BOLEZNI POVEZANE Z MOTNJAMI KRVNEGA OBTOKA
Kardiovaskularne bolezni (bolezni srca in krvnih žil) so najpogostejši vzrok smrti odgovorne za kar 40% vseh smrtnih primerov. Še več pa je bolnikov, ki imajo težave zaradi motenega krvnega obtoka. Motnje krvnega obtoka predstavljajo skupek simptomov, ki jim je skupna neadekvatna preskrba s kisikom in hranilnimi snovmi. Klinični znaki motenj krvnega obtoka so: bledost in/ali cianoza, hladnost, bolečina, sčasoma pa tudi izguba občutka.
Zmanjšan pretok oksigenirane krvi povzroča bledico, če je kri deoksigenirana pa tudi cianozo.
Bolečina je lahko zelo huda in nenadna, kot na primer pri srčnem infarktu, ali pa prisotna samo v določenem času (če je zmanjšan pretok krvi v nogo se pojavi bolečina samo pri hoji, v mirovanju pa ne). Možganska kap povzroča vrsto drugih posledic vendar ne bolečine. Zelo variabilna in odvisna od vrste cirkulatorne motne je tudi izguba občutka (senzacije). Lahko zajame velik del telesa (možganska kap) ali pa povsem lokalen predel (prste na nogah).
Cirkulatorne motnje so lahko lokalne ali sistemske, nastajajo lahko počasi v mesecih in letih ali pa se pojavijo nenadoma. Pojavijo se lahko zaradi spremembe v krvnih žilah, srcu ali v
EDEM
V človekovem telesu je 60-70% vode, od tega je dve tretjini vode v celicah, tretjina pa izven njih. V telesu je 25% vode zunaj celic, od tega je tri četrtine vode v intersticijskem prostoru in tretjina v krvnih žilah. Plazma (tekoči del krvi) predstavlja le 5% vode v človekovem telesu (približno 3,5 l). Edem je patološko nabiranje tekoče v intersticijskem prostoru in/ali v telesnih votlinah. Edem je lahko lokaliziran (npr. nabiranje tekočine v prsni votlini imenujemo hidrotoraks, v osrčniku hidroperikard v trebušni votlini pa ascites) ali generaliziran. Edem se lahko pojavi v vsakem organu ali tkivu. Hud generaliziran edem imenujemo anasarka.
Prehod tekočin iz krvnih žil v intersticij uravnavata hidrostatski pritisk plazme, ki potiska plazemsko tekočino iz kapilar v intersticij in koloidno osmotski (onkotski) pritisk plazme, ki ga ustvarjajo plazemske beljakovine, predvsem albumini in ki vleče tekočino iz intersticija nazaj v krvne žile. Ker izstop tekočine iz krvnih žil na arterijskem koncu in vstop tekočine v krvne žile na venskem koncu ni popolnoma uravnotežen. Odvečno tekočino drenirajo limfne kapilare in jo imenujemo mezga ali limfa.
Mehanizem nastanka edema:
1) Zvišan hidrostatski pritisk plazme nastane najpogosteje zaradi popuščanja srca. Pri tem je edem pogosto generaliziran, spremlja ga kongestija. Zaradi popuščanja srca se aktivirajo še drugi mehanizmi, ki še poslabšajo edem (zmanjšan utripni volumen deluje na ledvica, da se sprošča renin, s tem pa retenca soli in vode v telesu). Zvišan hidrostatski pritisk se lahko pojavi tudi pri jetrni cirozi, (ascites). Venska obstrukcija, ki je najpogosteje posledica venske tromboze v globokih venah nog, povzroča edem lokaliziran na okončine distalno od zapore.
2) Znižan onkotski pritisk plazme nastane zaradi zmanjšane koncentracije albuminov v krvi
(hipoalbuminemija), bodisi zaradi velike izgube beljakovin v urinu (nefrotski sindrom) ob boleznih ledvic, ali pa zaradi zmanjšane sinteze plazemskih proteinov v jetrih. Značilni edemi zaradi znižanega onkotskega pritiska so periorbilalno.
3) Edem lahko nastane zaradi obstrukcije limfnih žil (limfedem), ki je bodisi posledica vnetja, infiltraci je s tumorskimi celicami, fibroze po obsevanju ali prekinitve limfnih žil pri operaciji. Limfedem je praviloma omejen na določen del telesa (npr. po odstranitvi pazdušnih bezgavk pri operaciji karcinoma dojke).
4) Hipervolemični edem zaradi povečane retence vode in soli ob nepravilnem delovanju
Edemska tekočina ali transudat je filtrat plazme, ki vsebuje le malo beljakovin. Kadar pa nastane edem v vnetnem področju je vzrok povečana prepustnosti kapilar. V tem primeru je edemska tekočina bogata z beljakovinami (nad 30g/l), vsebuje pa tudi vnetne celice in jo imenujemo eksudat.
Makroskopsko prepoznamo edem kot oteklino in povečano težo organa. Mikroskopsko je intersticij razširjen, svetel. Drugače je edem viden v rahlih tkivih kot so pljuča, V primeru pljučnega edema so pljuča težja, alveolni prostori so razširjeni in napolnjeni s homogeno, bledo rožnato snovjo. Pljučni edem najpogosteje nastane zaradi povišanega kapilarnega hidrostatskega tlaka ob levostranskem srčnem popuščanju. Pljučni edem ovira normalno dihanje hkrati pa povečuje tveganje za okužbe. Pljučni eden nastane tudi pri akutnih vnetjih pljuč le da je takrat v alveolih vnetni eksudat.
NADKRVNOST (HIPEREMIJA, KONGESTIJA)
Hiperemija je intravaskularno povečanje količine krvi v periferni cirkulaciji. Ločimo aktivno hiperemijo, pri kateri gre za povečan dotok arterijske krvi v tkivo, organ ali del telesa in nastane običajno zaradi dilatacije arteriol in s tem kopičenje krvi v kapilarah. Aktivna hiperemija je lahko fiziološka (v skeletni mišici po naporu), lahko pa se pojavi v patoloških procesih (značilna je hiperemija v primerih akutnega vnetja). Hiperemično področje je toplo in zaradi kopičenja oksigenirane krvi živo rdeče. Mikroskopsko so kapilare dilatirane, ponekod pa se pojavljajo tudi drobne krvavitve.
Pri pasivni hiperemiji ali kongestiji je moten odtok venske krvi iz tkiva, organa ali dela telesa. Kongestija je lahko sistemska pri popuščanju srca ali pa lokalizirana (pr. venska obstrukcija). Pri kongestiji je tkivo modrikasto vijolično (cianoza), ker se v tkivu nabira deoksigenirana kri. Kongestija je lahko akutna ali kronična. Če traja dolgo časa lahko v tkivu nastane hipoksija, in povzroča spremembe v celicah in celo nekrozo.. Kongestijo zaradi povečanega izstopanja tekočine iz krvnih žil kot posledica povečanega hidrostatskega tlaka spremlja edem. Pri kongestiji so organi povečani, težji, na rezni ploskvi vlažni in močno
KRVAVITEV – HEMORAGIA
Nastane, ko kri izstopa iz krvnih žil in iz cirkulatornega sistema. Odvisno od mesta krvavitve ločimo: arterijsko, vensko, kapilarno krvavitev ali krvavitev iz aorte ali iz srca. Klinično ločimo hitro, akutno krvavitev ali pa dolgotrajno, kronično krvavitev. Krvavitve lahko delimo tudi na notranje in zunanje.
Srčna krvavitev nastane najpogosteje pri vbodni ali strelski rani in je često smrtna. Srčno krvavitev lahko povzroči tudi ruptura stene srca, ki je oslabela zaradi srčnega infarkta.
Krvavitev iz aorte je najpogosteje posledica poškodbe, včasih pa je posledica oslabljene aortne stene zaradi anevrizme aorte.
