- Portal za izobraževanje iz zdravstvene nege - https://www.zdravstvena.info/vsznj -

Procesna metodologija dela v zdravstvu in zdravstveni negi 1.del

MODEL NORME LANG
  1. vrednote ZN ( zadovoljstvo, strokovnost, profesionalnost )
  2. izbor področja dela
  3. standardi in kriteriji
  4. strokovni nadzor
  5. ocena kakovosti
  6. uvedi spremembe
  7. izvedba sprememb

Ad2 – v katere spremembe bomo šli – iščemo tam, kjer so slabi rezultati

Kako pa vemo, da je to problem? – opazujemo, ocenjujemo, najbolje po 3. osebi ( npr. razkuževanje rok ). Če se štarta na 24%, pa je sedaj 77% je to že kakovost

3. Ko imamo problem – kaj pa sedaj? Postavimo standarde, da vsi enako delajo in so vsi enako obravnavani.

Npr – standard za enorogi nosni kateter – eni 2x/dan, drug oddelek pa 1x/dan; postavimo še klinično pot, smernice, navodila.

SOPI – standardni operativni postopki = slovenski izraz za standarde

4. kako standarde preverimo? S strokovnim nadzorom; del standardov mora biti kazalnik kakovosti, da potem preverimo ali se to upošteva ali ne

Npr. standard merjenja EKG

Kazalniki, ki jih lahko nastavimo:

–         pravilna namestitev

–         priprava in identifikacija P

–         vrednost RR

–         razkuževanje rok

–         bolnik v pravilni legi

MODEL ZA IZBOLJŠAVE – je NIPU krog; je tak kot model PDCA

–         ukrepaj

–         načrtuj

–         stori

–         prouči

vsaka sprememba mora imeti: aktivnost, nosilce ter časovnico ( do kdaj bo naredil )

1. CILJI:

–         naj bodo merljivi in realni ter časovno omejeni

–         definira populacijo P, na katere bo sprememba vplivala

»ČE NE VEMO, KAM ŽELIMO, NE BOMO VEDELI, KDAJ SMO TJA PRIŠLI«

2. Uporaba kvantitativnih meril, da ugotovimo ali sprememba res prinese izboljšave

3. Tim poda izjavo o tem, kaj namerava spremeniti, da bi dosegel izboljavo. Izberemo spremembo, ki bo pripeljala do izboljšav.

– tim uvede kvantitativna merila, da ugotovi, ali so spremembe res prinesle izboljšave

Ljudje v kolektivu so kot Gaussova krivulja. Na desni jih je nekaj za, v sredini je tiha večina, na levi so proti. Le- te je potrebno hitro pridobiti, da ne širijo negativnega mnenja, nato je potrebo delati na ostalih – namen je dobiti čim več podpornikov, ki morajo videti cilj, ti pa moraš imeti jasno vizijo. Motiviramo z zaupanjem, spodbudo, tako da posten viden. Potrebno je pohvaliti, saj so kritike preveč pogoste.

DEMINGOV KROG = PDCA KROG

KORISTI NIPU KROGA:

–         hiter, potrebuje malo virov, malo časa

–         testiranje na majhnem številu primerov

–         ima natančno zahtevo – kdo, kaj, kje, kdaj in s kakšnimi viri. Ob teh krogih se vedno spomni klanca.

Zelo pomembna je vključenost posameznikov v načrtovanje sprememb, zato, da ni prevelik odpor.

KO NAČRTUJEMO – strokovni nadzor izvaja nekdo, ki je strokoven na tem področju, zato da dobi prave podatke. Podatki, ki jih potrebujemo:

–         spremembo, ki jo želimo testirati

–         vlogo in naloge osebja med izvajanjem testa

–         kdaj se bo test začel

–         usposabljanje osebja pred izvedbo testa

–         kdo bo zbiral podatke

–         kdaj se bo test končal

–         kaj sploh pričakujemo

STANDARDNI POSTOPKI DELA

–         standardi, smernice, klinične poti, pravila, protokoli

–         primeri standardizacije so kl.protokoli, standardi ZN, pravilniki, klinične smernice in klinične poti.

