- Portal za izobraževanje iz zdravstvene nege - https://www.zdravstvena.info/vsznj -

Infekcijske bolezni zapiski 1.del

Hepatitis = vnetje jeter

Neinfecijski vzroki: Etanol, Avtoimuni hepatitis, zdravila.

Infekcijski vzroki:

Hepatitis A

Hepatitis B

Hepatitis C

Hepatitis D (delta)

Hepatitis E

CMV

EBV…kala-azar, tuberkuloza…

Klinična slika hepatitisa

Inkubacija

A: 4 tedne: (fekalno-oralno – voda)

B: 12 tednov (spolno, preko telesnih tekočin, z iglo)

C: 6 do 10 tednov (z iglo-uživalci drog, redko spolno)

B+D: 12 tednov (kot B)

E: 4 tedne (fekalno-oralno, Indija…)

Klinična slika hepatitisa

Preikterična faza (nekaj dni): slabo počutje, anoreksija, lahko gripi podobna bolezen z vročino, bolečinami po mišicah in sklepih, lahko artritis, bolečine v desnem zgornjem kvadravtu trebuha

Ikterična faza: če je bolnik blago ikteričen, opazimo rumenico na beločnicah, temen urin, lahko svetlo (aholično) blato, pruritus, praske po koži, lahko palpatorno občutljiva jetra

Laboratorijski izvidi pri hepatitisu

Hepatitis A

Zelo kužno: majhni otroci, hrana, voda

Potek navadno blag

Trajanje bolezni 2 do 3 mesece

Možne ponovitve v 6 mesecih

Zelo redko poteka fulminantno

NIKOLI ne poteka kronično

Diagnoza: IgM anti HAV

Zdravljenje je simptomatsko

Preprečevanje: pasivna zaščita z imunoglobulini in cepljenje

Hepatitis B

Pomembni tesni kontakti, telesne tekočine, z matere na plod, spolno

Okuženih 5% svetovnega prebivalstva

Simptomatika 1 do 3 mesece, transaminaze se normalizirajo kasneje, virus perzistira v jetrih do 10 let

Povišane transaminaze > 6 mesecev: kronični potek

Kronično poteka 5 do 90% primerov

1% poteka fulminantno, jetrna odpoved

Diagnoza: HBsAg, anti HBs, anti HBc

Zdravljenje akutnega poteka je simptomatsko

Zdravljenje kroničnega hepatitisa B: lamivudin, adefovir, entecavir…

Preprečevanje: pasivna zaščita z imunoglobulin in cepljenje (zdravstveni delavci!)

Hepatitis C

Prenos s telesnimi tekočinami, lahko z matere na plod, zelo redko spolno

Le 25% bolnikov ima simptomatsko akutno fazo

50 do 75% bolnikov ima kroničen potek

Nihanje vrednosti transaminaz, nespecifični klinični znaki, različne oddaljene manifestacije: ledvice, koža

Pogost potek v cirozo, Ca, Tx

Zdravljenje: ribavirin+ pegilirani interferon

Cepiva ni!

Hepatitis D

Okužijo se bolniki, okuženi z virusom hepatitisa B

Prisoten v Sredozemlju

Prenos enak kot hepatitis B

Pri uživalcih drog lahko povzroči jetrno odpoved

Hepatitis E

V tretjem svetu, drugod popotniki

Bolezen podobna hepatitisu A

Fulminanten potek možen pri nosečnicah

Ni cepiva

Spolno prenosljive okužbe

Uretritis

Vnetne bolezen v mali medenici

Genitalni ulkusi

Papularne lezije

Uretritis

Chlamydia trachomatis in Neisseria gonorrhoeae

Gnojni ali sluzav izcedek iz penisa pri moškem in piurija pri ženski

Lahko dizurične težave

Eritem meatusa

Pregled bezgavk itd, ker so možne sočasno tudi druge spolno prenosljive okužbe!

