KRANIOCEREBRALNE POŠKODBE
(POŠKODBE GLAVE IN MOŽGANOV)
V razvitem svetu so kraniocerebralne poškodbe najpogostejša posledica prometnih nezgod.
Delovanje travmatske sile na lobanjo in možgane je odvisno od oblike objekta, ki povzroča poškodbo, moči samega udarca in od pokretnosti glave v trenutku udarca. Travmatska sila lahko deluje na lobanjo, možganske ovojnice (duro, leptomeninge) in končno na same možgane.
Kraniocerebralne poškodbe delimo z ozirom na poškodovano kost in duro na: zaprte odprte (takrat, ko bo obstojala direktna komunikacija intrakranialnega dela z zunanjim svetom; vrata infekcije so na stežaj odprta.)
Z ozirom na gibljivost glave v trenutku udarca pa jih delimo na: fiksne, akceleracijske.
FIKSIRANE: če je glava fiksirana, lahko pride do poškodbe lobanjskih kosti z žariščno impresijo ali kompresijo in žariščno kontuzijo možganov. Tujek, ki deluje z veliko hitrostjo na majhno površino, lahko penetrira v lobanjo in poškoduje možganovino.
AKCELERACIJSKI: glava je v trenutku udarca prosta. Možgani se v celoti premikajo in dobijo sekundarno akceleracijo. Ta premik gre v smeri delovanja udarne sile, vendar gibljivosti glave, ki je prirasla ekscentrično na hrbtenico, nastanejo sočasno znotraj rotacijski gibi.
Nastale poškodbe so v večjem delu popravljive, tj. reverzibilne, toda laceracije in krvavitve v možganovini lahko povzročijo tudi nepopravljive oz. reverzibilne poškodbe.
Lokalizacija slednjih je odvisna od smeri delovanja travmatske sile. Tako govorimo o direktni – »coup« (na mestu delovanja travmatske sile) in indirektni »contracoup« (na nasprotnem mestu) leziji možganov.
Poškodbe, ki so posledica indirektne lezije, so običajno hujše in obsežnejše od tistih na samem mestu delovanja travmatske sile zaradi nastanka negativnega pritiska. Fenomen indirektne okvare je najizrazitejši v območju čelnih in senčnih režnjev pri zatilnih in temenskih udarcih ter na zunanji strani senčnih režnjev pri laterolateralnih udarcih.
Kraniocerebralna poškodba je dinamičen proces, tako da poleg primarnih lezij nastajajo tudi sekundarne okvare zaradi intrakranialnih ali sistemskih motenj krvnega pretoka. Življenje poškodovancev ogroža predvsem možganski edem, od sistemskih dejavnikov pa šok.
ZAPRTE KRANIOCEREBRALNE POŠKODBE
Sem sodijo: možganski pretres, obtolčenina možganov (contusio cerebri), raztrganina možganov (laceratio), poškodbe z električnim tokom.
MOŽGANSKI PRETRES
Je reverzibilna motnja, po kateri se stanje praviloma popolnoma popravi. Spremlja ga izguba zavesti, običajno tudi amnezija (prehodna izguba spomina). retrogradna amnezija: če se nanaša na dogodke pred poškodbo anterogradna amnezija: če se nanaša na dogodke po poškodbi.
Gre za prehodno motnjo centralnih avtonomnih mehanizmov s posledično slabostjo, omotico, bruhanjem, glavobolom, motnjami srčnega ritma ni krvnega pritiska. Običajno se vitalne funkcije uredijo v nekaj sekundah. Nezavest navadno ne traja več kot 15 min., lahko pa ji sledita zaspanost ali delirantna slika. Objektivnih nevroloških izpadov pri pretresu možganov ni, cerebrospinalni likvor pa je bister.
OBTOLČENINA MOŽGANOV (contusio cerebri)
Spremljajo tudi morfološke spremembe, ki so lahko različnih razsežnosti. V kontuzijskih žariščih lahko nastanejo malacije in krvavitve, okrog žarišč pa edem. Edem je lahko žariščni ali difuzni.
