- Portal za izobraževanje iz zdravstvene nege - https://www.zdravstvena.info/vsznj -

Bolnišnična higiena 2012 in okužbe povezane z zdravstvom – zapiski 2.del

DEFINICIJA OKUŽBE
O okužbi v povezavi z žilnim katetrom govorimo pri pacientu, ki je imel žilni pristop vsaj 48 ur pred nastankom okužbe in nima drugega znanega vzroka za okužbo krvi (Klaus in sod.)

 
NAMEN VSTAVLJANJA KATETRA
_ Dovajanje tekočin šokiranemu pacientu
_ Pri večjih operativnih posegih
_ Dovajanje visoko koncentriranih raztopin
_ Dolgotrajna popolna parenteralna prehrana
_ Nezmožnost perifernega pristopa
_ Dovajanje diferentnih zdravil – kontinuirano
_ Meritev centralnega venskega pritiska

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA NASTANEK OKUŽBE

_ Osnovno obolenje
_ Vrsta katetra in material
_ Mesto vstavitve katetra
_ Vzdrževanje žilnega pristopa
_ Napake pri aseptičnih postopkih
_ Število rokovanj s katetri
_ Neustrezna kadrovska zasedba
 

OKUŽBE CENTRALNIH VENSKIH KATETROV
_ Lokalizirane
_ Sistemske

 
VRSTE OKUŽB
_ Okužba vbodnega mesta
_ Kolonizacija vbodnega mesta
_ Kateterska sepsa
_ Kateterska bakteriemija
_ Kolonizacija katetra

VZROKI ZA OKUŽBE
Vnos pacientove kožne flore ob uvajanju
Kožna flora rok osebja prek svetline katetra
Hematogeno iz drugega žarišča
Kontaminirana infuzijska raztopina
Kontaminacija vbodnega mesta
 

NAJPOGOSTEJŠI POVZROČITELJI OKUŽBE
• Koagulaza negativni stafilokoki
• Staphylococcus aureus
• Glive
• Po gramu negativne bakterije

OKUŽBE CENTRALNIH VENSKIH KATETROV
_ Prisotne pri vseh vrstah OVK
_ Pogostnost pojavljanja se razlikuje glede na tip in mesto vstavitve OVK;
_ Pacientovo splošno stanje;
_ Dolžina hospitalizacije pred vstavitvijo OVK;
_ Število vstopnih poti;
_ Dolgotrajna vstavitev;

UKREPI ZA PREPREČEVANJE OKUŽBE CENTRALNIH VENSKIH KATETROV
 _ Izbira katetra
_ Izbira mesta uvajanja
_ Aseptični postopki uvajanja
_ Higienska priprava vbodnega mesta
_ Zdravstvena nega vbodnega mesta in katetra
_ Kolonizacija vključenega dela OVK
_ Menjava katetra
_ Odstranitev katetra
_ Priprava in dajanje zdravil in infuzijskih raztopin

IZBIRA CENTRALNEGA VENSKEGA KATETRA
_ Prednost ima kateter z eno svetlino
_ Materiali iz katerih so narejeni katetri naj bodo iz teflona, poliuretana (manjše tveganje za okužbo)
_ Pri daljšem vzdrževanju žilnih pristopov je smiselno uporabiti tunelirani kateter iz silikona
_ Svetline, ki so za vnašanje parenteralne prehrane, ne uporabljati za druge namene;
VRSTE CENTRALNIH VENSKIH KATETROV
_ Periferni centralni venski kateter (flebokateter)
_ Venski natunelirani ( femoralni, jugularni, subklavijski)
_ Venski tunelirani (uvedeni v veno subklavijo, jugularis interno ali femoralis)
_ Port (popolno vstavljeni kateter s portom)
_ Kateter v pljučno arterijo (Swan Ganz)
_ Periferni venski –kratki, ki ne vstopajo v osrednje vene
_ Periferni arterijski –običajno vstavljeni v arterije radialis

IZBIRA MESTA UVAJANJA CVK
Naj ne bo v bližini operativne rane ali poškodovane kože
Tveganje za okužbo je manjše pri uvajanju perifernega katetra
Pri osrednjem venskem katetru – prvi izbor je vena subklavija, ker je tveganje za okužbo manjše, kot pri vstavljanju katetra v veno femoralis.

UVAJANJE CVK
Programsko – pred velikimi operacijami v operacijskem bloku
Urgentno – v enoti za intenzivno terapijo, v urgentni ambulanti in v prostoru za preiskave na oddelku

Dejavniki, ki še dodatno pospešijo nastanek okužbe OVK
_ poškodba normalne kožne bariere,
_ prisotnost tujka;
_ površine, na katerih se bakterije lahko razmnožujejo, in so vsaj delno zaščitene pred imunskim odgovorom (biofilm);
_ sposobnost mikrobov za pritrjevanje in razmnoževanje na umetnih površinah (adherenca)

PRIPRAVA PROSTORA IN PACIENTA
• Delovne površine morajo biti čiste in suhe ter nepoškodovane
• Priprava pacienta glede
• na njegovo starost in trenutno zdravstveno stanje
• Ogreta in čista postelja
• Stalna meritev telesne temperature
• Higiensko umito izbrano vbodno mesto

ASEPTIČNI POSTOPKI PRI UVAJANJU KATETRA
Kateter uvaja zdravnik ob sodelovanju medicinske sestre
Pred posegom si umijeta in razkužita roke
Nadeneta si zaščitno opremo
Postopki razkuževanja kože potekajo glede na tveganje za okužbo –s povečanim tveganjem III
Mesta predvidenega vboda se ne dotikati več

Aktivnosti po uvedbi CVK
_ RTG kontrola položaja
_ Preveza katetra
_ Priklop infuzijskih sistemov in ostalih zdravil

S CVK povezane okužbe:
• KOLONIZACIJA CVK je predhodna okužba skozi kateter; na proksimalnem in distalnem delu katetra so prisotni mikrooganizmi, več kot 10 /3, brez kliničnih znakov okužbe.
• VNETJE VSTOPNEGA MESTA CVK – prisotna rdečina, oteklina, zatrdlina do 2 cm okrog katetra, lahko prisoten gnojni izcedek ob katetru.
• SISTEMSKA HEMATOGENA OKUŽBA IZ CVK ALI KATETERSKA SEPSA. Prisotni so znaki splošne okužbebrez drugega vira okužbe. Značilna je izolacija enake vrste mikroorganizmov iz katetra in iz bolnikove krvi, vzete iz druge vene (Papuga, 2005).
• INFUZIJSKO POVZROČENA HEMATOGENA OKUŽBA, ki je posledica kontaminirane infuzijske raztopine, krvi ali krvnih pripravkov.

KIRURŠKE OKUŽBE
_ resni zapleti operativnih posegov;
_ pomembno doprinesejo k operativni morbiditeti in mortaliteti;
_ podaljšujejo zdravljenje in hospitalizacijo;
_ povečajo stroške pacientove oskrbe.

Okužbe v kirurgiji:
• Okužba je pojav, ko bolezenski povzročitelj vstopi v telo, se v telesu ustali in se prične razmnoževati. Bolezenski znaki, ki kažejo na okužbo, so zelo raznoliki ter odvisni od vrste povzročitelja in odpornosti gostitelja
• Izvor bolnišnične okužbe(BO) so pacienti, zdravstveni delavci, pacientova okolica, obiskovalci, s kontaminiranimi predmeti in površinami
• Okužba kirurške rane je na drugem mestu po pogostnosti med BO in predstavljajo četrtino vseh BO
• BO predstavljajo resen zdravstveni problem in veliko finančno breme.
• Zaradi okužbe ran se podaljša bivanje v bolnišnici, poveča se poraba antibiotikov, pojavi se potreba po ponovni operaciji, poveča se umrljivost kirurških pacientov, povečajo se stroški zdravljenja.
• Koža je pomemben dejavnik zaščite pred okužbami in vdorom mikroroganizmov ( MO). Ravno ta dejavnik pri kirurškem posegu izključimo in omogočimo možnost vnosa/vdora MO v telo.
• Pred uvedbo asepse v kirurgije je bila smrtnost zaradi okužbe zelo visoka. Po začetku uvedbe aseptičnih postopkov se je smrtnost močno zmanjšala in pospešila razvoj kirurgije. Število okužb se je zmanjšala ni pa mogoče ustvariti takih razmer, da do okužb sploh ne bi prišlo.

Pot okužbe
_ Okužba se vedno nekje začne – IZVOR OKUŽBE
_ MO morajo nekako dospeti do obolelega – POT OKUŽBE
_ Nekje so morali MO vstopiti v telo – VSTOPNO MESTO okužbe
_ Klice morajo na neki način zapustiti gostitelja – IZSTOPNO MESTO OKUŽBE

Razvrstitev kirurške infekcije
Imamo IV. kategorije kirurških infekcij glede na anatomsko lego in patofiziološke
spremembe:
_ Okužba kirurške rane
_ Regionalno razširjeno vnetje
_ Okužbe organov
_ Sistemske infekcije – oddaljene oz. spremljajoče vnetje
Izvor okužb
_ BO so lahko posledica dela zdravstvenega osebja
_ Okužbo lahko povzročijo MO, ki so del:
– pacientove normalne flore – endogeni izvor
– MO iz okolja – eksogeni izvor

Okužbe vsadkov/osteosintez
_ najtežji zaplet kirurških posegov;
_ lahko zgodnje ali kasne pooperativne okužbe;
_ ponavadi je za ozdravitev potrebno dolgotrajno antibiotično zdravljenje in odstranitev vsadka.