Diagnostika in zdravljenje uretritisa

Vnetna bolezen male medenice
(pelvic inflammatory disease, PID)

Menstruacija omogoči prehod bakterij skozi maternični vrat: večina PID 7 dni po menstruaciji

PID: klinična slika, diagnostika in zdravljenje

Bolečina v spodnjem delu trebuha

Lahko krvavitev, izcedek iz nožnice in vročina

Diagnozo postavimo s kliničnim ginekološkim pregledom (bolečina), pregledom krvi na parametre vnetja, pregledmo izcedka iz nožnice in urina

UZ, če sumomo na absces ali drugo DD

Antibiotično zdravljenje

Posledice: infertilnost, kronična bolečina, ektopična nosečnost

Siflis, lues

Sifilis: klinični potek

Inkubacija 3 tedne

Prva faza: neboleč čvrst ulkus

Sekundarni sifilis (pri 30% simptomatsko):

Izpuščaj po vsem telesu, tudi po dlaneh in podplatih, na vlažnih mestih nastanejo sivkaste zlivajoče se papule: kondilomata lata

Lisasta alopecija

Generaliziran limfadenitis

Bazilarni meningitis s prizadetostjo možganskih živcev

Hepatitis, sinoviitis, periostitis

{  “veliki imitator”)

Sifilis: klinični potek

Latentno obdobje: 20 do 30 let

Pozni sifilis

Nevrolues: vnetje žil v osrednjem živčeju: zgodnji CVI, osebnostne spremembe, psihiatrične motnje, žariščna nevrološka prizadetost, tabes dorzalis: ataktična hoja, senzibilitetne motnje, sevajoče bolečine, impotenca…

Kardiovaskularni sifilis: prizadeta media žil

Pozne benigne gume: tumorozne mase v številnih organih

Sifilis: diagnostika in zdravljenje

Papularne lezije, genitalne bradavice

Condylomata acuminata (HPV)

Prekancerozne lezije

Različna topična zdravljenja

Cepljenje

Moluscum contagiosum (poxvirus)

Bolezni, ki delajo ulkuse, lahko naredijo tudi papule!

HIV, AIDS

Učinkovitost metod preprečevanja

Pregled krvi pred transfuzijo: še vedno možen preno, če je bil dajalec v fazi “okna” (1 na 500.000 doz)

Zdravljenje nosečnic: prenos zmanjšan s 30% na manj kot 1 %

Program menjave igel in uporabe metadona je zmanjšal prenos pri uživalcih iv drog za 90%

Kondomi uspešno preprečujejo prenos pri stabilnih zvezah. Problem pri tistih, ki se zaradi občutka varnosti ob številnih zdravilih, ki so na razpolago, ponovno obnašajo zelo tvegano.

Kondomi so glede na stroške za eno rešeno leto življenja 20 do 100 krat cenejši od zdravil, a “gre za bolnike, ki kličejo na pomoč, ne za zdrave, ki bi zahtevali kondome!”

Patogeneza HIV

Klinična slika primarne HIV okužbe

Inkubacija 2 do 4 tedne (lahko 10)

Začetek je lahko nenaden: vročina, boleče rdeče žrelo brez eksudata ali povečanih tonzil

Boleče razjede po ustih in spolovilih

Difuzna limfadenopatija

Težave s prebavo, anoreksija, driska

Rožnat makulopapulozen izpuščaj

Glavobol in serozni meningitis

Utrujenost še mesece

Laboratorijska diagnostika HIV okužbe

Določanje protiteles

Zelo dobra senzitivnost in specifičnost

Potrditveni testi zaradi možnih večinoma adminsitrativnih napak

Protitelesa se v 95% pojavijo 90 dni po okužbi

Dokler se ne pojavijo protitelesa, lahko določamo antigene (p24) ali RNA (PCR)

Definicija AIDS

ZDA: HIV okužba in CD4 < 200

Evropa: HIV okužba in oportunistična okužba s seznama bolezni, ki definirajo AIDS)

