Urgentna oftalmološka stanja pri otroku

Po priporočilih s smernicami ameriške in evropske pediatrične oftalmologije ter naše dobre klinične prakse so navedeni primeri nujne oftalmološke napotitve otroka. Podani so kratki opisi teh stanj z najnujnejšimi razlagami pri: poškodbah, možnosti gonokokne okužbe očesa, celulitisu orbite, pooperativnih vnetjih, odsotnosti rdečega odseva iz zenice (levkokorija), kongenitalnem glavkomu, uveitisu, izgubi vida, z ali brez motenj bulbomotorike, ptoze, anizokorije. Kot neurgentna napotitev je na kratko opozorjeno na oftalmologovo vlogo pri izključitvi očesnega vzroka glavobola.

 

Uvod

Izolirana oftalmološka patologija tudi pri otrocih redko predstavlja življenjsko ogrožujoče stanje, lahko pa pomeni krajšo ali daljšo obolevnost z možno trajno izgubo vida, očesa. Naloga zdravnikov je prepoznati, diagnosticirati urgentna stanja za pravočasen in pravilen začetek zdravljenja za najboljši izid za vid, oko in otroka. ¹ Otrok tudi ni nikoli premajhen za oftalmološki pregled, ki je načelno podoben odraslemu s prilagoditvijo otrokovi naravi, sposobnostim.

 

Urgentna napotitev k oftalmologu: je potrebna pri ^{2, 3, 4, 5}

• kemične, fizikalne poškodbe
• topa, odprta poškodba z ali brez tujka, sum na zlorabo otroka (neakcidentalne poškodbe)
• možnost gonokokne okužbe očesa
• celulitis orbite, dakriocistokela, akutni dakriocistitis (čim manjši otrok bolj je grozeča sepsa)
• pooperativna vnetja
• odsotnost rdečega odseva iz zenice (retinoblastom!)
• naraščajoča razlika v velikosti očesa, motna roženica, fotofobija (kongenitalni glavkom)
• rdeče, boleče, fotofobično oko, brez izcedka (uveitis!)
• izguba vida
• akutna delna ali popolna pareza n. III (n. oculomotoriusa), n. IV (n. trochlearisa), n. VI. (n. abducensa)
• anisocoria
• akutni nistagmus

 

Poškodbe

Pri otroku se po klasifikaciji in obravnavi z oftalmološkega stališča poškodbe ne razlikujejo posebej, podrobnosti so opisane v posebnih poglavjih te publikacije.

Specifika pri otroku je potrebna heteroanamneza mehanizma poškodbe, kar pa ni vedno zanesljivo. Žal tudi pri očesnih poškodbah starši ali odrasli večinoma niso prisotni in mnogokrat niti ne vedo kaj in kako se je zgodilo, ali je možnost znotrajočesnega tujka idr. Otroka lahko pripeljejo s precejšnim zamikom od časa dogodka, otrok ni pripravljen za splošno anestezijo, lahko gre za bolnega otroka, kar vse lahko vpliva na izid stanja.

Oftalmologova vloga je pri fizični zlorabi in ali samopoškodbi otroka iskanje očesnih neposrednih poškodb kot: obočesni hematomi, orbitalne krvavitve, laceracije vek, nejasna dislokacija, zamotnitev leče, poškodbe veznice, roženice, odstop mrežnice, znotrajočesne krvavitve, sprememba oblike, velikosti, lege zenice. Znaki posrednih poškodb so subkonjunktivalne krvavitve (možno povišanje centralnega venskega tlaka), znotrajočesne in retinalne krvavitve (tipično bolj periferno, okrog papile vidnega živca, v vseh slojih mrežnice, lahko z belim centrom iz fibrina), Purtscher retinopatija z retinalnimi eksudati in krvavitvami (kompresija toraksa). ⁶

 

Neonatalna oftalmija (ophthalmia neonatorum)

Povzročitelji so geografsko različni zaradi razlik v prevalenci materinih okužb, uporabi profilakse (antibiotiki, srebrov nitrat). Pomeni diferencialno diagnozo rdečega očesa (kemični konjunkitivitis je blag že dan ali dva po rojstvu, klamidijske infekcije po 5-14 dneh in več, prav tako bakterijske, virusne). Gonokokni konjunktivitis se pojavi 1-3 dni po rojstvu s hiperakutnim potekom in obilnim gnojnim – smetanastim izcedkom. Prevalenca je visoka v deželah v razvoju, zlasti v Afriki (pri 3-5% novorojencev), v Evropi pod 0,3%. Ker Neisseria gonorrhoeae prodre v roženico pri intaktnem epiteliju in povzroči njeno ulceracijo, endoftalmitis, je potrebna izolacija okuženega otroka in sistemsko zdravljenje s penicilinom G 50.000 enot/kg intramuskularno ali intravenozno na 12 ur 7 dni. Zaradi možne rezistence se uporabljajo še laktamaza stabilni cefalosporini, oziroma intravensko cefotaksim 7 dni. Lokalno je poleg midriatika (dvakrat dnevno), ev. lokalnega antibiotika (ciprofloksacin npr.), priporočeno spiranje s fiziološko raztopino vsako uro dokler je prisoten izcedek. Otroci okuženih mater dobijo eno profilaktično dozo ceftriaksona (25-50mg/kg) ob rosjtvu. Sočasne okužbe s klamidijami, drugimi bakterijami niso izključene. ⁷