Osnovni dejavniki tveganja za nastanek okužbe kirurške rane
_ trajanje operacije;
_ kontaminacija rane;
_ ASA score – rangiranje glede na težo in tveganje operativnega posega;
_ dodatno: sladkorna bolezen, debelost, spol, kortikosteroidi, starost, čas preoperativne hospitalizacije, britje, znanje kirurga.

Ukrepi za preprečevanje okužb v operacijski sobi
_ Pomen aseptične tehnike ali asepsa
_ CILJ: je pripraviti pogoje za primarno celjenje ran, preprečitev kirurške okužbe in skrajšati čas zdravljenja po operaciji
Program ukrepov vsebuje:
_ Razpored prostorov in ločevanje čistih in nečistih poti
_ Čiščenje in vzdrževanje prostorov, opreme in naprav
_ Čistost zraka
_ Neposredna priprava pacienta
_ Priprava osebja
_ Sterilnost materialov
_ Upoštevanje napisanih standardov in protokolov
_ Stalni nadzor

Osebje v operacijskih prostorih
_ vstop skozi filter – ločen čisti in nečisti del
_ pravilno preoblačenje v zaščitno obleko – hlače – tunika (zatlačimo za hlače, stisnjeni gležnji in
_ pravilno razkuževanje rok
_ operacijsko pokrivalo
_ posebno obuvalo – strojno pranje
_ Kirurška maska – prekriva brado, usta in nos
_ Masko nosimo v op sobi, prostoru s sterilnim materialom, prostor za umivanje
_ Masko zamenjamo za vsako operacijo, če je mokra tudi večkrat, maska mora bit večslojna z mostičkom – 95% učinkovitost filtriranja mikrobov

Higiensko umivanje in razkuževanje rok
_ Roke so najpomembnejši prenašalec BO tudi v operacijskih prostorih.
_ Za uspešno higiensko umivanje in razkuževanje rok je pomembno, da na rokah nimamo poškodb in, da so nohti urejeni.
_ Z higienskim umivanjem in razkuževanjem odstranimo poleg prehodne tudi del stalne flore.
_ Higiensko umivanje in razkuževanje izvajamo pred vsakim operativnim posegom.

Preventivni ukrepi za zaščito osebja
 
_ Cepljenje osebja
_ Varstvo pred poškodbami z ostrimi predmeti
_ Pravilna organizacija dela
_ Varstvo pred okužbami
_ Uporaba dodatnih zaščitnih sredstev
_ Dekontaminacija kirurških inštrumentov
_ Pred ročnim čiščenjem
_ Pravilno postopanje z nečistim perilom
_ Postopanje z odpadki

Osnovna načela aseptične tehnike I
_ Pri tem preprečujemo okužbo operativne rane , izoliramo operativno polje od nesterilnega okolja in vzdržujemo sterilno operacijsko polje
_ Osebje se deli na sterilne (sodeluje pri operaciji) in nesterilne (asistent oz. pomoč)
_ Ves material v okviru operacijskega polja je sterilen, materila, ki se vnaša v in iz op. polja se mora odpirati, vnašati ali odstranjevati na način, da ne ogroža sterilnosti.
_ Umito osebje nosi sterilne plašče rokavice, pacient je pokrit s sterilnim netkanim materialom – rjuhe, komprese
– nepropustnost za kri in druge tekočine
_ Sterilno polje je potrebno stalno nadzorovati
_ Sterilno polje pripravimo tik pred operacijo
_ Stalen pregled nad sterilnim poljem
_ Ničesar ne mečemo na tla
_ Vrata op. sobe so stalno zaprta
_ V op. sobi vlada mir in tišina, ni nepotrebnega kadra in materiala

Ukrepi za zmanjšanje pogostnosti kirurških okužb
_ umivanje in tuširanje pacienta pred op.;
_ odstranjevanje dlak – s kremami, britje, z električnim brivnikom
_ v op.sobi pokrijemo lasišče pacienta
_ pravilno razkuževanje kože – vsaj 5 minut;
_ odpravljanje nosilstva S. aureus v nosu;
_ perioperativna protimikrobna zaščita;
_ podhladitev pacienta med operacijo;
_ nadzor in sledenje pooperativnih okužb.

10 elementov za zmanjšanje okužbe kirurške rane
1. kratka preoperativna hospitalizacija;
2. tuširanje pred operacijo;
3. minimalno britje;
4. izogibanje kontaminaciji;
5. natančna kirurška tehnika;
6. čim krajši operativni poseg;
7. posebna nega starejših, debelih, diabetikov;
8. nobenih drenov skozi operativno rano;
9. natančna tehnika koagulacije;
10. informiranje kirurgov o pogostnosti okužbe rane

Antibiotična zaščita
_ najbolj učinkovita pri nekaterih čistih in pri vseh čistih-kontaminiranih posegih;
_ cilji zaščite pri čistih posegih – preprečevanje pritrjanja bakterij na kritične izpostavljene točke med implantacijo proteze.
_ cilji zaščite pri čisti-kontaminirani operaciji => zmanjšanje števila bakterij, ki kolonizirajo sluznico pod število, ki je potrebno za nastanek okužbe;

Zrak v operacijski sobi
_ Prezračevanje z nadtlakom – ni mešanja zraka
_ Zmanjšati gibanje osebja – ni dvigovanja prašnih i kožnih delcev
_ Klimatizacijske naprave- niso priporočljive, če so nameščene potrebujejo ustrezno vzdrževanje – čiščenje
filtrov
_ Priporočljivo prezračevanje 20- 24 menjav filtriranega zraka na uro.
_ V ultra čistih op.sobah – laminarni pretok zraka 300x/uro
 

Okužbe povzročene z urinskim katetrom
– Najpogostejše bolnišnične okužbe so povzročene z urinskim katetrom.
– Tveganje za nastanek okužbe pri pacientih s stalnim urinskim katetrom je pri ženskah 10- 20 %, pri moških do 5 %.
– Okužbe sečil so ob kateterizaciji povezane s trikratno večjo smrtnost pri pacientih v bolnišnici zaradi sepse.
– Okužbe sečil pomeni invazijo mikroorganizmov v gostiteljevo tkivo, ki je povezano z vnetnim odgovorom. Za okužbo je potrebno malo število mikroorganizmov ker se le ti hitro razmnožujejo.
– Za preprečevanja še večjega vdora mikroorganizmov je pomembno rokovanje z drenažnim sistemom in upoštevanje aseptične metode pri uvajanju katetra, vzdrževanje zaprtega sistema. Menjava katetra ne sme biti rutinska .
– Posebna biofilmska plast prekrije mikroorganizme in jih tišči na mukozno in katetersko površino. V tej oblogi so dobro mehanično zaščiteni proti samem toku urina.
– Najpogostejše okužbe potekajo med zunanjo steno katetra in uretralno mukozo.
– Mikroorganizmi vstopajo v sečne poti, se pritrdijo s pomočjo nitkastih struktur na epiteljne celice in na površino katetra.

Odvzem urina za mikrobiološke preiskave
Odvzem urina preko
Splošna načela pri odvzemu urina
Namen: ugotoviti prisotnost mikroorganizmov v urinu.
•Urin odvzamemo iz urinskega katetra
Pred odvzemom urina iz
• Uriknaate ntriak olel it engea o zdavžazmamememo, o iz
Način odvzema urina iz katetra
suprapubično punkcija
•Urin odvzamemo po metodi čistega mokrenja katetra le tega zažamemo, tako dobimo zadostno količino urina;
Urin odvzamemo v sterilno posodico z navojem; Napolnemo jo od 1/3 do ½.
Vzorce lahko hranimo na sobni temperaturi do največ 30.min;
Urina nikoli ne odvzamemo urinske vrečke
•odvzamemo s punkcijo katetra na za to določenem mestu po aseptični metodi
•Vbodno mesto pred aspiracijo razkužimo z alkoholnim razkužilom.
•Urin odvzamemo s pomočjo sterilne brizgalke in igle
Spremni list opremimo z vsemi potrebnimi podatki, natančno opredelimo za kašen odvzem in preiskavo gre.

Okužbe dihal – bolnišnično pridobljena plučnica
_ Bolnišnično pridobljene pljučnice so po pogostosti na drugem mestu in predstavljajo okoli 15 % vseh v bolnišnici pridobljenih okužb.
_ Pljučnica pri ventiliranih pacientih zelo ogroža pacienta in lahko povzroči smrt.

Pokazatelji bolnišnično pridobljene pljučnice
_ Temperatura, gnojni izmeček, aspirat traheje;
_ Spremembe na RTG sliki;
_ Mikrobiološka potrditev s pomočjo bronhialne lavaže in aspirata traheje

Odvzem kužnin pri bolnikih, ki so na umetni ventilaciji
Vzorce pridobimo iz spodnjih dihal z namenom, da bi zmanjšali ali obšli kontaminacijo vzorca z bakterijsko flora
iz zgornjih dihal. Namen odvzema vzorca: odkrivanje povzročiteljev pljučnice in drugih okužb spodnjih dihal.

Odvzem aspirata za mikrobiološko preiskavo!!!!

Odvzem BAL – a
• Pripravimo standardiziran set za BAL (sterilna borova steklenička 100 ml, aspiracijski nastavek in cevka).
• Pripravimo 3 brizgalke s 20 ml fiziološke raztopine.
• Po zdravnikovem naročilu vbrizgamo v delovni kanal fiziološko raztopino, zdravnik izvede odvzem vzorca (aspirira preko bronhoskopa).
• Stekleničko opremimo s podatki in jo skupaj s spremnim listom oddamo v laboratorij.