Arterijska krvavitev najpogosteje nastane zaradi ran. Pri tem oksigenirana kri izteka iz žil
v pulzirajočem curku zaradi pritiska. Če ni pravočasno zaustavljena je lahko taka krvavitev smrtna.
Za kapilarne krvavitve so značilne točkaste kapljice krvi na površini kože ali sluznice.
Majhne krvavitve v koži ali sluznici velikosti manj od 1 mm imenujemo petehije. Tiste velikosti od 1mm do 1 cm pa imenujemo purpura. Večje podpludbe imenujemo ecchymosis.Venske krvavitve so običajno travmatske. Iz ven izteka deoksigneirana kri, vendar ne pulzirajoče v curku.
Posebni klinični izrazi, ki označujejo krvavitve so:
– hemopthysis – krvavitev iz respiratornega trakta z izkašljevanjem krvi
– hemathemesis – bruhanje krvi
– melena – črno blato zaradi krvavitev iz zgornjega dela gastrointestinalnega trakta.
– hematuria – kri v urinu
– metrorhagia – krvavitev iz uterovaginalnega kanala
Klinične posledice krvavitev so odvisne od količine izgubljene krvi, mesta in časa trajanja krvavitve. Večina odraslih lahko izgubi 500 ml krvi brez posledic, medtem ko bo izguba 1000 do 1500 ml krvi izzvala šok. Kri, ki izhaja iz krvnih žil lahko poškoduje okoli ležeča tkiva (krvavitev v možgane).
ŠOK – KARDIOVASKULARNI KOLAPS
Šok je resna, hitro nastala, življenjsko ogrožajoča sistemska hipoperfuzija, nastala zaradi motenj v delovanju srca, zaradi zmanjšanega volumnu krvi v obtočilih, ali pa zaradi zmanjšanega tonusa perifernih krvnih žil, vsi vzroki pa povzročijo neadekvatno preskrbo življenjsko pomembnih organov. Šok je napredujoče stanje, ki nekorigiran vodi v smrt. Največkrat je prisoten znižan krvni tlak – hipotenzija, vendar pa lahko v začetnih fazah telo krvni tlak kompenzira s periferno vazokonstrikcijo (včasih je krvni pritisk normalen pri sicer hipertenzivnem bolniku). Pri tem padec krvnega tlaka, nastane v sekundah. Če bolniku v šoku ni nudena pravilna medicinska pomoč običajno umre. Medicinska pomoč pa mora
biti usmerjena tako v vzrok, ki je povzročil šok, kot tudi v posledice šoka, to je zmanjšano preskrbo organov (ishemija).
Kardiogeni šok je posledica motenega delovanja srca, najpogosteje zaradi obsežnega srčnega infarkta (lahko pa tudi ob aritmijah, miokarditisu…). Neadekvatni volumen krvi značilen za hipovolemični šok je lahko neposreden ali posreden.
Neposredno zmanjšajo volumen krvi
krvavitve (izguba krvi), opekline (izguba plazme), dehidracija (neadekvatno nadomeščanje tekočine). Indirektno pa se volumen krvi zmanjša pri generalizirani vazodilataciji pri anfilaktičnem šoku, ko se zmanjša tonus perifernega žilja. Tonus perifernega žilja se zmanjša tudi pri neurogenem šoku (poškodba hrbtenjače) ali septičnem šoku (zaradi bakterijskih endotoksinov).
Faze šoka so: 1) zgodnja faza (kompenziran šok) – številni nevrohumoralni mehanizmi poskušajo korigirati znižan krvni tlak (tahikardija, periferna vazokonstrikcija, povečana resorbcija tekočine v ledvicah).
2) dekompenziran šok (progresivna faza) – sistemska hipoperfuzija in hipoksija tkiv povzroči spremembo aerobnega metabolizma v anaeroben, pri tem se tvori v tkivih mlečna kislina in pH se zniža (acidoza). Vitalni organi pričnejo odpovedovati vendar so spremembe še reverzibilne. Pojavi se oligurija (zmanjšan volumen urina), tahypnea (kratko pospešeno dihanje).
3) ireverzibilna faza – tudi če v tej fazi popravimo hemodinamiko, so vitalni organi že utrpeli tolikšno škodo, da preživetje ni več mogoče.
Klinični znaki šoka: Šok se običajno manifestira kot zmanjšan krvni tlak (hipotenzija),pospešeno bitje srca (tahikardija), mrzla koža in zmanjšana tvorba urina. Potrebno je hitro dodajanje tekočine in elektrolitov. Hipoksija je pri šoku prisotna v vseh organih, čeprav so nekateri organi bolj ogroženi: možgani, srca, ledvica, pljuča, suprarenalka. Prognoza šoka je zelo različna in je odvisna od vrste šoka. 80-90% mladih in zdravih ob medicinskih ukrepih preživi hipovolemični šok. Kar 75% tistih s kardiogenim šokom umre.
Patološki znaki: Na obdukciji bolnikov s šokom najdemo multiorganske spremembe. Telo je običajno generalizirano edematozno (anasarca), tekočina pa je tudi v telesnih votlinah (hydrotorax, ascites). Notranji organi kažejo kongestijo. Pljuča so do dva-krat težja od normalnih (pljučni edem). Jetra so povečana in temnejše barve. Povečane so tudi ledvice, ledvična skorja je svetlejša, sredica pa kaže znake kongestije. Možgani so edematozni, možganske vijuge so sploščene. V vseh notranjih organih zlasti pa v gastrointestinalnem traktu najdemo krvavitve.
OVIRE KRVNEGA OBTOKA
Ovire v krvnem toku so pogoste. Krvni strdek, ki nastane znotraj žile imenujemo trombus in ustavi preskrbo tkiv s hranilnimi snovmi. Deli tromba – embolus lahko potujejo po krvnem obtoku in ustavijo krvni tok na kakšnem oddaljenem mestu. Zmanjšana preskrba tkiv s
kisikom zaradi tromba ali embolusa povzroča ishemijo in lahko povzroči smrt (nekrozo) tkiv, ki jih preskrbuje zaprta žila. Področje nekrotičnega tkiva nastalega zaradi ishemije imenujemo infarkt. Zapora krvnih žil je lahko arterijska ali venska. Posledice zapore krvnih žil pa so odvisne od vrste tkiva v katerem nastane, hitrosti s katero nastane in od prisotnosti kolateralne cirkulacije. Kolateralne krvne žile lahko včasih povsem nadomestijo pretok krvi po zaprti krvni žili (venski sistem ima veliko več kolateral kot arterijski). Arterijske kapilare imajo v nekaterih področjih kolaterale npr. circulus Willisii medtem ko v nekaterih področjih kolateral ni (koronarne arterije).
Zapora krvnih žil nastane zaradi:
– tromboze
– embolije
– atheroskleroze
– zunanjega pritiska na krvne žile
– spazma.
TROMBOZA
Po krvno-žilnem sistemu se kri prenaša po telesu in s seboj nosi hranilne snovi in odpadne produkte, ki v kapilarah prehajati iz oz. v krvni obtok v drugih žilah pa ne. Hemostaza je vrsta dobro reguliranih procesov, ki a) ohranjajo kri v tekoči obliki brez krvnih strdkov in
b) v primeru poškodbe žile tvorijo lokaliziran krvni strdek in tako preprečijo izgubo krvi.
Hemostatski mehanizem ob prekinitvi žile najprej zmanjšuje, nato ustavi izgubo krvi in na koncu obnovi poškodovano žilo in ponovno vzpostavi pretok krvi.
Hemostaza (normalno se kri strdi v dveh do šestih minutah) je proces strjevanja krvi in poteka v štirih fazah: žilna faza, trombocitna faza, faza koagulacije in faza raztapljanja strdka.