–         Najpogostejši so standardi; pomembni so za:

– poenotenje ZN

– enakovredeno obravnavo P

– med ustanovami naj se ne bi zelo razlikovali – temeljiti morajo na dognanjih

evidence based

– so osnova za ocenjevanje, za strokovni nadzor

– namenjeni so tudi za učenje, sploh za posege, ki se redkeje izvajajo

– za zagovor pri pravnih problemih

DEFINICIJA: standard je določitev, ki opiše področja smernic s postavljenimi merili za nihovo doseganje. Merila obsegajo zahtevane vire, aktivnosti in napovedane izide.

Je način zdr. oskrbe in ZN, ki bi ga moali biti deležni vsi uporabniki vsaj na minimalnem nivoju sprejemljive izvedbe ali kot rezultat odličnosti izvedbe.

Merila:  so podrobnosti, ki omogočajo dosego standarda in vrednotenje ali je bil dosežen ali ne

Kdo jih piše? TIM

Kako jih sprejmemo? Negativno, ne vemo niti namena, nismo vključeni

Še druge definicije:

–         je soglasje na temelju odličnosti in vpeljanih norm ( American Nurses )

–         so postavljeni in vpeljani kot pravilo za merjenje kvantitete, teže, obsega, vrednosti ali kakovosti

Za pisanje standardov ni predpisane oblike in ni pomembno kako izgleda – pomembno je kaj je notri.

Metodologija Elisabeth Masonàkako oblikujemo standarde

DONABEDIAN: je standarde razdelil na:

–         strukturo

–         proces

–         izid

Uspešen program zagotavljanja kakovosti  postavlja vse tri tipe standardov v usklajeno ravnotežje. Da bi zagotovili kakovost, mora biti standard  veljaven. ZN izvajana po standardih, zagotavlja bolniku pozitiven izid. Standard ni veljaven, če ne vsebuje kriterijev za vrednotenje ZN.

Kdo izdela nov standard? GMSà ni nujno, pobuda lahko pride tudi  iz nižjih krogov. Je pa vedno nekdo podpisan – zanj je odgovoren, je dobesedno skrbnik in skrbi, da se popravi, dopolni

Vsaka dejavnost v zdravstvenem sistemu mora oblikovati in uvesti svoje standarde. Če so  na voljo že obstoječi, veljavni profesionalni standardi, jih vsaka profesionalna skupina v instituciji PRILAGODI svojim sposobnostim oz. zagotovi, da postanejo realni, dosegljivi in merljivi v sistemu zagotavljanja kakovosti.

Standard iz tujine je zato nujno potrebno prilagoditi okolju!!!

NAMEN STANDARDOV ZN – z njimi

–         merimo in ocenjujemo kakovost ZN

–         večamo zadovoljstvo zdravstvenih delavcev

–         raziskujemo

–         olajšajo nam izobraževanje ( praktikanti )

LASTNOSTI, značilne za standarde v ZN lahko strnemo v izraz RUMBA

R – relevant, priznani

U . undestandable – razumljiv

M – measureable – merljiv

B – behavioral – zasnovan na objektivnih znanstvenih osnovah

A – attainable – dosegljiv glede na…

KRITIKA uvajanja standardov in smernic temelji na argumentih, da oboji vodijo v »kuharsko knjigo«. Na drugi strani pa zagovorniki standardov in smernic trdijo, da gre pri obeh za jasno povezovanje prakse in individualnega strokovnega znanja, ki temelji na dokazih.

GRAL trdi, da je 42 opisanih študij o učinkih TQM v bolnišnicah bilo izvedenih le v eni H, brez možnosti primerjave z ostalimi, le tri od njih so bile izvedene  tudi drugje.

Ena glavnih pomankljivosti standardov in smernic je v dokazovanju pozitivnega vpliva obojih.