Lokalni kortikosteroidi so kontraindicirani pri nepoznanem vzroku za rdeče oko, pri poznanem herpetičnem infektu. Prav tako dolgotrajna raba kortikosteroidov lokalno ni priporočljiva zaradi kataraktogenosti, možnosti glavkoma, glivičnih infekcij.

 

Preseptalni in orbitalni celulitis

Možni so resni zapleti kot izguba vida, tromboza kavernoznega sinusa, možganski absces, osteomielitis, sepsa, zato je potrebna skupna obravnava s pediatri, otorinolaringologi. Zdravljenje je antibiotično, sistemsko s penicilaza rezistentnimi penicilini ali v kombinaciji s cefalosporini tretje generacije (cefotaksim, ceftazidim, ceftriakson). Doza in aplikacija je odvisna od starosti otroka in teže bolezni. Zaradi pogoste mešane okužbe z anaerobnimi in aerobnimi organizmi so pri ogroženosti uspešne tudi kombinacije s klindamicinom ali kloramfenikolom. Najpogostejši povzročitelji preseptalnega, orbitalnega celulitisa, sinusitisa so Haemophilus influanzae tip B (manj po uvedbi cepljenja), Staphylococcus aureus, epidermidis, Streptococcus pneumoniae, pyogenes, Moraxella catarrhalis, Klebsiella, Pseudomonas, mikobakterije. Glivične okužbe so verjetnejše pri diabetikih in imunosuprimiranih otrocih. Kirurško zdravljenje je redko potrebno. ^{8, 9} Diagnoza je klinična. Računalniška tomografija (CT) opredeli stanje sinusov, subperiostalni in orbitalni absces ali intrakranialno zajetje. Ultrazvok lahko prikaže orbitalni absces, a je v takih primerih manj zanesljiva preiskovalna metoda.

Zlasti mlajši otroci so videti bolni, febrilni. Običajno enostranski edem vek, s širjenjem v obrv, lice lahko otežuje pregled očesa, ki je pri preseptalnem celulitisu normalno gibljivo z normalno vidno funkcijo, izgledom. Izključiti je potrebno lokalne vzroke vnetja kot abscedirajoči hordeolum, dakriocistitis, travma, adenovirusne, herpetične okužbe. Pogosto ni ostre meje med preseptalnim ali orbitalnim celulitisom, ki je pogostejši pri večjih otrocih ob etmoiditisu, ali obolenju zgornjih dihal, s prisotnostjo bolečega, rdečega, proptotičnega očesa z omejeno gibljivostjo, prizadetostjo, vročino otroka. Vidna funkcija je okvarjena zaradi sočasnega optičnega nevritisa ali retinalne žilne zapore, ekspozicijskega keratitisa.

Pri hitro napredujoči proptozi (v dneh, tednu, dveh) je diferencialna diagnoza rabdomiosarkom. Psevdotumor orbite je pri otrocih zelo redek, vendar možen, enako tiroidna oftalmolpatija. Pogostejši so miozitisi ob ali po obolenju zgornjih dihal. Gliomi so počasneje rastoči, z ali brez povezave z nevrofibromatozo tipa 1. Pri manjših otrocih je večja možnost nevroblastoma (pomembna anizokorija), histiocitoza.

 

Dakriocistokela, akutni dakriocistitis

Dakriocistokela je kongenitalna nepulzirajoča, modrikasta, testasta oteklina v predelu solznega mešička zaradi zastoja ujete tekočine v odvodnih solznih poteh, ki lahko zaradi bočenja v nosu otežkoča dihanje, ali pa se hitro vname in povzroči akutni dakriocistitis, ki je sicer lahko tudi kot primarni dogodek. Zaradi nevarnosti retrobulbarnega abscesa, sepse (čim mlajši je otrok) je potrebna intravenska antibiotična terapija, odvzem brisa. Sondaža solznih poti je v tej fazi kontraindicirana, prav tako kožna incizija. ¹⁰

 

