Tuberkuloza, znana tudi kot jetika, je nalezljiva kronična bolezen, katere povzročitelj je bakterija
mycobacterium tuberculosis. Pri večini obolelih tuberkuloza prizadene pljuča, prizadene pa lahko tudi druge
organe. Če je bolezen odkrita pravočasno, in zdravljena pravilno, je bolezen ozdravljiva.
Bolezen se prenaša
s kužnimi aerosoli. Verjetnost da se okužimo z njo je odvisna od števila bacilov, ki jih bolnik izkašlja v
okolico, kakšna je koncentracija bacilov v zraku, koliko časa je bila oseba izpostavljena kužnim aerosolom,
od odpornosti organizma in stopnje kužnosti aerosolov.
Okužijo se lahko osebe, ki so bile v stiku z bolnikom,
pa tudi če le za kratek čas, verjetnost okužbe pa je večja, če se stik osebe z bolnikom ponavljajoč. Okužba je
največkrat latentna, okužene osebe zbolijo, ko se odpornost organizma zmanjša, kar pripelje do tega da telo
ni sposobno zaustaviti razmnoževanja mikroorganizma v telesu.
V večini primerov se bolezen razvije šele po
enem letu in pol do treh let po okužbi, v polovici primerov je inkubacijska doba tudi večja od treh let.
Zdravljenje tuberkuloze navadno poteka od 6 do 9 mesecev, vključuje pa kombinacijo večih različnih
antibiotikov (1).
Po ocenah Svetovne zdravstvene organizacije je z bacili tuberkuloze okužena tretjina svetovnega
prebivalstva. Vsako leto se v svetu pojavi 8 milijonov novih primerov bolezni in okoli 3 milijone jih zaradi
tuberkuloze umre (2).
Od leta 1985 je v svetu prišlo do izrazitega novega porasta števila bolnikov s tuberkulozo. Vzroki za ta
porast so: opustitev programov za nadzor nad tuberkulozo, pojav okužbe z virusom HIV, več emigracije iz
držav z visoko prevalenco tuberkuloze, tuberkuloza, povzročena z odpornimi klicami, revščina, brezdomstvo
in širjenje uporabe drog. Prek 90% vseh bolnikov s tuberkulozo je v državah v razvoju, od tega 75% vseh v
ekonomsko najbolj produktivni starosti od 15 do 54 let. S pandemijo okužbe z virusom HIV se je incidenca
tuberkuloze v prizadetih državah povečala za trikrat (3)
V Sloveniji je v zadnjih desetletjih število bolnikov s tuberkulozo vedno manjše.
Kljub temu smo ohranili
nadzor nad boleznijo in od leta 1996 posodobili spremljanje in nadzor bolnikov s tuberkulozo, centralizirali
in posodobili laboratorijsko diagnostiko in zdravljenje ter uvedli v epidemiologiji molekularno
genotipizacijo.
V letu 3001 je bili v Sloveniji registriranih 372 bolnikov, kar je 18.6 primerov na 100.000
prebivalcev. To nas uvršča med države z nizko incidenco tuberkuloze, kjer je potrebno ponovno uvesti
aktivno iskanje primerov tuberkuloze v rizičnih skupinah brezdomcev, alkoholikov, ostarelih, priseljenih,
okuženih z virusom HIV in tudi pri izpostavljenih zdravstvenih in laboratorijskih delavcih, poleg tega pa je
potrebno dosledno pregledovanje kontaktov in preventivno zdravljenje latentne okužbe s tuberkulozo.