RAZTRGANINA MOŽGANOV
O njej govorimo takrat, če je obtolčenina tako huda, da povzroči vidno prekinitev kontinuitete možganovine.
Zavest je običajno motena dalj časa v kvantitativnem pa tudi v kvalitativnem smislu zaradi sočasnega možganskega pretresa ali poškodb v možganskem deblu.
V primerih, ko gre za direktno delovanje travmatske sile na manjšo površino možganov, je zavest lahko ohranjena. Pri večini poškodovancev je moč ugotoviti žariščne nevrološke izpade, odvisno od prizadete regije. Življenje lahko ogrozi zvišan intrakranialni pritiska kot posledica edema. Možne so motnje dihanja, srčnega ritma in zgodnji epileptični napadi.
POŠKODBE Z ELEKTRIČNIM TOKOM
Povzročajo petenhialne ali večje krvavitve. Klinična slika je odvisna od jakosti električnega udarca. Pri lažjih poškodbah nastopi le kratkotrajna nezavest, parestezije v udih, eventualno lažje pareze.
Za hujše poškodbe so značilne motnje zavesti, ki trajajo nekaj minut do nekaj ur, nato hud glavobol, razdražljivost in motorična prizadetost različne stopnje. Smrt je posledica fibrilacije atrijev ali okvara dihalnega centra.
ZGODNJE KOMPLIKACIJE KRANIOCEREBRALNE POŠKODBE so intrakranialni hematomi (epiduralni, akutni in subakutni subduralni, intracerebralni) poškodbe možganskih živcev, žariščni nevrološki izpadi, likvorska fistula z možnim sekundarnim meningitisom in možg. abcesom.
INTRAKRANIALNI HEMATOMI
Epiduralna krvavitev
Je lahko arterijska ali venska, najpogosteje je posledica rupture srednje meningealne arterije ali njenih vej. Kri se nabira med duro in lobanjo ter povzroča kompresijo možganov. »Lucidni interval« (neokrnjena zavest takoj po poškodbi) pri hudih poškodbah ni vedno prisoten, temveč je poškodovanec od trenutka poškodbe nezavesten.
Subduralna krvavitev
Je kolekcija krvi med trdo in pajčevinasto možgansko ovojnico in je pogostejša od epiduralnih. Prolongirana zavest ali poglabljanje nezavesti vzbujata sum na naraščajoči hematom in zahteva dodatno obdelavo (najpogosteje RT) ter morebitno eksplorativno evakuacijo (vrtine).
Subakutna subduralna krvavitev lahko nastane 3-14 dni po poškodbi in je v RT izvidu vidna kot srpasta hiperdenzno-hipodenzna formacija.
Klinična slika je lahko izredno pestra. Najpogostejša znamenja so naraščajoči glavobol, omotica, motnje zavesti, žariščni nevrološki izpadi, včasih tudi duševne spremembe.
Subduralni hematom se lahko pojavi tudi kot komplikacija antikoagulantne terapije ali pa pri bolnikih z motnjami strjevanja krvi.
Intracerebralni hematom
Je lahko primarni ali sekundarni.
O primarnem govorimo, če nastane v zvezi ali s samo poškodbo in je viden na RT takoj po poškodbi.
Sekundarni hematom pa nastane kot komplikacija kraniocerebralne poškodbe nekaj dni po poškodbi. Običajno ga spremlja kolateralni edem.
POŠKODBE MOŽGANSKIH ŽIVCEV
Lahko nastanejo zaradi lezije njihovih jeder ali zaradi poškodb v ekstracerebralnem poteku. Pogosto so prizadeti 1, 3, 7, 8, 10 in 11 možganski živec.
ŽARIŠČNI NEVROLOŠKI IZPADI
So klinično manifestna znamenja poškodbe, odvisna od mesta in stopnje lezije možganov. To so najpogosteje hemipareza, motnje občutljivosti, izpadi v vidnem polju, govorne motnje in nevropsihološki defecit.
