- Portal za izobraževanje iz zdravstvene nege - https://www.zdravstvena.info/vsznj -

Klinična nevrologija vaja 2013

KLINIČNA NEVROLOGIJA

–   Mali možgani

–   Možgansko debelo

–     Hrbtenjača Somatski PŽS: senzorična in motorična živčna vlakna ter receptorji

Avtonomni PŽS: simpatični in parasimpatični PŽS

  1. Možganska skorja (girusi, sulkusi)
  2. Bela možganovina
  3. Talamus
  4. Hipotalamus
  5. Bazalni gangliji

Hrbtenjača je sestavljena iz segmentov. Iz vsakega segmenta izhajajo spinalni živci. Hrbtenjača je avtocesta ki povezuje CŽS in PŽS

-Somatski PŽS: senzorična in motorična živčna vlakna ter receptorji

– Avtonomni PŽS: simpatični in parasimpatični PŽS

– Motorični sistem

-Senzorični sistem

-Ravnotežni sistem in sistem za koordinacijo

KLINIČNI PREGLED: anamneza, nevrološki status, internistični status

–   Slikovne nevrološke metode: CT, MR, PET, SPECT, fMR, Angiografija,   Ultrazvočna metoda

–   Nevrofiziološke metode: EMG, EEG, EP, mikro EMG

–   Analiza cerebrospinalnega likvorja

– CT računalniška tomografija

RTG žarki + računalniška obdelava slike

dober prikaz kostni struktur, slabše mehkih tkiv

hitra metoda, lahko dostopna

slab prikaz struktur v zadnji kotanji in v hrbtenici ni funkcionalna metoda

MR magnetna resonanca

dober prikaz mehkih tkiv, slabše kostni struktur

počasna, težko dostopna

dober prikaz struktur v zadnji kotanji in v hrbtenici

ni funkcionalna metoda

– PET (pozitivna emisijska tomografija)

počasna, težko dostopna

je funkcionalna metoda

slab slikovni prikaz

– Prikaz žilja-angiografija

DSA (digitalna subtrakcijska angiografija)

MRA (magnetno resonančna angiografija)

CTA (CT – angiografija)

Doppler vratnih in znotraj možganskih arterij

–          elektromiografija meri električno aktivnost mišic v mirovanju, med hoteno aktivnostjo in draženjem

–          elektroencefalografija EEG meri električno aktivnost možganske skorje med mirovanje, fotostimulacijo in hiperventilacijo

–          lumbalna punkcija- analiziramo CSL: proteine, celice, glukozo

ŽIVČNO-MIŠIČNE BOLEZNI

Zdravljenje prolapsa medvretenčne ploščice:

–     kirurško

–          fizioterapija

–          analgetiki

Sindrom okvare živca

–          Lokalne pareze, atrofije

–           Izguba senzibilitete po tipu živca

–           Izguba mitatičnih refleksov

–           Parestezije

 

Polimiozitis je vnetna miopatija kot posledica avtoimunske reakcije.

( diag.: EMG, kretinin kinaza, aldolaza, mišična biopsija)

( zdravlj: kortikosteroidi, simptomatsko)

Mišične distrofije:Več dednih napredujočih bolezni mišic, ki imajo različne klinične slike.

Zdravljenje:

EPILEPSIJA

Epileptični napadi: nenadne motnje v delovanju živčevja, ki se kažejo kot motnje gibanja, zaznavanja, obnašanja, zavesti kar je posledica nenormalne električne aktivnosti v možganih.Te motnje so praviloma časovno omejene in popolnoma reverzibilne.

