- Portal za izobraževanje iz zdravstvene nege - https://www.zdravstvena.info/vsznj -

Bolezni bazalnih ganglijev

MORBUS PARKINSONIZM
Je počasi napredujoč akinetično-rigidni sindrom. Pri zbolelem se pojavijo počasnost gibov, tremor v mirovanju, rigidnost, priklonjena drža in teževe z ravnotežjem. Bolezen nastane zaradi propada pigmentnih živčnih celic v substancii nigri v možganskem deblu.

Nevropatološke značilnosti Parkinsove bolezni so propad pigmentiranih nevronskih celic substancie nigre, Lewyjevih telesc v teh celicah in degeneracija nigrostriatalne poti. Živčna vlakna nevronov iz substancie nigre se projecirajo v striatum po nigrostriatalni poti, ki uporablja dopamin kot nevrotransmiter. Ko propade 80% teh živčnih celic, se razvije Parkinsonova bolezen. Primanjkljaj dopamina v striatumu je tako glavna biokemična značilnost te bolezni.

Delimo:
-klasično ali idiopatsko PB, kjer vzroka ne najdemo (napaka je v kromosomskem zapisu);
-sindrom Parkinsonizma, ki nastane po prebolelem encefalitisu, po zastrupitvi z ogljikovim monoksidom, psihiatrični bolniki (vemo za etiološki izvor).

KLINIČNA SLIKA: bolnik ima negiben, strmeč obraz (kot maska), redko utripanje z vekami (Zilberblast- Zandov fenomen), priklonjena drža, tremor v mirovanju, rigidnost, počasnost in bornost gibov, drobna pisava in tipična hoja z majhnimi koraki so opazni na prvi pogled. Bolezen se začne praviloma po eni strani. Pacient lahko sam opazi rahlo nespretnost v eni roki, spremembo pisave, zapleta se mu noga. Pogosta je splošna ali lokalna utrudljivost.

Značilen je trias simptomov:
1.tremor
2.rigor
3.hipokinezija, akinezija, bradikinezija.

TREMOR – Tremor je značilen v mirovanju, zato mu pravimo tudi statični tremor oz. t.i. tremor štetja novca s frekvenco 4-6 Hz. Pri hotenih kretnjah ta tremor preneha.tremor se poveča pri emocionalnih situacijah.

Najpogosteje je prisoten na zgornjih udih. V spanju tremor izgine, praviloma se pojavi pri hoji, poveča pa se v razburjenosti. Lahko se tresejo tudi čeljust, glava ali noge.

RIGOR je zvišana mišična napetost, ki jo ugotovimo s poskusom pasivnega razgibavanja-govorimo o pojavu zobatega kolesa-Negrojev fenomen. Preiskovanec občuti enakomeren odpor v vsem obsegu pasivnega giba in ima vtis, kakor da bi pregibal svinčeno cev.

AKINEZIJA (negibnost), BRADIKINEZIJA (počasnost gibov), in HIPOKINEZIJA (majhna amplituda gibov) so najbolj neprijetne značilnosti Parkinsonove bolezni. Bolnik težko začne gib in ga tudi počasi izvaja. Prisotna je bornost spontanih gibov. Obraz je kot maska, redko utripa z vekami, govor je monoton, pisava je drobna (micrographia).

Motnja drže je tipična za Parkinsonovo bolezen. Hrbet je upognjen, brada sloni na prsih, roke in noge so pokrčene. Kasneje se pojavita še nestabilnost in tendenca k padcem, ki jih običajno ne prestrežejo z rokami. Prav tako je tipična hoja v pokrčeni drži z majhnimi koraki, ki jih ne spremlja nihanje rok. Bolnik teži k festinaciji (pohitevanju), pogosto pa otrpne, še posebej, če hodi skozi ozke prehode.

Mentalne motnje so pogoste. Kažejo se kot bradifrenija (počasnost mišljenja), blage osebnostne spremembe, depresija ali celo demenca.