Zakaj? Razlogi oz. izgovori:

–         pomanjkanje časa

–         se ne strinjamo s smernicami

–         dvojna dokumentacija

GRAL pravi, da so ovire pri uvajanju smernic:

–         dvom v znanstveno podlago in dosegljivost smernic

–         prekompleksen algoritem ( nek protokol, ta kot pri TPO ) zdravljenja ali diagnostike

–         dejavniki uspešnega vpeljevanja smerni pa so:

Feder in sodelavci: zdravljenje diabetesa in astme; v prvem primeru 7 izboljšanj, v drugem 2; njihovi kolegi so sodelovali kot opinion leaderji

KLINIČNA POT – je od sprejema do odpusta in obravnava z določeno boleznijo

Je orodje, ki zdravstvenemu timu omogoča racionalno in na znanstvenih dokazih utemeljeno obravnavo P, spremljanje opravljenega dela, spremljanje kazalnikov kakovosti, natančnejše dokumentiranje in lažjo notranjo presojo zdravstvene prakse, pomaga pri seznanjanju P s predvidenim potekom njegove obravnave in je hkrati dober pripomoček za izračun stroškov obravnave.

Ostali izrazi za klinično pot: care map, care pathway, clinical pathway, clinical protocol, disease mangement…

Kaj če bolniki odstopajo od tega? à spremljamo odklone v obravnavi in jih tudi analiziramo.

KLINIČNE SMERNICE so sistemsko oblikovana stališča, ki zdravstvenemu delavcu in tudi P pomagajo pri odločitvah pri določenem problemu; so podprte z dokazi.

= timski pristop, ki obravnava oz. napiše smernice za obravnavo bolnika npr z rakom na črevesju ( inženir, radiolog, kirurg, onkolog, dietetik…)

Vse je podprti z dokazi, dobro je če so to »meta analize« ( dognanja iz večih raziskovanj ), ne le pregledne študije.

KLJUČNE STOPNJE oblikovanja smernic:

KLINIČNA POT (je v bistvu izvajanje smernic )

-strukturiran večdisciplinaren načrt zdravstvene oskrbe P z določenim kliničnim problemom

-spodbuja prevajanje nacionalnih smernic v prakso

-pomeni zbiranje podatkov za uvedbo sprememb

-spodbuja timsko delo

KLINIČNA POT omogoča:

-za učenje

-olajša uvajanje

-timsko delo ( pri tem odpadejo dileme, kaj kdo dela )

-komuniciranje z P in člani tima

-boljše kodiranje, presojo in razlikovanje

-izračun stroškov

-spodbuja sodelovanje P pri zdravstveni obravnavi

-spreminjanje dosedanjega načina dela, ograjenega za zidove oddelkov preko oblikovanja timov, osredotočenih na P in zdravljenje

-spodbuja lastništvo KP, saj jo oblikuje celoten tim

-izbojševanje dela na podlagi merjenj

POTEK OBLIKOVANJA KP – metodološko so 3-je pristopi

PRISTOP A: manjše število ljudi damo skupaj in jih potem oblikujejo à pri tem obstaja nevarnost, da drugih ne pridobijo k sodelovanju. Sledita motiviranje in izobraževanje drugih članov skupine glede samega vključevanja

PRISTOP B: temelji na vključevanju čim večjega števila ljudi pri oblikovanju. Je daljši postopek; možno je oblikovati podskupine, njihove ugotovitve pa potrdi skupina;

Slabost: potrata denarja, časa

PRISTOP C: postavi se koordinator; sklicuje sestanke, jih preganja, priskrbi gradivo. Je bolj strukturiran

Katero pot bomo izbrali – potrebno je pretehtati

TEHNIČNI VIDIKI OBLIKOVANJA KP

NOTRANJI NADZOR

= je zelo povezan s standardizacijo dela;

Upravljanje sprememb s pomočjo sistema vodenja kakovosti

–         iskanje problemov ( to je zastarelo )

–         iskanje priložnosti za izboljšanje izzivov

sistem vodenja kakovosti

Notranja presoja: ( pregled dokumentacije, obveščenost o novostih ); je ena od aktivnosti, ki je del pridobivanja standarda ( ISO 2008 )

KLJUČNI KORAKI pri vzpostavitvi sistema vodenja kakovosti

Procesi v zdravstvu: ZN in zdravljenje z diagnostiko

Ostali procesi: tehnična dejavnost, finance in računovodstvo, pedagoško delo, raziskave in razvoj, nabava, bolnišnična higiena…

Nadzori so: – napovedani

– nenapovedani ( le-ti dajejo bolj realno sliko )

Lahko so še: – zunanji ali notranji

– redni ali izredni, ki so običajno ob incidentih

NOTRANJI nadzor:

Vedno opredelimo nekaj točk, ki jih bomo opazovali/nadzorovali – npr jemanje krvi

–         razkuževanje rok

–         mešanje epruvet

Potem gledamo le to!

