Nenadna izguba ali poslabšanje vida je stanje, ki pogosto spremlja nevrološke bolezni, lahko pa je posledica bolezenskih sprememb v očesu ali vidnem živcu. Diferencialna diagnoza temelji na časovnem poteku izgube vida, monokularnsti oz. binokularnosti, vrsti izpada vidnega polja, ugotavljanju relativnega aferentnega defekta ter barvnega vida. Velika večina izgub vida je nebolečih. Izjeme so optični nevritis, arteritična ishemična optična nevropatija ter glavkomski napad. Glavobol je pogost simptom kompresivnih oz. ekspanzivnih procesov, medtem ko so za demielinizacijski optični nevritis značilne bolečine pri premikanju oči. Pomemben lokalizacijski dejavnik je bolnikova percepcija izpada v vidnem polju: če ga bolnik zazna kot zatemnitev, izpad imenujemo pozitivni skotom. V tem primeru je patološki proces pred mrežnico ali na mrežnici; če pa del vidnega polja manjka (podobno kot slepa pega), to imenujemo negativni skotom. Pri tem gre za okvaro na vidnem živcu ali višjih poteh.
Uvod
Zdravniki družinske medicine in nevrologi se velikokrat srečujejo z nepojasnjeno izgubo vida. Čeprav je v diagnostiki le te potrebno konzultirati oftalmologa, pa obstaja nekaj kliničnih prijemov, s katerimi si lahko razjasnimo vrsto izgube vida in klinično določimo mesto okvare. Testne metode, ki so na voljo zdravniku družinske medicine, so: pregled ostrine vida s Snellenovimi tabelami, pregled vida na bližino z Jaegerjevimi tabelami ali pa orientacijsko s časopisom (velja, da je za branje časopisnega teksta potrebna ostrina vida vsaj 0.4), določitev ostrine vida s stenopeično zaslonko, testiranje relativnega aferentnega defekta, testiranje barvnega vida s tabelami po Ishihari, konfrontacijski test vidnega polja ter presvetlitev optičnih medijev in funduskopija. Ker ti postopki niso zahtevni, je namen tega prispevka prav ta, da bi jih sprejeli in uporabljali v rutinski praksi predvsem zdravniki družinske medicine.
Anamneza
Bolnik, ki se pojavi v ambulanti, bo navadno vznemirjen, velikokrat nekritičen do svojih simptomov in jih ne bo znal natančno opisati. Zelo pogosto bo povedal, da se mu je vid stemnil, čeprav ima v resnici negativni skotom. Prav tako bo pogosto povedal, da je prišlo do izgube vida le na enem očesu, čeprav je izpad lahko homonimen. Razlog je v dejstvu, da bolnik bolje zaznava temporalno polovico polja kot nazalno. Zato je pri anamnezi potrebno posvetiti posebno skrb dinamiki izgube vida in s ciljanimi vprašanji opredeliti vrsto izpada. Pri tem igra bistveno vlogo tudi starost bolnika in njegovo splošno stanje.
Pregled in osnovne diagnostične metode
Najprej ugotovimo, ali gre za monokularno ali binokularno izgubo vida, kar je pri prizadetosti centralnega vida enostavno. Pri prizadetosti perifernega vida pa je potrebno biti pri anamnezi bolj natančen. Nadaljnji postopek je merjenje ostrine vida s Snellenovimi tabelami. Gre za osnovno meritev, pri kateri ostrino vida izrazimo v kvocientu med izmerjenim vidom in na tabeli označenim vidom za dano razdaljo. Ostrino vida izrazimo v decimalnem številu. Npr. normalni vid je 1,0 , če bolnik z razdalje 6 metrov vidi znak, ki bi ga moral videti s 6 metrov, in je 0.5, če vidi znak, ki bi ga moral videti s 6 metrov, z razdalje 3 metrov. Če bolnik s seboj nima očal za daljavo, lahko ostrino vida ocenimo s stenopeično zaslonko. To je ploščica s centralno luknjico premera 1,5-2 mm, skozi katero bolnik gleda tabele. Lastnost stenopeične zaslonke je, da s tem, ko prepušča le centralne žarke, nevtralizira refrakcijske anomalije, seveda, če so optični mediji prosti. Če nimamo prave zaslonke, je koristen tudi karton z luknjico, ki pa mora imeti ostre robove.