Zdravljenje HIV

Zdravila za HIV

Okužbe in druge spremembe kože pri HIV

Akutna HIV okužba

Oralna levkoplakija

Kaposi sarkom

Bacilarna angiomatoza

Herpes zoster

Seboroični dermatitis

Akutni kondilomi

Moluscum contagiosum

HSV

Prurigo nodularis

Okužbe pri imunsko oslabelih

Imunska oslabelost – delitev

Prirojeno

zgodaj v otroštvu

le splošna spremenljiva hipogamaglobulinemija kasneje

Pridobljeno

bolezni (krvotvorni, limfni organi, sladkorna bolezen)

zdravila (kortikosteroidi, citostatiki, imunosupresivna zdravila)

razvade

poškodbe

Pristop k bolniku z imunsko oslabelostjo

nevarni tudi sicer medicinsko nepomembni mikroorganizmi = širok spekter povzročiteljev

več okužb hkrati

oslabel imunski odgovor = težavna serološka diagnostika

pomen osamitve povzročitelja neposredno iz vnetega področja

Mehanizmi obrambe

Nespecifični

nepoškodovana koža in sluznice

normalna bakterijska flora

fagociti

komplement

posredniki vnetja

Specifični

celična imunost

humoralna imunost

Okvara humoralne imunosti

prirojeno pomanjkanje IgA (1/500)

multipli mielom

kronična limfocitna levkemija

Waldenstromova makroglobulinemija

nefrotski sindrom

eksudativna enteropatija

opekline

citotoksična kemoterapija

kronična reakcija presadka proti prejemniku

prehodno po presaditivi kostnega mozga

Okužbe pri bolnikih z moteno humoralno imunostjo

Motena opsonizacija, aglutinacija in liza bakterij

bakterije

bakterije z ovojnico (pnevmokoki, H. influenzae)

mikoplazemski artritisi

Campylobacter jejuni

virusi

enterovirusi

virusi hepatitisa

praživali

Okužbe pri bolnikih z moteno celično imunostjo

Okužbe dihal in sistemske okužbe

Legionella spp., Nocardia spp., mikobakterije

Pneumocystis jirovecii

Toxoplasma gondii

citomegalovirus, virus herpes simpleks, varicela-zoster virus, adenovirusi, respiratorni sincicijski virus in virus ošpic

Okužbe osrednjega živčevja

Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum

T. gondii

Cryptococcus neoformans

citomegalovirus, polioma virus JC (PML)

Okužbe prebavil

Salmonella spp.

Cryptosporidium spp., Microsporidium spp.,  Isospora belli

Motnje fagocitoze

nevtropenije

presnovne motnje: uremija, sladkorna bolezen, alkoholizem

mielodisplastični sindromi

stanje po odstranitvi vranice ali motnje v delovanju vranice

Okužbe pri bolnikih z motnjo fagocitoze

Okužbe z mikroorganizmi, ki običajno poseljujejo kožo in sluznice

stafilokoki, streptokoki

enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa

anaerobi

herpes simpleks

kandida (aspergili, mukor)

Febrilna nevtropenija: manj kot 0,5 x 109/l nevtrofilcev v periferni krvi, telesna temperatura nad 38,5°C pri enkratnem merjenju ali nad 38°C dva- ali večkrat v 12 urah

Okužbe po presaditvi čvrstih organov

V ospredju motnja celične imunosti zaradi imunosupresivnega zdravljenja

V prvem mesecu:

okužbe povezane s kirurškim posegom  (mesta presaditve)

bolnišnične okužbe

bakterije, virus herpes simpleks (aciklovir)

značilni povzročitelji:citomegalovirus, P. carinii, Aspergillus spp., Nocardia spp., T. gondii in L. monocytogenes

Kasneje:

povzročitelji okužb so vedno bolj podobni povzročiteljem okužb pri zdravih (razen GVHD)

pasavec

Okužbe po presaditvi kostnega mozga

v prvem mesecu: nevtropenija

30 do 100 dni: okvara limfocitov T

po 100 dneh: prizadetost humoralne imunosti in delovanja makrofagov

reakcija presadka proti gostitelju podaljša obdobje okrnjenega delovanja limfocitov T in makrofagov.