NAMEN
Kljub trudu, da bi čim bolj izkoreninili tuberkulozo se zaradi ukinitve programov za nadzor nad tuberkulozo
po svetu še vedno pojavlja dosti novih primerov letno, posledica tega pa so tudi mnoge smrtne žrtve zaradi
te bolezni. Pomembno bi bilo ohranjati ta nadzor, tako, kot je ohranjen v Sloveniji. Ker je zelo pomemben
nadzor nad bolniki, ki so zboleli za tuberkulozo so uvedli medicinske sestre za tuberkulozo, ki imajo zelo
pomembno vlogo pri zdravljenju tuberkuloze in pri zdravstveni vzgoji populacije o tej bolezni. Nezdravljena
tuberkuloza je pogosto smrtna bolezen. S pravilno uporabo zdravil je z lahkoto ozdravljiva.
Nepravilna
uporaba zdravil pa privede do pojava proti zdravilom odpornih bacilov. Zato je zelo pomemben nadzor na
obolelimi za tuberkulozo.
Cilj seminarske naloge je s pomočjo pregleda literature ugotoviti pomen obiskov patronažne medicinske
sestre in delitev njenega znanja na svojce in bolnika.
PREGLED IN ANALIZA LITERATURE
3.1 Zgodovina tuberkuloze
Tuberkuloza se v človeštvu pojavlja že od paleolitika. Najprej se je pojavljala pri živalih in preko le‐teh
prehajala na ljudi. Na neolitskih človeških okostjih so našli spremembe, ki so značilne za tuberkulozo.
Epidemija tuberkuloze se je začela v 16. stoletju v Angliji, širila se je prek evropske celine, v azijo. Konec 19.
stoletja je bila tuberkuloza najpogostejši vzrok smrti v Evropi.
Leta 1882 je Robert Koch prič izoliral bacil
tuberkuloze. Ob koncu 19. Stoletja so bila izdana priporočila o izolaciji bolnikov s tuberkulozo, v začetku 20.
Stoletja pa so se začeli ustanavljati sanatoriji za tuberkulozo, kjer so bolnike zdravili predvsem kirurško.
Odkritje kemoterapije pa je bistveno spremenilo potek epidemije in zmanjšalo število smrtnih primerov (3).
3.2 Etiopatogeneza
Bacil tuberkuloze se prenaša s kužnimi aerosoli, ki nastajajo ob kašljanju, kihanju, govorjenju ali petju oseb z
laringealno tuberkulozo, kot tudi pri ravnanju z izmečki teh oseb.
Kužnost preneha, kadar v razmazu
sputuma trikrat zaporedoma ne dokažemo več bacilov in je bolnik zdravljen vsaj tri tedne, pri tem pa je
prišlo do kliničnega izboljšanja. Verjetnost prenosa je odvisna od števila bacilov v zraku, časa
izpostavljenosti kužnemu aerosolu, odpornosti in virulence bacilov.
Klinično očitna tuberkuloza, ki se razvije tik za primarno okužbo imenujemo primarna tuberkuloza. Ta je
pogosta pri mladih, predvsem pri otrocih do četrtega leta starosti. Taka oblika bolezni je običajno resna in
zajema več organov ali organskih sistemov pri kateri ni očitne okužbe na enem mestu bolniki pa v večini
primerov niso kužni.
Če se osebe prvič okužijo šele kasneje v življenju, se bolezen vsaj začasno zaustavi,
okužba je torej latentna. Nekaj bolnikov zboli v enem ali dveh letih od okužbe, bacili pa lahko ostanejo v
telesu tudi vrsto let, brez kakršnih koli znakov bolezni, osebe navadno zbolijo, ko se jim poruši obramba
organizma. Tveganje za razvoj bolezni do konca življenja pri okuženih osebah je 10 odstotno. Na ta način
nastane sekundarna oziroma postprimarna tuberkuloza, pri ti vrsti bolezni je bolnik navadno kužen.
Tveganje za razvoj okužbe je v večji meri odvisno od endogenih dejavnikov, najpomembnejši od teh
dejavnikov je starost okužene osebe. Med okuženimi osebami moškega spola je incidenca bolezni največja v
pozni adolescenci, ter v zgodnji odrasli dobi. Pri ženskah pa je največja incidenca v sarosti med 25 do 34 let.
