Splošni zdravnik je prvi, h kateremu se zateče bolnik z akutnimi očesnimi težavami. V tem članku so predstavljena tista najpogostejša očesna stanja, ki zahtevajo takojšnjo obravnavo in takojšnjo napotitev k očesnemu zdravniku, saj lahko pravilno začetno zdravljenje bistveno vpliva na izhodno vidno funkcijo. Navedena so tudi manj urgentna očesna stanja, pri katerih je zadostna oftalmološka obravnava v 24 urah in nazadnje še stanja, pri katerih zadostuje obravnava v enem do dveh tednih po nastanku težav. Navedena stanja seveda niso izčrpen seznam očesnih stanj, marveč le oris najpogostejših stanj pri katerih je pravilno in pravočasno ukrepanje splošnega zdravnika velikega pomena za dober rezultat zdravljenja.
Uvod
Večina resnih očesnih stanj, poškodb in bolezni, zahteva obravnavo pri oftalmologu. Stopnja nujnosti napotitve je odvisna od različnih dejavnikov, tudi od stopnje poslabšanja vida, trajanja simptomov in spremljajočih težav. Posebej pomembnih je nekaj akutnih očesnih stanj, pri katerih je urgentno ukrepanje zdravnika na primarni ravni bistvenega pomena za vid bolnika: penetrantne in težje tope poškodbe, kemične poškodbe, akutni glavkom, nenadna izguba vida zaradi arteritične ishemične optične nevropatije ali zaradi zapore centralne mrežnične arterije in postseptalni celulitis orbite. Bolnikom z očesnimi težavami je poleg dobre anamneze potrebno testirati vidno ostrino (izjema so bolniki s kemično poškodbo oči, pri katerih je potrebno takojšnje in izdatno spiranje), zenične reakcije, gibljivost oči, določiti primerjalno vidno polje; če je mogoče tudi direktno oftalmoskopijo.
V anamnezi je še posebej pomembno ugotoviti začetek in trajanje očesnih težav ter dosedanje ev. očesno (tudi operativno) in sistemsko zdravljenje. Pri poškodbi je pomemben mehanizem nastanka poškodbe – majhni ostri predmeti, ki z večjo hitrostjo priletijo v oko, zlahka povzročijo odprto poškodbo, pri padcih so pogoste tope poškodbe očesa. Anamnestični podatki bodo usmerjali pregled.
Pri pregledu je potrebna dobra fokalna svetloba. Potrebno je usmerjeno iskanje ev. tujka, ugotavljanje odseva iz roženice oz. prozornosti roženice, krvi ali gnoja v sprednjem prekatu očesa.
Vidna ostrina je pogosto najpomembnejši kazalec stopnje nujnosti napotitve k okulistu. Seveda je to ponavadi zaradi pomankanja opreme le orientacijska ocena vida, od dobrega vida kot je npr. sposobnost brati tekst v časopiu, do štetja prstov ali le zaznave svetlobe.
Reakcija zenic in prisotnost pupilarnega defekta je pomemben diagnostični znak.
Gibljivost oči je pomembna pri bolnikih s sumom na frakturo orbite, pri bolnikih s postseptalnim celulitisom ali pri bolnikih s parezo tretjega možganskega živca.
Stanja, ki zahtevajo urgentna napotitev – takoj
Kemična in termična poškodba
Potrebno je takojšnje izdatno vztrajno ispiranje, ki je tudi hlajenje; oko naj se začne izpirati takoj, pred ev. določanjem vidne ostrine. Odlašanje z ispiranjem poslabša prognozo. Smiselno je tudi evertirati veke in previdno odstraniti ev. preostanek kemikalije ali materiala.
Penetrantna poškodba očesa
Na njo sklepamo, kadar je sprednji prekat ukinjen, kadar je zenica razokrožena, glede na mehanizem poškodbe. Očesa se ne dotikamo, ga le sterilno pokrijemo, pokrijemo tudi nepoškodovano oko. Če ima bolnik nauzeo ali če bruha, mu damo antiemetik. Po potrebi cepimo za tetanus, bolnik naj ostane tešč.
