- Portal za izobraževanje iz zdravstvene nege - https://www.zdravstvena.info/vsznj -

Jetrna ciroza in zapleti

Ciroza jeter, jetrna odpoved ali zgrbančenje jeter je kronična bolezen jeter, pri kateri se jetrno tkivo nadomešča z vezivnim tkivom. Jetra otrdijo in se skrčijo, s tem pa je njihovo delovanje moteno. Vpliva tudi na jetrni krvni obtok.

Ciroza jeter je nasledek različnih drugih jetrnih bolezni, nastaja pa tudi pod vplivom strupov.

Ciroza jeter je značilna bolezen alkoholikov, pri katerih se začnejo nenormalno kopičiti maščobe v jetrih, kar imenujemo maščobna jetra. Naslednja stopnja privede do tega, da žačne propadati aktivno tkivo, razvijejo pa se obsežni snopi neaktivnega vezivnega tkiva.

Zaradi primanjklaja aktivnih jetrnih režnjičev oz. hepatocit se jih namnoži večje število, kar pa povzroči nezadostno prekrvavitev in jetrno odpoved. Razvoj ciroze pri alkoholikih lahko preprečimo z odrekanjem alkoholu in primerno prehrano, ki vsebuje beljakovine in vitamine. Posebno škodljivo je žganje.

Ciroza jeter se lahko med drugim razvije tudi pod vplivom sladkorne bolezni, kroničnega vnetja jeter (najpogosteje hepatitis C) ali žolčnih poti, zastajanja žolča, debelosti ali nepravilne prehrane (preveč mastnih jedi, premalo beljakovin).

Jeter, obolelih za cirozo, ni moč vrniti v prejšnje stanje, vendar lahko napredovanje ciroze s primernim zdravljenjem zaustavimo ali omejimo.
Jetrno cirozo običajno obravnavamo kot enotno bolezen, čeprav gre v resnici za vrsto različnih obolenj, ki jim je v končni fazi skupen propad jetrnih celic. Hkrati s propadanjem jetrnih celic poteka razraščanje vezivnega tkiva in preurejanje normalne zgradbe jetrnega tkiva.

Zaradi zmanjšanega števila delujočih jetrnih celic so okrnjene številne funkcije jeter, razrast veziva in preustroj jetrnega tkiva pa ovira sicer obilen pretok krvi iz prebavil prek jeter, oboje pa je vzrok nastanku značilnih zapletov jetrne ciroze. Pogost zaplet jetrne ciroze je tudi primarni jetrni rak, ki nastane skoraj izključno v cirotsko spremenjenih jetrih.

Katere bolezni oziroma stanja sprožijo nastanek ciroze?

Najpogostejša pri nas je alkoholna toksična okvara jeter, sledijo ji kronični virusni hepatitisi (predvsem B in C). Vse pogosteje ugotavljamo kronične presnovne motnje, ki z leti povzročijo propad jetrnega tkiva.

Napogosteša med njimi je bolezen zamaščenih jeter, ki sicer privede do ciroze le v malo primerih, povezana pa je s prekomerno telesno težo, preveč maščobami v krvi in sladkorno boleznijo. Prirojena in dedno pogojena je motnja presnove železa hemokromatoza, ki zaradi kopičenja železa v jetrih pripelje do ciroze.

Redkeši vzrok ciroze so imunsko povzročena okvara jetrnih celic (avtoimuni hepatitis) in imunsko povzročeno vnetje oz. propad notranjih jetrnih žočevodov (primarni sklerozirajoči holangitis in primarna biliarna jetrna ciroza). Jetrno cirozo lahko povzroči tudi dolgotrajna motnja odtoka žolča iz jeter (zaradi kamnov ali zožitev žolčevodov) in dolgotrajno otekanje jeter zaradi slabšega odtoka krvi iz jeter (pri trombozi jetrnih ven ali desnostranskem srčnem popuščanju).

Bolnik z jetrno cirozo je običajno vrsto let brez pomembnih težav, bolezen pa v tem tkim. kompenziranem stadiju ne daje značilnih znakov. Zato, predno se razvijejo zapleti ciroze, poišče zdravniško pomoč le 20% bolnikov, pri 20% bolnikov bolezen odkrijemo slučajno pri sistematskih pregledih, pri 40% pa se bolezen za časa življenja ne pokaže in jo odkrijemo šele z avtopsijo. V tem obdobju so v ospredju neznačilne težave kot splošno slabše počutje, hitrejša utrujenost, slabši apetit in hujšanje.

Opažamo lahko nekoliko zlatenične beločnice. Hujša zlatenica je že znak odpovedi jetrne funkcije in se pojavlja pri napredovali cirozi, pogosto jo izzove akutna okužba, npr sečil ali dihal. Bolniki s cirozo izgubljajo mišice in so nagnjeni k znižanemu arterijskemu pritisku.


Zelo značilne za cirotike so endokrinološke motnje – moški izgubljajo poraščenost po telesu, povečajo se jim prsi, testisi postanejo atrofični in imajo težave s potenco, ženske pa izgubijo menstruacijo. Ker imajo okrnjeno tvorbo faktorjev kogulacije v jetrih, so cirotiki nagnjeni k spontanim krvavitvam.
Zapleti, s katerimi bolezen preide v stadij dekompenzacije, so otekanje, predvsem v trebuh (ascites), nevropsihiatrične motnje vse do jetrne kome (hepatična encefalopatija) in krvavitve v prebavila, predvsem iz varic požiralnika in želodca.