Epilepsije: bolezenska stanja pri katerih se ponavljajo (večinoma spontani) epileptični napadi

Razvrstitev epileptičnih napadov:

1.  Parcialni napadi: a) enostavni – brez motenj zavesti

b) kompleksni – z motnjo zavesti

2. Generalizirani napadi  (bilateralno simetrični in brez žariščnega začetka)

3.  Nerazvrščeni napadi

Razmerje med spoloma:enako pogosto pri ženskah kot moških

Generalizirani napadi:-Absence – izguba zavesti ali ravnotežja                                                                                                     –                                   – Mioklonični – ponavljajoče se mišične kontrakcije

– Tonično-klonični – krči vseh okončin

Parcialni napadi:

– Enostavni žariščni napadi brez izgube zavesti ali zožene zavesti

–  Kompleksni žariščni napadi z motnjo zavesti

Vročinski krči:

Pojavljajo se v starosti od treh mesecev do petih let

–         Prisotna je zvišana telesna temperatura brez drugih vzrokov za krče

–         Če vročinski krči nastopijo v prvem letu življenja je možnost ponovitve

51%

–         Če vročinski krči nastopijo v drugem letu je možnost ponovitve 25%

–         88% vseh ponovitev vročinskih krčev se dogodi v prvih dveh letih

življenja

–         Bolj zgodaj ko se krči pojavijo, večja je možnost njihove ponovitve

–         Ponavljajoči vročinski krči verjetno ne predstavljajo velike nevarnosti

za nastanek epilepsije. Zdravimo jih z rektiolami diazepama.

Epileptični status

-Ponavljajoči se generalizirani krči brez povrnitve zavesti med napadi

Predstavlja nevrološko urgenco!

Vzroki:

– Možganski tumorji

– Hipoksija možganov (zastrupitev z monoksidom, anestezija)

– Možganska kap (ishemična ali hemoragična)

– Konvulzivni ali toksični agensi (svinec, alkohol, strihnin)

– Eklampsija

– Zvišana telesna temperatura

– Poškodba glave

– Vročinski šok

– Infekcija

– Presnovne motnje

-Odtegnitveni sindrom (alkohol)

Sprožilni dejavniki:

-Odvzem spanja

-Alkohol

-Psihične obremenitve

-Nekateri antihipertoniki – neravnovesje elektrolitov

-Utripajoča svetloba

-Telesna temperatura

-Menstruacija

-Drugi zunanji dejavniki (zvok, dotik ipd.)

Najvažnejša je natančna (avto in hetero) anamneza

Slikovne metode:

-CT možganov se uporablja pri potrebi po hitri diagnostični obravnavi

-MR možganov

-MR spektroskopija

-SPECT preiskava za dodatno opredelitev žarišč pri kandidatih za kirurško zdravljenje epilepsije

-PET možganov; enaka indikacija kot pri prejšnjih dveh; v Sloveniji ni na voljo.

GLAVOBOLI

Glavobol je klinični simptom, ki ga bolnik navaja kot bolečino v glavi

Prvi del: primarni glavoboli

Drugi del: sekundarni glavoboli

lobanje, vratu, oči, ušes, nosu, sinusov, zob, ustne votline ali drugih

struktur obraza ali lobanje

Tretji del: nevralgije možganskih živcev, centralna in primarna

obrazna bolečina in drugi glavoboli

 

Boleče strukture:

e Koža

e  Mišice

e  Periost

e  Večje arterije

e  Venski sinusi

e  Trda možganska ovojnica

e  Živci s senzibilnim nitjem

Znaki, ki kažejo na sekundarni glavobol:

– zastoj na očesnem ozadju

– otrplost tilnika

– šum nad očesom, vratnimi arterijami

– zadebeljena, grčasta, boleča temporalna arterija

– zvišan krvni tlak

– žariščni nevrološki znaki

MOŽGANSKO ŽILNE BOLEZNI

Možganskožilne bolezni so bolezni možganov, ki so posledica okvare  možganskih žil

MOŽGANSKA KAP

Je klinični sindrom za katerega je značilen žariščni nevrološki izpad, ki se pojavi nenadoma, traja več kot 24 ur in je žilnega, netravmatskega izvora.