Tveganje se stopnjuje s starostjo zaradi staranja organizma in slabšanja imunskega sistema. Pomembni
dejavniki pri nastanku bolezni so druge bolezni, pri katerih je delovanje imunskega sistema oslabljeno, med
te bolezni spadata tudi okužba z virusom HIV in sladkorna bolezen. To so imunsko kompromitirani bolniki
3.3 Klinična slika
Simptomi pljučne tuberkuloze: dolgotrajen kašelj, ki traja več kot tri tedne; bolečine v prsih, hemoptize.
Bolezen dokazujemo z rentgensko sliko pljuč, preiskavo sputuma oziroma kužnin, QuantiFERON TB‐Gold in
Tube (QF2) testi (1).
Sistemski znaki bolezni: zmerno povišana telesna temperatura (navadno brez mrzlice), nočno potenje,
bolniki se hitro utrudijo, inapetenca, hujšanje (4).
Okrog 15% primerov tuberkuloze poteka zunajpljučno, pri teh primerih so simptomi odvisni od prizadetega
organa ali mesta bolezni (gastrointestialna tuberkuloza, tuberkuloza sečil in rodil, tuberkuloza kosti in
sklepov) (3).
3.4 Preventiva
Osnovni ukrep je odkrivanje in zdravljenje virov okužbe, torej kužnih tuberkuloznih bolnikov.
Dodatna ukrepa, ki prispevata k preprečevanju sta še cepljenje (besežiranje) in preventivno zdravljenje latentne
okužbe s tuberkulozo. Cepljenje z BCG se izvaja v Sloveniji za enkrat še neselektivno pri vseh otrocih takoj
ob rojstvu do enega leta starosti in se imenuje besežiranje. Ščiti le pred hudimi oblikami tuberkuloze.
Kemoprofilaksa je dajanje antituberkulotikov že okuženim osebam brez klinično očitne bolezni. Gre za
preventivno zdravljenje pri osebah, kjer obstaja veliko tveganje za nastanek aktivne tuberkuloze po okužbi
PLJUČNA TUBERKULOZA
Takoj po primarni okužbi se razvije primarna pljučna tuberkuloza, najpogosteje se pojavlja v spodnjem delu
pljuč, začetne spremembe so na rentgenogramu vidne periferno, spremlja jih hilusna ali paratrahealna
adenopatija. Ta se v večini primerov spontano zaceli, na rtg slikah je viden kot kalcifikacija. Pri otrocih in
osebah, ki so imunsko oslabljene bolezen hitro napreduje, začetne spremembe se večajo, lahko pride do
razpadov, plevralnega izliva, prizadete bezgavke lahko stisnejo bronhije in tako nastanejo atelektaze
režnjev. Okužba pljuč se lahko razvije v okužbo drugih organov in organskih sistemov (3).
Diagnoza
Bolnike je pri jemanju anamneze potrebno povprašati o možnosti okužbe v preteklosti in predhodnem
zdravljenju. Potrebno je ovrednotiti demografske podatke in socialne okoliščine, ki kažejo na večje tveganje
za okužbo in razvoj bolezni. Pri sumu na tuberkulozo je potrebno opraviti rentgenogram prsnih organov, s
tuberkulinskim kožnim testom pa ugotavljamo okužbo z bacilom tuberkuloze in ne bolezni. Za potrditev
diagnoze nam služi izolacija bacilov tuberkuloze na gojiščih in/ali histološki pregled (3).
Zdravljenje
Tuberkuloza se zdravi z antituberkulotiki, zdravila drugih vrst so manj učinkovit in pa tudi bolj toksična.
Zdravljenje je dolgotrajno, razlog za to pa je počasna rast in razmnoževanje bacilov. Zdravila morajo
delovati baktericidno na čim večjo skupino mikobakterij. V Sloveniji zaradi osamitve kužnih bolnikov,
diagnostike in uvajanja zdravil bolnike najprej zdravimo bolnišnično, nadaljujemo pa ga ambulantno. Že po
treh tednih jemanja antituberkulinov večina bolnikov ni več kužna, ali pa je kužna bistveno manj.
