Paliativna oskrba 2011

Načrtovanje, koordinacija in spremljanje obravnave bolnika v PO
Kaj nam omogoča celostna obravnava bolnika?


–    boljšo informiranost B in svojcev
–    pravočasno prepoznavanje B problemov in potreb
–    boljše vodenje in obvladovanje težav
–    kontinuirano obravnavo na vseh ravneh
–    pri B so izvajane aktivnosti, ki izhajajo iz njegovih potreb in so prilagojene okolju in bolnikovim zmožnostim

Vse našteto izboljšuje kakovost življenja in boljši ekonomski učinek!!!!

Kako do sistematičnega načrtovanja obravnave, odpusta, koordinacije v PO
–    sodelovanje v timu in povezovanje na horizontalni in vertikalni ravni
–    dodatna specifična znanja
–    vključitev bolnika/svojcev v načrtovanje
–    razumevanje PO, poznavanje procesa obravnave in odpusta
–    spremembe v organizaciji dela

DRUŽINSKI SESTANEK je razgovor med bolnikom in njegovimi bližnjimi s člani paliativnega tima
NAMEN:
•    preveriti in poenotiti razumevanje bolezni in njenega poteka pri bolniku in svojcih
•    seznanitev z diagnozo, prognozo, predvidenim potekom bolezni, poslabšanji
•    obseg nege in pomoči, ki jo bolnik potrebuje…gibanje, prehrana
•    cilji oskrbe
•    potrebe in želje bolnika, zmožnosti in pripravljenost svojcev

CILJ:
    sprejemanje PO
    poenotenje razumevanja bolezni in njenega poteka ter stanja bolnika
    dogovor o nadaljnji oskrbi
    pomoč pri urejanju medicinsko tehničnih pripomočkov

POMEN:
–    bolnik je viden in slišen
–    pomembno nam je kar doživlja, potrebuje in si želi
–    večja povezanost v družini
–    organizacija časa

Kako pomagati umirajočemu ohraniti dostojanstvo?
DOBRA SMRT: umiranje z dostojanstvom, umirjenostjo, izpolnjenostjo, zavedanjem, sprejemanjem
TEŽKA SMRT: želja po smrti, samomorilne misli, strah

Od kod potrebe PO v celostni zdravstveni obravnavi?
–    staranje
–    selitev umiranja v bolnišnice in druge institucije
–    neustrezno spremljanje umirajočih
Nadaljevanje PP 2335
Protokol 6-ih korakov za dogovarjanje o ciljih oskrbe
1.    ustvarimo primerno okolje
2.    ugotovimo, kaj bolnik in družina že vedo
3.    vprašamo, koliko želijo vedeti in se pogovoriti z nami
4.    predlagamo realistične cilje
5.    odgovarjamo s sočutjem
6.    naredimo načrt aktivnosti in spremljanje

Identifikacija ciljev o katerih upajo
–    lažno upanje lahko odvrne od drugih pomembnih problemov
–    je pristna klinična veščina ugotavljanja upanja in realističnih ciljev

Določitev prioritet obravnave in oskrbe
    Vrednote, prioritete, klinične okoliščine
    Vpliv informacije zdravnika, članov tima

Jezik, ki opisuje cilje oskrbe
–    želim urediti najboljšo možno oskrbo do dneva, ko boste umrli
–    koncentrirali se bomo na izboljšanje kakovosti življenja vašega moža
–    naredil bom vse, kar lahko, da vzdržujem vašo neodvisnost
–    želim zagotoviti, da vaš oče dobi tako obravnavo, kot si jo on želi
–    udobje in dostojanstvo vaše matere bo moja prva skrb

KAPACITETA ODLOČANJA
    pomeni sposobnost razumeti in neodvisno odločati
    bolnik mora. Informacijo razumeti, jo razumno uporabiti, se zavedati posledic in oblikovati zanj/zanjo sprejemljive odločitve
    oceni jo lahko vsak zdravnik
    kapaciteta se spreminja glede na odločitev
    ni potrebno, da so druge kognitivne sposobnosti intaktne
    ko bolnik nima kapacitete odločanja potem:
–    odloča pooblaščeni zdravnik
–    viri informacij zanj pa so: zapisana vnaprejšnja volja
bolnikove besedne trditve
bolnikove splošne vrednote in prepričanja
kako je bolnik živel svoje življenje
odločenost k najboljši koristi za bolnika

POMNI: DOLOČITEV CILJEV VZDRŽUJE UPANJE V PROCESU OSKRBE KRONIČNO BOLNEGA!!!

Sporočanje resnice – model 6-ih korakov PP 2334

Glavno sporočilo: strukturiran pristop h komuniciranju pomaga zdravstvenemu delavcu pri izvajanju te pomembne vloge
Namen:
–    prikazati možnost aplikacije protokola sporočanja informacij v 6-ih korakih
–    spoznati, kaj storiti pri vsakem koraku
Pomembno:
–    večina ljudi želi vedeti
–    okrepi se odnos zdravnik – bolnik
–    spodbudi sodelovanje
–    omogoči bolniku, družini, da načrtuje, se sprijazni

Protokol – 6 korakov
1. Priprava
2. kaj bolnik ve
3. koliko želi vedeti
4. podajanje informacij
5. odziv na čustva
6. načrtovanje, sledenje

1. PRIPRAVA
–    načrtuj, kaj boš rekel ( potrdite medicinska dejstva, priprava okolja, prisotni drugi )
–    ustvari primerno okolje ( zasebnost, sedenje in razpored stolov, voda, robčki )

2. KAJ BOLNIK VE
•    ugotovi, kaj ve ( so mu povedali, si sam predstavlja 9
•    ocenite zmožnost razumevanja novih slabih novic
•    prestavite srečanje, če so nepripravljeni

3. KOLIKO BOLNIK ŽELI VEDETI
    Prepoznajte, podpirajte bolnikove različne želje
    Princip sporočanja resnice naj bo etični
    Bolnik ima vedno pravico, da prostovoljno zavrne informacije ali pooblasti drugo osebo za komunikacijo v njegovem imend
    Ljudje se na informacije različno odzovemo

4. PODAJANJE INFORMACIJ
–    Povejte, nato se ustavite ( – izogibajte sekmonologu, spodbujajte dialog
– izogibajte se žargona, olepšav
– večkrat naredite premor
– preverite razumevanje
– uporabite tišino, govorico telesa
–    Ne zmanjšujte resnosti
–    Uporaba »žal mi je«????

5. ODZIV NA ČUSTVA
NORMALNI ODZIVI
    Čustveni odziv – solze, jeza, žalost, tesnoba, olajšanje, drugo
    Miselni odziv – zanikanje, krivda???, strah, izguba, sram, intelektualizacija???
    Osnovni psihološki odziv – boj –beg
    Bodite pripravljeni na izbruh močnih čustev in širok razpon reakcij
    Pustite čas za reakcijo
    Poslušajte tiho, pozorno
    Spodbujajte opis čustev
    Uporabite neverbalno komunikacijo
    POTREBEN ČAS
6. NAČRTOVANJE, SLEDENJE
    Načrtujte naslednje korake (dodatne informacije in testi ter obravnavajte simptome, napotitve, če so potrebne )
    Pogovorite se o možnih načinih podpore
    Kontaktne informacije, dogovorite se za naslednje srečanje
    Pred odhodom ocenite varnost bolnika in podporo doma
    Naslednjič ponovite novice

KO DRUŽINA REČE – NE POVEJTE!!!
o    Zakonska dolžnost je pridobiti bolnikov informirani pristanek
o    Spodbujanje povezanosti v družini
o    Vprašajte družino:
– zakaj ne povedati
– česa se bojijo, da bomo rekli
– kakšne so vaše prejšnje izkušnje
– obstaja osebni, kulturni ali verski razlog
o    Pogovorite se skupaj z bolnikom

POVZETEK: STRUKTURIRAN PRISTOP H KOMUNICIRANJU POMAGA ZDRAVSTVENEMU DELAVCU PRI IZVAJANJU TE POMEMBNE VLOGE

Posredovanje resnice hudo bolnim in umirajočim

Resnica o bolniku je veliko več kot lahko mi sklepamo iz bolnikovih izvidov in njegove medicinske diagnoze. Vsak človek nosi v sebi lastno resnico, ki mu vedno znova daje moč za življenje.
Zelo tvegano je preveč gotovo napovedati razvoj bolezni. Za bolnika ni pomembna statistika, ampak samo to, kako bo z boleznijo pri njem. Tega pa vnaprej ne moremo vedeti. Zato je prav, da z vsakim bolnikom upamo v najboljše, hkrati pa smo skupaj z njim dovolj realni, da nas nič ne preseneti
Tveganje, da seznanimo bolnika o resnosti njegovega stanja, tako da ga bo ta lahko prenesel, oziroma najti pravilen način informiranja – in sploh komu, kdaj in kako daleč je treba izrecno povedati resnico ter dati bolniku vso pomoč in oporo, ki jo ta potem potrebuje, bo zmogel le tisti, ki je sposoben, da gleda svoji lastni smrti v oči. Zato moramo najprej sami pri sebi rešiti to filozofsko vprašanje. Potrebno je torej, da pomislimo na smrt še preden nas življenje z njo sooči v bolnišnici ali družini. Kako bi bilo če bi umiral jaz? Kaj bi takrat potreboval, mislil, želel itd. (Skoberne, 1986).