Spadajo:

e Možganski infarkt

e Znotrajmožganska krvavitev (ZMK)

e Znotrajprekatna krvavitev

e Nekateri primeri subarahnoidne krvavitve (SAH)

TIA – tranzitorna ishemična ataka -Prehodni ishemični napad

Je klinični sindrom za katerega je značilen žariščni nevrološki izpad ali motnje vida enega očesa, ki se pojavijo nenadoma, trajajo manj kot 24 ur, so žilnega izvora in v celoti izzvenijo.

2 osnovna vzroka za možgansko kap:

  1. Zapora žile
  2. Razpok žile

Posledica: – ishemija

–  krvavitev,

Relativno tveganje za embolijo srčnega izvora

Veliko tveganje za embolijo

Atrijska fibrilacija (brez ali z revmatičnimi srčnimi boleznimi)

Infektivni endokarditis

Umetna srčna zaklopka

Svež srčni infarkt

Dilatativna miokardiopatija

Intrakardialni tumor (miksom)

Revmatična zožitev mitralne zaklopke

Vzroki subarahnoidne krvavitve:

–     Anevrizma

–    Arteriovenske malformacije

Dejavniki tveganja za možganski infarkt

Starost

Moški spol

Arterijska hipertenzija

Kajenje

Sladkorna bolezen

Atrijska fibrilacija

Ishemična bolezen srca

Karotidna zožitev

TIA ali predhodna MK

Periferna arterijska bolezen

Povišan fibrinogen v plazmi

Ishemična možganska kap

  1. Hiter razvoj simptomov in znakov; embolija (sek., min.) tromboza (min., ure)
  2. Pojav žariščne nevrološke simptomatike (odvisne od prizadetega področja-živčnožilni sindromi)
  3. pojav v spanju (tromboza)

pojav v budnem stanju (embolija)

4. Lokalni glavobol

5. Dejavniki tveganja

6. Prodromne TIA

Znotrajmožganska krvavitev

  1. Pogost glavobol
  2. Postopen razvoj žariščnega nevrološkega izpada (nekaj minut, ur)
  3. Žariščni nevrološki izpad,hemipareza/hemisenzorični izpad, homonimna hemianopsija  hemiataksija

4.Arterijska hipertenzija

5. Začetek med budnostjo

6. Pogosto motnje zavesti

Subarahnoidna krvavitev:

  1. Glavobol (maksimalna intenziteta v sek.), po nekaj min. se bolečina razširi v vrat in hrbet
  2. 30-40% bolnikov izgubi zavest, pri 60% pa je spremenjena
  3. 10% bolnikov epileptični napad
  4. Pogosto slabost in bruhanje
  5. Otrdelost vratu (3-12 ur)
  6. Zmedenost/delirij pri 5% bolnikih

7.Znak Brudzinskega in Kerningov znak

8. Intraretinalne preretinalna subhiloidna krvavitev

9. Žariščni nevrološki znaki (redko) – III M.Ž.,

  1. Možganska kap je pogosta in pomembna nevrološka bolezen
  2. Osnovna potofiziološka mehanizma sta zapora in razpok arterije
  3. Najpogostejša je ishemična možganska kap
  4. Najpomembnejši potološki proces, ki okvari arterije in povzroči infarkt, je ateroskleroza
  5. Pogosti so tudi srčni embolizmi
  6. Redke vzroke možganskega infarkta moramo upoštevati pri mlajših bolnikih z možgansko kapjo
  7. Najpomembneši vzrok znotrajmožganske krvavitve je      hipertenzivna lipohialinoza majhnih možganskih        arterij, vzrok SAH pa anevrizme

8. Tako ishemija kot krvavitev sta dinamična      patofiziološka procesa

9. Najpomembnejši spremenljiv dejavnik tveganja je    arterijska hipertenzija

10.Klinična simptomatika pri ishemični možganski kapi  je odvisna od velikosti infarkta in mesta okvarjenega žilnega povirja