Po dveh
mesecih zdravljenja pri večini bolnikov bacilov tuberkuloze v sputumu ni več. Zdravljenje mora biti
neposredno nadzorovano. V začetnem obdobju se izvaja neposredno nadzorovano zdravljenje pri tistih
osebah, za katere obstaja velika verjetnost, da pri zdravljenju ne bodo sodelovale. Sodelovanje bolnikov
postaja ključni problem preprečevanja širjenja okužbe, saj v Sloveniji še vedno približno 10% obolelih
samovoljno prekine zdravljenje (3).
[wp_ad_camp_1]
Preprečevanje
Osnovni ukrep preprečevanja okužb je odkrivanje in zdravljenje kužnih tuberkuloznih bolnikov, dodatni
ukrepi pa so cepljenje in zdravljenje prikritih okužb. Cepljenje se v Sloveniji izvaja pri vseh otrocih do enega
leta starosti, imenuje se “besažiranje” (cepljenje z BCG), ščiti pa le pred hudimi oblikami tuberkuloze.
Kemoprofilaksa je predpisovanje antituberkulotikov osebam z latentno okužbo, torej preventivno
zdravljenje oseb, pri katerih obstaja veliko tveganje za nastanek aktivne tuberkuloze po okužbi (3).
Prognoza
Tuberkuloza, če je ne zdravimo, je pogosto smrtna bolezen. Polovica bolnikov umre po petih letih, tretjina
pa že v enem letu po postavitvi diagnoze. Od preživelih bolnikov po petih letih jih približno polovica doseže
spontano remisijo, druga polovica pa še vedno boleha in naprej izloča bacile. S pravilno uporabo zdravil je
bolezen v veliki večini primerov popolnoma ozdravljiva, nepravilna uporaba pa privede do razvoja bacilov
odpornih na zdravila in s tem tudi odpoved zdravljenja, ter kroničnih primerov tuberkuloze (3).
Nadzor nad zdravljenjem okužbe s tuberkulozo
Za uspeh zdravljenja in preprečevanje razvoja rezistence je poleg predpisovanja ustreznega
režima najpomembnejše bolnikovo sodelovanje. Zato je Svetovna zdravstvena organizacija
priporočila neposredno nadzorovano zdravljenje tuberkuloze‐ DOT (angl. Directly Observed
Therapy), ki je uporabljena tudi v Sloveniji. Neposredno nadzorovano zdravljenje pomeni, da bolnik zaužije zdravilo vpričo nadzornika. Nadzorniki so medicinske sestre, zdravniki ali
izjemoma sorodniki, ki so seznanjeni z boleznijo, zdravili in stranskimi učinki. Neposredno
nadzorovano zdravljenje je ključnega pomena v začetni fazi, ko je prisotna še velika količina
bacilov. Dosledno se izvaja v bolnišnicah, po odpustu pa nadzorovano zdravljenje izvajajo
pri izbranih bolnikih.
Za izboljšanje sodelovanja bolnikov so v Sloveniji uvedli tudi sestavljena zdravila, ki v eni
tableti vsebujejo 3 antituberkulotike za začetno fazo in 2 za nadaljevanje zdravljenja (5).
VLOGA PATRONAŽNE MEDICINSKE SESTRE PRI ZDRAVLJENJU BOLNIKOV S TUBERKULOZO
Uvajanje “medicinske sestre za tuberkulozo” v sistem obravnave bolnikov, ki skrbi za zagotavljanje
nadzorovanega prejemanja zdravil in z močjo dajanja spodbud in nagrad bolnikom med zdravljenjem skrbi
za preprečevanje prenosa okužb. V Sloveniji je za to zadolžena patronažna medicinska sestra. V sistemu bi
bilo potrebno organizirati mrežo patronažnih medicinskih sester v vsaki regionalni ambulanti za pljučne
bolnike, tudi za epidemiološko anketiranje in poizvedovanje o primerih bolezni na terenu, ko bi bilo to
potrebno, posebej pa za pridobivanje informacij za opredeljevanje rezultatov (6).