IZVEDBA: primer

da ne delno Ni potrebno
Ocena izpolnjevanja dokumentacije (neg., temp. listi, klinični protokol 80-100% ali le 100% 40-75%
Ocena upoštevanja standardov ( načrtovanje in realizacija
Ocena kazalnikov kakovosti

ZBIRANJE PODATKOV ZA NOTRANJI NADZOR

Nikoli ne delamo na pamet – treba je torej z neko pametno metodo priti do problema. Kdorkoli zbira podatke jih mora na povsem enak način

»Podatki pomagajo razlikovati med tistim, kar mislimo, da se dogaja in tistim, kar dejansko se«

Kako zbirati podatke?

Npr: pacienti so nezadovoljni z zagotavljanjem zasebnosti – ta podatek nam nič ne pove, ker ne vemo kdaj.

STRATEGIJA zbiranja podatkov

–         je proces ( kdo, kako, koliko bolnikov, na kakšen način )

–         je proces, ki praviloma zagotavlja, da so podatki, ki jih zbiramo za ugotavljanje uspešnosti delovanja nekega procesa uporabni, zanesljivi, da ni predrago ter da zanje ne porabimo preveč časa.

Metoda mora biti zanesljiva, da ne izgubimo verodostojnosti….

Podatki omogočijo timu, da dobi resnično informacijo….

Zakaj zbiramo? Da dobimo realno oceno

–         razumevanje odklonov v procesu

–         časovno spremljanje procesa

–         opazovanje učinka sprememb v procesu

–         ugotavljanje osnovnega stanja procesa

–         osnova za napovedovanje

Npr: koliko časa P čaka? Vzeti je potrebno vsaj vse dneve v tednu, ker pri enem dr. lahko čakajo dlje kot pri drugem

STRATEGIJA ZBIRANJA=METODOLOGIJA

Povezani so s specifičnim ciljem in standardom:

KJE? Pri P, opazovanje, pregled dokumentacije

KAJ SEDAJ? Obdelamo podatke, jih predstavimo in iščemo preventivne in kurativne ukrepe

PODATKI

OBLIKUJEMO NAČRT

–         kdo, katere podatke, kdaj, kje, kako

–         pomembno je, da postavimo delovno definicijo

–         metodo zbiranja podatkov testiramo s sodelujočimi

Zbrani podatki

–         morajo biti kompletni

–         zbrani nepristransko

–         temeljijo na pravi metodi zbiranja, da se izognemo pristranosti

–         temeljijo na presoji procesa zbiranja, zagotovimo nepristranost

Enostavna tabela za štetje je enostaven obrazec za zbiranje podatkov a kljub temu moramo:

Npr: odvzem jemanja venozne krvi – tu je potrebno sodelovanje še z drugim timom (laboratorij)

RAZLIKA MED PODATKI IN INFORMACIJAMI

PODATKI – so nerazložena dejstva in opazovanja

INFORMACIJE – so podatki, ki so preobraženi s pomočjo analize in tolmačenja v takšno obliko, da lahko pomaga pri odločitvah

Primer: podatek- P so nezadovoljni

Informacija- P so nezadovoljni z jutranjo nego

DEFINICIJA KAZALNIKA

Kazalnik je merilno orodje, ki ga uporabljamo za spremljanje, ocenjevanje in izboljševanje kakovosti obravnavanih bolnikov, kliničnih poti, podpornih dejavnosti in delovanja zavoda, ki vplivajo na izide obravnave bolnikov in drugih uporabnikov

Npr: kazalnik: št. Nastalih RZP pri P, ki so nastale v 24-ih urah. Morajo biti točno definirani, da se lahko primerjajo med seboj.