Topa poškodba očesa
Če zaradi poškodbe vid močno pade, če je kri v sprednjem prekatu – hifema in če zenica ne reagira na svetlobo, je to resna poškodba in je potrebna takojšnja napotitev. Če so znaki po poškodbi manj izraziti, zadostuje napotitev v isti dan.
Poškodba orbite
Potrebno je najprej izključiti ostale življenje ogrožujoče poškodbe, potem pa ugotavljamo prisotnost diplopije, omejene gibljivosti oči, podkožnega emfizema, slabšega vida in titmusa. Posebna pozornost je potrebna v primeru sindroma vrha orbite, ko je poleg oftalmoplegije prisotna tudi optična nevropatija (RAPD, midriaza). Ev. hematom v orbiti (poleg tope poškodbe so rizični bolniki s hemoragično diatezo in žilnimi nepravilnostmi) poleg naštetih znakov spremlja tudi močna bolečina v orbiti.
Celulitis orbite
Značilni znaki so vročina, bolečina, oteklina, ptoza, rdečina periorbitalnih tkiv, omejena in boleča gibljivost oči, lahko diplopija, slabši vid, RAPD, proptoza. Če se razširi intrakranialno, lahko ogrozi življenje.
Akutni glavkom
Moten vid, bolečina okrog oči ali glavobol, lahko nausea, bruhanje in splošna prizadetost bolnika. Oko je rdeče, roženica je motna, edematozna, zenica je toga, očesni tlak je močno povišan – zrklo je trdo.
Endoftalmitis
Infektivno vnetje celega očesa, ki je lahko eksogeno (po operaciji, po keratitisu, po poškodbi) ali endogeno. Bolnik navaja bolečino, fotofobijo, slabšanje vida. Očesna veznica je hiperemična, otekla, roženica je lahko motna, v sprednjem prekatu je vnetna reakcija in lahko hipopion.
Blebitis
Je pozna komplikacija glavkomske filtracijske operacije in lahko vodi v endoftalmitis. Oko je pordelo, blazinica pa je zaradi mukopurulentnega infiltrata belo motna.
Bakterijski/ infektivni keratitis
Unilateralno, hitro napredujoče vnetje roženice, ki ga spremljata gnojni izcedek in poslabšanje vidne ostrine. Lahko vodi v perforacijo zrkla. Pozornost je potrebna po poškodbi roženice in pri nosilcih kontaktnih leč.
Zapora centralne retinalne arterije
Nenadna, neboleča, unilateralna, zelo izrazita izguba vida (štetje prstov), RAPD. Ev. trombolitični poseg je indiciran le prvih šest ur od nastanka.
Odstop mrežnice, ki ne zajema makule
Izguba dela vidnega polja, ki ga bolnik navadno opiše kot pojav zavese, ki se ne odmakne. Pred tem večkrat opazijo bliskanje in nenadno povečanje števila motnjav v očesu. Bolnik naj bo napoten tešč zaradi potrebne operacije v splošni anasteziji.
Temporalni arteritis = gigantocelični arteritis
Nenadna, unilateralna, zelo izrazita izguba vida, zaradi okluzivnega vaskulitisa, ki povzroči ishemijo vidnega živca. Ponavadi je prisoten RAPD, SR in CRP sta povišana. Pogosteje se pojavi pri ljudeh stareših od petdeset let, še posebej pri ljudeh z revmatično polimialgijo.
Prizadetost III. možganskega živca s prizadetostjo zenice
Akutno nastala ptoza, motnja bulbomotorike (prizadeto oko je usmerjeno navzven in navzdol) in širša neodzivna zenica. Potrebna je urgentna napotitev k nevrologu ali nevrokirurgu (CT, MRI) zaradi suma na anevrizmo.
Hornerjev sindrom (ptoza, mioza) z glavobolom in bolečino v vratu
Zaradi suma na disekantno anevrizmo arterije karotis je nujna napotitev na MRI in k nevrologu.
Nekrozantni fascitis
To je periorbitalna streptokokna infekcija z nekrozo kože. Je zelo redeko a zelo resno stanje, ki se pojavi pri starejših, po poškodbi ali pri imunosuprimiranih bolnikih.