11.Znotrajmožganska hipertenzivna krvavitev se pojavlja na tipičnih mestih

12.Najpomembnejši znak pri subarahnoidni krvavitvi je nenaden, hud glavobol

SPECIALNA NEVROLOGIJA

Del klinične nevrologije, ki se ukvarja z vzroki živčnih OKVAR (lezij)

Okvare so lahko:

Okvara živčevja, ki nastane zaradi motnje v krvnem obtoku (možgani, hrbtenjača, PŽS)

Krvni obtok je lahko moten zaradi:

Posledica zapore žile:

  1. 1. Ishemija

Posledica razpoke žile:

  1. 1. Krvavitev

ATEROSKLEROZA je obolenje srednje velikih arterij: pomembni patogenetski dejavniki: AH, SB, CS, debelost,hiperholesterolemija…..

Embolija

Posledica razpoka žile:

  1. Znotraj možganska krvavitev (hematom)
  2. SAH (subarahnoidna krvavitev

Vzrok razpoka žile:

KLINIČNA SLIKA – SAH

Nenaden hud glavobol, slabost, bruhanje, prehodna motnja zavesti ali persistentna motnja zavesti, meningealni znaki

Preiskavne metode:CT GLAVE, MR GLAVE, LP, angiografija, Doppler

ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

Akutno zdravljenje:

  1. Tromboliza: topljenje strdka s rTPA
  2. Zdravljenje infekcij (aspiracijska pljučnica, uroinfekt)
  3. Uvedba tromboprofilakse (Heparin)
  4. Zgodnja mobilizacija (FTH)
  5. Terapija epi-napadov in uvedba antiepileptika
  6. Pri obsežnem edemu uvedba osmoterapije ali KRG dekompresija

Znotrajmožganska krvavitev

  1. Zmanjševanje edema (Manitol)
  2. Zunanja ventrikularna drenaža
  3. Op. terapija hematoma (lobarni hematomi)
  4. Uravnavanje krvnega tlaka in krvnega sladkorja ter ostalih vitalnih funkcij

Subarahnoidna krvavitev

  1. Preprečevanja vazospazma-antagonisti Ca kanalčkov (nimodipin)
  2. Zmanjševanje bolečine
  3. Uravnavanje intrakranialnega pritiska (manitol)
  4. Uravnavanje krvnega tlaka in drugih vitalnih funkcij
  5. Sedacija (diazepam)
  6. Op. zdravljenje

MOŽGANSKI TUMORJI

Okvara živčevja, ki nastane zaradi nenadzorovane rasti in razmnoževanja celic (možgani, hrbtenjača, PŽS).

Primarni možganski tumorji:

Gliomi : (tumorji iz podpornih celic) cca. 50% m. tumorjev

Meningiomi (tumorji možganskih, hrbtenjačnih open) cca. 25% m. tumorjev

Hipofizni tumorji (10%)

Acoustični nevrinomi (7.5%)

Origo najpogostejših sekumdarnih (metastatskih) tumorjev:

Znaki tumorja so lahko zaradi:

  1. Zvečanega znotraj lobanjskega tlaka (lokalni edem, zapora pretoka CSL)
  2. Lokalne okvare
  3. Oddaljenih učinkov

Znaki povišanega ZLT(znotrajlobanjski tlak)

  1. Glavobol (jutranji, odvisen od povečanja tlaka)
  2. Slabost bruhanje
  3. Papiledem
  4. Motnje zavesti (kvantitativne)

ALZHIMERJEVA BOLEZEN

Degenerativno obolenje osrednjega živčevja, ki povzroči postopno pešanje višjih živčnih funkcij.

