgornjih poti kanilo odstranimo v nekaj dneh do 2 tednih. Dalj časa pa vzdržujemo traheostomo pri nekaterih bolnikih, ki smo jih zaradi tumorja zgornjih dihal operirali in so nato še obsevani. Obsevanje lahko povzroči močno otekanje, ki lahko traja še dolgo po zaključenem obsevanju.
Z odstranitvijo kanile, kar ima za posledico hitro (običajno v 5-10 dneh) zaraščenje traheostome, odlašamo tudi v primerih pri neugodnem poteku celjenja po obsežnih operacijah
v zgornjih dihalnih poteh. V primerih, ko se bolniku ne vzpostavi več normalen akt požiranja, je odstranitev trahealne kanile odložena vsaj do takrat, ko naredijo bolniku gastrostomo, v primeru stalnega zatekanja sline v dihala pa začasna traheostoma postane stalna, ob tem pa mora bolnik nositi trahealno kanilo z mešičkom. Zgodi se tudi, da po sicer uspešnem zdravljnju ni nikoli več dovolj prostora za dihanje po naravni poti in tako začasna traheostoma postane stalna.
Stalno traheostomo pa smo vedno prisiljeni narediti bolnikom, ki jim zaradi raka grla ali žrela odstranimo grlo. Stalno traheostomo pri teh bolnikih lahko spoznamo, ker je zgornji, prost del sapnika po odstranitvi grla našit na kožo vratu, kar daje videz širokega lijaka.
Tudi traheostome, ki so bile narejene kot začasne in včasih zaradi vzrokov, ki smo jih že opisali, postanejo stalne, spoznamo poleg anamneze tudi po tem, da so sicer nekoliko ožje kot pri laringektomiranih bolnikih, so pa dobro epitelizirane.
Tako po kirurški kot perkutani traheostomiji je treba odprtino v sapnik vzdrževati z vstavitvijo primerno široke in dolge trahealne kanile, ki je lahko iz različnih materialov in različnih konstrukcij.Podrobnejši opis kanil imamo tudi v slovenski literaturi ( 2,5). Kdaj se posamezne vrste kanil uporablja, ostaja stvar diskusije in bi razprava o tem presegla okvir tega prispevka.
Pogostnost menjave trahealne kanile in nasveti oziroma opozorila
Ko je od traheostomije minil vsaj 1 teden je pri začasnih ali stalnih traheostomah dovolj. Če kanilo zamenjamo 4 – 2 krat tedensko.
Kanile naj ne menja oseba, ki s tem nima izkušenj ali pa naj bo prisoten še nekdo, ki že ima dovolj izkušenj. Zlasti začasna traheostoma se, ko kanilo izvlečemo, rada zoži. Kanilo je priporočljivo čim hitreje zamenjati, to pa je možno le, če si prej vse potrebno, kar rabimo za menjavo, pripravimo. Kanilo lažje vstavimo, če uporabljamo h kanili priloženo vodilo. Priporočljivo je, da sta pri menjavi kanile prisotni 2osebi, ki lahko druga drugi pomagata. V primeru, ko se je traheostome zožila, kanile pa ni več moč vstaviti, bolniku pomagamo tako, da v zoženo traheostomo vstavimo tanjši trahelni tubus, v sili lahko tudi kos kakšne cevke (aspiracijski kateter, kos infuzijske cevke….)
Opustitev trahealne kanile
Ali pride pri traheostomiranem bolniku, ki nosi trahealno kanilo v poštev opustitev kanile, naj odloči zdravnik, ki ima s tem skušnje.
Pri bolnikih, ki imajo vstavljeno trahealno kanilo in jim grla niso odstranili (npr. laringektomirani zaradi raka), se lažje odločimo za poskus odstranitve kanile, če jo lahko za vse daljše časovno obdobje zamašimo, bolnik pa ob tem pri dihanju nima težav.
Zaključek
Zaradi uspešnega, pogosto dolgotrajnega zdravljenja najtežjih bolnikov v enotah intenzivne terapije narašča število traheostomij, še posebno perkutanih. Tudi število bolnikov z rakom ust, žrela in grla, ki jim moramo pri zdravljenju narediti začasno ali trajno traheostomo raste. Vsaka medicinska sestra, še posebno tista, ki dela na področju enterostomalne terapije, bi morala utrjevati in dopolnjevati svoje znanje o traheostomah, da bi lahko uspešno vodila in negovala traheostomiranega bolnika.
[wp_ad_camp_1]
Literatura:
- Balkan ME, Ozdülger A, Tastepe I, Kaja S, Cetin G. Clinical experience with minitracheotomy. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1996;30 (2):93-6
- Fischinger J. Akutna dihalna stiska. Obzor Zdr N. 1996;30:171-4
- Fischinger J. Dihalne stome Zbornik predavanj: Dobra priprava na operacijo-manj zapletov po njej. Sekcija medicinskih sester v enterostomalni terapiji. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Radenci, 2006; 75-8
- Rana S, Pendem S, Pogodzinski MS, Hubmayr RD, Gajic O. Tracheostomy in criticaly ill patients. Mayo Clin Proc. 2005;80 (12):1632-8
- Antonelli M, Michetti V, Di Palme A, Conti G, Pennisi MA, Arcangeli A et al. Percutaneous translaryngeal versus surcical tracheostomy: A randomized trial with 1-yr double-blind follow-up. Crit care med. 2005;33(5):1159-60
- Levin R, Trivikran L. Cost/benefit analysis of open tracheotomy,in the or and at the bedside,with percutaneous tracheotomy. Laryngoscope 2001; 111(7):1169-73