Očesna stanja, pri katerih je potrebna napotitev isti dan (v 24 urah)
Tujek na roženici
Če leži centralno, je potrebna remocija pod biomikroskopom. V okviru nujne pomoči naj bolnik prejme analgetik in lokalno antibiotično mazilo, oko pokrijemo.
Laceracija vek
Če je v celi debelini veke, če je prekinjen rob veke, če je prizadet odtočni del solzne poti.
Akutni dakriocistitis
Absces solzne vrečke s celulitisom okolnega tkiva. Predel pod medialnim kantusom je otekel, boleč, koža je napeta in pordela.
Herpetični keratitis ali keratouveitis
Posledica primarne infekcije ali reinfekcije z virusom herpes simpleks ali herpes zoster. Lahko so prisotne spremembe v katerikoli plasti roženice, roženica nima pravilnega odseva ali je motna, pogosto je prisotna hipastezija roženice.
Odstop mrežnice, ki zajema makulo
Bolnik opazi močno poslabšanje vidne ostrine, prisoten je RAPD. Pogosteje se pojavi pri kratkovidnih, po operaciji ali po poškodbi.
Starostna degeneracija makule s suspektno neovaskularno membrano
Hiter potek slabšanja vidne ostrine, novo nastala metamorfopsija ali novo nastala temna pika v centralnem delu vidnega polja.
Raztrganina mrežnice
Ponavadi nastane ob odstopanju steklovine, vodi v odstop mtežnice. Bolnik opisujej fotopsije (bliskanje), ponavadi v temporalnem delu, povečano število motnjav, lahko zmanjšano vidno ostrino (če je krvavitev v steklovino).
Krvavitev v steklovino
Nenadno nastale štrenaste motnjave in poslabšanje vida. Pri presvetlitvi očesa ni rdečkastega odseva iz ozadja. Dejavniki tveganja so diabetes, antikoagulantna terapija, poškodba oči ali glave, hemoragična diateza.
Pareza VI. možganskega živca
Horizontalna diplopija, izrazita pri pogledu v smeri prizadete mišice. Pogostejša je pri diabetikih, hipertonikih, ljudeh z multiplo sklerozo, po poškodbi glave, pri infekciji, pri visokem očesnem tlaku.
[wp_ad_camp_1]
Očesna stanja, pri katerih je potrebna obravnava pri oftalmologu v enem do dveh tednih
- entropij z defekti na roženici
- ektropij ali retrakcija zgornje veke, če je izpostavljena roženica
- trihijaza, ki povzroča defekte na roženici
- nevtisljiva solzna vrečka
- proptoza, ki jo spremlja zmanjšana vidna ostrina
- proptoza, ki jo spremlja keratopatija
- vnetje orbite (razen celulitisa)
- konjunktivitis, ki se kljub terapiji ne izboljšuje
- keratokonjunktivitis – virusni
- izrazito suhe oči v sklopu revmatoidnega artritisa
- melanoza irisa, maligni tumorji vek in veznice
- proliferativna diabetična retinopatija
- toksična nevropatija
- zapora centralne vene mrežnice ali veje centralne vene
Zgoraj našteta stanja so razvrščena po stopnji nujnosti napotitve k oftalmologu. Povdarek je na stanjih, ki zahtevajo takojšnjo obravnavo, saj je od pravilnega prepoznavanja in ustreznega ukrepanja pogosto odvisna prognoza. Naštetih stanj seveda nikakor ne moremo obravnavati izolirano temveč vedeno v kontekstu celotne situacije bolnika, s čimer stopnja nujnosti napotitve vsekakor lahko odstopa od zgoraj navedene.
Literatura
Moorfields Manual of Ophthalmology. Timothy LJ ed. Mosby Elsevier 2008.
Lewless M. Oculae emergencies. Austr Fam Physician. 2008 July; 37 (7):506-9.
Shields SR. Managing eye disease in primary care. Postgrad Med. 2000 Oct; 108 (5): 99-106.
Pokhrel PK, Loftus SA. Ocular emergencies. Am Fam Physician. 2007 Sept 15; 76(6):829-36
Silverman H, Nunez L, Feller DB. Treatment of common eye emergencies. Am Fam Physician. 1992 May; 45(5):2279-87.