Oskrba odprte poškodbe očesa

Očesne poškodbe so zelo pogoste, vendar je le par odstotkov vseh očesnih poškodb težjih. Namen oskrbe poškodovanega očesa je popolna funkcionalna rehabilitacija, seveda je pa le ta omejena s težo poškodbe. Primarna in sekundarna oskrba poškodovanega očesa morata biti izvedena v nekaj dnevih po poškodbi. Bolnik mora biti seznanjen s težo poškodbe in vidno prognozo in mora sodelovati pri odločitvah zdravljenja.

Uporabljamo Birmingamsko klasifikacijo poškodb, za napovedovanje vidne prognoze pa Točkovnik očesne poškodbe.

 

Očesne poškodbe so zelo pogoste, eden od petih prebivalcev ima tekom življenja očesno poškodbo, vendar samo 2 % vseh očesnih poškodb je težjih in zahtevajo hospitalizacijo.¹ Letna incidenca težjih očesnih poškodb je od 8 do 25 /100.000 prebivalcev. ^2,3 Pri skoraj tretjini težje poškodovanih oči je končni vid slabši od 0,1.⁴ Tretjina do polovica vseh težjih poškodb so odprte poškodbe očesa. ⁴

Namen oskrbe poškodovanega očesa je funkcionalna rehabilitacija, le ta pa je omogočena z optimalno anatomsko rekonstrukcijo, vendar omejena s težo poškodbe.

Vsako odprto poškodbo očesa, ne glede na težo poškodbe, je potrebno primarno optimalno oskrbeti in narediti načrt rehabilitacije očesa, ki zajema tudi možne sekundarne intervencije.

Izredno pomemebno je vspostaviti zaupen odnos z bolnikom, ki ima poškodovano oko. Bolnik mora biti seznanjen s težo poškodbe in aktivno sodelovati pri zdravljenju.

 

Točkovnik očesne poškodbe

Za napovedovanje vidne prognoze uporabimo Točkovnik očesne poškodbe (Ocular trauma score), ki upošteva začetno vidno ostrino in druge dejavnike, ki napovedujejo slabšo prognozo, kot tip poškodbe; ruptura in perforativna poškodba, ednoftalmitis, odstop mrežnice, aferentno zenično reakcijo. ⁶ Točkovnik očesne poškodbe so v številnih študijah opredelili kot zanesljiv pripomoček za napoved vidne prognoze, tudi pri otrocih.⁷

 

Tabela 1. Točkovnik dejavnikov, ki vplivajo na prognozo očesne poškodbe

 

Dejavniki, ki vplivajo na prognozo	točke
V = amauroza	60
V = dojem svetlobe – gib roke pred očesom	70
V = 1 / 200 – 19 / 200	80
V = 20 / 200 – 20 / 50	90
V = ≥20/40	100
Ruptura	– 23
Endoftalmitis	– 17
Perforativna poškodba	– 14
Odstop mrežnice	– 11
Aferentni zenični defekt	– 10

 

 

Tabela 2. Prognoza očesne poškodbe glede na izračun točk po točkovniku

 

Seštevek točk	Kategorija točkovnika očesne poškodbe	Amauroza	Dojem svetlobe, gib pred očesom	0,05-0,09	0,1-0,5	> 0,5
0 – 44	1	74 %	15 %	7 %	3 %	1 %
45 – 65	2	27 %	26 %	18 %	15 %	15 %
66 – 80	3	2 %	11 %	15 %	31 %	41 %
81 – 91	4	15 %	2 %	3 %	22 %	73 %
92 – 100	5	0 5 %	1 %	1 %	5 %	94 %

 

 

Poškodba z znotrajočesnim tujkom

Če je iz anamnestično podanega mehanizma poškodbe in iz klinične slike prisoten sum na znotrajočesni tujek, moramo prisotnost znotrajočesnega tujka izključiti. Lahko se zgodi, da vstopne rane ne najdemo, vidna je lahko samo manjša krvavitev veznice ali edem roženice. V ZDA je več kot polovico tožb po poškodbi očesa zaradi spregledanega znotrajočesnega tujka. ⁸

Petina bolnikov z znotrajočesnim tujkom nima bolečin in poslabšanja vida, otroci se marsikdaj poškodbe ne zavedajo ali je ne priznajo. ^9,10

Za izključitev znotrajočesnega tujka bolnika bolnika napotimo na CT orbit. Rtg orbit redkeje uporabljamo zaradi možnosti lažno negativni rezultatov. ¹¹ CT je 65% senzitiven za detekcijo tujkov manjših od 0,06 kubičnih mm in 100% senzitiven za večje tujke, lahko prikaže tudi manjše nemetalne tujke. ¹²