NAVODILA ZA PRVI OBISK PATRONAŽNE MEDICINSKE SESTRE PRI BOLNIKIH S TUBERKULOZO
Družino ali bolnika s tuberkulozo, ko je bila odkrita na novo, naj obišče medicinska sestra takoj, po
postavljeni diagnozi. Obisk pri novo odkriti izven pljučni tuberkulozi predpiše dispanzer za pljučne bolezni in
tuberkulozo, za vsak primer bolezni posamično.
Prvi obisk patronažne medicinske sestre pri bolniku s tuberkulozo vključuje naslednje naloge:
‐ medicinska sestra naj izpolni socialno anamnezo družine, oziroma, naj primerja že obstoječo, izpolni naj
tudi list bolnika.
Podatke mora sporočiti dispanzerju za pljučne bolezni.
‐ pri obisku bolnika na domu patronažna medicinska sestra ožje člane bolnikove družine ali skupnosti
povabi na pregled v dispanzer za pljučne bolezni ( sem spadajo svojci bolnikove družine; sostanovalce pri
sezonskih delavcih, ki stanujejo v skupnih prostorih)
‐ sodobni načrt zdravljenja tuberkuloze v Sloveniji je strogo določena hospitalizacija vseh bolnikov, pri
katerih je bila pljučna tuberkuloza odkrita na novo. Če je obolela mati predšolskih ali šoloobveznih otrok,
njihovo varstvo urejamo v sodelovanju s socialno službo in službo za varstvo matere in otroka, in tako
omogočimo bolnici ustrezno bolnišnično zdravljenje.
‐ v primeru, da je dispanzer za pljučne bolezni in tuberkulozo že uvedel kemoprofilakso pri kontaktu, mora
patronažna medicinska sestra pri prvem obisku kontrolirati tudi redno jemanje zdravil. S skrajševanjem
bolnišničnega zdravljenja, ki je v tem času izvajano že po vsem svetu, raste odgovornost ambulante za
nadaljnjo terapijo. Po odpust iz bolnišnice je ponovni obisk patronažne medicinske sestre pri bolniku s
pljučno tuberkulozo indiciran od dispanzerja za pljučne bolezni in tuberkulozo na osnovi socialno
medicinske indikacije (sem spadajo socialno ogrožene osebe, ostareli in osameli ljudje ter sezonski delavci)
in pri bolnikih, ki ne sodelujejo (7).
NAVODILA ZA NADALJNE OBISKE PATRONAŽNE MEDICINSKE SESTRE PRI BOLNIKIH S TUBERKULOZO
‐ kontrola jemanja zdravil, za katero mora dispanzerska medicinska sestra, ki sodeluje s patronažno službo,
napisati na prijavo za obisk patronažne medicinske sestre na domu, napisati mora tudi katera zdravila
bolnik jemlje n kakšna je količina teh zdravil. Zaradi tega naj medicinska sestra ob obisku tega bolnika zapiše
svoje mnenje: o načinu jemanja zdravil ( bolnik jih jemlje redno, neredno)
‐ ostarelim osebam, ki so težje pomične in oddaljene od dispanzerja za pljučne bolezni in tuberkulozo in
bolnikom, ki ne sodelujejo, patronažna medicinska sestra odvzame tudi sputum za bakteriološko preiskavo
in ga pošlje v dispanzer za pljučne bolezni in tuberkulozo
‐ o socialno ogroženih osebah in njihovi problematiki naj diplomirana medicinska sestra poroča socialni
službi. S tem sodeluje z zavodom za socialno delo kot tudi s krajevnimi odbori rdečega križa in socialnim
delavcem gospodarske organizacije pacienta.
