Varovanje reproduktivnega zdravja zajema vse naše postopke in delovanja pri ohranjanju zdravja nosečnice, porodnice, otročnice in otroka na različnih področjih: ginekologija in porodništvo, neonatologija, pediatrija, babiška nega, zdravstvena nega, socialna služba, izobraževanje.
Reproduktivno zdravstveno varstvo ima naslednje oblike dela:
– antenatalno zdravstveno varstvo obsega skrb za žensko med nosečnostjo,
– perinatalno zdravstveno varstvo predstavlja strokovno babiško in medicinsko pomoč ob porodu,
– postnatalno zdravstveno varstvo zajema obdobje od konca poroda do končanega prvega leta po porodu in skrbi za zdravje otročnice ter razvoj in napredek novorojenčka.
Zdravstveno varstvo žensk uvrščamo med prioritetne naloge zdravstva zaradi biološkega pomena žensk v reprodukciji človeštva, kajti dejstvo, da sta nosečnost in porod fiziološki stanji, ne daje poroštva, da bosta mati in otrok ostala zdrava.
PREVENTIVNO PREDPORODNO ZDRAVSTVENO VARSTVO ŽENSK
Predporodno zdravstveno varstvo se izvaja na primarni ravni v ginekoloških dispanzerjih v javnih zdravstvenih zavodih in v zasebnih ordinacijah. Predporodno zdravstveno varstvo je tudi zakonsko podprto in navaja katere postopke in posege obravnava, kolikokrat in kdaj ter kdo jih izvaja. Pomembno je, da je vsaka nosečnica obravnavana v okviru predporodnega zdravstvenega varstva, s čimer je zagotovljeno in omogočeno varovanje reproduktivnega zdravja.
Preventivni pregledi v nosečnosti *
Namen teh pregledov je aktiven zdravstveni nadzor nosečnic in ploda (ocena tveganja za neugoden izid nosečnosti). V času nosečnosti je treba opraviti 10 sistematičnih pregledov in dve ultrazvočni preiskavi ter izvesti individualna svetovanja.
Prvi pregled nosečnice opravi ginekolog v času do 12. tedna nosečnosti in opredeli stopnjo ogroženosti. Pri ogroženih nosečnicah se za nadaljnje spremljanje poveže s sekundarnim centrom. Ponovni sistematični preventivni pregledi so okvirno v 24., 28., 35. in 40. tednu nosečnosti in jih mora opraviti izbrani ginekolog. V 20. tednu nosečnosti se opravi ultrazvočni pregled in usmerjen pogovor z nosečnico. Ostalih pet sistematičnih pregledov v 16., 32., 37., 38. in 39. tednu nosečnosti pa opravi diplomirana babica ali za samostojno delo izobražena diplomirana medicinska sestra. Če v ginekološkem timu ni zaposlena diplomirana babica ali za samostjno delo izobražena diplomirana medicinska sestra, opravi te preglede ginekolog.
Prvi sistematični preventivni pregled nosečnice naj bo v času do 12. tedna nosečnosti; če pride na preglede prej, do 8. tedna nosečnosti, je do 12. tedna potrebna samo še ultrazvočna preiskava.
Prvi sistematični pregled nosečnice obsega:
– pregled zdravstvene dokumentacije,
– družinsko, osebno, ginekološko in porodniško anamnezo, usmerjeno v dejavnike tveganja,
– preverjanje jemanja folne kisline,
– ginekološki pregled, bris materničnega vratu pa le, če je zadnji izvid starejši od treh let ali pa je bil ocenjen s PAP II ali več,
– orientacijski splošni somatski status, merjenje telesne teže in krvnega tlaka,
– laboratorijske preiskave: hemogram, krvna skupina in Rh D, ICT, serološke preiskave na toksoplazmo, sifilis, hepatitis B (tik pred porodom ali ob porodu), urinske preiskave (albumen, sediment).
Opomba: enourni presejalni test s 50 g glukoze se opravi pri obremenilni anamnezi in je sestavni del kurativne obravnave.
Individualno zdravstveno vzgojno svetovanje v nosečnosti obsega zdravstvena priporočila v zvezi z nosečnostjo, s posebnim poudarkom na delu, ki ga nosečnica opravlja, ter je posvečeno vzpodbujanju zdravega načina življenja in prehrane.
Izdaja materinske knjižice z vpisanimi podatki opravljenega pregleda, preiskav in opozoril. Materinska knjižica je obvezna dokumentacija preventivnega programa nosečnic.
Ponovni preventivni sistematični pregledi nosečnic obsegajo:
– pregled zdravstvene dokumentacije,
– osebno in nosečnostno anamnezo od zadnjega pregleda,
– ginekološki pregled po presoji, merjenje oz. ocena rasti maternice, CTG (po strokovni presoji, skladno z veljavnimi strokovnimi priporočili),
– merjenje telesne teže, krvnega tlaka,
– laboratorijske preiskave: urin (albumen, sediment), hemogram (še dvakrat v nosečnosti), ICT (28. teden) pri Rh D – negativnih nosečnicah.
Laboratorijske preiskave v nosečnosti
– ob prvem pregledu: krvna skupina, Rh D, ICT, hemogram, urin (albumen, sediment), sifilis, HBSAg tik pred porodu ali ob porodu,
– ob kontrolnih pregledih: urin (albumen, sediment), hemogram (še dvakrat v nosečnosti), ICT v 28. tednu pri Rh D – negativnih ženskah,
– pri seronegativnih ženskah se opravi presejalni test na okužbo s povzročiteljem toksoplazmoze v nosečnosti ob prvem pregledu in če je test negativen, še v 20. in 36. tednu nosečnice.
Ultrazvočne preiskave v nosečnosti
Prva ultrazvočna preiskava se opravi v obdobju med 8. in 12. tednom nosečnosti (izključitev izvenmaternične nosečnosti, izključitev oz. potrditev večplodnih nosečnosti in horionosti, nepravilnosti maternice, nepravilnosti zgodnjih oblik nosečnosti, nepravilne tvorbe v spodnjem delu trebuha, ne obsega pa pregleda nuhalne svetline).
Druga ultrazvočna preiskava se opravi okrog 20. tedna nosečnosti (morfologija ploda, ocena plodove rasti).
Če pride nosečnica na prvi pregled po 24. tednu nosečnosti, se opravita dve ultrazvočni preiskavi (določitev pričakovanega datuma poroda in morfologija ploda, ocena plodove rasti).
Opomba: Pri obremenilni anamnezi oz. kliničnem izvidu se opravi ultrazvočni pregled v 30. do 32. tednu nosečnosti in je del kurativne obravnave. Enako velja za ultrazvočno ugotavljanje lege posteljice oz. vstave ploda, če obstaja klinični sum za nepravilnosti.
Presejalni test za Downov sindrom
Nosečnice, stare med 35 in 37 let, v času pričakovanega dneva poroda, imajo pravico do presejalnega testa, ki je lahko merjenje nuhalne svetline ali trojni presejalni test THT. Po 37. letu starosti v času pričakovanja dneva poroda ima nosečnica pravico do kariotipizacije (horionska biopsija ali amniocenteza). Poseg se opravi v ustrezno opremljenem centru, kromosomska preiskava pa v verificiranem laboratoriju. Enako velja za laboratorijsko vrednotenje THT.
Opomba: Do kariotipizacije so upravičene – ne glede na starost – tudi nosečnice, s pozitivnim presejalnim testom.
Merjenje nuhalne svetline. To je ultrazvočni pregled, pri kateremu merimo vidno špranjo na zatilju ploda in jo imenujemo nuhalna svetlina. Preiskava za plod ni nevarna, z njo pa odkrijemo kar 80% plodov z Downovim sindromom kot tudi nekatere druge razvojne nepravilnosti kot so: prazno jajce, odmrl plod, anencefalijo, holoprozencefalijo, gastroshizo, omfalokelo, odsotnost rok in/ali nog, polidaktilijo, atrezijo ezofagusa. Najprimernejši čas zanjo je 12. teden nosečnosti.
Trojni presejalni test THT. Med 15. in 20. tednom z ultrazvokom izmerimo biparietalni premer plodove glavice, s čimer določimo »točno gestacijo«, nosečnici vzamemo 5 ml krvi iz vene na roki ter pošljemo v ustrezni laboratorij. Ta določi vsebnost 3 hormonov, β-HCG, nekonjugiranega E3 ter β-fetoproteina. V primerjavi z normalno razporeditvijo vsebnosti teh treh hormonov v serumu nosečnic, je pri nosečnici, ki nosi plod z Downovim sindromom, v 60% vrednost β-HCG v povprečju višja, vrednosti ostalih dveh hormonov pa nižji (opomba avtoric).
Priporočila za uporabo IgG anti D:
– vsaka Rh-D – negativna ženska v 28. tednu nosečnosti, če je ICT negativen,
– vsaka Rh-D – negativna ženska, ki je rodila Rh-D – pozitivnega otroka, po porodu, če je ICT – negativen,
– vsaka Rh-D – negativna ženska, ki v nosečnosti krvavi ali ki ji opravijo intrauterini poseg (horionska biopsija, amniocenteza, placentocenteza, kordocenteza, feticid, redukcija plodov pri večplodni nosečnosti in dr.),
– vsaka Rh-D – negativna ženska po umetni ali spontani prekinitvi ali zunajmaternični nosečnosti.