Poškodba z znotrajočesnim tujkom ima najboljšo prognozo med odprtimi poškodbami očesa, končno vidno ostrino boljšo od 0,5 lahko pričakujemo pri več kot dveh tretjinah bolnikov. ¹³ Slabša vidna prognoza je pri očeh z endoftalmitisom, aferentnim zeničnim defektom in slabšo začetno vidno ostrino. ^14,15

Penetrantna poškodba

Vidna prognoza, kot tudi dejavniki tveganja za slabši vid po penetrantni poškodbi so zelo podobni vidni prognozi po poškodbi z znotrajočesnim tujkom.

Ruptura očesa

Če je poškodba povzročena s topim predmetom moramo vedno izključiti možno ruturo očesa. Včasih je potrebno za izključitev rupture narediti eksplorativno operacijo. Ruptura očesa ima najslabšo prognozo, manj kot petina oči ima vidno ostrino boljšo od 0,5. ¹⁶ Zaradi pogoste inkarceracije in prolapsa očesne vsebine, kot tudi možnosti sekundarne suprahorioidalne krvavitve je pri rupturi izredno pomembna hitra primarna oskrba. Oči z rupturo očesa, ki se širi posteriorno imajo slabšo prognozo, kot ruptura očesa na limbusu, še posebaj če je prisotna inkarceracija tkiva.

Perforativna poškodba

Pri perforativni poškodbi je velikokrat prisotna inkarceracija mrežnice v posteriorno rano, ki lahko nastane primarno ali pa sekundarno, ker posteriorne– izstopne rane običajno ne moremo zašiti. Pri teh poškodbah je anatomski uspeh le 69%, funkcionalni pa 56%.¹⁷

 

Primarna in sekundarna oskrba odprte poškodbe očesa

Oko je potrebno anatomsko rekonstruirati v čimkrajšem možnem času po poškodbi, zato da preprečimo endoftalmitis in možne sekundarne posledice poškodbe. Vsako poškodbo je potrebno oskrbeti znotraj 12 oziroma, po nekaterih avtorjih znotraj 24 ur glede na možnost nastanka endoftalmitisa. Vsekakor pa je bolje čimprej oskrbeti poškodovano oko tudi zaradi ishemije možnega vkleščenega prolabiranega tkiva, komplikacij zaradi hipotonije, sekundarne krvavitve.

Vedno uvedemo sistemsko antibiotično profilakso in antitetanična zaščita.

Sekundarno oskrbo vedno izvedemo v desetih dnevih po poškodbi. Pravilna izbira časa za sekundaren poseg je odvisna od narave in obsežnosti poškodbe očesa. Pri izredno hudih poškodbah je potrebna zgodnja vitrektomija. Z zgodnjo vitrektomijo odstranimo vnetne, rastne dejavnike in kri iz vitrealne votline ter tako zmanjšamo verjetnost nastanka proliferativne vitreoretinopatije in odstopa mrežnice, ki so pri hudih poškodbah pogostejše. Sekundarno kirurška oskrbo pri težko poškodovanih amaurotičnih očeh izvedemo po presoji, glede na mehanizem in težo poškodbe. Za oceno teže poškodbe je včasih potrebno narediti eksploratorno vitrektomijo. Z eksploratorno vitrektomijo lahko izboljšamo vid ali rešimo oko. Med 18 poškodovanimi očmi z amaurozo sta le dva ostala z amaurozo po sekundarni oskrbi in 6 oči z vidom 0,1 ali bolje v povprečnem obdobju sledenja 20 mesecev. ¹⁸ Tudi pri amaurotičnih očeh in nemerljivem ERG po poškodbi se je pri kar 64% oči vid izboljšal po sekundarnem posegu. ¹⁹

Indikacije za odloženo operacijo (še vedno znotraj desetih dni) sta suprahorioidalna krvavitev in perforativna poškodba z veliko izstopno rano. Nekatere poškodbe, kot sta perforativna in znotrajočesni tujek globoko v žilnici ali celo v beločnici imajo zelo visoko tveganje za PVR. Pri teh oblikah poškodbe je indicirano horioretinektomija v prvih štirih dneh po poškodbi, na ta način se zmanjša incidenca PVR. ²⁰

[wp_ad_camp_1]

 

Endoftalmitis

Pogostost endoftalmitisa po odprti poškodbi očesa je 0,9 % – 16,5 %. ^21,22 Dejavniki tveganja za endoftalmitis so pozna (več kot 24 ur od poškodbe) primarna oskrba rane, intraokularni tujek , možen vnos infekta z zemljo ali organskim materialom in poškodba leče.

