- Portal za izobraževanje iz zdravstvene nege - https://www.zdravstvena.info/vsznj -

Diagnostično terapevtski program 2013 vaja

ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA, INVAZIVNA IN NEINVAZIVNA MEHANIČNA VENTILACIJA

MEHANSKA VENTILACIJA

Indikacije: zastoj dihanja, refrektorna hipoksija, hiperkapnija z respiracijsko acidozo, znaki utrujenosti dihalnih mišic, respiracijska insuficienca z motnjami zavesti tahi- ali bradipnea, hipotenzijo

Cilji:omogočanje vzdrževanja življenja in pridobitev časa za obvladovanje stanja, ki je zahtevala MV, zmanjšanje dihalnega dela, izboljšanje oksigenacijo (zasičenost krvi s Hb vsaj 90 %) in izboljšanje ventilacije (pH krvi normalen).

DIHALNA STISKA: nastane, ko respiratorni sistem ne more več zagotoviti ustrezne oksigenacije arterijske krvi ali ne more več vzdrževati normalnega tlaka ogljikovega dioksida. Življ.ogrožujoče stanje, preskrba s kisikom nezadostna.

ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA

INDIKACIJE ZA ENDOTRAHEALNO ITUBACIJO:,dihalni zastoj,zožena zavest,zožitev ali zapora zgornjih dihal,obsrtukcija (KOPB) ali restikcija spodnjih dihal (npr. pljučnica),kardialne motnje,zaščita pred aspiracijo,poškodbe glave,potreba po sedaciji ali anesteziji, nadzorovano predihavanje

KONTRAINDIKACIJE:  aspiracija tujkov, hude poškodbe dih.poti, poškodbe in bolezni vratne hrbtenice, mandibule ali temporomandibularnega sklepa.

!PREDNOSTI ENDOTRAH.INTUB.: ščiti pred aspiracijo v pljuča, lajša predihavanje, omogoča redno čiščenje sapnika in bronhov, v tubus lahko dajemo zdravilo, prepreči napihovanje želodca ter bruhanje, ščiti dihalno pot pred oteklino in stiskanjem,

PRIPRAVA POSTELJNE ENOTE: dovolj maneverskega prostora,dostopnost do postelje z vseh štirih strani,ventilator – preverjeno delovanje, preverjeni dovodi kisika, zraka vakuuma,aspiracijski sistem,monitor za nadzorovanje življenjskih funkcij, reanimacijski voziček

PRIPRAVA BOLNIKA:psihična priprava bolnika, razložimo mu namen in potek postopka ,bolnik mora ležati na hrbtu, glava naj počiva na nizkem, tršem vzglavniku, odstranitev zobne proteze, sedacija bolnika po naročilu zdravnika (fiksacija rok),zagotovitev venske poti, priključitev na monitor za nadzorovanje življenjskih funkcij

PRIPRAVA PRIPOMOČKOV:brizga 10 ml,laringoskop (ravni, ukrivljeni),endotrahealni tubus ustrezne velikosti (preverimo zračni mešiček),xylocain gel,trak za fiksacijo tubusa in medzobni tamporokavice sterilne,rokavice zaščitne,zaščitna maska, očala, zaščitni plašč,aspirator, aspiracijski katetri, ostali pripomočki za aspiracijo skozi endotrahealni tubus,ročni dihalni balon (AMBU),ventilator,predpisana i.v. terapija- sedativ + ostali pripomočki za aplikacijo i.v. terapije,stetoskop

POTEK ENDOTRAHEALNE INTUBACIJE

VLOGA MEDICINSKE SESTRE

 

POSEGA IZVEDENA V OKVIRU ZN PRI INTUBIRANEMU BOLNIKU: aspiracija zgornjih dihalnih poti skozi endotrahealni tubus

In preverjanje napihnjenosti zračnega mešička

PRIPOMOČKI:aspirator s cevjo,konekt za aspiracijo,aspiracijski katetri ustrezne velikosti,sterilna rokavica,nesterilna zaščitna rokavica,brizga 10 ml,sterilno mazilo na vodni osnovi,koš za odpadke ali zbiralnik za kužni material,zaščitna maska,kapa, zaščitni plašč ali predpasnik, zaščita očala p.p – pri infektivnih bolnikih,papirna brisača, razkužilo za izpiranje aspiracijskega sistema

število potrebnih oseb za izvedbo posega: ena, dve v primeru, če se aspirira iz hipofarinksa.

Bolnik mora biti priključen na EKG monitor, oksimeter, kontinuirano merjenje arterijskega krvnega pritiska, opazujemo barvo kože in vidnih sluznic, poslušamo dihanje, opazujemo vzorec in frekvenco dihanja, draženje na in učinkovitost kašlja, barvo, kozistenco in količino sekreta.

Poseg je invaziven, zato moramo biti pripravljeni na možne zaplete, pri vseh bolnikih kisik zviša na 100%

Pri učinkoviti in varni aspiraciji je pomembna pravilna velikost aspiracijskega katetra. Pravilna velikost aspiracijskega katetra pri intubiranih se zračuna po formuli: (številka endotrahealnega tubusa-2)x2 = maksimalna velikost aspiracijskega katetra.

 

MOŽNI ZAPLETI ASPIRACIJE:

aspiracija  Nizka saturacija, hropenje, odsotnost refleksa kašlja, sekret.

 

PREVERJANJE NAPIHNJENOSTI ZRAČNEGA MEŠIČKA:

Namen: pravilno napihnjen balonček na tubusu ali kanili, preprečiti nastajanje razjed v sapniku, omogočati doseganje nastavljenih parametrov ventilacije. Napihovanje izvajamo 2x dnevno, tlak v balončku 20cm H20

Pripomočki: stetoskop, brizga 10 ml, manometer za merjenje tlaka v balončku.

 

ASPIRACIJA DIHALNIH POTI refleks kašlja je pomemben za odstranjevanje izločkov in tujkov iz dihalnih poti, kadar je izkašljevanje iz katerega koli vzroka ovirana ali celo onemogočeno, je bolniku potrebno nuditi pomoč pri izkašljevanju. Aspiracija je poseg pri katerem s pomočjo katetra in podtlaka posesamo sekret iz dihalnih poti (pri intubiranih in pri tistih, ki ne morejo izkašljevati) Aspiriramo skozi nos, usta ali skozi tubus. Metoda je bolniku neprijetna in boleča, lahko s številnimi zapleti. Aspiriramo samo za podane indikacije (ko je v dih.poteh prisotno veliko bronhialnega sekreta in tega ne moremo drugače očistiti, nezavestni bolniki, intubirani, majhni otroci, oslabele dih.mišice). bolnik mora bit priključen na EKG, oksimeter, merjenje pritiska, opazujemo barvo kože in vidnih sluznic, frekvenco dihanja, draženje in učinkovitost kašlja, barvo, kol., konsistenco sekreta.

Pred aspiracijo hih.poti poskusimo odstraniti sekret z:

-asistiranim izkašljevanjem

-refleksnim izzivanjem kašlja

-drenažni položaj

-inhalacija mukolitikov

 

APLIKACIJA KISIKA

-Normalna vrednost kisika v arterijski krvi je od 11-13 kPa. Pod 9 je hipoksemija, zmanjšanje kisika v krvi. Hipoksija. 21% kisika-z vsakim litrom se poveča 3-4%.. kisik je zdravilo.