PITNA VODA – HIDRIČNI IZBRUHI
Pitna voda
• Varna pitna voda nam omogoča življenje in predstavlja enega izmed osnovnih pogojev zdravja.
• Čeprav je tako dragocena dobrina, jo prepogosto dojemamo kot nekaj povsem samoumevnega.

Pomen pitne vode
• Preskrba z zadostnimi količinami zdrave pitne vode je pomembna za ohranitev življenja, za gospodarski in socialni razvoj.
• Javno zdravstvene zahteve so dostopnost in varnost pri oskrbi z zdravo pitno vodo.
• Onesnaženja pitne vode privede do nenadnega izbruha okužbe med ljudmi.

Zagotavljanje zdravstveno ustrezne pitne vode
• Zdravstveno ustrezna pitna voda ne vsebuje mikroorganizmov, parazitov in njihovih razvojnih oblik v številu, ki lahko predstavljajo nevarnost za zdravje ljudi.
• Prav tako ne vsebuje drugih snovi v koncentracijah, ki lahko predstavljajo nevarnost za zdravje ljudi.

Definicija hidrične epidemije
• Hidrične epidemije so opredeljene, ko dva ali več ljudi zbolita za isto boleznijo, po zaužitju vode iz istega vira, in kader je epidemiološka povezava z vodo kot virom bolezni jasna.

Značilnost hidričnih izbruhov – I.
• Nenaden eksploziven pojav dveh ali več primerov obolenj.
• Obolevnost se pojavi med različnimi skupinami prebivalstva ne glede na starost in socialno ekonomski status.
• Obolevajo ljudje, ki se preskrbujejo iz istega vira pitne vode.
• Indirektnemu prenosu velikokrat sledi še direkten prenos iz človeka na človeka (imenovan kontaktni rep) v higiensko neustreznih razmerah in ob slabi poučenosti prebivalstva.
• Določena populacija prebivalstva ne zboli, ker niso uporabljali onesnažene vode.
• Hidrični izbruhi niso vezani na letne čase, lahko jih pogojujejo različne vremenske neprilike.
• Neustrezni rezultati odvzetih vzorcev pri preiskavah pitne vode, če so bili vzorci pravočasno odvzeti.

Zakonodaje, ki ureja področje kakovosti pitne vode
• Zakon o zdravstveni ustreznosti živil in izdelkov ter snovi, ki prihajajo v stik z živili (Uradni list RS št. 52/00 in popravki): pitna voda je živilo
• Pravilnik o pitni vodi (Uradni list RS št. 19/02, 35/04,….)
• Direktiva sveta 98/83/ES, z dne 3. novembra 1998 o kakovosti vode, namenjene za oskrbo ljudi (Council Directive 98/83/EC of 3 November 1998 on the quality of water intended for human consumption
• Hazard Analysis and Crytical Control Point – HACCP
• Pravilnik o pitni vodi : Splošne določbe – Notranji nadzor in spremljanje stanja, ukrepi za odpravo neskladnosti in omejitev uporabe pitne vode

Nadzor nad ustreznostjo pitne
• Nadzor se izvaja na dveh nivojih:
Prvi nivo zagotavlja upravljavec vodovoda – osnova je HACCP sistem, kar pomeni, spremljanje vode od zajema do porabe; nadzor zagotavlja stalen visok nivo varnosti pitne vode, ki ga samo z vzorčenjem ne bi mogli zagotoviti.
Drugi nivo nadzora izvaja Ministrstvo za zdravje – monitoring – vnaprej pripravljen letni program, ki ga potrdi minister za zdravje.

Sledenje ustreznosti pitne vode
• Pri sledenju ustreznosti pitne vode upoštevamo:
-mikrobiološke parametre,
-kemijske parametre,
-fizikalne parametre.

Mikrobiološki parametri
• Mikrobiološki parametri nam pokažejo:
-obseg in stopnjo onesnaženosti pitne vode z mikroorganizmi,
-vdor mikroorganizmov, ki lahko povzročijo nenadno veliko število obolelih .

Kemijski parametri
• Kemijske snovi so v pitni vodi običajno prisotne v nižjih koncentracijah in so predvsem povezane z možnimi kroničnimi učinki :
-obseg in stopnjo onesnaženosti pitne vode s kemičnimi snovmi
-kljub velikemu številu kemikalij v okolju so v normative vključene le nekatere, s katerimi si pomagamo pri      oceni onesnaženosti pitne vode

Razlaga pojavnosti posameznega parametra
• Pri vsaki pojavnosti presežene vrednost vsakega parametra moramo določiti, kakšen je vpliv na zdravje prebivalstva.
• Pri tem se ugotavlja ali gre za enkratni pojav, ponavljajoče stanje ali je vsebnost povečanega parametra stalna.
• Pri spremljanju zdravstveno ustrezne pitne vode je ocena posameznega vzorca le odsev trenutnega stanja – ocena dejanskega stanja potreba po kontinuiranem spremljanju.

Hidrične okužbe povzročene z mikrobiološkimi agensi
• Hidrične izbruhe povzročajo bakterije (avtohtone, iz zemlje, blata ljudi in živali), virusi in paraziti ( iz blata ljudi in živali) ter alge (avtohtone).
• Najpogostejši povzročitelji so:
•Bakterije npr.: Escherichia coli, Shigella sonnei., Salmonella typhi in druge salmonele, Campylobacter jejuni,Vibrio cholere, Yersinia enterocolitica, Pseudomonas aeruginosa Legionella pneumophila.
Virusi npr.: Adenovirusi, Enterovirusi, Virusi hepatitisa A in E, Norovirusi, Rota virusi.
Protozoi – praživali npr.: Giardia lamblia.

Vsebnost bakterije Escherichia coli v pitni vodi
• Prisotnost E.coli v vodi kaže na onesnaženost vode s fekalijami – pred uporabo je potrebno vodo prekuhati.
• E.coli živi v črevesju ljudi in živali, razširjena je povsod, kjer pride do onesnaženja z iztrebki (fekalno onesnaženje npr.vode, zemlje, živil)

Rzvrščanje Escherichie coli
• Escherichio coli razvrščamo v dva tipa:
Virulenten tip – povzročajo okužbe v prebavilih in zunaj črevesne okužbe pri ljudeh in živalih.
Nevirulenten sevi – so del normalne črevesne flore. Če jih najdemo v živilih ali pitni vodi so pokazatelj fekalnega onesnaženja. (virulenca je sposobnost mikroorganizma povzročiti bolezen)

Shigella sonnei in spp.
• Griža ali šigenoloze – akutna bolezen s sluzavo in krvavo drisko, kolikami.
• Shigella je najbolj kužna bakterijska bolezen pri človeku – dovolj je 10 bacilov.
-Epidemiološki rezervoar je človek, bolnik, klicenosec
-Prenos je fekalno oralno preko rok, živil ali vode
-Inkubacija je 1 do 3 dni.
-Pričetek bolezni je hiter z vročino, utrujenostjo, bolečinami v trebuhu, drisko, lahko krvavo. Število iztrebljanj tudi do 100 na dan.
-Bolezen običajno traja 3 do 7 dni.

Parazitarne driske – Giardia lamblia
• Giardia lamblia je vodno prenosljiv enocelični parazit.
• Okužba je neposredno s kontaminirano pitno vodo ali z vodo v bazenih in z živili.
-Prenos je fekalno oralen, preko rok.
-V naravi jo najdemo v dveh oblikah:
– kot trofozit v iztrebkih in duodenalnem soku
– kot ciste, ki so zelo odporne (preživetje tudi 3 mesece in so odporne na visoke doze Cl).
-Za okužbo zadošča že od 10 do 100 cist.

Parazitarne driske – Cryptosporidium parvum
• Cryptosporidium parvum povzroča črevesne okužbe pri človeku, domačih in divjih živalih.
-Domače živali so velikokrat naravni gostitelj.
-Povzroča velike hidrične izbruhe ( tudi po kopanju v okuženi vodi).
-Kriptosporidij je zelo odporen in lahko povzroči avto infekcijo.
-Prenaša se iz okolja zlasti z vodo, zelo so izpostavljeni tisti ljudje, ki imajo stik z živalmi.

Legionella pneumophila in spp.
• Legionella pneumophila iz seroskupine 1 in legionele drugih seroskupin od 2 do 14 povzročajo okužbo pri človeku. Večinoma legioneloz, povezanih z zdravstvom, se prenaša na bolnike z nevarnostnimi dejavniki (dejavniki tveganja) z aerosolizirano okuženo vodo.
-Legionele so ubikvitarne bakterije, ki se nahajajo v naravnih vodah (ribniki, bajerji, jezera, itd) in v topli vodi v vodovodnem omrežju.
-Razmnožujejo se pri 20 do 45st. C, optimalno pri 37st. C V mrzli vodi se razmnožujejo le, če je temperatura previsoka.
-So znotrajcelični paraziti v algah, amebah in drugih bakterijah ter biofilmu
-Železov oksid pospešuje rast legionel v vodohramih in vodovodu, biofilm jih ščiti pred učinki snovi, ki zavirajo njihovo rast ali jih uničujejo.