Najpogostejši povzročitelji endoftalmitisa so zelo virulentni, zato je izredno pomembna in edino terapevtsko uspešna takojšnja intravitrealna aplikacija antibiotikov (ceftazidim in vankomicin). Sistemska terapija je vedno dodana, vendar samostojno ne zadostuje za zdravljenje endoftalmitisa.

Ni enotnega mnenja glede sistemske in intravitrealne antibiotične zaščite. Ker pa so najpogostejši povzročitelji postraumatskega endoftalmitisa zelo virulentni in ker sam endoftalmitis poslabša prognozo očesne poškodbe, je smiselna za preprečevanje endoftalmitisa poleg topičnih tudi sistemska in intravitrealna aplikacija antibiotika.

 

 

Literatura

1. Negrel AD, Thylefors B: The global impact of eye injuries. Ophthalmic Epidemiol 1998,5:143-169.
2. McGwin GJr, Hall TA, Xie A, Owsley C: Trends in Eye Injury in the United States, 1992–2001. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:521-527.
3. Fong LP: Eye injuries in Victoria, Australia. Med J Aust 1995,162:64-68.
4. Smith ARE, O’Hagan SB, Gole GA: Epidemiology of open- andclosed-globe trauma presenting to Cairns Base Hospital,Queensland. Clin Experiment Ophthalmol 2006, 34:252.
5. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology 1996;103:240-3.
6. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15:163-5.
7. Uysal Y, Mutlu FM, Sobaci G. Ocular Trauma Score in childhood open-globe injuries. J Trauma. 2008;65:1284-6.
8. Bettman JW. Seven hundred medicolegal cases in ophthalmology. Ophthalmology 1990;97:1379-84.
9. Schloff S, Mullaney P, Armstrong D, et al. Retinal findings in children with intracranial hemorrhage. Ophthalmology 2002;109:1472-6.
10. Arora R, Gupta A, Mazumdar S, Gupta A. A retained intraretinal foreign body. Ophthalmic SurgLas 1996;27:885-7.
11. McElvanney AM, Fielder AR . Intraocular foreign body missed by radiography. Br Med J 1996;306:1060−61.
12. Yoshii M, Enoki T, Mizukawa A, Okisaka S. Intraorbital wooden foreign body. Acta Ophthalmol Scand 2004;82:492−493
13. Greven C, Engelbrecht N, Slusher M, Nagy S. Intraocular foreign bodies. Management, prognostic factors, and visual outcomes. Ophthalmology 2000;107:608-12.
14. Unver YB, Kapran Z, Acar N, Altan T. Ocular trauma score in open-globe injuries. J Trauma 2009;66:1030-2.
15. Man CY, Steel D. Visual outcome after open globe injury: a comparison of two prognostic models–the Ocular Trauma Score and the Classification and RegressionTree. Eye 2010;24:84-9.
16. Rahman I, Maino A, Devadason D, Leatherbarrow B. Open globe injuries: factors predictive of poor outcome.Eye 2006;20:1336-41.
17. Schwartz S, Mieler WF. Management of eyes with perforating injury. In: Kuhn F, Pieramici D (eds) 2002 Ocular trauma: principles and practice. Thieme, 2 New York, pp 273−279.
18. Salehi-Had H, Andreoli CM, Andreoli MT, Kloek CE, Mukai S.Visual outcomes of vitreoretinal surgery in eyes with severe open-globe injury presenting with no-light-perception vision. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247:477-83.
19. Morris R, Kuhn F, Witherspoon C. Management of the recently injured eye with no light perception vision. In: AlfaroV, LiggettP, editors. Vitrectomy in the management of the injured globe Philadelphia: Lippincott Raven; 1998. p. 113-24.

20..Kuhn, Mester V, Morris R. A proactive treatment approach for eyes with perforating injury. Klin. Monatsbl Augenheilkd 2004;221:622-628.

21. Zhang Y, Zhang M, Jiang C, Zhang K. Endophthalmitis following Open Globe Injury. Br J Ophthalmol 2009;45:687-91.
22. Andreoli CM, Andreoli MT, Kloek CE, Ahuero AE, Vavvas D, Durand ML. Low rate of endophthalmitis in a alrge series of open globe injuries. Am J Ophthalmol 2009;147:601.608.