KAZALNIKI OMOGOČAJO:

–         dokumentacijo kakovosti Zdravstvene oskrbe7obravnave

–         časovno in krajevno primerjavo

–         pomagajo P pri izbiri izvajalca

–         podpirajo odgovornost, regulacijo

–         podpirajo izboljševanje kakovosti

Tudi p določajo kazalnike. Določajo jih glede na čas čakanja, na prijaznost…

Kako bi zdravstveni delavec izbral OP zase? Glede na:

–         prenos okužb

–         čakalno dobo

–         zaplete

KAZALNIKI

–         kažejo kako in koliko dobro naredimo neko stvar

–         pomenijo informacijo za odločanje

–         merimo jih le, če so vezani na proces, ki ga lahko spremenimo

IZBIRA CILJNE POPULACIJE: – potrebno jo je natančno definirat

Primer: cilj presoje: izboljšati obravnavo oskrbe v urgentni ambulanti

Populacija: P z astmo, ki iščejo pomoč v urgentni ambulanti in so starejši od 19 let in so bili po obravnavi v UA odpoščeni domov ter potrebujejo pouk o bolezni

VZORČENJE

–         velikost vzorca: ne potrebujemo velikega ( iščemo možnosti za izboljšanje )

–         navadno zadostuje majhen vzorec – 20 – 50

–         vzamemo vse P v določenem obdobju

–         velika populacija

Naključni vzorec: npr vsak 5. pacient ali vsak P na sredinski postelji. Vzorec okoli 30 P je že dober vzorec

Ocena podatkov

Presojamo: strukturo, proces in izide

–         pri izbiri K in meril zanje zagotovimo, da so ti sprejemljivi za tiste zdravstvene time, ki bodo presojali lastno zdravstveno prakso

–         uporabimo K struktur, procesov in izidov

–         upoštevajmo 6 kategorij vložkov: ljudje, delovna metoda,…….???

–         Največji pomen za bolnika je izid zdravstvene oskrbe

–         Pomen definicije – vedeti za kaj gre

– ali smo izključili dejavnike soobolevanja

ZBIRANJE PODATKOV

  1. delovna definicija – DD
  2. zbiranje
  3. analiza ( sami )
  4. interpretacija ( sami )

1. DD  povedo, kako dobiti vrednost za značilnost, ki jo želimo izmeriti.

–         zagotovijo, da so rezultati enaki, ne glede na zbiratelja podatkov

–         ne uporabljamo izrazov kot so takoj, kmalu, hitro…kaj je to hitro? Vedeti koliko časa se čaka na pregled, izvid, obdelavo pri MS…večkrat gremo ven in jim razložimo kaj še čakajo

ROČNO ALI ELEKTRONSKO VEZANJE PODATKOV

–         odvisno od razpoložljive opreme in znanja

–         e-zbiranje je prihranek časa, dostopnost, obdelava velikega števila podatkov, manjša možnost napak

–         obrazec za zbiranje naj bo enostaven

–         potrebno je poznati statistične metode – poznavanje variabilnosti in sistema. Pri tem ločimo:

-analitično statistiko – na tej podlagi lahko ukrepamo

-deskriptivna statistika – pove le podatke, neko številko, koliko padcev

RAZPRAVA O REZULTATIH

–         vedno debata v skupini

–         poiščemo standarde in najboljšo prakso

–         rezultat morajo biti preventivni in kurativni ukrepi

ORODJA: Ganntov diagram – Gantogram=je načrtovanje aktivnosti za izboljšanje kakovosti s časovnimi roki

–         razumevanje sosledja in pokrivanja aktivnosti

–         spremljanje napredka in kontrola časovnih rokov

Gantogram – da se nam ne nabere preveč

ciklus Sprememba testiranja Odgovorna oseba Teden: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

KAKO JO UPORABLJATI?