Pregledi in svetovanja po porodu, spontani in dovoljeni prekinitvi nosečnosti ter zunajmaternični nosečnosti
Pregled ženska opravi 6 tednov po porodu ali 3 tedne po splavu v ustanovi zdravstvenega varstva žensk na primarni ravni. Namen teh pregledov je aktivno varovanje reproduktivnega zdravja. Obsega svetovanje glede optimalnega obdobja do naslednje nosečnosti, nasvete za odgovorno kontracepcijsko in spolno vedenje in aktivno zgodnje odkrivanje bolezni v poporodnem obdobju.
Pregled obsega:
– pregled zdravstvene dokumentacije,
– ginekološko in porodniško anamnezo,
– ginekološki pregled in test PAP (če ni bil narejen v zadnjih treh letih),
– orientacijski somatski status, merjenje telesne teže, krvnega tlaka,
– laboratorijske preiskave v skladu z veljavnimi strokovnimi priporočili.
Pregled je obvezno združen z individualnim kontracepcijskim svetovanjem, s posebnim poudarkom na izbiri optimalne metode za uravnavanje rodnosti v poporodnem obdobju ter optimalnem času ponovne zanositve.
Preventivne aktivnosti za varovanje reproduktivnega zdravja v patronažni dejavnosti (preventivni obisk pri nosečnici, otročnici in novorojenčku ter ženskah, ki še niso izbrale ginekologa)
Patronažna služba opravlja aktivno zdravstveno in socialno varstvo. Patronažno zdravstveno nego nosečnic in novorojenčkov opravlja ustrezno izobraženo osebje za področje varovanja reproduktivnega zdravja.
Preventivna aktivnost za varovanje reproduktivnega zdravja v patronažni dejavnosti obsega (glede na ciljno populacijo):
– pregled zdravstvene dokumentacije,
– svetovanje o načinu življenja in pripravi na porod,
– svetovanje o načinu življenja in oskrbi novorojenčka,
– nasvet o dojenju, pravilni prehrani in negi,
– oskrba otročnice in novorojenca (pregled dojk, čišče, nadzor nad krčenjem maternice, nega epiziotomijske rane, kontrola krvnega tlaka, nega novorojenčka).
Nosečnica ima pravico do enega preventivnega patronažnega obiska, otročnica do dveh preventivnih patronažnih obiskov. Šest patronažnih obiskov pa je namenjenih dojenčku v prvem letu starosti, še dva dodatna obiska pa dojenčkom slepih in invalidnih mater (do dopolnjenega otrokovega prvega leta starosti).
Če se ugotovi, da je treba opraviti več obiskov, kot je določeno v sklopu preventivne dejavnosti, se patronažna služba poveže z izbranim ginekologom oz. izbranim pediatrom.
Pri ženskah, ki se po treh letih ne odzovejo na vabilo za pregled preprečevanja raka materničnega vratu, patronažna služba opravi svetovalni preventivni patronažni obisk. Podatke ji posreduje regijski odgovorni ginekolog. O obiskih pri ženskah, ki se ne odzivajo na vabila za aktivno presejanje raka na materničnem vratu, patronažna služba poroča enkrat letno (do marca v tekočem letu za minulo koledarsko leto) vodji državnega programa ZORA. O svojem delu patronažna služba poroča enkrat letno območnemu koordinatorju za preventivno reproduktivno zdravstveno varstvo.
* Navodilo o spremembah in dopolnitvah navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. Ur. l. RS, št.33/02, 12.04.2002, str.3122-6.
VODENJE NOSEČNOSTI PRI ZDRAVI NOSEČNICI**
Prvi pregled (opravi ginekolog)
8.-12. teden amenoreje – izostanka perila – ko drugič izostane menstruacija
– potrditev diagnoze nosečnosti,
– ocena rizičnosti nosečnice:
– z natančno osebno, družinsko, ginekološko – porodniško in socialno anamnezo lahko nosečnico uvrstimo v skupino nosečnic rizičnih za prezgodnji porod, zastoj rasti ploda v maternici, preeklampsijo, poslabšanje osnovnega obolenja pri kronični bolnici,…
– splošni somatski pregled: telesna teža, višina nosečnice, krvni tlak, pregled srca, pljuč, ščitnice, skeleta,
– ginekološki pregled,
– laboratorijski testi ob prvem pregledu:
– krvna skupina, Rh faktor, ICT pri vseh nosečnicah, hemogram,
– serološki testi: hepatitis B, toxoplazmoza, sifilis pri vseh nosečnicah,
– urin: beljakovine, sladkor v urinu na tešče, sediment, urinokultura.
Ob prvem pregledu v nosečnosti se z nosečnico pogovorimo o prehrani, telesni aktivnosti, navadah in razvadah v nosečnosti. Posvet o presejalnih testih za Downov sindrom.
Nadaljnji pregledi in preiskave
12. teden (12. – 16. teden) – pregled opravi ginekolog
– anamneza o poteku nosečnosti,
– krvni tlak, telesna teža, pregled urina,
– ginekološki pregled za oceno materničnega vratu – morebitna odločitev za cerclage,
– prvi ultrazvočni pregled:
– trajanje nosečnosti,
– zgodnja morfologija ploda,
– število plodov,
– nuhalna svetlina, če le-to nosečnica želi.
16. teden – pregled opravi babica
– anamneza o poteku nosečnosti,
– krvni tlak, telesna teža, urin,
– ocena višine fundusa uterusa,
– plodovni srčni utrip – minifeton,
– napotitev nosečnice na THT (trihormonski test) – če to želi.
20. teden (20. – 22. teden) – pregled opravi ginekolog
– anamneza o poteku nosečnosti, podatek o plodovih gibanjih,
– krvni tlak, telesna teža, urin,
– ocena višine fundusa uterusa,
– ultrazvočni pregled: rutinski ultrazvočni pregled za potrditev oz. uskladitev trajanja nosečnosti s podatki iz zgodnje nosečnosti in za odkrivanja večjih nepravilnosti ploda.
24. teden – pregled opravi babica
– anamneza o poteku nosečnosti, plodovi gibi,
– krvni tlak, telesna teža, urin, hemogram,
– ocena višine fundusa uterusa, razdalja simfiza – fundus,
– plodovi srčni utripi.
28. teden – pregled opravi ginekolog
– anamneza o poteku nosečnosti, plodovi gibi,
– krvni tlak, telesna teža, urin, ICT pri Rh D – negativni nosečnici,
– ocena višine fundusa,
– plodovi srčni utripi,
– aplikacija IgG-anti-D nesenzibiliziranim RhD negativnim nosečnicam.
32. teden – pregled opravi ginekolog
– anamneza o poteku nosečnosti, plodovi gibi,
– krvni tlak, telesna teža, urin, hemogram,
– ocena višine fundusa,
– plodovi srčni utripi,
– ultrazvočni pregled pri sumu na nepravilno rast ploda.
35. teden – pregled opravi babica
– anamneza o poteku nosečnosti, plodovi gibi,
– krvni tlak, telesna teža, urin,
– ocena višine fundusa uterusa,
– plodovi srčni utripi.
37. teden – pregled opravi ginekolog ali babica
– anamneza o poteku nosečnosti, plodovi gibi,
– krvni tlak, telesna teža, urin,
– ocena višine fundusa uterusa,
– plodovi srčni utripi.
38. teden – pregled opravi babica
– anamneza o poteku nosečnosti, plodovi gibi,
– krvni tlak, telesna teža, urin,
– ocena višine fundusa uterusa,
– plodovi srčni utripi.
39. teden – pregled opravi babica
– anamneza o poteku nosečnosti, plodovi gibi,
– krvni tlak, telesna teža, urin,
– ocena višine fundusa uterusa,
– plodovi srčni utripi.
40. teden – pregled opravi ginekolog
– anamneza o poteku nosečnosti, plodovi gibi,
– krvni tlak, telesna teža, urin,
– ocena višine fundusa uterusa,
– plodovi srčni utripi,
– ginekološki pregled za oceno zrelosti materničnega vratu.
**Sestavek je pripravila prim. Tanja Blejec, dr.med.,spec.gin. in por.Klinični center Ljubljana, SPS Ginekološka klinika, Šlajmerjeva 3, 1000 Ljubljana
BABIŠKA/ZDRAVSTVENA NEGA NOSEČNICE
Antenatalna babiška/zdravstvena nega se izvaja pri noseči ženski od časa, ko je zanositev potrjena pa do pričetka poroda. Njena glavna naloga je skrb za napredek nosečnosti z namenom, da se podpre materino zdravje in normalen razvoj ploda.
Babica/medicinska sestra doseže to s tem, da:
– razvije partnerski odnos z žensko,
– nudi oporo in vzpodbudi družino, da se primerno psihološko prilagodi starševstvu,
– podpira zavest o socioloških aspektih rojevanja in vzgajanja ter o vplivih, ki jih imajo le-ti na družino,
– zagotovi celosten pristop k babiški/zdravstveni negi ženske in zadovolji vse njene potrebe,
– nadzoruje napredovanje nosečnosti in pravočasno prepozna nepravilnosti ter jih obravnava v okviru multidisciplinarnega tima,
– preveri, če se je ženska v nosečnosti telesno in emocionalno pripravila na porod,
– vzpodbudi mater, da se odloči za dojenje, jo rahločutno bodri, ter ji daje nasvete glede laktacije, ko je potrebno,
– nudi družini nasvete glede starševstva v šoli za starše ali individualno,
– zgradi zaupen odnos med družino in zdravstvenimi delavci, kar bo vplivalo na člane družine, da bodo dejavno sodelovali in sprejemali utemeljene odločitve glede babiške/zdravstvene nege, ki je bodo deležni.