Bolniki lahko začutijo nelagoden občutek v udih, ki je lahko tudi boleč in pekoč. So pogosto hudo obstipirani, pojavi se lahko mikcijska urgenca in inkontinenca.

DIAGNOZA se postavi na osnovi:
-klinične slike
-PET(POZITRONSKA EMISIJSKA TOMOGRAFIJA); -MEDIKAMENTOZNI testi ( apliciramo apomorfin. Če po določenem času pride do izboljšanja, ki je večje kot 25%, kar ocenimo po kliničnih lestvicah za ocenjevanje parkinsonizma (Websterjeva lestvica), je test pozitiven, obenem pa napoveduje ugoden odziv na medikamentozno terapijo).
-če bolnik spije pri esencialnem tremorju malo vina se v trenutku preneha tresti.

ZDRAVLJENJE: medikamentozno terapijo določamo glede na stopnjo, raznolikost in potek klinične simptomatike. Običajno uporabljamo kombinacijo L- dope z dopaminskimi antagonisti, antiholinergiki, amantadinom, MAO-B inhibitorji ali COMT inhibitorji.

L-dopa je najučinkovitejše antiparkinsonsko zdravilo. Sam dopamin ne prehaja možganskokrvne bariere, zato uporabljamo njegov prekurzor L-dopo, ki prehaja možganskokrvno bariero in se v možganih spremeni v manjkajoči nevrotransmiter dopamin s pomočjo encima DOPA dekarboksilaze. Ker je ta encim prisoten tudi zunaj možganov in bi s svojim učinkovanjem zmanjšal količino L-dope za potrebe v možganih, L-dopo kombiniramo z ekstracerebralnimi inhibitorji dekarboksilaze.

To sta karbidopa v preparatu Sinemet in Nakom. Prednost takšne kombinacije je tudi zmanjšanje stranskih učinkov, ki bi jih imeli metaboliti L-dope, kot so slabost, bruhanje in kardiovaskularni problemi. dopaminski antagonisti so analogi dopamina in direktno stimulirajo dopaminske receptorje. V kombinirani terapiji z njimi lahko zmanjšamo dozo L-dope. Zmanjšajo motorične fluktuacije, ki nastanejo po večletni terapiji z L-dopo.

Radi povzročajo psihotične reakcije. Pri nas je največ v rabi bromokriptin, pergolid, lisurid, apomorfin (s.c). antiholinergiki so bili prva zdravila za zdravljenje Parkinsonove bolezni. Največ je v rabi Akineton, Artane… Omilijo predvsem tremor in rigidnost, na bradikinezijo nimajo vpliva. Povzročajo suha usta, retenco urina, motnje vida. Njihov poglavitni učinek se kaže v motnjah v koncentraciji, zmedenosti, halucinacijah, motnji spomina, zato niso primerni za starejše paciente. amantadin (Symetrel) so sprva uporabljali kot antivirusno zdravilo. Po naključju so odkrili njegov ugoden učinek na rigor, tremor in akinezo.

Vendar njegov učinek izgine po nekaj mesecih. Povzroča edem okoli gležnjev in kožne spremembe.

Dopamin se razgrajuje po dveh poteh s pomočjo dveh encimov: MAO (monoamino oksidaza) in COMT (catehol-O-metil transferaza), v končni produkt homovalinsko kislino. Če inhibiramo učinkovanje teh encimov, ostane na razpolago več dopamina v možganih, zmanjšamo pa tudi motorično fluktacijo po uporabi L-dope. Inhibitor MAO-B je selegin, inhibitorja COMT pa sta entakapon in tolkapon.

Po 2-5 letih zdravljenja z L-dopo pride do pojemanja učinka med posameznimi odmerki zdravila. Pride do motoričnih nihanj. Naglo se izmenjujejo akinetične faze »izklopa« s fazami »vklopa«, ko je gibljivost dobra. Zjutraj nastanejo boleče distonije stopala. Bifazične diskinezije so pojav, ko pride ob začetku učinkovanja in pojemanja odmerka zdravila do horeatičnih zgibkov in distonij.