-Seznam vseh potrebnih aktivnosti

-Določiti, kdaj se mora aktivnost začeti in končati

-Narišemo tabelo s seznamom mesecev izvršitve na vrh ter aktivnosti ob strani papirja

-Za vsako aktivnost označimo datum začetka, trajanja aktivnosti

-Pregledati tabelo, da se ugotovi, ali je moč izvesti vse

AKCIJSKI NAČRT – ko začnemo testirati spremembo

= je seznam nalog za naslednji korak, ki ga opredelimo z nosilcem in rokom

Korektivni in preventivni ukrepi:

–         neskladnosti

–         nadzor

–         zapisi različnih sestankov

Če nečesa ni izvedel – je potrebno vedeti zakaj ni! Lahko se določi drug rok. Roki naj bodo realni.

POGOJI ZA KAKOVOST

  1. učeča se organizacija – USO
  2. timsko delo
  3. opolnomočenje MS
  1. USO – da se vsi učimo ( vsi nivoji, eden od drugega, vzpostaviti mehanizem uvajanja novih delavcev )
  2. timsko delo: skupen cilj, deljenje odgovornosti; skupina – so lahko tudi ljudje na avtobusu, kjer vsi želijo nekam priti, vendar bo vsak izstopil na drugi postaji
  3. opolnomočenje – da dobi potrebna znanja, da lahko dobi kompetence

UČEČA SE ORGANIZACIJA

Je tista, ki je sposobna izkoristiti najboljše izkušnje in znanje, kjer se zaposleni učijo drug od drugega. Z drugimi besedami: USO skozi najboljše znanje in razumevanje stalno izboljšuje svoje aktivnosti.

Učimo se s prenosom dobrih praks, interna izobraževanja

–         oblikuje klimo, kjer se vsak posameznik usposablja in razvija svoj potencial

–         širi kulturo učenja na svoje stranke, dobavitelje, lastnike in druge poslovne partnerje

–         vodi stalen proces sprememb zaradi učinkovitega doseganja ciljev vseh zaposlenih v organizaciji

–         delo in učenje sta sinonima, kjer so zaposleni sodelavci med seboj prijatelji – tako delavci kot njihove vodje.; zato stalno kreirajo nove ideje, nove probleme in možnosti za učenje ( obstajajo programi za uvajanje v delo, usposabljanje; naj bodo 6-mesečni programi + izpit

LASTNOSTI USO

-sistematično reševanje

-eksperimentiranje z novimi pristopi

-učenje na podlagi lastnih izkušenj iz preteklosti

-učenje na podlagi izkušenj uspešnih ustanov

-hiter in učinkovit prenos znanja po celi organizaciji

MEDSEBOJNO SODELOVANJE ( za USO ) – potrebno je:

–         primerno vpeljati novince v organizacijo

–         zagotoviti čimboljše možnosti za timsko delo

–         ustvarjati ustrezno kulturo

–         zagotoviti čim več možnosti za formalno in neformalno komuniciranje

Po MORGANU morajo USO razviti kapacitete, ki jim omogočajo

–         pregled in predvidevanje sprememb v širšem okolju ter……????

Po KVASOVI – MS pri USO vse bolj sodelujejo pri oblikovanju svojega delovnega mesta. Od njih se pričakuje aktivno iskanje novega znanja in prispevanje k oblikovanju izobraževalnih programov.

POGOJI, DA USO FUNKCIONIRA:

-vizija

-decentralizirano odločanje in participativna strategija

-deljena odgovornost

-timska sestava

-odprtost informacij

-močna, prilagodljiva struktura

VIZIJA = podoba organizacije v prihodnosti, ter rezultati in vrednote, ki podpirajo vizijo

–         vizijo podpirajo vsi zaposleni

–         oblikuje se zato, da inspirira in motivira zaposlene za doseganje želenega stanja

–         vizija zdravstvene organizacije je navadno povezana z zagotavljanjem zdravstvenih storitev z izobraževanjem, vzgojo in raziskovanjem. Končni cilj se kaže v odličnosti storitev, uspešnosti poslovanja in v zadovoljstvu zaposlenih in uporabnikov storitev

–         vizija je v strateškem načrtu organizacije