Reden zdravstveni nadzor v nosečnosti
Reden zdravstveni nadzor in točna evidenca nosečnosti sta učinkovita profilaktična ukrepa s katerima zdravstveni delavci, ki pridejo z nosečnico v stik, preprečujejo oziroma zmanjšujejo nepravilnosti v nosečnosti.
Ženski povemo, da so v nosečnosti potrebni kontrolni pregledi v določenem časovnem zaporedju v dobro nje same in njenega otroka. Prvi pregled naj bo čimprej zatem, ko je izostala menstruacija, da nosečnica dobi nasvete. Organogeneza pri plodu je končana z 12. tednom nosečnosti – materina prehrana, infekcije, kajenje, pitje alkohola in uživanje zdravil imajo lahko v tem obdobju neugodne učinke na plod.
Ker pregled izvajamo v zdravstveni ustanovi naj bo postopek čimbolj human. Dopuščajmo in vzpodbujajmo, da nosečnico spremlja na preglede mož ali partner. Dobrodošli naj bi bili tudi otroci, s čimer lahko vzbujamo v njih zaupanje v ustanovo, hkrati pa zmanjšamo njihov strah, ko bo mati odsotna zaradi rojevanja v porodnišnici.
Idealno bi bilo, da bi bil prvi razgovor na domu nosečnice, proč od vrveža klinike, ker gre v bistvu za izmenjavo informacij. Pri tem je dana priložnost, da spoznamo njeno ožjo in širšo družino oz. pridobimo bolj realističen pogled na njene potrebe.
Vsekakor je prvi stik z zdravstvenimi delavci zelo pomemben. Je srečanje s timom, ki bo nudil babiško/zdravstveno nego med nosečnostjo ženske. Prvi vtis ostane v trajnem spominu in bo odseval v vse naslednje izkušnje. Babica/medicinska sestra mora biti prijateljska in dostopna, kajti celo ženska, ki je nosečnost načrtovala in jo z veseljem sprejela, potrebuje čas, da spregovori o svojih strahovih in bojaznih.
Kakorkoli se ženska odziva na nosečnost, je osnovno, da babica/medicinska sestra ob prvem in nadaljnjih obiskih prepozna in razjasni njen odziv, vzpostavi z njo terapevtsko vez in komunicira z njo prisrčno in tankočutno. Pri tem pa ne sme zanemariti opazovanja telesnih značilnosti. Drža in hoja lahko nakazujeta na težave s hrbtenico ali predhodne poškodbe medenice. Pri nosečnici, ki je zaspana, lahko zaslutimo izjemno utrujenost, podhranjenost ali depresivnost.
Cilji kontrolnih pregledov v nosečnosti so:
– oceniti stopnjo zdravja na osnovi podatkov (anamneze) ter uporabiti presejalne teste kot je predpisano oz. je vpeljana praksa,
– preveriti osnovne podatke glede telesne teže in višine, krvnega pritiska ter laboratorijskih preiskav; jih oceniti, če so normalni oz. jih primerjati s spremembami, ki nastanejo v nosečnosti,
– ugotoviti rizične faktorje iz podatkov (pretekle in sedanje porodniške in medicinske anamneze),
– nuditi ženski in njeni družini možnost, da izrazi skrbi glede sedanje nosečnosti in izkušnje s prejšnjimi nosečnostmi in porodi,
– dati nasvete glede splošnega zdravja kot tudi nosečnosti z namenom, da se ohrani zdravje matere in pravilen razvoj ploda,
– zgraditi zaupljiv odnos, v katerem je možno razpravljati in tudi izvesti realen načrt babiške/zdravstvene nege.
Negovalna anamneza
Čeprav je zelo koristno uporabiti pripravljen obrazec z vprašanji, je bolj učinkovito beležiti vprašanja sproti pri razgovoru od ene do druge teme.
Socialna anamneza
Pomembno je oceniti odziv celotne družine na nosečnost. Dodaten otrok lahko pomeni prenatrpan dom, ali pa ženska dvomi v svojo sposobnost negovati ostale otroke med nosečnostjo, med porodom ali po porodu; najstnica je lahko nesrečna zaradi noseče matere; nosečnica je lahko sama najstnica, katere starši niso pripravljeni pomagati; možni so finančni problemi v družini zaradi brezposelnosti.
Ni dolžnost babice/medicinske sestre reševati socialne probleme, mora pa sočustvovati in poznati uradne oblike pomoči, ki družinam pripadajo ter napotiti družino k drugim ustreznim strokovnjakom.
Dejavniki okolja – slabi stanovanjski pogoji, pomanjkanje denarja, slabi odnosi z drugimi, kar je pogosto prisotno v nižjih socialnih razredih, pogojujejo višjo perinatalno mortaliteto in morbiditeto. Potrebna je pomoč strokovne socialne službe.
Splošno zdravje
Pri razgovoru o splošnem zdravju je pomembno poudariti dobre navade in dati dodatne nasvete, npr.:
– nasveti glede prenehanja oz. omejitve kajenja (pokadi prvo cigareto čim kasneje in zadnjo prej kot običajno; odlašaj z vsako cigareto čim dlje je možno; zaposli svoje roke s kakšno drugo stvarjo; sesaj pepermint bombone ali žvečilne gumije; kadi vedno sede in naj bo to edina aktivnost; nagradi se za uspeh),
– nasveti glede telesne vadbe (vaje naj se nadaljujejo tudi v času nosečnosti).
V času nosečnosti naj bi ženske omejile kajenje in pitje alkohola, čeprav nekaterim ženskam kajenje v nosečnosti pomeni celo prednost, da rodijo manjšega otroka – lažji porod, ne zavedajo pa se nepravilnosti in tega, kar lahko temu sledi.
V okvir razgovora o splošnem zdravju spada tudi informacija o izobraževanju glede priprave na nosečnost, porod in starševstvo.
Anamneza glede menstruacijskega ciklusa
Nosečnico že pri prvem obisku ob jemanju anamneze obvestimo o približnem roku (terminu) poroda. Rok poroda izračunamo po Nägeleju: prvemu dnevu zadnjega perila prištejemo sedem dni in eno leto, ter odštejemo tri mesece. Kasneje kontroliramo trajanje nosečnosti po prvem plodovem gibanju – prvesnice začutijo plod na koncu 20. tedna (po štirih mesecih in pol), dodamo še 4,5 mesecev. Mnogorodnice začutijo plodovo gibanje konec 4. meseca – dodamo še 5 mesecev (nezanesljivo).
Če ženska ve za datum (dan) spočetja – to se da ugotoviti le tedaj, ko je ženska samo enkrat občevala – traja nosečnost 265 – 269 dni. Termin poroda se včasih potrdi z oceno velikosti maternice – z vaginalno preiskavo oz. bolj pogosto z ultrazvočno preiskavo v zgodnji nosečnosti. Na rok (termin) poroda se da sklepati tudi po popku. Le-ta se v 9. mesecu izgladi, v 10. mesecu pa izboči. Zadnji mesec nosečnosti se maternica povesi; ženska občuti olajšanje.
Nosečnost v zgodnji fazi lahko izključimo ali potrdimo le z diagnostičnim testom – z določitvijo β-HCG (beta-horionskega gonadotropina) v serumu.
Maternični vložek ne prepreči vedno oploditve jajčeca in nekatere ženske zanosijo. Potrebno je ugotoviti položaj materničnega vložka z ultrazvokom in ga odstraniti, sicer tvegamo spontane splave in prezgodnje porode.
Porodniška anamneza
Pretekle izkušnje z rojevanjem so pomembne za napoved verjetnega izida sedanje nosečnosti. Način s katerim se bo ženska odzvala na nosečnost in porod ni znan dokler vsaj enkrat ni rodila. Komplikacije pri prejšnjih nosečnostih in porodih so lahko bistvene v sedanji nosečnosti. Dejavniki tveganja, ki zahtevajo poostreno babiško/zdravstveno nego nosečnice bodo vplivali na pogostost kontrolnih pregledov, na pripravo zdravstvenih delavcev za primerne presejalne tehnike, kot tudi na razpoložljivost služb za zdravstveno varstvo mater in otrok. Pri omejitvah, ki zadevajo nosečnico, naj soodloča tudi ženska sama.
Dejavniki, ki zahtevajo poostreno babiško/zdravstveno nego nosečnice
Podatki zabeleženi na kontrolnem pregledu
– starost manj kot 18 let ali več kot 35 let,
– primigravida stara čez 30 let,
– mnogorodnica (rodila 5-krat ali več),
– vaginalna krvavitev kadarkoli v nosečnosti,
– nezanesljiv datum poroda.
Prejšnje nosečnosti in porodi
– mrtvorojenec ali neonatalna smrt,
– premajhen ali prevelik otrok glede na gestacijsko starost,
– kongenitalne nepravilnosti,
– Rh izosenzibilizacija,
– nosečnostna hipertenzija,
– dva ali več umetnih splavov,
– spontani abortus (dva ali več),
– prezgodnji porod.
Materino zdravje
– v preteklosti venska tromboza ali pljučna embolija,
– kronične bolezni,
– hipertenzija,
– neplodnost,
– anomalije maternice, vključno s tumorji,
– kajenje več kot 10 cigaret na dan,
– diabetes v družini.
Ugotovitve preiskav
– krvni pritisk 140/90 in več,
– materina telesna teža več kot 85 kg in manj kot 45 kg,
– materina telesna višina 150 cm in manj,
– ugotovljeni srčni šumi,
– tumorji v mali medenici,
– RhD negativna krvna skupina,
– krvne bolezni.