Število obolelih in hidričnih epidemij, v letih 1997 – 2008
Inštitut za varovanje zdravja, Center za zdravstveno ekologijo za leto 2007, navaja, da se število hidričnih epidemij v zadnjih enajstih letih v Sloveniji giblje med 0 do 3 na leto.
• V letu 2008 prijavljena in obravnavana ena epidemija;
• do izbruha je prišlo v Kranjski gori v začeteku avgusta
• zbolelo 34 prebivalcev z znaki gastroenteritisa;
• izolirana je bila Escherichia coli ;
• vdor bakterij je bila posledica izpada električne energijeposledično prekinitev kloriranja v omrežju.

Vzroki za nastanek hidričnih izbruhov
Najpogostejši vzroki hidričnih izbruhov:
-vdor površinskih in/ali fekalnih vod,
-odsotnost, neredno ali prekinjeno kloriranje vode,
-ni vodovarstvenih pasov, neurejena zajetja, tehnične pomanjkljivosti na vodovodu,
-nezanesljivi vodni viri,
-neurejena gnojišča in odstranjevanje odplak,
-uživanje površinske vode ali vode iz zajetja, ki ni primerna za pitje,
-neredna oskrba z vodo, mešanje požarno tehnološke vode in pitne vode.

Ukrepi glede na nastanek hidričnih izbruhov
Najpogostejši ukrepi hidričnih izbruhov:
-kloriranje vode in klorni šoki (dezinfekcija omrežja),
-čiščenje vodovodnega omrežja,
-sanacija vodovoda, čiščenje zajetja, ureditev vodovarstvenih pasov,
-zdravstvena vzgoja prebivalstva,
-sanitarno higienski nadzor vodovoda, poostren sanitarno higienski režim,
-prekuhavanje vode,
-sanacija gnojišč, stranišč in ureditev kanalizacije,
-priključitev na drug vod.

Zaključki 
 Z vsemi izvedenimi aktivnostmi in monitoringu zdravstveno neoporečne pitne vode se je število hidričnih izbruhov in število obolelih oseb v zadnjih treh letih zmanjšal.
Velik je odstotek tistih epidemij, kjer povzročitelj ni znan ali prepozno prijavljena epidemija.

Na hidrične izbruhe vpliva velikost regije, velikostvodovodnih omrežij in vodovarstvenih pasov, število manjših vodnih zajetij, različni tipi surove vode, osveščenost prebivalstva, zaznavanje epidemije, ki je povezan z prijavo zdravstvenih strokovnjakov in možnost laboratorijske potrditve povzročitelja.
• Najpomembnejši ukrep pri preprečevanju hidričnih izbruhov je ureditev vodovarstvenih pasov. Le ti so prva pregrada proti kontaminaciji pitne vode. Še vedno so velikokrat neurejeni.
• Pri pojavu hidrične epidemije je pomemben ukrep prekuhavanje pitne vode in zdravstvena vzgoja populacije.
• Poleg tega so pomembni še drugi ukrepi, kot je dezinfekcija pitne vode z kloriranjem, ureditev zajetij , saniranje vodnih virov in stalna skrb za zagotavljanje zdravstveno neoporečne pitne vode.
• Kljub vsem ukrepom in aktivnostim, ki jih izvajamo za zagotavljanje zdravstveno ustrezne pitne vode se hidrične epidemije še pojavljajo tudi v razvitih deželah.
• Pričakuje se celo porast števila obolenj predvsem zaradi odkritja novih agensov in povzročiteljev, manjše odpornosti prebivalstva na patogene mikroorganizme in spremembe v kmetijstvu ter staranje in slabša komunalna infrastruktura.
• Glede na pretekle izkušnje lahko z gotovostjo trdimo, da vse hidrične epidemije niso prijavljene in je povzročitelj neznan. Zato je nujna zaščita predvsem s preventivnimi ukrepi, ki so določeni s HACCP sistemom.

RAVNANJE Z INFEKTIVNIMI ODPADKI

Odpadki v zdravstveni dejavnosti
_način nastajanja
_lastnosti
_količina
_gospodarjenje z odpadki
_ravnanje z odpadki

Zakonodaja:

 Zakon o varstvu okolja (Ur. List RS, št. 32/93),
_ Zakon o ravnanju z odpadki (Ur. List SRS, št. 8/78)
_ Zakon o vodah (Ur. List RS, št. 38/81),
_ Zakon o varstvu zraka (Ur. List SRS, št.13/75)
_ Zakon o prevozu nevarnih snovi ( Ur. List RS, št.
_ Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. List RS, št.9/92)
_ Zakon o gospodarskih in javnih službah (Ur. List RS, št.32/93),
_ ter ratifikacija Baselske konvencije (Ur. List RS, št. 15/93).
_ UREDBA _predpis, ki ureja podrobnosti pri obveznem ravnanju z odpadki, ki nastanejo pri opravljanju zdravstvene
dejavnosti in z njo povezanih raziskav

Gospodarjenje z odpadki v zdravstveni dejavnosti
_150 ton odpadkov
_najmanj 200 kg nevarnih odpadkov
_Načrt gospodarjenja z odpadki je planski dokument za 4 letno obdobje

Vsebina Načrta gospodarjenja z odpadki iz zdravstva
_ opis odpadkov, ki nastajajo
_ način ločevanja, embaliranja, označevanja odpadkov
_ notranji transport odpadkov
_ začasno skladiščenje odpadkov in zbiralnica
_ oddajanje odpadkov zbiralcem
_ vodenje evidenc o ravnanju z odpadki
_ navodila za zaposlene za delo z odpadki, vključno z navodili za varno delo
_ pogodbe s prevzemniki (zbiralci, odstranjevalci)
_ finančno vrednotenje načrta
_ terminski plan izvajanja načrta

Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb
_minimalni tehnični pogoji – prostorske ureditve z ločitvijo čistih in nečistih postopkov in poti
_odgovornost in notranji nadzor

Povzročitelj odpadkov – evidenca
_skladiščenih odpadkih,
_odpadkih, prepuščenih zbiralcu,
_odpadkih, oddanih predelovalcu ali odstranjevalcu,
_sestavni del evidence je tudi vrnjeni evidenčni list
_hranjenje 5 let
_10 ton odpadkov ali najmanj 5 kg nevarnih odpadkov – MOP

Obveznosti povzročitelja
_ Ločevanje na mestu nastanka – embalaža, označevanje odpadkov
_ Odgovorna oseba
_ Prevoz znotraj ustanove – embalaža, sredstva za prevoz
_ Prostor za zbiranje odpadkov
_ Prostor za začasno zbiranje odpadkov – vidno označen, napis in oznaka o prepovedi dostopa
nepooblaščenim, napis in oznaka o možnosti ogrožanja zdravja

Obveznosti zbiralca
• registriracija za opravljanje dejavnosti zbiranja in odvoza odpadkov po predpisih o klasifikaciji dejavnost
• sredstva in opremo ter objekte in naprave za zbiranje odpadkov iz zdravstva, ki izpoljnujejo tehnične pogoje
• zagotovljeno odstranjevanje zbranih odpadkov iz zdravstva za celotno predvideno količino zbranih odpadkov.

Razvrščanje odpadkov
_Tabela odpadnih materialov, ki se uporabljajo pri diagnostiki, zdravstveni negi in oskrbi bolnikov v zdravstvenih
institucijah
_Razvrščanje odpadkov glede na tveganje prenosa okužb
_Barvna lestvica

Prevoz odpadkov na območju bolnišnice
_ Posebni zabojniki iz trde plastike – hermetično zaprti in ostanejo tesno zaprti.
_ Posode za enkratno uporabo – sistem za samodejno zapiranje teh posod.
_ Plastične vreče z odpadki, ki z vidika preventive pred infekcijami ne zahtevajo posebnega ravnanja – zavezani
ali stisnjeni.
_ Zaprti vozički iz nerjaveče pločevine, ki so namenjeni samo za prevoz odpadkov.
_ Zaprti vozički – uporaba izključno za namen prevoza odpadkov – gladke, nepropustne in nepremočljive površine,
ki se lahko čistijo in razkužujejo ter ne morejo nuditi zavetja glodalcem in insektom.

Zunanji prevoz – iz bolnišnice do skladišča
_Mrežasti kovinski vozički
_Varno nakladanje, razkladanje in prevoz
_Standard Prevoz smeti (od mesta nastanka do zbirnih zabojnikov)
_Urnik transporta

Zaključek
_ pomembna faza dela
_ poučeni vsi zaposleni
_ preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb v ustanovi
_ varno delo zaposlenih
_ ohranitev varnega in zdravega širšega okolja
RAZKUŽILA IN RAZKUŽEVANJE
Razkuževanje je postopek, ki zmanjšuje število mikroorganizmov. Uporabljamo ga za zmanjševanje števila mikroorganizmov, ki bi lahko povzročali okužbe v zdravstvu pa tudi v živilski industriji, veterini in drugih dejavnostih.
Razkuževneje lahko izvajamo za zaščito oseb, ki imajo opravka z določenimi predmeti in pripomočki, v primeru da je prišlo do večjega onesnaženja z mikroorganizmi.. To imenujemo dekontaminacija. Razkuževanje pa lahko izvajamo tudi za zaščito manj odposnih oseb v zdravstu, da zmanjšamo možnost okužb.
Razkuževanje izvajamo na površinah in pripomočkih, pa tudi na koži in sluznicah bolnikov in osebja.
Glede na dejstvo, da so indikacije za razkuževanje različne, da imamo opravka z razkuževanjem pri osebah in na predmetih, so različne tudi zahteve za razkužila.

Na splošno poznamo dva načina razkuževanja:
– razkuževanje s toploto
– uporaba kemičnih razkužil

Termično razkuževanje ima prednost pred kemičnim:
– običajno poteka strojno s pomočjo termodezinfektorjev,
– delovanje je avtomatizirano,
– možna je kontrola,
– ni nevarnih substanc,
– je manj delovno intenzivno.