O diskinezijah ob »vrhu doze« govorimo, ko do istega pojava pride tudi na višku učinkovanja odmerka.

TREMOR ESSENTIALIS

Praviloma prizadene zgornja uda. Lahko se pojavi v vsakem življenjskem obdobju, vendar incidenca s starostjo narašča. Pri polovici primerov je pozitivna družinska anamneza. Dedovanje je takrat avtosomno dominantno z različno penetranco – govorimo o familiarnem tremorju.

Esencialni tremor je lahko asimetričen. Bolniki imajo težave pri pisanju, hranjenju ali pri finem delu z rokami. V mirovanju se roke ne tresejo, tresenje pa se začne, ko so roke iztegnjene, ali pri ročnih opravilih. Lahko se še pojavi tremor glave (titubacija), redko pa brade, jezika, trupa, spodnjih udov ali glasu. Bolezen poteka počasi progresivno. Povzroča predvsem socialne probleme, vendar lahko zelo moti pri poklicih, ki zahtevajo ročno spretnost.

Bistvena značilnost je, da preneha po majhni količini alkohola, kar je mnoge bolnike popeljalo v kronični alkoholizem. Ta test služi tudi kot diagnostični kriterij.

Frekvenca tresenja je 5-8 Hz, povzroča pa ga simultana kontrakcija mišičnih agonistov in antagonistov.
Terapija je z beta andrenergičnimi antagonisti (propranolol) ali z antiepileptikom primidonom.

TORTICOLLIS SPASTICUS
Se pojavi najpogosteje v 4 ali 5 desetletju starosti. Potek je postopen, pogosto začne z bolečino. Včasih je povod za začetek bolezni lokalna poškodba. Deviacija glave je možna v vse smeri. Lahko je obrnjena vstran (tortikolis), včasih je lahko nagnjena na stran (laterokolis), nazaj (retrokolis), naprej (antekolis) ali kombinirano. Mišice so spastične neprekinjeno ali prekinjeno, cukajoče. Pogosto je prisoten še esencialni tremor.

V tretjini primerov pride do remisije, ki pa je samo začasna. Bolezen zdravimo z antiholinergiki s slabim uspehom.

DYSTONIA MUSCULORUM DEFORMANS
(idiopatska torzijska distonija)
Nastane sporadično ali pa se pojavlja familiarno. Takrat se deduje avtosomno dominantno (pogosta je med Židi Aškenazi).
Tipična distonija se sicer začne v otroštvu, največkrat med 6. in 12. letom, sprva z distoničnim spazmom stopala pri hoji. Bolnik mora hoditi po prstih s stopalom, zvrnjenim navznoter (ekvinovarus). Simptomi napredujejo po značilnem vzorcu.

Sprva je distonija omejena na predel in samo na določeno aktivnost. Nato se distonija pojavi tudi pri drugih aktivnostih, zajame še druge dele uda in se razširi na celotno telo. Nazadnje je prisotna ves čas v spanju, neodvisno od aktivnosti. Zvito telo, medenica in udi onemogočajo normalno hojo. Bolnik se zvit plazi po tleh. Celoten razvoj traja 10 let, nato se stanje stabilizira. Intelektualno so bolniki ohranjeni, drugih nevroloških izpadov ni.

Medikamentozna terapija je pogosto neučinkovita.

HEREDOATAXIA SPINALIS ET CEREBELLARIS FRIEDREICH
Je dedna spinocerebralna ataksija z degeneracijo zadnjih in stranskih stebričkov hrbtenjače.
Pri bolniku pride do napredujočega propadanja zadnjih stebričkov hrbtenjače (zaradi tega je moten občutek za položaj sklepov), spinocerebelarnih in piramidnih prog v stranskih stebričkih hrbtenjače (plantarni odziv je v ekstenziji), zadajšnjih korenin (neizvabljivost refleksov) in deloma tudi motoričnih celic sprednjih rogov (mišična slabost in atrofije). Spremembe so najizrazitejše v vratnem in ledveno-križnem segmentu hrbtenjače, v napredovalem stadiju pa so prizadeti tudi mali možgani.