-za zadostno oksigeniranost našega telesa je pomemben transportni sistem, ki ga sestavljajo: pluča, kardiovaskularni sistem, zadostna kol.hemoglobina

namen zdravljenja s kisikom: olajšati delovanja srca in pluč, odstranitev hipoksemije (najpogostejši razlog, zmanjšana vsebnpst kisika v arterijski krvi). Pri dravljenju lahkom pride do hiperkapnije (zvišanje CO2 v krvi->bolnika potrebno intubirati in mehansko ventilirati)

-Znaki hipoksemije: dispnoa, nemir, zmedenost, neorientiranost, delirij, izguba zavesti, tahikardija, cianoza. Hiperkapnije: glavobol, zaspanost, zmedenost, vrtoglavica, nezavest, hipertenzija, tahikardija, tremor, znojenje, srčne aritmije

-poznamo 2 načina aplikacije kisika:

Sistem z malim pretokom kisika (eno ali dvorogi, binzalni nosni kateter)

Sistem z velikim pretokom kisika (venturijeve maske in maske z visoko inspiratorno vsebnpstjo kisika)

 

Obrazne maske in nosni katetri

-omogočajo višje konc.kisika v vdihanem zraku od atmosferskega

-delež dodanega kisika odvisen od rezervoarja, usmerjanja toka plinov in pretoka kisika.

-nosne katetre lahko uporablamo k se bolnik hrani, govori, izkašluje, samo pri bolnikih ki so v kliničnem stabilnem stanju, nimajo hiperkapnije.

-po nosnem katetru ne dajemo več kot 6l/min, z večanjem pretoka neb dosegl večje konc.02

-na bolnikovem koncu več manjših odprtin

 

Maska z visoko inspiratorno vsebnostjo 02

-ima dodan zbiralnik kisika. Po napihnjenosti zbiralnika uravnamo pravilen pretok kisika pri bolniku (12-15 l/min)

-iz upoglivga materiala, storžaste oblike, kovinsk stišček na nosnem delu, ob straneh odprtine za zrak

 

Venturijeva maska

-po Bernulijevem načelu, skozi glavno odprtino priteka kisik, skoz stranske ob straneh maske pa določena kol.atmosferskega zraka (v zraku 21%)

-po maski dobiva točno določeno inspiracijsko konc.02

-lahko dovaja od 24-60% konc.kisika

-posodo za vlažilec z destilirano vodo potrebno menat na 24h

 

Viri kisika: kisik v jeklenki, tekoči kisik, koncentratorji kisika.

DTP

-PROPEDDEVTIKA– uvodno učenje, pripravljalno učenje ali prehodno učenje.

-MEDICINSKA PROPEDEVTIKA- veda, ki je vezana na preučevanje notranjih organov in daje temeljno osnovno zananje.

-KLINIČNA PROPEDEVTIKA- poteka ob postelji, ob bolniku.

-BOLEZEN- morbus.

-ETIOLOGIJA- nauk o vzrokih bolezni.

-PATOGENEZA– razvoj bolezni, procesi, ki se v telesu odigrajo od začetka delovanja vzroka do manifestacije bolezni.

-SIMPTOMI- specifični (značilen za določeno skupino bolezni npr.izkašljevanje krvi)

– nespecifični (povišana TT)

– patognomični (točno specifična bol.,vedno spremlja eno bolezen, npr.izpuščaj)

-SINDROM– skupek simptomov, ki jih najdemo na različnih delih telesa (vedno isti simptomi, ki spremljajo eno bolezen in se pojavljajo skupaj).

-ANAMNEZA– pridovivanje podatkov o bolniku

avtoanamneza (pacient sam  podaja podatke)/ heteroanamneza (od svojcev, prijateljev, drugih)

– deduktivna (lahko govori  sam)/  induktivna (ga usmerjamo)

dobra anamneza je pogoj!: prostora (zasebnost), izpraševalec (izkušen, vodi pogovor, pravilna vprašanja, brez sugeriranja, nevažne podatke izloči, prepoznavanje simulacije in desimulacije- prekrivanje podatkov).

VRSTNI RED JEMANJA ANAMNEZE– sedanja anamneza (zakaj je prišel, kaj se zdaj dogaja, sedanje težave, vodilni simptomi), dosedanje in otroške bolezni (operacije, poškodbe..), družinska anamneza, socialna anamneza, delovna anamneza,prehrana., epidemiološka anamneza (ali so bili v stiku z osebo, ki je imela to bolezen)

 

TELESNI PREGLED:

-DIAGNOZA-začetna, delovna,končna DIFERENCIALNA DIAGNOZA-kaj vse drugo je še lahko poleg ene diagn.

-PROGNOZA– (dobra ,slaba) napoved, potek bolezni

-RECIDIV BOLEZNI– ponovitev bolezni (rak, zdraviš, miruje, se ponovi)

-RELAPS– ponovitev bolezni, ki sodi v potek bolezni in je nismo pravilno zdravili, nekaj narobe zdravili.

-ASIMPTOMATSKO ALI LATENTNO POTEKAJOČA BOLEZEN ALI OKUŽBA- TB, se okužiš, ne zboliš, ne prenašaš dalje, brez znakov.

-KOMPLIKACIJE pričakovana/nepričakovana

-TERAPIJA- zdravljenje, različne vrste terapije, incidirano, kontinuirano, etiološko zdravljenje- zdraviš vzrok bolezni, simptomatsko zdravljenje- zdraviš simptome, nefarmakološko zdravljenje- gibanje, dieta, farmakološko zdravljenje- z zdravili

-PREVENTIVA- preprečevanje, primarno- odstranjuješ dejavnike tveganja (zdrav način življenja), sekundarno- zgodnje odkrivanje bolezni in zdravljenje, terciarno- rehabilitacija

-VODILNI SIMPTOM– prepoznavanje vodilnega simptoma (težava, ki izstopa in zakaj je prišel k zdravniku).

– opis simptoma- (glavna oznaka, jakost, časovna opredelitev, dejavniki,ki simptom sprožijo, dejavniki, ki simptom omilijo), spremljajoče manifestacije (kaj še spremlja glavni simptom).

 

RUTINSKA VPRAŠANJA O SIMPTOMIH POSAMEZNIH ORGANSKIH SISTEMOV:

-SPLOŠNO- sprememba telesne mase, spanje, utrujenost, telesna temparatura

-SRCE IN OŽILJE, DIHALA- sposobnost za običajna dnevna opravila, bolečine v prsnem košu, občutek hitrejšega utripanja srca, otekanje nog, kašelj, izmeček, piskanje v prsih, občutek motenega vdiha ali izdiha.

-PREBAVILA- bolečine ali napenjanje v trebuhu, navzea,, bruhanje, odvajanje blata, vetrov.

-RODILA IN SEČILA- pogostost in bolečina  mokrenja podnevi in ponoči, inkontinenca, bolečina, ledvena ali pekoče pri mokrenju, menstrualni ciklus, libido, potenca.

-ŽIVČNI SISTEM- glavobol, motnje vida, sluha, vonja, okusa, omotice, šumenje v ušesih, ravnotežje, parastezija, bolečine, odsotnost zaznave bolečine, dotika.

-GIBALA- bolečina v sklepih, otekline sklepov, otrdelost.

 

OCENA SPLOŠNEGA STANJA BOLNIKA:

-zapažanja, ki jih zaznamo takoj, ko se soočimo z bolnikom, nato vsa, ki jih vidimo, slišimo in zavohamo med jemanjem anamneze (prvi vtis, neobičajni gibi, zvoki, vonji).

– ugotovitve pri telesnem pregledu, ki  jih ne moremo pripisati posameznemu organskemu sistemu (telesne mere, stanje prehranjenosti, stanje hidracije, ocena bezgavk).

PRVI VTIS:

-ocena prizadetosti (hudo, srednje, bažje)

-ocena stanja zavesti

-sposobnost podajanja anamnestičnih podatkov

-sposobnost razumevanja postavljenih vprašanj

-motnje govora

-motnje pri hoji, tremor, motnje ravnotežja, slaba koordinacija, lega v postelji

-izraz obraza (bolečina, strah, duševna bolezen nemir)

-poraščenost

 

NEOBIČAJNI GIB- tremor (parkinsonova bolezen)

 

NEOBIČAJNI ZVOKI:

-normalen glas- potrebujemo moč, da izdahnemo dovolj zraka iz pljuč, zdravo  sluznico v dihalnih poteh ter zdrave mišice in živce, ki oskrbujejo grlo. Potrebni so tudi zdrav jezik, ustnice, trdo in mehko nebo, nos.