1) Med žilno fazo se žila skrči – hitra in kratkotrajna vazokonstrikcija, nastane zaradi skrčenja gladkih mišičnih celic v žilni steni arteriol.
2) Trombocitno fazo sproži poškodba žilne stene, ki razgali pod endotelijem ležeči ekstracelularni matriks, na katerega se začnejo lepiti trombociti – adhezija. Trombociti so majhni (2 μm) koščki citoplazme velikih celic megakariocitov, ki se nahajajo v kostnem mozgu. V periferni krvi preživijo trombociti le 8 -12 dni. Vsebujejo številna zrnca v katerih je serotonin, fosfolipidi in druge snovi. Ko je endotelij žilne stene poškodovan in ekstracelularni matriks pod njim izpostavljen, se trombociti prilepijo s pomočjo trombocitnih površinskih receptorjev na izpostavljeno površini.
Stik trombocitov s kolagenom spodbuja trombocite, da izločajo snovi (predvsem serotonin), ki povzročajo nabiranje (agregacijo) novih trombocitov na mestu poškodbe in nastanek trombocitnega čepa. Bistveni del tvorbe krvnega strdka, ne glede na to kaj je izzvalo njegov nastanek, je pretvorba proteina protrombina v plazmi v aktivno obliko trombin. Trombin katalizira pretvorbo topne beljakovine fibrinogen v vlaknati fibirin, ki učvrsti trombocitni čep.
3). Agregirani trombociti sestavljajo čep, beli tromb, na katerega se odlaga vlaknata
beljakovina fibrin, ki je končni produkt koagulacijske kaskade. Fibrin naredi mrežje, ki učvrsti krvni strdek in v katero se ujamejo krvne celice (eritrocit in levkociti), tako iz belega tromba nastane rdeči tromb. Sčasoma se krvni čep skrči in s tem je končana prva faza hemostaze.
4) V zadnji fazi hemostaze potekajo procesi, ki obnovijo poškodovano žilno steno in razgradijo krvni čep (fibrinoliza) ter naredijo žilo ponovno prehodno.
Do nastanka strdka in tvorbe vlaknatega fibrina vodita dve poti: intrinzična pot pri kateri se tvori krvni strdek kot posledica poškodbe krvne žile in ekstrinzična pot, kjer je vzrok za nastanek krvnega strdka poškodba tkiva (npr. operacija), pri čemer se sprošča tkivni faktor tromboplastin. Skupna obema potema pa je aktivacija protrombina v trombin, le ta pa preoblikuje topni fibrinogen v vlaknati fibrin (tabela 1).
Patološko nasprotje hemostaze je tromboza. Tromboza je nepravilna aktivacija normalnih hemostatskih procesov v žili, ki ni prekinjena ali v žili z zelo majhno poškodbo. Tako pri hemostazi kot tudi pri trombozi igrajo ključno vlogo tri komponente: trombociti, topni krvni proteini koagulacijskega sistema in žilna stena.
Normalno je med faktorji, ki spodbujajo strjevanje krvi in jih imenujemo »prokoagulanti«in faktorji, ki strjevanje preprečujejo »antikoagulanti« ravnovesje (če ne bi bilo antikoagulantov bi bilo strdkov veliko več kot jih je). Antikoagulantno deluje že hiter tok krvi in nepoškodovan žilni endotelij, ob tem pa endotelijske celice sproščajo tudi vrsto antikoagulantnih snovi kot je npr. heparin.
Primerjava intrinzične in ekstrinzične poti nastanka krvnega strdka
Intrinzična pot Ekstrinzična pot
Sprožilec poškodba endotela in izpostavitev
Poškodba tkiva
kolagena
Celice trombociti Tkivne celice
Faktorji VII, IX, XI, XII Tkivni tromboplastin
VII
Potrebni Ca ioni?
Tromboza (trombosis) je proces strjevanja krvi v kardiovaskularnem sistemu živega človeka, pri tem pa žile niso poškodovane, ali pa je poškodba minimalna. V procesu tromboze nastane tromb, ki je lahko lokaliziran v katerem koli delu kardiovaskularnega sistema (v arterijah, venah, kapilarah, na srčnih zaklopkah). Tromb po definiciji nastane pri živem človeku (tromb ne nastane po smrti) in se nahajati znotraj krvne žile ali v srcu.
Tromboza ima velik klinični pomen, saj so z njo posredno ali neposredno povezana številna, pogosto življenjsko nevarna klinična stanja. Arterijska tromboza lahko zoži ali popolno zapre žilno svetlino, kar lahko povzroči nastanek infarktov (miokarda, možganov, črevesa); tromboza podkožnih ven povzroča stazo krvi, edem in nastanek kožnih razjed; v primeru tromboze globokih ven pa le-ta pogosto vodi v pljučno trombembolijo. Trombi, ki nastanejo v srčnih votlinah ali na zaklopkah, so pomemben izvor sistemskih trombembolij in posledično infarktov.
Za nastanka tromboze so odgovorni tije patogeni dejavniki, ki se pogosto pojavljajo v kombinaciji: 1) poškodba endotelija žilne stene, 2) motnje v toku krvi in 3) spremembe v sestavi krvi (triada po Virchowu).
1. Poškodba endotelija žilne stene je pomembna za nastanek tromboze v arterijah in srcu.
Nepoškodovane endotelijske celice tvorijo snovi, ki preprečuje strjevanje krvi. Poškodovane endoteljiske celice pa tvorijo snovi, ki spodbujajo strjevanje krvi. Pri okvarah endotelija pride kri v neposreden stik s spodaj ležečim ekstaceličnim matriksom, ki ima močne trombogene lastnosti. Nanj se prilepijo trombociti (adhezija), se nato zlepljajo med seboj (agregacija) in se funkcionalno aktivirajo. Pri tem izločajo številne protrombogene snovi in izpostavijo fosfolipidne komplekse, ki sprožijo intrinzično koagulacijsko kaskado.
Tkivni faktor iz poškodovanega endotelija pa sproži ekstrinzično koagulacijsko kaskado. Končni rezultat je pretvorba topnega fibrinogena v vlaknati fibrin, ki tvori mrežasto ogrodje tromba in v katerega se ujamejo še eritrociti in nadaljnji trombociti. Najpogostejši vzrok okvare endotela je ateroskleroza, zato je tromboza njen pogosti zaplet. Okvaro endotelija pa lahko povzročajo tudi visok krvni pritisk, poškodbe in vnetja krvnih žil (vaskulitisi). Tromboza lahko nastane tudi v srcu zaradi poškodbe endokarda pri infarktu ali miokarditisu, poleg tega pa se lahko zaradi vnetja tvori tromb tudi na srčnih zaklopkah.
2) Motnje v toku krvi se kažejo kot turbulenca ali staza. Turbulenca ali vrtinčenje krvi se pojavi ob aterosklerotičnih lehah ali v anevrizmah arterij, ki so najpogosteje zaplet
ateroskleroze. Staza ali zastoj krvi pa je najpogosteje dejavnik tromboze v venah. Normalno je tok krvi v žilah lamelaren, v primeru staze in turbulence pa je tak lamelaren tok krvi moten.
To povzroča večji stik trombocitov z endotelijem, poškodbe in/ali pospešena aktivacija endotelijskih celic.
3) Spremembe v sestavi krvi kot so zvišana koncentracija koagulacijskih beljakovin ali znižana koncentracija antikoagulantov v krvi vodi v hiperkoagulabilnost krvi. Ta vzrok nastanka tromboze je redkejši, pojavi se npr. pri poškodbah, opeklinah, malignomih. Poleg tega povečajo nevarnost tromboze tudi nekatere druge bolezni krvi, kot so policitemija in nekatere anemije.