Bolezen se začne med 6. in 15. letom, nikoli po 25.letu. značilni sta ataktična hoja in Friedreichovo stopalo z močno obokanim stopalnim lokom in kladivasto oblikovanim palcem, ki je v proksimalnem sklepu pokrčen dorzalno, v distalnem delu pa plantarno. Prisotno je nihanje telesa pri stoji z zaprtimi očmi.

Mišice atrofirajo in njihova moč oslabi, pojavi se za bolezen značilna kifoskoliotična ukrivljenost hrbtenice. Bolnik izgubi občutek za položaj sklepov in vibracijo, refleksov s kladivcem ne izvabimo, plantarni odziv je v ekstenziji.

Opazimo nistagmus in moteno očesno motoriko, ki ni več gladka. Ostrina vida pogosto oslabi, prav tako sluh.
Vzročne terapije ne poznamo.

SKLEROSIS LATERALIS AMYOTROPHICA-ALS
Je hitro napredujoča degenerativna bolezen zgornjega in spodnjega motoričnega nevrona.
Incidenca je 2/100.000 prebivalcev. Pojavlja se praviloma po 50. letu.
Vzrok bolezni za zdaj ni znan. Pri familiarni obliki so odkrili mutacijo encima superoksidne dismutaze 1 (SOD1), ki ščiti organizem pred oksidativno okvaro. Patoanatomsko najdemo degeneracijo motoričnih celic sprednjih rogov hrbtenjače, jeder V., VII., X. In XII. Možganskega živca, piramidnih prog v stranskih stebričkih hrbtenjače in motorične skorje možganov.

Pri nekaterih bolnikih se bolezen začne s prizadetostjo spodnjega motoričnega nevrona. Opazimo asimetričen razvoj atrofij in slabosti malih mišic roke ali noge. Pogoste so mišične fascikulacije in krči v nogah. Temu se pridružijo živahni refleksi in plantarni odziv v ekstenziji, kar so znamenja prizadetosti zgornjega motoričnega nevrona. Lahko pa se spastičnim spodnjim okončinam pridružijo fascikulacije in atrofije zgornjih udov. Sčasoma se razvije splošne mišična slabost z mešanico prizadetosti zgornjega in spodnjega motoričnega nevrona.

Bolnik težko govori. Govorica je nazalna. S težavo žveči in požira, hrana se mu zaletava. Pojavijo se fascikulacije jezika, ki atrofira. Žrelnih refleksov ne izvabimo. Vse to je posledica prizadetosti spodnjega motoričnega nevrona. Po drugi strani pa lahko pride do psevdobulbarne paralize z živahnim meseterskim refleksom in patološkim smehom ali jokom kot posledico prizadetosti zgornjega motoričnega nevrona.

Prej kot v dveh letih so bolniki vezani na stol, slabost se razširi na trup, zaradi prizadetosti bulbarnih mišic ne morejo govoriti, hrane ne morejo več požirati. Nazadnje oslabi še dihalna muskulatura.
Vzročne terapije ne poznamo.

CREUTZFELD-JAKOBOVA BOLEZEN

Je naglo napredujoča bolezen možganov (encelopatija), ki nastane zaradi okužbe z infektivnim agensom – patogenim prionom. Prion je celični protein, ki je normalno prisoten v celični membrani. Njegova vloga še ni pojasnjena. Imenujemo ga tudi celularni prionski protein. Bolezen povzroča spremenjena oblika tega proteina, ki jo imenujemo patogeni prionski protein.

Po prionski teoriji pride do spontane spremembe oblike celičnega priona v patogeni prion, ki nato služi kot kopito, na katerem se celični prioni po principu verižne reakcije spreminjajo v patogeno obliko. Če se okužimo s takšnim proteinom zdravo osebo, bo prav tako zbolela za Creutzfeld-Jakobovo encefalopatijo. Inkubacijska doba traja nekaj let.