Pooperativna vnetja, endoftalmitis

Diagnostika in postopki se načelno ne razlikujejo od odraslih, podrobnosti so opisane v drugih poglavjih publikacije, prilagoditev otroku pa v dodatni literaturi. ^{11, 12}

 

Odsotnost rdečega odseva iz zenice – bela zenica (leucocoria)

Dokler retinoblastom ni izključen, je potrebno otroka obravnavati kot da gre za retinoblastom! Diferencialna diagnoza bele zenice:

• retinoblastom
• katarakta
• perzistentni hiperplastični primarni vitreus (PHPV)
• krvavitev v steklovino
• odstop mrežnice
• retinopatija nedonošenčka
• huda oblika posteriornega uveitisa (toksokariaza)
• retinalne displazije (npr. Norriejeva bolezen)
• Coatsova bolezen
• obsežni kolobomi uvee
• astrocitni hamartomi

 

Diagnostični postopek: ciljana družinska, pre-, natalna in perinatalna anamneza, z ev. pregledom sorodnikov, klinični pediatrični, detajlen oftalmološki pregled, ciljano na diferencialno diagnostična stanja; ocena stadija retinoblastoma (mednarodna klasifikacija A-E skupine), ¹³ CT, MRI, ultrazvok z ultrazvočno biomikroskopijo (UBM), pregled v splošni anesteziji, nadaljnja multidisciplinarna obravnava. Klinično se retinoblastom lahko kaže kot jasno viden endofitični kremno bel tumor, ki se boči v steklovino in je avaskularen, ali pa obkrožen, prepleten z žilami nepravilnega kalibra, lahko s krvavitvami, razsoj v steklovino se kaže z belimi zasevki; kalcifikacije kot skuta so pogoste; težavnejša je diagnoza retinoblastoma, ko se le ta ne vidi zaradi motne steklovine ali obsežnega odstopa mrežnice (diagnostična pomoč kot zgoraj, stanje drugega očesa, običajno retinoblastom ni pri mikroftalmusu). Redkeje, a možna je neobičajna slika retinoblastoma s hipopionom ali heterokromijo irisa, sliko uveitisa, celulitisa orbite. Punkcija retinoblastoma ali steklovine je načelno kontraindicirana zaradi možnega razsoja. Izjeme so pri stanjih z izredno majhno verjetnostjo retinoblastoma, običajno s previdno punkcijo prekatne vodke.

 

Kongenitalni glavkom

Čeprav gre za redko stanje, je pa vid ogrožujoče. Sprva je spoznaven različno močno izražen blefarospazem, solzenje, fotofobija, oko je bledo ali draženo; do tretjega leta sledi zamotnitev roženice, rast očesa – buftalmus (zaradi nezrele roženice, kolagena sklere). Pri visokem intraokularnem tlaku se pojavijo poke membrane Descemete kot Haab strije (horizontalne centralno in polkrožne periferno). Po tretjem letu pa je lahko izrazitejše škiljenje in naraščajoča kratkovidnost, kasneje je potek celo asimptomatski. Ekskavacija papile vidnega živca se lahko pojavi zgodaj, je ob hitri intervenciji lahko še reverzibilna. Diferencialnodiagnostično je potrebno izključiti druge vzroke megalokornee (družinsko, keratoglobus), motne roženice (porodna poškodba, prirojene distrofije, sklerokornea, presnovne motnje, infektivne vzroke – rubela, herpes, citomegalo virus, sifilis), solzenja, sprememb vidnega živca. Sledi klasifikacija kongenitalnega glavkoma (primarni, juvenilni z odprtim zakotjem, sekundarni) in na podlagi diagnoze ustrezno zdravljenje. ¹⁴

 

Uveitis

Majhen otrok ne navaja poslabšanja vida, zato je diagnoza pri bledem očesu lahko zakasnela, otežkočena. Specifičnosti so tudi povezave z imunskim stanjem otroka, sistemskimi boleznimi (npr. juvenilni idiopatski artritis), kroničnost bolezni, diferencialno diagnostično pa bela zenica. Smiselna je skupna pediatrična obravnava. Tudi brez evidentnih očesnih težav je pri odkritju otrokovih sklepnih sprememb, psoriaze, črevesnih bolezni (Crohn, ulcerozni colitis), nefritisa, multiple skleroze, vaskulitisa, smiselno urgentno iskanje ev. zadašnjih sinehij, motnjav optičnih medijev, za opredelitev stanja uvee in nujnosti zdravljenja. ¹⁵

 

Pridobljena izguba vida, strabizem, nistagmus, kaotični očesni gibi

Dokler ni ugotovljeno drugače se vse nenadne spremembe vida, očesne deviacije, abnormna bulbomotorika, ptoza z ali brez anizokorije, obravnavajo pri čistih optičnih medijih in izključitvi refrakcijske napake kot organske spremembe z okvaro makule, vidne poti. Upoštevati je potrebno možnost bolezni osrednjega živčevja z novotvorbami, hidrocefalusom, vnetji, neorganskimi vidnimi motnjami (agravacija, histerija, psihiatrične motnje). Pri majhnem otroku spremembe opazijo šele starši ali okolica, večji pa motnje vida navedejo sami.