Kvalitetna porodniška anamneza upošteva tudi podatke iz prejšnjih porodov. Dejstvo, da je bil porod pospešen z oksitocinom ali pa, da je po rojstvu otroka ženska dobila dve injekciji za krčenje maternice, babici/medicinski sestri pove, da so bile kontrakcije maternice nepravilne in je prišlo do poporodne krvavitve.
Zdravstvena anamneza
Zdravstveno stanje ženske tudi vpliva na nosečnost; prizadeta sta lahko tako mati kot tudi plod:
– infekcija uropoetskega trakta se lahko razvije v pielonefritis, kar lahko vodi do prezgodnjega poroda,
– v nosečnosti opažamo nagnjenost k venski trombozi,
– esencialna (samodejna) hipertenzija predisponira k nosečnostni hipertenziji, kar se odraža v spremenjenem delovanju posteljice, zaostali intrauterini rasti ploda, ogroženosti ploda in možnih predporodnih krvavitvah,
– astma, epilepsija, infekcijske in duševne bolezni zahtevajo zdravljenje z zdravili, ki lahko vplivajo na zgodnji razvoj ploda,
– srčne in ledvične bolezni, ter sladkorna bolezen zahtevajo obravnavo razširjenega tima, tako negovalnega kot medicinskega.
Družinska anamneza
Genetske bolezni so pogostejše, če so otrokovi starši bližnji sorodniki. Tako diabetes kot hipertenzija vključujeta družinsko komponento. Socialni dejavniki so tudi lahko odgovorni za nenormalnosti.Tuberkuloza je bolj pogosta v socialno revnih predelih, kjer se tudi lažje širi. Pomanjkanje vitaminov lahko povzroči spino bifido, zaradi česar priporočamo uživanje folne kisline.
Folna kislina:
– pomembna za razvoj živčevja (hrbtenjače in njenih ovojnic; pri plodu preprečuje nastanek spine bifide) – spada v skupino B vitaminov,
– priporočamo njeno jemanje v dnevnem odmerku 0,4 mg še pred zanositvijo,
– nosečnice naj dobivajo v prvih 12 tednih tablete 0,4 mg folne kisline na dan kot dodatek prehrani oz. 4 mg na dan, če že imajo okvarjenega otroka iz prejšnje nosečnosti,
– kalčki, brstični ohrovt, krompir, špinača, cvetača, brokoli, kumare so zaželeni v prehrani nosečnice.
Telesna preiskava
Presejalni postopki imajo pomembno vlogo pri določanju nepravilnosti v nosečnosti. Opazovanja, kot je npr. merjenjenje telesne teže in višine nosečnice in zunanja preiskava (ugotavljanje lege, vstave, položaja in drže ploda) so dopolnjene z biokemičnimi ugotovitvami (laboratorijske preiskave) in z ultrazvočnimi preiskavami.
Višina ženske nad 150 cm oz. 155 cm običajno zagotavlja normalno velikost medenice. Seveda je treba glede velikosti ploda upoštevati genetski prispevek očeta. V 36. tednu, ko je plod zrel, se oceni velikost medenice. Plodova glavica je odličen pelvimeter in če vstopi v medenični vhod je malo možnosti za nesorazmerje med plodovo glavico in medenico (kefalopelvina disproporca).
Del splošnega pregleda nosečnice na prvem obisku in vseh nadaljnih, je merjenje telesne teže in krvnega pritiska. Najugodnejši prirast telesne teže med nosečnostjo je določen predvsem s telesno težo pred nosečnostjo. Naslednja priporočila National Academy of Science (1992) so bila izdelana za razpon celotnega prirasta telesne teže in razmerja med telesno težo in višino (indeks telesne mase – ITM). Priporočen celoten prirast telesne teže med nosečnostjo:
– ženske s premajhno telesno težo (ITM < 19,8) je 12,5 do 18 kg
– ženske z normalno težo (ITM 19,8 do 26) je 11,5 do16 kg
– ženske s prekomerno telesno težo (ITM 26 do 29) je 7 do 11,5 kg in
– debele ženske (ITM > 29) je 6,8 kg ali več.
Važno je, da se nosečnica v zadnjem mesecu nosečnosti ne zredi za več kot 0,5 kg na teden. Na vsako nenormalno naraščanje telesne teže moramo biti izredno pozorni ker je to navadno prvi znak, da se pojavljajo edemi. Edemi, proteinurija in hipertenzija pa so najvažnejši simptomi poznih nosečnostnih toksemij oz. EPH gestoz, ki se pojavijo po 24. tednu nosečnosti (razen pri dvojčkih in hidatidozni moli, kjer se lahko pojavijo prej).
Edemi, ki so navadno prvi znak pozne gestoze, se pojavljajo okrog sedmega meseca nosečnosti in ne izginejo do poroda. So generalizirani: otečejo spodnje ekstremitete okrog gležnjev in prsti na rokah, obraz postane zabuhel, edemi zajamejo terbuh, predvsem v spodnjem delu tik nad simfizo. Edem, močno izražen na vulvi, je lahko ovira pri porodu.
Pri merjenju krvnega pritiska se moramo zavedati, da je za prognozo patološkega stanja hipertenzija najvažnejši simptom. Vrednost 140/90 mm Hg in več obravnavamo kot patološko stanje. Zvišanje diastoličnega pritiska ima večji pomen, ker je direktni pokazatelj vsaj enega vzroka preeklamptičnih in eklamptičnih pojavov, t.j. spazma arteriol.
V primeru, da ima nosečnica že od prej zvišan pritisk, je za superponirano toksemijo značilen porast sistoličnega pritiska za 30 mm Hg in več, ter diastoličnega za 15 mm Hg in več, ob sočasnem pojavu proteinurije in edemov.
Telesna preiskava, ki jo izvede babica / medicinska sestra
Splošna preiskava nosečnice
Splošna preiskava nosečnice je lahko naslednja:
Babica/medicinska sestra prične z ogledovanjem obraza oz. glave in konča z ogledovanjem spodnjih okončin. Pri tem mora biti natančna, da ne spregleda pomembnih sprememb na telesu. Po pregledu mora dati nosečnici možnost, da spregovori o svojem počutju in da dobi odgovore na vprašanja. Nosečnostne težave kot so npr. nespečnost, pogosto uriniranje, zaprtje, debelušnost, slinjenje, bljuvanje, zgaga, razširjene vene lahko obravnava babica/medicinska sestra sama, znati pa mora seveda tudi svetovati. V primerih, ko je ogroženo zdravje nosečnice in njenega ploda mora obvestiti zdravnika.
Znaki, zaradi katerih mora nosečnica takoj k zdravniku (nanje opozorimo nosečnico pri prvem pregledu), so:
– krvavitev iz nožnice,
– nenadno odtekanje plodovnice,
– povišana telesna temperatura,
– hitro naraščanje telesne teže,
– krči in popadki, močne bolečine v trebuhu,
– otrok slabše brca.
Pregled prsi
Babica/medicinska sestra mora prositi za dovoljenje glede pregleda prsi, ki ga mora izvesti nežno. Sledi naj pogovor o prehranjevanju novorojenčka. Rahločutno naj vzpodbuja dojenje. Ob tem ima priložnost, da se z nosečnico pogovori kako se spreminja njeno telo zaradi nosečnosti.
Odvajanje in izločanje
Babica/medicinska sestra preveri vzorce odvajanja blata in izločanja urina in da potrebne nasvete. Vedno se mora prepričati, da nosečnica nima težav z mokrenjem (disurija).
Izcedek iz vagine
Pomembno je vprašanje glede količine izcedka. Nosečnica naj poroča ali jo izcedek srbi in draži. Če je kremno bele barve in ima neprijeten vonj lahko obstoji infekcija in je potreben pregled pri zdravniku.
Vaginalna krvavitev
Potrebno je, da zdravnik ugotovi vzrok za vaginalno krvavitev. V prvih mesecih nosečnosti je krvavi madež možen v času, ko naj bi bila menstruacija. Krvavitve v zgodnji nosečnosti niso redke. Nosečnica naj tedaj počiva in se izogiba spolnih odnosov.
Pregled trebuha
Pregled je potreben pri vsakem obisku. Malo verjetnosti je, da bi maternico otipali abdominalno pred 12. tednom oz. pred 16. tednom, če je maternica retrovertirana.
Cilji abdominalne preiskave:
– opazovanje nosečnostnih znamenj,
– ocenjevanje velikosti in razvoja ploda,
– določanje položaja plodovih delov,
– odkrivanje kakršnihkoli nepravilnosti.
Priprava: ženska naj med preiskavo udobno leži. Sečni mehur mora biti prazen. Poskrbimo za zasebnost – ženska je razgaljena le toliko, kolikor je nujno potrebno.
Zunanja porodniška preiskava – palpacija (otipavanje trebuha) – glej pri babiški/zdravstveni negi porodnice.
Običajno je nosečnica prvič pregledana v 10. ali 12. tednu nosečnosti. V kolikor sta babica/medicinska sestra oz. zdravnik mnenja, da velikost maternice odgovarja podatkom o menstruacijskem ciklusu, je lahko velikost uterusa najbolj enostaven način za določitev trajanja nosečnosti, oz. nam meritve višine fundusa pomagajo pri ugotavljanju resnih nosečnostnih komplikacij.