POTEK TROMBOZE
V nastanku tromba si sledi vrsta dogodkov, ki tromb spreminjajo. Če bolnik preživi nastanek tromba se pričnejo obnovitveni procesi. Ločimo zgodnje in pozne dogodke v nastanku tromba. Po poškodbi endotela je izpostavljen subendotelni ekstracelični matriks na katerega se prilepijo trombociti. Temu sledi zlepljanje še več trombocitov in nastanek trombocitnegačepa.
Površina trombocitov povzroči aktivacijo koagulacijske kaskade in že po nekaj minutah se v trombocitnem čepi pojavijo nitke fibrina. V naslednjih urah se vgradi več in več fibrina, kar tvori mrežje v katerega se ujamejo eritrociti in levkociti in vse več trombocitov. Na ta način tromb raste. Če bolnik preživi zaporo krvne žile, obnovitveni procesi iz veziva na katerem se je trombus začel pričnejo z njegovim preoblikovanjem – organizacija tromba. V trombus vraščajo vezivne celice in brste endotelijske celice ter nove krvne žile. Z brstenjem tvorijo endotelijske celice nove kapilare v strdku, kar lahko celo privede do rekanalizacije.
Kolagenska vlakna, ki jih tvorijo fibroblasti tesno zalepijo strdek na krvno žilo in preprečujejonjegovo odlepljanje. Sčasoma bo prišlo do tvorbe brazgotine na mestu strdka, kar zoži svetlino krvne žile.
Dogodki v procesu oblikovanja tromba.
Zgodnji dogodki Pozni dogodki
– poškodba endotelija
– izpostavitev kolagena
– trombocitni čep
– koagulacijska kaskada
– tvorba fibrina in ujetje krvnih celic
– granulacije
– rekanalizacija
– brazgotinjenje
Makroskopski izgled tromba
Tromb običajno nastane na mestu poškodbe endotelijskih celic in razgaljenju subendotelnegaekstraceličnega matriksa. Trombe razlikujemo glede na lokacijo na:
a) stenske (intramuralne) trombe, običajno v srcu kot posledica miokardenga infarkta
b) valvularne trombe – ne-bakterijski (sterilni) trombi na srčnih zaklopkah
c) arterijski trombi so pritrjeni na arterijsko steno (pokrivajo ulceriran aterom).
d) venozni trombi – v dilatiranih venah (varice)
e) mikrovaskularni trombi – so v arteriolah, kapilarah in venulah
Klinična slika tromboze je odvisna od mesta in trajanja tromboze ter hitrost nastanka tromba.
Sprva trombus še ne zapira popolnoma svetline krvne žile, zato ga imenujemo stenski (muralni) tromb. Sčasoma tromb popolnoma zapre svetlino krvne žile in nastane okluzivni tromb, kar povzroči ishemijo.. Okluzivni tromb se včasih povečuje in raste po žili naprej in se imenuje rastoči tromb. Taki trombi običajno nastanejo pri varicah ven na nogah. Sprva je tromb mehak in svetel, običajno rdeče barve – rdeči tromb, zaradi ujetih eritrocitov.
Sčasoma pa postane večina trombov rožnato sivih zaradi velikega deleža levkocitov, fibrina in kolagena in ga zato imenujemo »mešani tromb«. Če prerežemo tromb vidimo že s prostim očesom plasti – laminacija, in te plasti imenujemo Zahnove linije. Razen prvih nekaj ur so trombi tesno pritrjeni na žilno steno. Stari zabrazgotinjeni trombi postanejo del žilne stene.
Taka pritrditev preprečuje nastanek embolusov.
Mikroskopski izgled tromba
Prav tako kot makroskopska slika, se spreminja tudi mikroskopska slika tromba. Sprva je tromb iz trombocitov, fibrina in eritrocitov ter levkocitov, sčasoma pa vidimo v njem granulacijsko tkivo ter v zadnji fazi kopičenje kolagena. Na ta način lahko ugotavljamo starost tromba (ali je bolezen ravno nastala ali pa traja že dolgo).
Trombi nastanejo samo pri živih organizmih, zato jih moramo razlikovati od posmrtnih koagulov. Tudi po smrti se kri v krvnih žilah strdi. Tromb je suh, drobljiv in sive barve pritrjen je na žilno steno ter ima Zahnove linije. Posmrtni strdek pa je sluzast, želatinast, škrlatno rdeče barve in ni pritrjeni na steno krvne žile ter nimajo Zahnovih linij
trombus posmrtni koagulum
Suh in drobljiv želatinast
siv škrlatno rdeč
pritrjen na steno prost v žili
oblike krvne žile nima oblike krvne žile
Usoda tromba je odvisna od velikosti tromba, lokacije in toka krvi v žilah.Večina manjših trombov se raztopi brez kakršnih koli posledic. Večji trombi ostanejo pritrjeni na površino
krvnih žil ali srca in se postopoma organizira in zamenja z vezivno brazgotino. Če se trombus
ne more organizirati in če se ne raztopi, se lahko trga – trombembolija.
EMBOLIJA
Embolus je masa tkiva znotraj žil, ki potuje po krvi dokler se ne ustavi v žili, katere svetlina je preozka za njen prehod. Običajno je embolus del tromba (v 95% primerov), zato tvorbo in odlepljanje skupaj imenujemo trombembolija. V redkih primerih je lahko masa tkiva, ki potuje po krvi maščoba, zrak, plini, tumorske celice…. Embulusi se razlikujejo glede na vrsto žil iz katere izvirajo. Embolusi, ki se odtrgajo od venskega tromba »venski embolusi« potujejo v desno srce in od tam v pljuča, tisti, ki se odtrgajo od arterijskih trombov »arterijski embolusi« (iz srca, aorte ali arterij) pa potujejo v periferne organe (ledvica, možgane, vranico).
Venski embolusi so pogostejši od arterijskih in nastanejo običajno iz že obstoječih trombov v venah nog in povzročajo pljučno embolijo, ki je najpogostejša komplikacija venskih embulusov. Masovna embolija s tvorbo »sedlastih embulusov« povzroča akutno anoksijo in je pogosto letalna. Manjši embulusi v pljučih povzročajo manjše lokalizirane infarkte pljuč trioglate oblike.
Večina arterijskih embulusov nastane iz preeksistentnih trombov v srčnih votlinah, običajno levega srca (običajno levem ventriklu) in povzroča infarkte v perifernih organih. V primeru endokarditisa so emboli inficirani. Najnevarnejši so embolusi, ki potujejo v možgane in se ustavijo običajno v a. cerebri medii ter povzročijo infarkt bazalnih ganglijev.
Maščobna embilja običajno nastane pri zlomih dolgih kosti, ko maščobno tkivo kostnega mozga vstopa v krvne žile. V krvne žile lahko vstopa zrak, kar imenujemo zračna embolija.
Od plinov, ki povzročajo embolijo je najpogostejši dušik pri potapljačih zaradi prehitrega dviga iz globin.
Zaradi zapore krvne žile, ki jo povzroči embulus pride do infarktov ali celo do smrti. Če je embolus dovolj velik, blokira veliko krvno žilo, kar povzroči bolnikovo smrt. Če pa je zaprta manjša žila, bolnik sicer preživi, vendar pa bo prišlo do resne poškodbe v tkivu distalno od mesta, kjer se bo embolus zaustavil. Nastalo lokalizirano področje odmrlega (nekrotičnega) tkiva zaradi zapore krvne žile imenujemo infarkt.
HIPOKSIJA, ISHEMIJA IN INFARKT
Medtem ko je hipoksija zmanjšana količino kisika, ki je tkivu na voljo, pomeni ishemija
reduciran pretok krvi. Ishemija je najpogostejša poškodba celic v klinični medicini in nastane zaradi mehanične ovire, ki zožuje svetlino arterije, ki preskrbuje tkivo ali organ, redkeje pa zaradi naglega padca krvnega tlaka ali zaradi velike izgube krvi. Medtem ko se v primeru hipoksije še naprej odvija anaerobni metabolize, se v primeru ishemije tudi anaerobni metabolizem ustavi takoj, ko zmanjka tudi glukoze. Zato ishemija okvari tkiva hitreje kot hipoksija (nevroni se ireverzibilno poškodujejo že, če traja ishemija 3-4 minute).
