- Portal za izobraževanje iz zdravstvene nege - https://www.zdravstvena.info/vsznj -

Diagnostično terapevtski program

VARNOST je stopnja pri kateri se zdravstvena oskrba odvija varno, ter se do največje možne mere zmanjša tveganje ali neželeni dogodki za bolnika in izvajalca.

NAČELA SISTEMA VARNOSTI

Učenje in neobtoževanje.


Značilnost  sistema  poročanja: zaupen.neobtožujoč,poročila brez identifikacije vpletenih.
Pomen skorajšnjih napak. Tim za analizo je večpoklicen.Gre za ugotavlajnje tveganj.Hitra povratna informacija. Odprt sistem za vse.

Sistemski pristop
Preprečevanje varnostnih incidentov:
Osredotočenje na osnovne vzroke. Lastne napake v sistemih in procesih. Odkrivanje in preprečevanje napak.

Odkrivanje napak
Rutinsko odkrivanje napak kot del normalne delovne prakse.
Rutinska preiskava vseh napak,ki povzročijo škodo pacientu.
Rutinska preiskava opozorilnih nevarnih odpadkov.
Rutinska preiskava skorajšnjih napak.
Analiza pogostih napak.

Preprečevanje napak
Zmanjšanje zanašanje na spomin izboljšanje dostopa do informacij.
Standardizacija.
Usposabljanje osebja.

Psihološki  dejavniki
Oceniti: razporeditev dela,razmejitve odgovornosti,opis in del nalog in odločitve managementa.

Je res »kriv«sistem
Vzpostavljen mora biti sistem odgovornosti za delo.

Varnost bolnika

Kako?
Izobraževanje o vernosti bolnika,priprave pravilnikov,pravil,navodil in smernice povezanih z varnostjo.

Sistem redne ocene kulturne varnosti s kazalniki in priložnosti za izboljševenje.

Zaupno poročanje o varnostnih zapletih, z analizo vzrokov in ukrepi za izboljševenje.

Uspešne zgodbe o varnosti.

Redni pregledi drugih virov: pritožbe,odškodninske  zahteve, kritike,predloge.

Spodbujanje bolnikov k dajanju predlogov in sproščena komunikacija z osebjem.

Kako zagotoviti varnost bolnika
Izboljšanje natančnosti identifikacije bolnikov.
Izboljšanje uspešnosti komunikacije med zdr. Delavci.
Izboljšanje vernosti pri ravnanju z zdravili ,ki so za bolnika nevarna.
Preprečevanje napačne operacije,operacije na napačnem bolniku,napačni strani ali napačnem mestu.

Kako?
Pregled kliničnih poti in protokolov.
Pregled strategije upravljanja z opozorilnimi nevarnimi dogodki.
Pregled poročil o napakah.

Osnove propedevtike, definicija pojmov

Propedevtika
– Propedevtike – uvodno učenje, pripravljalno učenje ali predhodno učenje
– Medicinska propedevtika – veda, ki je vezana na preučevanje notranjih bolezni in daje temeljno, osnovno znanje
– Klinične propedevtika  – se dogaja ob bolniku

Simptomi:
Specifični simptom – so značilni za eno skupino bolezni (specifični simptom za določeno skupino pljučnih bolezni je hemoptiza (kašljanje krvi) – pri rakih…)
Nespecifični simptom povišana telesna temperatura (najdemo pri različnih boleznih – lahko ima eno ali drugo bolezen (gripa…))
Patognomični s. – točno za specifično bolezen (ošpice – tipičen izpuščaj – že iz izpuščaja lahko vidimo diagnozo

Sindrom – določeni različni simptomi, da dobimo sindrom (na različnih delih telesih)

Anamneza – zbiranje podatkov (anamnesis –spominjati se (podatki o bolnikovem zdr. stanju)
Avtoanamneza – da pacient sam pove o svojih težavah
Heteroanamneza – še svojci, osebe, ki so v stiku z bolnikom
Pri propedevtiki je pomembna anamneza, telesni pregled in z določenimi preiskavami lahko pridemo do.

Diagnoze: (začetna, delavna, končna)
Diferencialna diagnoza – kaj vse drugo je še lahko poleg ene diagnoze (lahko rak, pljučnica….)