Dokazali so tudi možnost prenosa okužbe med različnimi živalskimi vrstami. To naj bi bil vzrok za pojav zgodnje variante te bolezni pri človeku zaradi uživanja
mesa zbolelih krav z bovino spongiformno encefalopatijo (BSE). BSE je živalska različica te bolezni. Krave naj bi zbolele zaradi dodajanja kostne moke iz ovac, ki so zbolele za praskavcem (scrapie), ki je prav tako oblika prionske bolezni.
Pri mikroskopskem pregledu zbolelih možganov najdemo znotrajcelične vakuole, ki dajejo tkivu gobast videz, zato se bolezen imenuje še spongiformna encefalopatija.
Za bolezen je značilen trias: demenca, mioklonus, spremembe v EEG.

Začetek bolezni je sprva neopazen. Pojavijo se nespečnost, zmedenost, razdražljivost, sledi nagel propad kongitivnih funkcij in spomina. Pri 50% se pojavi mioklonus, ki ga sprožimo z dotikom ali z zvočnimi dražljaji. Pri bolnikih opazimo cereberalna znamenja (ataksijo), piramidna in ekstrapiramidna znamenja (tremor, rigor, horeo, atetozo), pa tudi dvojni vid, slepoto, težave z govorom (afazijo), z izgovorjavo (dizartrijo) in epileptične napade. V končnem stadiju je bolnik negiben in neodziven (akinetični mutizem). Bolniki umrejo najkasneje po 2 letih od začetka bolezni.

DIAGNOZA: na EEG vidimo trifazne periodične trn-val komplekse. RT je normalen, MR pokaže spremembe skorje in bazalnih ganglijev. Dokončno diagnozo postavimo z biopsijo ali po smrti z avtopsijo.
Terapije za to bolezen ne poznamo.

MORBUS ALZHEIMER
Je najpogostejša oblika progresivne demence, za katero so značilni nevrofibrilarne pentlje in senilni plaki.
Vzroka ne poznamo. Najpomembnejši dejavnik tveganja je starost, saj pogostnost bolezni z leti raste.

Pod mikroskopom vidimo nenormalne nitke v živčnih celicah, ki jih imenujemo nevrofibrilarne pentlje. V možganih vidimo tudi senilne plake, katerih jedro je iz betaamiloida, obdajajo pa jih distrofični izrastki živčnih celic. Te spremembe so najbolj izražene v senčno-temenskem predelu možganske skorje, ki je tudi najbolj atrofična. V možganih so prizadeti različni nevrotransmiterski sistemi: serotoninski, noradrenalinski in najizraziteje holinergični, ki je pomemben za delovanje spomina.

Bolezen se začne s spominskimi motnjami. Bolnik ima največje težave z zapomljivostjo in učenjem novih vsebin. Lažje se spomni dogodkov iz daljne preteklosti, ne more pa se spomniti stvari, ki so se zgodile pred nekaj minutami. Kasneje se pojavijo težave z govorom in poimenovanjem stvari (afazija), motorične sposobnosti opešajo (apraksija), ima težave z razpoznavanjem (agnozija), prostorska orientacija oslabi, bolnik se izgubi v lastnem stanovanju.

Normalen ritem spanja se poruši. Pojavijo se depresija, blodnje, halucinacije, osebnostne spremembe in motnje v obnašanju. Pri nevrološkem pregledu se bolnik upira pasivnim gibom (paratonija), izvabimo lahko primitivne reflekse sesanja, šobljenja, prijemanja. Ko bolezen napreduje, se ne odziva več, postane inkontinenten in nepokreten. Povprečno preživetje od začetka bolezni je 8 let. Bolniki umrejo za pljučnico.

Vzročne terapije ne poznamo. Najpomembnejše za bolnika je mirno, domače okolje. Kasneje je potrebna predvsem nega. Sicer pride v poštev le simptomatsko zdravljenje. Depresijo zdravimo z antidepresivi, ki selektivno inhibirajo resorbcijo serotonina.