-hripavost -zvoki, ki spremljajo nekatere bolezni (stridor, kašelj).

 

NEOBIČAJNI VONJI:

-voh je pri človeku slabše razvit

-foetor hepaticus- vonj po zemlji (končna jetrna odpoved)

-sladkoben duh po acetonu ( diabetična ketoacidoza)

-zadah po alkoholu

-halitoza (ustni zadah, karies, slaba ustna higiena, težave z želodcem)

-smrrdljivo izpahovanje (karcinom želodca)

-smrad zaradi gangrene, gnojne razjede

-umazanost

 

UGOTOVITVE, KI JIH NE MOREMO PRIPISATI POSAMEZNEMU ORGANSKEMU SISTEMU:

-telesne mere (TT, TV)

-stanje prehranjenosti

-stanje hidracije

ocana bezgavk na telesu

-ocena ran na telesu

 

TELESNE MERE:

-pokretni  (TT, TV)

-zelo visoki ljudje (gigantizem- preveč rastnega hormona; hipogonadizem- pomankanje spolnih hormonov; marfanov sindrom)

-nizka rast ( hipofizna nanosomija, ahondrodisplazija, juvenilna hipotiroza).

 

STANJE HRANJENOSTI:

-tabele za idelano telesno maso (višina in zgradba)

idealna telesna teža je tista, kjer je za spol&starost umrljivost najmanjša umrljivost najmanjša

-ITM= delimo TT(g) s kvadratom TV(m)

-ITM- normalna hranjenost = 19-25

povečana = 25- 30

– huda debelost = nad 30

STANJE HIDRACIJE:-vnos in izguba tekočine

dehidracija: bruhanje, driska, poliurija, močno potenje, dolga žeja; zmanjšan trugor(prožnost) kože, suh jezik, tehtanje,

-hiperdehidracija– dializni bolniki omejena tekočina , CVP (centralni venski pritisk).

 

OCENA BAZGAVK:

-inspekcija (velikost 2cm, rdečina kože)

-palpacija (velikost, konsistenca, ocena površine, oblika, bolečnost, gibljivost).

OCENA RAN TELESA:

-lokacija

-vrsta rane (dekubitus)

-izloček (ocena, bolečina)

-stanje rane

-robovi rane

-globina.

(pri brisu na MRSO na očistmo rane)

VARNOST

=stopnja pri kateri se zdravstvena oskrba odvija varno, ter se do največje možne mere zmanjša tveganje ali neželeni dogodki za bolnika in izvajalca.zakaj? časovni pritisk, različna tehnologija Ljudje ne hodijo na delo da bi delali napake. Kompleksni sistemi, kot je zdravstvo v osnovi niso varni. Človeške napake so simptomi težav globje v sistemu. Analiza!dokumentiranje.

 

NAČELA SISTEMA VARNOSTI:

-Učenje in neobtoževanje

-Značilnost  sistema  poročanja: zaupen.neobtožujoč,poročila brez identifikacije vpletenih.

-Pomen skorajšnjih napak. -Tim za analizo je večpoklicen. -Gre za ugotavlajnje tveganj.-Hitra povratna informacija! – Odprt sistem za vse.

 

KAZALCI KAKOVOSTI:

Sistemski pristop Preprečevanje varnostnih incidentov. Osredotočenje na osnovne vzroke. Lastne napake v sistemih in procesih. Odkrivanje in preprečevanje napak.

Odkrivanje napak Rutinsko odkrivanje napak kot del normalne delovne prakse. Rutinske preiskave vseh napak,ki povzročijo škodo pacientu, opozorilnih nevarnih dogodkov, skorajšnjih napak. Analiza pogostih napak.

Preprečevanje napak Zmanjšanje zanašanje na spomin izboljšanje dostopa do informacij. Standardizacija.Usposabljanje osebja. Izboljševanje dostopa do informacij.

Psihološki  dejavniki Oceniti: razporeditev dela,razmejitve odgovornosti,opis in del nalog in odločitve managementa. Vse vpliv na utrujenost osebja in pomankanje časa, oblikovanje podpornega okolja, odstranitev strahu.

Je res vedno »kriv«sistem Vzpostavljen mora biti sistem odgovornosti za delo., vedno najprej analiziraj sistem.

Zakaj gredo stvari narobe: kompleksna zdr.oskrba, časovni pritisk, različna tehnologija.

 

Kako zagotavljatti kulturno varnost?

Izobraževanje o varnosti bolnika,priprave pravilnikov,pravil,navodil in smernice povezanih z varnostjo.

Sistem redne ocene kulturne varnosti s kazalniki in priložnosti za izboljševenje. Zaupno poročanje o varnostnih zapletih, z analizo vzrokov in ukrepi za izboljševenje. Uspešne zgodbe o varnosti. Redni pregledi drugih virov: pritožbe,odškodninske  zahteve, kritike,predloge. Spodbujanje bolnikov k dajanju predlogov in sproščena komunikacija z osebjem.

 

Kako zagotoviti varnost bolnika

Izboljšanje natančnosti identifikacije bolnikov, uspešnosti komunikacije med zdr. Delavci., varnosti pri ravnanju z zdravili ,ki so za bolnika nevarna, Preprečevanje napačne operacije,operacije na napačnem bolniku,napačni strani ali napačnem mestu.

 

Kako?Pregledi: kliničnih poti in protokolov, strategije upravljanja z opozorilnimi nevarnimi dogodki in poročil o napakah, razgovor z bolniki, opazovanje procesov za varnost bolnika.

BOLEČINA

Opredelitev bolečine:

 

BOLEČINA V PRSNEM KOŠU

BOLEČINE V TREBUHU

 

BOLEZNI GIBAL:zelo pogoste, artralgija – bolezen v sklepih

 

KAŠELJ (TUSSIS)

značilnosti kašlja:

-suh, dražeč- neproduktiven (zgodnji simptom infekta, karcinom pljuč, mezoteliom plevre, povečanih bezgavk, povečane ščitnice, plevritis, spontani pnevmotoraks, bolezni pljučnega itersticija, aspiracija tujka, psihogen)

-produktiven (pljučnica, pljučni abscesi, bronhiektzije, glivične infekcije pljuč, astma, kadilski kašelj)

Drugi spremljajoči simptmi:

komplikacije kašlja:spontani pnevmotoraks, notranje krvavitve, sinkopa po kašlju (pri hudem kašlju se zgodi da se zmanjša perfuzija), bruhanje, fakture reber in vretenc, kompresijske, anoksija možganov

 

IZMEČEK (SPUTUM)

-izpljunek, sputum je izloček bronhialne sluznice, ki nastane zaradi povišanega izločanja sluzi

značilnosti izmečka (opazujemo):

-količina (če se poveča-dihalne poti čistijo),

-barva, konzistenca (serozen (voden, tekoč), sluzav, gnojen, krvav)

-prisotnost ali odsotnost krvi (ali izkašljuje smo kri, sveža, temna kri, samo sledovi krvi),

– vonj (Močno pa zaudarja pri gnojnih procesih procesih v dihalih. običajno nima vonja, zaudarja le če dalj časa stoji, ker se razkraja),

-čas ekspektoracije (kako dolgo izkašljuje),

-makroskopski videz (opazujemo gnoijnost), mikroskopske preiskave (antibiogram, lahko določamo glive(kandida), mikrobakterije, bakterije, viruse, celice(maligne))

 

KRVAVITEV IZ NOTRANJIH ORGANOV

Akutne (poten bled, tahikarden, hipotenziven bledica, zaspanost,) kronične( slabokrvnost, utrujenost, bledica, zaspanost, zadihanost ob naporu, karcinom, divertikli, hemoroidi), okultne/vidne (bled, zaspan, utrujen), sveža, stara kri

 

KRVAVITEV IZ DIHAL

vzroki: izvenpljučni (zgornji respiratorni trakt, želodec), pljučni (bronhitis, bronhiektazije, TB, pljučni infarkt, poškodbe, pljučnica, karcinom, absces)

KRVAVITEV IZ PREBAVIL

 

KRVAVITEV IZ SEČIL

 

POVEČANA TELESNA TEMPERATURA-HIPERTERMIJA pireksija – povišana TT

 

 

Objektivni znaki, ki jih zaznamo so: Vročino vedno spremlja potenje.rdeča, topla koža in svetleče oči. kadar ima pacient vročino, lahko nastanejo izpuščaji, bruhanje

 

STADIJI VROČINE

Vročina poteka v treh stadijih:

Temperatura lahko pada počasi (litično) ali hitro (kritično) .Litičen padec lahko traja nekaj dni. Za organizem je manj obremenjajuč. Kritičen padec je hiter, vročina pade v nekaj urah, pri tem je organizem zelo obremenjen.