Infarkt je omejena ishemična nekroza tkiva ali organa, ki ga povzroči nenadna prekinitev arterijskega dotoka krvi. Le izjemoma nastane infarkt zaradi zapore venskega odtoka zlasti v organih brez venskih anastomoz (testis, ovarij). Miokardni in možganski infarkt sta vzrok smrti kar v 40% primerov. Vzrok za večino infarktov (99%) je trombembolija ali tromboza, vendar pa so včasih infarkti povzročeni tudi z drugimi dejavniki npr. lokalni vazospazem, krvavitve v razširjeno in rupturirano aterosklerotično leho, zunanji pritisk na žilo (tumorska infiltracija), ruptura žile ob poškodbi ali zapora zaradi torzije (torzija testisa). Rastoč tumor lahko stisne arterijo ali veno in pri tem povzroči infarkt (npr. zaradi črevesne hernije – kile se žile stisnejo, kar povzroči infarkt črevesja. Infarkt lahko nastane zaradi zapore arterije ali vene, zaprt je lahko pritok arterijske krvi ali pa je blokiran odtok venske krvi, zato ločimo arterijske infarkte (beli ali anemični infarkt) in venske infarkte (rdeči ali hemoragični infarkt).
Arterijske infarkte povzroča trombembolija, ki zapre dotok krvi po arterijah v možganih, ledvicah, vranici in drugih perifernih organih, embolusi iz ven pa povzročajo običajno okluzije pljučnih arterij. Zaprtje žile prekine preskrbo s kisikom in hranilnimi snovmi ter povzroči odmrtje večjega dela celic (nekroza), ki jih žila preskrbuje. Odvisno od tega kako veliko področje je prizadeto govorimo o velikih in malih infarktnih. Ker je pri arterijskih infarktih motena preskrba, so ti infarkti običajno bledi in govorimo o »belih ali anemičnih infarktih«.
[wp_ad_camp_1]
Venski infarkti nastanejo ob odmrtju velikega dela celic zaradi venskih trombov in ne embolusov. Pri tem je onemogočen odtok krvi iz organa, če pa kri ne more odteči, potem tudi nova kri ne more vstopati v organ. Ker pomanjkanje sveže krvi s hranilnimi snovmi pride do nekroze. Zaradi zastajanja krvi so venski infarkti običajno »rdeči ali hemoragični infarkti«.
Hemoragični infarkt je ishemična nekroza tkiva, preplavljenega s krvjo.
Makroskopski izgled infarkta: Makroskopsko je arterijski infarkt bele, venski pa rdeče barve. V obeh primerih pa je infarkt običajno trikotne oblike če se žile, ki preskrbujejo organ vejijo. Vrh takega trikotnika je na mestu zapore žile, baza pa na periferiji organa. V nekaterih primerih je infarkt povsem nepravilnih oblik (npr. miokardni infarkt).
Mikroskopski izgled infarkta je odvisen od faze, v kateri je infarkt. Če bo infarkt povzročil takojšnjo smrti bolnika (kot pri miokardnem infarktu) ne bo časa, da se razvije tipična mikroskopska slika in ga zato ne vidimo (nekroza potrebuje nekaj ur, da so vidne mikroskopske spremembe). Če pa pacient ne bo umrl, se bo infarkt spreminjal odvisno od tega ali bo v zgodnji ali pozni fazi. V zgodnji fazi (približno 12 ur po infarktu) bo infarkt viden kot ishemična koagulacijska nekroza (v možganih bo nekroza likvefakcijska). Če bo pacient zgodnjo fazo preživel, bo nastopila kasna faza, v kateri se bo pojavilo vnetje, najprej na robovih infarkta, s tem pa se bo pričela obnova, bodisi z regeneracijo ali reparacijo (odvisno od tega ali se celice prizadetega tkiva lahko dele, ali pa se odmrle celice nadomestijo z vezivno brazgotino).
Ali bo infarkt nastal ali ne je odvisno od 1) tkiva, v katerem bo prišlo do ishemije, 2) dolžine trajanja ishemije, 3) tega ali obstajajo kolateralne krvne žile ter 4) tega ali je preskrba v tkivu že tako neadekvatna.
1) Nekatere celice so za ishemijo bolj dovzetne kot druge, zato bodo infarkti v nekaterih tkivih pogostejši kot v drugih (če bo zaprta žila ki preskrbuje možgane bo zagotovo nastal infarkt, na drugi strani pa lahko ishemija v rami traja tudi do pol ure, ne da bi prišlo do infarkta). Nevroni so med najobčutljivejšimi za ishemijo. Poleg možganov so za ishemijo še posebej občutljivi srčna mišičnina, ledvica, in sluznica črevesa.
2) Kratkotrajna ishemija (ne glede kako huda bo) ne povzroča infarkta, dolgo trajajoča (več kot pol ure) pa bo povzročila smrt celic, ne glede na to kako odporno bo tkivo. Zaradi počasi
nastajajoče ishemije imajo tkiva možnost, da vzpostavijo preskrbo po kolateralnih arterijah, pri nenadno nastali pa te možnosti ni.
3) Tkiva, ki jih preskrbuje samo ena krvna žila so veliko bolj dovzetna za nastanek infarktov kot tkiva, v katerem so številne kolateralne krvne žile. Tako imajo pljuča in jetra »dvojni krvni obtok« (v pljučih nutritivni in funkcionalni obtok – pljučna in bronhialna arterija; v jetra prihaja kri po hepatični arteriji in po portalni veni). Tudi če bo zaprt eden od obtokov do infarkta ne bo prišlo. Zlasti za žile v zgornjih udih velja, da potekajo vzporedno (roko oskrbujeta ulnarna in radialna arterija med katerima so številne povezave), zato so gangrene v zgornjih udih redkejše.
4) Organi z neadekvatno preskrbo so za infarkt bolj občutljivi. Hipertrofično srce, ki že tako ni dobro prehranjeno bo za infarkt bolj občutljivo. Infarkt je pogostejši tudi v primeru, da je parcialni tlak kisika v krvi znižan.
ATEROSKLEROZA
Ateroskleroza je najpogostejša bolezen krvnih obtočil. Je sistemska bolezen, ki prizadene arterije.
Čeprav lahko prizadene vse telo, poznamo predvsem štiri predilekcijska mesta: ateroskleroza koronarnih arterij, ateroskleroza možganskih arterij, ateroskleroza aorte in ateroskleroza arterij v udih (periferna vaskularna bolezen). Za aterosklerozo je značilna lezija v tuniki intimi krvnih žil, ki jo imenujemo aterom, za katerega je značilno kopičenje maščob v notranji plasti žilne stene, s tem pa se aterom boči v svetlino krvne žile. Aterom zožuje svetlino krvne žile ter povzroča izgubo elastičnosti in oslabelost žilne stene.
Epidemiologija: Aterosklerzo najdemo skoraj izključno pri ljudeh, zlasti pri starejših, čeprav so najzgodnejše aterosklerotične spremembe vidne že veliko prej, preden postane simptomatske. Epidemiološki podatki za aterosklerozo se običajno kažejo preko pogostosti smrti zaradi ishemične bolezni srca. Miokardni infarkt naj bi bil vzrok za 20-25% smrti v razvitih deželah.