Kdaj? Najbolje je, da pustimo bolniku čas, da korak za korakom sam spoznava, kako je z njim. Dopustiti moramo, da resnica pride, da se bolnik z njo postopoma nauči živeti. Z bolnikom se moramo tudi veliko pogovarjati in nikoli prikazovati izidov, ki jih imamo, za absolutno resnico (Klevišar, 1996 cit. po Zlatar, 2002).
V večini primerov bolnik sam nakaže trenutek, ko mu je treba povedati resnico.
Večina bolnikov zazna resnico iz spremenjenega vedenja okolice, kajti zelo malo ljudi je lahko ravnodušnih ob tem, kar vedo.
Včasih je potrebno povedati resnico bolniku prav zaradi svojcev. Za družino, ki že dolgo ve resnico, postane to neznosno emocionalno breme in negativno vpliva na odnose med njimi in bolnikom (Skoberne, 1986).

Kdo? V naši literaturi zasledimo, da je to izključna in neprenosna pravica in dolžnost zdravnika. Zdravnik je tisti, ki s primerno obzirnostjo in preudarnostjo pove diagnozo in prognozo tudi bolnikovi družini. V tuji literaturi prevladuje mnenje, da je zdravnik prvi, ki naj pove bolniku resnico, ker je najbolj odgovoren za njegovo zdravje, da pa tega ne smemo vzeti kot izključno pravilo, ker je pogosto medicinska sestra tista, ki bo povedala resnico v njemu razumljivem jeziku. Če premislimo obe mnenji, ugotovimo, da je predvsem izredno pomembno dobro strokovno sodelovanje in dober osebni odnos med zdravnikom in medicinsko sestro. Oba skrbita za bolnika: zdravnik z diagnozo in terapijo, medicinska sestra z izvajanjem terapije in zdravstvene nege bolnika. Pri svojem delu za bolnika sta enakopravna in izredno pomembno je, da se zavedata samostojnosti in odgovornosti. To ne pomeni, da delata drug mimo drugega, temveč da s timskim sodelovanjem drug drugemu pomagata in se dopolnjujeta, tako največ storita za bolnikovo korist (Skoberne, 1986).

Kako? Pomembno je, da se z bolnikom o njegovi bolezni pogovarjamo. Za pogovor si moramo vzeti dovolj časa, poiskati primeren trenutek in tudi primeren prostor.
Biti moramo potrpežljivi, če se nam morda zdi, da smo stvar že tolikokrat povedali in je bolnik še ni dojel. Ne smemo se jeziti, če se vrača z istimi vprašanji. In vedno mu moramo zagotoviti, da mu bomo pomagali, da bomo ostali pri njem.
Izobraženci na splošno teže sprejemajo bolezen kot drugi, zdravstveni delavci še prav posebno težko. Hočejo vse natančno vedeti, kako bo potekala bolezen, kakšen bo učinek zdravljenja in možni zapleti pri zdravljenju. Vse analizirajo.
Informacija ne sme biti posredovana hladno ali brezčutno ali celo brutalno, ampak stvarno, z razumevanjem in sočutjem – nikakor pa ne s pomilovanjem ali očitnimi znaki žalosti.
Človek težko živi brez upanja. Še prav posebno pomembno je, da tudi v času hude bolezni in umiranja ohrani upanje. Upanje je duševna spodbuda, daje zavest o lastnih, še vedno upoštevanja vrednih možnostih življenja, je občutek, da je vredno še nekaj časa vzdržati. Prav je, da ohranita upanje tudi zdravnik in medicinska sestra, zelo pomembno pa je, da z bolnikom vred upajo tudi njegovi svojci (Skoberne, 1986).

V kaj lahko upa umirajoči:
da se bo morda v zadnjem trenutku vendarle še nekaj zgodilo in se bo vse skupaj obrnilo na bolje,
da ne bo trpel bolečin, da ne bo žejen, da mu bodo lajšali tudi vse druge težave, ki se bodo morda pojavile,
da v umiranju ne bo sam, da bo imel ob sebi človeka, ki ga bo spremljal do konca,
da bo kot človek tudi v bolezni in umiranju dozoreval,
da je njegovo življenje, takšno kot je bilo, imelo smisel, da je opravil svojo življenjsko nalogo,
če je veren, da ga Bog tudi v umiranju spremlja, da je smrt samo prehod v novo bivanje.

To upanje majhnih korakov spreminja kakovost življenja, ker spreminja lestvico življenjskih vrednot. Človek se v hudi bolezni in umiranju nauči živeti sedanji trenutek

Katerim bolnikom? Natančnejših pravil o tem ni. Zdravnik presoja sam. Vodi naj ga skrb za bolnika, s tem da upošteva naslednje: spoznanje resnice ne sme poslabšati bolnikovega stanja ali zmanjševati možnosti zdravljenja.

Tuja literatura priporoča, da se držimo norm, ki so določene z vprašanjem, kaj pomeni smrt za določeno osebo.
Vsak človek, soočen z resnostjo svoje bolezni, reagira po svoje.
Pri mlajših bolnikih in pri tistih, ki nenadoma zbolijo, je potrebna večja previdnost, kot pri starejših in kronično bolnih, ki se bolj kot smrti bojijo bolečin oziroma osamljenosti brez čustvene opore. Resnico o smrti je tvegano povedati osebnostno manj zrelim ljudem oziroma tistim, pri katerih pričakujemo nenormalno reakcijo na sporočilo (Skoberne, 1986).

OSKRBA SIMPTOMOV

KRONIČNA BOLEČINA PP 2332
BOLEČINA je neprijetna čutna in čustvena izkušnja s poškodbo tkiva ( ali grozečo poškodbo tkiva )

NOCICEPTIVNA BOLEČINA
    Neposredna stimulacija nepoškodovanega nociceptorja
–    Mehanična: pritisk, razteg
–    Temperatura
–    Kemična
    Potuje po normalnem nevronu
    Opisi: ostra, predirna, udarjajoča
    Somatska: enostavna, lokalizacija
    Visceralna: težko opisljiva, težavna lokalizacija
    Poškodba tkiva očitna
    Lajšanje možno z OPIOIDI in ADJUVANTNIMI zdravili

NEVROPATSKA BOLEČINA
    Prizadeti periferni živci ali CŽS
    Kompresija, transekcija, infiltracija, ishemija, metabolična poškodba
    Različni tipi:
–    periferna
–    centralna
–    kompleksni regionalni sindrom
    OPIS: žgoča, zbadajoča, kot mravljinci, električna, ostra kot vbod
    Bolečina je lahko hujša kot se zdi poškodba
    ZDRAVLJENJE:
–    OPIOIDI
–    ADJUVANTNA zdravila
–    KOANALGETIKI

Potrebno je vedeti, za katero vrsto bolečine gre: nociceptivna, nevropatska ali mešana

SPLOŠNI PRINCIP OBRAVNAVE BOLEČINE
1.    OCENA ( Anamneza in klinični pregled )
2.    ZDRAVLJENJE ( Vzroka, lahko farmakološko ali nefarmakološko )
3.    IZOBRAŽEVANJE (bolnik, bližnji)
4.    REDNO SPREMLJANJE ( ocena učinkovitosti zdravljenja, načrt oskrbe )
5.    TIMSKA OSKRBA
6.    KONZULTACIJA

1. OCENA:
lokalizacija
kakovost ( tip ) – nociceptivna, nevropatska, mešana
časovna odvisnost
jakost
vplivi na bolečino ( kaj učinkuje blažilno in kaj jo poslabša )

OCENA BOLEČINE PRI DEMENCI
PAINAD lestvica:
–    dihanje neodvisno od vokalizacije
–    negativna vokalizacija
–    obrazno izražanje
–    telesno reagiranje
–    možnost tolažbe
Primer:  G. Novak
67 let, Adenokarcinom pljuč, Metastaze v kosteh

Kodein, morfij, oxicodon
Cmax :
Per os/Pro rectum = 1 ura
t/2 :
Per os/Pro rectum = 4 ure
Odmerki na razpolovni čas
stalna koncentracija: 5-6 razpolovnih časov
vrhovi in padci stalne koncentracije

Morfinsko “naivnemu” bolniku predpišemo:
5 – 10 mg per os za enkratni odmerek kratko delujočega morfina

Konverzija na močne opioide
G. Novak:
tramadol 30gtt  3krat / dan
= 60mg morfija / dan

1. dan: 8/10
Morfijev sulfat: PO 20mg/4ure = 120mg/dan
Za prebijajočo bolečino: PO 10mg / 1 uro
(PB: 10% dnevnega odmerka)
G. Novak
MS: PO 20mg/4ure = 120mg/dan
Za prebijajojočo bolečino: PO 10mg/1 uro p.p.