Imunske motnje zaradi kortikosteroidov

tanjšanje kože in sluznic in slabo celjenje ran: nespecifična imunost

zaviralni vpliv kortikosteroidov na nastanek citokinov: aktivacija limfocitov T, granulocitov im enojedrnih makrofagov

okužbe pogostejše:

skupno >700 mg predisona

manj nevarni veliki odmerki, ki jih dajemo krajši čas, ali dnevni odmerki po manj kot 10 mg

okužbe pri bolnikih, ki prejemajo kortikosteroide so predvsem posledica okvare celične imunosti

Imunske motnje pri sladkornih bolnikih

prizadetost nespecifičnih mehanizmov obrambe zaradi okvare ožilja in perifernega živčevja

moteno delovanje fagocitov in komplementa

okužbe mehkih tkiv pogosto povzroča več aerobnih in anaerobnih mikroorganizmov hkrati

pogosto okužbe s S. aureus

vnetja sečil: po Gramu negativni enterični bacili in kvasovke

redki hudi okužbi pri sladkornih bolnikih: otitis externa maligna (P. aeruginosa) in rinocerebralna mukormikoza

Okužbe pri bolnikih, ki prekomerno uživajo alkohol

motena zavest, slab refleks kašlja in zapiranja grla: aspiracije želodčne vsebine

slaba prehranjenost bolnikov, način življenja, slaba higiena

okvara jeter

alkohol neposredno okvarja delovanje makrofagov, komplementa in celično imunost

najpogostejše okužbe:

vnetja kože

bakterijske pljučnice (pnevmokoki, mešana aerobna in anaerobna flora, Legionella spp.)

tuberkuloza

Okužbe pri politravmatiziranih

nekoliko prizadete vse veje imunosti

prizadetost ni tolikšna, da bi se razvile okužbe, značilne za posamezno vrsto imunske oslabelosti

večji pomen dodatnih dejavnikov: osnovna bolezen, starost

dodatni dejavniki tveganja:

bivanje na oddelkih za intenzivno zdravljenje

venski katetri

umetno predihavanje

nekritična uporaba širokospektralnih antibiotikov

Zaključek

oceniti vrsto in stopnjo imunske prizadetosti

dokazati povzročitelja s čimbolj neposrednimi preiskavami

med povzročitelji najdemo tudi zelo nenavadne mikroorganizme

ustrezno (!) zdravljenje

4 000 000 ljudi letno v Evropi zboli za bolnišnično okužbo

50 000 ljudi v Evropi letno zaradi bolnišnične okužbe umre

Okužbe, povezane z zdravstvom, so najpogostejši varnostni zaplet v zdravstvu

Presečna raziskava o pogostnosti bolnišničnih okužb v Sloveniji 2001

Delež bolnikov z bolnišnično okužbo: 4,6%

Okužbe sečil: 1,2%

Pljučnica 1,0%

Okužbe kirurških ran 0,7%

Sepsa 0,3%

Enote za intenzivno zdravljenje 26,7% ozr 33,3 okužbe na 100 BOD

Bolnišnična pljučnica

5-10% sprejemov

Pljučnica na respiratorju (ventilator associated pneumonia, VAP) 20X pogosteje!