 

ZNIŽANA TELESNA TEMEPATURA= hipotermija temperatura pod 35o C

 

MERJENJE TT

NAČINI MERJENJA TEMPERATURE:

 

MERJENJE TT Z ŽIVOSREBRNIM TERMOMETROM

temperaturo merimo z maksimalnim termometrom, za nedonošenke obstajajo posebni termometri, kjer se skala začne s 26 stopinjami, termometre shranjujemo čiste in razkužene, če je le mogoče, opuščamo rutinsko merjenje, ker paciente vznemirja in moti. Redno merjenje 2-3 na dan je potrebno pri sumu na infekcijo ali pri različnih pacientih. Standardno merjenje je potrebno ob sprejemu v bolnišnico ter pred in po njej.

 

TELESNA TEŽA

PREVELIKA TELESNA TEŽA večina ljudi predebelih (sedeč način življenja, nepravilna prehrana, premalo gibanja)

Tipi debelosti:

-androidni (kopičenje maščevja v zgornjih delih telesa –trebuh, ramena, prsni koš)

-ginoidni (okrog boka, stegen)

-indiferenten (enakomerno porazdeljeno maščevje)

-cusingoidni (maščevje po trebuhu in bokih, tanke okončine, lunast obraz, lahko zaradi bolezni)

-lokalizirano kopičenje maščevja (lipomi, celulitis)

 

ZNIŽANA TELESNA TEŽA lahko genska predispozicija, duševne bolezni,..

Vzroki:anoreksija nervosa, pomanjkanje vitaminov (malabsorbcijski sindrom, celiakija, kronično vnetje črevesja, cistična fibroza), dolgotrajno stradanje, kronične bolezni (KOPB, celiakija, kronična bol.jeter,..), malignomi (karcinomi, vodi v kaheksijo-izguba telesne mase), alkoholizem, droge,…

 

KRONIČNA RANA

 

IZLOČANJE URINA-mikcija (Ph 6-rahlo kisel)

Normalno dnevno izločano med 500-2000 ml seča.

#  Poliurija – izločanje več kot 2000ml seča v 24h ( diabetus insidus,psihogeni diabetes, obolenje ledvic)

# Oligurija– zmanjšanje dnevne kol.seča, manj kot 500 ml (akutni GNF, srčno popuščanje, dehidracija, bruhane, driska)

Anurija– dnevno izločimo manj kot 100 ml urina, ni produkcije seča zaradi motenj v delovanju ledvic, vodi v uremijo (akutna ledvična odpoved, zapora obeh ledvičnih arterij)

Retenca urina– zastoj seča v mehurju (mehanska zapora,nevrološke motnje, kamen, tumor).

 

TRANSFUZIJA KRVI; DOLOČANJE KRVNE SKUPINE

 

DOLOČANJE KRVNE SKUPINE:

Zapleti: reakcija na transfuzijo, anafilaktični šok, obremenitev s tekočino, edem in okužba vbodnega mesta

 

DRENAŽE

-vstavljanje drenov v rane in odstranitev telesnih tekočin, krvi, žolca, zraka iz področje rana in s tem pospeševanje celjenja ran, odprte, zaprte

-torakalna drenaža – pnevmotoraks, plevralni izliv; potreben podtlak, sistemi za drenažo

-zapleti: krvavitev, poslabšanje pnevmotoraksa, okužba rane , alergijske rekcije

 

KAJ JE OŽIVLJANJE?

Je zaporedje postopkov (algoritem) za vzdrževanje življenja pri navidezno mrtvem človeku.

Navidezna smrt je stanje v katerem se zdi človek mrtev, vendar pa mu še lahko povrnemo življenjske funkcije.

Vzroki: srčni napad, zadušitev, zastrupitev, piki žuželk, udor električnega toka, utopitve, poškodbe,…

ZAPOREDJE TPO

Poglej na netu!!!

 

KRVNI TLAK

–           Prvič  izmerimo tlak na obeh rokah,sede in stoje,pri mlajših od 30 let tudi na stegnu

–           Fiziološko dopustno razliko med obema rokama je 10 mmHg

–           Za  normalno štejemo,če je sistolni tlak na nogi do 20 mmHg,višji od meritve na roki, distalni tlak je pri zdravih enak

Po WHO

–           Normalna vrednost : RR 140/90 mm Hg

–           Mejna hipertenzija :RR 141/91 – 159/94 mmHg

–           Arterijska hipertenzija: RR 160/95

 

FREKVENCA PULZA, SRČNA FREKVENCA

Motnje srčnega ritma, odstopanja: (največkrat pri ishemični bolezni srca)

Kje merimo pulz?( Najpogosteje merimo pulz na radialni arteriji)

 

Kako merimo? Običajno štejemo pol minute in število udarcev pomnožimo z dva. Praviloma moramo šteti celo minuto, posebej ob spremembah (ekstrasistule)

LASTNOSTI PULZA Pri pulzu štejemo frekvenco, zaznavamo ritem in kakovost .Pri tipanju pulza čutimo, ali srce bije hitro ali počasi, močno ali slabo. Čutimo tud polnjenost, to je, ali je veliko ali malo krvi potisnjeno v ožilje.

POVEZANOST PULZA IN TT: Sta sorazmerna. Praviloma se pri dvigu temperature za 1 stopinjo, pulz pospeši za 8 -12 udarcev na minuto. Po padcu temperature ostane pulz še nekaj časa pospešen. Pulz in tlak sta tudi sorazmerna.

POLNJENOST: koločina krvi v žilah. Volumen krvi odvisen od udarnega volumna, količine cirkulirajoče krvi. Dobro polnjen-žila se dobro polno, nitkast pulz-pospešen, enakomeren, slabo polnjen pri šoku.

DIHANJE

Kvaliteta in globina dihanja: zdravo dihanje je neopazno, prsni koš se le malenkostno dviguje in pada, globina dihanja je povezano z upočasnjenim dihanjem, srečamo ga pri nezavestnih bolnikih.