2. dan : 6/10
Redni odmerki + odmerki za prebijajočo bolečino (12) = 120 + (12krat 10)= 240mg/dan
2. dan : 6/10   PB12
redni odmerki: 40mg/4ure
PB: 25mg/1uro p.p.

3. dan : 4/10   PB5
MS + PB=240mg + (25mg krat 5)=365mg/dan
= 60mg/4 ure

PB : 35mg/1uro p.p.
3. dan :
MS 365mg/dan
PB : 35mg/1uro p.p.

4. dan: 0/10    PB2   -ne želi bujenja ponoči!
MS 60mg/4ure = MS Contin 180mg/12 ur
PB: MS 35mg/1uro

Fentanil
Fentanil 25mikro g = 60mg MS
Cmax: 13-24 ur!
Slabosti:
– odmerjanje v manjših odmerkih ni možno
– Absorbcija odvisna od podkožnega maščevja
– Potenje, dlake, gube
– Ugoden pri ledvični odpovedi

G. Novak – ne more požirati tablet
MS Contin 600mg PO/12ur
PB : MS 120mg PO /1 uro p.p.

KONVERZIJA NA SUBKUTANO …
G. Novak
MS Contin 600mg PO/12ur
PB : MS 120mg PO /1 uro p.p.
KONVERZIJA NA SUBKUTANO
PO 3 : SC 1

Krčevski Škvarč Nevenka
Ustrezna kontrola simptomov je standard skrbi za umirajočega. Edini cilj v zadnjih dneh življenja je lajšanje bolečine in trpljenja

Bolečino trpi 50-70% bolnikov s kronično neozdravljivo boleznijo, v terminalni fazi pa je odstotek še višji.
Pri zdravljenju bolečin je pomembno ugotoviti:
–    naravo bolečine
–    jakost
–    prisotnost prebijajoče bolečine
–    možni vir bolečine

CILJ protibolečinskega zdravljenja: doseganje optimalne analgezije v najkrajšem času in ob tem čim manj nezaželenih učinkov zdravljenja.
OSNOVNA ZDRAVILA: opioidni in neopioidni analgetiki ter dodatna zdravila s sekundarnim analgetičnim delovanjem.

Pri bolnikih v terminalnem stadiju bolezni se soočamo z različnimi situacijami in za vsakega posebej moramo prilagoditi način zdravljenja bolečine.

VNOS:
najpogosteje niso zmožni vnosa skozi usta
Izbor je skozi kožo in s pomočjo črpalk, za i.v in sc zdravila
črpalke s samo skrčljivim elastomernim balonom so priznane kot pravica iz osnovnega zdr. zavarovanja
analgetik MORFIN za srednje močno in močno bolečino
v terminalni fazi:
– tudi če prej analgetik dobro deluje, lahko zdaj ne; zato povišanje opioida za 30-50%
– pogosto je potrebno opraviti rotacijo opioida in poti vnosa
– če do sedaj niso bili na th – takoj močni analgetik
– če nima bolečin in ni uporabljal opioidov, damo za začetek manjši odmerek sc in če je v 24h potreboval 2 aplikaciji mu to predpišemo v podkožni infuziji

V vseh situacijah pa ne smemo pozabiti na možnost prebijajoče bolečine, zato morajo imeti na razpolago dodatene odmerke zdravila.

Včasih bolečin tudi ni dobro odzivna na opioide – to se pogosto zgodi kadar gre za nevropatsko bolečino, ki ni dobro odzivna na opioide, zato se dodajo zdravila z dodatnim analgetičnim učinkom, vendar je težava v dodatnem pojavljanju interakcij in neželenih učinkov ( Lidokain in Ketanest ), poleg tega pa je le malo zdravil za podkožno ali aplikacijo skozi črevo. V skrajnem primeru lahko to uvedemo v kateter v epiduralni ali subarahnoidalni prostor.

PP 2333 LAJŠANJE TELESNIH SIMPTOMOV

DISPNEJA
SLABOST
DELIRIJ

Najbolj učinkovit je celosten interdisciplinarni pristop k obravnavi neugodnih simptomov v skladu s farmakološkimi načeli.

SIMPTOMI BOLNIKOV V ZADNJEM LETU ŽIVLJENJA

Onkološki                      Ne-onkološki
Huda bolečina        85%                67%
Izguba apetita        72%                38%
Nespečnost            52%                35%
Slabost/bruhanje              51%                27%
Oteženo dihanje              47%                49%
Zaprtje            47%                32%
Nemir            40%                40%

SPLOŠNI PRINCIPI
1. OCENA ( Anamneza in klinični pregled )
2. ZDRAVLJENJE ( Vzroka, lahko farmakološko ali nefarmakološko )
3. IZOBRAŽEVANJE (bolnik, bližnji)
4. REDNO SPREMLJANJE ( ocena učinkovitosti zdravljenja, načrt oskrbe )
5. TIMSKA OSKRBA
6. KONZULTACIJA

PRINCIPI OCENE NEUGODNIH SIMPTOMOV
1.    lokacija
2.    kakovost ( vrsta )
3.    časovni potek
4.    jakost
5.    učinek zdravil

–    bolnikovi cilji
–    5 osnovnih elementov ocene simptoma
–    vzročno zdravljenje in lajšanje simptomov
–    pot vnosa zdravil

Slika: kinetika prvega reda

DISPNEJA

DEFINICIJA : Doživljanje težkega dihanja. Je subjektivna izkušnja
VZROKI: številna stanja napredovalih kroničnih bolezni
POSLEDICA: eden najbolj strašljivih simptomov

OPIOIDI
–    so zdravilo prve izbire
–    lajšanje: brez korelacije s frekvenco dihanja
–    ni etičnih ali strokovnih ovir
–    manjši odmerki
–    delujejo centralno in periferno

ANKSIOLITIKI
    so v kombinaciji z opioidi varni
    benzodiazepini ( lorazepam 0,5 – 2 mg na 1 uro do umiritve, nato odmerek 4-6krat rutinsko
    kisik?
    Nefarmakološki pristopi

SLABOST/ BRUHANJE

Sta zelo neprijetna simptoma, ki zahtevata takojšnjo obravnavo.
Definicija: neprijetna senzorična in čustvena izkušnja z ali brez nagona na bruhanje
V nastanku bruhanja in slabosti je udeleženo več mehanizmov, zato eno sredstvo običajno ni optimalno učinkovito in je potrebno uporabiti več zdravil hkrati.

REFLEKS BRUHANJA izhaja iz 5 delov možgan
–    vestibularna jedra in mali možgani
–    možganska skorja in limbični sistem
–    jedro solitarnega trakta
–    kemoreceptorska triger cona
–    kompleks za bruhanje

VZROKI ZA NASTANEK: SAMI M
    metastaze
    meningealno draženje
    movement – gibanje
    mental anxiety – tesnoba
    medications – zdravila
    mucosal irritation – draženje sluznice
    mehanska zapora
    motility – peristaltika
    metabolični – presnovni
    mikrobi
    miokardni

V drugi literaturi lahko najdemo še: razna vnetja in infekcije, zvišanje intralobanjskega tlaka, znižanje krvnega tlaka….

