Zapleti po operaciji sive mrene

Operacija sive mrene je danes najpogostejša operacija na očeh. Zapleti se lahko pojavijo takoj po ali leta po operaciji. Večina zapletov je lažjih, za nekaj vid ogrožujočih, kot so endoftalmitis, odstop mrežnice, maligni glavkom idr. pa je zelo pomembna hitra prepoznava in pravilno zdravljenje.Članek opisuje zgodnje in pozne zaplete po operaciji sive mrene, njihove znake in zdravljenje sive mrene je danes najpogostejša operacija na očeh.

 

Zapleti se lahko pojavijo takoj po operaciji ali leta po operaciji. Večina zapletov je lažjih, za nekaj vid ogrožujočih, kot so endoftalmitis, odstop mrežnice, maligni glavkom idr. pa je zelo pomembna hitra prepoznava in pravilno zdravljenje.

 

Zgodnji zapleti Zapleti 1. dan po operaciji

 

Puščanje rane1 je redkejše pri skleralnih in limbalnih, pogosteje pri ‘clear cornea’ incizijah. Pri skleralnih incizijah lahko nastane ‘filtracijska blazinica’, ko rana pušča pod že zlepljeno veznico.Znaki: plitek sprednji prekat, hipotonija, lahko tudi prolaps šarenice.Zdravljenje: šiv rane.

 

Dehiscenca rane1 je redek zaplet, kjer robovi rane ne prilegajo. Vzrok je slaba arhitekture incizijske rane. Terapija ni potrebna, razen v primeru visokega astigmatizma, ko rano zašijemo. Skleralne ali limbalne rane se zacelijo z vraščanjem episkleralnega ožiljenega tkiva, roženične rane pa z apozicijo in vraščanjem epitela.

 

Hifema = kri v sprednjem prekatu zaradi krvavitve iz incizijske rane ali šarenice1,2. Zdravljenje: – pri manjših krvavitvah, ki se same resorbirajo, je potrebna samo                      kontrola intraokularnega pritiska (IOP).                   – pri večjih krvavitvah je potrebno spiranje krvi iz prekata kadar:                         – IOP > 50mmHg 5 dni                         – IOP > 35mmHg 7 dni                         – totalna hifema 9 dni                         – roženica obarvana s krvjo

 

Endokapsularni hematom1 je kri, ujeta med intraokularno lečo (IOL) in zadnjo lečno kapsulo. Pri malem hematomu terapija ni potrebna, pri večjem pa je potrebna YAG laserska kapsulotomija zadnje kapsule, da se kri resorbira skozi steklovino.

 

Akutno povišan intraokularni pritisk (IOP)1. Vzroki so lahko ostanki viskoelastika v sprednjem prekatu, obstrucija trabekularnega mrežja z vnetnimi celicami ali krvjo,pa tudi glavkomski bolniki imajo pogosto akutno povišan IOP po operaciji. Zdravljenje: – puščanje prekatne vodice (lahko večkrat)                   – antiglavkomske kapljice topično                   – inhibitorji karbonske anhidraze (per os)

 

Edem roženice in bulozna keratopatija1,2 sta lahko posledica bolezni endotelija ali izgube endotelnih celic, mehanske travme endotelija med operacijo, obsežnega vnetje po operaciji, dolgotrajno povišanega IOP, ostankov lečnega jedra po operaciji, nestabilne IOL v sprednjem prekatu idr.Zdravljenje: – kortikosteroidi topično                   – znižati IOP pod 20mmHg                   – odstraniti ostanke leče, če so v sprednjem prekatu                   – hipertonična raztopina topičnoPri kronični bulozni keratopatiji je terapija zamenjava endotela (DSAEK) ali penetrantna keratoplastika (PK).

 

Decentracija in dislokacija IOL1 v sprednji prekat, v sulkus ali v steklovino.Vzroki so lahko dislokacija ene ali obeh haptik v sulkus, v sprednji prekat ali skozi zonule, poškodovana IOL, strgana lečna kapsula, strgane zonule ali dehiscenca zonul (pseudoeksfoliativni sindrom)Zdravljenje: – repozicija IOL                 – všitje IOL na šarenico ali sklero

– zamenjava IOL

 

Toksični sindrom sprednjega segmenta (TASS)4,5,6 je akutno sterilno vnetje. Vzrok: toksična substanca, ki je prišla po pomoti v oko med operacijo in poškoduje vse celice v sprednjem prekatu.Znaki: edem roženice, gube membrane Descemete, celice v sprednjem prekatu, plegična zenica, slab vid.Zdravljenje: intenzivno topično s steroidi.

 

Zapleti od 2. dneva do 6 tednov po operaciji

Vsi zgoraj opisani in:Akutni endoftalmitis1,2 se pojavlja v 0.072-0.13%, najpogosteje 2. do 5. dan, lahko pa tudi do 6 tednov po operaciji in ima fulminantni potek.Najpogostejši povzročitelj je koagulaza negativni Staphilococcus epidermidis s kože, redkeje še Gram pozitivni Staphilococcus aureus in Gram negativni Pseudomonas sp., Proteus sp. in enterokoki.Večje tveganje za endoftalmitis je pri puščanju incizijske rane, izgubi steklovine med operacijo, dolgi operaciji, okuženi tekočini, ki jo uporabljamo med operacijo.Simptomi in znaki: močno draženo oko, bolečina, slab vid, hemoza veznice, hipopion, edem roženice.Vedno je pred začetkom zdravljenja potrebno vzeti bris in aspirat steklovne!Zdravljenje: – intravitrealno: Vancomycin 2mg/0.1 ml in                                      Ceftazidime 2mg/0.1 ml ali Amikacin 0.4 mg/0.1 ml                                                     Dexamethasone 0.4mg /0.1ml                                                    (NE pri sumu na glivično okužbo)                   – topično:       Vancomycin                                       Amikacin                                               Atropin                                                Dexamethasone                  – vitrektomija samo kadar je vid percepcija luči ali slabšiČe ni izboljšanja ponavljamo intravitrealne injekcije na 3 dni, kadar naredimo tudi vitrektomijo in na 4 dni, če vitrektomije ne naredimo.