Smrtnost 33 do 50%

Bolnišnična pljučnica: >48 ur po sprejemu v bolnišnico

Z zdravstvom povezana pljučnica:

Intravensko zdravljenje, oskrba rane ali kemoterapija v zadnjih 30 dneh

Nastanitev v negovalni ustanovi

Hospitalizacija vsaj 2 dni v zadnjih 90 dneh

Hemodializa

Etiologija bolnišnične pljučnice

Do 5 dni po sprejemu: še prisotna običajna flora dihal, povzročitelji podobni kot pri zunajbolnišnični pljučnici

Po 5 dneh: odporne bolnišnične bakterije

Nevarnostni dejavniki za bolnišnično pljučnico

Povezani z bolnikom

Osnovna bolezen

Starost

Motnja zavesti

Moški spol

Krg poseg

Krg v trebušni votlini

Aspiracija

Poškodba

Kronična pljučna bolezen

Ledvična bolezen

Hipotenzija

Sladkorna bolezen

Povezani z zdravljenjem

Intubacija

Umetno predihavanje

Traheotomija

Nazogastrina sonda

PEEP

Kortikosteroidi

Imunosupresivi

Zaviralci protonske črpalke

Predhodno antibiotično zdravljenje

Čas krg posega

Čas zdravljenja na int oddelku

Prezgodnja enteralna prehrana

Diagnostika bolnišnične pljučnice

Na bolnišnično pljučnico pomislimo ob novonastalemali napredovalem infiltratu na pljučih bolnika s kliničnimi znaki okužbe: povišano telesno temperaturo, gnojnim izmečkom, levkocitozo, zmanjšano oksigenacijo

RTG pc: težavno, bolnik ležeč, druge spremembe na pljučih (zastoj)

Krvne preiskave za vnetje

Sputum, aspirat traheje, BAL, krtačenje bronhov z zaščiteno krtačo

Zdravljenje bolnišnične pljučnice

Antibiotiki

Deeskalacija: širokospektralni antibiotik, ki ga po prejemu mikrobioloških preiskav kužnin, odvzetih PRED začetkom antibiotičnega zdravljenja, ustrezno zamenjamo za ožjespektralnega!

Preprečevanje bolnišnične pljučnice

care bundle”

Sveženj ukrepov za preprečevanje pljučnice na respiratorju

Položaj bolnika

Preprečevanje globoke venske tromboze in stresnih ulkusov

Dnevna prekinitev sedacije

Čimprejšnji prehod na spontano dihanje (dnevno preizkušanje)

Care bundle = sveženj zdravstvenih ukrepov

Skupek dokazano učinkovitih ukrepov, s katerimi, če jih izvajamo skupaj, pravilno in dosledno, bistveno izboljšajo izid zdravljenja in varnost bolnika.

Bolnišnične okužbe sečil

Najpogostejša bolnišnična okužba

V 80% povezana z urinskim katetrom

Večinoma gre za endogeno okužbo, lahko pa tudi za prenos z bolnika na bolnika z rokami osebja

Nevarnostni dejavniki:

Trajanje kateterizacije

Ženski spol

Starost

Sladkorna bolezen

Okvara ledvic

Druge okužbe

Napake pri vstavljanju katetra

Povzročitelji bolnišnične okužbe sečil in zdravljenje

E. coli, druge odporne bolnišnične bakterije, Candida spp.

Asimptomatične bakteriurije pri kateteriziranem bolniku ne zdravimo

Najdba bakterij v urinu pri kateteriziranem bolniku ne pomeni okužbe – za diagnozo in posledično zdravljenje so potrebni še drugi simptomi/znaki bolezni (vročina, laboratorijski znaki vnetja…)

Preprečevanje okužb sečil v bolnišnici

Omejevanje rabe urinskih katetrov:

Ob operaciji, če je potreben prazen mehur

LE IZJEMOMA ZA INKONTINENTNE!

Pravilno vstavljanje katetra

Pravilno ravnanje s katetrom:

Vrečka vedno pod ravnjo mehurja

Pravočasno praznjenje

Higiena ustja sečnice

Higiena rok

Odvzem vzorca na sterilen način

Redno preverjanje, ali je kateter potreben!

Redno jemanje vzorcev urina za mikrobiološke preiskave ni potrebno!