ZDRAVILO:
•    prvega izbora je Metoklopramid ( Reglan, Degan ), ki deluje:
–    periferno in pospeši gibanje hrane
–    centralno na dopaminske receptorje
•    Deksametazon – za zvišan lobanjski tlak
•    Antihistaminiki in antiholinergiki – kadar je nadražen center za ravnovesje – Torecan
•    Zvišana kislost želodčnega soka – Ranital, Controloc
•    Zaprtje – Relistor, vendar vpliva na pojav bruhanja in slabosti, zato vedno v kombinaciji z drugimi zdravili proti bruhanju

OBVLADOVANJE DELIRIJA

Je pogosta motnja v terminalni fazi, pojavlja se pri 90%
DEFINICIJA: zmanjšana stopnja zavesti, nesposobnost usmerjanja, vzdrževanja ali spremembe pozornosti, motnje v mišljenju ali zaznavanju
–    gre za akutno spremembo obnašanja in se kaže kot spremembe v:
spoznavnih funkcijah
motnje spanja
nejasen govor
motnje spomina
motnje zaznavanja

Lahko je:
    HIPERAKTIVEN: vznemirjen, agresiven, halucinira
    HIPOAKTIVEN: zaspan, umaknjen, spremenjeno je stanje zavesti
    TERMINALNI

Simptomi delirija se lahko spreminjajo in so bolj izraženi proti večeru ali pa ponoči. Lahko je vzrok tudi bolečina;

VZROKI so številni:
toksičnost zdravil
infekcija
hipotenzija
hipoksija
hipoglikemija, hiponatriemija ali hiperkalciemija
zvišani dušični retenti
prekinitev jemanja sedativov, alkohola, nikotina
zaprtje
nezdravljena huda bolečina
odpoved organa

Če se pojavi ZMEDENOST, potem iščemo možne vzroke:
–    demenca
–    psihoza
–    bipolarne motnje
–    delirij
–    depresija

ZNAKI DELIRIJA:
    prodromalni simptomi ( vznemirjenje, nemir, motnje spanja, razdraženost )
    dezorientacija v času in prostoru
    nenadno poslabšanje spomina
    nepovezan govor
    zmanjšana koncentracija
    zmanjšana ali povečana motorična aktivnost
    motorične nenormalnosti: tremor, tiki
    nenadna čustvena labilnost
    kortikalne nenormalnosti: disfagija, afazija

UGOTAVLJANJE:
Diagnostične skale, vprašalniki
–    mini mentalni status
–    vprašalnik ocene kognitivnih sposobnosti
–    kvantitativna ocena kognicije:
orientacija
zaznavanje
pozornost, operacija računanja
spomin
jezik

CILJ ZDRAVLJENJA DELIRIJA: bolnik, ki je buden, miren, kognitivno funkcionalen, zmožen komuniciranja s svojci in osebjem
CILJ ZDRAVLJENJA TERMINALNEGA DELIRIJA: lajšanje trpljenja

FARMAKOLOŠKO ZDRAVLJENJE:
Nevroleptik prvega izbora: HALOPERIDOL
–    začetni odmerek 0,5 – 1 mg p.o. ali s.c. ( ali 2 – 5 mg ) titriramo pp na 1 uro. Dnevni odmerek razdelimo na 3-3x/dan
–    zgornji dnevni odmerek?
–    Ekstrapiramidni znaki, sedacija, hipotenzija

Drugi izbor: Benzodiazepini: MIDAZOLAM, začetni odmerek 5mg titriramo na 10 min do 20 mg
Tretji izbor: Levomepromazin ( NOSINAN 25 mg )

POVZETEK ZNAČILNOSTI:
–    velikokrat brez ustrezne obravnave
–    motena zavest
–    fluktuira v kogniciji
–    nenaden nastanek
–    fluktuira skozi čas

UKINJANJE UMETNE HRANE IN HIDRACIJE V PO – PP 2337

Bistveno sporočilo: ukinjanje umetne hrane in hidracije je v nekaterih okoliščinah legalno

Teme:
–    dokazi o umetni hrani in hidarciji
–    pristop k pogovoru o umetni hrani in hidraciji
–    situacije, ko se dovajanje umetne hrane in hidracija uporabljata dokazom navkljub

VLOGA ZDRAVNIKA
    Pomagati bolniku in družini ( ugotoviti njihove vrednote, razumeti dejstva, razpršiti zmotna prepričanja
    Ugotoviti cilj oskrbe
    Olajšati odločitve, ponovno ocenjevanje
    Pogovor o alternativah ( vključno s paliativno in hospic oskrbo )
    Dokumentiraj prioritete, medicinske odločitve
    Vključi in obvesti druge člane tima
    Zagotovi spremljanje, bolnika ne zapusti

POSEGI, KI VZDRŽUJEJO ŽIVLJENJE
•    Oživljanje
•    Elektivna intubacija
•    Operacija
•    Dializa
•    Transfuzija krvi in krvnih pripravkov
•    Diagnostični testi
•    Umetna hrana, hidracija
•    Antibiotiki
•    Ostala zdravljenja
•    Naslednji sprejemi v bolnišnico, na intenzivno terapijo

ENTERALNA PREHRANA
–    NGS, PEG, J sondetubus
–    Preko GI trakta
–    Začasna nezmožnost hranjenja
–    Nevrološke poškodbe
–    UGI mehanska zapora

VPLIV ENETRALNE PREHRANE NA PREŽIVETJE
    Višja smrtnost ( 50% umrlih v 12 mesecih, 60% umrlih v 18 mesecih )
    Število aspiracij ni zmanjšano
    Tveganje za pljučnico ni zmanjšano
    Ni dokazov o boljšem obvladovanju simptomov

UČINEK PARENTERALNE PREHRANE NA PREŽIVETJE IN ODSTOTEK ODGOVOROV

Odstotek
Kontrola    1,00
Preživetje    O,81  p<0,05
Tumor response    0,68

DOKAZI: prospektivne randomizirane študije niso dokazale koristi umetne prehrane, če je vzrok anoreksije in izgube telesne teže rak

PARENTERALNA HIDRACIJA
–    intravensko
–    podkožno ( hipodermoklizma ) – je enako učinkovito, manj tvegano, lažje in ceneje
–    ne olajša pa občutka suhih ust

POGOSTE SKRBI
–    zakonska obveza storiti vse, kar je možno
–    je omejevanje, odtegovanje evtanazija
–    ali ubijete bolnika, če omejite ali odtegnete umetno prehrano in hidracijo

6 KORAKOV PRI POGOVORU O PREHRANI & HIDRACIJI

1.    PRIPRAVA: bodite seznanjeni z zakonodajo, primerno okolje za pogovor
2.    ugotovite kontekst za pogovor ( želje glede specifičnega zdravljenja. Ali sta prehrana & hidracija njihov cilj )
3.    vprašajte bolnika, družino, kaj razumejo
4.    pogovorite se o glavnih ciljih oskrbe
5.    odzivajte se na čustva
6.    sestavite in uresničujte načrt, spremljanje

NASLOVITE ZMOTNA PREPRIČANJA:
–    vzroki za slab apetit
–    lajšanje občutka suhih ust
–    odvajanje urina

ČUSTVA
o    ne »boj«
o    ne »naredite nekaj«
o    »stradanje do smrti«
o    »dehidracija do smrti«
o    naj gre po naravni poti

POMOČ DRUŽINI IN OSEBJU
–    prepoznati občutke, čustva, potrebo po »početi nekaj«
–    prepoznati druge načine izkazovanja skrbi ter učenje spretnosti, ki jih potrebujejo

NORMALNO UMIRANJE
    izguba apetita
    zmanjšan vnos tekočin
    umetna hrana/tekočine lahko stanje poslabšajo
–    občutek pomanjkanja sape
–    edem
–    ascites
–    slabost/bruhanje

ZAKLJUČEK: ukinjanje umetne hrane in hidracije je ob koncu življenja pogosto etično in legalno

PROCES UMIRANJA PP 2336

Traja največ 1-2 tedna. Lahko pa je govor o urah!
1.    nepokreten
2.    ne more požirat tbl
3.    ugaša refleks
4.    zavest, ki je motena
Če sta prisotna 2 znaka, gre za proces umiranja ( izključiti kalciemijo ) in nehajmo delat stvari, ki so nepotrebne in ga motijo

Glavno sporočilo: oskrba je v zadnjih urah enako pomembna kot kdajkoli prej v procesu zdravljenja bolnika

CILJI:
    pravočasna prepoznav – kriteriji
    informacija bolniku in svojcem
    ocena, obravnava motečih simptomov in sprememb ob umiranju
    ukinitev nepotrebnih in škodljivih postopkov
    učenje svojcev o spremembah v procesu umiranja
    podpora bolniku, svojcem ter osebju

ZADNJE URE ŽIVLJENJA
–    vsi bomo umrli ( 7% iznenada, >kot 93% po dolgotrajni bolezni )
–    enkratne priložnosti in tveganja
–    malo izkušenj s smrtjo ( v naši kulturi je še vedno prisoten pretirano dramatičen občutek umiranja )

