Kemične in termične poškodbe očesa

Termične in kemične poškodbe oči so nujno stanje v oftalmologiji, kjer je takojšnje in pravilno ukrepanje ključnega pomena za ohranitev vida. Z ustreznim zdravljenjem lahko preprečimo ali pa vsaj omilimo dolgoročne posledice poškodbe. Kemične poškodbe so največkrat poškodbe na delovnem mestu ali doma, poškodovanci pa so mladi ljudje.

V prispevku je predstavljena klinična delitev termičnih in kemičnih poškodb očesa, njihova klinična slika, podane pa so smernice za takojšnje zdravljenje in možnosti reševanja poznejših zapletov.

 

Uvod

Termične in kemične poškodbe so nujno stanje v oftalmologiji, kjer je pomembno pravilno in takojšnje ukrepanje, da ohranimo funkcijo prizadetega očesa in preprečimo dolgoročne posledice. Kemične poškodbe so največkrat poškodbe na delovnem mestu ali doma, poškodovanci pa so mladi ljudje. Doma so najpogostejši agensi detergenti, dezinficiensi, topila, kozmetična sredstva, belila, amoniak idr., industriji pa močne kisline in baze^1,2,3,4. Med termičnimi snovmi so vzrok poškodb največkrat vrela voda,olje, para in raztopljene kovine⁵.

 

Mehanizem nastanka poškodbe

Termične poškodbe očesne površine povzročajo snovi, ki dosežejo temperaturo nad 44°C in/ali delujejo na površino vsaj 6 ur. Višja temperatura agensa povzroča v tkivu takojšnjo celično smrt oziroma prekine metabolne procese v celicah. Zato celoten obseg termične poškodbe lahko ocenimo šele po 24-48 urah ⁵.

Kemične poškodbe delimo glede na agense v dve veliki skupini, na poškodbe s kislinami in z bazami.

Poškodbe s kislinami v tkivu povzročijo denaturacijo tkivnih beljakovin- koagulacijsko nekrozo; pri tem iz produktov nastane bariera, ki preprečuje prodiranje kisline globlje v tkivo. Okvara tkiva zato nastane takoj in ne napreduje. Od moči same kisline in časa izpostavljenosti pa je odvisno, ali bo poškodba povrhnja ali pa globlja.

Pri poškodbah z bazami pride do saponifikacije maščobnih kislin celičnih membran. Baza zato prodira v tkivo globlje od kisline in več dni^1,2,3,4.

Teža poškodbe, čas celjenja in končni izid so zato odvisni od pH, obsega in časa delovanja ter toksičnosti same kemikalije^1,2.

 

Klinična slika termičnih in kemičnih poškodb očesa

 

Kemične poškodbe klinično največkrat delimo v blage in srednje težke ter težje poškodbe, saj nam to olajša zdravljenje in spremljanje stanja. Zlasti za delitev površinskih poškodb očesa se v angleški literaturi uporablja delitev po Hugesu, Ballenu in Roperhallu, ki nam glede na izgled roženice in stopnjo ishemije limbusa nakaže stopnjo poškodbe limbalnih celic, s tem pa izid poškodbe^1,2. Klinična slika termične poškodbe je podobna kot pri kemičnih poškodbah, odvisno od temperature agensa in časa izpostavljenosti, vedno pa so prisotne tudi opekline ali globlje nekroze vek, obraza in drugih tkiv.

 

1. Blage in srednje težke poškodbe:

– epitelni defekti roženice, ki obsegajo superficialni keratitis, fokalne defekte ali odluščenje celotnega epitela

– ni vidnih področij perilimbalne ishemije ( ni prekinjenega dotoka krvi v veznično in episkleralno žilje )

– na veznici so področja hemoze ali/ in hemoragij

– lahko je prisotna blaga reakcija sprednjega prekata

– blag edem vek, opekline okolne kože prve in druge stopnje

 

2. Hude poškodbe:

– na veznici povdarjena hemoza

– edem, opacifikacija roženice

– reakcija sprednjega prekata

– pridružene poškodbe leče, šarenice, ciliarnika…

– povišan očesni pritisk

– lokalna nekrotična retinopatija, ki je posledica direktnega prodiranja baze skozi sklero

– poškodbe vek in okolne kože

 

Delitev površinskih poškodb očesa po Hugesu, Ballenu in Roperhallu:

1. stopnja: roženica je prozorna, ni ishemije limbusa
2. stopnja: roženica je rahlo motna, sprednji deli očesa so dobro pregledni, manj kot tretjina limbusa je ishemičnega
3. stopnja: motna roženica, sprednji deli so slabše pregledni, ishemija limbusa od tretjine do polovice
4. stopnja: roženica je v celoti belkasta, sprednji deli so nepregledni, več kot polovica limbusa je ishemičnega, prisotna je ishemična nekroza proksimalne veznice in sklere

 

Takojšnje zdravljenje termičnih in kemičnih poškodb očesa

Terapija mora biti takojšnja:

1. Izpiranje s fiziološko raztopino, Ringer laktatom ali v skrajnem primeru s tekočo vodo 30 minut oziroma do nevtralizacije.Potreben je natančen pregled forniksov (delci kemikalije, kristalizirani delci) z dvojnim evertiranjem vek. Z izpiranjem je potrebno pričeti takoj na mestu poškodbe in nadaljevati dokler poškodovanca ne pregleda oftalmolog^1,3,4. Pri termični poškodbi imejmo v mislih tudi pridruženo poškodbo vek in okolnih tkiv, zato na veke in obraz položimo mokre hladne komprese.
2. Anamneza: kaj je padlo v oko, kdaj, kako dolgo je bil stik s kemikalijo, ali je bila nudena prva pomoč? ^1,4
3. Biomikroskop: odstranimo preostale delce, odmrlo tkivo, barvanje s floresceinom za določitev obsega poškodbe roženice, izmerimo očesni pritisk.

 

Zdravljenje blagih in srednje težkih poškodb:

1.Cikloplegik: 1 % Atropin ( izogibamo se fenilefrina, ker povzroča dodatno vazokonstrikcijo)^1,2,4.

2.Kortikosteroidi so močni zaviralci polimorfonuklearnih levkocitov, ki so glavni vir     encimov, ki raztapljajo kolagen v roženični stromi. V prvih dveh tednih po poškodbi je zato priporočljivo intenzivno kapanje. Kasneje je potrebno doziranje zmanjšati, ker zavirajo celjenje ,z onemogočanjem migracije keratocitov v prizadeto področje roženice in zaviranjem sproščanja fibroblastov in sintezo kolagena.

3. Antibiotično mazilo za preprečevanje sekundarnega infekta^1,2,4.
4. Umetne solze brez konzervansa ( pospešijo reepitelizacijo in zmanjšajo tveganje za nastanek erozij na roženici ) ^1,2,4.
5. Vitamin C ali citrat (pospešujeta celjenje, zmanjšata pojavnost erozij in nastanka sterilne razjede roženice, zlasti pri poškodbah z bazami, nevtralizira proste radikale). Pomanjkanje kalcija v membrani polimorfonuklearnih levkocitov zavira njihovo zmožnost da degranulirajo. Askorbinska kislina je je močan chelator zunajceličnega kalcija. Ker je vitamin C tudi koencim pri sintezi kolagena, je priporočljivo pri poškodbah z bazami žaužiti dnevno 2 grama askorbinske kisline. S tem se zviša njegova vrednost tudi v prekatni vodki in s tem se zmanjša pojavnost razjed.
6. Beta bloker pri povišanem očesnem pritisku topikalno in/ ali inhibitor karboanhidraze peroralno.
7. Oralno analgetik
8. Po potrebi oskrba opekline okolne kože (hladne komprese, mazilo)

Zdravljenje hudih poškod:

Priporočena je hospitalizacija poškodovanca zaradi neprekinjene aplikacije zdravil, spremljanja očesnega pritiska in celjenja same poškodbe

1. Cikloplegik: 1 % Atropin
2. Antibiotično mazilo in raztopina
3. Kortikosteroidi, lahko v kombinaciji z antibiotikom. Indikacija je reakcija sprednjega prekata in / ali edem roženice, saj steroid zmanjša infiltracijo vnetnih celic. Uporabljamo jih le toliko časa, dokler njihov protivnetni učinek prevladuje, to je 7- 10 dni. Zmanjša tudi verjetnost nastanka uveitisa in simblefarona.
4. Betabloker topikalno in/ali inhibitor karboanhidraze peroralno.
5. Umetne solze brez konzervansa
6. Vitamin C
7. Tetraciklini peroralno, ker podobno kot vitamin C preprečujejo razpadanje kolegena, povzročenega s polimorfonuklearnimi levkociti.
8. kapalna infuzija bolnikovega seruma v prvih dveh dneh. Kri ima največjo pufersko       kapaciteto, vsebuje tudi rastne faktorje, ki pospešujejo epitelizacijo.
9. Mehke kontaktne leče lahko uporabimo po 14 dneh, če so še prisotni defekti epitela.
10. Oskrba opeklin kože (komprese, nekrektomija).