 

vzorci dihanj pri različnih bolezni:

-Kussmavlovo dihanje je hitro in globoko, počasno in enakomerno – diabetična koma, uremična koma

-Hiperventilacija= prekomerno stopnjevano dihanje (pomoč – dihanje v plastično vrečko) (hiperkapnija)

-Površinsko dihanje je običajno varovalno dihanje zaradi bolečin v prsnem košu

-Piskajoče dihanje – stridor nastane zaradi zožitve dihalne poti

Cheyne-stokesovo dihanje (obdobja apneje,ki se izmenjujejo z obdobji hiperpneje ( npr. odpoved L.srca, možganska poškodba in travma)

Biotovo dihanje-povsem iregularno dihanje z menjajočo se frekvenco in globino dihanja (okvara možganskega debla)

apnevstično dihanje-z dolgimi pavzami

paradoksno dihanje

 

FREKVENCA (poleg frekvence je pomemben tudi ritem, oceniti gibanje prsnega koša, prisotnost nenormlanih gibov-paradoksno dihanje)

 

OPAZOVANJE : ritem , gibanje prsnega koša, uporaba pomožnih dihalnih mišic, muskulaturo (sternokleidomastoideus, medreberne mišice)

znaki hiperkapnije: znojenje, vrtoglavica, glavobol, zaspanost preko dneva, tresenje rok, pordelost očesnih veznic

TEŽKO DIHANJE (dispenea)

je subjektivni simptom, merimo jo lahko z različnimi lestvicami, skalami (MCR lestvica, VAS in Borgova lestvica), neprijeten občutek neprimerno povečanega napora pri dihanju, zdrava oseba – naporna, hitra hoja navkreber (dispenea med naporom), vedno anamestičen podatek, spremlja bolezni dihalnega sistema, bolezni srca, pogosto tudi druge bolezni (anemija, acidoza, psihogena) najpogosteje zjutraj

opredelitev: kako hitro je nastala in koliko časa traja (nenadno, hitro, počasen nastanek), kakšna je njena spremenljivost v času, odvisnost od določnih položajev telesa, spremljevalni pojavi, kolikšna je njena jakost (borgova lestvica)

vzroki:

 

Definicija cianoze  =Modrikavost sluznic in kože pri saturaciji med 60 in 80 %

 

BOLNIK S TEŽKO SAPO

 

OCENA:

 

INTERVENCIJE MEDICINSKE SESTRE:

 

ZDRAVSTVENA VZGOJA BOLNIKA S KRONIČNO DISPNEJO

Poučiti bolnika o:

 

PRILAGAJANJE ŽIVLJENJA BOLNIKA Z DISPNEJO

Bolnika ne sme biti strah težkega dihanja. Če upošteva navodila pri dispneji, se bo znal spopasti z njo. Svojci in prijatelji morajo biti seznanjeni z bolnikovo dispnejo in bolnik se svoje bolezni ne sme sramovati.

 

 

 

 

REHABILITACIJA

Dihanje skozi priprte ustnice – najenostavnejša in najhitrejša pot za lajšanje težkega dihanja; izboljša ventilacijo; sprosti ujet zrak iz pljuč; omogoča, da so dihalne poti dalj časa odprte; podaljšan izdih zniža frekvenco dihanja; sproži splošno relaksacijo.

 

 

 

VZPOSTAVLJANJE PERIFERNE POTI, venskega dostopa

PERIFERNA VENSKA POT Vstavljanje različnih plastičnih igel ali katetrov v vene

Namen: neprekinjeno ali ponavljajoče i.v. ali infuzijske terapije, priprava na diagnostično terapevtske posege, vbrizgavanje zdravil, razredčenih v majhni količini topila, dajanje že pripravljenih zdravil

Vrste:venske kanile, igle s plastičnimi priključnimi sistemi, periferni venski katetri , osrednji venski katetri

Izbira:predvideno trajanje zdravljenja ,sestava in koncentracija zdravil ,nujnost hitrega dostopa v venski sistem,starost, velikost, stanje ožilja pacienta , barvno ločevanje, nikoli ne izberemo vensko kanilo, ki zatesni svetlino vene

Venska kanila:tanka, votla plastična cevka, kovinsko vodilo

Mesto vstavitve:področje narta le izjemoma , ne na noge, pacient odkloni, edemi, vnetja ven, cianoza, obolenja perifernega žilja, sladkorna bolezen

Neg anamneze: pomankanje tekočine, spremembe v prehranjevanju, nevarnost infekcije

 

ZAPLETI: BOLEČINA V PODROČJU VENE

Flebitis – akutno vnetje intime

Opazovanje mesta: X –krat preveriti prisotnost flebitisa, ob vsaki aplikaciji zdravila, ko preverjamo pretok infuzijske tekočine, če se pretok infuzijske tekočine zmanjša, ob menjavi steklenice

POKOŽNI INFILTRAT zaradi iztekanja infuzijske tekočine v podkožje, znaki: bolečina, otekel, trši, hladen na dotik, pretok infuzije se lahko ustavi Ukrepi: vensko kanilo odstranimo, opazovanje, možnost nekroze

ZAMAŠITEV VENSKE KANILE zaradi prekinitve pretoka infuzijske tekočine

ZAPLETI V ZVEZI Z LEPILNIM MATERIALOM alergični odzivi

 

PRIPOMOČKI IZVEDBA OPOMBE:

 

1. vbodno mesto in področje nad potekom žile opazujemo vsaj 2X na dan

2. za zaprtje i.v. kanile namestimo brezigelni konekt

3. pomembno razkuževanje stičišč pred vsako uporabo

 

ODSTRANITEV VENSKE KANILE, VREDNOTENJE

 

CENTRALNI VENSKI KATETER

 

Namen:

 

Kompetence: izvajalci zdravniki, MS opazovanje, spodbuda za vstavitev

 

Mesta: Velika vratna vena, podključnična, komolčna, dimeljska, popkovna vena

 

Priprava na vstavitev:

 

Izbor katetrov: CVK za periferno vstavitev, eno ali dvolumenski, do 70 cm dolžine, silikon ali poliuretan, različne debeline

Lastnosti materialov

 

Zapleti CVK: nenadni, zgodnji: ob uvajanju, kasnejši, lokalni in sistemski, mehanični ali kemični strdek zračna embolija, infekcije, zamašitev katetra Pozni zapleti: flebitis (mehanični, kemični), zamašitev,

Okužbe: pomemben vir bolnišničnih okužb, sepsa: 0.9 – 8 %

Preprečevanje okužb: upoštevanje higienskih standardov, aseptični pogoji, vstopnih lumnov se ne dotikamo, ohraniti sterilnost priključkov, ustrezno pokrivanje vbodnega mesta

 

Opazovanje:

 

Uvajanje CVK – pripomočki, izvedba, opombe

 

Kazalniki kakovosti:

Preveza venske kanile in CVK – izvedba, vse stvari dokumentiramo. Dajanje konice na sterilnost – pripomočki

ODPUST BOLNIKA IZ BOLNIŠNICE

V RS je odstotni delež starejšega prebivalstva zaenkrat še manjši kot v najrazvitejših državah. Pri nas imamo že blizu 15 % oseb starejših od 65 let.

PROBLEM:nadaljevanja ustrezne zdravstvene oskrbe starejših in drugih oseb ki pri opravljanju dnevnih aktivnosti in ohranjanju življenjskih funkcij potrebujejo delno ali popolno pomoč druge osebe.

KJE: institucionalne oblike zdravstvena varstva, kot je neakutna bolnišnična oskrba (NAO), v negovalnih oddelkih, podaljšanem bolnišničnem zdravljenju in na primarni ravni s patronažnim varstvom.

-Pravočasno načrtovanje odpusta pomembno vpliva na izid pacientovega stanja. V načrtovanje odpusta pacienta so vključeni: MS, zdravnik, socialna delavka, dietetik, fizioterapevt, koordinator odpusta. Tudi pacient in svojci morajo imeti aktivno vlogo. Priprava odpusta se mora začeti že ob sprejemu v bolnišnico. Koordinator odpusta ima pomembno vlogo pri načrtovanju odpusta. Kadar svojci ne zmorjeo skrbita za pacienta se ureja institucionalno varstvo.

American hospitam asociation-planiranje odpusta s 4 fazami: ocenjevanje potreb P, razvijanje načrtovanje odpusta, ZV P in svojcev, povezovanje z drugimi institucijami, vrednotenje.