PRIPRAVE NA ZADNJE URE
•    časovni potek je nepredvidljiv ( 1 ali 2 tedna ali nekaj ur ); v približno 1% se zgodi, da človek še ni v procesu umiranja. Tako lažno sliko lahko povzročajo: opioidi, hiperkalciemija in infekcija
•    okolje, ki omogoča zasebnost in intimnost – ne še drugi bolniki zraven; večina želi umreti doma, le redki v bolnišnici. Le-ti se bojijo svojih simptomov, ali pa želijo zaščititi svojce
•    pričakovati potrebo za zdravila, pripomočke in opremo: th, ki se v tem času daj je zgolj za lajšanje simptomov – ne dajemo antihipertenzivov….lajšamo pa:
–    bolečino
–    dispnejo
–    nemir
–    slabost in bruhanje
–    sekrecijo dihal
•    redno pregledovanje primernosti načrta oskrbe
•    zdravstveni delavci – timsko sodelovanje; zavedati se o bolnikovih izbirah in hitro odgovarjati na nove situacije. Naj bi bili poučeni, spretni in samozavestni
•    verjetni dogodki, znaki, simptomi procesa umiranja

SPREMEMBE MED PROCESOM UMIRANJA
1.    naraščujoča oslabelost in utrujenost
2.    upad apetita/ vnosa tekočin – normalno, da je dehidriran, ker jo centrira na pljuča, srce…vse ostalo izklopi in že nekaj dni prej ne je in ne pije;
3.    srčna/ledvična odpoved
4.    nevrološka odpoved
5.    bolečina, povečana senzitivnost
6.    ishemija kože – ne obračamo ga na 2 uri, ker ga to moti – cilj je na 8 ur
7.    izguba sposobnosti zapiranja vek

OSLABELOST,  UTRUJENOST
zmanjšana sposobnost premikanja ( najprej ne more hoditi, ker telo najprej žrtvuje gibala – prve so torej maščobe in mišice, vendar se lahko zgodi, da je še debel, pa vendar oslabel;  nato sledijo prebavila, ki niso zmožna prebaviti hrane, zato je potrebno svopjce poučiti, da jih ne silijo, ker ne bodo umrli od tega
utrujenost v vsakem položaju sklepov
povečana potreba po oskrbi – naj najde svoj položaj udobja, kjer lahko v miru izklaplja svoj sistem

ZMANJŠAN VNOS TEKOČIN
–    strahovi – stradanje?
–    Opomniki:
hrana lahko povzroči slabost
anoreksija je lahko protektivna
tveganje aspiracije
stisnjeni zobje lahko izražajo kontrolo – lahko berejo, uredijo okolje….
–    pomoč družini v iskanju alternativnih možnostih dajanja oskrbe
–    per os tekočine
–    strahovi: dehidracija, žeja ( se po infuziji ne popravi )
–    močenje ust edino pomaga
–    opomnik družini in zdravstvenim delavcem: dehidracija ne povzroča stiske
dehidracija je lahko protektivna ( ob tem se svetuje ananas, če ga je zmožen vsaj malo posrkat, nekaterim paše Ensure, pa ne zaradi Kcal, temveč ker je lepo viskozen, ali pa razbijemo kocke ledu…
–    parenteralne tekočine so lahko škodljive – obremenitev s tekočinami lahko povzroči dispnejo, kašelj, sekrecijo, edeme…damo jih, če svojci zelo vztrajajo – minimalen in zelo počasen odmerek, vse pa naj bo sc
–    oskrba sluznic, konjuktive: maščobna blazinica za očmi deluje kot amortizer pred udarci – ko shujšajo, maščoba izgine, oči se vdrejo, zato je potrebno dajanje gtt na 10-15min

SRČNA, LEDVIČNA ODPOVED
–    Lahko tahikarden ( ali bradikarden ), hipotenziven
–    Periferna ohladitev, cianoza
–    Marmorirana koža
–    Zmanjšana produkcija urina
–    Parenteralne tekočine ne bodo povrnile funkcij

NEVROLOŠKA ODPOVED
–    Zmanjšana zavest – ni nujno; vedno delamo vse, kot da nas sliši
–    Komunikacija z nezavestnim bolnikom: stiska družine, zavest – zmanjšana sposobnost tudi odgovora, vendar je potrebna predpostavka, da nas sliši; ne ga cukat, klicat…le mirno se pogovarjat z njim
–    Terminalni delirij
–    Spremembe pri dihanju
–    Izguba sposobnosti, požiranja, kontrole sfinktrov

2 POTI PROTI SMRTI
težavna pot

nervoza

zmedenost                       halucinacije

nemir               delirij z mrmranjem
NORMALEN

Zaspanost                                              mišični krči
Običajna pot
Letargija                          božjast

otopelost

semikoma

koma

SMRT

TERMINALNI DELIRIJ
–    težavna pot do smrti
–    medicinksa obravnava
–    benzodiazepini ( Lorazepam, Midazolam, Neuroleptiki )
–    nevroleptiki – haloperidol, levomepromazin – je za krče
–    krči
–    družin potrebuje podporo in poučevanje
–    je težje umiranje

SPREMEMBE V DIHANJU
–    Strahovi, da se bo zadušil, kisika ne potrebuje
–    Obravnava:
Podpora družine
Kisik lahko podaljšuje proces, ga moti, izsuši sluznico
Dispneja: če ob tem trpi, je potrebno zdraviti; prva izbira je Morfin ( ½ manjši odmerek kot za bolečino; bolje je, da začnemo s premajhnim, kot s prevelikim odmerkom

IZGUBA SPOSOBNOSTI POŽIRANJA
    Izguba refleksa požiranja
    Kopičenje sline, sluzi
Butil skopolamin za sušenje sluznice – buscopan sc 60 mg damo, da učinkovito posuši sluz v dihalih
Drenaža s spremembo lege
Lega
Sukcija

BOLEČINA V ZADNJIH URAH ŽIVLJENJA
    Strah pred naraščajočo bolečino
    Ocena nezavestnega bolnika
    Izraz: je enak ali menjajoč se
Grimase ali fiziološki znaki
Incidenčna ali neprestana bolečinaž
Razlikuj med bolečino in terminalnim delirijem
V tej fazi se zelo sproščajo ENDORFINI, vendar ne v tej meri, da bi povsem olajšalo bolečino
    Obravnava, ko ni izločanja urina – ukiniti rutinska zdravila; damo zdravila pp za lajšanje simptomov in hkrati se izogibamo invazivnim potem vnosa

ZDRAVILA
–    Potrebno je ukinjanje, zmanjševanje
–    Manj invazivne poti vnosa: bikalno, per os, rektalno, sc, zelo redko iv, intramuskularno nikoli, ker zelo boli

UMIRANJE V INSTITUCIJAH
    Okolje naj bo podobno domu ( dovoli naj se zasebnost, intimnost, osebne stvari, fotografije )
    Kontiniuriana oskrba, načrt
    Izogibaj se premestitvam v druga, povsem tuja in drugačna okolja

ZNAKI NASTOPA SMRTI
–    Odsotnost srčne akcije, dihanja
–    Zenice ne reagirajo
–    Voščena barva kože
–    Znižanje telesne TT°C
–    Mišice in sfinktri so sproščeni
–    Blato, urin
–    Odprta čeljust
–    Solzenje tekočin

SPOROČANJE: včasih ne gre drugače kot po telefonu, pri tem pa uporabi 6 korakov:
–    OKOLJE – prepričaj se s kom govoriš in kje je – da ni v avtu
–    PERCEPCIJA – se opravičiti ker motiš in vprašati, kdaj ste bili nazadnje tam – s tem se prepričamo, kaj vedo
–    preverimo, če sploh želijo vedeti
–    INFORMACIJA – nato povemo, da je bil slabši in nehal dihati ob dveh….
–    Poskrbimo za ODZIVNA ČUSTVA – Nato ponudimo oz. vprašamo, če smo jih prizadeli…dovolimo, da izrazi svoja čustva
–    Vprašamo, če so sami – povabimo ga k nam, da se bomo pogovorili, da ga lahko še vidijo

–    OKOLJE – prepričaj se s kom govoriš in kje je – da ni v avtu
–    PERCEPCIJA – se opravičiti ker motiš in vprašati, kdaj ste bili nazadnje tam – s tem se prepričamo, kaj vedo
–    preverimo, če sploh želijo vedeti
–    INFORMACIJA – nato povemo, da je bil slabši in nehal dihati ob dveh….
–    Poskrbimo za ODZIVNA ČUSTVA – Nato ponudimo oz. vprašamo, če smo jih prizadeli…dovolimo, da izrazi svoja čustva
–    Vprašamo, če so sami – povabimo ga k nam, da se bomo pogovorili, da ga lahko še vidijo