FRAKTURA LOBANJE
Pomeni nevarnost zaradi možnega vstopa infekta, likvoreje in pneumocefalusa.
V primerih hudih poškodb lahko pride do sekundarne okvare možganov zaradi maščobne embolije.
Pozne posledice kraniocerebralnih poškodb so poleg že opisanega subduralnega hematoma tele:
Sindrom posttravmatske živčne nestabilnosti – postkomocionalni sindrom se najpogosteje manifestira z glavoboli, ki se stopnjujejo ob spremembah vremena, na pripeki, ob uživanju alkoholnih pijač.
Poleg tega poškodovanci navajajo tudi omotico, pretirano potenje, nespečnost, občutljivost, motne koncentracije. Težave postopoma minevajo. Na intenziteto in trajanje posameznih simptomov neredko vplivata tudi posameznikova osebnostna strukturiranost in odnos do poškodbe.
Trajanje težav je običajno 2-3 mesece, pri nekaterih 6 mesecev, le izjemoma dlje. posttravmatska encefalopatija se kaže z duševnimi spremembami v smislu motenj inteligentnostih funkcij, vedenja in v osebnostnih spremembah. posttravmatska epilepsija je pogostejša pri osebah, ki so pretrpele odprto poškodbo glave. Napadi se pričnejo najpogosteje 6 mesecev do 2 leti po poškodbi, pri otrocih nekoliko pozneje.
Benigna posttravmatska intrakranialna hipertenzija je najverjetneje posledica tromboze venskih sinusov, kar onemogoča normalni odtok cerebrospinalnega likvorja in povzroča zvišanje intrakranialnega pritiska. Znamenja so glavobol, bruhanje, izguba vida, zastojna papila.
Demantia pugilistica (demenca boksarjev) je posledica ponavljajočih se kraniocerebralnih poškodb. Najpogostejša je pri boksarjih. Kaže se s psihomotorno upočasnjenostjo, upadom spominskih funkcij, dizartrijo, negotovo hojo in ekstrapiramidnimi znamenji v smislu Parkinsonovega sindroma.
DIAGNOZA standardni kraniogram (slikanje lobanje v dveh projekcijah); RT je izredno pomembna diagnostična metoda v diagnostiki akutno poškodovanih oseb. MR možganov ni tako zanesljiv v diagnostiki akutno poškodovanih.
Medtem ko v subakutni ali kronični fazi travmatske bolezni možganov daje informacije, ki lahko odločilno vlivajo na zdravljenje. cerebralna angiografija je indicirana v predvsem v ustanovah, ki nimajo MR diagnostike. v progonzi kraniocerebralne poškodbe imajo velik pomen nevrofiziološke preiskave (EEG in evocirani potenciali) pri poškodovancih s kraniocerebralno poškodbo je potrebno skrbno spremljanje stanja zavesti in življenjskih funkcij (RR, srčni utrip, dihanje, kontrola zenic).
Glasgow koma skala omogoča preprosto spremljanje poškodovanca in pravočasno ukrepanje primeru nastanka komplikacij. Pri tem ocenjujemo odpiranje oči, najboljši motorični in verbalni odgovor.
Najnižji seštevek je 3 (najslabše), najvišji pa 15 (najboljši).
TERAPIJA akutnega obdobja kraniocerebralne poškodbe je vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij in preprečevanje posledic oz. njihova minimalizacija. Zadostna preskrba s kisikom, zmanjševanje možganskega edema in likvorska drenaža izboljšujejo pretok krvi in preprečujejo nastanek sekundarnih okvar.
Zelo pomembni so prehrana (od začetka običajno parenteralna, nato pa nazogastrična sonda, dokler ni izvedljiva po normalni poti), ustrezno nadomeščanje tekočine in elektrolitov, vzdrževanje mikroacidobaznega ravnotežja, skrb za redno odvajanje vode in blata ter ukrepi za preprečevanje dekubitusov.