Nabiranje proste tekočine v trebuhu (ascites) je posledica oviranega pretoka krvi skozi jetra in posledično povečanega pritiska v trebušnem venskem žilju, ki povzroči prehajanje tekočine prek stene žil. Zaradi okvarjene funkcije jetra ustvarjajo malo beljakovin, zato pride do zmanjšanja količine beljakovin v krvi. Ker beljakovine v krvi preprečujejo uhajanje tekočine iz žilnega prostora, pomanjkanje beljakovin v krvi dodatno prispeva k nabiranju tekočine v trebuhu. Poleg tega prične organizem pri cirotiku v povečani meri zadrževati vodo v telesu.
Pri bolniku z ascitesom najprej omejimo celotni vnos tekočine (na 1 – 1,5L dnevno) in soli (2,5g dnevno). Sol namreč poveča zadrževanje tekočine v organizmu. Bolniku svetujemo počitek, ker s tem povečamo izločanje tekočine prek ledvic.

Največkrat pa to ni dovolj in je potrebno zdravljenje z diuretiki, zdravili, ki pospešijo izločanje urina. Pri tem moramo biti pozorni, da bolnika preveč ne izsušimo oziroma ne povzročimo neravnovesja med v telesnih tekočinah razstopljenimi elektroliti. Kadar je ascitesa toliko, da bolnika ovira pri gibanju in dihanju, mu napravimo razbremenilno punkcijo proste trebušne tekočine. Pri tem mu izpraznimo največ 6 – 8L tekočine, s sočasno infuzijo iz krvi pridobljenih človeških beljakovin (humani albumini) pa mu nadomestimo z ascitesom izgubljene beljakovine.

Jetrna (hepatična, portosistemska) encefalopatija je skupek nevroloških in psihiatričnih motenj, ki nastanejo zaradi nesposobnosti cirotičnih jeter za detoksikacijo pri presnovi nastalih za centralno živčevje strupenih snovi. Med njimi ima osrednjo vlogo amonijak, ki ga tvorijo črevesne bakterije iz ostankov dušikovih spojin v blatu. Prek črevesne stene se resorbira v krvni obtok in nato prehaja prek žilno-možganske pregrade v možgane. Jetrna encefalopatija se v blagi obliki kaže kot spremenjeno razpoloženje, upad intelektualnih sposobnost in motena koordinacija gibov.

V težji obliki pride do motenj zavesti od zaspanosti do soporja in kome.
Poleg obilnega beljakovinskega obroka in zaprtja sprožijo nastanek encefalopatije še krvavitev v prebavila, okužbe, dehidracija in nekatera zdravila (pomirila in uspavala).
Pri bolniku z jetrno encefalopatijo moramo poskrbeti za dieto z omejitvijo beljakovin v hrani (0,5 – 1g/kg telesne teže/dan) in za redno stolico (2 – 3 mehke stolice dnevno). Z rednim odvajanjem preprečimo, da bi imele črevesne bakterije čas v večji meri presnavljati blato in tako proizvajati amonijak. Redno prebavo dosežemo z laktulozo – 45-90 mL/dan razdeljeno v 3 odmerke. Hrana cirotika naj bo visoko kalorična, s čimer preprečimo, da bi organizem razgrajeval lastna tkiva, predvsem mišice. Pri tovrstnih bolnikih je strogo prepovedana uporaba uspaval, ki izzovejo poslabšanje encefalopatije.
Če se jetrna encefalopatija kaže z motnjo zavesti, je potrebno takojšnje energično ukrepanje. Z izpiranjem črevesa z laktulozo očistimo črevo, s tem zmanjšamo število črevesnih bakterij in zavremo proizvodnjo strupenih snovi iz blata.

Zelo dramatičen in življensko ogrožujoč zaplet jetrne ciroze so krvavitve v prebavila, ki se kažejo kot bruhanje krvi (hematemeza) in/ali odvajanje katranastega blata (melena). Zaradi oviranega prostega pretoka krvi iz prebavil prek jeter v veliko srčno dovodnico močno naraste pritisk v venskem (portalnem) obtoku prebavil. Kri si poskuša najti pot po obvoznih žilah mimo jeter, največ prek požiralnikovih in nekaterih želodčnih ven.

Ker te žile ležijo tik pod sluznico požiralnika oz. želodca, nabreknejo v tkim. varice, ki zaradi tanke stene lahko počijo. Krvavitev zaustavimo tako, da v krvavečo varico prek gastroskopa injiciramo alkohol, ki varico zabrazgotini (sklerozacija). V zadnjem času endoskopsko vstavljamo tudi ligature – gumijaste obročke, ki varico stisnejo. Da bi zabrazgotinili vse varice in preprečili ponovne krvavitve, te posege po krvavitvi še večkrat ponovimo.

Žal smo pri zdravljenju zapletov jetrne ciroze le delno uspešni, nikakor pa ne moremo vplivati na nadaljne pešanje jetrne funkcije  in pojav novih zapletov. Zaenkrat je zato edini način dokončnega zdravljenja jetrne ciroze presaditev jeter. Za ta poseg se odločimo pri maljših od 65 let, pri katerih se je pojavil vsaj en zaplet bolezni in/ali kažejo znake pomembno motene jetrne funkcije.