Zastoj srca
Najpogostejši vzrok je primarna motnja srčnega ritma – ventrikularna fibrilacija (VF) (70 %). Asistolija (ASI), druga električna aktivnost brez pulza (PEA) ter ostali vzroki so redkejši in imajo bistveno slabšo napoved (prognozo).
Ob nastopu VF se pojavi nezavest po 6-10 sekundah. Groba VF (velika amplituda) po nekaj minutah preide v fino VF (majhna amplituda), nato v približno 10 minutah v ASI. Pri PEA lahko posamezne široke in deformirane akcijske potenciale opazujemo še do pol ure po zastoju srca. Redkeje lahko na monitorju ugotovimo redno električno aktivnost in hkrati vse znake klinične smrti. V takih primerih govorimo o elektromehanski disociaciji (EMD). Po 5 minutah zastoja cirkulacije pride do nepopravljive (ireverzibilne) ishemične možganske okvare.
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Nenadna izguba zavesti, odsotnost pulzov nad velikimi arterijami, zastoj dihanja, bleda ali pepelnato siva koža (redkeje cianoza), razširjene zenice (razširijo se v prvi minuti zastoja srca), nezavest s popolno neodzivnostjo.
POMEMBNI IZVIDI
Monitor EKG.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Globoka nezavest z zastojem dihanja (prisotnost pulzov!), huda podhladitev (le nekaj plitvih vdihov na minuto, počasen in komaj tipen pulz, hladna in bleda ali cianotična koža).
Opozorilo!
V prvi minuti zastoja srca so še mogoči posamični neredni vdihi (angl. “gasping”). široki zenici sami zase nista nikakršen prognostični znak! Asistolija je končno stanje vsakega zastoja srca in je ne smemo zamenjati s primarno asistolijo kot vzrokom za zastoj srca.
Kolaps pred pričami – takojšen klic službe NMP – takojšen začetek temeljnih postopkov oživljanja – zgodnja defibrilacija in zgodnji dodatni postopki oživljanja so dejavniki, ki odločajo o preživetju. Imenujemo jih VERIGA PREŽIVETJA.
UKREPI ZDRAVNIKA
- Preveri zavest, ugotovi stanje (odsotnost) dihanja in pulzov (10 sekund pri topli koži, 1 minuto pri sumu na podhladitev).
- Kliči službo nujne medicinske pomoči (takoj ali vsaj v prvih treh minutah).
- Ukrepi ABC: defleksija glave (ne pri poškodbi vratne hrbtenice!), sprostitev zgornjih dihalnih poti, umetno dihanje, če ni pulza zunanja masaža srca (priporočljiv ACD) natrdi podlagi. Pomembno je pričeti z ABC ukrepi takoj ali vsaj v prvih štirih minutah!
- Preveri pulz na velikih arterijah ob vsaki zožitvi zenic ali ob pojavljanju
- obrambnih refleksov (napenjanje, poskusi vdihov).
- Skušaj ugotoviti okoliščine za sedanje stanje in morebitne bolezni bolnika.
- V primeru regurgitacije želodčne vsebine nagni bolnika na bok, očisti ali aspiriraj usta in žrelo (10 sekund). Regurgitacija je pogostejša, če leži glava nižje od prsnega koša, zato jo, čim je mogoče, podloži.
- Nadaljuj z oživljanjem.
UKREPI EKIPE NMP
Nadaljuj temeljne postopke oživljanja, ugotovi električno srčno aktivnost, v primeru VF, defibrilacija po shemi, izvedi endotrahealno intubacijo (z uporabo Selickovega manevra, aspiracija), bolnik prejme adrenalin i.v. 1 mg vsakih 5 minut, dovajaj kisik 100% preko ohio obrazne maske, nastavi venski kanal, po uspešni defibrilaciji, če so prisotne VES; lidocain i.v. 100 mg v bolusu na 10 minut, do skupne doze 3 mg/kgTT, preverjaj življenjske znake na 3-5 minut, oceni potrebo po Mg++ (maligne VES, VT tipa Torsades des pointes) in Ca++ (asistolija ali PEA pri predoziranju ali zastrupitvi s Ca-antagonisti), Na-bikarbonatu (dolgotrajna reanimacija ali predhodna acidoza), atropinu 2 mg i.v. (asistolija ali PEA, ki ne reagira na adrenalin), dopaminu (hipotenzija in bradikardija po vzpostavitvi srčne akcije), visokih dozah adrenalina (5-10 mg v bolusu pri rezistentni asistoliji), zunanji elektrostimulaciji (pri primarni asistoliji v sklopu GMAS, pri kompletnem AVB z bradikardijo), uporabi mehanske ventilacije, nadomeščanju volumna (pri sumu na hipovolemijo), antidotih (pri sumu na zastrupitev), alternativnih antiaritmikih (bretilij). Po 30 minutah oceni smiselnost nadaljevanja KPR.
OPOMBE
Najpomembnejši ukrep v času zastoja srca je masaža srca, zato je v nobenem primeru ne smemo prekinjati (izjema je defibrilacija). Možnost uspešne defibrilacije pada s časom trajanja VF. “e je mogoče, defibriliraj že v času TPO (vendar ne za ceno prekinjanja ukrepov ABC zaradi prinašanja in priprave defibrilatorja). Ob pojavu regularne električne aktivnosti preverjaj pulz na 2 minuti (tudi po uspešni defibrilaciji se pulz ponavadi ne pojavi takoj). Izvajaj ZMS dokler ne tipaš pulza! Pulzacije lahko pogosto vidimo v epigastriju! Tipen pulz nad a. radialis pomeni, da je sistolna vrednost krvnega pritiska vsaj 80 mm Hg. Ob izvajanju ZMS moramo tipati pulz vsaj nad a. femoralis! “e ga ni, je vzrok verjetno izkrvavitev, ruptura miokarda ali zapora v pljučni cirkulaciji. Reanimacija zastoja srca ni možna brez adrenalina (razen če je defibrilacija uspešna že v začetku). “Defibrilacija” asistolije (t. i. defibrilacija za vsak slučaj) ni dopustna! Vsa zdravila dajemo samo i. v. in z večjim volumnom (10-20 ccm). Adrenalin lahko damo tudi po tubusu (v dvojni dozi) globoko v trahejo. Oživljanja ni smiselno nadaljevati, če kljub vsem naštetim ukrepom na monitorju ni nikakršne električne aktivnosti več kot 20 minut (izolinija), bolnik pa je ves čas brez kakršnihkoli življenjskih znakov. Merjenje koncentracije CO2 v izdihanem zraku s kapnometrom (ETCO2) nas posredno usmerja na pljučno perfuzijo. Nizke vrednosti (pod 2 %) kažejo na nezadostno perfuzijo, kar je slab prognostičen znak. Bolnika transportiramo šele, ko ima lasten pulz!
Nujno je, da nekdo (strokovna oseba) preveri bolnikovo dokumentacijo zaradi ugotovitve smiselnosti ali nesmiselnosti nadaljnih ukrepov.Reanimacija ni smiselna pri terminalnih bolnikih, pri zastoju srca zaradi hujše poškodbe ali pri asistoliji, če je od zastoja srca do pričetka oživljanja zanesljivo preteklo več kot 10 minut (izjema je podhladitev). Zenici lahko po vzpostavljeni srčni akciji ostaneta razširjeni še več ur! Zgodnje zoženje zenic, posamezni spontani vdihi, tahikardija ali celo pojav gibov so prognostično ugodni znaki. Glukoze med reanimacijo praviloma ne dajemo (razen ob dokazani hipoglikemiji).
Šok
Je stanje nezadostne perfuzije organov glede na njihove potrebe, kar povzroči ishemično okvaro celic ter s tem hude metabolne motnje.
Pomembno je razlikovati šok z visokim polnilnim tlakom (polne vratne vene) in šok z nizkim polnilnim tlakom (prazne vratne vene).
Patofiziološko razlikujemo: hipovolemični šok (krvavitve, izguba telesnih tekočin), kardiogeni (aritmije, valvularne okvare, popuščanje srčne mišice zaradi ishemije, toksičnih učinkov ali kronične kardiomiopatije), obstruktivni (masivna pljučna embolija, tamponada srca, ventilni pnevmotoraks, huda pljučna hipertenzija) in distributivni šok (nevrogeni, anafilaktični, septični, metabolno-toksični). Ttravmatski šok je v osnovi hipovolemični in deloma distributivni.
Ločimo začetno (kompenzirano) fazo in razvito fazo šoka.
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Začetna faza: nemir, tremor, strah, bledica, omotica, pospešen pulz, krvni pritisk je lahko normalen, pulzni tlak je znižan (manjša razlika med sistolno in diastolno vrednostjo), občutek pomanjkanja zraka, žeja.
Razvita faza – mirnost, letargija oziroma zaspanost, pospešeno dihanje preko 25/min., tahikardija (v terminalni fazi bradikardija), bledica, potna in hladna koža, pulz je komaj tipen, arterijska hipotenzija s sistolnim pritiskom pod 90 mm Hg (pri hipertonikih lahko tudi nad 100 mm Hg).
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Kolaps, arterijska hipotenzija, dehidracija, abstinenčna kriza, podhladitev.
Opozorilo!
Krvni pritisk je v začetni fazi šoka lahko normalen, posebej, če ga merimo leže! Za opredelitev šoka je pomembna polnjenost vratnih ven.
UKREPI ZDRAVNIKA
- Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
- Zaustavi zunanjo krvavitev.
- Ugotovi možen vzrok (anamneza, okoliščine).
- Kliči službo NMP.
- Zmanjšaj notranjo krvavitev (imobilizacija zlomov).
- Izboljšaj cerebralno perfuzijo (vodoravni položaj z rahlo dvignjenimi nogami).
- Izključi ventilni pnevmotoraks ali nestabilni toraks.
- Nastavi venski kanal (po možnosti dva) in pri šoku s praznimi venami prični s hitro infuzijo.
- Do 1000 ml kristaloidov v 10 minutah (pri razvitem šoku do 2000 ml). Pri šoku s polnimi venami do 1000 ml kristaloidov v pol ure.
- Pri bolečinah: analgetik (tramadol i. v., morfij i.v.), previdno in naraščajoče doze.
- Dovajaj kisik, 100% preko ohio maske.
(Posebni ukrepi pri anafilaktičnem, spinalnem in toksičnem šoku)
UKREPI EKIPE NMP
Spremljaj življenjske znake, namesti v ustrezen položaj, imobilizacija in transportna repozicija zlomov, nadaljuj z infuzijo (dva kanala) do 3000 ml kristaloidov (NaCl fiziološka raztopina, Ringerjev laktat) in do 1000 ml koloidov (haemaccel, HAES 6 % ali 10 %). Dovajaj kisik. Meri krvni pritisk in opazuj vratne vene. Pri hujših bolečinah tramadol 100 mg s tietilperazinom i. v., pri zelo hudih bolečinah (poškodba) ketamin v analgetičnih dozah (0,5 mg/kgTT) i. v. (lahko v kombinaciji z benzodiazepini – Apaurin 10 mg i. v., Dormicum 5 mg i.v. na 5 minut do skupno 15 mg).Vendar sedativi niso bistveni. Pri sedaciji je obvezen nadzor dihanja! Oceni potrebo po intubaciji in dodatni ventilaciji.
Oceni potrebo po razbremenilni torakalni punkciji ob sumu na pnevmotoraks, ali po punkciji perikarda ob sumu na tamponado. Pri hemoragičnem šoku čim hitrejši transport do kirurške ustanove, kjer je mogoče dokončno zaustaviti krvavitev. Pri šoku z visokim polnilnim tlakom dopamin v infuziji v srednjih dozah (v 500 ml fiziološke raztopine damo 200 mg dopamina in infundiramo s hitrostjo 25-30 kapljic na minuto pri telesni teži 70 kg; hitrost prilagajamo glede na krvni pritisk in frekvenco pulza).
Spremljaj bolnika z monitorjem EKG, pulznim oksimetrom in neinvazivnim monitorjem krvnega pritiska.
OPOMBE
Pri šoku z nizkim polnilnim tlakom je bistveno hitro in zadostno nadomeščanje volumna (v prvih 15 minutah vsaj 2000 ml kristaloidov ali 1000 ml koloidov). Pri visokem polnilnem tlaku daj hitro infuzijo samo v primeru, če ni znakov za pljučni zastoj in se stanje ob infuziji izboljšuje. Pomembno je ugotoviti in po možnosti odpraviti vzrok. Morfij kot vazodilatator znižuje krvni pritisk in ga v razvitem šoku praviloma ne dajemo. Vrednosti saturacije, izmerjene s pulznim oksimetrom, so pri razvitem šoku lahko lažno nizke zaradi hipoperfuzije periferije, posebej če so okončine hladne.