Slabe strani:
– za zagon so potrebna večja investicijska sredstva,
– nekateri materiali ne prenesejo zahtevnaih temperatur,
Kemična razkužila delujejo na mikroorganizme na različne načine, v glavnem pa delujejo na celično steno in na encime. Pri uporabi razkužil tudi po dolgem času ne prihaja do pojava odpornosti, kot na primer pri uporabi antibiotikov. Prav tako ni znano, da bi bili na antibiotike odporni mikroorganizmi bolj odporni tudi na razkužila.

Pri izbiri kemilnih razkužil je potrebno upoštevati predvsem:
– učinkovitost,
– varnost,
– uporabnost.

Podatke o navedenih lastnostih nam mora priskrbeti proizvajalec razkužila. Testiranje učinkovitosti je določeno v evropskih normah. Za razkužila za instrumente in površine mora biti dosežen faktor redukcije enak ali večji od logaritma 5 za določene mikroorganizme. Razkužila za roke morajo biti enako ali bolj učinkovita kot referenčni preparat.

Razkužila ne delujejo enako uspešno na različne vrste povzročiteljev nalezljivih bolezni. Večina slabo deluje na parazite, delovanje na glive in plesni je različna glede na kemično sestavo razkužila.

Delovanje na viruse je odvisno od vrste virusov, splošno velja, da so virusi brez ovojnice bolj odporni na razkužila kot tisti z ovojnico. Med bakterijami so najbolj odporne sporogene bakterije, posebnost predstavljajo tudi mikobakterije, različno pa je tudi delovanje na Gram pozitiven in Gram negativen bakterije. Posebnost pomenijo prioni, ki povzročajo CJD in bolezen norih krav, ti so odporni proti večini razkužil in celo sterilizacija jihne uniči.

Podatki o varnosti morajo vsebovati podatke o toksičnosti, alergogenosti morebitni mutagenosti, biorazgradljivosti,  kontraindikacijah za uporabo in potrebnih zaščitnih ukrepih.

Pomembna je tudi uporabnost kot n. pr. poškodbe materialov, stabilnost razkužila, način uporabe, embalaža, cena pripravljene raztopine in drugo.
Zavedati se moramo, da idealnega razkužila ni, pa tudi takega ne, ki bi bil primeren za vse namene.

V zdravstvu razkužila uporabljamo za razkuževanje rok osebja, za razkuževanje kože bolnikov pred invazivnimi posegi, za razkuževanje instrumentov in pripomočkov in za razkuževanje površin.

Pomembno je vedeti, kakšne so zahteve za delo s posameznimi pripomočki in predmeti, ki se uporabljajo pri negi, diagnostiki in zdravljenju bolnikov. Pri tem je potrebno oceniti tveganje za nastenek okužb, ki ga predstavljajo posamezni pripomočki. Tako imenovana Spauldingova shema deli pripomočke v tri kategorije.
 
Nekritični predmeti ali pripomočki so tisti, ki nepridejo v neposredni stik z bolnikom ali pa so v stiku le z nepočkodovano kožo bolnika. Ti ne pomenijo nevarnosti za prenos okužb , zato za te predmete zadostuje čiščenje.

Delno kritični predmeti in pripomočki so tisti, ki pridejo v stik s sluznicami bolnika. Možnost prenosa okužb je pri tem večja, zato je potrebno te predmete razkuževati.

Kritični so pripomočki in instrumenti, ki pridejo v stik s krvmim obtokom ali sterilnimi votlinami bolnika. Ti pomenijo nevarnost za prenos mikroorganizmov in zato je za njih potrebna sterilizacija.

V bolnišnici je potrebno pripraviti plan razkuževanja. Pripomočke je potrebno razvrstiti v skladu s shemo, določiti primerne načini priprave za posamezne pripomočke, navesti pa je potrebno tudi, kdo je za izvajanje postopkov čiščenja in razkuževanja odgovoren. Prioriteto naj ima strojna priprava.

V planu razkuževanja moramo navesti tudi ustrezna razkužila za posamezne namene, potrebno koncentracijo, kontaktni čas in druge posebnosti.

Razkužila delomo v več vrst glede kemične sestave in uspešnosti delovanja:
– alkoholi,
– halogeni,
– fenoli,
– oksidansi,
– aldehidi,
– kvarterne amonijeve skupine,
– digvanidi.

Kvarterne amonijeve spojine imajo le slabo izraženo razkužilno delovanje, zato jih v bolnišnicah skoraj ne uporabljamo več. Ker niso toksične, se lahko uporabljajo v živilstvu.

Prav tako se je močno zmanjšala uporaba fenolnih preparatov, ker imajo precej stranskih učinkov in ker jih veliko snovi inaktivira.

Aldehidi imajo zelo dobro delovanje kot razkužila visoke učinkovitosti, ne poškodujejo na materilov, ki jih razkužujemo, ne delujejo pa na prione in imajo precej stranskih učinkov osebje, ki jih uporablja. Zaradi teh slabosti se je uporaba aldehidnih sredstev zelo zmanjšala, v nekaterih državah celo odsvetujejo njihovo uporabo.

Digvanidi se uporabljajo predvsem v kombinacijah z drugimi razkužili, v glavnem za kožo in roke.  Pri tem so možni stranski učinki kot je alergija.

Halogeni so razkužila na bazi joda in klora. Razkužila na osnovi joda se uporabljajo predvsem za razkuževanje kože, pri tem je potrebno upoštevati kontraindikacije. Klorna razkužila učinkovita in sorazmerno poceni, njihova slaba stran je, da iamjo veliko beljakovinsko napako, da so korozivna za materiale in da imajo dražeč vonj. V bolnišnicah jih uporabljamo sorazmerno malo, primerna so za druga okolja.

Alkohole uporabljamo za razkuževanje kože in rok, njihova prednost je v hitrem delovanju, niso alergogeni, slaba stran pa je, da ne delujejo na spore in da so eksplozivni, zato jih ne uporabljamo za predmete in površine ( razen alkoholnih robčkov za male površine). Niso primerni za uporabo pri novorojencih.

Med oksidanse spadajo peroksi spojine, znana je predvsem perocetna kislina, ki deluje kot visoko učinkovito razkužilo, tudi na spore, ne poškoduje površin in predmetov, deluje sorazmerno hitro. Včasih je bil problem stabilnost raztopine, vendar so novejši pripravki stabilni. Uporablajmo jih lahko za razkuževanje termolabilnih predmetov, ki ne prenesejo termične obdelave, potrebujejo pa visoko stopjo razkuževanja.

Razkuževanje v zdravstu pomeni enega od pomembnih načinov za zmnajšanje nevarnosti prenosa mikroorganizmov. Vedeti je treba, kaj naj razkužujemo in s čim. Razkuževanje je uspešno predvsem na čistih površinah. Razkuževanje talnih površin največkrat ni potrebno. Ročno razkuževanje s kemičnimi razkužili se umika strojnemu postopku čiščenja in razkuževanja obenem, to pa pomeni manjšo obremenitev za zaposlene in boljšo kvaliteto postopkov.

STERILIZACIJA V ZDRAVSTVU
Oskrba s sterilnim materialom je zelo pomemben element obvladovanja okužb v zdravstvu. Osnovno pravilo je, da mora biti vse, kar pride v stik s sterilnimi tkivi bolnika ali njegovim krvnim obtokom sterilno. Za vse medicinske pripomočke in instrumente je potrebno ob nabavi oceniti nivo tveganja in jih skladno s tem reprocesirati Nekateri materiali so sterilizirani že pri proizvajalcu. Proizvajalec tudi označi ali je določen pripomoček namenjen enkratni rabi ali pa ga lahko reprocesiramo po navodilu proizvajalca.

Sterilnost pa pomeni odsotnost vseh mikroorganizmov, tako v vegetativni obliki, kot tudi njihovih spor. Sterilizacija je postopek, ki uniči več kot 10 7 spor odpornih mikroorganizmov oziroma postopek, ki zagotavlja verjetnost, da bo od vseh predmetov, ki so v postopku nesterilen ne več kot 1 na 1 milijon.

Sterilizacija materiala v zdravstvu je proces, ki obsega dekontaminacijo, čiščenje (strojno, ročno), pregled in vzdrževanje instrumentov, pakiranje, sterilizacijski postopek, primerno shranjevanje ter dokumentiranje vseh postopkov,

Za pravilno izvedbo celotnega procesa potrebujemo:
– posebno usposobljeno osebje
– primerne prostore z delitvijo nečistih in čistih prostorov in poti
– aparature, ki ustrezajo veljavnim normativom
– navodila za izvedbo postopkov
– nadzor nad postopki in dokumentacijo

Poznamo več načinov sterilizacije, ki so lahko fizikalni ali kemični. Med fizikalne spada suha toplota, nasičena para in gama sevanje, kemični postopki so predvsem sterilizacija z etilenoksidom, formalinom in plazmo.

Postopek sterilizacije mora biti uspešen, zanesljiv, neškodljiv za material, omogočati mora postopek na pakiranem materialu, ne sme biti škodljiv za ljudi, možen mora biti nadzor, obenem pa naj bi bil tudi ekonomičen.