 

Manj nujne oftalmološke napotitve pri očesnih stanjih obravnavajo tudi smernice ameriške pediatrične akademije. ¹⁶

 
[wp_ad_camp_1]
 

Glavobol

Oftalmologova vloga je predvsem izključiti oftalmološke vzroke, povezave kot: glavoboli v čelu zaradi motenj fuzije (astenopija), kar je vezano predvsem na bližinsko delo, ne pojavi se pri sprehodih, počitku. Podobno je pri deficitu akomodacije, latentnem strabizmu, insuficienci konvergence. Akomodativni spazmi so lahko v povezavi s psihogenimi vzroki, izključeni morajo biti procesi posteriorne fose. Nekorigirana višja hipermetropija se prej pokaže z ezotropiji kot pa problem akomodacijskega napora. Nekateri otroci s hipokorigirano refrakcijsko napako pripirajo veke in po daljšem času lahko občutijo periorbitalno bolečino. Decentracija optične korekcije povzroči prizmatski efekt, kar lahko inducira latentni strabizem z glavobolom v čelu. Globoke orbitalne, očesne bolečine otrok opisuje kot glavobol, vzrok je lahko: uveitis, glavkom zaprtega zakotja, vnetja, poškodbe sprednjih očesnih delov (roženice, sklere), endoftalmitis, bolezni orbite – miozitis, celulitis, optični nevritis, ev. psevdotumor. ¹⁷ Sicer glavobol za izključitev organskega kot neorganskega vzroka zahteva multidisciplinaren pristop.

 

Literatura

 

1. Babineau MR, Sanchez LD. Ophthalmologic procedures in the emergency department. Emergency Medical Clinics of North America 2008; 26: 17-35.
2. Kimball A, Prentiss MD, Dorfman DH. Pediatric ophthalmology in the emergency department. Emergency Medical Clinics of North America 2008; 26: 181-98.
3. American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel.

Preferred Practice Pattern® Guidelines. Pediatric Eye Evaluations. San Francisco, CA:

American Academy of Ophthalmology; 2007. Available at: http://www.aao.org/ppp.

4. Pediatric Ophthalmology consult and referral guidelines. Seattle Children’s Hospital

Research Foundation; 2009. 1-11.

5. Ehlers N. Pediatric Ophthalmology. A clinical guide. Acta Ophthalmol Scand 2001;

76: 1-219.

6. The Ophthalmology Child Abuse Working Party-Royal College of Ophthalmologists. Eye 2003; 17: 1-5.
7. Woods CR. Gonococcal infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005; 16:258-70.
8. Yang M, Quah BL, Seah Ll, Looi A. Orbital cellulitis in children-medical treatment versus surgical treatment. Orbit 2009, 28: 124-36.
9. Chaudrhry IA, Shamsi FA, Elzaridi E, Al-Rashed W, Al-Amri A, Arat Yo. Inpatient preseptal cellulitis: experience from a tertiary eye care centre. Br J Ophthalmol 2008 92: 1337-41.
10. Compollataro BN, Lueder GT, Tychsen L. Spectrum of pediatric dacryocystits: medical and surgical management of 54 cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997; 34: 143-53.
11. Taylor D, Hoyt CS. Pediatric Ophthalmology and strabismus. 3. izdaja. Edinburgh: Elsevier, Saunders; 2005.
12. Pavan Livingston D. Manual of ocular diagnosis and therapy. 3. izdaja. Boston: Little Brown; 1991.
13. Shields CL, Mashayekhi A, Au AK, Czyz C, Leahy A, Meadows AT, Shields JA. The international classification of glaucoma predicts chemoreduction success. Ophthalmology 2006; 113:2276-80.
14. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. 3. izdaja. Savona: Dogma; 2007.
15. Edelsten C, Lee V, Bentley CR et al. An evaluation of baseline risk factors predicting severity in juvenile idiopathic arthritis associated uveitis and other chronic anterior uveitis in early childhood. Br J Opthalmol 2002; 86: 51-6.
16. AAP Surgical Advisory Panel. Guidelines for referral to pediatric surgical specialists. Pediatrics 2002; 110: 187-91.
17. Children headaches.Chicago: National Headache Foundation; 2002. http://www.headaches.org/consumer/educationalmodules/