Naslednja enostavna diagnostična metoda je pregled barvnega vida s tabelami po Ishihari. Običajno gre za tabele, ki imajo 11 ali 15 znakov s številkami, ki jih bolnik prebere. Izvid izrazimo v ulomku med številom tabel, ki jih vidi bolnik in številom, ki jih vidi normalni preiskovanec, npr. 4/11. Test po Ishihari je zelo občutljiv, zanesljivejši in enostavnejši od testa po Haitzu, ki je nenatančen in ga zato opuščamo.
Nadaljnji enostaven test, ki prav tako sodi v ambulanto zdravnika družinske medicine, je test po Amslerju. Gre za kvadrat z osnovno stranico dolžine 10 cm, ki je razdeljen v 0.5 cm mrežo kvadratkov. Bolnik nam pri gledanju na običajno bralno razdaljo pove, kaj vidi in to tudi nariše. Amslerjeve tabele lahko fotokopiramo in jih pogosto dajemo bolnikom na dom za samo-spremljanje svoje bolezni (npr. pri starostni degeneraciji makule).
Nepogrešljiv instrument v ambulanti družinskega zdravnika naj bi bil tudi direktni oftalmoskop. Z njim lahko ocenimo simetričnost refleksa z roženic pri škiljenju, zenične reakcije, morebitni relativni aferentni pupilarni defekt (RAPD, Marcus-Gunnov znak) ter presvetlimo optične medije v midriazi.Presvetlitev je še posebej pomembna pri zgodnji detekciji kongenitalne katarakte, ki jo moramo operirati čimprej, najbolje v prvih mesecih po rojstvu, seveda pa je uporabna za vse vrste motnjav v optičnih medijih. Nevarnost sprožitve glavkomskega napada je pri kratko delujočih midriatikih zanemarljiva.
Funduskopija pri široki zenici ni težka in sodi tudi v ambulanto družinskega zdravnika zlasti pri oceni hipertenzivnih sprememb na žilju očesnega ozadja. Pri tem se je mogoče razmeroma hitro naučiti ocenjevati aterosklerotične spremembe in križiščne znake ter ločiti trde eksudate (lipidne depozite) od mehkih eksudatov, ki so znak akutne ishemije.
Pri testiranju vidnega polja v ambulanti se poslužujemo konfrontacijske metode, pri kateri v razdalji 1 m od bolnika pomikamo prste s periferije proti centru in s tem svoje vidno polje primerjamo z bolnikovim. Seveda moramo eno oko pri tem pokriti tako bolniku kot sebi.
Lahko pa bolnikom kažemo različno število prstov v različnih kvadrantih in prosimo, da nam povedo seštevek. S konfrontacijskim testom lahko relativno dobro ocenimo tip izpada in si s tem ustvarimo vtis ali gre za prekiazmalno ali retrokiazmalno okvaro.
Instrumentalno testiranje vidnega polja poteka na dva načina: s kinetično perimetrijo po Goldmannu in s statično perimetrijo na aparatu Octopus ali Humphrey. Razlika pri načinu testiranja je naslednja: kinetična perimetrija poteka tako, da se svetlobna značka pomika od periferije proti sredini in testira predvsem zunanje meje vidnega polja. Je odličen test za periferne izpade, slabše pa pokaže centralne izpade znotraj 10 stopinj vidnega kota, ki so za kvaliteto vida najpomembnejši. Zato centralno vidno polje testiramo s statično perimetrijo. Običajno uporabljamo program, ki testira centralnih 30 stopinj vidnega polja in sicer tako, da na naključnih točkah prezentira svetlobno značko, dokler ne doseže praga vzdražnosti. Tako pri tem testu dobimo natančen profil občutljivosti centralnega dela mrežnice, kinetična perimetrija pa nam da zunanje meje vidnega polja.