‐ pogost problem je nesodelovanje zaradi kroničnega alkoholizma.
V teh primerih ima pomoč patronažne
medicinske sestre zelo velik pomen. V teh primerih naj medicinska sestra zaradi sočasnosti dveh bolezni
sodeluje s protialkoholno službo in poziva alkoholika, naj redno hodi na zdravljenje oziroma na kontrolne
preglede. Istočasno naj sodeluje pri sanaciji družine v moralnem, zdravstvenem in socialnem smislu.
Obisk patronažne medicinske sestre pri bolnikih s trajnimi obolenji in obolenji po pljučni in izven pljučni
tuberkulozi predpiše dispanzer za pljučne bolezni in tuberkulozo.
Če rentgenski posnetek prsnih organov
poda sum na pljučno tuberkulozo, dispanzer pa osebe kot bolnika ne pozna, indicira patronani obisk, če se
oseba na tretje vabilo ne zglasi v dispanzerju. V tem primeru je naloga patronane medicinske sestre, da
svetuje pregled v dispanzerju in odvzame izmeček za bakteriološke preiskave (7).
4 ZAKLJUČEK
Tuberkuloza, kot izjemno nalezljiva bolezen, ki ob poznem odkritju pušča na organizmu hude posledice in če
je ne zdravimo vodi tudi v smrt, v svetu predstavlja velik problem, saj je z njo prekužena tretjina človeštva.
Pri obvladovanju te bolezni velik del naloge opravi patronažna medicinska sestra, ki na terenu skrbi za
zdravstveno vzgojo bolnika in svojcev, nadzoruje zdravljenje in nudi psihično oporo obolelim.
Za pomoč pri
njenem poučevanju lahko uporablja tudi prav za to napisane zloženke. Ena od njih je “V boju s
tuberkulozo”, avtorice Marjane Bratkovič in je bila izbrana za eno izmed najboljših zloženk. V namen boja
proti tuberkulozi, pa so posvetili tudi poseben dan, to je 24. marec, ki je svetovni dan boja proti tuberkulozi.
LITERATURA
1. Klinika Golnik. Obravnava tuberkuloze. http://www.klinika‐golnik.si/dejavnost‐bolnisnice/klinicnadejavnost/
tuberkuloza/ < 2.11.2012 ob 18:15 >.
2. Bayer journal of Pure and Applied Sciences. A retrospective study of pulmonary tuberculosis
prevalence amongst patients attending infectious diseases hospitals in Kano, Nigeria.
http://www.ajol.info/index.php/bajopas/article/viewFile/57503/45884 < 9.11.2012 ob 17.00>.
3. Kocjančič A., Mrevlje F., Štajer D. Interna medicina. Ljubljana : Littera picta, 2005.
4. WHO Media centre. Tuberculosis. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/
5. Bolnišnica Golnik. Zbornik predavanj. 13. redni letni posvet o obravnavi in spremljanju bolnikov s
tuberkulozo v Sloveniji. http://www.klinika‐golnik.si/dejavnost‐bolnisnice/klinicnadejavnost/
tuberkuloza/register‐za‐tuberkulozo/datoteke/Zbornik_TB_13.pdf <10.11.2012 ob
12.00>.
6. Program obvladovanja tuberkuloze. http://www.klinika‐golnik.si/uploads/klinika‐golnikfiles/
program_obvladovanja_tb.pdf < 2.11.2012 ob 19.15 >.
7. Ustar M. Zavrnik G. Strokovno metodološko stališče o patronažni službi pri pljučnem bolniku.
http://www.obzornikzdravstvenenege.si/eng/Full_article.aspx?ID=6892cda5‐792c‐4bb3‐bf1b‐
55569645af42 < 3.11.2012 ob 15.00 >.