 

ŠOK

Je stanje pri katerem se prekrvavitev tkiv tako zmanjša,da pride do napredujočih okvar tkiv in organov,ki vodijo v smrt bolnika,če šoka ne prekinemo! Zmanjšan pretok krvi ali neustrezna prerazporeditev pretoka krvi.

 

Delitev!:

# hipovolemični šok-vzrok je hipovolemija,ki je lahko posledica zunanje izgube vode,izgube skozi ledvica, kožo, notranja izguba tekočine. (Opekline, krvavitve, bruhanje, driska, poliurija)

# kardiogeni šok –vzrok bolezni srca,ki slabijo črpalno sposobnost srca( infarkt srčne mišice,miokarditis, motje srčnega ritma,zdravila, okvare zaklopk)

#obstruktivni šok– vzrok je oviran obtok krvi zunaj srca (pljučna embolija, tenzijski pnevmotoraks)

# distributivni šok neustrezna prerazpoditev krvi in regulaciji prekrvavitve tkiv (sepsa,zastrupitve, anafilaktična šok ali nevrogeni)

 

Simptomi in znaki šoka:Hipotenzija, Tahikardija,tahipneja, Sprememba kože(hladna,potna,vlažna, pri septičnem šoku topla in pordela)Nabrekle vratne vene(obstruktivni šok), Tahipneja (pri metabolni acidozi), Motnje zavesti, Zmenjšana diureza (oligurija,anurija)

 

Stopnje šoka!:

1.stopnja šoka- predšok- simptomi in znaki kompenzatornih mehanizmov (tahikardija,bledica,blaga hipotenzija),

2.stopnja šoka- manifestni šok – simpotmi in znaki  okvare delovanja organov (motnjezavesti,aligo ali anurija,laboratorijski in klinični znaki drugih organov),

3.stopnja šoka- ireverzibilni šok->ni več rešitve (odpoved organov, poškodbe tkiv, acidoza, nezadosten mv)

 

PRISTOP K BOLNIKU Z NENADNO IZGUBO ZAVESTI

-zavest –je stanje ,ko se človek zaveda sebe in okolice

koma– izraz,ki se uporablja običajno za daljšo nezavest

-nezavest –je popolna odsotnost zavedanja sebe in svoje okolice tudi takrat,ko na prizadetega vplivajo močni zunaji (npr. bolečina) ali notranji (npr. žeja) dražljaji,  eno najnujnejših stanj v medicini

Ukrepi pri nezavestnem: Orientacijska klinična ocena, Natančna heteroanamneza, Pregled okoliščin in telesni pregled

 

Delitev motenj zavesti:

# kvantitativne motnje zavesti (razlika v stopnji zavesti )oz. budnosti :

-somnolenca(dremavica),otopelost –stanje zamegljene in upočasnjene zavesti,

-sopor (polnezavest)- stanje podobno globokemu spancu (potrebni močni dražljaji),

– koma (nezavest)

#kvalitativne motnje zavesti (vsebinske motnje)stanje neodzivnosti:

-zmedenost (bolniki so zbegani in le stežka sledijo ukazom, krajevna in časovna dezorientiranost),

– zamračenost (bolniki zmotno doživlja in tolmači dogajanja okoli sebe),

-delirij(blodnjavost) spremenjeno stanje zavesti,za katerega so značilni dezorientacija,strah,huda vzdražljivost, halucinacije.

 

Vzroki motenj zavesti: anatomski :  poškodbe glave in možganov, tumorji vnetja

Sistemski: cirkulacijski (žilni/krvni) ,presnovni toksični,spremembe telesne tempreture, električni udar, pomanjkanje vitaminov, ostalo.

Ocena prizadetosti bolnika in simptomov in znaki,ki govorijo za življenjsko ogroženost: ocena zavesti(nenadna izguba), prizadetosti (triaža), orientiranosti, vitalne funkcije(srčna frekvenca), nesodelovanje, ristop k zastrupljencu, pristop k bolniku z nevrološko simptomatiko

Orientacija klinične ocene:

–           Krvni obtok –preveri RR in srčno frekvenco

–           Dihanje –spontano dihanje,potreba dovajanje stanja kisika,možnost aspiracije,potreba po intubaciji

–           Epileptični krči

–           Hipoglikemija

–           Zastrupitev

–           Telesna temperatura

Pristop k bolniku z nevrološko simptomatiko Anamneza,motnje v delovanju živčnega sistema,motnje višjih živčnih

AFAZIJE-motnje govora

AGRAFIJA-motnje pisanja

ALEKSIJA-motnje čitanja

DISFONIJA-motnje tvorbe glasu

DIZARTRIJE-motnje govora

Motnje orientacije, inteligentnost, motnje spomina, kognitibne motnje, motnje čustvovanja, primitivni refleksi.

PRISTOP K ZASTRUPLJENCU

Stup –je snov ,ki na kemičen način škodljivo vpliva na orgnizem. Zastrupitev (intoksikacija)-kadar strup povzroča določeno okvaro (akutna,kronična) zastrupitev – nenamerna in namerna

Toksikokinetika-proučuje celotno pot strupa od mesta vstopa v telo (peropralno,perkutano,z inhalacijo,intavensko) in njihovo absorbcijo v krvni obtok.

Diagnostika :anamneza (kdo je bolnik,kateri strup je zaužil,koliko strupa je zaužil,kdaj),   laboratorijske preizkave

Klinična slika: toksikološki sindrom (toksindromi)=dokaj tipičen proces zastrupitve (npr z opoidi->mioza, bradikardija, hipertenzija, hipotermija, evforija). Netipičen potek-kombinirane zastrupitve.

 

Nujni ukrepi in simptomatika zdravljenja  (pravilen vrstni red!)

1. Skrb za varnost reševalcev.

2. Reševanje zastrupljenca iz kontaminiranega oziroma nevarnega območja.

3. Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij. (dihanja, zastoj srca, nezavest)

4. Nujno simptomatično zdravljenje. (šok, dihalna stiska, pouščanje srca, motnje srčnega ritma, bolečina)

5.  Identifikacija strupa.

6.  Uporaba nujnih antidotov.

7.  .Odstranjevanje strupa. 8.  Konzultacija Centra za zastrupitve

9.  Priprava za transport (ne pozabimo na dokumentacijo ter embalažo in vzorce najdenih strupov in bolnikovih telesni tekočin in izločkov)

 

ANTIDOTI:protistrupi, snovi ,ki na katerikoli način nevtralizirajo,inaktivirajo ali vežejo strupe in njihove presnovke ali zavirajo učinek strupa z nasprotnim delovanjem.

Delitev po načinu delovanja:

-fizikalni (aktivno oglje, etanol, litij, železo)

-kemični (kelatorji težkih kovin)

– fiziološki (nalakson pri zastrupitvah z osicati, atrapin-zaviralci holinestiraze)

 

Eliminacija strupa:

  1. Primarna eliminacija (razredčenje,dekontaminacija kože in sluznice, izpiranje, bruhanje)
  2. Sekundarna e. (odstranitev strupa po absorbciji)

 

 

 

 

 

NAJPOGOSTEJŠE LABORATORIJSKE IN INSTRUMENTALNE PREISKAVE: radiološke preiskave, ekg, testi preiskave pljučne funkcije, lab,preiskave krvi (venska, kapilarna paak), endoskopske p., UZ p., plevralna punkcija, alergološki testi, mikrobiološke p., citološke p., serološke, scintigrafija pljuč -radioaktivna snov,ocena perfuzije in ventilacije

 

RADIOLOŠKE PREISKAVE (DIASKOPIJE)

Računalniška tomogafija CT:

#slikovna metoda, natančno po plasteh slikamo dele telesa, s pomočjo rtg žatkov in sodobne računalniške opreme..

# omogoča grafično prikazovanje transverznih prerezov skozi prsni koš,trebuh,glavo

#lahko izvedemo preiskavo s kontrastom

#indikacije,kontaindikacije: preobčutliva, oslabljena ledvična fkc, nemiren, nesodulujoč bolnik, nosečnost, klastrofobija,..

 

Testi pljučne funkcije:

– označuje stopnjo okvare pljuč pri različnih pljučnih boleznih,kažejo pa tudi napredovanje bolezni ali pa uspeh zdravljenja.

-Delitev: # testi za preiskavo pljučne ventilacije (merjenje pljučnih volumnov in kapacitet)

#testi za preiskavo funk. pljuč kot plin. izmenjevalca (merjenje DLCO)

 

SPIROMETRIJA

Je temeljna neinvazina funkcijska preiskava pljučne funkcije. Rezultat je osnova za vse nadaljnje preiskave, ki so pri pacientu izvajane. Na podlagi spirometrije se postavi diagnoza obstrukcije. Glavni namen je zgodnje odkrivanje bolezenskega dogajanja v dihalih. Merjenje vitalne kapacitete-volume zraka,ki ga izstisnemo iz pljuč z max. espiracijo po max. insipiriju

Spirometer – vitalograf je naprava, s katero merimo, kako unčikovito in kako hitro lahko iz pljuč izdihnemo ves zrak.

Indikacije: diagnostika, definirati obstruktivno ali restriktivno……

 

Spirometer zmeri volumne vpihanega zraka v določenih časih izdiha. Vselej izmerimo količino izdihanega zraka v prvi sekundi – forsiran ekspiratorni volumen (FEV1) in celotno količino izdihanega zraka – vitalno kapaciteto (VC).

 

FVC

VC predstavlja ves zrak, ki ga po maksimalnem vdihu lahko izdihnemo iz pljuč.

FEV1-volumen zraka,kiga oseba izdahne v prvi sekundi forsiranega ekspirija

TI- tiffenneau indeks- razmerje med FEV1 in FCV opredelitev obstrukcije ( < 0.75) oz. restrikcije (> 0.75)

PEF-največji pretok zraka med izdihom, za oceno zapore dihal, PEF meter ne moremo ga določiti iz spirometrije¨!!!

Normalne vrednosti: moški: 600 l/min, ženske 400l/min. Restrikcija: fibroza, pljučni edem.

 

Najvažnejši med pretoki zraka v prvi sekundi izdiha (FEV1), ki nam pove količino zraka, ki ga je oseba v prvi sekundi izdiha sposobna izdahniti iz pljuč po predhodnem maksimalnem vdihu.

Razmerje med obema pomeni indeks obstrukcije v pljučih

 

NAVODILA ZA IZVAJANJE MERITEV: počitek 10 min pred testom, nič alkohola 4 ure pred testom……………………

IZVEDBA: z vso silo pihne v spirometer, vedno izmerimo 3x, vedno pomerimo tudi neforsirano VC, če v osmih poskusih vsaj dve meritvi FVC nista manj kot 100 ml (ali 5%) različni lahko rečemo, da bolnik ne sodeluje dobro in rezultata ne vpišemo oz. ga ne upoštevamo, meritev prekinemo, ko v toku ni spremembe volumna za več kot 50 ml.

 

BRONHODILATACIJSKI TEST-sum na KOPB

IZVEDBA:

 

PLINSKA ANALIZA arterijske krvi (PAAK)

->Ocenjevanje učinkovitosti izmenjave v pljučih po ventilaciji,difuziji in perfuziji, ki se odraža v parcialnih tlakih respiratornih plinov v arterijski krvi. (pO2, pCO2 in konc.vodikovega iona-pH)

pH (7.35-7.45): acidoza (manj kot 7.35) ,alkaloza (več kot 7.35)

pO2 (nad 10k Pa): hipoksemija

PCO2 (4.7-6.0 kPa):hipokapnije (pod 4,7),hiperkapnije (nad 6)

Primeri:Respiratorna acidoza- povišan pCO2, Metabolna acidoza-znižan pCO2

– vzorec arterijske krvi je nujen za oceno oksigenacijskega stanja organizma (kisikov status) in acidobaznega ravnovesja

-izvid je za naše ukrepanje pogosto kritičen, zato je napaka lahko življenjsko usodna, 80 % vsek napak pri preiskavi se zgodi v preanalitski fazi

INDIKACIJE: P  s plučnim, srčnim in metabolnim obolenjem, motnje acidoznega ravnotežja. KONTRAINDIKACIJE: nagnjenje h krvavitvam, pozitiven allenov test, okužba in poškodba kože.

PRIPRAVA BOLNIKA: ležeč ali sedeč položaj s podporo za roko, primerno mesto je ulnarna arterija nedominantne roke, allenov test negativen

MATERIAL:razkužilo,tamponi,povoj,komplet z brizgo za arterijski odvzem Vse igle niso enake!!

ODVZEM: čimbolj navpičen vbod tik ob orokavičenem prstu, ki tiplje pulz, ne zabodemo do periosta, v globi ne popravljamo smeri igle, odvzem iz radialne ali kubitalne arterije v posebno heparnizirano brizgo. Z zelo bolečim postopkom lahko sprožimo hiperventilacijo! Po odvzemu iztisnemo morebitni mehurček(najbolj vpliva na pO2), 10x premešamo.

ALLENOV TEST:otipamo radialno in ulnarno arterijo , pacient naj stisne pest in jo zadrži kolikor lahko. Prekinemo pretok skozi obe arteriji, pacient na sprosti pest, iztegne prsta z dlanjo navzgor, popustimo pritisk na ulnarno arteijo

Zračni mehurček najbolj vpliva na pO2 Kri ne sme biti strjena in brez mehurčka

POT V LABORATORIJ Čas od analize je kritičen!!!

ANALIZA: pomembni so vstopni podatki (TT, Fi02, DF)

ZAPLETI:hematom (daljša kompresija), prenos okužbe v podkožje in kri, hiperventilacija

ZAKLJUČEK s pravilnim odvzemom arterijske krvi se izognemo veliki večini morebitnih napačnih rezultatov in postopek je bistveno manj boleč,  s čim manjšo poškodbo žile pri odvzemu si omogočimo boljši uspeh ponovnega odvzema na istem mestu

ENDOSKOPSKE PREISKAVE(bronho, gastro, kolono, torako-skopije)

Priprava bolnika na endoskopske posege: bolnik je seznanjen in poučen o preiskavi, ker tako tudi boljše sodeluje. Pomen celotnega zdr.tima pri seznanjanju in poučevanju o preiskavah, zdravljenju in prognozi.

Ugotavljanje problema (neg.anamneza, predhodne izkušnje pacienta), priprava dokumentacija, napotnice,..

Najbolj pogosti neg.problemi: nepoučen P, neupoštevanje navodil, nerazumevanje, strah pred izvidom in preiskavo, motnje v ritmu spanja, možna krvavitev zaradi antikougolantne terapije, hipoglikemija (zdravlene z insulinom).

MS:upošteva standarde ZO, prepreči možne zaplete oz jih opazi in ukrepa, bolnik ponudi možnost 10min filma o posegu.

 

Bronhoskopija (tešč 8h pred, 24h ne kaditi)

# diagnostična in terapevtska (odstranitev tujka,tumorja toaleta dihal)

#omogoča odvzem materiala (cito,histo,mikro) aspiracije, krtačenje,..

#indikacije, kontraindikacije: huda prizadetost, poškodbe, pljučna embolija, predhodni miokardni infarkt,..

#zapleti: krvavitve, pneumotoraks, povišana T°C, embolija, neučinkovito dihanje, bolečine, kašlja

Gastroskopija:pregled požiralnika, želodca in dvanajstnika z gastroskopom, uvedemo skozi usta. Odkrijemo lahko različna vnetja sluznic, razjede, različne benigne/maligne tumorje. Med preiskavo lahko odvzamemo koščke tkiva z drobnim kleščam za pregled v laboratoriju.

Torakoskopija-=pregled. površine plevre pljuč in mediastima,odvzem materiala,indikacije,kontraindikacije:bolezni srca

Ezofagogastduodenoskopija: indikacije,kontraindikacije

ERCP-endoskopska retrogradnja holangio-pankretikoskopija

Kolonoskopijapregled oz preiskava širokega, debelega črevesa s posebnim upoglivim instrumentom, uvedemo skozi zadnjično odprtino. Pregledamo celotno široko črevo in končno del ozkega terminalnega ileuma. Občasno boleče, tešč bolnik, dobro očiščeno črevo.

Punkcije(plevralne tekočine,ascitesi bezgavk, diagnostika izliva, lahko terapevstska puncija,odvzem punktata: (biokemične preiskeve,mirkobiološke preiskeve,citološke preiskeve,pH) )

Lumbalna punkcija= vbod s spinalno iglo v subarnoidni prostor hrbtenice, merjenje intrakranialnega pritiska, kontrola likvorja. Odstranitev gnoja in krvi. Neg.diagnoze: bolečina, tesnoba, nevarnost perifernih nevrovaskularnih motenj, glavobol, krvavitve.

Torakalna punkcija : odstranjevanje zraka/tekočine iz prsne votline, da zmanjšamo težave pri dihanju. Vzroki za nabiranje tekočine: poškodba, okužbe. MS med posegom ob bolniku, pojasnjuje potek, opazuje dihanje, pomaga k položaju v postli, opazuje vbodno mesto, vsebino, zaplete kot so kašelj, ne vzdrži v položaju,..

pertorakalna igelna biopsija pljuč-indikacije,kontraindikacije

slepa igelna biopsija plevre (sum na TB plevritis) indikacije,kontraindikacije

Ultrazvočne preiskave presvetlimo notranje organe, kožo namažemo s kontaktnim gelom, deluje na osnovi zvočnega delovanja (20000Hz) UZ plevre,srca,trebuha,ledvic,, UZ vodene puncije tekočin,organov, mehurja(1l tekočine) indikacije,kontraindikacije

 

EKG

ELEKTROKONVERZIJA

 

DEFIBRILACIJA

 

MERJENJE PEF-a (pretok l/min)

= test za merjenje ene izmed pljučni funkcij

-pomembni so za  samokontrolo bolnika, astmatike

-bolnika naučimo tehnike merjenja, beleženja dobljenih rezultatov v posebej prirejene obrazce in vrednotenje rezultatov

-bolnik mora poznati normalne vrednosti in tudi način ukrepanja pri poslabšani pljučni funkciji, vedno naj upošteva navodila, ki mu jih je dal zdravnik. Bolnik naj ve da nas lahko pokliče v primeru nejasnosti.

-kontrolira se vsak dan, zjutraj in zvečer

-Uporabljamo Wrightov in Clement-Clarkov merilnik (primeren za uporabo doma)

Uporaba ustnika v bolnišnici za enkratno uporabo, za dobro vodenje astme so meritve PEF zelo pomembne

 

TEHNIKA MERJENJA PEF

 

ČIŠČENJE MERILNIKA:

 

Poškodovani merilnik ni možno popravljati, zato ga zavržemo. Običajna uporabna doba aparata znaša približno 200 meritev.

 

 

HRANJENJE BOLNIKA PO NGS

INDIKACIJE ZA NGS:

 

ZAKAJ?

 

 

 

Bolnik je med uvajanjem sonde praviloma v polsedečem ali sedečem položaju. Predhodno higiensko si umijemo roke ali razkužimo roke, nataknemo nesterilne rokavice in namestimo zaščitno masko, ter namestimo zaščito za bolnika.

 

PRIPOMOČKI: NGS – silikonska ali poliuretanska (ustrezna debelina), Xylocain gel 2%, 50 ml brizga, trak za pritrditev NGS, slušalke, loparček, zaščitne nesterilne rokavice, zaščitna maska, zaščitna podloga, ledvička za enkratno uporabo, alkoholni robček, črpalka za hranjenje,sistem za hranjenje ,predpisana hrana, terilnica ,predpisano zdravilo ,tekočina za izpiranje (ustekleničena voda ali nesladkan čaj), aspirator, drenažna vrečka z izpustom

 

IZVEDBA:

 

OPOMBE:

 

ODSTRANJEVANJE NGS

Število potrebnih oseb: ena

Izvedba:

  1. izvajalec bolniku razloži poseg
  2. razkuži si roke in si obleče zaščitne rokavice
  3. pacienta zaščiti z zaščitno podlogo
  4. če je pacient priključen na sukcijo, ga izvajalec odklopi od sukcije. Nato odlepi obliži, s katero je bila pritrjena NGS. Pacientu pove naj zadrži sapo, nato nežno in hitro izvleče NGS in jo zavrže
  5. razkuži si roke
  6. poseg zabeleži na list ZN

Opombe:

 

HRANJENJE PO NGS

Število potrebnih oseb: ena

Izvedba:

  1. izvajalec pacientu razloži poseg in si razkuži roke
  2. pacienta namesti v sedeči položaj ali polsedeči položaj
  3. preveri položaj NGS in preveri zaostanek hrane
  4. odpre zamašek za prezračevanje . Nastavi sistem za hranjenje, ga priključi na NGS
  5. nastavi hitrost pretoka hrane
  6. po končanem hranjenju sistem za hranjenje in NGS izpere s 20 ml tekočine za izpiranje. Odstrani sistem za hranjenje in zapre  NGS.
  7. razkuži si roke
  8. količino dane hrane zabeleži ne terapevtski list. Aktivnosti ZN glede hranjenja pa na »List ZN«

Opombe:

 

Hrano lahko dobimo industrijsko pripravljeno ali pa jo naročimo v kuhinji (po naročilu zdravnika, pogoj neukužena). Hrana mora vedno vsebovati vse potrebne hranilne snovi, biti mora primerno tekoča, brez balastnih snovi ter higiensko neoporečna. Na začetku začnemo z manjšimi vnosi hrane, na to povečujemo do normalne količine. Hrana mora biti primerne temperature, okoli 37o C, a ne več kot 40o C.

Stanje prehranjenosti bolnika vpliva na hitrost bolnikovega okrevanja po bolezni, poškodbi ali po operaciji, ocenjevanje prehranjenosti bolnika (anamneza, pregleda, podatki antropometrije, biokemične preiskave)

hranjenje po sondi (cevki) – prednosti pred parenteralnim hranjenjem: vzdržuje normalno funkcijo črevesja, ohranja normalno zgradbo črevesne sluznice in njeno reasorptivno sposobnost, ohranja vlogo trebušne slinavke, omogoča prehod reasorbirane hrane skozi jetra in prehod v krvni obtok.

 

UPORABA ENTERALNE ČRPALKE

 

MOŽNI ZAPLETI:

 

DAJNJE ZDRAVIL PO NGS

Število potrebnih oseb: ena

Izvedba:

  1. razkuži si roke
  2. pripravi si predpisana zdravila
  3. zdravilo zdrobi v terilnici, ga razredči s tekočino za izpiranje in da preko NGS
  4. izvajalec pacientu razloži poseg
  5. NGS spere s 20 ml vode po dajanju vsakega zdravila
  6. razkuži si roke
  7. dano zdravilo zabeleži na terapevtsko listo

Opombe: prevezo NGS izvajamo 1x na dan, pred vsakim dajanjem zdravil ali hranjenjem je potrebno preveriti lego NGS in količino želodčne vsebine. Želodec mora biti pred vsakim obrokom aspiriran. Če je aspirirane vsebine 100 ml, vrneš vsebino v želodec in počakaš eno uro. Če je po eni uri še vedno 100 ml aspirirane vsebine, obvestiš zdravnika. O izpuščenih obrokih odloča zrdavnik

 

JEJUNOSTOMA- v primeru motenj v delovanju želodca