Monokularna izguba vida s pozitivnim skotomom
Monokularna izguba vida je posledica bolezenskega procesa v očesu ali na vidnem živcu do kiazme. Če bolnik navaja pozitivni skotom, ki je nastal postopno in je starejši od 65 let, je velika verjetnost, da ima katarakto ali starostno degeneracijo makule (rumene pege). Ti dve stanji sta najpogostejši pri starejših bolnikih, pri tistih, ki imajo diabetično retinopatijo, pa je potrebno upoštevati še možnost krvavitve v steklovino. Ločevanje med temi stanji je enostavno s presvetlitvijo optičnih medijev z direktnim oftalmoskopom v midriazi. V kolikor pri presvetlitvi ne dobimo rdečega odseva, gre najverjetneje za motnjave v optičnih medijih. Če je rdeč odsev prisoten, so motnje najverjetneje na mrežnici. Starostna degeneracija rumene pege je po pogostosti vodilna okvara vida starostnikov, vendar je razvoj le-te dolgotrajen. Možen razlog za nenadno monokularno izgubo vida s pozitivnim skotomom pri bolnikih, ki imajo bolezni srca in ožilja, je nenadna zapora centralne retinalne arterije ali vene.
Embolusi, ki se tvorijo v vratnih arterijah, na srčnih zaklopkah ali odprtem ovalnem okencu lahko dajejo prodromalne simptome prehodnih zatemnitev vida (amaurosis fugax). Zato je pomembna ultrazvočna diagnostika srca in vratnih arterij. Prva pomoč je masaža zrkla, terapija s trombolizo naj bi bila indicirana le v prvih 90 minutah, vendar le, če bolnik nima sistemskih dejavnikov tveganja. Pomembno pa je, da pri starejših bolnikih ob prehodnih izgubah vida ali prehodni diplopiji najprej izključimo možnost, da gre za temporalni arteritis.
Pogost razlog neboleče monokularne izgube vida s pozitivnim skotomom je tudi odstop mrežnice. Pri tem pride zaradi predispozicijskih dejavnikov (periferna palisadna degeneracija, visoka miopija, stanja po poškodbah ipd.) do raztrganine mrežnice in posledičnega zatekanja tekočine iz steklovine pod mrežnico. Tekočina vdira med pigmentni epitelij in plast fotoreceptorjev ter povzroča gost pozitivni skotom, ki se kot temna zavesa širi običajno s periferije proti centru. Opozorilni simptomi, ko mrežnica še leži, so iskrenje in nenaden pojav plavajočih motnjav na enem očesu. Prepoznavanje teh simptomov je izjemno pomembno, ker lahko v fazi, ko mrežnica še ni pričela odstopati, raztrganino omejimo z laserskimi pečati in preprečimo nadaljnji odstop in zanj nujno operativno terapijo. Prognoza pri odstopu mrežnice je ugodna, če ne odstopi makula, zato je zgodnja diagnoza ključnega pomena.
Pozitivni centralni skotom, zlasti pri mlajših moških s pogostimi stresi, je lahko posledica centralne serozne retinopatije. Gre za stanje, kjer popustijo tesni stiki med celicami retinalnega pigmentnega epitelija, ki predstavlja pregrado med žilnico in mrežnico. Zaradi tega pride do nastanka seroznega edema v makuli. Ta povzroči, da se vid zamegli, slika pa postane temnejša in se značilno zvijuga (metamorfopsija). Stanje je v veliki večini primerov reverzibilno in ne potrebuje zdravljenja. Pri tem stanju ostane ostrina vida relativno dobra, RAPD je navadno odsoten in ločevanje barv na tabelah po Ishihari je dobro, le da bolnik vse tabele na prizadetem očesu vidi temneje. Priročen test pri tem stanju je Amslereva mreža. Pri tej bolezni bodo črte centralno značilno zvijugane, pri napredovali senilni degeneraciji makule pa bi bila v centru temna lisa. Nasprotno pa je pri optičnem nevritisu, kjer je skotom negativen.