Cistoidni makularni edem (CME)1 je najpogostejši vzrok slabega vida po operaciji sive mrene. Pojavi se 4-8 tednov po operaciji pri 50 % bolnikov, klinično signifikanten pa je pri 3% bolnikov.Večje tveganje je pri zapleteni operaciji, trakciji steklovine (npr. steklovina, ujeta v incizijski rani), diabetični retinopatiji, zdravljeni z laserskimi pečati, epiretinalni membrani idr. V večini se spontano resorbira v 6 mesecih.Zdravljenje: – odstraniti vzrok               – topično steroidi in NSAIDs               – intravitrealno steroidi

Bleščanje1 zaradi gub zadnje kapsule, ker haptike raztegnejo kapsularno vrečo. Gube so v liniji haptik in ponavadi spontano izginejo, ko se začne kontrakcija kapsularne vreče.

Kronično povišan IOP1Vzroki: – uporaba kortikosteroidov (steroidni responder)           – ostanki lečnega materiala v očesu (še posebej jedra)           – kronično vnetje           – nastanek sprednjih sinehij           – endoftalmitisZdravljenje: vzročno.

Maligni glavkom je nabiranje prekatne vodice za diafragmo IOL-šarenica.IOL je potisnjena naprej in posledično je plitek sprednji prekat.Zdravljenje: iridektomija, kapsulektomija (pri afakih)Pupilarni blok nastane, ko obsegajo sinehije med IOL in šarenico vseh 360 in nastane iris bombé. Vzrok je dolgotrajno vnetje (npr. drgnenje šarenice z IOL, nezdravljen sprednji uveitis)Zdravljenje: laserska iridotomija ali kirurška iridektomija

‘Capsular block’ sindrom3: viskoelastik, ujet med IOL in zadnjo lečno kapsulo potisne IOL naprej – miopizacijaZdravljenje: mala YAG laserska kapsulotomija, da se viskoelastik sprosti v steklovino.

Napačen izračun intraokularne leče (IOL)3. Posledica je pooperativna hiperopija ali miopija. Zdravljenje: zamenjava IOL ali dodatna vstavitev piggyback IOL

Pozni zapleti

Zapleti več kot 6 tednov po operaciji

Kronični endoftalmitis1 se pojavi > 6 tednov po operaciji.Pogosti povzročitelji so Propionbacterium acnes, Staph. Epidermidis in glive.Znaki: fotofobija, meglen vid, blaga bolečina, zmerno draženo zrklo, celice v sprednjem prekatu, precipitati; plak na lečni kapsuli je značilen za P. acnes.Zdravljenje: – enako akutnemu endoftalmitisu, le steroidov NE smemo dati,                       dokler niso glive izključene kot povzročitelj                   – sum na glivično okužbo: intravitrealno amfotericin B 5mg / 0.1 m                   – vitrektomija s kapsulektomijo za odstranitev infektivnega                     materiala pri okužbi s P. acnes

Zamotnitev in fibroza zadnje lečne kapsule2 (PCO)Simptomi in znaki: slabši vid, bleščanje, dvojni vid, lahko dislokacija IOLZdravljenje: YAG laserska kapsulotomija

Vraščanje epitela v sprednji prekat je zelo redek zaplet.1 Epitel prerašča notranjo stran roženice, šarenico, lečno kapsulo in ciliarnik. Posledica je dekompenzacija roženice, kronični sprednji uveitis in sekundarni glavkom.Zdravljenje: uničenje intraokularnega epitelijskega tkiva s ciklodestrukcijo, iridociklektomijo ali pars plana vitrektomijo. Prognoza je zelo slaba.

[wp_ad_camp_1]

Odstop mrežnice1. Večje tveganje je pri očeh z visoko miopijo, lattice degeneraciji, pri moških, pri izgubi steklovine med operacijo in pri anamnezi odstopa mrežnice na drugem očesu1.Simptomi in znaki: slabši vid, plavajoče motnjave pred očesom, bliskanje.Zdravljenje: kirurško.

Zaključek

Operacija sive mrene, najpogostejša operacija na očeh, ima veliko zgodnjih in poznih zapletov, vendar se hujši in vid ogrožujoči zapleti pojavljajo redko. Pomembna je hitra prepoznava in pravilno ukrepanje.

 

Literatura1. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology, Second edition; 20042. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology, A Systematic Approach, Fifth Edition;       20033. Henderson AB. Essentials of cataract surgery, 20074. Mamalis N et al. Toxic anterior segment syndrome. J Cataract Refract Surg     2006;32:324-335. Kutty PK et al. Multistate outbreak of toxic anterior segment syndrome. J Cataract   Refract Surg 2008;34(4): 585-90 6. Johnston J. Toxic anterior segment syndrome – More then sterility meets the eye.     AORN 2006;84(6):967-975,977-979,981-984

Dodaj odgovor

Vaš e-naslov ne bo objavljen. * označuje zahtevana polja