Takojšnje medikamentozno zdravljenje je usmerjeno v reepitelizacijo roženice, kontrolo vnetja in preprečevanje zapletov, ki lahko nastanejo dva do tri tedne po poškodbi ( sterilna razjeda, descemetokela, …)¹. Takojšnje kirurško zdravljenje pa je potrebno pri težjih poškodbah, za odstranitev nekrotičnega tkiva in hkratno vzpostavitev prekrvljenosti prizadetega področja^1,2. Po odstanitvi nekrotičnih predelov je potrebno prekrivanje bodisi z avtologno veznico in tenonijem ali ustno sluznico. Večja področja lahko prekrijemo tudi z amnijsko membrano. Če grozi perforacija roženice, jo prav tako prekrijemo z enim od omenjenih transplantatov. V kolikor po dveh tednih ni znakov roženične epitelizacije, je potrebno transplantirati roženične zarodne (stem) celice. Keratoplastika ima pri teh poškodbah slabo prognozo in je z njo potrebno počakati tudi več let¹. Pri težjih opeklinah vek in obraza opravimo posege v sodelovanju s plastičnim kirurgom.

 

Pozni zapleti termičnih in kemičnih poškodb očesa

Najpogostejši kasni zapleti termičnih in kemičnih poškodb so: zraščanje veznice zrkla in vek (simblefaron), entropij, ektropij, ki nastaneta zaradi brazgotin bodisi zunanje ali notranje očesne lamele, brazgotine na vekah in posledični lagoftalmus. Zaradi simblefarona in poškodb veznice je lahko moteno izločanje solz. Na roženici se lahko pojavijo makule ali večji defekti epitela. Pojavi se lahko tudi sekundarni glavkom. Najhujša posledica pa je atrofija zrkla ^1,2,3,4.

Zaradi zgoraj navedenih kasnih zapletov po poškodbah je potrebno kirurško zdravljenje, ki sestoji iz različnih in večstopenjskih postopkov. Potrebno je ločevanje vezivnih trakov in zarastlin veznice. Defekte veznice nadomeščamo bodisi z avtologno veznico, ustno sluznico ali amnijsko membrano. Potrebno je korigirati entropij ali ektropij, da se veka prilagodi zrklu. Za ponovno vzpostavitev vidne ostrine je potrebna keratoplastika, s katero pa moramo počakati nekaj let. V primerih, ko zaradi hujše okvare povrnitev vida ni možna, pa pripravimo oko na nošenje terapevtske obarvane kontaktne leče, s katero skušamo doseči čim boljši estetski rezultat. V skrajnem primeru pa je potrebna odstranitev zrkla- enukleacija. Pri posegu vstavimo integrirani implant, nato pa v fornikse vstavimo očesno protezo¹. Pri bolj obsežnih poškodbah je pogost tudi interdisciplinaren pristop, kjer so posegi prilagojeni obsegu poškodbe. Cilj je doseči čimboljši funkcionalni in estetski izid.

[wp_ad_camp_1]

Literatura

Drnovšek B, Novinec Prlja E. Zdravljenje kemičnih poškodb očesa. Zdrav Vestn 2005; 10: 583-589.

1. D. Wagoner. Chemical Injuries of the eye: Current Concepts in Pathophysiology and Therapy. Survey of ophthalmology, Elsevier. January 1997; 275- 313.
2. Jack J. Kanski: Clinical Ophthalmology, A systematic approach. Fifth ed. Butterworth – Heinemann, London 2003; 677-680.
3. Fred M. Wilson II: Practical Ophthalmology, Fourth edition, American Academy of Ophthalmology, New York; 1996; 57- 71
4. Meisaether CN, Rosen CL. Burns, ocular.E medicine Aug 2009. Dosegljivo: emedicine.medscape.com