Dodatek
KDAJ SPECIFIČNO ZDRAVLJENJE RAKA NI VEČ SMISELNO
–    Poslanstvo zdravnika je, da vedno deluje v korist bolnika in dokler deluje v smeri ozdravitve so vse stvari jasne – zakomplicira se, ko bolezni ne moremo več obvladati
–    Še težje kot zdravnik to razumejo bolnik in svojci, zato je pomembno, da so stvari povsem jasne že na samem začetku bolezni. Če je vzpostavljeno takšno zaupanje, tudi odgovor na to, kdaj specifično zdravljenje ni več smiselno ni več tako težko.
–    Zdravljenje je smiselno, dokler je primerno delovanje organov in stanje zmogljivosti bolnika
–    Težje to sprejmejo tam, kjer zdravljenje ni bilo učinkovito, še težje, kjer odločijo, da specifično zdravljenje sploh ni smiselno začeti
–    Posebno poglavje so otroci in mladi – potrebna posebna usposobljenost, posebna obravnava….
–    Da lahko kaj takega sploh povemo obstajata dva pogoja:
o    Bolnik in svojci morajo biti informirani o bolezni
o    Da so zagotovljene vse možnosti strokovne paliativne oskrbe

Potrebe za organizirano paliativno oskrbo v zdravstvenih sistemih
–    v Angliji ¼ bolnikov zaseda postelje v bolnišnicah v zadnjem letu svojega življenja, medtem ko bi potrebovali paliativno oskrbo
–    51% bolnikov z demenco in 11% bolnikov z rakom prejema hrano po vstavljeni enteralni cevi, ki ostane na mestu tudi ob smrti. Paliativne oskrbe sploh ne prepoznajo
–    V veliki znani prospektivni študiji SUPPORT, ki je vključevala 4804 bolnike z napredovalo boleznijo v devetih velikih bolnišnicah v ZDA, so med drugim ugotovili pomanjkljivo oskrbo v vseh vidikih paliativne obravnave ob koncu življenja, še posebej pa pri obravnavi hude bolečine in pri komuniciranju . Izkazalo se je, da bolniki s hudo bolečino v višji starosti manj verjetno prejemajo učinkovito protibolečinsko zdravljenje. Še posebej zgovorni so podatki študije v domovih starejših občanov, kjer pri bolnikih nad 85 let najslabše obravnavajo hudo bolečino v primerjavi z mlajšimi .
–    Med motečimi simptomi je za bolečino pri rakavih bolnikih takoj na drugem mestu izguba teka (72%), nato nespečnost in bruhanje (51%), oteženo dihanje in zaprtje (47%). Pri nerakavih bolnikih pa bolečini sledi oteženo dihanje (49%), anksioznost (40%), izguba teka (38%) in zmedenost (32%).

Dokazi o učinkovitosti paliativne oskrbe
možno je omogočiti dobro smrt tudi bolnikom v najbolj zapletenih okoliščinah – še najbolj je to pri bolečini, dobrem komuniciranju in koordiniranem delu paliativnega tima
specialisti na paliativna oskrba s poudarkom na povezovanju bolnikovih poti med institucijami in domom v primerjavi s konvencionalno oskrbo večje zadovoljstvo bolnikov, njihove družine in predvsem boljšo kontrolo bolnikove hude bolečine ter drugih simptomov ter anksioznosti bolnikovih svojcev.
s specialističnimi timi PO je zdravljenje bolečine bolj učinkovito

Razvoj paliativne oskrbe v svetu v prihodnosti

    Nacionalni strateški programi paliativne oskrbe v mnogih državah že uvrščajo paliativno oskrbo pri načrtovanju in financiranju javnega zdravstva med prednostne naloge. Spodbujajo dinamično oblikovanje standardov in kliničnih poti za paliativno oskrbo.
    Na področju izobraževanja so številne države že ugotovile, da potrebuje paliativna oskrba znatni delež ur v dodiplomskem in tudi specialističnem študiju. Za subspecializacijo paliativne oskrbe se najpogosteje odločajo onkologi, internisti, nevrologi, splošni zdravniki ter anesteziologi in pediatri.

Izzivi v paliativni oskrbi v sodobnem času in v prihodnosti
Prvo in najbolj temeljno dejstvo glede stanja paliativne oskrbe še vedno drži: vse preveč ljudi trpi ob koncu svojega življenja. Raziskave dokazujejo, da še vedno večina zdravnikov na vseh ravneh zdravstva ne pozna ukrepov in postopkov, ki blažijo moteče simptome ob koncu življenja in tudi ne prispevajo k zmanjšanju psihosocialnih problemov bolnika in njegovih bližnjih. Pogosto izvajajo postopke, ki ne koristijo, temveč celo škodijo v procesu umiranja. Velikokrat so zdravniki gluhi za potrebe in osebne želje bolnikov ob koncu življenja.
Drugi največji problem je slabo izobraževanje o specifičnih potrebah umirajočih. Večina zdravnikov ni dobila nobene izobrazbe o prepoznavanju končne faze bolezni. Večina jih ne ve, kaj res deluje ob koncu življenja, in imajo težave z lastnimi občutki ob umirajočem. Nepoučeni so tudi o veščinah komuniciranja, ki so specifične v tem obdobju tako za oceno bolnikovega stanja kot za informiranje in soodločanje v izbiri postopkov oskrbe.
Tretji problem je neurejenost paliativne oskrbe na ravni nacionalnega zdravstvenega sistema. Preživeli zakoni in dokumenti ne omenjajo paliativne oskrbe ter specifičnih dejavnosti za bolnika ob koncu življenja. Neurejena je organiziranost, klasificiranje dejavnosti in financiranje. Zdravstveni sistemi za paliativno oskrbo še niso našli optimalne rešitve.
Kot četrti problem je nezainteresiranost in premajhna podpora raziskovanju dobre oskrbe ob koncu življenja. Večina raziskav je usmerjena na zdravljenje ali preprečevanje bolezni, kar je zelo pomembno. A pomembno je tudi znanje o zadnjih fazah bolezni. Največ študij na področju paliativne oskrbe je opravljenih na področju zdravljenja hude bolečine, vse premalo pa na področju ostalih motečih simptomov, kot so slabost, utrujenost, oteženo dihanje, depresija, zaprtje, nespečnost, izguba teka, zmedenost, psihosocialne potrebe bolnika in svojcev idr.
Predvidevanja za leto 2025 kažejo, da bodo ljudje po vsem svetu umirali po večini zaradi kroničnih napredujočih bolezni in manj zaradi akutnih. Ta premik že slutimo tudi danes. Resničen izziv je priznanje prednostne vloge paliativne oskrbe v javnem zdravstvu.

Razlogi za počasen razvoj paliativne oskrbe in potrebni ukrepi
–    včasih so umirajoče tudi reanimirali, sedaj ne več
–    ne umirajo več sami, niso socialno izolirani
–    V Sloveniji v organiziranosti paliativne oskrbe v javnem zdravstvu močno zaostajamo za vsemi zahodnoevropskimi in celo nekaterimi vzhodnoevropskimi državami. Razlogi so verjetno kompleksni zgodovinski, kulturološki in tudi gmotni.

Žalovanje

Žalost je spontan, naraven, normalen in samoumeven odziv našega organizma, vse naše osebe na izgubo, ločitev in slovo.
Načelno je žalovanje sposobnost, s katero se rodimo. Takoj po rojstvu se pojavi znano vedenje novorojenčka: jok, vpitje, pritožba, tožba, itd. To sposobnost ohranimo do smrti.
Če v miru opazujemo svoje vsakdanje življenje, bomo zelo hitro odkrili, da je že od vsega začetka polno stresov, ločitev in izgub. Prva boleča ločitev je izguba rojstnega bivanja v materinem trebuhu in zadnja, morda najtežja, je ločitev od sveta in od ljudi, ko človek umre. Zanimivo, da sta torej oba, začetek in konec, trenutek žalovanja .

V naši kulturi je vrednota, da človek svoje tegobe in probleme ob izgubi prenaša in reši sam. Običajno preživimo obdobje žalovanja v svoji intimi, znotraj zaključenega družinskega sistema, brez potrebe po kakršnikoli strokovni pomoči. Žalovanje je izrazito individualen proces, a za njegovo lažje razumevanje je v pomoč shema, ki predstavlja običajni potek žalovanja.
Bolwby in Parkes (1970, cit. po Tekavčič-Grad in Zavasnik, 1992) govorita o štirih glavnih fazah žalovanja:

1. Šok: žalujočega ščiti pred posledicami izgube njegov obrambni mehanizem zanikanja.