Monokularna izguba vida z negativnim skotomom
Monokularna izguba vida z negativnim skotomom je znak, da je prišlo do okvare bodisi v nivoju ganglijskih celic mrežnice (glavkom) ali pa na vidnem živcu. Pri glavkomskem izpadu, ki ga povzroči kronični glavkom odprtega zakotja je značilno, da se izpadi prično v nazalnem zgornjem kvadrantu in potekajo v loku navzgor in temporalno ter šele v poznem poteku zajamejo centralni vid. Izguba vida je postopna in običajno neboleča. Najpogostejši nevrološki razlog za monokularni negativni skotom pri osebah mlajših od 45 let pa je demielinizacijski optični nevritis. Tipičen je centralni skotom, bolniki povedo, da vidijo megleno, včasih kot skozi tančico. Pogosti pa so tudi periferni izpadi, ki se prehodno lahko pojavijo na obeh očeh zaradi česar je včasih težko oceniti ali gre za ekspanzivni proces. Zlasti pri temporalnih izpadih moramo kljub navidezni monokularni prizadetosti pomisliti na proces v kiazmi in napraviti CT ali MRI. Pri optičnem nevritisu je značilno, da je test po Ishihari prej prizadet kot ostrina vida in se tudi kasneje popravi. Značilen je pozitiven RAPD, tudi, če vid še ni hudo prizadet. Bolečine pri premikanju zrkla navadno niso hude in po nekaj dneh popustijo. Diferencialno diagnostično so bolečine, ki nastopijo npr. pri glavkomu zaprtega zakotja mnogo hujše, čeprav je možno, da včasih pred pravim napadom bolniki doživljajo kratkotrajne prodromalne napade. Pravi glavkomski napad spremlja močan glavobol, lahko tudi bruhanje, roženica je motna, zenica pa široka in fiksirana, zrklo je na otip trdo. Bolniki so navadno starejši in imajo pogosto visoko hipermetropijo (daljnovidnost).
Nikakor pa ne smemo pri starejših ljudeh spregledati boleče izgube vida v okviru temporalnega arteritisa. Značilen je “nov glavobol” z bolečinami po polovici glave in včasih s klavdikacijo masetra in bolečinami v mišicah. Pri tem stanju pride do infarkta vidnega živca (arteritična anteriorna ishemična optična nevropatija) enega očesa v približno 50% primerov. Če bolnika ne zdravimo, se v roku 24 ur do 4 tednov stanje ponovi še na drugi strani pri približno eni tretjini bolnikov. Zvišani SR, CRP in fibrinogen narekujejo takojšnje zdravljenje z intravenskim metilprednizolonom 1g/dan 3-5 dni in nato 1 mg prednizona/kg telesne teže v odvisnosti od SR, CRP oz. simptomov. Biopsijo arterije temporalis superficialis načrtujemo v roku 48 ur, nikakor pa ne smemo zaradi tega odložiti zdravljenja.
Precej bolj pogosta je ne-arteritična ishemična optična nevropatija. Gre za nenadno in nebolečo izgubo vida, ki nastane zaradi motnje pretoka v vejah kratkih posteriornih arterij, ki za zrklom tvorijo Zinnov obroč in pialni pleksus. Pri obeh, arteritični in nearteritični obliki, velikokrat najprej pride do segmentalnega infarkta spodnje ali zgornje polovice vidnega živca in do posledičnega višinskega izpada zgornje ali spodnje polovice vidnega polja.
Na papili vidnega živca vidimo ishemični edem in črtaste krvavitve, kasneje segmentalno atrofijo. Slika je praktično enaka kot pri arteritični obliki. Stanje je pogosto pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, če jim krvni tlak pade pod spodnjo mejo avtoregulacije. Pogosto se bolniki zjutraj zbudijo z izpadom, saj ponoči krvni tlak zaradi fiziološkega nihanja dodatno pade. Pri tem ne gre za embolijo, ampak za motnjo perfuzije in posledično trombozo. Vid se navadno slabša 48 ur, za razliko od optičnega nevritisa se le redko popravi. Navadno pride tudi do okvare centralnega vida, občasno pa je ta ohranjen. Drugi napad na istem očesu je zelo redek (<5%), možnost za isti dogodek na drugem očesu v 5 letih pa je med 19-25%. Včasih prizadetost drugega očesa nastopi hitro, zato je tem bolnikom potrebno napraviti 24-urno merjenje krvnega tlaka. Pomembno je pravilno odmerjanje antihipertenzivov brez hitrih zniževanj tlaka, predvsem pa se izogibamo visokim večernim odmerkom. Majhne doze antiagregacijskih zdravil nekoliko zmanjšajo incidenco pojava na drugem očesu (za približno 5%), vendar ga ne preprečijo. Tveganje za akutni miokardni infarkt pri teh bolnikih ni bistveno povečano, prevalenca možganskih okvar je prav tako le blago zvišana. Včasih tako stanje nastopi po operacijah v splošni anesteziji, verjetno zaradi hipotenzivnega učinka.