Od vseh načinov sterilizacije vsem zahtevam najbolj ustreza sterilizacija z nasičeno paro – avtoklaviranje. Izvaja se v posodi pod pritiskom – avtoklavu. Para s katero steriliziramo mora biti nasičena, ne sme vsebovati nekondeziranih plinov, ne sme vsebovati več kot 3% vode, ne sme biti pregreta, ne me vsebovati nečistoč. Te zahteve so podane tudi v Sist EN normah, ki veljajo za sterilizacijo z avtoklavi. Para omogoča tudi uporabo različnih ovojnih materialov, ki prepuščajo paro obenem pa onemogočajo prehod mikroorganizmov. Nadzor se izvaja s postopki validacije, grafičnimi zapisi, Bowie Dick testom, kemoindikatorji in biološkimi sporami.

Suha sterilizacija se za potrebe zdravstva izvaja le v nekaterih primerih za material, ki ga ni mogoče sterilizirati na drugačen način, kot n. pr. za olja, voske in praške.

Sterilizacija z etilenoksidom se v bolnišnicah skoraj ne uporablja več, ker je etilenoksid toksičen, veže se na material in je potrebno razplinjevanje. Dovoljene koncentracije etilenoksida v delovnem okolju so se zelo zmanjšale. Še vedno se uporablja v industriji, saj ima etileoksid visoko biocidno aktivnost in dobro sposobnost penetracije.

Pri sterilizaciji s plazmo je delujoče sredstvo plazma hidrogen peroksida. Čas delovanja je kratek, ni toksičnih produktov in deluje na nizkih temperaturah, vendar slabo penetrira v materiale, ni primeren način za cevi, zaprte na eni strani niti ne za dolge ozke cevi, ovojnina ne sme vsebovati celuloze.

Možne napake pri sterilizaciji :
– izbira napačnega postopka
– nezadostno čiščenje
– neprimerna ovojnina
– napake pri polnjenju komore
– napake pri skladiščenju

Trajanja sterilnosti posameznih sterilnih zavitkov ni mogoče natančno določiti. Odvisno je od vrste ovojnine, ali je ovojnina enojna ali dvojna, ter od pogojev shranjevanja, predvsem glede pogostosti in načinov rokovanja paketi.

Prioni, ki povzročajo CJD in BSE, so zelo odporni na običajna razkužila in postopke sterilizacije. Zato so potrebni posebni postopki tako pri dekontaminaciji kot tudi podaljšani časi sterilizacije.

Resterilizacija materiala za enkratno rabo ni dovoljena. Če se odločimo za sterilizacijo materiala, ki mu je pretekel rok uporabe in ni bil uporabljen, je potrebno izbrati primeren način in zamenjati ovojnino. Pri uporabljenem materialu pa lahko nastanejo problemi zaradi utrujenosti materiala, pirogenosti, ostankov čistil, kar vse lahko pomeni škodo za bolnika. Vedeti je treba, da za take pripomočke proizvajalec ne prevzema odgovornosti.

PREPREČEVANJE BOLNIŠNIČNIH OKUŽB PRI BOLNIKIH Z URINSKIM KATETROM, CISTOSTOMO IN NEFROSTOMO.

Baktrijske okužbe sečil sodijo med najpogostejše bolnišnično pridobljene okužbe, še posebno pri bolnikih s urinskim katetrom( več kot 80% OS). Pogostost okužbe je odvisna glede na starost in spol. Pri ženskah je prevalenca največja v starostni skupini nad 65 let in najmanjša do enega leta starosti. Pri moških je najmanjša prevalenca v starosti od enega leta do 35 let, največja pa po 65 letu starosti.
Vir okužbe je praviloma samo telo bolnika, najpogostejši povzročitelji bivajo v predelu perineja, zunanjega genitala in ingvinalnih predelov, pri ženskah pa v vagini in njeni okolici. Uropoetski trakt je sterilen z izjemo distalne tretjine uretre pri ženskah. Najpogostejša je ascedentna pot okužbe, torej iz uretre v sečni mehur navzgor

Kdaj lahko govorimo o okužbi sečil?
V praksi dostikrat uporabljamo tipične klinične znake, ki pa so pogosto nezanesljivi, saj mnoga druga bolezenska stanja lahko posnemajo pravo bakterijsko okužbo, predvsem spodnjih sečil. Zanesljivi dokaz okužbe je izolacija bakterij v urinu. Pri bolniku brez stalnega urinskega katetra je število bakterij >104 oziroma ≥ 105MO /ml urina diagnostično pomemben za okužbo, pri bolnikih s stalnim urinskim katetrom pa >102 MO/ml urin. Za dokazovanje povzročitelja je pomemben odvzem čistega urina po metodi srednjega curka, oziroma aseptičen odvzem urina pri katetriziranih bolnikih.
Bolniki s urinskim katetrom so še posebno izpostavljeni nevarnosti okužbe sečil, kajti kateter je tujek, ki okvari normalno obrambo sluznice. Urinski kateter kemično in mehansko draži in povzroča vnetje ter tako omogoča bakterijam ugodno okolje za rast in razmnoževanje v oblogah v svetlini katetra in na zunanji površini. Možni načini vstopanja MO so pri uvajanju katetra, ob rokovanju in higienskem vzdrževanju katetra in iz periuretralnega področja po zunanji površini katetra.

Možna vstopna mesta za okužbo so:
• vhod v sečnico in okolico katetra
• stičišče med katetrom in nastavkom urinske vrečke
• odvzemno mesto vzorcev urina
• stišček za praznjenje vrečke
• zatekanje urina iz vrečke proti sečnici v primeru da vrečka nima nepovratne zaklopke.

Indikacije za vstavitav urinskega katetra
Kateterizacija je aseptična vstavitev urinskega katetra preko sečnice v sečni mehur.
Glede na namen in trajanje kateterizacije indikacije lahko razdelimo v naslednje skupine:
Diagnostične
– za pridobitev vzorca urina
– napolnitev mehurja pred UZ preiskavo
– merjenje diureze pri kritično bolnih
– rtg preiskave
kratkotrajne terapevtske
– akutna retenca urina
– instilacija kemoterapevtikov
– peroperativna ka teterizacija
– za izboljšanje obravnave bolnikov s preležaninami
dolgotrajne terapevtske
– nepopravljiva obstrukcija izhoda iz mehurja
– nevrogeni mehur ( če ni možna intermitentna čista samokateterizacija)
– paliativna nega hudo bolnih ali terminalnih bolnikov z inkontinenco
– na željo bolnika po neuspeli kirurški oskrbi
– inkontinenca urina (če ni druge rešitve).

Izbira katetra je odvisna od namena katetrizacije in koliko časa bo bolnik katetr potreboval. Za enkratno kateterizacijo se običajno uporablja PVC kateter. Pri bolnikih kateri potrebujejo katetr nekaj dni je to lahko silikoniziran lateks, za daljše časovno obdobje pa se priporoča silikonski kateter ali kateter iz hidrogrla (bio kateter).

Menjava se po priporočilih proizvajalca oz. glede na medicinsko indikacijo. Pri uvajanju urinskega katetra je potrebno upoštevati aseptično tehniko kateterizacije. Urinska vrečka priključena na kateter predstavlja vključno s katetrom zaprt drenažni sistem katerega vzdržujemo tako da uporabljamo vrečke z izpustom in nepovratno valvulo, katera onemogoča zatekanje seča nazaj v mehur. Sistema ne dekonektiramo, izjemoma v primeru kadar je potrebno prebrizgavanje katetra, ob poškodbi pa vrečko zamenjamo. Vrečka mora imeti mesto za sterilen odvzem urina. Zbirna vrečka mora biti vedno pod nivojem mehurja, potrebno je preprečiti prepogibanje cevi in s tem
onemogočeno odtekanja urina. Potrebno je opazovati količino in barvo urina, kajti pomanjkljive diureze so lahko posledica zamašenega katetra. Obložene katetre prebrizgamo, po potrebi zamenjamo.

Ukrepi preprečevanja okužb sečil pri bolnikih s urinskim katetrom
Za preprečevanje nastanka okužbe preko urinskega katetra je potrebno upoštevati naslednje kriterije:
1. za kateterizacijo se odločimo, kadar je to res potrebno
2. pravilna izbira materiala
3. kateterizacijo izvaja za to usposobljeno osebje, po načelu asepse in uporabe sterilnih pripomočkov
4. redno izobraževanje zdravstvenih delavcev v postopkih dela
5. razkuževanje rok pri rokovanju z urinskim katetrom
6. dobra anogenitalna in osebna nega bolnika.

Zdravstvena nega bolnika z urinskim katetrom
Pri bolniku z urinskim katetrom je potrebno opazovati barvo in količino izločenega urina. Če to dopušča njegovo zdravstveno stanje, svetujemo mu da,zaradi vzdrževanja dobre diureze popije 2-3 l tekočine dnevno.Vrečko izpraznimo pri napolnjenosti največ 2/3, po potrebi pa zamenjamo( odvisno od primesi; gnoj, kri). Zelo pomembna je higiena rok kako osebja tako bolnika. Povdarek je pa na dobri anogenitalni negi. Priporoča se umivanje spolovila vsaj dvakrat dnevno oz, po vsakem odvajanju blata. Uporabljajo se blaga mila nikakor ne razkužila, najboljše pa je tuširanje. Pri krvavem izcedeku iz sečnice (pri uroloških bolnikih po operaciji TUR) kateter zaščitimo z sterilnim vatirancem ovitim okrog katetra na izstopišču iz sečnice, katerega je potrebno zamenjati trikrat na dan oz, večkrat po potrebi.
Stalni urinski katetr ne sme biti bolniku ovira pri gibanju in izvajanju ostalih življenskih aktivnostih, zato ga je potrebno naučiti rokovanja s katetrom in večko ali katetrskim zamaškom če ta ni kontraindiciran.