Prognoza – napoved – dobra ali slaba
Recidiv – pomeni, da se bolezen ponovi kljub temu, da smo jo zdravili tudi prav – pogosto pri karcinomih

Relaps – bolezen se ponovi, vendar se ponovi zato, ker je bilo med zdravljenjem nekaj narobe (npr. jemanje zdravil premalo časa, ne upošteva navodil pravilnega jemanja zdravil)

Asimptomatsko = latentno – nima nobenih znakov, je pa že zbolel (ne ve, da je zbolel – karcinom v zgodnji fazi npr.)

Med boleznijo pride do komplikacij – pojavlja se lahko pričakovana in nepričakovana komplikacija

Terapija (zdravljenje) – različne vrste terapija – konzervativno (zdravljenje zloma noge), operativno in paliativno, najboljše je zdravljenje etiološko (vzrok), lahko simptomatsko (ni tako dobro), indicirani – kontraindicirano.

Preventiva – lahko primarna (zdravstvena vzgoja (osveščanje o zdravem načinu življenja – preprečujemo dejavnike, do katere pride lahko bolezen)); sekundarna (zgodnje odkrivanje bolezni in čimprejšnje zdravljenje…); terciarna (rehabilitacija – zbolel po infarktu (dobi navodila, da se ne bi ponovno zgodilo)

Anamneza

Pridobivanje podatkov od samega bolnika (avtoanamneza) ali od bolnikovih svojcev oz. drugih ljudi v bolnikovi okolici (heteroanamneza) “Nekateri govorijo venomer, drugi sploh ne”

Deduktivna (da sam pove o težavi, ki jo ima), induktivna (da postavljamo podvprašanja poleg bolezni) anamneza
dobra anamneza – pogoja:

Prostor (prijeten, da si vzamemo čas zanj, da dobi zaupanje – da zaupa svoje težave (velikokrat še kopica posluša poleg – je nesproščen o podajanju težav))

Izpraševalec – na začetku zmeden, neizkušen, kasneje pa z izkušnjami vodi pogovor, postavlja pravilna vprašanja , brez sugeriranja; nevažne podatke izloči; prepoznavanje simulacije oz. desimulacije; moramo biti pozorni tudi na “hlinjenje simptomov – za bolniški stalež”


Vrstni red jemanja anamneze (kako jemljemo)

– Sedanja anamneza – sedaj najbolj pomembno, ker je prišel sedaj zaradi težav
– Dosedanja in otroške bolezni
– družinska anamneza (zaradi česa se doma zdravijo?(določene bolezni se pojavljajo pogosto v družini)
– socialna anamneza, delovna anamneza, prehrana (ali ima redno prehrano, kje živi, ali kadi, katera zdravila jemlje, ali je alergičen?…)

Vodilni simptom

– prepoznava vodilnega simptoma (ko se začnemo zgovarjat, vidimo, da je neka težava vodilna – o kateri največ govori  – tisti simptom nas bo bolj zanimal – želeli bomo, da pove še kaj več; npr. pride zaradi kašlja in se vse dogaja okoli tega )

– opis simptoma (glavna oznaka (kašelj, glavobol), jakost (močan glavobol), časovna opredelitev (ali je v presledkih, ali je cel dan, pol dneva…), dejavniki, ki simptom sprožijo (če globoko vdihnem, me bolj zaboli); dejavniki, ki simptom omilijo (ko pa umirjeno diham v ležečem položaju, pa je v redu), spremljajoče manifestacije (poleg tega pa se mi pojavi še povišana temperatura…) Če odgovora na vprašanje ne da, dodatno sprašujemo o simptomu.

– Rutinska vprašanja o simptomih posameznih organskih sistemov

– Splošno : sprememba telesne mase (ali ste shujšali…), spanje, utrujenost, telesna temperatura

– Srce in ožilje, dihala: sposobnost za običajna dnevna opravila, bolečine v prnsme košu, občutek hitrejšega utripanja srca, otekanje nog, kašelj, izmeček, piskanje v prsih, občutek motenega vdiha ali izdiha

– Prebavila: bolečine ali napenjanje v trebuhu, navzea, bruhanje, odvajanje blata, vetrovi

– Rodila in sečila: pogostnost in količina mokranja podnevi in ponoč (sladkorni bolniki hodijo pogosto na vodo, prav tako nosečnice – kar vpliva na kakovost življenja), inkontinenca, bolečine ledveno ali pekoče bolečine pir mokrenju, menstrualni ciklus, libido, potenca

– Živčni sistem: glavobol, motnje vida, sluha, vonja, okusa, omotice, šumenje v ušesih, ravnotežje, parastezije, bolečine, odsotnost zaznave dotika

– Gibala: bolečine v sklepih, otekline sklepov, okorelost
“ne smemo se osredotočiti le na vodilni simptom – tudi na manjše stvari, ki so lahko pomembna”

Ocena splošnega stanja bolnika

– Zapažanja, ki jih zaznamo takoj, ko se soočimo z bolnikom. Nato vsa, ki jih vidimo, slišimo in zavohamo med jemanjem anamneze (prvi vtis, neobičajni gibi, neobičajni zvoki, neobičajni vonji)

– Ugotovitve pri telesnem pregledu, ki jih ne moremo pripisati posameznemu organskemu sistemu

Prvi vtis

“takoj, ko ga reševalci pripeljejo, moramo vedeti stanje zavesti; nato ocenimo prizadetost (ali je lažje prizadet, ali je hudo – tak ima prednost pri obravnavi); moramo vedeti, ali nam bo dal anamnestične podatke in ali bo sposoben razumeti vprašanja

Ali ima mogoče motnje govora
Ima težave pri hoji, se trese, ravnotežje,slaba koordinacija, lega v postelji
Izraz obraza veliko pove (bolečina, strah, nemir, duševna bolezen…)
Poraščenost (ženska, ki ima aknast obraz – ima problem z hormonskimi težavami
“Lahko dobimo veliko podatkov pri prvem vtisu”

Neobičajni gibi
– tremor (srečamo pogosto parkinsonovo bolezen, delirantne osebe)

Neobičajni zvoki
– normalni glas – potrebujemo moč, da izdahnemo dovolj zraka iz pljuč, zdravo sluznico v dihalnih poteh, poleg tega zdravi živci in mišice, ki oskrbujejo grlo; pa še jezik, ustnice, trdo in mehko nebo, nos (karkoli je problem, se spremeni glas)
Piskanje (pri astmatikih), stridor – zvoki, ki spremljajo nekatere bolezni

Neobičajni vonji

-voh je pri človeku slabše razvit

-foetor hepaticus – vonj po zamlji (končna jetrna odpoved)

-sladkoben duh po acetonu (diabetična ketoacidoza)

-zadah po alkoholu

-halitoza (ustni zadah (žalostno pri tem je, da se oseba ne zavedat (razlogov več – slaba ustna higiena, težave z želodcem)

-smrdljivo izpahovanje (za karcinom želodce)

-smrad zaradi gangrene, gnojne razjede

-umazanost

-ugotovitve pri telesnem pregledu, ki jih ne moremo pripisati posameznemu organskemu sistemu:

-telesne mere
-stanje prehranjenosti
-stanje hidracije
-ocena bezgavk na telesu
-ocena ran na telesu


Telesne mere

Pokretne bolnike – ni težko dobiti maso in višino (pri bolniku, ki je dekompenziran (srčno popuščanje), je treba tehtati)

Zelo visoki ljudje:

– Gigantizem (preveč rastnega hormona)

– Hipogonadizem (pomanjkanje spolnih hormonov)

– Marfanov sindrom – motnje v tvorbi vezivnega tkiva, tudi spremenjene stvari – anevrizme, zaklopke…

– nizka rast, ki je lahko proporcionalna:

– hipofizna nanosomija – pritlikavost  (trup in udi so enako veliki)(pomanjkanje spolnega hormona)

– ahondrodisplazija (kratki udi – neproporcionalno nizka rast)

– juvenilna hipotiroza


Stanje hranjenosti

– tabele za idealno telesno maso (višina in zgradba (ene so konstitucijsko drugačni od drugih))

– idealna telesna teža je tista, kjer je za spol in starost umrljivost najmanjša
Indeks telesne mase (ITM, BMI)= delimo telesno maso (g) s kvadratom telesne višine (m)

– ITM (BMI)

-normalna hranjenost: 19-25
povečana od 25 do 30
huda debelost nad 30

Stanje hidracije

– Dehidracija pomeni, da je oseba izsušena:

– bruhanje, driska, poliurija, močno potenje, dolga žeja – vzroki

– zmanjšan turgor kože (prožnost kože), suh jezik, mehka zrkla (imajo posebno konsistenco, pri dehidraciji so bistveno mehkejša)

– tehtanje

Hiperhidracija:

– CVP, če so res hiperhidrirani – Centralni venski tlak se določa (bolniki s srčnim popuščanjem (težko dihanje, ne pijejo, jemljejo diuretike)

Ocena bezgavk

– inspekcija (velikost (2 centimetra – ne velikost graha, rdečina kože)
– palpacija (velikost, konsistenca, ocena površine, oblika, bolečnost (ali so boleče), gibljivost (ali sogibljive ali ne?))

Ocena ran na telesu

– lokacija (kje se nahaja)
– vrsta (akutne, kronične, kirurške, zaradi preležanin…)
– izloček (ocena, količina)
– stanje rane
– robovi rane
“ pri brisu na MRSA ne očistimo rane ”
“ Pri propedevtiki je, da zvemo dobro anamnezo (avto, če ne pa hetero). Pri prvem stiku pa preverimo vonje, gibe…”

Pomembni simptomi

– Bolečina
– Kašelj
– Izmeček
– Krvavitev…


BOLEČINA

je pogost simptom, zaradi katerega pride bolnik k zdraviku (lahko akutne ali kronične)

Opredelitev:

– Lokalizacija (v prsih zaradi bolezni pljuč, srca…), kje se bolečina nahaja

– Narava in oblika – kolika, ulkusna… – kakšna je ta bolečina (tiščoča (možen infarkt…), špikajoča, toga, količna…)

– Jakost – blaga, zmerna huda (mi ocenjujemo bolečino sprašujemo in povedo; pogosto so problemi, kako bolniki ocenijo – kateri vedno govorijo za bolečino 5 kljub kakršnikoli terapiji – subjektivno ocenjevanje ali pa sploh ne razumejo , kako bi ocenili)

– Trajanje (2 meseca (bolečina v prsih), kjer pa je v zadnjih 2 dneh hujših – to je precej pomembno)

– Pogostnost –pojavi se, ko grem po stopnicah navzgor

– Širjenje – in razširi se še na mojo desno roko

– Kaj jo sproži oz. kaj jo omili

– Spremljajoče manifestacije

“širi se v levo ramo, levo roko in do prstov. Ko sem hodil, me je tiščalo, nato je bilo boljše. Mi je pa tudi slabo. Visoka možnost miokardnega infarkta.

Bolečina se ne širi, ni stiskajoča, je stalna.

Zadnje čase sem imel neprijetno situacijo; zgubil sem službo, z ženo sem se skregal. Malo me boli v trebuhu (ulkus)

Bolečina v skeletu (dlje časa, se stopnjuje)
Kje je bolečina, kam se širi, kaj jo sproži, kaj jo umiri – vse to je pomembno

Bolečina v prsnem košu – vzroki

– Bolečina srčne mišice (npr: akutni miokardni infarkt, angina pektoris)
– Žilne bolezni (npr. PE – pljučna embolija (zamaši pljučna arterija – pljučni infarkt))
– Plevroperikardialna bolečina (npr. plevritis – vnetje ovojnice pljuč ali pa tudi perikarda)
– Traheobronhialna bolečina
– Mediastinalna bolečina
– Substernalna bolečina
– Psihogena bolečina (bolečina v prsnem košu – vi pravite, da sem jaz nor (prej izločimo
vse drugo, da rečemo, da je to to)

“Vse, kar je oživčevno, boli. Lahko se bolečina premesti – bolečina iz želodca se lahko širi v medrebrni prostor.”

Bolečina v trebuhu – vzroki

– Bolečina žolčnika (žolčna kolika)
– Bolezni trebušne slinovke (zadnji stadij zelo hude bolečine)
– Bolezni ledvic (ledvična kolika)
– Bolezni črevesja (apendicitis, perforacije črevesja (razvije se ileus), zapore…)
– Žilni vzroki (ishemija(nenadna akutna bolečina – pride do infarkta), ruptura…)
– Vzrok v sosednjih organih (npr. zunajmaternična nosečnost)

“pomembno vedeti, kaj je akutna, kronična, ali se kam širi. Če boli v sklepih – ali so otekli, kakšna je koža v teh sklepih, ali je okorela”

“Lahko bo katera od bolečin drugačne opisana – kaj bo tipična bolečina za… bo opisano v zapiskih predavateljice”

KAŠELJ  (tussis)

– nastane ali prostovoljno ali rekretorno kot obrambni refleks (s kašljem si čistimo dihalna pota – lahko je prostovoljni ali pa reflektorni- kašljamo, ker se vzrdražijo receptorji – ni jih v pljučnem parenhimu (pljučnica ne bo povzročen kašelj)

– receptorji v steni dihalnih poti

– eden najpogostejših kardiorespiratornih simptomov

– relativno nespecifičen, pogosto v kombinaciji z drugimi simptomi

– etiologija (dražljaji vnetja, mehanični, kemični (kemična snov izzove dražljaj), toplotni dražljaji (ko vdihne vroč ali hladen zrak (toplo-hladen prostor – zrak draži receptorje), pri gorenju v prostoru (kemični (dim) in plin))

Ocena pomembnosti kašlja:

– kdaj se podnevi pojavlja (zjutraj-kadilci (tipičen jutranji kašelj –normalno pri njih in se jim ne zdi nič posebnega), kronični bronhitis (tipično, da zjutraj kašljajo”; ves dan – okužba dihal (gripa – osebe kašljajo, tudi ponoči); zgodnji jutranji kašelj – astma (poslabšanje astme, da se zjutraj zbudi)

– ali je kašelj spontan (sam od sebe kašljaš ne glede na to, kaj delaš) (bronhitis) ali morda začne bolnik kašljati po naporu (astma (sprva bo kašljala samo ob naporu), pljučni edem)

– ali je jakost ves čas enaka (pljučnica (ves čas bo enako)) ali narašča (tumor v dihalih (oseba poveda, da je pokašljevala, nato kašljala zjutraj, sedaj pa ves dan in je hujši))

– ali je kašelj bolj pokašljevanje (brohnitis, nazofaringealno zatekanje) ali pa izrazito dražeč in eksploziven (značilno pri traheitisu – vnetje sapnika(nazofaringealno vnetje (nosno zatekanje) – sekret iz nosu zateka nazaj, gre do grla, gre do sapnika in zato se vzdraži) (stanje povečane bronhialne odzivnosti zaradi okužbe, akutni traheitis)

Značilnosti kašlja:

– suh, dražeč, neproduktiven (samo kašlja in nič ne izkašljuje – lahko pri številnih boleznih; kasneje pride do tvorbe sluzi) (zgodnji simptom infekta, karcinoma pljuč, mezoteliom plevre, povečanih bezgavk (v prsnem košu – pritiskajo na sapnik, se vzdražijo receptorji in je stalni mehanski pritisk – kašelj), povečane ščitnice, plevritis, spontani pnevmotoraks, bolezni pljučnega intersticija, aspiracija tujka, psihogen (so ljudje, ki kašljajo podzavestno – pokašljujejo))

– produktiven (kašelj z izmečkom – ko imamo še neko okužbo zraven) (pljučnica(nastaja gnoj- pride v dihalna pota in jih je treba ščistiti), pljučni abscesi, bronhiektzije, glivične infekcije pljuč, astma (ni gnojen – rumeno bel), kadilski kašelj)

“moramo vedeti ali je suh dražeč ali produktiven- kontraindicirano pri produktivnem kašlju je, da damo zdravila – gnoj bo ostal v pljučih in “poskrbimo”, da bo še večji zaplet.

Dražeče – tujek (če ga odstranimo, rešimo težave)
Pri astmi je otežkočen izdih – piska med izdihom. Ko vdihnemo in piska- pomeni, da zrak ne mora priti v pljuča – zgornjih dihalih (pogosto agresiven kašelj)

Če kašlja po obrokih, ko se uleže, je težava ponavadi v želodcu.
Spontani pnevmotoraks – manjše krvavitve, lahko pride do sinkope. Bruhanje in kašljanje je pogosto pri otrocih – bruha zaradi napenjanja ob kašljanju.

Starejši si lahko zlomijo vretenca ob kašlju (manj osteoblastov)
Pri hudem kašlju se zgodi, da je manjša perfuzija in pride do sinkope.”

– včasih se kašlju pridruži izrazito piskanje (med vdihom, med izdihom)
– pogosto povezan z izkašljevanjem izmečka (sputuma)
– kašelj po obrokih ali ko se bolnik uleže

komplikacije kašlja:
– spontani pnevmotoraks
– notranje krvavitve
– sinkopa po kašlju
– bruhanje
– fraktura reber, kompresijske frakture vretenc
– anoksija možganov


IZMEČEK (sputum)

Značilnosti izmečka:

-količina (če se poveča, ni slabo – lahko se dihalne poti čistijo. Lahko pa je tudi slabo)
-barva (Iz barve vemo, kaj lahko pričakujemo)
-konzistenca
-prisotnost ali odsotnost krvi
-vonj
-čas ekspekroracije
-makroskopski videz
-mikroskopske preiskave (lahko določamo glive, mikobakterije, bakterije, viruse)