2. Protest: faza, polna čustev; je začetek bolečine ob izgubi. Obdobje je izredno naporno, saj vpliva na spremenjeno doživljanje sebe in življenja, spremenijo se običajni vzorci vedenja in socialni stiki z okolico.

3. Dezorganizacija: značilna je po občutkih brezizhodnosti in otopelosti, ki trajajo običajno prvo leto po smrti. Do izraza pride stiska, obup, tesnobnost, razdražljivost, krivda in jeza.

4. Reorganizacija: zadnja faza običajnega žalovanja, kjer žalujoči poskuša sprejeti spremenjeno podobo sebe, nove vloge in drugačno socialno mrežo okoli sebe.

Žalovanje je odvisno tudi od načina, kako je družinski član umrl, to pomeni, kako nepričakovano je nastopila smrt. Praviloma (skoraj devetdeset odstotkov) je pred smrtjo različno dolga faza bolezni. Od trenutka diagnoze do smrti imajo bolnik in svojci priložnost, da se spoprimejo z neizbežnim dejstvom umiranja, ki grozi. Glede na vrsto obolenja ostane na razpolago več ali manj časa. Smrt je lahko tudi nenadna in v tem primeru tega časa ni

V današnjem času je žalovanje resnično oteženo, kajti mnogih starih običajev in navad se ne da več doživeti ali pa otežujejo mnogim ljudem dojemanje umiranja, izpuščanja. Vzrok tega manjkajočega izkustva ni samo večinoma anonimen kraj umiranja, ampak tudi to, da pogrebni zavodi prevzamejo mnoga opravila, ki so jih nekdaj opravljali svojci umrlih
Zgodi se, da zaradi specifičnih osebnostnih lastnosti, spleta okoliščin in odnosa do umrlega proces žalovanja dobi že patološke značilnosti. V tem primeru potrebuje žalujoči strokovno pomoč.

PP 2338 – POMEN KONTINUIRANE OSKRBE V PALIATIVNI OSKRBI

PO se vključi v obravnavo, ko se bolezen razširi, ni več obvladljiva in je postopki medicine ne zaustavijo, ne ublažijo težav, temveč predvsem obremenijo bolnika
PO temelji na komunikaciji – informiranje bolnika in njegove družine s poštenimi in realnimi informacijami, poslušanje, neverbalna komunikacija
Pomemben del PO je paliativna medicina – primerna medicinska oskrba za bolnike z napredovalo boleznijo, za katere je cilj oskrbe kakovost življenja in za katere je prognoza omejena.

PALIATIVNA OSKRBA
specifičnost ZN v PO
dodatna znanja in veščine
interdisciplinarni timski pristop
dobra komunikacija
vzpostavitev zaupanja
partnerski odnos
empatičen odnos
podpora družini in bližnjim
spremljanje, vrednotenje in lajšanje simptomov
kontinuiteta PO

SPECIFIČNA VLOGA MS V TIMU PO
vzpostavljanje medsebojne komunikacije med timom, pacientom in družino
sodelovanje pri ugotavljanju, oceni in obvladovanju simptomov napredovale bolezni
sodelovanje pri postavljanju ciljev paliativne obravnave
sodelovanje pri načrtovanju paliativne obravnave
uresničevanje načrta PO s pomočjo izvajanja aktivnosti ZN s pogovorm in učenjem pacienta in svojcev
komunikacija s pacienti in razgovori s svojci

OSNOVNI CILJI ZN V PO PACIENTA IN DRUŽINE
ugotoviti potrebe P in družine
obvladovanje simptomov napredovale bolezni
zagotavljanje kontinuitete ZN za P in družino
P – aktiven udeleženec v procesu PO; vedeti mora, v kakšni situaciji je, da lahko izvede aktivnosti, ki jih želi in še zmore izvesti v preostanku svojega življenja

TEMELJNA IZHODIŠČA ZN V PO
spoštovanje ljudi in vsakega posameznika, prepoznavanje njegovih značilnosti in sposobnosti
medsebojno povezovanje s posameznikom in njegovo družino spodbudi proces zaupanja, poznavanje potreb in predstavitev vlog; spodbujanje, dajanje podpore, dajanje informacij.
Delati za se nanaša na fizične simptome in s temi povezano ZN, kot so obvladovanje bolečine in drugih simptomov
pri iskanju pomena se MS usmerja v življenje in pričakovanja smrti, vodi odkrit razgovor na željo P
ohranjanje integritete je usmerjeno tako na P kot na MS

CELOSTNA OBRAVNAVA P V PALIATIVNI ZN
obvladovanje temeljnih življenjskih aktivnosti
fizični simptomi napredovale bolezni
psihosocialna problematika
duhovne potrebe
izražanje avtonomije
potrebe po informacijah

SPECIFIČNE NALOGE MS V PALIATIVNI ZN
prepoznavanje, načrtovanje aktivnosti ZN pri simptomih napredovale bolezni
načrtovanje in izvajanje postopkov za podporno zdravljenje in ZN
aktivno vključevanje P in njihovih svojcev v načrtovanje paliativne ZN in oskrbe
prepoznavanje in načrtovanje aktivnosti ob bližajoči se smrti, socialnih potrebah, potrebah po duhovnosti…
podpora družini in skrbnikom, poznavanje procesa žalovanja ter prepoznavanje in ukrepanje ob patoloških načinih žalovanja
vključevanje v tim za PO v smislu predstavitve P problemov tako na fizični kot psihosocialni ravni, s ciljem timskega in celovitega pristopa k reševanju bolnikovih simptomov
učenje in informiranje P in svojcev za sodelovanje v procesu PO
prakticiranje holistične in z dokazi podprte ZN
zagovorništvo; poudarjanje stališč P in njegovih svojcev
povezovanje z izvenbolnišničnim paliativnim timom

POMEN KONTINUIRANE OSKRBE V PO
Integrirano in kontinuirano izvajanje PO bo izboljšalo kakovost obravnave bolnikov s kronično napredovalo, neozdravljivo boleznijo in omogočilo bolnikom v večji meri vključitev v PO in izvajanje PO doma in tudi umiranje med svojimi bližnjimi.

a) PROBLEMI BOLNIKA IN SVOJCEV V PO
primarna bolezen in spremljajoče bolezni
telesni problemi in simptomi: raven zavesti, pomičnost, izločanje, čutila, rane, bolečina ….
psihološki problemi: osebnost, vedenje, motivacija, strahovi, bremena, samopodoba, konflikti…
socialni problemi: kulturne vrednote, verovanja, odnosi, prijatelji, osamljenost, navade, finančni viri, skrbništvo…
duhovni problemi: pomen, vrednote, verovanja, pripadnost, simboli…
praktični problemi: stopnje samooskrbe, domači ljubljenci, transport, oskrba…
oskrba ob koncu življenja, obravnava smrti: življenjski zaključki, urejanje dediščine, priprave na pričakovano smrt, pričakovanje in obvladovanje fizioloških sprememb v zadnjih dnevih življenja, pogreb…
izguba, žalovanje: akutno pričakovano, načrtovanje žalovanja

b) TIMSKA OBRAVNAVA BOLNIKA IN NJIHOVIH SVOJCEV
posamezne poklicne skupine nimajo sposobnosti rešiti vseh bolnikovih problemov
v središču dogajanja je bolnik in njegovi svojci
povezovanje je horizontalno – enakovredni partnerji v timu

c) MULTIDISCIPLINARNI TIM
–    zdravnik
–    MS
–    Socialni delavec
–    Psiholog
–    Fizioterapevt
–    Dietetik
–    Farmacevt
–    Delovni terapevt
–    Duhovni svetovalec
–    Prostovoljec

d) POVEZOVANJE MED RAZLIČNIMI ORGANIZACIJAMI IN NIVOJI ZDRAVSTVENEGA VARSTVA
tim specialistične PO – TSPO
družinski zdravnik
patronažna medicinska sestra
MS v socialni ustanovi
socialna služba na terenu
Hospic
služba za oskrbo na domu

e) KLINIČNA POT CELOSTNE IN KONTINUIRANE PO ( KPO )
spremljanje ključnih procesov izvajanja PO
kontinuiteta posredovanja poglavitnih informacij za učinkovito izvajanje PO
spodbujanje timske obravnave bolnika in svojcev
ključne informacije o koordinatorjih PO
aktivno sodelovanje bolnika in njegovih svojcev