Zdravstvena nega bolnika z cistostomo
Cistostoma je suprapubično preko kože v sečnik vstavljena cevka pri bolnikih , ki se jim je popolnoma zaprla voda in jim stalnega kateetra ni bilo možno uvesti. Vstavlja se začasno ali stalno, odvisno od indikacij. CS je lahko priključena na zbiralno vrečko ali zamašena z zamaškom in se odpira na 3-4 ure, odvisno od napolnjenosti sečnika.
Vstopno mesto cistostome je potrebno oskrbovati po pravilih oskrbe kirurške rane. Koža okrog cistostome se ne sme razkuževati, mora biti suha in nepoškodovana. Cistostoma je na kožo pritrjena s šivom, v mehurju pa je lahko napihnjem balonček za fiksacijo(odvisno od vrste CS). Kljub temu je potrebno paziti da se cistostoma ne izvleče, zato mora biti dobro pritrjenaz trakom za fiksacijo. Izpadlo ali poškodovano cistostomo zamenja zdravnik. Če se pojavijo znaki vnetja je potrebno pristopiti ustreznemu zdravljenju. Zamašeno cistostomo
izpiramo z 10-20 ml sterilne fiziološke raztopine.

Zdravstvena nega bolnika z nefrostomo
Nefrostoma je cevka ki v ledvenem predelu skozi kožo vstopa v ledvico oz. ledvični meh. Vstavlja se operativno ali pod rentgenskim nadzorom. Njen namen je razbremeniti ledvico, ko pride do zapore seča pod ledvico. Prišita je na kožo. Okolico je potrebno skrbno opazovati, negovati in prevezovati kajti vbodno mesto nefrostome so lahko vstopna vrata bakterij. Nikakor ne sme priti do zapore odtekanja urina. Zamašeno nefrostomo prebrizgavamo z 1-2 ml sterilne fiziološke raztopine, poškodovano ali pa izpadlo nefrostomo pa je potrebno zamenjati. Nefrostoma mora biti ves čas priključena na zbiralno vrečko katera mora omogočati nemoteni odtok urina iz ledvice. Zapora urina v ledvici lahko povzroči bolečine, temperaturo, mrzlico. Vbodno mesto nefrostome je potrebno dnevno opazovati, prevezujemo pa po potrebi oz. na 3 dni, po načelu oskrbe operativne rane.

INCIDENT – PARENTERALNA IZPOSTAVLJENOSTI OSEBJA OKUŽBI z virusom hepatitisa B (HBV), virusom hepatitisa C (HCV) in virusom človeške imunske pomanjkljivosti (HIV)

I. DEFINICIJE:
Incident*: parenteralna izpostavljenost zdravstvenega osebja okužbi s krvno-prenosljivimi virusi – virusom hepatitisa B (HBV), virusom hepatitisa C (HCV) in virusom imunske pomanjkljivosti (HIV) pri perkutani poškodbi z ostrim predmetom, politju s krvjo ali telesnimi tekočinami, ki so potencialno kužne ali izpostavljenost sluznice aerosolu krvi ali drugih telesnih tekočin in izločkov, ki bi lahko vsebovali HBV, HCV ali HIV.

 Incident je vbod, vreznina z uporabljenim, kontaminiranim ostrim predmetom (igla, skalpel, lanceta, ipd.). O incidentu govorimo tudi ob razlitju krvi ali telesnih tekočin na poškodovano kožo osebja (opraskanine, odrgnine, dermatitis) ali, če so velike površine normalne kože oz. sluznice (predvsem očesne) izpostavljene krvi ali potencialno kužnim tkivom, telesnim tekočinam.

Bolnišnično osebje so vsi zaposleni, študentje v času praktičnega šolanja, začasano zaposlene  osebe in gostujoči zdravstveni delavci (nadalje ZD).

*Poleg krvi in krvavih telesnih tekočin so potencialno kužne naslednje telesne tekočine okuženega bolnika (“indeks bolnik”): možganska tekočina (likvor), sinovialna tekočina,plevralna tekočina, peritonealna tekočina, perikardialna  tekočina, amnijska tekočina in od izločkov seme (sperma) in nožnični (vaginalni) izločki.

Iztrebek, izcedek iz nosu, slina, izmeček (sputum), pot, solze, seč in izbruhanina niso potencialno kužni telesni izločki, četudi jim je primešana kri.

Pri vgrizu človeka mora klinična obravnava upoštevati možnost, da bi bila oseba, ki je ugriznila in oseba, ki je bila  ugriznjena, izpostavljena krvno-prenosljivim patogenim.

Vbod z odvrženo iglo ni nevaren za prenos HIV virusa.

II. VZROKI, NAČINI IN TVEGANJE ZA INCIDENT
Najpogostejši vzroki in načini incidentov
– vbod z iglo (med delovnimi postopki, nepravilno odlaganje, prenapolnjen zbiralnik za ostre predmete, napake pri
prevozu),
– pokrivanje uporabljene igle ali drugega ostrega predmeta,
– vrez z ostrim predmetom, – politje ali obrizganje poškodovane kože ali sluznice s krvjo ali drugimi telesnimi
tekočinami.

Poškodbe so najpogostejše pri:
– medicinskih sestrah, tehnikih in laborantih (vbod, obrizganje, politje),
– dializnih tehnikih (vbod, obrizganje, politje),
– zdravnikih operaterjih (vrez, vbod, obrizganje),
– stomatologih (obrizganje, vrez),
– zdravstvenem osebju med porodom (vrez, vbod, obrizganje),
– patologih (vrez, vbod, politje),
– bolniških strežnicah, bolničarjih in delavcih v transportu (vbod, vrez ob nepravilno odloženih ostrih predmetih).

Tveganje za prenos okužbe je odvisno od:
– prisotnosti viremije oz. virusnega bremena v krvi ali drugi telesni tekočini pri „indeks bolniku“ (stadija bolezni,
imunsko stanje, zdravljenje;
– dovzetnosti poškodovanega ZD (prisotnosti zaščitnih protiteles po okužbi ali cepljenju),
– količine krvi (>1 ml, votla igla), polite ali razpršene kužne telesne tekočine,
– globine vboda (ocena krvavitve ob poškodbi),
– mesta vboda (>bolj prekrvljeni del telesa), obrizganja (>očesne veznice).

Tveganje za okužbo je lahko veliko, zmerno, majhno ali zanemarljivo (Ippolito, Puro 1996):
Veliko:
– globoka poškodba
– neposredni stik s koncentriranim virusom
Zmerno:
– vbod / vrez z vidno krvavim ostrim predmetom
– izpostavljenost odprte rane / sluznice oči krvi, vidno krvavim telesnim tekočinam ali drugim kužnim izločkom
Majhno:
– povrhnja poškodba (ne krvavi)
– izpostavljenost sluznice (razen oči) ali zaprte rane krvi ali vidno krvavi telesni tekočini
– kontaminacija večje površine kože s krvjo
– ugriz
Zanemarljivo:
– kontaminacija manjše površine nepoškodovane kože s krvjo
– poškodba z ostrim predmetom, ki ni vidno krvav

Tveganje za okužbo zdravstvenega delavca s HBV je 55-krat večje kot za okužbo s HIV in 38-krat večje kot za okužbo s HCV. Za okužbo s HBV je 0,5 % do 37 %, s HCV od 2,7 % do 10 % in s HIV od 0,2 % do 0,5 % na izpostavljenost okuženi krvi. Velike razlike si lahko razložimo z dejstvom, da je v 1ml bolnikove krvi prisotno različno veliko virusnih delcev, in sicer 10 do 50 HIV, 106 do 109 HBV in 105 do 106 HCV .

Tveganje za prenos hepatitisa B je od 2 % (bolnik je HBeAg-negativen) do 40 % pri vbodu z okuženo iglo HBeAg-  pozitivnega bolnika. Povprečna incidenca perkutane izpostavljenosti HCV- pozitivni krvi je 1,8 %, stopnja prenosa  virusa hepatitisa C pri enkratnem vbodu z okuženo iglo pa variira med 0 in 22 % . Poklicno tveganje za HIV okužbo  je od 0,2 do 0,5 % pri enkratni poškodbi z ostrim predmetom okuženim s krvjo bolnika.z AIDS in 0,09 % pri stiku  sluznic z okuženo krvjo. V retrospektivni študiji, opravljeni v ZDA, Franciji in Veliki Britaniji se je izkazalo, da je  tveganje za prenos HIV okužbe večje, če je do incidenta prišlo z veliko količino okužene krvi, z vidno krvavim
ostrim predmetom, z votlo iglo vstavljeno v veno ali arterijo bolnika, ali če je bolnik zaradi aidsa umrl v 60 dneh od  poškodbe.

III. UKREPI
– ravnanje poškodovanca
• prva pomoč
• posvet
• prijava incidenta (prijavnica, vprašalnik)
• klinični pregled in diagnostika in napotitev k specialistu medicine dela; v primeru možnosti okužbe s HIV
– poekspozicijska profilaksa ( v nadaljevanju PEP)
– preventivni program

Ravnanje poškodovanca
Prva pomoč in zaščita
1. Politje nepoškodovane kože s krvjo ali drugimi potencialno kužnimi telesnimi tekočinami bolnika: spiramo pod tekočo vodo 10 minut.
2. Ob politju poškodovane kože s krvjo ali drugimi potencialno kužnimi telesnimi tekočinami bolnika ter ob vbodu, vrezu z uporabljenim ostrim predmetom: izpiramo pod tekočo vodo vsaj 10 minut, posušimo, razkužimo z alkoholnim razkužilom za kožo, ki naj učinkuje dokler se ne posuši; ob vbodu, vrezu mesto poškodbe pred tem izstisnemo, da kri teče (najpogostejše so poškodbe na rokah). Nazadnje rano oskrbimo.