Meritev višine fundusa oz. merjenje razdalje simfiza – fundus
Meritev višine fundusa se uporablja kot indikator velikosti uterusa (ko je uterus tipljiv v materinem trebuhu), čeprav tega ne moremo uporabiti v pozni nosečnosti. S centimeterskim trakom, ki ga držimo položenega na kožo trebuha merimo razdaljo simfiza – fundus v srednji črti materinega trebuha (McDonaldova metoda). Višina fundusa v centimetrih dobro korelira s tedni nosečnost med 20. in 32. tednom. Npr. v 26. tednu nosečnosti je razdalja simfiza – fundus 26 cm.
V tretjem tromesečju, razlika v teži ploda zmanjšuje točnost merjenja višine fundusa. Ta metoda ugotavljanja gestacijske starosti ploda oz. višine nosečnosti ni primerna pri debelih ženskah oz. hidramnionu in tumorjih maternice. Meritev je potrebno opraviti v 30 minutah, ko je ženska urinirala. Pomemben je tudi položaj ženske. Če je nosečnica zelo velika ali majhna bo razdalja med simfizo in fundusom različna.
Z zunanjo porodniško preiskavo in merjenjem razdalje simfiza – fundus lahko podpremo sum na intrauterini zastoj plodove rasti (IUGR). Diagonozo postavimo le z ultrazvočno preiskavo.
[wp_ad_camp_1]
Ugotavljanje pogostnosti plodovega gibanja
Kadar se ugotovi blag zastoj plodove rasti v nosečnosti lahko predvsem v zadnjih tednih nosečnosti naročimo nosečnici, da šteje plodovo gibanje.
Dobro gibanje ploda je običajno znak, da je z njim vse v redu, kadar pa so gibi redki, je to lahko povezano z nepravilnostmi. Postopek ugotavljanja pogostnosti plodovega gibanja je zelo enostaven, ima pa veliko presejalno vrednost, saj izbere tiste nosečnice, ki so potrebne nadaljne obravnave.
V navadi sta dva načina ugotavljanja plodovega gibanja. Prvi je, da nosečnici naročimo, da šteje do deset gibov in vpiše v pripravljeni formular, ki ga dobi v posvetovalnici, do katere ure je plod brcnil desetkrat. To stori vsak dan, in ko brcne plod desetkrat šele do večera, se oglasi naslednji dan v porodnišnici. Ta način nam daje kasneje pregled v dinamiko upadanja aktivnosti ploda. Drug, enostavnejši način, ki pa nam ne daje pregleda v dinamiko dogajanja je ta, da naročimo nosečnici, da šteje gibe otroka do deset ali petnajst; če otrok ne brcne 10 – 15 krat v celem dnevu do večera, se oglasi naslednji dan v porodnišnici. Drugi način uporabljamo kadar nimamo tiskanega formularja.
Pomembno je, da nosečnica ve, da so gibi proti koncu nosečnosti blažji in se plod bolj pomika kot brca. Šteje naj vsak premik, tudi če si premiki sledijo drug za drugim. Plodovi so velikokrat precej živahni ob večerih, ko se nosečnica uleže in počiva. Teh aktivnosti ploda ne štejemo.
Edemi
Edemi lahko nastanejo, ko nosečnost napreduje. Babica/medicinska sestra se mora prepričati, da je edem fiziološki in ne prekomeren. Fiziološki edem se pojavi potem, ko ženska zjutraj vstane in se preko dneva poveča zaradi dnevnih aktivnosti in vročega vremena. Prisotnost jamičastih edemov na spodnjih okončinah babica/medicinska sestra lahko preveri tako, da s konico prsta pritisne za 10 sekund na golenico. Če so prisotni jamičasti edemi, bo vdrtina ostala, ko bo odstranila prst. V kolikor tak edem doseže koleno, je potrebno o tem obvestiti zdravnika.
Krčne žile
Te se često pojavijo v nosečnosti in izpostavljajo nosečnico za vensko trombozo. Ko babica/medicinska sestra opazuje spodnje ekstremitete, naj nosečnica stoji. Rdečina v področju meč je lahko znak flebitisa. Drseč z dlanjo po mečih lahko ocenimo toploto meč. O nepravilnostih poročamo zdravniku, da preprečimo zaplete. Nosečnica potrebuje nasvete glede opornih nogavic pri krčnih žilah.
Poslušanje plodovih srčnih utripov (avskultacija)
Poslušanje plodovih srčnih utripov (PSU) mora biti del vsake zunanje preiskave, oz. naj sledi vsakemu postopku, da se ugotovi počutje ploda. Osnovni pripomoček za poslušanje plodovih srčnih utripov je Pinardova slušalka oz. porodniški stetoskop. Namestimo jo na materin trebuh glede na položaj ploda. Uho prislonimo tesno nanjo, vršeč pritisk na trebuh. Roka se je med poslušanjem ne dotika, da preprečimo zunanje zvoke, ki lahko motijo poslušanje. Slušalko premikamo, dokler ne slišimo PSU najintenzivnejše in jasno.
S Pinardovo slušalko lahko zaznamo PSU najprej v 16. tednu, skoraj vedno pa med 19. in 20. tednom nosečnosti. Kasneje kot je omenjeno, jih je možno zaznati pri debelih nosečnicah in dvojčkih. Z ultrazvočnim detektorjem jih zaznamo okrog 10. ali 12. tedna nosečnosti.
Antepartalna kardiotokografija (CTG). Za antepartalno karditokografijo obstaja indikacija takrat kadar pred porodnim terminom pričakujemo intrauterino ogroženost otroka, ki je sposoben za življenje, 26. teden nosečnosti je časovna meja. V posameznih primerih je CTG nadzor indiciran že prej.
Zdravniška preiskava
Zdravniška preiskava je običajno del prvega pregleda nosečnice. V vaginalno – bimanualno preiskavo, ki jo opravi zdravnik, sodijo detekcijske metode za zgodnje odkrivanje raka – odvzem brisa po Papanicolaou za citodiagnostiko, kolposkopija in Schillerjev test. Pri ženskah, ki imajo beli tok, vzame zdravnik tudi bris za ugotavljanje vaginalne čistoče.
Če zdravnik ugotovi nepravilnsti, npr. srčna, ledvična obolenja, diabetes, mora nosečnico napotiti k potrebnim specialistom.
Laboratorijske preiskave
Osnovne laboratorijske preiskave, ki jih običajno napravimo že pri prvem pregledu nosečnice:
– odvzamemo kri za določitev krvne skupine, Rh faktorja in indirektnega Coombsovega testa,
– odvzamemo kri za serološko preiskavo na sifilis – Wassermanovo reakcijo (War); odvzem je potreben v 4. in 8. mesecu nosečnosti. Za profilakso kongenitalnega luesa sta namreč odločilnega pomena zgodnja diagnoza in zdravljenje v nosečnosti,
– odvzamemo kri za testiranje na toksoplazmozo,
– odvzamemo kri za serološko diagnozo hepatitisa B,
– rutinsko presejanje, da se odkrije HIV infekcija, je še vedno sporno; pri nas testiramo nosečnice iz rizičnih skupin (narkomanke, prostitutke, itd.),
– ugotavljamo prisotnost protiteles pri boleznih, ki bi vplivale na razvoj ploda (rdečke),
– določitev števila eritrocitov, količne hemoglobina in hematokrita in število trombocitov v krvi nosečnice (število levkocitov in sedimentacija eritrocitov, ki sta v nosečnosti fiziološko povišana, se določa le po naročilu zdravnika, če je potrebno za določitev diagnoze),
– pregled urina:
– prisotnost beljakovin,
– prisotnost sladkorja ,*
– pregled sedimenta – če so prisotni levkociti je to znak, da v sečilih obstaja infekcija. Iz tega sledi, da je vzrok proteinurije lahko bakteriurija.
– Poleg sladkorja v urinu lahko določamo tudi krvni sladkor 2 uri po jedi, kar je dovolj za ugotovitev nosečnic z moteno toleranco za glukozo. Glede na znake tveganja v anamnezi in na znake tveganja v nosečnosti, ki se nanašajo na gestacijski diabetes, prideta v upoštev še dve metodi določanja sladkorja – presejalni test in obremenilni test.
Ultrazvočna preiskava
Ultrazvočno preiskavo priporočamo:
– v zgodnji nosečnosti med 8. in 12. tednom,
– okrog 20. tedna nosečnosti (morfologija ploda, ocena plodove rasti),
– okrog 30. tedna nosečnosti (kadar pride do zapletov v nosečnosti).
Vse preglede sproti in skrbno dokumentiramo v predpisano dokumentacijo in v Materinsko knjižico, ki naj jo ima nosečnica vedno pri sebi.
Zbrani podatki preiskav vplivajo na odločitve glede nadaljnje babiške/zdravstvene nege in nadzora, nosečnice in njene družine. Ženska z velikim številom rizičnih dejavnikov oz. pri kateri se razvijejo komplikacije med nosečnostjo, bo lahko celo potrebovala antenatalni bolnišnični nadzor.
Rizični dejavniki, ki se pojavijo med nosečnostjo:
– spremembe normalnega vzorca plodovega gibanja,
– kritične vrednosti hemoglobina,
– izguba telesne teže, premajhno naraščanje telesne teže,
– proteinurija, glikozurija, bakteriurija,
– krvni pritisk: sistolični nad 155 in diastolični nad 90 mm Hg,
– prevelika ali premajhna maternica glede na trajanje nosečnosti,
– preveč ali premalo plodovnice,
– nepravilna lega ploda,
– vsaka vaginalna krvavitev,
– prezgodnji porod,
– vaginalna infekcija,
– ko glavica ploda ne vstopi pri prvesnici do 38 tedna.