Ateroskleroza je najpomembnejši vzrok smrti tudi v Sloveniji saj je vzrok za večino srčnih in možganskih kapi ter večino krvavitev v možganih. Pri moških se pojavlja pogosteje in to že pri mlajših moških ter je nato vse pogostejša, starejši ko so moški tako, da imajo vsi 70 let stari moški bolj ali manj razvito obliko ateroskleroze. Tudi ženske, kar se ateroskleroze tiče, ne zaostajajo veliko, vendar se pri njih pojavnost poveča predvsem po menopavzi in s starostjo napreduje. V nekaterih družinah je ateroskleroza pogostejša, tako da igrajo poleg starosti in spola pomembno vlogo tudi genetski dejavniki. Ateroskleroza je pogostejša pri kadilcih in/ali hipertonikih. Pogostejša je v industrializiranih deželah, bolj kot v poljedelskih deželah, kar kaže na vlogo prehrane pri njenem nastanku.
Ateroskleroza nastane v žilah na t.im. »stresnih točkah« to je na mestih, kjer se smer krvnega toka menja (na razcepiščih žil, na odcepiščih vej). Za aterosklerozo je značilno kopičenje maščob v tuniki intimi žilne stene, vendar pa je prva sprememba poškodba endotelijskih celice žilne stene. Maščobe, ki jih najdemo v aterosklerotičnem plaku so enake tistim, ki jih
najdemo v krvni plazmi. Aterosklerotična lezija nastane primarno v elastičnih arterijah: aorta (najpogosteje trebušna aorta) a. carotis in a. iliaca; ter v večjih in srednjih mišičnih arterijah: koronarnih in cerebralnih arterijah, medtem ko v arteriolah, kapilarah in venah ateromi ne nastajajo.
Prof. dr A. Cör: Motnje krvnega obtoka
Klasifikacija »American Heart Association« razdeli aterosklerotične lezije v šest tipov, začenši s posameznimi penastimi celicami, preko faze maščobnih prog do ateromov, fibroateromov in kompleksnih lezij. Maščobne proge so najzgodnejše aterosklerotične lezije, za katere so značilne z maščobo napolnjene celice – penaste celice, ki so urejene v proge, dolge do 1 cm in široke 1 mm (najdemo jih lahko že pri otrocih mlajših od 1 leta in pri vseh otrocih starejših od 10 let). Aterom ali aterosklerotični plak (aterosklerotična leha) ni statična lezija ampak se ves čas spreminja. Aterom je zadebeljitev intime krvne žile zaradi nakopičenih maščob. Ime je dobila ateroskleroza po »ovseni kaši« podobni konsistenci
(athero = ovsena kaša). Ateromi so sprva mehke, belo-rumene in reverzibilne izbokline tunike intime (blazinice v intimi) velikosti 0,5 do 1,5 cm (v vezivu tik pod endotelijem), ki nastanejo zaradi kopičenja trigliceridov in holesterola bodisi v vezivu ali pa v celicah. Če se maščobe kopičijo v celicah (v gladkih mišičnih celicah in makrofagih) je njihova citoplazma puhasta.
Aterosklerotični plak
Ločimo stabilni in nestabilni aterosklerotični plak. Stabilni aterosklerotični plaki ni nujno da povzročajo kakršne koli klinične težave, medtem ko nestabilni plaki povzročajo težave.
V nestabilnem plaku se vezivni pokrov pogosto pretrga (ulceriran aterom) in nakopičene maščobe se razgalijo in povzroča nastanek tromba (vsebina ateroma je visoko trombogena).
Razlike med stabilnim in nestabilnim aterosklerotičnim plakom.
Stabilni plak Nestabilni plak
– koncentrična arhitektura
– veliko veziva
– veliko gladkih mišičnih celic
– ekcentrična arhitektura
– veliko lipidov
– veliko makrofagov
– veliko vnetnih celic
– poškodba endotela
Patogeneza ateroskleroze: Poškodba tunike intime je prvi korak v tvorbi ateroma. To predpostavlja hipoteza, ki pravi da je ateroskleroza »odgovor na poškodbo« (hipotezo sta leta 1976 postavila Ross in Ghlomset). Endotelij lahko poškodujejo povišan krvni pritisk (hipertenzija), povišana koncentracija lipidov v plazmi (hiperlipidemija) in anoksija zaradi ogljikovega monoksida kot posledica kajenja cigaret. Poškodovana endotelijska plast žilne stene postane prepustna z plazemske proteine in lipide, najprej za LDL (ang. low density lipoprotein). Ti se kopičijo v vezivu pod endotelijem, kar pritegne makrofage, ki izločajo različne citokine. Makrofagi vstopajo v nastajajočo lezijo in fagocitirajo take nakopičene maščobe. Citokini spodbujajo gladke mišične celice, da prehajajo iz tunike medije v tuniko intimo kjer proliferirajo in fagocitirajo nakopičene lipide. Makrofagi in gladke mišične celice, ki vsebujeo v citoplazmi maščobe se imenujejo penaste celice. Po fagocitozi gladke mišične celice začnejo kopičiti kolagen, in tvorijo vezivno brazgotino.
Sama ateroskleroza se klinično kaže preko njenih številnih nezaželenih učinkov (tabela
2). Ateromi povzročajo tri zelo resne zožitve svetline krvne žile in zmanjšanje krvnega pretoka kar vodi v ishemijo (npr. nastanek angine pektoris in srčnega infarkta, nastanek senilne demence, epizod paralize »tranzitorne ishemične atake« in možganski infarkt, zožanje ledvičnih arterij, kar ima za posledico povišan krvni pritisk). Povzročajo lahko trombembolije, zaradi oslabelosti stene (zlasti v aorti) pa se žilna stena lahko izboči in tvori anevrizmo, ki lahko rupturira tako, da nastanejo smrtne krvavitve (npr. možganske krvavitve).
Učinki ateroskleroze in njihove posledice.
Učinek Rezultat Specifične bolezni zoženje lumna ishemija poškodba endotela trombembolija oslabelost žilne stene anurizme in krvavitve
– angina pektoris
– miokardni infarkt
– senilan demenca
– tranzitorne ishemične atake
– gangrene na nogah
– povišan krvni pritisk
– miokardni infarkt
– možganska kap
– sistemski infarkti
– možganske krvavitve
– aneurizma aorte
– krvavitve aorte
Rizični faktorji za nastanek ateroskleroze: Vzrok za nastanek ateroskleroze je sicer neznan, vendar pa poznamo številne rizične faktorje za njen nastanek:
1) starost, spol in genetski faktorji
2) povišana koncentracija lipidov, zlasti holesterola v krvi. Ljudje z povišano vrednostjoholesterola v krvi imajo 5-krat več možnosti za ishemično bolezen srca kot tisti z normalno vrednostjo holesterola. Običajne diete le nekoliko znižajo nivo holesterola v krvi (za približno
2% če se maščobe v prehrani znižajo iz 30% kalorične vrednosti na 10%). Maščobe v krvilahko znižajo zdravila, kot so statini. Ti zavirajo tvorbo endogenega holesterola. Vrednostiholesterol pod 5,2mmol/l je nenevarna, 5,2 – 6,2 mmol/l predstavlja zmerno tveganje, 6,2 –
7,8 mmol/l pa pomeni znatno tveganje. Enako je tudi za LDL, katere normalne vrednosti so med 2,0 – 3,9 mmol/l
3) Dolgotrajno povišan krvni tlak (nad 160/90) je zelo pomemben rizični dejavnik. Po 45 letu starosti je hipertenzija hujši rizični faktor kot hiperlipidemija (pritisk nad 165/95 poveča incidenco ishemične okvare srca za 5-krat v primerjavi s tistimi, ki imajo pritisk 140/90).
4) Kajenje in ogljikov monoksid, ki se pri tem sprošča okvarjata endotelij žil. Kadilci, ki pokadijo 1 škatlo cigaret na dan so v 200-krat večji nevarnosti, da dobijo ishemično bolezen srca kot nekadilci. (lahke cigarete sicer zmanjšajo nevarnost za pljučnega raka ne pa tudi nevarnosti za srčni infarkt).