Vrednost GCS oceni pred dajanjem analgetikov in sedativov!
Infuzijske raztopine naj bodo ogrete (idealno na telesno temperaturo)!
Nezavest
Neodziven bolnik, ki diha in ima tipen pulz!
Izključi hipoglikemijo, zastrupitev, poškodbo, opitost; poizvedi o kroničnih boleznih.
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Plitva nezavest (odzivnost na močnejše bolečinske dražljaje – reakcija umika ali fleksijski gibi, prisotnost kornealnih refleksov, dihanje normalno, zenice razširjene, reagirajo na svetlobo, GCS
7 – 5, pulz običajno normalen). Globoka nezavest (popolna neodzivnost na bolečinske dražljaje ali ekstenzijski odgovor na bolečino, dihanje plitvo, počasno ali neredno, lahko le posamični globoki in redki vdihi, zenici lahko ozki, brez reakcije, kasneje razširjeni, slabo ali neodzivni na svetlobo).
POMEMBNEJŠI IZVIDI
Glukohematest, telesna temperatura.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
CVI, podhladitev, meningoencefalitis, epileptični status, zastrupitev (alkohol, droge), respiratorna insuficienca, renalna koma, hepatična koma, hipertenzivna encefalopatija, hiponatriemija.
Opozorilo!
Bistvena je heteroanamneza! Neugotovljena hipoglikemija kot vzrok nezavesti je strokovna napaka!
UKREPI ZDRAVNIKA
- Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
- Sprosti dihalno pot (bočni položaj ali Safarjev tubus pri globoki komi – GCS3).
- Ugotovi možne vzroke (heteroanamneza, okoliščine).
- Izmeri KS v krvi (glukohematest).
- Izmeri krvni pritisk.
- Pri sumu na podhladitev izmeri rektalno temperaturo.
- Ugotovi globino nezavesti in prisotnost morebitnih žariščnih nevrološkoh izpadov.
- Če je dihanje nezadostno dodatno ventiliraj z masko in balonom.
- Dovajaj kisik, 100% preko ohio obrazne maske.
- Nastavi venski kanal.
- Če je KS nizek, daj 50 % glukozo 50 ml i. v. in nadaljuj z infuzijo 10 % glukoze do 500 ml. Pri alkoholikih dodaj 1 amp. tiamina (B1) i. v.
- Pri sumu na zastrupitev z opiati je terapija 1amp. naloxona i. v.
- Pri sumu na zastrupitev z benzodiazepini (pazi pri epileptikih) je terapija flumazenil, 0,5 mg i. v.
- Pri podhladitvi prepreči nadaljnje ohlajanje in ogrevaj bolnikov trup (ne okončin!).
- Pri sistolnem pritisku pod 100 mm Hg je potrebna hitrejša infuzija kristaloidov.
- Če je krvni pritisk nad 230/120 injiciraj urapidil (ebrantil )5 mg i. v. na 5 minut, do skupno 25 mg. Pred vsakim injiciranjem obvezno izmeri krvni pritisk.
- V kolikor se bolnikovo stanje ne izboljša kliči službo NMP.
UKREPI EKIPE NMP
Spremljaj življenjske znake; izvedi endotrahealno intubacijo, če bolnik nima obrambnih refleksov (GCS 4 ali 3). Uporabi Selickov manever. Zagotovi vensko pot, izmeri saturacijo s pulznim oksimetrom, spremljaj bolnika na monitorju EKG, izmeri krvni pritisk in glukohematest, izmeri telesno temperaturo pri sumu na podhladitev, hitra infuzija kristaloidov pri hipotenziji (ogreta vsaj na 300C!), dovajaj kisik preko maske ali tubusa, pri nezadostnem dihanju intubacija,dodatna sedacija, umetna ventilacija (ročna ali priključitev na ventilator). Oceni potrebo po antidotu (naloxon, flumazenil).
OPOMBE
Pri hipoglikemični komi pri diabetiku na insulinu ni potrebno klicati službe NMP, če se po dani glukozi povrne zavest. Visokega krvnega pritiska pri CVI ne znižuj na normalo. Pulzni oksimeter ne zazna karboksihemoglobina (lažno visoke vrednosti saturacije s kisikom pri zastrupitvah s CO)!