Okužbe kirurške rane

Površinska rana

Globoka rana

Okužba organov ali telesnih votlin

Nevarnostni dejavniki za okužbo kirurške rane

Bolnik

Starost

Prekomerna prehranjenost

Teža bolezni

Splošno stanje po ASA

Kolonizacija z MRSA

Okužbe na drugih delih telesa

Bivanje v bolnišnici pred posegom

Podhranjenost

Sladkorna bolzen

Hipotermija, hipotenzija, hiperglikemija, hipoksija med posegom

Maligne bolezni

Kajenje

Imunosupresivno zdravljenje

Ishemija zaradi obsevanja ali bolezni žil

Slabokrvnost

alkoholizem

Operacija

Predoperativno odstranjevanje dlak

Preoperativno umivanje celega telesa

Operacijska tehnika in izkušenost operaterja

Tip posega

Antibiotična profilaksa

Trajanje operacije

Več posegov zapored

Poškodba tkiva in tujki

Transfuzija

Dreni

SSI indeks:

Trananje operacije več kot 2 uri

Vrednost ASA 3 ali več

Kontaminirana ali umazana rana

Patogeneza okužbe kirurške rane

Nevarnost za okužbo

= Koncentracija bakterij x virulenca bakterij

Odpornost gostitelja

Odporne bakterije, povzročiteljice bolnišničnih okužb

(ESCAPE)

E: enterokoki, odporni proti vankomicinu

S: MRSA

K: Klebsiella pn. In E. coli, ki izločajo ESBL

A: Acinetobacter spp.

P: Pseudomonas aeruginosa

E: Enterobacter spp.

(ESCAPE): C= Clostridium difficile

MRSA

Staphylococcus aureus, odporen proti meticilinu (oksacilinu)

Odpornost proti meticilinu pomeni odpornost proti vsem betalaktamskim antibiotikom (penicilini, cefalosporini, krabapenemi)

Učinkovita zdravila: vankomicin, teikoplanin, daptomicin, linezolid (slabša učinkovitost, omejenne indikacije, stranski učinki)

Že sevi, odporno proti vankomicinu, daptomicinu, linezolidu…

VRE

Proti vankomicinu odporni enterokoki

Enterococcus faecium

Zelo malo učinkovitih antibiotikov: daptomicin, linezolid

Enterobakterije, ki izločajo ESBL

ESBL so encimi, betalaktamaze, ki razgradijo vse cefelosporine

Klebsiella spp. E. coli, Proteus spp., Morganella spp.

Pogosta odpornost tudi proti drugim antibiotikom: kinolonom, aminoglikozidom.

Še učinkovita zdravila: karbapenemi

Na jugu Evrope že sevi, ki izločajo karbapenemaze…

Pseudomonas aeruginosa

Zelo oportunistična bakterija, posebej nevarna za imunsko oslabele, opečence, vse bolnike, ki imajo nerešljiv osnovni problem, ki pomeni nevarnost za okužbo

Zelo virulentna bakterija

Spreminjanje občutljivosti med zdravljenjem

Tudi pri nas sevi, ki so občutljivi le že za antiseptik kolistin

V Evropi že proti kolistinu odporni sevi

Acinetobacter spp.

Oportunist

Patogenost različna, odvisno od gostitelja

Sevi v Sloveniji občasno še občutljivi za amikacin ali ampicilin s sulbaktamom ali imipenem

V Evropi že proti vsem antibiotikom odporni sevi

Preprečevanje bolnišničnih okužb

Osamitev bolnikov

Barierna zaščita

Nadzor nad koloniziranostjo z odpornimi mikroorganizmi

Dekolonizacija

Higiena rok

Higiena okolja

Specifični ukrepi za preprečevanje bolnišničnih okužb

Smotrna raba antibiotikov

5. MAJ SVETOVNI DAN HIGIENE ROK! Predvsem PA SI UMIVAJTE ROKE VSAK DAN in SKRBITE za OSEBNO HIGIENO!