ZDRAVSTVENA VZGOJA
Zdravstveni vzgoji ženske v nosečnosti, ob porodu in po porodu bi morali posvečati izjemno pozornost, kajti ravno preke matere oz. ženske vzgajamo ostale člane družine in s tem vplivamo na zdravje na sploh. To zdravstveno delo so lahko vsakodnevni nasveti, kratka predavanja, priporočanje zdravstvenovzgojne literature, itd. Najbolj organizirano zdravstveno izobraževanje bodočih mater in očetov pa je v šoli za starše.
Ker pa je ženska v tem obdobju izredno dostopna za vse nasvete, bi morali biti seznanjeni s higieno in dietiko nosečnosti vsi zdravstveni delavci, ki pridejo v stik z nosečnico. Zavedati se moramo, da zdravstvenovzgojno delo zahteva mnogo znanja, vztrajnosti in potrpežljivosti, ter sposobnosti vzpostaviti z ljudmi tople človeške odnose.
Prehrana nosečnice. Sestavek bo pripravila gospa Ruža Pandel Mikuš.
Nega kože in sluznice
Ženski svetujemo, da se vsak dan tušira kratek čas, ker se nosečnice rade pote in je v tem obdobju značilna hipersekrecija sluzi iz spolnih organov. Če je ta izcedek močan ter peče in srbi, naj se posvetuje z zdravnikom. Temperatura vode naj bo 35ºC. Izredno naj pazi na higieno rok. Notranje izpiranje nožnice odsvetujemo. Kopanje v kadi je prepovedano zadnja dva meseca nosečnosti.
Nega prsi
Bodočo mater poučimo, da se izogiba uporabe mila na bradavicah, ker s tem odstranjuje naravno mazivo, ki se tvori na njih. Svetujemo ji, da nosi nedrček, ki se dobro prilega in podpira dojki ter preprečuje izgubo mišičnega tonusa, do česar pride, ko prsi postanejo težje med nosečnostjo. Paru pojasnimo, da draženje dojk, kar povečuje izločanje oksitocina, ki lahko povzroča kontrakcije maternice, ni varno, če ima ženska v anamnezi prezgodnji porod ali pa obstojijo znaki prezgodnjega poroda.
Nega zob
Potrebna je skrbna nega zob tako izven nosečnosti kot tudi med nosečnostjo. Gnili zobje so lahko leglo bolezni in vir okužbe med porodom in po njem. Obvezno je umivanje zob po vsaki jedi in reden obisk pri zobozdravniku, da se zobje sproti sanirajo. Najbolje bi bilo, da bi dobila nosečnica pri prvem pregledu pri ginekologu napotnico za obvezen pregled pri zobozdravniku. Priporoča se aparat za utrjevanje dlesni in nitka za odstranjevanje ostankov hrane med zobmi.
Obleka in obutev
Danes si nosečnica lahko izbere že konfekcijsko primerno obleko, opozoriti pa jo moramo, da obleka nikjer ne sme stiskati telesa in da mora biti iz naravnega materiala. Težave, kot so bolečine v križu in trebuhu, utrujenost, katerih vzrok so statično – dinamične spremembe, ponavadi same prisilijo nosečnico, da izbere čim bolj udobno obutev (nizke pete). Bistvo dobre obutve je, da nosečnici nudi občutek stabilnosti, ter jo dobro ščiti pred mrazom.
Iztrebljanje in mokrenje
Obstipacija je v nosečnosti česta in napenjanje vodi do nastanka zlate žile (razširjenje vene na področju anusa). Kot preventiva se poleg dietetskih ukrepov – veliko zelenjave in sadja ter tekočine – priporoča gibanje in primerna telesna vadba. V težjih primerih obstipacije naj se nosečnica posvetuje z zdravnikom, ker večina odvajal lahko povzroči kontrakcije matenice v prvih treh mesecih nosečnosti.
Pogosto uriniranje v drugem in tretjem mesecu nosečnosti ter na koncu nosečnosti ni nevarno, vendar pa je potrebna stalna kontrola urina, da se izključijo organska obolenja – cistitis, pielitis. Nosečnico moramo opozoriti na osebno higieno – čistoča, topla obleka, izogibanje kateterizaciji je najboljša preventiva pred cistitisom in cistopielitisom.
Počitek in spanje
Nosečnica naj si privošči dovolj spanja – do osem ur dnevno. V primeru lažje nespečnosti pomagajo sprehodi po svežem zraku in tuširanje z mlačno vodo. Med sprehodom naj sem in tja globoko diha. Pri dolgotrajni nespečnosti pa je potreben posvet z zdravnikom. Nepotrebni pretirani utrujenosti se bo izognila s krajšim počitkom čez dan (če je potrebno tudi večkrat).
Telesna vadba in šport
Telesna kultura naših žensk ni dovolj visoka, zato nudi profilaktična priprava nosečnice, ki vključuje tudi telesno vadbo, enkratno možnost za njeno uveljavljanje.
Nosečnica, ki se je že prej ukvarjala s športom, prenese večje napore; vendar je vsako pretiravanje škodljivo. Lahko izzove splav ali prezgodnji porod. Nosečnice, ki so nagnjene k splavu, naj med nosečnostjo ne izvajajo vaj. To velja tudi za potovanje.
Potovanje
Potovanja so za nosečnico neprimerna predvsem iz naslednjih razlogov:
– v slučaju potrebe lahko ostane brez strokovne pomoči,
– tveganje, da pride do nesreče, je večje,
– pretirana utrujenost in napetost sta škodljivi,
– prehrana in osebna higiena ne ustrezata potrebam nosečnice.
Zato naj nosečnica po šestih mesecih nosečnosti čim manj potuje. Če pa je potovanje neogibno, naj izbere čim ugodnejši način potovanja. Pozanimati se mora tudi za najbližjo zdravstveno ustanovo. Še posebno prav je, da se najprej posvetuje s svojim zdravnikom.
Spolni odnosi
Zaradi nevarnosti infekcije in prezgodnjega poroda zadnja dva meseca spolni odnosi niso zaželjeni. Ženske, ki so imele spontane splave, naj spolne odnose omejijo med vso nosečnostjo. Na splošno pa se jih morajo izogibati v času, ko naj bi imele mesečno perilo.
Duševna higiena
Razvoj zarodka do ploda in do novorojenčka vpliva na telesno in čustveno življenje matere. Večina telesnih sprememb po porodu izgine, psihične pa ponavadi ostanejo doživljenjske. Kljub temu, da je nosečnost fiziološko stanje, obstajajo v še tako zaželeni nosečnosti določena mera zaskrbljenosti ter pozitivna in negativna čustva do nosečnosti.
S psihološkega stališča mora nosečnica po Deutschu sprejeti:
a. v prvem tromesečju nosečnosti dejstvo, da je noseča, kot realnost;
Ženska se mora začeti prilagajati. Pogosto so hkrati prisotna čustva sreče, nasprotovanja, odklonitve in zanikanja. Pomoč babice/medicinske sestre je v tem, da ji pomaga sprejeti realnost nosečnosti tako:
– da sprejema čustvene spremembe nosečnice z razumeravnjem in jih ne obsoja,
– da omogoči nosečnici, da čimprej lahko sliši utripe plodovega srca,
– in da čimprej dobi nasvete o negi in prehrani.
b. v drugem tromesečju mora ženska začeti gledati na plod kot na samostojno osebo;
Očitne spremembe telesa jo opozarjajo na to, z gibanjem otroka v telesu pa doživlja njegovo resničnost. Pojavi se skrb o poteku nosečnosti oz. o normalnem razvoju ploda. V tem času je prav, da babica/medicinska sestra napoti žensko na tečaj za zgodnjo nosečnost, kjer jo bodo informirali o vsem, kar mora vedeti v nosečnosti. Dana pa je tudi možnost, da nosečnica v skupini izrazi svoj strah in zaskrbljenost ter hkrati uvidi, da imajo tudi druge ženske v nosečnosti podobne težave. Ne smemo pozabiti, da sam zdravstveni delavec ne more zadovoljiti vseh potreb nosečnice, ampak je tudi mati lahko nosečnici v veliko oporo. Hči bo z zaupanjem sprejela pomoč predvsem od matere, ki jo je v mladosti pravilno poučila o menstruaciji, spolnosti in rojevanju otrok ter jo s tem že pripravljala na materinstvo. Tabuji o omenjenih stvareh so namreč še vedno prisotni in so vzrok nepotrebnega strahu in negotovosti žensk.
Glede na to, da postaja za nosečnico vse bolj pomembno, da bo otrok dobro sprejet pri njenih bližnjih, je izredno važno, da je ženska v nosečnosti obdana z ljubeznijo partnerja, kajti le tako bo z veseljem sprejemala nosečnost. To bomo dosegli, če bomo skupaj z nosečnico vzbudili v moškem zanimanje za vse, kar je v zvezi z materinstvom in ga pritegnili k sodelovanju. Npr.: mož ali partner naj ji pri delu pomaga, spremlja naj jo v posvetovalnico; svetujemo mu obisk tečaja za bodoče očete. Tak pozitiven odnos moža je izredno važen tudi za nerojenega otroka, kajti v tej moževi ljubezni in skrbi za ženo je že prisotna njegova očetovska ljubezen do otroka, kar pa je pogoj za razvoj dobrih odnosov med otrokom in starši – ljudmi, ki bodo celo življenje med seboj zelo tesno povezani. V takšnem vzdušju tudi ne bo problemov okrog otrokovega spola.
c. v tretjem tromesečju se mora nosečnica sprijazniti z otrokovim rojstvom;
Za to obdobje so značilne naslednje težave: pogosto uriniranje, slabo počutje zaradi težkega dihanja, povečanja telesne teže, krčev, zaprtja, itd. Povečata se tudi razdražljivost in občutljivost. Ženske prevzema skrb, kako bodo rodile in dojile, mori jih lahko celo misel na smrt. Babica/medicinska sestra mora pomiriti nosečnico glede nepotrpežljivosti in strahov pred porodom in ga prikazati kot nekaj normalnega. Usmeri naj jo na tečaj priprave na porod, kajti strah pred rojevanjem je strah pred neznanim.