5) Majhna fizična aktivnost vodi običajno v zvišane vrednosti lipidov v krvi (več LDL kot HDL, kar je pri tistih ki so fizično zelo aktivni ravno obratno). Fizična aktivnost preprečuje koronarno srčno bolezen kot posledico ateroskleroze, vendar pa je potrebna 30 minutna fizična aktivnost vsaj 5-krat dnevno.
6) Sladkorna bolezen je rizični faktor, ki ji je pogosto pridružena tudi hiperlipidemija.
7) Debelost: pri debelih bolnikih lahko znižanje telesne teže za 10 kg zniža nivo holesterola za 7% in dvigne nivo HDL za 13%.
8) Ljudje pod velikim stresom, agresivni ljudje, nepotrpežljivi in tisti, ki jih čas preganja, so veliko bolj prizadeti zaradi ateroskleroze.
Ateroskleroza aorte je zelo pogosta pri starejših saj imajo različne stopnje ateroskleroze aorte vsi starejši od 50 let.
Najpogosteje je ateroskleroza aorte asimptomatska. V končni obliki postane aorta rigidna, kalcinirana cev z deloma ulcerirano notranjo površino, ki je deloma pokrita s trombi. Aorta izgubi svojo elastičnost, zato ne more več kompenzirati krvnega pritiska. Pritisk povzroča dilatacijo okvarjene stene in s tem nastanek anevrizm. Anevrizme lahko nastanejo kjer koli v aorti, najpogosteje pa so v trebušnem delu aorte. Ločimo več oblik aneurizme aorte. Večina anevrizem aorte je vretenastih oblik (fusiformne aneurizme), ali pa
nastanejo ekscentrično (sakularne anevrizme). Anevrizme so klinično pogosto neme, lahko
pa pride do rupture, ki je pogosto smrtna. Rupturira lahko samo del stene aorte, na ta način se vzpostavi nov lumen in nastane disekantna aneurizma.
Periferna vaskularna bolezen nastane zaradi ateroskleroze v arterijah, ki preskrbujejo ude in trebušne organe. Je del generalizirane ateroskleroze in se pogosto pojavi pri starejših, diabetikih, hipertonikih in tistih s hiperlipidemijo. Klinično pomembna je predvsem ateroskleroza renalne arterije (povzroči hipertenzijo), ateroskleroza arterij črevesja (akutna zapora črevesnih arterij povzroči infarkt črevesne stene), ateroskleroza žil udov (najpogosteje prizadene noge in povzroča kronično ali akutno ishemijo).
ISHEMIČNA BOLEZEN SRCA
Ateroskleroza koronarnih arterij se kaže v številnih kliničnih oblikah, pri katerih pa je patogenetski mehanizem enak, to je ishemična bolezen srca.
Ishemična bolezen srca je skupina med seboj tesno povezanih sindromov, nastalih zaradi zmanjšane preskrbe miokarada
(nesorazmerje med preskrbo in potrebami miokarda). Zmanjšana preskrba miokarda najpogosteje nastane zaradi aterosklerotičnega zoženja koronarnih arterij, zato ishemično bolezen srca često imenujemo tudi koronarna bolezen. Štiri oblike isjemične bolezni srca so 1) angina pektoris, 2) miokardni infarkt, 3) kronična ishemična srčna bolezen in 4) nenadna srčna smrt. Ishemična bolezen srca je najpogostejši vzrok smrti zaradi bolezni srca.
Preventiva ateroskleroze zmanjša tudi incidenco ishemične bolezni srca.
Vzrok za ishemično srčno bolezen je najpogosteje koronarna ateroskleroza, ki zmanjša pretok skozi koronarno arterijo in s tem prekrvljenost srca in povzroča ishemijo miokarda. Ishemija povzroča bolečino v prsih z ali brez odmiranja dela miokarda. Klinični simptomi so odvisni od odstotka zoženosti koronarnih arterij in mesta zožitve, od hitrosti nastanka zožitve, od stopnje ateroskleroze v drugih vejah koronarnega sistema ter od prisotnosti še drugih bolezni.
Klinični simptomi se pojavijo če je zoženje koronarnih arterij večje od 75% zlasti ob naporu, če pa je zožitev svetline koronarne arterije 90%, se simptomi pojavijo tudi v mirovanju.
Angina pektoris je oblika ishemične bolezni srca, za katero so značilni ponavljajoči se napadi navadno substernalne bolečine, nastale zaradi kratkotrajne ishemije miokarda, ki pa ne izzove nekroze srčnih mišičnih celic. Poznamo tri oblike angine pektoris:
1) stabilna ali tipična angina pektoris
2) Prinzmetal angina pektoris – neobičajna, ki se pojavi v mirovanju zaradi spazma koronarnih arterij
3) nestabilna angina pektoris – pogostnost bolečin narašča in često napoveduje skorajšnji infarkt.
Miokardni infarkt je pogosta življenje ogrožujoča bolezen, ki povzroča nekrozo srčne mišičnine zaradi neadekvatne preskrbe miokarda. Do miokardnega infarkta običajno pride, ko se aterosklerotično spremenjena koronarna arterija zapre in predel src, ki je od zaprte žile odvisen, odmre. Pred 45. letom je pogostost miokardnega infarkta 6-krat večja pri moških kot pri ženskah. Med 45. in 50. letom je razmerje le še 4:1, po menopavzi pa se incidenca skoraj izenači. Tudi če aterosklerotični plak ne zapre velikega dela žilne svetline lahko poškodba (npr. ruptura) aterosklerotičnega plaka izzove nastanek tromba in s tem popolno zaporo svetline koronarne arterije. Miokardni infarkt je pogosto smrtna oblika ishemične bolezni srca vendar pa se je smrtnost v zadnjih letih zaradi preventive ateroskleroze zmanjšala. Če je bil v petdesetih in šestdesetih letih trend povečanja pojavnosti miokardnega infarkta za približno 20% in je v šestdesetih letih doseglo plato, se je v sedemdesetih incidenca zmanjšala za 40% trend pa se še nadaljuje. Trenutno je smrtnost za okoli 60% manjša kot je bila v letu 1950.
Miokardni infarkt je ishemična nekroza miokarda, ki se bodisi pojavi pri bolnikih z angino pektoris ali pri tistih brez nje. Razlika med angino pektoris in miokardnim infarktom je v tem, da je pri angini pektoris ishemija prehodna in ne povzroča trajne okvare miokarda, pri miokardnem infarktu pa traja ishemija dolgo časa in povzroča nekrozo miokarda.
Eksperimentalno je bilo dokazano, da samo resna ishemija, ki traja vsaj 20 do 40 minut vodi v nekrozo srčnih mišičnih celic. Zapora koronarne arterije najpogosteje nastane zaradi tromba, ki se tvori na poškodovani aterosklerotični lehi. Klinično se kaže miokardni infarkt z močno bolečino v prsnem košu, ki z mirovanjem ali z vazodilatatornimi zdravili ne popusti. Bolečina izžareva v levo ramo in levo roko, včasih pa je bolečina povsem atipična.
Večina miokardnih infarktov je transmuralnih, pri katerih ishemija prizadane celotno, ali skoraj celotno debelino srčne stene. Tansmuralni akutni miokardni infarkt je rezultat medsebojnega delovanja številnih mehanizmov: koronarne ateroskleroze, akutne spremembe aterosklerotičnega plaka, kopičenje aktiviranih trombocitov na površini aterosklerotičnega plaka, tromboze in vazospazma. Za subendokardni infarkt pa je značilno, da je nekroza omejena zgolj na notranjo tretjino srčne stene, to je predel, ki je od celotne debeline srčne stene najslabše prekrvavljen.