3. Ob obrizganju sluznice s krvjo ali drugimi potencialno kužnimi telesnimi tekočinami bolnika: spiramo z vodo ali fiziološko raztopino vsaj 10 min. Ob obrizganju očesne sluznice ravnamo enako. V primeru, da nosi oseba očesne leče, le-te pred tem odstranimo in jih spiramo s fizioloiško raztopino (10 min.) in/ali s predpisano tekočino za razkuževanje.

4. Poškodovancu zaščitimo rano ali poškodovano kožo – na delovnem mestu pokrijemo poškodovano kožo z vodotesnim obližem in si pri delu nadenemo zaščitne okavice.

Prijava incidenta in napotitev poškodovanca
Poškodovanec obvesti odgovorno osebo delovnega področja (zdravnik in higienik/ medicinska sestra/vodja izmene);
– prijavnico o poškodbi izpolnita skupaj poškodovanec in odgovorna oseba delovnega področja);
– na osnovi ocene tveganja napoti zdravnik poškodovanca k specialistu medicine dela ali k infektologu;
– vprašalnik o parenteralni poškodbi izpolni SOBO ali zdravnik medicine dela.

Testiranje “indeks bolnika” in poškodovanega ZD, da poznamo njegovo temeljno stanje glede izpostavljenosti okužbi s HBV, HCV in eventuelno glede HIV okužbe, naroči zdravnik na delovnem mestu, kjer je do incidenta prišlo.

1. Testiranje “indeks bolnika” na osnovi privolitve v testiranje: hepatogram, HbsAg, celokupni HBc, presejalni test anti HCV; glede presejalnega testa na HIV

2. Testiranje izpostavljenega ZD:
– aminotransferaze,
– preverimo podatke o cepljenju ZD proti hepatitisu B in določimo protitelesa proti HBV (anti HBs kvantitativno),
necepljenim tudi anti HBc,
– določimo anti HCV,
– glede presejalnega testa na HIV (glej Priloga 3, ali na željo ZD);

3. Dodatne preiskave ob nejasnosti naroči zdravnik medicine dela ali po posvetu z infektologom.

Poekspozicijska profilaksa (PEP) (izvaja specialist medicine dela ali infektolog)

Hepatitis B virus (HBV)
1. Imunoprofilaksa
2. Sledenje poškodovanca glede na ukrepe (do 6 mesecev): aminotransferaze, serologija in klinično stanje ali takoj
ob kliničnih znakih/simptomih.
3. Poučiti poškodovanca o znakih eventuelne okužbe
4. Posvet

Hepatitis C virus (HCV)
Pomembno je zgodnje odkritje okužbe in zdravljenje.
Kadar je “indeks bolnik” anti-HCV pozitiven ali je prišlo do poškodbe z velikim tveganjem po izhodiščni določitvi
anti-HCV pri poškodovancu določimo po 4 tednih HCV-RNA:
Poškodovanec z dokazanim HCV-RNA: k infektologu
Poškodovanec z negativnim HCV-RNA: spremljanje HCV-RNA in hepatograma: – 8, 12, 16, 24, 36 tednov po
incidentu.
– Kadar je prišlo do porasta aminotransferaz ali/in seroloških znakov okužbe (HCV-RNA, anti-HCV) ali/in ob
sumljivih kliničnih znakih okužbe, napotiti poškodovanca k infektologu.
– Poučiti poškodovanca o znakih eventuelne okužbe in spremljanje kliničnega stanja do 9 mesecev po
izpostavljenosti HCV;

Kadar je “Indeks bolnik” anti-HCV negativen ali je prišlo do poškodbe z majhnim tveganjem:
– poučiti poškodovanca o znakih eventuelne okužbe in spremljanje kliničnega stanja do 9 mesecev po
izpostavljenosti HCV;
– protitelesa proti HCV se običajno pojavijo 50 do 70 dni po izpostavljenosti HCV, zato je smiselno testiranje 4 do 6
mesecev po incidentu, če “indeks bolnik” ni bil znan.

Opozorilo: Po incidentu in tveganju za prenos HCV okužbe, uporaba imunoglobulinov ali interferona g ne prepreči
hepatitisa C.

Virus človeške imunske pomankljivosti (HIV)
PEP, serološko sledenje in spremljanje kliničnega stanja izvaja infektolog. Ukrepanje je potrebno takoj. Kdaj je  potrebno takojšnje ukrepanje določi zdravnik in se posvetuje z infektologom na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKC Lj

Preventivni program
1. Tehnični
– uporaba varnih pripomočkov
– uporaba osebne varovalne opreme
– uporaba tehnike nedotikanja
– uporaba zbiralnikov za ostre predmete

2. Medicinski
– zdravstveni pregled
– cepljenje proti hepatitisu B
– upoštevanje splošnih previdnostnih ukrepov
– uporaba varne operativne tehnike brez podajanja instrumentov
– evidentiranje, analiza in odpravljanje vzrokov

3. Ukrepi ob razlitju potencialne kužnine po delovnih površinah in tleh
– površino polito s krvjo ali potencialno kužno telesno tekočino pokrijemo s staničevino ali drugim vpojnim papirjem, prelijemo z razkužilom za površine in pustimo učinkovati (po navodilu proizvajalca);
– z orokavičeno roko (zaščitna preiskovalna rokavica) ali prijemalko odstranimo staničevino kot komunalni odpadek ali kot kužni odpadek, če gre za veliko količino kužnine;
– Površino očistimo po običajnem postopku.

4. Izobraževalni
– redno izobraževanje
– praktične vaje

5. Priprava in zbranost pri delu
Opozorilo:
Za zdravstvene delavce, ki so na začasnem izobraževanju in so izpostavljeni večjemu tveganju za parenteralni prenos okužbe, mora SOBO ali mentor v delovni enoti preveriti podatke o cepljenju in zaščiti proti hepatitisu B pred  nastopom izobraževanja.

Kdaj testirati zdravstvenega delavca na HIV po incidentu (povzeto po navodilu prof. dr. Janeza Tomažiča, dr. med,
Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKC Ljubljana) Oceno stopnje tveganja za prenos HIV okužbe opravi zdravnik na enoti, kjer je do incidenta prišlo.

Nevarnost obstaja v primeru, ko pride v organizem HIV-kontaminiran biološki material (predvsem kri, telesne
tekočine s primesjo krvi, semenska tekočina in nožnični izločki HIVseropozitivne osebe). Možnosti so sledeče:
– vbod z iglo ali vrez s kirurškim inštrumentom;
– razlitje kontaminirane telesne tekočine (npr. kri, telesne tekočine s primesjo krvi, razlitje oz. brizganje sperme na
očesno veznico, itd.) po poškodovani ali vneti koži in po sluznicah;

Če pridejo omenjene tekočine v stik z nepoškodovano kožo, načeloma ni nevarnosti za prenos virusa. S politjem ali
obrizganjem s sečem, blatom, solzami, slino, se virus ne prenaša. Incident (vbod) z odvrženo iglo ni nevaren za
prenos virusa.

Kdaj je potrebno zaradi možnosti prenosa HIV okužbe ob incidentu takoj poklicati infektologa
– bolnik, pri katerem je do incidenta prišlo (»indeks bolnik«) je znan nosilec HIV,
– »indeks bolnik« ima znake/simptome za akutni HIV sindrom, epidemiološke podatke tveganega odnosa,
– če so okoliščine sumljive (»indeks bolnik« je npr. prostitutka, promiskuitetni homoseksualec, bolnik iz
hiperendemičnih geografskih področij kot je subsaharska Afrika, narkoman z zlatenico, s hepatitisom),
– če je prišlo do vnosa velikega volumna kontaminirane telesne tekočine (npr. krvava votla igla, okoli 1 ccm krvi), je
v njej velika koncentracija virusa (določitev virusnega bremena »indeks bolnika«).

Posvetovanje je priporočeno glede na epidemiološke okoliščine tudi:
– če je »indeks bolnik« neznan ali ne dovoli odvzema krvi za presejalni test na HIV, pa je prišlo do globoke
poškodbe oz. velikega volumna vnesene kontaminirane telesne tekočine (npr. krvi z votlo iglo)

Izvedemo presejalno testiranje na HIV, ki ga naroči zdravnik in izpolni napotnico za mikrobiološko preiskavo
(Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Ljubljana, ali Republiški zavod za transfuziologijo, Ljubljana, oz. drugi
pristojni laboratorij območne enote:
– testirati osebo (bolnika), ki je možen izvor okužbe (»indeks bolnik«) (naroči zdravnik na enoti, kjer je do incidenta
prišlo oz. po predlogu infektologa);
– testirati izpostavljenega zdravstvenega delavca, da poznamo njegovo temeljno stanje glede HIV okužbe (naroči  zdravnik na enoti, kjer je do incidenta prišlo oz. po posvetu z infektologom).

V primeru, da je HIV poekspozicijska profilaksa (HIV-PEP) indicirana, moramo z njo začeti čim prej, najbolje v prvih  2 do 4 urah po izpostavitvi. Zadovoljivo je še v prvih 24 urah, infektolog se odloči še do 72 ur po incidencu (daljši  ko je interval, manjša je možnost učinkovite zaščite), kasneje pa zaščita ni več smiselna