Študije, ki so bile narejene v zvezi s tem problemom in v skladu z mislijo, ki jo je navedel Le Masters, da vse, kar vpliva na enega partnerja, prav gotovo učinkuje na drugega, ugotavljajo, da je obdobje nosečnosti za nekatere bodoče očete prav tako kot za bodoče mater doba prilagajanja. Ugotovljeno je bilo, da tudi očetje občutijo potrebo po komuniciranju. Zato bi bilo prav, da bi se bodoči oče občasno pogovarjal s porodničarjem in babico/medicinsko sestro in se udeležil tečaja predporodne priprave oziroma tečaja za bodoče očete. Izredno pomembno je namreč, da posvečamo pozornost tudi partnerju, da mu z razumevanjem dajemo psihično oporo in ga hkrati izobražujemo. Bodoči oče si bo na ta način pridobil ustrezno mero samozaupanja in bo tudi v poporodnem obdobju sprejel odgovornost za psihično in fizično oskrbo otroka in ženske.
Obramba proti boleznim
Nosečnica se mora izogibati ljudi, ki kašljajo, ki so pred kratkim preboleli kakšno bolezen, kajti mora se varovati pred boleznimi, posebno infekcijskimi. Znano je, da lahko nekatere infekcijske bolezni v nosečnosti potekajo huje kot sicer in lahko celo povzročijo embriopatijo, fetopatijo ali celo plodovo smrt.
V zvezi s tem nas predvsem zanimajo naslednje bolezni: lues, toksoplazmoza, listerioza, citomegalija, rdečke, AIDS ter njihova profilaksa glede na plod.
– Lues obravnavamo, kot smo omenili pri obveznih krvnih preiskavah nosečnice.
– Toksoplazmoza, citomegalija, listerioza: zdravstveni delavci naj bi vsako nosečnico, pa tudi žensko, ki še ni noseča, a namerava zanositi, opozorili, naj se čimbolj izogiba kontaktom z domačimi živalmi in naj ne uživa neprekuhanega domačega kravjega mleka. Kmečkim ženskam, ki so primorane imeti stik z živalmi, priporočamo, da si po vsakem opravilu temeljito umijejo roke ter še bolj pazijo na osebno higieno.
– Glede rdečk je potrebno opozoriti ženske, da je največja nevarnost pri okužbi v prvih treh mesecih nosečnosti, v času organogeneze. Opozarjamo jih na obvezno cepljenje deklet, starih dvanajst do štirinajst let in žensk v fertilni dobi, če so na svojih delovnih mestih izpostavljene infekciji.
– AIDS – danes vemo, da so močno infekciozni: kri, sperma, mleko doječe matere za otroka in cervikalna sluz. Klinično je ugotovljeno, da narašča število s HIV okuženih žensk, ki pa žive dlje in se tudi dobro počutijo, zato sta nosečnost in kontracepcija izredno pomembni vprašanji glede spolnega zdravja.
Glede na profilakso dednih bolezni je na prvem mestu odsvetovanje poroke med sorodniki.
V primeru razvojnih napak v družini naj se bodoči zakonski par oz. moški in ženska posvetujeta pred poroko oz. pred naslednjo nosečnostjo s porodničarjem, pediatrom in genetikom,
Idealno bi bilo zdravstveno vzgojno vplivanje babice/medicinske sestre ob delu z ženskami že pred nosečnostjo. Vsaka ženska naj gre na pregled in se posvetuje z zdravnikom, predno se odloči roditi otroka. Če bi se to izvajalo v praksi, bi se mnoge abnormalnosti odkrile in tudi pravočasno odstranile.
.
Psihosomatske in subjektivne težave
Nekatere teh težav smo že obravnavali, npr. nespečnost, pogosto uriniranje, zaprtje in debelušnost. Ostale, ki niso posebno resne, ob katerih moramo znati ženski svetovati, pa so še: slinjenje, bljuvanje, zgaga, razširjene vene, oteženo dihanje.
– Slinjenje – nosečnica naj uživa hrano v več manjših obrokih. Hujše oblike slinjenja obravnava zdravnik, ker sodijo med težave, ki so lahko nevarne.
– Enako velja za bljuvanje, ki ga naj nosečnica jemlje mirno. Če pa bi se bljuvanje poslabšalo in ne bi mogla zadržati hrane, naj gre k zdravniku. Velikokrat pomaga več pogostejših – tudi na dve uri – a manjših obrokov suhe hrane in to, da odvrnemo pozornost nosečnice drugam ter jo pomirimo. Dejstvo, da je bila hipnoterapija uspešna pri zdravljenju bolezni hyperemesis gravidarum, nakazuje na psihogeno bazo te motnje.
– Zgaga je redkejši pojav pri nosečnicah, ki se hranijo zmerno in pravilno. Kadar se pojavi ta težava, moramo torej kontrolirati prehrano nosečnice. Sode bikarbone ne sme uživati. Pomaga mlačno mleko, zaužito pol ure pred obrokom hrane.
– Razširjene vene so najpogostejše na spodnjih okončinah. Ženska mora večkrat na dan leže počivati. Ko počiva, naj bodo noge nekoliko dvignjene. Če so krčne žile velike, naj si jih povije z elastičnim povojem. Poviti jih mora zjutraj predno vstane in sicer od stopala do dimelj, tako da ostanejo prosti le prsti. Noge morajo ostati povite ves dan. Povoje mora odstraniti šele zvečer pred spanjem.
– Oteženo dihanje je pogosto zadnja dva meseca, ko pritiska noseča maternica na prepono. Priporočamo redno odvajanje in več gibanja na svežem zraku. Opozarjamo pred hrano, ki napenja. Če zmanjkuje sape nosečnici pri hoji po stopnicah, se mora posvetovati z zdravnikom.
Nosečnost in delo
Družba, ki se zaveda velikega pomena zdravstvenega varstva žensk, posebej pa varstva nosečnic in otrok v prvih letih življenja, skrbi za široko razvejano specializirano zdravstveno službo, namenjeno temu varstvu; prav tako pa za primerno socialno, zdravstveno in delovno zakonodajo. Zakon posebej varuje ženske v delovnem razmerju.
Zakon o delovnih razmerjih objavljen v Uradnem listu RS, št. 42, 15.5.2002, str. 4089, 4093, 4097 ter str. 4098, ureja varstvo delavcev zaradi nosečnosti in starševstva, predvsem v čl. 115, 145 ter 187 do 193.
115. (1) člen: »Delodajalec ne sme odpovedati pogodbe o zaposlitvi delavki v času nosečnosti ter ves čas, ko doji otroka, in staršem, v času, ko izrabljajo starševski dopust v obliki polne odsotnosti z dela.«
145.(2) člen: »Delodajalec ne sme naložiti dela preko polnega delovnega časa delavki ali delavcu v skladu z določbami tega zakona zaradi varstva nosečnosti in starševstva.«
189.(1) člen: »V času nosečnosti in ves čas, ko doji otroka, delavka ne sme opravljati del, ki bi lahko ogrozila njeno zdravje ali zdravje otroka zaradi izpostavljenosti dejavnikom tveganja ali delovnim pogojem, ki se določijo z izvršilnim predpisom.«
190.(2) člen: »Delavka v času nosečnosti in še eno leto po porodu oziroma ves čas, ko doji otroka, ne sme opravljati nadurnega dela ali dela ponoči, če iz ocene tveganja zaradi takega dela izhaja nevarnost za njeno zdravje ali zdravje otroka.«
Pričetek poroda in odhod v porodnišnico
Nosečnica mora tudi vedeti, kdaj se pravzaprav porod prične oz. kdaj se bo odpravila v porodnišnico. Na to vprašanje ni vedno lahko odgovoriti. Ženska, ki je že enkrat rodila, naj gre v porodnišnico, ko se pojavijo prvi popadki. Maternica tedaj postane trša, kar občuti z roko na trebuhu, hkrati pa občuti bolečino v križu. Pravi popadki se redno pojavljajo, sprva na pol ure, navadno pa na 10 – 15 minut. Postajajo vse pogostejši, močnejši in daljši ter odpirajo maternično ustje.
Ženska, ki rodi prvič, naj odide v porodnišnico, ko si popadki sledijo redno na 10 minut in to stanje traja dalj kot pol ure (velja za nosečnico, ki živi v bolj oddaljenem kraju). Če živi nosečnica blizu porodnišnice, naj pride tja, ko si popadki sledijo redno na pet minut.
Kadar poči jajčni mehur in prične odtekati plodovnica, mora nosečnica v porodnišnico, pa naj popadki so ali ne. V tem primeru se vleže in pokliče reševalni avto, da se prepreči izpad popkovnice oz. malih plodovih delov.
Pojav krvave sluzi iz vagine je znak, da se bo porod kmalu začel. Če prične ženska krvaveti naj se prav tako vleže in počaka na reševalni avtomobil.