Klinični potek miokardnega infarkta:
V nekaj urah po zaprtju koronarne arterije se iz nekrotičnega miokarda sproščajo encimi, najprej kreatin kinaza (CK). Nekroza miokarda je kompletna v 6 urah, vendar lahko včasih napreduje še do 12 ur po infarktu. Kasneje se pojavi še drugi encim laktatna dehidrogenaza.
Le ta doseže vrh v 24 urah in se vrne na normalo v treh do štirih dneh. V prvih 24 urah grozijo bolniku fibrilacija, aritmija, šok in pogosto nenadna srčna smrt. Če bolnik umre bo na obdukciji le malo mikroskopskih znakov za infarkt (vsaj 12 ur potrebuje, da je nekroza vidna v mikroskopu). V drugem dnevu bolnik še vedno lahko dobi smrtne aritmije in fibrilacije. Vidne so spremembe v EKGju in v krvi visok nivo CK. Infarkt je v tem času omejen s pasom vnetnih celic okoli koagulacijske nekroze. Sedmi dan pričnejo enzimi v krvi padati in v desetem dnevu se spremeni konsistenca infarkta, ki postane mehak in želatinast.
Nekroza postane likvefakcijska. Bolniku zdaj grozi ruptura srca in krvavitve v osrčnik kar imenujemo »tamponada cordis«. Iz robov zmehčanega infarkta vrašča granulacijsko tkivo, ki bo nadomestilo mrtvo srčno mišičnino. Štirinajsti dan se nadaljuje celjenje infarkta in nastanek vezivne brazgotine.
Makroskopski izgled miokardnega infarkta je odvisen od njegove starosti. Pri akutnem miokardnem infarktu bledo, anemično področje šele po neka dneh postane rumenkasto, zabrisano in obdano z rdečim reaktivno-vnetnim hiperemičnim robom. V nekaj tednih s kapilarami bogato granulacijsko tkivo iz robov preraste infarkt in se spremeni v sivobelkasto brazgotino. Mikroskopsko so v prvi fazi srčna mišična vlakna intenzivno rdeče barve brez jeder ali pa so jedra piknotična. Često je vidna tudi vakuolarna degeneracija – miocitoliza.
Med mišičnimi celicami so vidne vnetne celice, ki so najštevilnejše 2-3 dni po infarktu. 5 do 10 dni po miokardnem infarktu so vidni številni makrofagi, ki odstranijo nekrozo in iz roba infarkta se prične vraščati granulacijsko tkivo. Sčasoma se granulacijsko tkivo preoblikuje v vezivno brazgotino.
Miokardni infarkt največkrat prizadene levi prekat in interventrikularni pretin, v 25% primerov pa je infarkt v desnem prekatu ali celo v atrijih. Lahko je prizadet miokard tik pod endokardom – subendokardni infarkt, ali pa je prizadeta celotna stena – transmuralni infarkt. Približno 25% bolnikov pa kmalu po infarktu umre zaradi »nenadne srčne smrti«. Od preostalih 75% jih bo 80% dobilo eno od komplikacij. Zgodnje komplikacije miokardnega infarkta so aritmije (zlasti kadar je prizadeto prevodno srčno mišičje), fibrilacije in šok.
Često se vnetje iz miokarda razširi tudi na osrčnik in povzroča perikarditis. Zaradi rupture
srčne stene lahko srce krvavi v perikard – tamponada cordis. Ob poškodbi tudi endokarda lahko nastanejo stenski trombi. Ko se infarkt celi, se srčna mišičnina nadomesti z vezivno brazgutino. Če je vezivno področje dovolj veliko se lahko izboči in tvori anevrizmo.
Vsekakor pa je zaradi vezivne brazgotine črpalna sposobnost srca zmanjšana. Minutni volumen srca bo zmanjšan. Zdravljenje miokardnega infarkta je usmerjeno v preprečevanje komplikacij. Pacientovo stanje v intenzivni enoti ves čas spremljamo ob tem pa mu dajemo antikoagulantno terapijo.
Ko pa si bolnik opomore je potrebno ugotoviti, kje je do zapore koronarke prišlo in jo je potrebno eventuelno premostiti (by-pass).
MOŽGANSKA KAP
Možganska kap je nenadna izguba nekaterih možganskih funkcij zaradi žilnih lezij (pri tem je izključna krvavitev zaradi poškodbe ali globalna podaljšana ishemija možganov pri srčnem zastoju). Če izguba možganske funkcije traja manj kot 24 ur govorimo o »tranzitorni ishemični ataki« (TIA). Možganksa kap je med prvimi petimi vzroki smrti, saj je odgovorna za 10% vseh smrti. Tudi tisti, ki možgansko kap preživijo bodo imeli trajne, hude posledice.
Možganska kap nastane pri prekinjeni preskrbi možganov s krvjo in je v večini primerov (80%) ishemične narave, zaradi tromboze (50%) ali trombembolije (30%). V ostalih primerih je vzrok krvavitev, bodisi intracerebralna (10%) ali subarahnoidalna (5%).
Večina krvavitev v možganih nastane zaradi hipertenzije.
Možgani potrebujejo nenehno dobro preskrbo z glukozo in kisikom (možgani dobijo kar 15% celotne krvi). Možgani dobijo kri preko dveh notranjih karotidnih arterij in dveh vertebralnih arterijah. Vertebralni arteriji se združita in tvorita bazilarno arterijo, ki skupaj z notranjima karotidama tvori circulus Wilisii na bazi možganov. Sprednji cerebralni arteriji povezuje sprednja komunikantna arterija, posteriorno in srednjo cerebralno arterijo pa posteriorna komunikantna arterija.
Anemični infarkt možganov največkrat povzroča tromboza ali trombembolija.
Najpogostejše mesto tromboze je na razcepišči a. carotis, na začetku a. cerebri medije in v bazilarni arteriji. V primerjavi z drugimi infarkti se anemični infarkt v možganih v nekaj dneh zmehča (malacija) in postopno utekočini (likvefakcija). V prvih urah se v območju možganskega infarkta pojavi ishemična nekroza nevronov in edem. Po 24 urah se pojavi vnetni odgovor z nevtrofilnimi granulociti, kasneje pa tudi z makrofagi, ki so penasti zaradi fagocitoze razpadlega mielina. Lizosomski encimi iz vnetnic povzročajo razkroj, zato je utekočinjenje možganskega infarkta sekundarno. Infarkt v možganih se razlikuje od infarkta v drugih organih po tem, da v možganih ni pravega granulacijskega tkiva, ki bi preraščalo področje infarkta. Na mestu ishemične nekroze v možganih po utekočinjenju nekroze ostaja kot trajna posledica votlina (pseudocista) obdana s pasom pomnoženih glia celic brez izrazite vezivne brazgotine.
Možganske krvavitve lahko nastanejo kjer koli v možganih. Tiste v možganih so najpogosteje posledica cerebrovaskularnih bolezni. Netravmatske intracerebralne krvavitve se pojavljajo pri starejših (vrh incidence v 60 letih) večinoma zaradi rupture žile kot posledica hipertenzije. Kri ki izstopa iz krvnih žil pritiska na možganovino okoli krvavitve in povzroča izgubo določenih možganskih funkcij. Najpogostejši vzrok za subarahnoidalne krvavitve pa so rupture vrečastih anevrizem (kongenitalnih anevrizen) na velikih možganskih arterijah (v 40% primerov na a. cerebri anterior).
Za preprečevanje možganske kapi veljajo enake mere kot za prevencijo koronarne bolezni, vendar pa so avtopsije pokazale, da se aterosklerotične spremembe v možgasnkih arterijah pojavijo približno 20 let pozneje kot aterosklerotične spremembe v koronarnih arterijah.
Predvsem je v preventivi pomembna striktna kontrola povišanega krvnega tlaka.