Binokularni izpadi v vidnem polju
Vsi binokularni izpadi so negativnega tipa. Kot rečeno, se bolniki pogosto zavedajo izpada na temporalni strani, redkeje pa tistega na nazalni strani, ker ta zajema bistveno manjši del vidnega polja. Zato moramo pri ugotavljanju, ali je šlo za binokularni izpad, o tem ciljano vprašati bolnika.
Binokularne izpade v grobem razdelimo v tiste, ki povzročajo heteronimno hemianopsijo in tiste, ki povzročajo homonimno hemianopsijo. Pri heteronimni hemianopsiji gre običajno za bitemporalni izpad, ki ga povzroča proces na kiazmi. Največkrat gre za adenom hipofize, ki pritiska na kiazmo s spodnje strani, zato izpad napreduje od zgoraj navzdol. Možni so tudi drugi ekspanzivni procesi, kot so kraniofaringeom, nevrofibrom, karotikokavernozne fistule in podobno.
Homonimni izpadi nastopajo z izpadi na eni strani vidnega polja obeh oči in zajemajo področje glede na lokalizacijo lezije v traktusu ali optični radiaciji. Vsi homonimni izpadi so negativni skotomi in običajno spoštujejo vertikalni meridian.
Za traktus so značilni nekongruentni izpadi . Če so izpadi nastali nenadno, so zaradi bližine velikih žil še posebej značilni za anevrizme in jih je zaradi tega potrebno vzeti kot nujno stanje, tudi ob odsotnosti druge nevrološke simptomatike.
Kongruentni izpadi so značilni za optično radiacijo in okcipitalni korteks in nimajo velike lokalizacijske vrednosti. Velikokrat je zaradi velike reprezentacije makule v okcipitalnem korteksu centralni vid ohranjen (macular sparing). Vzroki za homonimne izpade so največkrat vaskularni, seveda pa tudi vnetni, ekspanzivni ali posledica idiopatske intrakranialne hipertenzije. Pri mlajših bolnikih je pogosta prehodna hemianopsija s scintilirajočim skotomom ob migrenskih napadih, pri starejših pa lahko pri prehodnih homonimnih izpadih za tranzitorne ishemične atake.
Sklep
Izguba vida je pomembna okvara bolnikovega zdravja in včasih je pravilno prepoznavanje napovednih znakov ključnega pomena za hitro napotitev in posredovanje, ki lahko reši vid. Taka stanja so npr. odstop mrežnice, akutni glavkomski napad in temporalni arteritis. V ambulanti je težko ločevati med očesnimi in nevrološkimi razlogi za slab vid. Pri monokularnih izpadih ima veliko lokalizacijsko vrednost določitev ali gre za pozitivni ali negativni skotom. Običajno so razlogi za pozitivni skotom okulistični, bolniki z negativnim monokularnim skotomom pa imajo (z izjemo glavkoma) navadno prizadet vidni živec. Pri bolnikih z binokularnimi izpadi gre za patološke procese v predelu kiazme ali retrokiazmalno, kar vedno povzroča negativne izpade. Pri teh bolnikih je potrebna nevroradiološka in nevrološka obravnava. Ločevanje med naštetimi oblikami je možno z uporabo preprostih diagnostičnih pomagal kot so Snellenove tabele, tabele po Ishihari, konfrontacijski test vidnega polja in pregled zeničnih reakcij s presvetlitvijo optičnih medijev z direktnim oftalmoskopom. Ta pomagala lahko koristno uporabi tudi zdravnik družinske medicine.
[wp_ad_camp_1]
Literatura
- Burde RM, Savino PJ, Trobe JD (eds.): Clinical decisions in Neuroophthalmology. 3rd Mosby, St.Louis 2002.
- Walsh JT (ed): Visual fields: examination and interpretation. 2nd American Academy of Ophthalmology, Palace Press, San Francisco 1996.
- Trobe JD. The physician’s guide to eye care. American Academy of Ophthalmology, Palace Press, San Francisco 1997.
- Lavrič A, Švigelj V, Prestor B, Hawlina M. Homonimna hemianopsija-prikaz primera. Zdrav Vestn 2007; 78: 165-70.
- Hawlina M. Nenadna izguba vida. V: Urgentna nevrologija. Grad A, et al. (ur.), Združenje nevrologov Slovenije, SZD,2009: 121-132.