Če se porodni popadki oz. druga znamenja poroda ne pokažejo en teden po izračunanem roku poroda, je potrebno, da se nosečnica posvetuje z zdravnikom.
Vso potrebno dokumentacijo za v porodnišnico – izvid krvne grupe in Rh faktorja, če ga nismo dali takoj, izvid WAR-e, napotnico za sprejem in za reševalni avtomobil – smo dolžni izročiti nosečnici en mesec pred izračunanim rokom poroda.
Priprava na porod
Porodnišnica nudi materi in novorojenčku v času hospitalizacije popolno oskrbo. Nosečnica potrebuje le predmete za osebno higieno. Ko vstaja, ji pridejo prav hlačne nogavice ali kratke nogavice glede na letni čas. Predvsem pa ne sme pozabiti potrjene zdravstvene kartice in vse potrebne dokumentacije (napotnico za bolnišnico in reševalno vozilo, izvid krvne grupe, Rh faktorja in Wassermanove reakcije, materinske knjižice ter osebnega dokumenta (rojstni ali poročni list).
Pripravi tudi vse za novorojenčkov odhod iz porodnišnice.
Prav bi bilo, da nosečnico opozorimo, naj v porodno sobo ne prihaja z nakitom, lakiranimi nohti in naličena, saj lahko le po njeni naravni barvi sklepamo o njenem počutju med porodom. Če ima dolge lase, naj si jih primerno spne.
Šola za starše
Najbolj organizirana oblika zdravstvenega izobraževanja bodočih mater in očetov je Šola za starše na Ginekološki kliniki v Ljubljani, ki ima tri tečaje:
– tečaj za zgodnjo nosečnost,
– tečaj predporodne priprave,
– tečaj za bodoče očete.
V Šoli za starše sodelujejo: babice/medicinske sestre, porodničar, zobozdravnik, psiholog, neonatolog, anesteziolog.
Podobne tečaje kot tu, imajo še ponekod v Sloveniji. Potrebno bi bilo, da bi jih imeli vsi, tudi manjši centri (zdravstveni domovi ali porodnišnice).
Program Šole za starše
Tečaj za zgodnjo nosečnost je organiziran 1x mesečno. Nanj vabijo nosečnico in partnerja. Vsebina tečaja:
1.del: – potek normalne nosečnosti
– zdrav način življenja
– prehrana in skrb za sebe
2.del: – pomen telesne aktivnosti v nosečnosti (fizioterapevt).
Telesna vadba je organizirana 2x tedensko. Traja 45 minut in jo vodi fizioterapevtka. Vključuje tudi vaje relaksacije.
Priprava nosečnice na porod
Priprava nosečnice na porod poteka na Ginekološki kliniki v Ljubljani od leta 1955 dalje. Prvotno se je imenovala psihoprofilaktična priprava na porod. Psihoprofilaksa poroda je pomembna dejavnost sodobnega porodništva, njen namen pa je porodno bolečino ublažiti oz. popolnoma odstraniti. Temelji na sistematični pripravi nosečnice in sestoji iz pojasnjevanja, telesne vadbe, vaj relaksacije in tehnike dihanja.
Obstajajo razni načini priprave. Osnovni metodi pa sta – psihoprofilaktična metoda po Vjelvovskem, Nikolajevu in drugih ruskih avtorjih ter metoda naravnega poroda po Readu.
Glavna načela ruske metode so: porodna bolečina je posledica zmanjšane aktivnosti možganske skorje in delovanja negativnih pogojnih refleksov. Negativni pogojni refleks, kontrakcija – bolečina, lahko nastane zaradi mišljenja, pridobljenega z napačno vzgojo, da je porod boleč akt. Na ta negativni pogojni refleks se navezuje še strah pred porodom, ki je vzrok, da se zniža prag za bolečino v možganski skorji. Če se aktivira možganska skorja s pomočjo pozitivnih pogojnih refleksov, se lahko prepreči nastanek bolečine. Žensko npr. seznanimo s potekom poroda, učimo jo pravilnega dihanja in relaksacije.
Readova metoda naravnega poroda pa uči, da bolečina med porodom nastane zaradi psihične in fizične napetosti ženske. Strah je vzrok duševne napetosti. Ta ustvari tudi fizično napetost, posledica pa je napetost vseh mišičnih vlaken, kakor tudi mišičnih vlaken materničnega vratu. Strah – kontrakcija – bolečina se pojavijo pri ženski zaradi neznanja. Če jo osvobodimo strahu, jo osvobodimo napetosti in s tem bolečine.
Šola za starše temelji na ruski psihoprofilaktični metodi, ki so jo na osnovi lastnih izkušenj in spoznanj razvili in modificirali na Ginekološki kliniki v Ljubljani, zato jo lahko imenujemo Šola za starše Ginekološke klinike v Ljubljani. Tečaj predporodne priprave obsega 10 sestankov. Na tečaj prihajajo nosečnice od 32. tedna dalje skupaj s partnerji.
V okviru priprave na porod se izvaja v Šoli za starše, na Ginekološki kliniki v Ljubljani dekompresija za nosečnice po Heynsu. Z dekompresorjem, ki deluje na osnovi podpritiska, se dvigne sprednja trebušna stena, pretok krvi v placenti se poveča, otrok je bolje oskrbljen s kisikom, nosečnici pa olajša bolečine v križu. Posamezna dekompresija traja trideset minut. Priporoča se 10 dekompresij in sicer dva do trikrat tedensko od osmega meseca nosečnosti (32. tedna) dalje.
Tečaj za bodoče očete
Program za bodoče očete obsega znanje o porodu in poporodnem obdobju. Seznanijo jih tudi z nego in prehrano dojenčka. Organiziran je za tiste moške, ki ne obiskujejo tečaja predporodne priprave. Po opravljenem tečaju imajo bodoči očetje možnost prisostvovati rojstvu otroka.
PROCESNA METODA DELA PRI NOSEČNICI
Babiška/zdravstvena nega v nosečnosti je nekaj enkratnega, saj obravnava dva varovanca hkrati – nosečnico in njenega še nerojenega otroka, obenem pa tudi njuno družino. Dinamičen odnos med nosečnico in njenim plodom je osnova za planiranje babiške/zdravstvene nege ter njeno izvedbo.
Ugotavljanje potreb
V okvir ugotavljanja potreb sodi predvsem zgodnje odkrivanje morebitnih komplikacij, katere lahko preprečimo. Začne se že ob prvem obisku v nosečnosti, z jemanjem osebne anamneze in pregledom. Pregled vsebuje oceno stanja ploda in napredovanja nosečnosti. Obenem ocenimo tudi pripravljenost matere in družine na nosečnost, porod in starševstvo. Identificirajo se aktualni in potencialni dejavniki tveganja. Glavni cilj tega obdobja je ohraniti zdravje cele družine, zmanjšati smrtnost ter omogočiti čim bolj pozitivno porodno izkušnjo materi in njenim ožjim družinskim članom.
Postavitev negovalnih diagnoz
Potencialne negovalne diagnoze za obdobje nosečnosti so:
– pomankanje znanja glede fizioloških sprememb, ki jih povzroči nosečnost,
– bolečina, vezana na fiziološke spremembe v nosečnosti,
– neuravnotežena prehrana – pretiran vnos kalorij,
– pomanjkljivo znanje o pomembnosti predporodne babiške/zdravstvene nege.
Opredelitev ciljev
Cilji pri ženski katere nosečnost poteka brez komplikacij, so lahko naslednji:
– varovanka nima težav,ki jih lahko povzroči nosečnost,
– varovanka pozna ukrepe, s katerimi lahko zmanjša nelagodje, ki je povezano z napredovanjem nosečnosti,
– porast telesne teže, ki ne presega priporočil, katera upoštevajo telesno težo oziroma ITM pred nosečnostjo (glej poglavje Telesna preiskava)
– varovanka redno hodi na preventivne kontrolne preglede v nosečnosti.
Načrtovanje
Načrtovanje se nanaša na fizične in emocionalne potrebe ženske, glede na spremembe, ki so značilne za vsako trimesečje nosečnosti. Partnerja in njeno družino je potrebno vključiti v načrtovanje, če nosečnica želi.
Izvajanje
Varovanko moramo naučiti postopkov, kako premagati težave, ki nastanejo zaradi nosečnosti. Mnoge od njih je namreč mogoče preprečiti oz. omiliti z minimalnimi spremembami življenjskega stila. Pogosto je varovanki težko razlikovati med neškodljivimi vzroki za nelagodje in resnejšimi komplikacijami; če se sooči s težavo naj ima vedno možnost poklicati zdravstvenega delavca, ki spremlja njeno nosečnost.
Varovanko je potrebno seznaniti s parametri naraščanja telesne teže med nosečnostjo in priporočenim dietnim režimom. Če ženska preseže predpisan porast telesne teže ima več možnosti za fetalno-maternalno obolevnost, obenem pa tvega poporodno debelost.
Babica mora varovanko opozoriti tudi na pomen zgodnje detekcije in obravnave abnormalnosti ter vzpodbujati zdrav način življenja, ki vpliva na dobro počutje matere in otroka. Tako redni obiski posvetovalnice v obdobju nosečnosti, dajejo možnost zgodnjega odkrivanja morebitnih komplikacij ter njihovo obravnavo.
Vrednotenje
Vsak zastavljen cilj je potrebno primerjati z dejanskim stanjem, ob vsakem srečanju z varovanko, da lahko ocenimo, ali je bil namen dosežen ali je potrebno zastavljene cilje preoblikovati.