KOORDINACIJA ODPUSTA IZ BOLNIŠNICE

1. ORGANIZACIJSKI POSTOPKI
a) UKREPI ZA NAJBOLJ NEMOTEČE PREMEŠČANJE
–    pogovor z bolnikom
–    družinski sestanek
–    komuniciranje s timom na terenu in s timom v socialnih zavodih
–    obisk PMS v bolnišnici
–    služba za oskrbo na bolnikovem domu

b) INFORMIRANJE
–    telefonsko
–    sestanek ob bolnikovi postelji: TSPO, PMS, bolnik in njegovi svojci
–    enotna dokumentacija, ki spremlja bolnika

c) DOKUMENTIRANJE – enotna dokumentacija- klinična pot celostne in kontinuirane PO
–    ključne informacije o koordinatorjih PO
–    enotni protokoli
–    enotna terminologija
–    predviden načrt kratkoročnih ciljev PO
–    ocena simptomov
–    obvladovanje simptomov – samostojnost bolnika in svojcev pri nadaljnjem obvladovanju bolezni – navodila
–    dnevnik vodenja simptomov doma
–    PO bolnika v zadnjih dneh življenja – terminalna PO

d) TELEFONSKO SPREMLJANJE BOLNIKA V PO
–    Koordinator odpusta PO ( komuniciranje z bolnikom in/ali svojci );
–    Drugi in tretji dan po odpustu bolnika iz bolnišnice
–    Teden dni po odpustu
–    Mesec dni po odpustu
–    6 mescev po…
–    pp pogosteje
–    komuniciranje TSPO s timom na terenu ali socialnem zavodu

2. IZOBRAŽEVALNI POSTOPKI
a) PRAKTIČNI NAPOTKI ZA DRUŽINO
–    pripomočki za nego in oskrbo
–    kontakti
–    pomoč na domu
–    ukrepanje v primeru neobvladovanja simptomov

b) UČENJE NEGOVALNIH POSTOPKOV
–    nega bolnika – pomoč pri opravljanju temeljnih življenjskih aktivnosti
–    preprečevanje RZP
–    rokovanje z ortopedskimi pripomočki, pripomočki za nego in vzdrževanje
–    rokovanje z urinskim katetrom, nefrostomo, NGS, traheostomo, koncentratorjem kisika…
–    rokovanje s pripomočki za obvladovanje simptomov/ črpalke s samokrčljivim elastomernim balonom za enkratno uporabo

c) SEZNANITEV Z NAJBOLJ VERJETNIM POTEKOM BOLEZNI
– ugašanje temeljnih življenjskih aktivnosti:
sposobnos samooskrbe
gibanje
prehranjevanje
pitje
odvajanje
kontinenca
dihanje
komuniciranje

d) MOŽNI SIMPTOMI IN UKREPANJE
– pričakovani / možni simptomi:
bolečina
dispneja
nemir/delirij
slabost/bruhanje
nespečnost
– ukrepanje ob pojavu simptomov:
navodila
kontatiranje s koordinatorjem PO

e) FARMAKOLOŠKI/ UPORABA ZDRAVIL IN TITRIRANJE IN NEFARMAKOLOŠKI UKREPI
uporaba predpisanih zdravil
uporaba predpisanih zdravil za titriranje najpogosteje pričakovanih simptomov
predpis »pp«
učenje osnov delovanja zdravil za ponovno odmerjanje
nefarmakološki ukrepi
dokumentiranje – dnevnik vodenja simptomov

MOŽNI SIMPTOMI PRI BOLNIKU V PO
posamezni P v paliativni obravnavi ima v povprečju 5-7 simptomov
literatura navaja več kot 55 možnih simptomov
simptome je potrebno prepoznati, jih izmeriti in opisati
VAL
P je potrebno poslušati, ga slišati in mu verjeti

1. OPISOVANJE SIMPTOMOV
prepoznavanje simptoma
jakost simptoma
kako vpliva simptom na P življenje
kaj simptome omili ali poslabša
ali se simptomi poslabšajo ob nekem določenem času dneva

a) BOLEČINA
prisotna pri 50-70% s kronično neozdravljivo boleznijo
jakost bolečine: VAL, elementi neverbalne komunikacije
stalnost bolečine
možni vir bolečine
vrsta bolečine
časovni potek bolečine
lokacija
dokumentiranje
izvajanje protibolečinske th, titriranje
črpalka s samokrčljivim elastomernim balonom za 1x uporabo
vsi opisani podatki so bistvenega pomena za predpis vrste, količine in načina vnosa protibolečinskega zdravila

b) OBVLADOVANJE SLABOSTI IN BRUHANJA
merjenje jakosti simptoma
opazovanje in opis izbruhane vsebine
aplikacija predpisane antiemetične th
opazovanje glavnega in stranskih učinkov
omejitev P aktivnosti
zagotovitev ustreznega položaja zaradi preprečitve aspiracije
zagotovitev primerne tekočine za pitje
učenje sprostitvenih tehnik
pomiritev P

c) OBVLADOVANJE DELIRIJA
–    pogosta nevropsihiatrična motnja pri 90%
–    zmanjšana stopnja zavesti, nesposobnost usmerjanja, vzdrževanja ali spremembe pozornosti, motnje v mišljenju in zaznavanju
–    hipoaktiven
–    hiperaktiven
–    opis simptoma
–    izključiti odpravljive vzroke
–    blaga sedacija
–    prisluhniti P fiziološkim potrebam

d) DISPNEJA
–    ocena simptoma je subjektivna
–    frekvenca dihanja
–    aplikacija terapije, titriranje
–    sprememba položaja – dvig vzglavja, stranska lega
–    odprto okno
–    primerna vlažnost
–    opogumiti in pomiriti P
–    prisotnost ob P

e) ZAPRTJE
pogost simptom v PO
predpis zdravil za odvajanje
skrb za redno odvajanje: nefarmakološki ukrepi, redna uporaba predpisane th, zdravil pp, ročno odstranjevanje blata

INFORMIRANJE O PROCESU UMIRANJA
proces umiranja je terminalna faza Po
umiranje v bolnišnici ali v domačem okolju?
ugašanje temeljnih življenjskih aktivnosti
omiliti simptome bolezni in preprečiti nastanek novih
opustitev nepotrebnih zdravil
ohranitev zdravil, ki omogočajo kvalitetnejše poslednje trenutke
minimalna invazivnost vnosa zdravil ( vnos bukalen, sc, rektalno? )
prenehanje potrebe po vnosu hrane in pijače
vlaženje ustne sluznice
preprečevanje RZP, obračanje – ali je smiselno
minimalno izvajanje aktivnosti pri bolniku
prisotnost ob bolniku in dovoljenje svojcev, da lahko umre
pomoč svojcem v času umiranja in žalovanja

PO V BOLNIŠNICI GOLNIK – PRIMER
MOŠKI, adenokarcinom srednjega pljučnega režnja, zasevki v možgane in skelet in desno supraklavikularno bezgavko
Predhodno zdravljen s kemoterapijo in biološkimi zdravili
Po sklepu konzilija le še simptomatsko zdravljenje

Stanje bolnika ob sprejemu:
–    kahektičen
–    brez apetita
–    apatičen
–    bolečine po celem telesu
–    delno odvisen pri opravljanju življenjskih aktivnosti
–    plevrovak
–    verjetna prognoza od nekaj tednov do meseca

DRUŽINSKI SESTANEK:
–    prisotna soproga, 2 sinova, zdravnica, MS, socialna delavka, bolnik
–    bolnik je želel domov v Bosno, ko je bil seznanjen z napredovanjem svoje bolezni

NAČRTOVANJE BOLNIKOVEGA ODHODA DOMOV
–    organizacija prevoza
–    kisik
–    drenaža plevralnega prostora
–    učenje svojcev
–    zdravila
–    prehrana
–    priprava na poslabšanja
–    svetovanje
–    povratne informacije
–    povezovanje z družinsko zdravnico, PMS
–    večkratno komuniciranje koordinatorja PO s svojci bolnika in PMS po odpustu

ZAKLJUČEK: MS ima pomembno vlogo v multidisciplinarni PO obravnavi bolnika.
ZN bolnika z napredovalo kronično boleznijo in njegovih bližnjih zahteva od MS dodatna specifična znanja in veščine, dobro komuniciranje, empatičen in partnerski odnos.

Dodaj odgovor

Vaš e-naslov ne bo objavljen. * označuje zahtevana polja