Napredujoča bolezen, ki zanesljivo vodi do globokega kognitivnega in socialnega upada.Povprečno preživetje 8 let

DEJAVNIKI TVEGANJA

Nevroradiološke preiskave

PICK-ova DISEASE – FRONTOTEMPORAL DEMENTIA

Klinično se pogosto ne razlikuje od AB. Je zgodnješi začetek Klinično so zanke okvare frontalnega in temporalnega lobusa ter vedenjske motnje in ekstrapiramidni simptomi

Raziskave kažejo na mutacijo gena na kromosomu 17 proteina (tau).

HUNTIGTONOVA HOREA

Dedna bolezen, za katero sta značilni horea in upad mentalnih funkcij. Potek bolezni je počasen. Simptomi se navadno pojavijo po 30 letu starosti. Ob nastopu simptomov ima večina bolnikov že potomce, ki so lahko podedovali bolezen.

Dejavniki tveganja :Pozitivna družinska anamneza (50 % možnost obolevnosti). Nove mutacije so redke. Pogosto bolniki zanikajo pozitivno družinsko anamnezo

ZDRAVLJENJE;

-Obravnava bolnikov

-Dokler je le mogoče ambulantna

-Splošni ukrepi

-Preprečevanje in zdravljenje zapletov

-Fizioterapija in delovna terapija

-Izobraževanje svojcev

-Genetsko svetovanje

-Aktivnosti

-Pacienta moramo obdržati aktivnega kolikor in dokler je le mogoče.

PARKINSONOVA BOLEZEN

Parkinsonova bolezen (PB) je nevrodegenerativna bolezen neznane etiologije, pri kateri prihaja do pomanjkanja dopamina zaradi degeneracije celic v substanciji nigri.

–  Študije kažejo, da zboli nekoliko več moških kot žensk.

–  Začetek po 60 letu.

Glavni znaki

–       Bradikineza

–       Rigidnost

–       Tremor v mirovanju

–       Motnje ravnotežja

Zdravila, ki lahko poslabšajo PB

Nevroleptiki

Antiemetiki

Antihipertenzivi

Antagonisti kalcija:

AMIOTROFIČNA LATERALNA SKLEROZA- ALS

Obojestranska oslabelost z mišičnimi atrofijami. Najprej so prizadete roke ali noge, kasneje vsi udi. Prisotni so tudi: disfagija, dizartrija, prekomerno slinjenje in težave s požiranjem, prizadetost dihalnih mišic in glasilk, mišični krči in hujšanje so običajni.Bolnik običajno umre zaradi respiratorne paralize 3-5 let po post.diagnoze.

INFEKCIJSKE BOLEZNI ŽIVČEVJA(INFEKTIVNO-VNETNE OKVARE)

Okvara živčevja, ki nastane zaradi vnetja, ki je posledica delovanja mikroorganizmav (bakterij, virusov, parazitov)

Najpogostejše bakterije, ki okužijo CŽS:

  1. Pnevmokoki
  2. H. influence
  3. Meningokoki

Najpogostejše poti infekcije:

  1. Kri  (hematogeno)
  2. Kontiguozno (pri infekciji sinusov)
  3. Direktno (poškodba, operacija).

Glivice: – patogene

–      oportunistične

POTI ZA VSTOP INFEKTIVNEGA AGENSA V CŽS

– Hematogeno – iz drugih organov (pljuča, srca – zaklopke, Absces v ustni votlini)

– Direktno preko lobanje ali paranazalnih sinusov – lahko preko anastomotičnega venskega pleteža

– Odprte rane – kirurške ali travmatske

– Preko perifernih živcev – rabies

MENINGITIS                                                       ENCEFALITIS-vnetje možganovine

DEMIELINIZACIJSKE BOLEZNI CŽS (Okvara, ki povzroči poškodbo mielina)

MULTIPLA SKLEROZA

Kronična, vnetna, demielinizacijska, gensko vezana, vendar ne dedna nevroška bolezen. Pomembno vlogo imajo dejavniki okolja. Je multifokalno obolenje

Bolezen poteka v zagonih (znaki > 24 ur)

Med zagoni > 1 mesec

Tipični začetni simptomi in znaki: