- Portal za izobraževanje iz zdravstvene nege - https://www.zdravstvena.info/vsznj -

Skripta za nevrologijo 1.del

Funkcionalna anatomija živčevja

Človeško živčevje je najkompleksneje zgrajena struktura na našem planetu. Glavna funkcija živčnega sistema je vedenje. Vedenje v najširšem smislu pomeni delovanje z namenom uresničitve določenih ciljev. Poenostavljeno lahko živčni sistem razdelimo na aferentni (vhodni), središčni (integracijski) in eferentni (izhodni) del.

Živčni sistem nadzoruje številne različne koordinirane postopke, katerih namen je doseči željene cilje. Pri tem živčni sistem aktivno izbira željene cilje, sprejema, nadzoruje in interpretira senzorične informacije, od katerih je odvisna uresničitev željenih ciljev in določa, usklajuje in nadzoruje motorične odgovore, ki so potrebni za dosego teh ciljev. Živčni sistem se neprestano prilagaja spremembam v okolici in poskuša manipulirati z okolico, da bi dosegel željene cilje.  Pojem okolica zajema tako zunanji svet kot tudi notranjost telesa.

Živčni sistem dobiva informacije o spremembah v okolici preko specializiranih čutilnih receptorjev: interoreceptorji, ki se nahajajo v visceralnih organih, obveščajo živčni sistem o spremembah v notranjosti telesa, eksteroreceptorji obveščajo živčni sistem o spremembah na površini telesa ali v okolici telesa, proprioreceptorji v notranjem ušesu, na površini telesa??? in gibalih pa obveščajo živčni sistem o spremembah o položaju telesa glede na okolico.

 

Zgradba živčnega sistema

Osrednji živčni sistem je zgrajen iz dveh vrst celic: živčnih celic (nevronov) in podpornih celic (celic glia).

Celice glia delimo na makroglio (astrociti in oligodendrociti), ependimske celice in mikroglio. Glialne celice predstavljajo do 50% skupne prostornine možganskega tkiva.

Makroglia se razvije iz ektoderma, tj. iz nevroepitelijskih celic nevralne cevi, medtem ko se mikroglia razvije iz mezoderma, v možgansko tkivo pa sledi krvnim žilam v zgodnji fazi razvoja.

V perifernem živčnem sistemu najdemo *poleg nevronov* dve vrsti glialnih celic: Schwannove celice in satelitske (kapsularne) celice.

Znane so naslednje funkcije glialnih celic:

Po poškodbi se astrociti spremenijo v reaktivno glio in na mestu poškodbe ustvarijo glialno brazgotino.

Ependimske celice pokrivajo stene možganskih ventriklov, sodelujejo pri gibanju likvorja in prenašajo snovi med likvorjem in krvjo. Živčne celice (nevroni) so specializirane celice, ki imajo edinstveno sposobnost, da ustvarjajo in prevajajo električne dražljaje. Nevroni nadzorujejo obnašanje s posamičnim delovanjem ali še pogosteje skupinsko kot nevronske mreže, ki so povezane v specializirane funkcionalne sisteme. Funkcionalni sistemi kontrolirajo specifične oblike obnašanja. Na splošno velja, da sistemi nastanejo, ko skupina nevronov ali nevronskih mrež sodeluje v kontroli določene oblike obnašanja.

Kot vsaka druga celica ima tudi nevron celično membrano. Zaradi različne prepustnosti celične membrane za različne ione in delovanja natrij-kalijevih črpalk (Na+-K+ ATPaza), ki črpajo kalij v celico in natrij iz celice, pride do različne koncentracije ionov v znotrajcelični in zunajcelični tekočini; znotraj celice je višja koncentracija kalija in proteinskih anionov, izven celice pa je višja koncentracija natrija in klorida. Zaradi tega nastane napetostni gradient in razlika potencialov med znotrajcelično in zunajcelično tekočino, ki meri –70 mV. Znotrajcelična tekočina je elektronegativna v primerjavi z zunajcelično tekočino. Omenjena razlika se imenuje membranski potencial v mirovanju. Vsako vzdraženje živčne celice lahko privede do sprememb membranskega potenciala. Če je sprememba membranskega potenciala dovolj velika, da doseže t.i. prag vzdraženja, pride do hitre spremembe prepustnosti membrane za ione: natrijevi ioni vdrejo v celico in povzročijo spremembo polarnosti membrane (depolarizacija) in spremembo vrednosti membranskega potenciala na +40 mV. Znotrajcelična tekočina tako postane elektropozitivna v primerjavi z zunajcelično tekočino. Neposredno po nastanku depolarizacije pride do iztekanja kalijevih ionov iz celice in črpanja natrijevih ionov iz celice s pomočjo natrijeve membranske črpalke, zato se membranski potencial vrne na vrednost -70 mV (repolarizacija). To spremembo polarnosti in membranskega potenciala ter vrnitev v izhodiščno stanje imenujemo akcijski potencial. Akcijski potencial deluje po načelu vse ali nič in enkrat ko nastane, se razširi po celotni celični membrani. Glede na to, da akcijski potencial deluje po načelu vse ali nič, se različne jakosti dražljaja prenašajo predvsem z različno frekvenco akcijskih potencialov.

Poznamo različne oblike živčnih celic: unipolarne, psevdounipolarne, bipolarne, multipolarne, projekcijski nevroni, internevroni itd.

Čeprav se živčne celice razlikujejo po obliki,  imajo vse enako zgradbo.  Vsak nevron ima telo (soma), dendrite, akson in presinaptične aksonske končiče. V telesu se nahaja jedro in drugi celični organeli. Telo je metabolični center nevrona in v njem se sintetizirajo vsi potrebni proteini, ki se nato transportirajo v vse dele celice.

Iz telesa živčne celice  izraščata dve vrsti podaljškov: dendriti in akson (nevrit). Dendriti so receptivni (sprejemni) del celice; običajno so številni in se delijo v mrežasto strukturo in na ta način znatno povečujejo površino receptivnega dela celice.

Vsaka živčna celica ima samo en akson, ki se začenja na podaljšku some, ki ga imenujemo aksonski griček. Aksonski griček je mesto, kjer nastajajo akcijski potenciali, ki se nato prenašajo po aksonu. Aksoni so lahko obloženi z mielinskimi ovojnicami, ki delujejo kot izolacijski material. Mielin v osrednjem živčnem sistemu proizvajajo oligodendrociti, v perifernem živčnem sistemu pa Schwannove celice. Mielinska ovojnica je na nekaterih mestih prekinjena. Ta mesta imenujemo Ranvierjevi zažemki. Na ta način se doseže pospešenje prenosa živčnih impulzov, saj impulzi preskakujejo od enega do drugega zažemka *****(do prehajanja ionov preko membrane pride le na mestih zažemkov in ne vzdolž cele membrane).

Končni del aksona se deli v številne razvejke, ki so na svojem koncu zadebeljeni, kar imenujemo presinaptični aksonski končiči (živčni končiči). Presinaptični končiči se nahajajo ob membrani naslednje živčne celice in z njo tvorijo sinapso. Sinapsa je specializirana struktura, katere naloga je prenos dražljaja z ene živčne celice na drugo. Sinapse so lahko kemične ali električne. V človeškem živčnem sistemu so prisotne predvsem kemične sinapse: v vsakem presinaptičnem končiču se nahajajo presinaptični mehurčki z nevrotransmitorij. Ko akcijski potencial prispe do presinaptičnega končiča, se začnejo sproščati molekule nevrotransmimorja v sinaptično špranjo (prostor med membranama presinaptične in postsinaptične celice). Molekule nevrotransmitorja se vežejo na receptorje na postsinaptični celici in povzročijo spremembo membranskega potenciala. Odvisno od tega, kakšni receptroji se nahajajo na postsinaptični membrani, vezava nevrotransmitorja na receptor povzroči povečanje elektronegativnosti possinaptične membrane (hiperpolarizacija) ali zmanjšanje elektronegativnosti postsinaptične membrane (depolarizacija). Zvečanje elektronegativnosti membrane imenujemo inhibicijski postsinaptični potencial (IPSP), zmanjšanje pa ekscitacijski postsinaptični potencial (EPSP). Vsak nevron ima nekaj tisoč sinaps, ki se nahajajo na njegovih dendritih, telesu, aksonu in presinaptičnih končičih. Poznamo prostorsko in časovno sumacijo ESPS in ISPS. Glede na medsebojno delovanje ESPS in ISPS prihaja do proženja akcijskih potencialov in nadaljnega prenosa živčnega dražljaja.

     Anatomija živčnega sistema

Anatomsko živčni sistem delimo na osrednji (centralni) in periferni. Osrednji živčni sistem je sestavljen iz možganov in hrbtenjače, periferni pa iz 12-ih parov možganskih in 31-ih parov hrbtenjačnih (spinalnih) živcev, živčnih pletežev in perifernih ganglijev.

Možgani se nahajajo v lobanjski votlini in so obdani z lobanjskimi kostmi, hrbtenjača pa se nahaja v koščenem hrbteničnem kanalu. Možgane delimo na velike možgane (cerebrum), male možgane (cerebellum) in možgansko deblo (truncus cerebri). Veliki možgani so razdeljeni na levo in desno poloblo (hemisfero), sestavljeni pa so iz končnih??? možganov (telencephalon) in medmožganov (diencephalon). Mali možgani so prav tako razdeljeni na dve polobli. Možgansko ceblo je sestavljeno iz srednjih možganov (mesencephalon), mostiča (pons) in podaljšane hrbtenjače (medulla oblongata). Podaljšana hrbtenjača se nadaljuje v hrbtenjačo.

Glede na funkcijo lahko živčni sistem razdelimo na somatski in avtonomni (vegetativni) živčni sistem. Somatski živčni sistem nadzoruje hotene odgovore na spremembe v okolici, avtonomni pa nadzoruje nehotene odgovore na spremembe v notranjosti organizma.

      Hrbtenjača

Hrbtenjača (medulla spinalis) je pri odraslem človeku dolga od 40 do 45 cm. Hrbtenjača nadzoruje enostavne reflekse in prenaša dražljaje po ascendentnih in descendentnih živčnih poteh. Sega od velike zatilne odprtine (foramen occipitale magnum) do drugega ledvenega vretenca, kjer se končuje kot conus medullaris. Pod medularnim konusom tvorijo senzorične in motorične korenine spodnjih lumbalnih, sakralnih in kokcigealnih živcev konjski rep (cauda equina). Konec hrbtenjače je pritrjen s tanko nitjo (filum terminale), ki se spušča do sakralnega kanala, kjer je zrasla s pokostnico. Filum terminale je nadaljevanje meningealnih ovojnic. Hrbtenjača je valjaste oblike, tanjša se v kavdalni smeri, iz nje pa izhaja 31 parov spinalnih živcev: 8 vratnih (cervikalnih), 12 prsnih (torakalnih), 5 ledvenih (lumbalnih), 5 križnih (sakralnih) in 1 trtični (kokcigealni).  Vsak spinalni živec je sestavljen iz sprednje motorične in zadnje senzorične korenine, ki se združita v spinalni živec, ki izstopa iz odprtine med sosednjima vretencema (foramen intervertebrale). Hrbtenjačo delimo na segmente, ki ustrezajo spinalnim živcem.

Na hrbtenjači se nahajata dve zadebelitvi: zgornja – intumescentia cervicalis in spodnja – intumescentia lumbalis. Iz vratne zadebelitve izhajajo živci za vrat in zgornje okončine, ki po izstopu iz hrbteničnega kanala tvorijo plexus cervicalis (vratni pletež) in plexus brahialis, iz ledvene zadebelitve pa izhajajo živci za spodnje okončine, ki tvorijo plexus lumbalis.

Na prečnem preseku hrbtenjače se v srednini nahaja kanal (canalis centralis). Globoka brazda (fissura mediana ventralis) na sprednji strani in plitek žleb na zadnji strani hrbtenjače delita hrbtenjačo na levo in desno polovico.

Sivina (substantia grisea), ki jo sestavljajo nevroni in glialne celice, se nahaja v notranjem delu hrbtenjače, njena oblika pa spominja na metulja ali črko H. Sivina je sestavljena iz sprenjih (cornu anterius) in zadnjih (cornu posterius) rogov. Na vrhu zadnjih rogov se nahaja substantia gelatinosa Rolandi in zona spongiosa, kjer se preklaplja večina primarnih čutilnih (senzoričnih) nevronov iz zadnje korenine spinalnih živcev na sekundarne senzorične nevrone, ki segajo do talamusa. V sprednjih rogovih se preklapljajo zgornji motorični nevroni na internevrone in spodnje motorične nevrone, katerih aksoni izhajajo iz hrbtenjače kot sprednja korenina spinalnega živca. V torakalnem in zgornjem lumbalnem delu hrbtenjače je na vsaki strani tudi lateralni rog sivine, v katerem so nevroni avtonomnega živčnega sistema.

Belina (substantia alba) se nahaja okrog sivine, tvorijo jo ascendentna in descendentna živčna vlakna. Belino delimo v sprenji snop (funiculus ventralis), ki sega od globoke brazde do sprednjega roga sivine, lateralni snop (funiculus lateralis), ki se nahaja med sprednjim in zadnjim rogom sivine in zadnji snop (funiculus dorsalis), ki sega od zadnjega roga sivine do zadajšnjega sulkusa. Sprednji in lateralni snop sta v bistvu spojena, zato pogosto govorimo o ventrolateralnem snopu. V ventrolateralnem snopu se nahajajo ascendentna in descendentna vlakna, v zadnjem snopu pa samo ascendentna senzorična vlakna. Zadnji snop nad šestim torakalnim segmentom deli glialna pregrada v dva snopiča: medialni fasciculus gracilis (Goll) in lateralni fasciculus cuneatus (Burdach).

      Možgansko deblo

Možgansko deblo povezuje hrbtenjačo z velikimi in malimi možgani in je sestavljeno iz treh delov: podaljšane hrbtenjače (medulla oblongata), mostiča (pons) in srednjih možganov (mesencephalon). Dorzalno površino možganskega debla pokriva četrti možganski ventrikel, nad katero se nahajajo mali možgani. Možgansko deblo ima več funkcij: skozi potekajo ascendentne in descendentne živčne poti, v možganskem deblu se nahajajo jedra desetih možganskih živcev (od 3. do 12.) in v možganskem deblu se nahajajo tudi centri za nadzor dihanja, srčne akcije, krvnega tlaka in budnosti.

Podaljšana hrbtenjača se nahaja med hrbtenjačo in mostičem in sega od piramidnega križanja (decussatio pyramidorum) do spodnjega roba mostiča. Na sprednji strani se nahaja fissura mediana anterior, ki sega do ponsa, kavdalno pa jo prekinja decussatio pyramidorum. Vzporedno z osrednjo brazdo se na vsaki strani nahaja sulcus lateralis anterior. Sprednji funikli so pod ponsom zadebeljeni in tvorijo piramide, lateralno od piramid pa se bočijo olive.

Most je ostro omejeni del možganskega debla, ki da sestavljajo prečno položeni snopi belih vlaken. Na površini ponsa se v sredini nahaja vzdolžna brazda, v kateri leži bazilarna arterija (a. basilaris). V lateralni smeri se pons zožuje in tako prehaja v mostne krake (brachia pontis ali pedunculi cerebellares medii), ki potekajo v male možgane.  Od zgornejga roba ponsa potekajo naprej in navzgor možganski kraki (crura cerebri). Možganski kraki omejujejo brazdo, iz katere izhaja 3. možganski živec (n. oculomotorius), ob kavdalnem robu ponsa pa izhajajo v nizu 6. (n. abducens), 7. (n. facialis) in 8. (n. vestibulocochlearis ali n. statoacusticus).

Na preseku mezencefalona je vidno, da je sestavljen iz treh etaž: zgornjo etažo tvori lamina quadrigemina, srednjo tvori tegmentum, spodnjo pa možganski kraki (crura cerebri). Lamina quadrigemina je plošča, na kateri se nahajajo štiri izboklinice: parin colliculi superiores in parni colliculi inferiores. Crura cerebri sta masivna kraka, ki potekata od sprednjega robs ponsa naprej in nato divergentno vstopata pod optičnima traktoma v globino možganov. Skozi mezencefalon poteka akvedukt, ki povezuje tretji in četrti možganski ventrikel.

      Mali možgani

Mali možgani se nahajajo pod velikimi možgani in pokrivajo dorzalno površino podaljšane hrbtenjače in ponsa in na ta način tvorijo strop četrtega možganskega ventrikla. Mali možgani so sestavlijeni iz dveh polobel (hemisfer). Površino pokriva sivina (cortex cerebelli), ki je nagubana v številne ozke in vzporedne vijuge (gyri cerebellares, folia cerebelli). V notranjosti se nahaja bela substanca, ki v preseku spominja na drevo (arbor vitae cerebelli). Mali možgani so s tremi pari krakov (pedunculi cerebelares) povezani z možganskim deblom. Zgornji kraki povezujejo male možgane z mezencefalonom, srednji s ponsom in spodnji s podaljšano hrbtenjačo.

Funkcionalno lahko razdelimo male možgane na arhicerebelum (vestibulocerebellum), paleocerebelum (spinocerebellum) in neocerebelum (pontocerebellum, cerebrocerebellum). Arhicerebelum sprejema dražljaje iz vestibularnih jeder in je zadolžen za ohranjanje ravnotežja, paleocerebelum sprejema dražljaje, ki pridejo preko hrbtenjače iz proprioreceptrojev v mišicah in tetivah in je zadolžen za vzdrževanje položaja telesa in mišičnega tonusa. Neocerebelum, ki zajema največji del hemisfer, prejema dražljaje, ki pridejo preko ponsa iz skorje velikih možganov, in je zadolžen predvsem za koordinacijo hotenih gibov.

      Medmožgani (diencephalon)

Diencefalon se nahaja med mezencefalonom in telencefalonom (hemisferi velikih možganov).  Znotraj njega se nahaja 3. možganski prekat (ventrikel). 3. možganski prekat spredaj preko parnih odprtinic komunicira s stranskimi prekati, zadaj pa preko akvedukta s četrtim možganskim ventriklom. Lateralne stene tretjega ventrikla oblikuje zgoraj na vsaki strani talamus, spodaj pa hipotalamus. Sprednjo steno tvori srednji del telencefalona, lamina terminalis. Na površini možganov je vidno damo dno diencefalona, ki na bazi možganov tvori optično kiazmo (chiasma opticum), tuber cinereum in mamilarna telesca.

Diencefalon lahko razdelimo na štiri etaže: epithalamus, thalamus dorsalis, subthalamus in hypothalamus. Epitalamus je sestavljen iz epifize in habenule, v njih pa se preklapljajo poti iz olfaktornih središč in možganskega debla. V talamusu se sinaptično preklapljajo  vse ascendentne senzorične poti (kožni čuti, okus, vid, sluh in vestibularne poti) razen voha. Subtalamus je podaljšek tegmentuma mezencefalona in vsebuje jedra ekstrapiramidnega motoričnega sistema. Hipotalamus predstavlja najnižjo etažo in dno diencefalona. Iz njega se boči nevrohipofiza. Po funkciji je hipotalamus predvsem regulatorno središče avtonomnega živčnega sistema in endokrinega sistema.

      Veliki možgani

Veliki možgani (cerebrum) je največji del človeškega živčnega sistema. Izpolnjuje sprenjo in srednjo lobanjsko kotanjo in zgornji del zadnje lobanjske kotanje. Sestavljen je iz leve in desne hemisfere, ki sta ločeni z globoko vzdolžno brazdo. V tej brazdi se nahaja srpasta duplikatura trde možganske ovojnice, ki služi kot pregrada (falx cerebri). Globoka prečna brazda pa ločuje zadnji del hemisfer velikih možganov od malih možganov, v njej pa se nahaja druga duplikatura (pregrada) trde možganske ovojnice , ki kakor šotor prekriva male možgane in se zato imenuje tentorij. Pod tentorijem se nahaja zadnja lobanjska kotanja. Srednja lobanjska kotanja se nahaja nad tentorijem in sega do robov piramidnih kosti, sprednja lobanjska kotanja pa se nahaja nad robovi piramidnih kosti.

Vsaka hemifera ima tri ploskve: zgornjo (konveksno), medialno in spodnjo (bazalno), sestavljena pa je iz petih režnjev, ki so med seboj ločeni z brazdami: čelni (frontalni), senčni (temporalni), temenski (parietalni), zatilni (okcipitalni) in inzula v globini. Vsak reženj je sestavljen iz možganskih vijug (gyri cerebri), ki so med seboj ločene z brazdami.

Polobli velikih možganov sta med seboj povezani z belim komisurnim nitjem v korpusu kalozumu in komisuri anterior.

Veliki možgani so sestavljeni iz štirih temeljnih delov: skorje (cortex), bele substance, bazalnih ganglijev in možganskih ventriklov.

Na površini se nahaja korteks, ki je siva substanca (gradijo jo živčne celice). Pod korteksom se nahaja bela substanca. Bela substanca je sestavljena iz ascendentnih in descendentnih (projekcijskih) mieliniziranih aksonov. Projekcijska vlakna se združujejo v strukturo imenovano capsula interna, ki poteka med talamusom in bazalnimi gangliji, ki se nahajajo v globini bele substance velikih možganov.  Bazalne ganglije sestavljajo: nucleus caudatus, putamen, globus pallidus, nucleus subthalamicus, substantia nigra, amygdala, in claustrum. Nucleus caudatus in putamen skupno imenujemo striatum, putamen in globus pallidus pa nucleus lentiformis.

Možganske ovojnice in likvor

Periferni živčni sistem

Možganske ovojnice in likvor

Osrednji živčni sistem je najbolj zaščiten del telesa. Možgani in hrbtenjača se nahajajo v kostnem oklepu lobanjske kosti in hrbtenice, dodatno pa so obloženi tudi s tremi ovojnicami (meninge): trdo (dura mater), pajčevinasto (arachnoidea mater) in mehko (pia mater) ovojnico. Trda možganska ovojnica je sestavljena iz dveh listov, med katerima je en pritrjen na notranjo stran kostnega oklepa osrednjega živčnega sistema, drugi pa je povezan s pajčevinasto ovojnico. Podvajanje dure tvori nekaj pregrad znotraj lobanjske votline: falx cerebri, ki se nahaja v interhemisferni razpoki velikih možganov, falx cerebelli, ki se nahaja v interhemisferni razpoki malih možganov, tetorium cerebelli, ki je obokan nad zadnjo jamo od srednje lobanjske jame ter tako loči male možgane in možgansko deblo od velikih možganov, in diaphragma sellae, katera pokriva turško sedlo (sella turcica) in loči hipofizo.

Pajčevinasta možganska ovojnica povezuje notranjo stran dure in mehko možgansko ovojnico.

Mehka možganska ovojnica je prirastla ob možgansko tkivo ter spremlja vijuge, žlebove, gube in razpoke površine možganov.

Tri možganske ovojnice so ločene z bolj ali manj izraženimi prostori. Epiduralni prostor (cavum epidurale) je virtualni prostor, kateri loči duro od pokostnice lobanjskih kosti. V hrbtenjači je prostor zapolnjen z redkim vezivnim tkivom in mastnim tkivo, v katera so vloženi venski kompleksi. Subduralni prostor (cavum subdurale) loči trdo od pajčevinaste in mehke možganske ovojnice. V subarahnoidalnem prostoru se nahajajo še likvor, velike krvne žile na temelju možganov in možganski živci.

Na več mestih, predvsem na temelju možganov, se nahajajo širitve subarahnoidalnega prostora, subarahnoidalne cisterne (cisternae subarachnoidales). Največja cisterna je umeščena med malimi možgani in podaljšano hrbtenjačo (cisterna cerebellomedullaris /magna/).

Cisterna pontis je umeščena na področju pontocerebelarnega kota in ventralne površine možganov, lobanjsko pa se nadaljuje v interpendukularno cisterno (cisterna interpeduncularis), katera se nahaja med možganskim pendukom. Lobanjsko se nadaljuje v cisterno kiasme vidnega živca (cisterna chiasmatis), kateri se ob sprednji možganski arteriji nadaljuje v cisterno žuljastega telesa (cisterna corporis callosi), nameščeno med možganskima polovicama tik nad žuljastim telesom. Od interpendukularne cisterne zavije navzgor ovijajoča cisterna (cisterna ambiens), katera zajema mezencefalon in hkrati loči velike od malih možganov. Na področju lateralne možganske razpoke se nahaja cisterna fossae latealis cerebri Sylvii. Na kaudalnem koncu subarahnoidalnega prostora hrbtenjače se nahaja lumbalna cisterna (cisterna lumbalis).

V možganih se nahajajo štiri možganske komore (prekati). V beli materiji obeh polovic velikih možganov se nahajajo lateralne možganske komore, katere segajo v frontalni, okcipitalni in temporalni reženj, ki tvorijo istoimenske rogove: cornu frontale, cornu occiptale, cornu temporale. Lateralne možganske komore preko foramina interventricularia Monroi komunicirajo s tretjo možgansko komoro, katera se nahaja med levimi in desnimi medmožgani (diencephalon). Tretja možganska komora je z možganskim vodovodom (aquaeductus mesencephali /cerebri/ Sylvii) povezana s četrto možgansko komoro. Četrta možganska komora se nahaja nad romboidno vdolbino (fossa rhomboidea), katera je pravzaprav hrbtna površina možganskega debla. Streho četrte možganske komore tvorijo mali možgani. Repno se četrta možganska komora nadaljuje v osrednjem kanalu (canalis centralis) hrbtenjače. Četrta možganska komora je preko medialne odprtine (apertura mediana ventriculi quarti Megendi) in preko dveh bočnih odprtin (apertura lateralis ventriculi quarti Luschka) povezna s subarahnidalnim prostorom.

V vsaki možganski komori se nahaja korioidni splet (plexus chorioideus), krvno-žilni nabor z zunanje strani je pokrit z epitelijem, nastalim iz ependimskih postaj. Korioidni splet se izboči v možgansko komoro, njegova površina pa je povečana s številnimi resicami. Z izločanjem korioidnih spletov možganskih komor nastaja največji del likvorja. Manjši del likvorja se tvori preko ependima. Vsako uro se ustvari 21–22 mL likvorja (0,35 mL/min), tekom dneva pa nastane okrog 500 mL likvorja. Likvor teče skozi možganske komore: iz lateralnih v tretjo, iz tretje pa v četrto. Iz četrte skozi medialno in bočne odprtine v cisterno magno. Od tam del likvorja teče v bazalne cisterne in subarahnoidalni prostor možganov, del pa teče v subarahnoidalni prostor hrbtenjače. Na koncu se največji del likvorja absorbira preko Pacchionijevih arahnoidnih granulacij v venske sinusne dure. Hitrost absorpcije v glavnem ustreza hitrosti tvorjenja likvorja.

Likvor ima nekaj vlog:

 Periferni živčni sistem

 Možganski živci, nervi craniales

Iz možganov prihaja 12 parov možganskih živcev. Jedra vseh možganskih živcev, razen vohalnega in vidnega živca, se nahajajo v možganskem deblu.

Primarno motorno polje skorje v precentralni vijugi čelnega režnja z jedri možganskih živcev je povezano s kortikobulbarno potjo (tractus corticobulbaris/corticonuclearis/), del pa je kortikospinalne (piramidne poti). Začetek poti se začne v spodnjem delu precentralne vijuge, od koder se spušča kot centralni nevron do jeder motornih možganskih živcev v možganskem deblu. Pot poteka skozi koleno notranje kapsule, nato skozi možganske krake in se končuje na ustreznih jedrih. Senzibilna jedra možganskih živcev sprejemajo aferentna vlakna, katera za tem deloma odhajajo v male možgane, deloma pa v talamus. Iz talamusa odhajajo v primarno senzorično regijo skorje velikih možganov v postcentralni vijugi temenskega režnja.

Kortikonuklearna pot za jedra motornih kranialnih živcev daje za večino živcev tako prečna kot tudi neprečna vlakna. Del jedra facialisa, kateri oživčuje zgornji del obraza (čelo, očesni prerez) sprejema prečna in neprečna vlakna (bikortikalno oživčevanje), del jedra za spodnji del obraza (lice, usta in nos) sprejema skoraj izključno prečna vlakna iz kontralateralne možganske polovice. Jedro podjezičnega živca sprejema samo prečna vlakna iz kontralateralne možganske polovice.

Prva dva možganska živca nista prava periferna živca, temveč sta del možganskih poti (prvi nevron vohalne poti oziroma tretji nevron vidne poti).

 

  1. možganski živec – nervus olfactorius

Primarni aferentni vohalni nevroni so bipolarni, nahajajo pa se v vohalnem epitelu. Njihovi aksoni oblikujejo okrog sto snopičev vohalnega živca (fila olfactoria), kateri skozi odprtine na sitasti plošči (lamina cribriformis) etomidne kosti vstopajo v lobanjsko votlino. Vsa fila olfactoria tvorijo nervus olfactorius. Niti fila olfactoria se končujejo s sinapsami v nosni sluznici (bulbus olfactorius). Aksoni nevrona, kateri se nahajajo v olfaktornem bulbusu, tvorijo vohalni trakt (tractus olfactorius), ki se kaudalno vrašča v bazalno površino čelnega režnja. Na stičnem mestu se trakt deli na medialni in lateralni del (stria olfactoria medialis et lateralis), med njima pa se nahaja trigonum olfactorium.

 

  1. možganski živec – nervus opticus

Vidni živec je tretji nevron vidne poti, sestavljen iz aksona ganglijskih postaj mrežnice (prva dva nevrona tvorijo fotoreceptorji in bipolarne postaje mrežnice). Slednji vstopa skozi canalis nervi optici skupaj z očesno arterijo v lobanjsko votlino in na temelju diencefalona tvori chiasmo nervi optici. V kiazmi prečkajo stran vlaken iz nosnih (medialnih) polovic mrežnice. Vlakna iz temporalnih (lateralnih) polovic neprečno nadaljujejo pot na isti strani. Po prečkanju živčne vlakna imenujemo tractus opticus.

Oba trakta sta usmerjena okrog cerebralnih penduklov proti lateralnim kolenastim telesom, del vlaken pa konča tudi na pulvinar thalami. V corpus geniculatum laterale se začne četrti nevron vidne poti, katerega aksoni tvorijo radiatio optica, katera kot široka plošča vlaken teče po medialni strani okcipitalnega režnja, pri tem naprej tvori izbočeno temporalno koleno. Aksoni četrtega nevrona vidne poti se končujejo v primarnem vidnem polju zatilnega režnja (area striata).

Po prečkanju v kiazmi desni tractus opticus vsebuje vlakna iz temporalne polovice mrežnice desnega očesa in iz nosne polovice mrežnice levega očesa, levi tractus opticus pa vsebuje vlakna iz temporalne polovice mrežnice desnega očesa. Glede na to, da leča očesa obrača sliko levo-desno, levi tractus opticus nosi podatke iz desnih polovic vidnega polja v vidno polje levega zatilnega režnja, desni traktus pa nosi podatke iz levih polovic vidnega polja v vidno polje desnega zatilnega režnja.

 

III. možganski živec – nervus oculomotorius

Okulomotorni živec nosi vlakna za oživčevanje vseh zunanjih mišic očesa, razen za lateralno ravno in zgornjo ukrivljeno mišico. Jedro živca se nahaja v mezencefalonu v višini zgornjih kolikul. Iz možganov živec izstopa v brazdi, sulcus medialis cruris cerebri v interpedunkularni vdolbini. Zatem po prebitju dura matere med sprednjim in zadnjim klinoidnim nadaljevanjem vstopa v lateralno steno kavernoznega sinusa. Gredoč skozi fissura orbitalis superior živec vstopa v orbito, kjer oživčuje m. levator palpebrae in vse zunanje mišice očesa, razen m. rectus lateralis (kateri oživčuje n. abducens) in m. obliquus superior (kateri oživčuje n. trochlearis). Razen motornih vlaken za zunanje očesne mišice n. oculomotorius nosi tudi parasimpatična vlakna, katera potekajo iz nucleus accessorius n. oculomotorii (Westphal-Edingerovo jedro) za oživčevanje m. sphincter pupillae (zožuje zenico) in za m. ciliaris (sodeluje v akomodaciji).

 

  1. možganski živec – nervus trochlearis

Jedro živca se nahaja v tegmentumu ventralno od spodnjih koliklov. Ta živec je edini živec, ki izstopa na hrbtni strani možganov, ovija crura cerebri, prebije dura mater na prijemu tentorija, gre skozi lateralno steno kavernoznega sinusa in vstopa v orbito, kjer oživčuje zgornjo ukrivljeno mišico (m. obliquus superior).

 

  1. možganski živec – nervus trigeminus

Peti možganski živec (trodelni živec) je največji možganski živec. Vsebuje čutna vlakna za kožo obraza, ustnice, sluznico ustne votline in jezika ter sluznico nosne votline. Z motornimi vlakni oživčuje prežvekovalne mišice (m. temporalis, m. masseter, m. pterygoideus medialis in m. pterygoideus lateralis), m. mylohyoideus, venter aterior m. digastrici, m. tensor veli palatini in m. tensor tympani.

Na osnovi možganov n. trigeminus izstopa na mostu, prečka preko vrha piramide in vstopa v cavum Meckeli, kjer se nahaja ganglion semilunare, iz katerega izstopajo tri veje n. trigeminus: n. ophtalmicus, n. maxillaris in n. mandibularis.

Živec je sestavljen iz manjšega, motornega korena, portio minor, in večjega, čutnega korena, portio major. Motorni del se začne v področju v bližini locus coeruleus. Njemu se priključuje čutni del, kateri se začne v pseudounipolarnih postajah polmesečnega ganglija, ganglion semilunare (Gasseri). S konkavne strani ganglija potekajo centralni podaljški teh postaj in skozi srednje krake malih možganov vstopajo v most, kjer se čutna vlakna za dotik, pritisk in tresenje končujejo v glavnem čutnem jedru (nucleuss sensibilis principalis n. trigemini). Vlakna, katera prenašajo občutek bolečine in temperature, sestopajo proti hrbtenjači kot tractus spinalis n. trigemini in se zaključujejo v spinalnem jedru (nucleus spinalis n. trigemini), vlakna, katera prenašajo občutek propriocepcije in kinestezije (iz živčnih mišic), pa se zaključujejo v mezencefaličnem jedru (nucleus mesencephalicus n. trigemini). Jedra trigeminalnega živca zavzemajo podolgovato področje, katero sega od sprednjih koliklov od hrbtenjače, kjer se priključijo Rolandovi želatinasti materiji (substantia gelatinosa) in spongiozni coni:

Vlakna prve veje tridelnega živca (n. ophthalmicus) so povezana preko tractus spinalis n. trigemnini in retikularne snovi z motornimi in parasimpatičnimi jedri facialnega živca, akcesornega živca in z živci za oživčevanje vratne mišice. Po tej poti potekajo obrambni refleksi pri dotiku roženice (utripanje očesa, solzenje, trzanje glave). Vlakna druge veje (n. maxillaris) vstopajo v čutno jedro n. trigemini, povezana pa so z jedrom motornega dela n. trigemini, živci fascialis, acesoriusom in hipoglosusom. Po tej poti poteka refleks žvečenja in sprejemanja hrane pri dotiku ustnic.

  1. ophthalmicus je prva, izključno čutna veja trigeminalnega živca, katera leži v lateralni steni kavernoznega sinusa. Skozi zgornjo orbitalno razpoko vstopa v orbito in tu daje tri veje: n. lacrimalis, n. frontalis in n. nasociliaris.
  2. lacrimalis v orbiti poteka po zgornjem robu lateralne ravne mišice, na poti sprejema parasimpatična vlakna od n. zygomatisus, veje n. maxillaris in oživčuje solzno žlezo. Zatem prebije kožo in oživčuje lateralni očesni kot. N. frontalis je najdaljši, v orbiti se nahaja nad m. levator palpebrae superioris in se deli na n. supratrochlearis, kateri oživčuje medialni očesni kot, in na n. supraorbitalis, kateri poteka skozi supraorbitalni posterior in oživčuje veznico očesa, zgornjo veko in kožo čela do temena. N. nasociliaris sega do medialnega očesnega kota, kateri tudi oživčuje s svojo zaključno vejo, n. infratrochlearis. S svojimi vejami n. ethmoidalis anterior in posterior oživčuje sluznico nosne votline, etmoidnega in sfenoidnega sinusa ter kožo grebena in vrha nosu.
  3. maxillaris je druga, prav tako čutna veja tridelnega živca. Poteka od polmesečnega ganglija, lobanjo pa zapušča skozi foramen rotundum. Zatem vstopa v fossa pterygopalatina, nato skozi fissura orbitalis inferior prihaja v infraorbitalni kanal kot n. infraorbitalis. N. infraorbitalis oživčuje kožo nosu, spodnje veke in zgornje ustnice. Po poti se razveja v kanalu in oživčuje zgornje zobe in gingivo zgornje čeljusti, sluznico nosu, maksilarnega sinusa in neba. Od facialnega živca dobi parasimpatična vlakna, s katerimi oživčuje žleze nosu, sluznice neba in solzno žlezo.
  4. mandibularis je tretja veja trigeminalnega živca, katera vsebuje čutna in motorna vlakna (portio minor). Iz lobanje izstopa skozi foramen ovale in prihaja v fossa infratemopralis. Tu se deli na sprednji in zadnji koren. Sprednji koren vsebuje motorna vlakna za mišice prežvekovalke in čutno vejo n. buccalis za sluznico in kožo obraza, zadnji koren pa vsebuje vlakna za čutno oživčevanje sprednjih dveh tretjin jezika, dno ustne votline, zobe in gingive spodnje čeljusti ter del zunanjega ušesa in motorna vlakna za m. tensor tympani.

 

  1. možganski živec – nervus abducens

Jedro n. abducens se nahaja v rombični vdolbini v višini facialnega kolikla. Izstopa na spodnjem robu mostu, prebije dura mater na klivusu, prehaja preko vrha piramide in vstopa v sinus cavernosusu. V orbito vstopa preko zgornje orbitalne razpoke in prestopa na medialno stran lateralne ravne mišice, katero oživčuje. Ta živec ima najdaljši intrakranialni tek med vsemi možganskimi živci.

 

VII. možganski živec – nervus facialis

Motorično jedro n. facialis se nahaja v lateralnem delu tegmentuma ponsa. Del jedra, kateri nadzoruje motoriko zgornjih dveh tretjin obraza, sprejema bikortikalno oživčevanje, del jedra pa, zadolženo za nadzor spodnje tretjine obraza, sprejema samo prečna vlakna iz kontralateralnega motornega korteksa. Aksoni motoričnega jedra zavijajo okrog površinskega dela jedra n. abducens (genu internum n. facialis) in izstopajo iz možganskih debel v pontocerebralnem kotu. Vlakna obraznega živca vstopajo v notranji slušni hodnik in skozi arejo n. facialis vstopajo v istoimenski kanal. V kanalu zavijejo najprej lateralno, nato pa nazaj in tvorijo zunanje koleno (genu externum n. facialis). Nato živec zavije navzdol, da lahko izstopi skozi stilomastoidno odprtino v retromandibularno vdolbino. Tu da nekoliko vej, nato pa prihaja do parotidne žleze, kjer se pahljačasto širi in daje plexus parotideus, kateri oživčuje obrazne mišice.

  1. facialis motorično oživčuje obrazne mišice, s parasimpatičnimi vlakni pa n. intermedius iz nucleus salivatorius superior (pontis) oživčuje žleze nosne sluznice in sluznice neba, solzno sluznico in žleze dna ustne votline. Okusno in čutno živec oživčuje sprednji dve tretjini jezika (do ograjenih papil). Sekretorna parasimpatična vlakna n. facialis prihajajo iz nucleus salivatorius superior in n. lacrimomuconasalis ter se priključujejo ob n. petrosus maior in bobnični kanal.

 

VIII. možganski živec – nervus statoacusticus (vestibulocochlearis)

Osmi možganski živec prenaša čutilo sluha in ravnotežja iz notranjega ušesa, sestoji pa iz osrednjih podaljškov bipolarnih postaj spiralnega ganglija polžnice in vestibularnega ganglija (prvi nevron slušne in vestibularne poti). Živec je v notranjem sluhovodu sestavljen iz dveh snopičev: večji je slušni živec (n. cochlearis), manjši pa vestibularni živec (n. vestibularis), katera tvorita edinstven snop aksona. Izstopa iz notranjega sluhovoda v pontocerebralnem kotu in prihaja do tegmentuma kaudalnega dela mostu in podaljšane medale, kjer se nahajajo štiri vestabularna jedra (nucleus vestibularis superior, inferior, medialis et lateralis), povezana z organom ravnotežja, in dve kohlearni jedri (nucleus cochlearis dorsalis et ventralis), povezani s slušnim organom. Vsako vestibularno jedro tvori vezi z drugimi možganskimi strukturami (kot so mali možgani, hrbtenjača, retikularna tvorba, jedra okulomotorja), katere so zadolžene za ohranjanje ravnotežja in za nadzor pomikanja oči.

Iz kohlearnih jeder poteka drugi nevron slušne poti, kateri prečka stran in se kot lemniscus lateralis končuje neposredno, ampak po preklopu v medjedrih slušne poti, v spodnjih kolikulih mezencefalona. Iz spodnjih kolikulov poteka tretji nevron slušne poti, kateri se zaključuje v medialnem kolenastem telesu talamusa. Iz medialnega kolenskega telesa poteka četrti nevron slušne poti, katere vlakna tvorijo akustično sevanje, katero poteka skozi zadnji krak notranje kapsule in se zaključuje v primarni slušni možganski skorji, katera se nahaja v malih prečnih vijugah zgornje površine slepoočesnega režnja (gyri temporales transversi Heschl) takoj pod Sylvijevo fisuro.

 

  1. možganski živec – nervus glossopharyngeus

Deveti možganski živec čutno oživčuje srednje uho, del jezika in žrelo, motorično pa oživčuje žrelne mišice. Razen tega poseduje senzorična, okusna in parasimpatična vlakna. Motorno jedro se nahaja v spodnjem delu rombične vdolbine skupaj z motornim jedrom vagalnega živca, nucleus ambiguus. Parasimpatična vlakna dobiva iz spodnjega salivatornega jedra (nucleeus salivatorius inferior), ta pa s pomočjo bobničnega in malega petroznega živca prihaja do ganglion oticum. Od tam preko aurikulotemporalnega živca parasimpatično oživčuje partoidno žlezo. Živec izstopa v posterolateralni brazdi podaljšanega mozga, lobanjo pa zapušča skozi jugularno odprtino. V odprtini tvori zgornji, ko pa pride iz odprtine, pa spodnji ganglij. Lateralno od notranje karotidne arterije in žleze živec odhaja v pristanišče do korena jezika, kjer se razveja na številne veje.

 

  1. možganski živec – nervus vagus
  2. vagus je mešani živec, kateri motorično oživčuje prečnoprogaste mišice žrela in grla, nato mišice požiralnika, sapnika, bronhijev, želodca ter tankega in debelega črevesa. Čutno oživčevanje vključuje sluznico žrela, grla, sapnika, bronhija in prebavnega trakta, s parasimpatičnimi vlakni pa oživčuje srce, požiralnik, sapnik, bronhije, želodec, tanko in debelo črevo ter žleze omenjenih organov.

Motorno jedro je skupno z jedrom n. glossopharyngeus, parasimpatična vlakna pa iz nucleus dorsalis n. vagi (za srce in gladke mišice) in iz nucleus salivatorius inferior. Čutna in motorična vlakna se končujejo na n. dorsalis n. vagi in n. tractus solitarii.

Veji vagalnega živca v področju glave sta: rumus meningeus za čutno oživčevanje trde možganske ovojnice v zadnji lobanjski jami in ramus auricularis za oživčevanje zunanjega sluhovoda, kože sprednjega in spodnjega dela ušesa. Meningealna veja ima vlogo v karakterističnem upočasnjevanju utripa (bradikardiji), kadar pride do raztegovanja meninga. Zato je v primerih povišanega intrakranialnega pritiska pogosto prisotna bradikardija.

 

  1. možganski živec – nervus accessorius
  2. accessorius je izključno motorični živec, njegova vlakna pa se začnejo v nucleus originis cerebralis et spinalis (C5–C7). Kranialni koreni izstopajo iz posterolateralne brazde podaljšane medule, dajejo pa vlakna za oživčevanje notranjih grlnih mišic. Medularni koreni se združijo, gredo navzgor in vstopajo v lobanjo skozi veliko zatilno odprtino. Oba korena zapuščata lobanjo skozi jugularno odprtino. Kranialni koren se priključuje vagalnemu živcu, spinalni pa oživčuje m. trapezius in m. sternocleidomastoideus ter na ta način obrača glavo v prostoru.

 

XII. možganski živec – nervus hypoglossus

Dvanajsti možganski živec je motorni živec za oživčevanje mišic jezika, katerega jedro se nahaja v spodnjem delu rombne vdolbine. Tako kot del jedra obraznega živca, zadolženega za nadzor spodnje tretjine obraza, jedro n. hypoglossus sprejema samo prečna vlakna iz kontralateralnega motornega korteksa. Na temelju možganov izstopa v anterolateralni brazdi podaljšane medule, lobanjo pa zapušča skozi canalis n. hypoglossi. Na vratu se spušča navzdol in lateralno od vagalnega živca ter notranje kartoidne arterije. Nato gre nad jezično kostjo in med m. hypglossus in m. mylohyoideus proti korenu jezika, kje se deli na zaključne veje, katere oživčujejo vse mišice iste strani jezika.

 

Hrbtenični (medialni) živci – nervi spinales

Po celotni dolžini hrbtenjače iz nje izstopajo parni sprednji in zadnji koreni (rami ventrales et dorsales). V sprednjih korenih se nahajajo motorična vlakna in avtonomna vlakna, v zadnjih korenih pa se nahajajo čutna vlakna spinalnega ganglija dorzalnega korena. Z združevanjem sprednjega in zadnjega korena nastaja hrbtenični (spinalni) živec.

Vsak par spinalnega živca označuje en odsek, t.i. segment hrbtenjače. Iz hrbtenjače skupno izhaja 31 parov medialnih živcev: 8 vratnih (cerviklanih C1–C8), 12 prsnih (torakalnih Th1–Th12), 5 ledvenih (lumbalnih L1–L5), 5 križnih (sakralnih S1–S5) in 1 trtični (kokcigealni Co1).

Od vsakega hrbteničnega živca se ločijo štiri osnovne veje:

Večina perifernih živcev je mešanih, ker jih tvorijo aksoni, kateri potekajo iz motornih postaj sprednjih rogov iz avtonomnih jeder v SŽS-ju in/ali iz avtonomnih ganglijev ter iz čutnih ganglijev izven hrbtenjače, tako da se lahko v mešanem perifernem živcu najdejo motorna, čutna in avtonomna vlakna.

Vlakna v perifernih živcih se delijo na A, B in C vlakna. A-vlakna so mielinizirana, somatska čutna in motorna, premera 1–20 µm, katera zelo hitro prenašajo impulse, 5–120 m/s.

B-vlakna so mielizirana eferentna predganglijska vlakna avtonomnega živčnega sistema, premera 1–3 µm, s hitrostjo prenosa 3–15 m/s.

C-vlakna so menielizirana in se delijo na C-vlakna zadnjih korenov, premera 0,4–1,2 µm, s hitrostjo prenosa 0,6–2 m/s, in predganglijska eferentna simpatična C-vlakna, premera 0,3–1,3 µm, s hitrosjo prenosa 0,7–2,3 m/s.

Somatska čutna vlakna se delijo na Ia, Ib, II, III in IV vlakna. A-vlakna se delijo na Aα (Ia in Ib), katera so debela (13–20 µm) in najhitreje prevajajo utripe (80–120 m/s), Aβ (II), katera so tanka (6–12 µm) in počasneje prevajajo (35–75 m/s) in Aδ (III), katera so najtanjša (1– 5µm) in najpočasneje prevajajo utripe (5–30 m/s). C-vlakna zadnjih korenov spadajo v skupino IV čutnih vlaken.

Motorna vlakna se delijo na α-motorna vlakna (potekajo od α-motonevrona), katera so mielizirana in debela (10–20 µm), s hitrostjo prevajanja 15–120 m/s, in γ-motorna vlakna (potekajo od γ-motonevrona), katera so mielizirana in tanka (< 3 µm), s hitrostjo prevajanja od 3 do 15 m/s.

Vratni, ledveni in križni živci ne potekajo samostojno v svoje oživčeno področje, temveč se združujejo ter tako tvorijo komplekse in pleksuse. Tako nastanejo plexus cervicalis, plexus brachialis in plexus lumbalis, plexus sacralis in plexus xoxxygeus.

Plexus cervicalis nastane iz sprednjih vej prvih štirih vratnih živcev (C1–C4), kateri medsebojno anastomozirajo. Od njega potekajo motorne veje za prevertebralne in skalenske mišice ter opna, z anastomozo pa z n. accesorius dajo veje za m. trapezius in m. sternocleidomastoideus. S čutnimi vejami oživčuje kožo zadnjega dela glave in vratu. Najpomembnejši živec, kateri poteka iz tega spleta, je n. phrencius (C 3–C5), kateri motorno oživčuje opno.

Plexus brachialis nastane iz sprednjih vej 5., 6., 7., 8. vratnega in torakalnega živca. Z združitvijo 5. in 6. vratnega živca nastane truncus superior, 7. vratni živec tvori truncus medius, z združevanjem 8. vratnega in 1. torakalnega živca pa nastane truncus inferior.

Zadnje veje vseh treh trunkusov se združujejo in tvorijo fasciculus posterior, iz katerega potekata n. axillaris in n. radialis, sprednje veje zgornjega in srednjega trunkusa tvorijo fasciculus lateralis, iz katerega potekata n. musculocutaneus in n. medianus, sprednje veje spodnjega trunkusa pa tvori fasciculus medialis, iz katerega potekajo n. cutaneus brachii medialis, n. cutaneus antebrachii medialis in n. ulnaris. Zadnji fascikul oživčuje večino mišic rame in vse ekstenzorje roke, lateralni in medialni fasciklus oživčujeta nekatere mišice pektoralnega področja ter vse mišice sprednje strani pesti, podlahti in nadlahti.

Plexus lumbalis nastane iz spuščajoče se veje 12. torakalnega živca, iz sprednjih vej vseh lumbalnih in prvih treh sakralnih živcev. Živčni snopi Th12. L1–L3 in del L4 tvorijo plexus lumbalis, kateri se nahaja zadaj m. psoas. Slednji daje živce za oživčevanje trebušne stene, genitalne regije, mišične medenice in spodnje okončine. Glavne zaključne veje so n. cutaneus femoris lateralis, n. obturatorius in n. femoralis.

Preostanek 4. in 5. ledvenega živca tvori truncus lumbosacralis, vstopa v malo medenico in skupaj s prvimi tremi sakralnimi živci tvori plexus sacralis, katerega glavna veja je n. ischiadicus. Po navadi se oba pleksusa imenujeta s skupnim imenom plexus lumbosacralis.

  1. ischiadicus je največji, najdebelejši in najdaljši med vsemi živci v telesu. Sestavljen je iz dveh živcev n. peronaeus in n. tibialis, katera sta s skupno vezivno ovojnico zavita v mali medenici in stegnu, vendar se v višini kolena delita na n. peronaeus in n. tibialis.

Plexus coccygeus nastane iz sprednjih vej 4. in 5. sakralnega živca ter kokcigealnega živca; nahaja se okrog m. cocygeusa. Iz njega potekajo nn. anococcygei, kateri čutno oživčujejo kožo nad trtico ter med trtico in analno odprtino.

 

 Avtonomni (vegetativni) živčni sistem (AŽS)

Avtonomni živčni sistem oživčuje notranje organe in je zadolžen za nenehno ohranjanje notranjega stanja organizma (homeostaza) in usklajevanje dela notranjih organov v skladu s spremembami okolja. Funkcije AŽS-ja se udejanjajo s koordiniranim delovanjem dveh funkcionalno antagonističnih delov AŽS-ja: simpatični in parasimpatični sistem (simpatikus in parasimpatikus). To delitev je mogoče izpeljati za motorna in sekratorna vlakna, vendar je ni mogoče izpeljati za čutna vlakna, zato je govora o viscerosenzibilnih vlaknih.

Najpomembnejše integracijsko središče AŽS-ja je hipotalamus, kateri preko hipofize uravnava tudi delo endokrinih žlez in tako koordinira delo avtonomnega in endokrinega sistema.

Anatomski parasimpatični sistem je umeščen na koncih živčnih sistemov (kranialno in sakralno), simpatični sitem pa je umeščen na sredin živčnega sistema od spodnjega cervikalnega preko torakalnega do lumbalnega segmenta.

Aktivnost simpatikusa po navadi povzroča telesne aktivnosti s spremljajočim povišanjem krvnega pritiska, pospešitvijo srečne frekvence in dihanja, razširitvijo zenic, naježenostjo dlak in povečanim potenjem ob istočasnem zmanjšanju gibljivostjo prebavnega sistema in ločevanja žlez v njem. Simpatični sistem povečuje sposobnost organizma v stanjih ogroženosti in pripravlja organizem za boj ali beg.

Aktivnost parasimpatikusa povečuje gibanje prebavnega sistema in ločitev žlez v njem, povečuje se potreba po praznitvi debelega črevesa in uriniranja, upočasnjuje se delo srca in dihanja ter se zožujejo zenice. Parasimpatični sistem pomaga pri izmenjavi snovi, obnavljanju in tvorjenju telesnih zalog.

Osrednje skupine postaj parasimpatikusa se nahajajo v jedrih možganskega debla: Edinger-Westphalovo jedro, zgornje in spodnje salivatorno jedro, dorzalno motorno jedro vagusa in okoliška jedra v retikularni substanci. Aksoni iz teh jeder potekajo z okulomotornim živcem, facialnim živcem, glosfaringealnim živcem in vagusom, kateri je najbolj pomemben živec parasimpatičnega živca.

Parasimpatična vlakna s temi živci prihajajo do parasimpatičnih ganglijev, v katerih se preklopijo v postganglijska vlakna, katera odhajajo v izvršne organe. Značilnost parasimpatičnega sistema je, da so predganglijska vlakna dolga, gangliji se nahajajo v bližini organov, katere oživčujejo, postganglijska vlakna pa so kratka.

Predganglijska parasimpatična vlakna iz Edinger-Westphalovega jedra se pridružijo okulomotornemu živcu in potujejo do ciliarnega ganglija, kjer se preklopijo ter oživčujejo ciliarno mišico in zenični sfinkter.

Predganglijska parasimpatična vlakna iz zgornjega salivatornega jedra tvorijo n. intermedius, kateri se pridružuje facialnemu živcu, ločijo pa se pri ganglion geniculli, kjer oblikujejo n. petrosus maior, s katerim prihajajo do pterigopalatinalnega ganglija, kjer se preklopijo, postganglijska vlakna pa oživčujejo solzno žlezo, nosne žleze, vrh ustne votline ter trdo in mehko nebo. Ostala vlakna zapuščajo n. facialis v cavum tympani, pridružujejo se chorda tympani in prihajajo do submandibularnega ganglija, kjer se preklopijo, postganglijska vlakna pa oživčujejo submandibularno, sublingvalno žlezo in žlezo sprednjih dveh tretjin jezika.

Predganglijska parasimpatična vlakna iz spodnjega salivatornega jedra se pridružujejo glosofaringealnemu živcu, ločijo se od ganglion inferius n. glosspharyngei in z n. typpanicus vstopajo v bobnišče, kjer se kot n. petrosus minor ločijo in pristopajo na ganglion oticum. Postganglijska vlakna oživčujejo partoidno žlezo ter žleze obraza in ustnic.

Predganglijska parasimpatična vlakna iz dorzalnega motoričnega jedra vagusa in sosednjih jeder v retikularni tvorbi z vagalnim živcem potujejo do številnih ganglijev v stenah organov prsne in trebušne votline, kjer se preklapljajo, postganglijska vlakna pa oživčujejo gladke mišice in žleze žrela, grla, bronhalnega stebla, požiralnika želodca ter tankega in debelega črevesa vse do lienalne fleksure kolona in spuščajočega kolona ter srce, trebušno slinavko, jetra, žolčni mehur, ledvice in sečevod.

Predganglijska parasimpatična vlakna sakralnega dela potekajo iz nevrona v lateralnih rogovih sive medialne snovi 2., 3. in 4. sakralnega segmenta, pridružujejo se 3. in 4. sakralnemu živcu in potujejo do ganglija v steni spuščajočega in sigmoidnega kolon rektuma, sečnega mehurja, spolnih organov in ostalih organov male medenice.

Postganglijska vlakna parasimpatičnega sistema izločajo acetilkolin.

Nevroni simpatičnega živčnega sistema se nahajajo v lateralnih rogovih sive snovi hrbtenjače od 8. cervikalnega do 2. lumbalnega segmenta. Predganglijska mielinizirna simpatična vlakna izstopajo skozi sprednji koren medialnega živca in kot rami communicantes albi pristopajo do paravertebralne verige simpatičnih ganglijev (truncus sympathicus), kateri se nahajajo z obeh strani hrbtenjače na ravni prečnih podaljškov vretenca, segajo pa do baze lobanje vse do trtične kosti. Simpatične ganglije medsebojno povezujejo integangliorne vezi (rami interganglionares). V vratu se nahajajo trije simpatični gangliji: ganglion cervicale superior, variabilni ganglion cervicale medium in ganglion stellatum. Hrbtni del simpatične verige vsebuje deset ali enajst ganglijev, ledveni tri ali štiri, sakralni pa štiri ganglije. Simpatična veriga se zaključuje z neparnim ganglijem, ganglion impar, kateri se nahaja pred trtično kostjo.

Po preklapljanju v gangliju postganglijska nemielinizirana vlakna izstopajo kot rami communicantes grisei in se pridružujejo medialnim živcem.

Ganglion cervicale superius se nahaja pod bazo lobanje, sprejema pa predganglijska vlakna iz 8. vratnega in zgornjega torakalnega segmenta preko rami interganglionares. Postganglionarna vlakna tvorijo skupek notranje in zunanje kartoidne arterije. Plexus caroticus internus oživčuje krvne žile, možganske ovojnice, m. dilatator pupillae, m. tarsalis superior (Müllerov) zgornje veke, m. ophthalmicus v zadnji orbitalni steni, solzno žlezo in ostale žleze na področju glave.

Srednji vratni ganglij je variabilen; pri nekaterih osebah ne obstaja.

Spodnji vratni ganglij je najpogosteje združen s prvim torakalnim ganglijem in tvori ganglion stellatum. Postganglijska vlakna tega ganglija oblikujejo skupke okrog vertebralnih in podključnih arterij ter zagotavljajo simpatično oživčevanje zgornjih udov. Vlakna, katera povezujejo ganglion stellatum s srednjim vratnim ganglijem, tvorijo podključno zanko (ansa subclavia). Postganglijska vlakna iz vratnih in zgornjih torakalnih ganglijev prihajajo do srca in pljučnega hilusa, kjer skupaj s parasimpatičnimi vlakni vagusa tvorijo plexus cardiacus in plexus pulmonalis.

Nekatera predganglijska vlakna potekajo skozi simpatične ganglije brez preklapljanja in se zaključujejo na prevertebralnih ganglijih, kateri se nahajajo z obeh strani aorte. Prevertebralni gangliji so: ganglia coeliaca (sprejemajo predganglijska vlakna iz Th5–Th9), od katerih odhajajo postaganglijska vlakna kot n. splanchnicus maior in minor, kateri potujejo ob vejah aorte do želodca, jeter, trebušne slinavke, vranice, ledvic in medledvičnih žlez, kjer skupaj s parasimpatičnimi vlakni tvorijo pleksuse (plexus gastricus, hepaticus, lienalis, pancreaticus, superius prarenalis), ganglion mesentericusm superius (sprejema predganglijska vlakna Th11–L2), katerih postganglijska vlakna oživčujejo tanko in debelo črevo od lienalne fleksure, in ganglion msentericusm inferius (sprejema predganglijska vlakna Th11–L2), katerih postganglijska vlakna oživčujejo spuščajoči in sigmoidni del debelega črevesa in danke. Simpatična vlakna v medenici tvorijo plexus hypogastricus superior in plexus hypogastricus inferior, kateri sprejemajo predganglijska vlakna iz spodnjega torakalnega in zgornjih lumbalnih segmentov, oživčujejo pa medenične organe. Večina simpatičnih vlaken pa se preklaplja v prevertebralnih ganglijih, nekatera pa gredo skozi njih in se zaključujejo v terminalnih ganglijih notranjih organov, kjer se preklapljajo.

Postganglijska vlakna simpatičnega sistema izločajo noradrenalin, razen vlaken za žleze znojnice, katera izločajo acetilkolin.

Jedro nadledvične žleze prejema predganglijska vlakna skozi splanhnične živce. To je izjema, saj vsi ostali organi prejemajo postganglijska živčna vlakna avtonomnega sistema. Vendar jedro nadledvične žleze pravzaprav tvori postganglijske živčne stene, saj izloča noradrenalin in adrenalin v krvni obtok.

Parasimpatični sistem ima v glavnem dolga predganglijska vlakna, katera se preklopijo v bližini organov, katere oživčujejo, in ima postganglijska vlakna.

Avtonomni živci ob krvnih žilah vstopajo v notranje organe, kjer tvorijo fino mrežo noradrenergičnih (sipmatičnih) in acetilkolinergičnih (parasimpatičnih) vlaken – plexus entericus. Prebavni sistem oživčujeta dva različna sklopa: plexus submucosus (Meissnerov) in plexus myentericus (Auerbachov).

Zaključne motorne veje avtonomnih živcev medsebojno komunicirajo preko številnih akso-aksonskih sinaps in pristopajo h gladkim mišičnim postajam z razširitvami, v katerih se nahajajo zrnasti ali svetli mehurčki (vezikli). V zrnastih veziklih se nahaja noradrenalin, v svetlih pa acetilkolin.

Na mestih izbočenja zaključnih vej živcev so gladke mišične postaje vdolbene in nimajo sarkoleme. Pri prihodu akcijskega potenciala molekule iz vezikula se osvobajajo v izvenpostajni prostor, se razvodenijo do gladkih mišičnih postaj in spodbujajo veliko število gladkih mišičnih postaj. Do širjenja spodbujanja prihaja tudi preko membranskih dotikov med gladkimi mišičnimi postajami, katere tesno povezujejo ozki mostički (gap junctions). Oživčevanje žleznih postaj je podobno oživčevanju gladkih mišičnih postaj. Receptorji na zunanji površini žleznih postaj aktivirajo preko adenil-ciklaze ločevanje žlezne postaje.

Viscerosenzitivna vlakna so mielinizirana in vstopajo skozi zadnje korene v glavnem v torakalni del hrbtenjače. Vlakna iz srca vstopajo v zgornjih torakalnih segmentih, za želodec, jetra in žolčni mehur skozi srednje, za debelo črevo in danko pa skozi spodnje torakalne segmente. Pri boleznih notranjih organov se pojavljata bolečina ali preobčutljivost v posameznih področjih kože, t.i. Headove cone. Razporeditev Headovih con približno ustreza dermatomom zadnjih korenov, kateri vsebujejo viscerosenzibilna vlakna dotičnega organa.

Oživčevanje avtonomnih funkcij se dogaja na ravni možganskega debla, hipotalamusa in na ravni velikih možganov. V možganskem deblu je glavno aferentno jedro nucleus tractus solitarius. Kardiovaskularna, respiratorna in gastrointestinalna aferentna vlakna prihajajo po poti vagusa in glosofaringeusa skozi nodozni in petrozni ganglij ter zaključujejo v kaudalnih delih jeder tractus solitarius. Ostali deli jedra prejemajo baroreceptorne in kemoreceptorne informacije. Projekcije iz jedra tractus solitarius se zaključujejo v hipotalamusu, amigdalama in v inzularnem kontekstu ter v pontinih in medularnih jedrih, zadolženih za nadzorovanje srčnih in dihalnih funkcij.

Hipotalamus ima osrednjo vlogo pri uravnavanju AŽS-ja, z izločanjem hipofiznih hormonov pa nadzoruje sistem endokrinih žlez.

Kortikalne strukture so zadolžene za nadzor AŽS-ja, vključujoč ventromedialni preforntalni korteks, inzularni korteks, cingularni korteks, hipokampus in parahipokampus. V nadzor so vključena tudi amigdala, substantia innominata ter periakveduktalna, septalna, piriformna, srednja tegmentalna in habenularna jedra. Te strukture tvorijo paralimbični in limbični sistem, imenujejo pa se tudi visceralni ali emocionalni možgani.

Živčne postaje korteksa, subkortikalnih ganglijev, hipotalamusa in možganskega debla sodelujejo pri nadzoru avtonomnih funkcij. Avtonomne živčne postaje so recipročno medsebojno povezane z zapletenimi potmi, katere tvorijo osrednjo avtonomno mrežo (OAŽ).

OAŽ integrira visceralne, humoralne in hormonalne informacije z informacijami iz okolja ter pripelje do koordiniranih avtonomnih, nevroednokrinih in bihevioralnih odgovorov na zunanje in notranje dražljaje.

 

Motnje zavesti

 

Vsi vemo, kaj je zavset, vendar jo je kljub temu težko definirati. Ena izmed definicij pravi, da je zavest stanje zavedanja samega sebe in svoje okolice.

Ločimo dva vidika zavesti: vsebino zavesti (vse mentalne in psihične funkcije) in budnost. Motnje zavesti so lahko motnje budnosti (kvantitativne motnje zavesti) ali motnje vsebine zavesti (kvalitativne motnje zavesti).

Predpostavlja se, da tonična aktivnost ascendentnih projekcij retikularne formacije (skupina nevronov v možganskem deblu) aktivira možgansko skorjo in vzdržuje budnost, sodeluje pa tudi pri vzdrževanju ciklusa budnost-spanje. Ta sistem se zato imenuje ascendentni retikularni aktivirajoči sistem (ARAS). Poškodbe retikularne formacije vodijo v motnje zavesti.

Normalno stanje zavesti je stanje zdravega človeka, ko je buden. Tak človek je orientiran v času in prostoru, smiselno kontaktira s svojo okolico in normalno reagira na zunanje dražljaje.

Kvalitativne motnje zavesti (motnje vsebine) so zmedenost (,zamračenost) in delirij.

Zmeden človek napačno doživlja zunanje dražljaje oz. dogajanje okoli sebe, ne razumejo nalog , najpogosteje niso časovno orientirani, včasih tudi prostorsko. Spomin je moten, bolniki se ponavadi se spomnijo dogodkov, ki so se odvili med stanjem zmedenosti.

Za delirij je značilno zmotno doživljanje okolice, dizorientacija, strah, razdražljivost in halucinacije. Delirij nastane v nekaj urah do nekaj dneh, simptomi pa ponavadi trajajo nekaj dni. Delirij je njapogosteje  posledica akutnih zastrupitev (npr. atropin), uremije, hitre prekinitve vnosa alkohola (abstinenčni sindrom), encefalitisa, hudih febrilnih stanj, metabolnih in strukturnih okvar možganov.

Kvantitativne motnje zavesti so somnolenca, sopor (stupor) in koma.

Somnolenca je motnja zavesti, ki izgleda kot zaspanost. Upočasnjene so miselne aktivnosti, govor in telesne aktivnosti.  Bolniki ne morejo vzdrževati pozornosti. Bolniki ne morejo vzdrževati budnega stanja brez zunanjih dražljajev. Lahko jih zbudimo z blažjimi dražljaji, npr. bolnika pokličemo po imenu ali ga malo potresemo.

Sopor je hujša motnja zavesti. Soporoznega bolnika lahko prebudimo z močnejšimi dražljaji. Bolniki odprejo oči, vendar ne reagirajo ustrezno, reagirajo upočasnjeno ali pa sploh ne reagirajo. Ko dražljaji prenehajo, bolniki ponovno zdrsnejo v sopor, ki spominja na stanje globokega spanca.

Koma je stanje neodzivnosti, iz katerega bolnika ne moremo prebuditi vse dokler traja stanje, ki je povzročilo komo. Najpogostejši vzroki za komo so odprte in zaprte poškodbe glave, okužbe možganskih ovjnic in možganov, možganski tumorji, metabolne motnje (elektrolitske motnje, hipoksija, hiperkapnija, hipoglikemija, (keto)acidoza, uremija, hiperosmolarna stanja) in zastrupitve (alkohol, sedativi, poijati, ogljikov momoksid) ter stanja po tonično kloničnem epileptičnem napadu.

V diferencialni diagnostiki motenj zavesti moramo biti pozorni na zunanje znake poškodb, izgled in reflekse zenic, položaj zrkel, funkcijo in reflekse bulbomotorike, prisotnost fizioloških in patoloških refleksov, motnje motorike, odziv bolnika na različne dražljaje (ga ogovorimo, potresemo, bolečinski dražljaj).  Potrebno je opraviti laboratorijski, toksikološko, likvorsko, elektrofiziološko in slikovno diagnostiko.

Nekateri bolniki, ki so bili dalj časa v komi, se lahko sčasoma vrnejo v budno stanje in odprejo oči, vendar brez povratka spoznavnih funkcij, torej nimajo vsebine zavesti. Taki bolniki imajo lahko refleks utripanja z vekami in lahko reagirajo na dražljaje z odpiranjem in zapiranjem oči ali s pospešenim dihanjem, lahko razvijejo tudi nekatere avtomatizme (požiranje, škrtanje z zobmi, gibi mimičnih mišic, ki spominjajo na grimase, spuščanje nerazumljivih zvokov itd.), vendar ti bolniki ne kažejo nikakršnega zavedanja okolice. Takšno stanje imenujemo perzistentno vegetativno stanje (PVS). Najpogosteje nastane kot posledica difuznih možganskih okvar, npr. po poškodbi možganov ali zaradi nekroze korteksa po srčnem zastoju. PVS je tudi terminalni stadij progresivnih kortikalnih degeneracij npr. Alzheimerjeve demence in Creutzfeld-Jakobove bolezni. Nekateri avtorji PVS enačijo z apaličnim sindromom (obojestranska degeneracija korteksa ob ohranjenih funkcijah možganskega debla).

Akinetični mutizem je stanje negibnosti (akinezija), kjer bolnik daje vtis budnosti, vendar ne kaže znakov psihične aktivnosti. Ciklus busnost-sapnje je ohranjen. Bolnik ne govori (mutizem) in je inkontinenten. Takšno stanje nastane pri poškodbah v okolici tretjega ventrikla, obsežnih poškodbah bazalnih ganglijev in retikularne formacije.

Deaferentacija (locked-in syndrome, pseudokoma) je stanje, ki nastane zaradi poškodbe visoko v ponsu ali mezencefalonu (npr. nekroza zaradi zapore bazilarne arterije), ki okvari kortikospinalne in kortikobulbarne poti, ascendentni retikularni sistem pa ostane nepoškodovan. V takšem stanju je prisotna plegija vseh okončin in spodnjih kranialnih živcev, bolnik ne more govoriti, lahko pa mežika in premika oči. Zavest je normalna, nekateri bolniki se celo naučijo komunicirati z mežikanjem.

Katatonija je stanje pri psihiatričnih bolnikih, ki je podobno soporju, kjer bolniki ne reagirajo ali zelo malo reagirajo na zunanje dražljaje. Lahko je prisotna voščena gibljivost za pasivne gibe, kjer bolniki dolgo časa vztrajajo v nenavadnih položajih.

Zaradi prekrivanja posameznih sindromov in nejasnosti nekaterih definicij je stanje zavesti najbolje opisati s pomočjo lestvic za ocenjevanje zavesti. Najpogosteje uporabljena lestvice je Glasgowska lestvice (Glasgow coma scale – GCS), kjer stanje zavesti ocenimo z ocenjevanjem odpiranja oči, motoričnega in besednega odgovora.

Odpiranje oči – maksimalno 4 točke

Najboljši besedni odgovor – maksimalno 5 točk

Najboljši motorični odgovor – maksimalno 6 točk

Rezultat je seštevek vseh treh odgovorov, maksimalen rezultat je 15 točk (stanje polne zavesti), minimalen pa 3 točke (globoka koma).

Motorični sistem

 

Vse gibe lahko razdelimo na reflekse, hotene gibe in ritmične motorične obrazce. Refleksi so najenostavnejša oblika gibov in niso pod vplivom volje. Refleksni gibi so hitri, stereotipni, njihova intenziteta pa je ponavadi odvisna od jakosti dražljaja, ki izzove refleks. Hoteni gibi se začnejo z zavestno odločitvijo. Ritmični motorični obrazci so kombinacija hotenih in refleksnih gibov. Pod nadzorom volje je samo začetek giba, nadaljevanje giba pa je stereotipno (npr. hoja, tek, žvečenje).

Motorični sistem nadzoruje aktivnost skeletnih mišic. Aktivnost skeletnih mišic neposredno uravnavajo alfa motorični nevroni v sprednjih rogovih hrbtenjače (oz. v motoričnih jedrih možganskih živcev). Alfa motorične nevrone imenujemo spodnji oz. periferni motorični nevroni. Aksoni alfa motonevronov tvorijo sprednje korenine hrbtenjačnih živcev. Alfa motorični nevroni so pod vplivom številnih descendentnih poti (ki potekajo iz skorje, malih možganov, bazalnih ganglijev).

Kortikospinalna (piramidna) pot je sestavljena iz nevronov, ki se začnejo v primarnem motoričnem področju skorje – precentralni vijugi. Po vstopu v belo substanco potekajo skozi koleno in zadnji krak kapsule interne, možganski krak, bazo ponsa do piramide podaljšane hrbtenjače. Večina aksonov prestopi na drugo stran (se križa) in se spušča skozi hrbtenjačo kot lateralna koritkospinalna pot. Nekrižana vlakna nadaljujejo pot ipsilateralno kot sprednja kortikospinalna pot. Nekrižana vlakna nadzorujejo aksialno muskulaturo vratu in trupa. Kortikospinalna pot poteka neposredno od možganske skorje in hrbtenjače. Zaradi križanja vlaken desna polovica možganov nadzoruje motoriko leve polovice telesa in obratno.

Del piramidne poti, ki se končuje v motoričnih jedrih možganskih živcev imenujemo koritkobulbarna pot.

Nevrone piramidnega sistema, ki nadzirajo alfa motonevrone (spodnje motonevrone) imenujemo zgornji  (centralni) motorični nevroni.

Tonus mišic

Vse mišice imajo določeno napetost, tudi v mirovanju, kar omogoča hitro mišično kontrakcijo. Tonus mišičja vzdržuje in nadzoruje sistem senzoričnih receptorjev za nateg (mišična in tetivna vretena).

Različne okvare živčevja in mišic lahko spremenijo tonus mišičja. Tonus je lahko znižan (hipotonija) ali zvišan (hipertonija). Hipotonična mišica je ohlapna in mehka. Do hipotonije pride najpogosteje zaradi okvare spodnjega motoričnega nevrona.

Hipertonijo srečamo v dveh oblikah: kot spastičnost in kot rigidnost. Spastično zvišan tonus je posledica okvare zgornjega motoričnega nevrona piramidne poti. Tonus je zvišan na začetku pasivnega giba, nato pa naglo popusti – fenomen žepnega noža. Na zgornjih udih je spastičnost najizrazitejša v fleksorjih podlakti, na spodnjih pa v ekstenzorjih in adduktorjih (značilen položaj udov po možganski kapi!).

Rigidnost pomeni enakomerno zvišanje tonusa vseh mišic. Med pasivnim gibom, je tonus enakomerno povečan celoten obseg giba – fenomen svinčene cevi. Med pasivnim gibom lahko občutimo izmenično popuščanje in ponovno povečanje upora – fenomen zobnika. Rigor najdemo pri bolnikih z okvarami bazalnih ganglijev, najpogosteje pri parkinsonizmu.

Refleksi

Vsak refleks ima svoj refleksni lok, ki je sestavljen iz receptorja, aferentnih vlaken, ki prenesejo dražljaj v CŽS, refleksnega centra v sivi substanci CŽS in eferentnih vlaken, ki prenesejo dražljaj do izvršnih organov. Najenostavnejši refleksi so monosinaptični, kjer so aferentna vlakna povezana neposredno z motoričnimi nevroni. Reflekse lahko razdelimo na mišične (kitne, miotatične), površinske, patološke, posturalne in avtonomne.

Dražljaj za kitne reflekse je hiter razteg mišice npr. udarec z nevrološkim kladivcem po kiti. Primeri kitnih refleksov so bicepsov, tricepsov, brahioradialisov, patelarni in Ahilov refleks.

Dražljaj za površinske reflekse je stimulacija receptorjev na koži ali sluznici, izvršni organ pa je ustrezna mišica. Primer so kornealni, žrelni, trebušni in plantarni refleks.

Reflekse lahko ocenimo kot ugasle, oslabljene, normalne in močnejše.

Patološki refleksi so tisti, ki jih ne najdemo pri zdravih, pojavijo pa se pri okvarah CŽS. Najbolj značilen patološki refleks je znak Babinskega, ki je pravzaprav ekstenzorna različica plantarnega refleksa. Izzovemo ga s potegom topega predmeta od pete po zunanji strani stopala do prstov. Pozitiven Babinski se kaže kot dorzalna ekstenzija palca in abdukcija ostalih prstov na nogi (fenomen pahljače). Pozitiven Babinski je prisoten pri okvari kortikospinalne poti (zgornji motorični nevron.

Izvršni organi avtonomnih refleksov so gladke mišice in žleze. Zenični refleks izzovemo z osvetlitvijo zenice, refleksni odgovor pa je zožanje zenice. Aferentni del refleksnega loka poteka po optičnem živcu, eferentni pa po parasimpatičnih vlaknih, ki se po izstopu iz Westphal-Edingerovega jedra pridružijo okulomotornemu živcu in oživčujejo zenični sfinkter. Zaradi križanja dela vlaken se zoži tudi druga zenica.

Posturalni refleksi so kompleksni refleksi, ki so potrebni za vzdrževanje pokončne drže in položaja telesa v prostoru.

Mišična šibkost

Okvare motoričnega sistema povzročijo šibkost mišic, spremembo tonusa, trofike mišic in spremenjene reflekse.

Za okvaro piramidne poti (zgornjega motoričnega nevrona) je značilno:

Za okvaro spodnjega motoričnega nevrona je značilno:

Glede na tonus mišičja okvare zgornjega motoričnega nevrona imenujemo spastična pareza, okvare spodnjega motoričnega nevrona pa ohlapna (flakcidna) pareza.

Pri nekaterih boleznih (npr. ALS) najdemo različne kombinacije okvar spodnjega in zgornjega motonevrona.

Mišična šibkost pri boleznih mišic (miopatijah) je posledica zmanjšanja števila mišičnih celic ali zmanjšanja moči kontrakcije, pri boleznih živčno-mišičnega stika pa je šibkost posledica motenj v prenosu dražljaja na živčno.mišičnem stiku (glej poglavje 21).

Mišična šibkost je lahko različne stopnje. Popolno nezmožnost motorične aktivnosti imenujemo plegija, delno mišično šibkost pa pareza. Monopareza (monoplegija) je omejena na en ud, parapareza (paraplegija) pomeni prizadetost spodnjih udov, hemipareza prizadetost ene polovice telesa, tetrapareza pa prizadetost vseh štirih udov.

Bulbarna in psevdobulbarna pareza pomenita šibkost mišic žrela in grla (bulbarne mišice). Bulbarna pareza nastane zaradi okvar V., VII., IX., X. in XII. MŽ. Bulbarna pareza označuje okvaro spodnjega motonevrona, psevdobulbarna pareza pa je pareza zgornjega motonevrona (supranuklearna) (glej poglavje 22).

Oftalmoplegija pomeni šibkost mišic zrkla. Izraz notranja oftalmoplegija se nanaša na prizadetost notranjih očesnih mišic (sfinkter in dilatator zenice ter ciliarna mišica). Klinično se kaže kot široka zenica in nezmožnost akomodacije. Zunanja oftalmoplegija pomeni parezo mišic, ki premikajo zrklo (štiri ravne mišice in dve poševni).

Internuklearna oftalmoplegija nastane zaradi okvare medialnega longitudinalnega fascikla, ki poteka skozi možgansko deblo in povezuje jedra MŽ, ki nadzorujejo mišice zrkla. Klinično se pokaže pri pogledu vstran, ko se zrklo na prizadeti strani ni zmožno adducirati in ostane v središčnem položaju, medtem ko se pri drugem očesu, ki je abducirano, pojavi nistagmus.

Hiperkinetične motnje gibanja

Hehotene gibe, ki nastanejo mimo bolnikove voje, imenujemo hiperkinezije oziroma diskinezije. Sem štejemo tremor, distonije, horeo, atetozo, balizem, tike, mioklonizme in spazme.

Tremor je ritmično, nihajoče, nehoteno gibanje posameznih delov telesa. Ločimo tremor v mirovanju, akcijski (kinetični) tremor, ki se pojavi med izvajanjem določenega giba in posturalni tremor, ki se pojavi med zadrževanjem določenega položaja. Intencijski tremo je akcijski tremor, ki se pojavi med izvajanjem načrtovanega giba in se poslabša s približevanjem dela telesa cilju.

Tremor v mirovanju je prisoten pri Parkinskonovi bolezni, intencijski tremor je značilen za okvare malih možganov, posturalni tremor pa za esencialni tremor.

Horea označuje pojav hitrih, nenadnih, nekoordiniranih kontrakcij mišic, ki povzročijo nehotene gibe v velikih sklepih (rame, komolci, kolk, koleno). Več takih zaporednih gibov spominja na ples (odtod naziv horea, kar po grško pomeni ples).

Atetoza so gibi podobni horei, le da so tu vpleteni bolj distalni deli udov (zapestja, stopala). Pogosta je kombinacija horee in atetoze – horeoatetoza.

Balizem označuje nagle, grobe in silovite gibe velikga obsega, predvsem v velikih sklepih. Gibi rok so podobni gibom pri metanju žoge. Najpogosteje se pojavi na eni strani – hemibalizem.

Tiki so nenadni, kratki, ponavljajoči se gibi določenih delov telesa, ki so lahko podobni smiselnim stereotipnim gibom. Najpogosteje prizadanejo mišice obraza, ramen, vratu in žrela. Tiki so lahko motorični ali vokalni. Najpogostejša oblika je mežikanje. Tiki so pogostejši v stresnih stanjih in ob utrujenosti.

Distonije se pojavijo zaradi nenadnega povišanja tonusa mišičja, ki prisili določen del telesa v nenormalen položaj. V intervalu med mišičnimi kontrakcijami je tonus mišic običajno zmanjšan. Glavna značilnost distonij so hkratne kontrakcije agonističnih in antagonističnih mišic. Distonije so lahko žariščne (zajamejo manjši del telesa), segmentne (zajamejo večji del telesa) ali generalizirane (zajemejo celo telo).

Mioklonizmi so hitri, bliskoviti, kratkotrajni trzljaji posameznih mišičnih vlaken, mišic, mišičnih skupin ali celotnega telesa. Fiziološki mioklonizmi se pojavljajo med prehodom med stanjem budnosti in spanja.

Spazmi so nehotene kontrakcije posamezne mišice ali mišične skupine. Klonični spazmi so hitri, kratkotrajni in se lahko ponavljajo. Tonični spazmi trajajo dalj časa in lahko spremenijo položaj dela telesa ali celega telesa.

Senzorični sistem

Senzorični sitem preko receptorjev (čutila) sprejema dražljaje iz okolice, jih spreminja v živčne impulze in jih prevaja v CŽS. Percepcija je zavestno zaznavanje nekega senzoričnega dražljaja.

V tem poglavju bomo opisali predvsem občutek za dotik, toploto in bolečino, drugi specialni čuti (voh, vid, sluh in okus) so opisani pri možganskih živcih.

Ločimo površinski (eksteroceptivni) občutek za dotik (površinska senzibiliteta), ki sprejema dražljaje v obliki dotika, bolečine in toplote s površine telesa in proprioceptivno (globoko) senzibiliteto, ki sprejema dražljaje iz globlje ležečih tkiv – informacije o položaju telesa in občutek za vibracije.

Senzorična vlakna vstopajo v CŽS skozi zadnje korenine hrbtenjače. Del kože, ki ga inervirajo vlakna ene zadajšnje korenine hrbtenjače, imenujemo dermatom.

Vlakna, ki prenašajo občutek za fin dotik, pritisk, vibracije in propriocepcijo, nekrižano potujejo v zadnjih kolumnah hrbtanjače . Ta vlakna se preklopijo v podaljšani hrbtenjači, sekundarni senzorični nevroni prestopijo na drugo stran in kot lemniscus medialis prispejo do talamusa. V talamusu se ponovno preklopijo, terciarni senzorični nevroni nato potujejo skozi kapsulo interno in se končajo v primarni senzorični skorji (postcentralna vijuga). Primarna senzorična skorja je organizirana somatotopna – vsak delček kože ima svoje točno določeno mesto v možganski skorji. Zaradi križanja vlaken leva polovica možganov sprejema senzorične dražjaje iz desne polovice telesa in obratno.

Del vlaken, ki prenašajo občutek za dotik, po vstopu v hrbtenjačo prestopi na drugo stran in do talamusa potuje kot anteriorni spinotalamični trakt.

Vlakna, ki prenašajo občutek bolečine in toplote/hladu vstopijo v zadnji rog hrbtenjače in se takoj preklopijo na sekundarni nevron. Sekundarni nevroni v istem segmentu prestopijo na drugo stran in kot lateralni spinotalamični trakt potujejo do talamusa, kjer se preklopijo, terciarni nevron pa se konča v primarni senzorični skorji.

Motnje senzibilitete

Z izrazom hipestezija označujemo zmanjšanje občutka za dotik, anestezija pomeni odsotnost občutka za dotik, hiperestezija pa pojačanje občutka za dotik. Dizestezija označuje napačno zaznavanje dražljajev, npr. Ko bolnik dotik čuti kot mravljinčenje ali kot pekoče občutke. Parestezija označuje pojav, ko v okolici ni dražljaja, bolnik pa ima bolnik občutek mravljinčenja, odrevenelosti, toplote itd. Dizestezije in parestezije se pojavljajo pri razlličnih boleznih PŽS, najpogosteje skupaj in jih je včasih težko razlikovati.

Bolečina

Bolečina nastane zaradi draženja receptorjev za bolečino (nociceptorji) ali zaradi premočnega draženja kateregakoli drugega senzoričnega receptorja. Takšno bolečino imenujemo nociceptivna bolečina. Bolečino, ki nastane kot posledica okvare CŽS ali PŽS, in se pojavi brez perifernega nociceptivnega dražljaja, imenujemo nevropatska bolečina. Bolniki takšno bolečino opisujejo kot močno, žarečo in zbadajočo, najpogosteje je omejena na inervacijsko področje okvarjenega živca.

Hiperalgezija pomeni povečano zaznavanje bolečine, hipalgezija zmanjšano zaznavanje bolečine, analgezija pa odsotnost občutka za bolečino.

Motnje ravnotežja in hoje, ataksija in vrtoglavica

 

Motnja ravnotežja pomeni nezmožnost ohranjanja željenega položaja telesa v prostoru. Občutek neravnotežja najpogosteje občutimo, ko hodimo ali stojimo, če pa je motnja hujša pa tudi med sedenjem. Bolniki z motnjo ravnotežja imajo pogosto tudi vrtoglavico. Izraz vrtoglavica (vertigo) označuje iluzijo gibanja oz. občutek gibanja, ko se telo ne giblje. Ataksija pomeni motnjo ali izgubo koordinacije gibov. Ataksija je običajno povezana z motnjo ravnotežja in motnjo hoje (ataktična hoja – nekoordinirana hoja).

Za vzdrževanje ravnotežja telesa in zavedanje položaja telesa v prostoru so odgovorni vestibularni (strukture v notranjem ušesu, možganskem deblu in malih možganih), vidni in somatosenzorični sistem, ki prenaša informacije iz proprioreceptorjev v mišicah in sklepih ter presoreceptrojev v koži. Vsi ti receptorji neprestano pošiljajo dražljaje v osrednje živčevje, kjer se obdelajo in analizirajo. Na podlagi obdelanih dražljajev osrednje živčevje nadzoruje mišično napetost in krčenje mišic ter izvaja korektivne gibe, ki so potrebni za vzdrževanje ravnotežja. Nadzor vzdrževanja pokončne drže in ravnotežja se večinoma odvija na nezavedni ravni.

Vzrok za motnje ravnotežja je lahko v malih možganih, vestibularnem aparatu ali senzoričnem sistemu, ataksija pa nastane zaradi motnje v delovanju malih možganov in/ali senzoričnega sistema. Če so dražljaji, ki prihajajo v možgansko deblo in male možgane iz levega labirinta drugačni od tistih, ki prihajajo iz desnega, nastopi občutek neravnotežja.

Za motnjo ravnotežja zaradi poškodbe vestibularnega aparata (notranje uho in njegove povezave z možganskim deblom) je značilna nagnjenost k padanju na eno stran in vrtoglavica. Motnja ravnotežja z vrtoglavico brez ostalih nevroloških motenj je najpogosteje posledica perifernih motenj (vestibularni aparat). Prisotnost drugih nevroloških simptomov pa govori v prid centralnih poškodb (poškodba možganskega debla, malih ali velikih možganov).

Ločimo senzorično in cerebelarno ataksijo. Senzorično ataksijo povzroča poškodba proprioceptivnih ascendentnih poti, ki gredo v  male možgane, bazalne ganglije in skorjo velikih možganov. Cerebelarna ataksija pa nastane, kadar se informacije, ki pritekajo po proprioceptivnih, spinocerebelarnih in/ali vestibularnih poteh med seboj razlikujejo, pri motnjah integracije teh informacij v možganskem deblu in malih možganih in/ali motnjah eferentnih poti, ki iz malih možganov potujejo proti motoričnim nevronom v hrbtenjači ali proti skorji velikih možganov. Vse te poti so zadolžene za primerno moč, hitrost, obseg, natančnost, integracijo in koordinacijo gibov.

Motnja ravnotežja pri cerebelarni ataksiji povzroča ataksijo trupa, ki jo najpogosteje opažamo pri dvigovanju s stola, vzdrževanju pokončne drže s stopali skupaj in pri opravljanju aktivnosti v stoječem položaju. Neravnotežje opazimo, kadar bolnik poskuša zavzeti določen položaj,  ko pa ta položaj zavzame, pa je lahko motnja ravnotežja le blago izražena. Med hojo se ponovno pojavi neravnotežje. Bolniki najpogosteje zmanjšajo občutek neravnotežja na ta način, da stojijo in hodijo z razširnenimi nogami (hoja na široki osnovi). Motnji ravnotežja se lahko pridruži še nistagmus. Vzrok za cerebelarno ataksijo so lahko toksini, metabolične motnje, vnetje (cerebelitis), motnje prekrvavitve (kap v malih možganih, možganskem deblu),  tumorji ali nevrodegenerativni procesi. Za cerebelarno ataksijo udov je značilno:  dizmetrija (motnje amplitude in moči gibov, ki vodijo do zgrešitve cilja – test prst-nos), intencijski tremor (tremor, ki se povečuje pri približevanju uda cilju – vidimo pri testu prst-nos), disdiadohokineza (motnje ritma, hitrosti in moči gibov, ki onemogočajo hitre izmenične gibe) in motnja zaustavljanja roke, skrčene v komolcu, ko preiskovalec nenadoma popusti upor proti fleksiji roke – bolnik se z rokami udari v telo ali glavo. Tonus mišičja je najpogosteje zmanjšan.

Motnja ravnotežja pri senzorični ataksiji je najizrazitejša, če bolnik zapre oči. Bolniki lahko vzdržujejo pokončno držo s stopali skupaj samo z odpritmi očmi, ker z vidnimi informacijami kompenzirajo motnje v delovanju senzoričnih poti, ki sodelujejo pri vzdrževanju ravnoteža. Ko takšen bolnik zapre oči, hitro izgubi ravnotežje (to imenujemo pozitiven Rombergov znak). Pregled senzibilitete (senzoričnega sistema) razkrije motnje propriocepcije (globoke senzibilitete – test položaja prstov )in motnje zaznavanja vibracij (test z glasbenimi vilicami), ki je najpogosteje najbolj izražena na stopalih in golenih. Najpogostejši vzroki senzorične ataksije so periferne polinevropatije, poškodbe dorzalnih stebričkov v hrbtenjači (pomanjakanje vit B12, tabes dorsalis), poškodbe talamusa in parietalnega (temenskega) režnja.

Ostali vzroki motenj ravnotežja vključujejo motnje mišične moči, ekstarpiramidne motnje in motnje kortikalne kontrole pri začenjanju giba.

Hoja

Hoja je ena izmen najkomplesknejših motoričnih dejavnost. Gibe hoje nadzorujejo centri v lumbosakralni hrbtenjači, katere nadzirajo dražljaji iz možganske skorje, bazalnih ganglijev, malih možganov in možganskega debla,  te strukture pa  obdelujejo in integrirajo proprioceptivne, vestibularne in vidne dražljaje.

Motnje hoje

Astazija pomeni nezmožnost stoje, abazija pa nezmožnost hoje.

Hemiparetična hoja je značilna za spastično hemiparezo. Glavna značilnost je spastičnost okončin, zaradi česar je roka adducirana in rotirana, skrčena v komolcu, zapestju in prstih, noga pa je iztegnjena v kolku kolenu in gležnju. Zamah spastične noge je mogoč z abdukcijo in cirkumdukcijo v kolku, pogosto z dvigom telesa na drugi strani, zato da spastično stopalo ne bi podrsalo po podlagi. Spastična roka ne niha med hojo.

Paraparetično hojo označujejo počasni, zategnjeni gibi obeh nog s cirkumdukcijo. Pri mnogih bolnikih stopala prehajajo na drugo stran (noge se križajo – škarjasta hoja).

Petelinja hoja nastane zaradi šibkosti dorzifleksije stopala, najpogosteje zaradi radikulopatije L5 in pareze peronealnega živca, kar povzroči padanje stopala pri hoji. Zaradi bolniki prizadeto nogo visoko dvigujejo, da se stopalo ne bi zatikalo ob podlago.

Racajoča hoja nastane zaradi šibkosti proksimalnih mišic spodnjih udov, najpogosteje zaradi miopatije. Zaradi šibkosti fleksije v kolku se telo nagiba na nasprotno stran od noge, ki začenja korak, medenica pa se zarotira navzpred. Pogosto je mišična šibkost medeničnega obroča obojestranska, kar povzroči dviganje in rotacijo medenice z ene na dtugo stran, kar daje videz racajoče hoje.

Za parkinsonsko hojo je značilen nagib telesa navzpred s fleksijo v kolkih in kolenih. Roke so skrčene v komolcih in adducirane v ramenih, prisoten je tremor udov v mirovanju. Hoja se začne počasi z nekaj kratkimi koraki, pri katerih stopala drsajo po podlagi. Ritem hoje se lahko pospeši (festinacija) – ker je zgornji del telesa nagnjen navzpred (anteropulzija), to daje vtis, kot da bolnik lovi svoje težišče.

Apraksija hoje nastane zaradi bilateralne poškodbe frontalnih režnjev, kar vodi v nezmožnost načrtovanja in izvrševanja zaporedja gibov, ki so nujni za hojo. Takšna hoja spominja na parkinsonsko hojo, saj je telo nagnjeno navzpred, koraki so kratki, stopala pa drsajo po podlagi. Bolnik pa lahko izvaja izolirane gibe hoje med pregledovanjem sede. Ko bolnika prosimo, naj hodi, nastopi dolga pavza preden pride do poskusa hoje. Dobimo vtis, kot da je bolnik prilepljen na podlago. Ko bolnik začne hoditi, se kmalu ustavi in nato ponovi celoten ciklus.

Za horeoatetotično hojo so značilni intermitentni, nepravilni fleksijski ali ekstenzijski gibi rok, nog in telesa, ki se superponirajo na normalne gibe hoje – to daje videz, kot da bolnik pleše (gr. horea – ples).

Hoja pri cerebelarni ataksiji je hoja na široki osnovi, pri kateri se moč, dolžina in hitrost koraka nepravilno menjajo od koraka do koraka. Pogosto jo spremljajo cerebelarni nistagmus, dizmetrija, intencijski tremor in ostali simptomi in znaki cerebelarne okvare.

Hoja pri senzorični ataksiji je hoja na široki osnovi s težavami pri spreminjanju položaja. Ravnotežje bolnik lahko ohranja pri odprtih očeh, ko pa oči zapre, izgubi ravnotežje in pade.

Za hojo pri vestibularnih motnjah je značilno padanje na eno stran pri stanju in hoji. Ponavadi jo spremlja periferni nistagmus.

Vrtoglavica

Vrtoglavica (vertigo) je iluzija gibanja oz. občutek gibanja, ko se telo ne giblje. Bolniki imajo občutek, da se okolica giblje okrog njih ali da se sami vrtijo v prostoru.

Vrtoglavico zavestno zaznamo v skorji velikih možganov. Lahko je fiziološka ali patološka. Fiziološka vrtoglavica nastane, kadar so možgani izpostavljeni neskladju informacij iz vidnega, somatosenzoričnega in vestibularnega sistema npr. pri morski bolezni ali po vožnji na vrtiljaku (vestibularni sistem je še vedno vzburjen, telo pa se ne premika več). Čutilne celice vestibularnega aparata se nahajajo v labirintu notranjega ušesa. Sestavljajo ga trije polkrožni kanali, v katerih se nahajajo receptorji, ki zaznajo kotni (krožni) pospešek glave – en polkrožni kanalček za vsako ravnino prostora, in vrečka in mešiček, v katerih so receptorji za linearne pospeške glave in gravitacijo.  Ti receptorji vzdražijo nevrone, ki sestavljajo del 8. možganskega živca (n. vestibulocochlearis ali n. statoacusticus). Nevroni iz osmega mž se končajo v vestibularnih jedrih v možganskem deblu.

((((Vestibularna jedra prejemajo aferentna vlakna iz obeh polobel malih možganov in pošiljajo vlakna proti medialnem longitudinalnem fascikulusu, jedrom III., IV. in VI. MŽ, hrbtenjači, talamusu, skorji velikih možganov, flokulonodularnem režnju malih možganov in proti retikularni formaciji mažganskega debla. Povezave z jedri možganskih živcev za gibe oči so pomembne pri vzdrževanju smeri pogleda pri premikanju glave (vestibulookularni refleks), odgovorne pa so tudi za nastanek nistagmusa. Povezave z malimi možgani modulirajo vestibulookularne reflekse. Povezave s hrbtenjačo pomagajo pri vzdrževanju ravnotežja telesa v prostoru, povezave s skorjo velikih možganov pa omogočajo zavedanje o položaju v prostoru in o gibih.))))

Najpogostejši vzrok vrtoglavice je motnja v delovanju vestibularnega sistema. Vsaka okvara,ki povzroči nenakost frekvence proženja dražljajev med levim in desnim vestibularnim sistemom, povzroči nastanek vrtoglavice.

Vrtoglavica je neugoden občutek, zato centralni kompenzatorni mehanizmi ublažijo vrtoglavico. Vrtoglavico najpogosteje spremlja slabost, bruhanje, nistagmus, motnje ravnotežja in ataksija hoje. Vrtoglavica je lahko periferna (kadar je mesto okvare distalno od vestibularnih jeder) ali centralna (mesto okvare je v vestibularnih jedrih ali nad njimi).

Periferna vrtoglavica

Okvare labirinta povzročajo periferno vrtoglavico, ki je lahko rotatorna li redkeje linearna. Pri rotatorni vrtoglavici im bolnik občutek vrtenja v nasprotno stran od okvarjenega labirinta, torej proti zdravi strani. Smer nistagmusa (hitra faza nistagmusa) je usmerjena proti zdravi strani (»oči bežijo od bolnega labirinta«), bolnik pada na stran okvarjenega labirinta (na nasprotno stran od smeri nistagmusa).

Akutne enostranske okvare labirinta so lahko posledica infekcije, poškodbe ali ishemije. Pri vnetju pogosto ne najdemo povzročitelja, ki je najverjetneje virus, zato govorimo o akutnem labirintitisu ali vestiblarnem nevritisu (vnetje vestibularnega živca). Vrtoglavica običajno traja nekaj dni.

Ishemija labirinta najpogosteje nastane zaradi zapore veje notranje avditorne arterije, ki preskrbuje labirint. Hitro nastane vrtoglavica s slabostjo, bruhanje, običajno ni tinitusa (zvonenje v ušesih) niti izgube sluha.

Akutno obojestransko okvaro labirinta najpogosteje povzročijo toksini, zdravila (aminoglikozidni antibiotiki) in alkohol.

Ponavljajoče se enostranske okvare labirinta z napredujočo okvaro sluha in tinitusom so najpogosteje posledica Menierjeve bolezni  (hidrops endolimfe).

Benigni paroksizmalni pozicijski vertigo (BPPV) je motnja neznanega vzroka. Predpostavlja se, da otolitični kristalčki zaidejo v polkrožne kanalčke in povzročijo BPPV pri dolečenem položaju glave. Vrtoglavica se pojavlja pri določenem položaju glave, spremlja jo periferni nistagmus. Epizode vertiga trajajo nekaj minut, lahko se ponavljajo znotraj nekaj tednov ali mesecev in nato ponovno minejo. Z Dix-Hallpikeovim manevrom (bolnik sedi z glavo obrnjeno za 45⁰ v stran, nato pa se hitro uleže, tako da mu glava visi preko roba preiskovalne mize) lahko izzovemo nistagmus in vertigo. Bolniki s BPPV nimajo tinitusa niti okvare sluha. Pri zdravljenju uporabljamo Epleyev manever, ki je podoben ponavljanju Dix-Hallpikeovega manevra.

Tumorji pontocerebelarnega kota (Schwannomi  oz. nevrinomi osmega možg. živca in meningeomi) povzročajo vrtoglavico z enostranskim tinitusom in izgubo sluha.

Centralna vrtoglavica

Okvare možganskega debla in malih možganov lahko povzročijo nastanek vrtoglavice, ki jo spremljajo dodatni nevrološki simptomi in znaki, po čemer se najpogosteje razlikuje od perigerne vrtoglavice. Včasih lahko akutna okvara vestibulocerebeluma povzroči samo vrtoglavico, ki jo je težko razlikovati od periferne.

Tranzitorne ishemične atake (TIA) v vertebrobazilarnem povirju in cerebrovaskularni inzulti v področju možganskega debla in malih možganov lahko povzročijo vrtoglavico, ki jo običajno spremljajo še drugi nevrološki simptomi in znaki.

Vrtoglavica je lahko del migrenske avre, nekateri bolniki z migreno pa imajo epizode vrtoglavice brez glavobola.

Redki vzroki vrtoglavise vključujejo vestibularno epilepsijo in vrtoglavico med napadom temporalne epilepsije.

Psihogena vrtoglavica

Psihogena vrtoglavica običajno spremlja panične napade, različne fobije (agorafobija, klavstrofobija) in depresijo. Psihogene vrtoglavice ne spremlja nistagmus.

Razno

Bolniki lahko razne oblike omotičnosti in strah pred padcem opisujejo kot vrtoglavico. Najpogostejši vzroki teh stanj so padec krvnega tlaka, hipoglikemija, hiperventilacija in telesni simptomi depresije.

Tabela 5-1. Diferencialna diagnoza periferne in centralne vrtoglavice

Simptom Periferna vrtoglavica Centralna vrtoglavica
Iluzija gibanja Vedno prisotna Redkeje prisotna
Nastanek Nenaden Redkeje nenaden
Intenziteta Močna Šibkejša
Trajanje simptomov Minute – tedni Tedni – meseci
Vpliv položaja glave na vrtoglavico Pogosto Redko
Vegetativni simptomi Vedno Lahko, vendar ni nujno
Tinitus Pogosto Redko
Okvara sluha Pogosto Redko
Motnje zavesti Redko Pogosteje
Nevrološki simptomi in znaki Odsotni Prisotni
Smer občutka gibanja V nasprotno smer od strani okvare Različno
Padanje Proti počasni fazi nistagmusa Proti hitri fazi nistagmusa
Nistagmus Enosmeren, horizontalen z rotatorno komponento Enosmeren ali dvosmeren, horizontalen, rotatoren, vertikalen
Smer nistagmusa V nasprotno smer od strani okvare, ne menja smeri Proti strani okvare, menja smer
  Se izčrpa Se ne izčrpa
Vidna fiksacija Ublaži nistagmus Ne ublaži nistagmusa, lahko ga celo poslabša

 

 

 

Višje kortikalne funkcije

 

Tradicionalno med višje kortikalne funkcije štejemo govor, praksijo in gnozijo.

Načelno lahko razlikujemo govor in jezik. Govor lahko definiramo kot mehanično sposobnost proizvajanja glasu in oblikovanja zvokov. Jezik pomeni sposobnost komunikacije z uporabo simbolov (besed, glasov, slik) in vključuje sposobnost govorjenja in razumevanja izgovorjenega, ponavljanja, poimenovanja, branja in pisanja.

Motnje govora

Za govor je potrebna koordinirana dejavnost prepone, interkostalnih mišic, pomožnih dihalnih mišic, mišic grla in žrela, žvečnih mišic in obraznih mišic.

Fonacija pomeni ustvarjanje glasu s pomočjo grla. Popolno izgubo glasu imenujemo afonija, disfonija pa pomeni oslabljen oz. spremenjen glas. Afonija in disfonija sta najpogosteje posledica motnje delovanja grla oz. glasilk.

Artikulacija pomeni sposobnost oblikovanja glasov, ki jih izgovarjamo s pomočjo žrela, ustnega neba, jezika, obraza, zob in ustnic.

Izgubo sposobnosti artikulacije imenujemo anartrija, motnjo artikulacije pa dizartrija. Dizartrijo pri motnjah v delovanju artikulacijskih mišic ali živcev in njihovih jeder imenujemo ohlapna (flakcidna) dizartrija,  dizartrijo pri okvari centralne regulacije in oživčenja jeder teh živcev pa spastična dizartrija. Ohlapna dizartrija je značilna za bulbarno parezo . Izraz bulbarna pareza označuje motnjo v delovanju IX., X., XI. in XII. možganskega živca zaradi okvare spodnjega motoričnega nevrona (okvara jeder MŽ v podaljšani hrbenjači ali okvara MŽ). Govor postane nejasen, nerazločen, nerazumljiv, ima nazalen prizvok, lahko je hripav.  Bolniki še posebej težko izgovarjajo soglasnik R, lingvalne (T, D, L, N) in labialne soglasnike (B, M, P). Najdemo atrofijo in fascikulacije jezika (drobne, nehotene mišične kontrakcije), šibkost obraznih mišic in mišic mehkega neba.  Spastična dizartrija je značilna za psevdobulbarno parezo. Pseddobulbarna pareza  pomeni motnjo v delovanju MŽ IX-XII zaradi okvare zgornjega motoričnega nevrona (kortikobulbarni trakt v ponsu). Govor je hripav, globok, upočasnjen in monoton. Bulbarna pareza in psevdobulbarna pareza sta skupka simptomov in znakov in ne imeni določene bolezni.

 

Za cerebelarno (ataktično) dizartrijo, ki nastane zaradi poškodb malih možganov je značilen upočasnjen, nejasen govor, motnje v  ritemu govora in nepravilni premori med govorjenjem (skandiran govor). Okvarjena je koordinacija govora in dihanja.

Za hipokinetično dizartrijo pri Parkinsonovi bolezni je značilno počasno izgovarjanje, nejasnost in zmanjšanje jakosti govora proti koncu stavka. Glas je monoton, ni mormalega nihanja v jakosti govora.

Hiperkinetična dizartrija se lahko pojavi kot horeiformna dizartrija, za katero je značilno podaljšano izgovarjanje glasov in delov stavka, ki se meša z nezmožnostjo izgovarjanja. Pogosto se pojavlja neprimerno naglaševanje besed in zlogov, kar govoru daje eksploziven karakter.

Centri za jezik se nahajajo v levi hemisferi velikih možganov pri vseh desničarjih in pri večini levičarjev. Zato pravimo, da je leva hemisfera dominantna za jezik.

Govorjeni jezik, ki ga slišimo, potuje iz notranjega ušesa po slušni poti do primarne slušne skorje  (transverzne vijuge temporalnega režnja – Heschlovo področje). Razumevanje govora se odvija v Wernicke-jevem področju (zadnji del zgornje temporalne vijuge leve hemisfere pod silvično fisuro). Nadalnja obdelava govora se odvija v angularnem girusu, kjer besede dobijo pomen, se povezujejo z ostalimi besedami in preteklimi izkušnjami.

Načrt motoričnega govornega izražanja se začne v Brocinem področju, ki se nahaja v spodnji čelni vijugi leve hemisfere nad silvično fisuro. Od tu se prenese na primarni motorični korteks v precentralni vijugi. Iz primarnega motoričnega korteksa izhajajo descendentna kortikobulbarna in kortikospinalna vlakna, ki omogočijo govor.  Na te descendentne poti vpliva tudi suplementartni motorični korteks, bazalni gangliji in mali možgani. Brocino in Wernickejevo področje povezuje snop vlaken, ki se imenuje fasciculus arcuatus, ki omogoča razumevanje in stalen nadzor izgovorjenega.

Branje je odvisno od vidnih dražljajev, ki prihajajo do primarne vidne skorje (okcipitalni režnji), od tu pa se prenašajo do asociativnega korteksa in angularnega girusa, kjer napisane besede dobijo pomen.

Za pisanje je potreben prenos informacij o jeziku iz Brocinega področja do asociativnega korteksa nad Brocinim področjem, od tod pa gredo informacije do primarnega motoričnega korteksa in naprej po descendentnih poteh.

Desna hemisfera je dominantna za emocionalno vsebino govorjenega jezika (ton, barva in jakost glasu, naglaševanje besed, gestikulacija, izraz na obrazu). Izražanje in zaznavanje emocionalne komponente govorjenega jezika se odvijata v spodnjem delu desnega frontalnega režnja.

Poleg omenjenih struktur so za govorjeni jezik pomembne še nekatere druge strukture. Striatum ima vlogo pri izgovarjanju in spremembi ritma, naglaševanju in tonaliteti (melodija) govora, subkortikalna belina pa povezuje področja skorje, ki so pomembna za jezik.

Motnje jezika imenujemo afazije, če so blažje izražene pa disfazije.

Brocova (motorična, ekspresivna, nefluentna) afazija nastane zaradi okvare Brocovega področja.Za Brocovo afazijo je značilna nezmožnost govora, razumevanje govora drugih ljudi pa je ohranjeno. Spontanega govora ni ali pa je produkcija govora izrazito osiromašena. Stavki so kratki, močno poenostavljeni, pogosto vsebujejo samo eno besedo. Prisoten je agramatizem – bolnik ne uporablja slovničnih pravil (stavki niso pravilno tvorjeni, ne uporablja sklonov, glagolski časi so napačni). Bolnik ne more ponoviti besed, ki jih sliši. Bolniki se svoje nezmožnosti govorjenja ali napak pri govorjenju zavedajo. Pogoste napake jih motijo, kasneje lahko postanejo zaradi tega celo depresivni.

Ob Brocovi afaziji pogosto najdemo desnostransko hemiparezo.

Wernickejeva (senzorična, receptivna, fluentna) afazija nastane zaradi okvare Wernickejevega področja. Zanjo je značilno nerazumevanje govora, sposobnost govorjenja pa je ohranjena oz. celo povečana (logoreja). Stavki so normalno dolgi, vendar nesmiselni. Pogoste so parafrazije – spremenjeni so nekateri glasovi ali zlogi v besedah, bolnik zamenjuje besede, uporablja napačne ali nesmiselne besede. Bolniki pogosto tvorijo nove, nesmiselne besede (neologizmi). V težjih primerih bolniki hitro izgovarjajo velike količine popolnoma nerazumljivih besed. Ponavljanje slišanih besed ni možno. Bolniki se ne zavedajo svoje motnje, zato lahko pride tudi do paranoidnih epizod.

Wernickejevo afazijo spremljajo diskretni nevrološki izpadi; lahko je prisotna kortikalna motnja senzibilitete ali izpad v zgornjem vidnem polju.

Globalna afazija je kombinacija motorične in senzorične afazije –  bolniki ne morejo govoriti in ne razumejo jezika. Nastane zaradi okvare Brocovega in Wernickejevega področja. Pogosto jo spremljajo desnostranska hemipareza, desnostranska hemianopsija in desnostranska hipestezija.

Prevodna (konduktivna) afazija nastane zaradi okvare arkuatnega snopiča, ki povezuje Brocovo in Wernickejevo področje. Je fluentna afazija, prisotne so parafrazije. Spontan govor in razumevanje govora sta ohranjena, medtem ko imajo bolniki velike težave pri ponavljanju slišanih besed. Običajo ob prevodni afaziji ne najdemo drugih nevroloških izpadov, redko ugotovimo hemianopsijo, kvadrantoanopsijo ali ideomotorno apraksijo.

Glede na lokacijo okvare imanujemo Brocovo, Wernickejevo, globalno in prevodno afazijo s skupnim imenom perisilvične afazije.

Med ekstrasilvične afazije štejemo transkortikalno motorično afazijo, transkortikalno senzorično afazijo in transkortikalno globalno afazijo, ki nastanejo kot posledica okvare v mejnih področjih sprednje, srednje in zadnje možganske arterije.

Transkortikalna motorična afazija je podobna Brocovi afaziji, s tem da je ponavljanje ohranjeno. Najpogosteje jo najdemo pri bolnikih, ki okrevajo po Brocovi afaziji ali kadar je poškodovano področje pred ali nad Brocovim področjem. Običajno jo spremljajo desnostranska hemipareza in apraksija.

Transkortikalna senzorična afazija je podobna Wernickejevi afaziji, s tem da je ponavljanje ohranjeno. Pogosta je eholalija – bolnik ponavlja besede in braze, ki jih je slišal. Transkortikalna senzorična afazija lahko nasane pri bolniku, ki okreva po Wernickejevi afaziji ali pa je posledica okvar parietelnih in temporalnih področij za in nad perisilvičnimi področji. Običajno jo spremlja kortikalna okvara senzibilitete ali izpad vidnega polja.

Transkortikalna globalna afazija je kombinacija transkortikalne motorične in senzorične afazije,ponavljanje je ohranjeno. Bolniki ne govorijo spontano, ampak samo, če jih ogovorimo. Bolnik uporablja skoraj izključno samo besede, ki jih sliši od drugih, pogoste so tudi parafrazije. Običajo jo spremljajo motorični in sentorični izpadi ter izpadi vidnega polja.

Subkortikalne afazije nastanejo zaradi okvar subkortikalnih struktur in imajo variabilno klinično sliko. Za njih je značilno, da je govor na začetku popolnoma odsoten, nato pa postopoma pride do tihega, počasnega in slabo artikuliranega govora. Okvare levega talamusa povzročajo fluentno afazijo z zmanjšanjem spontanega govora in pogostimi parafrazijami in logorejo. ????? Bolniki ne morejo poimenovati stvari, razumevanje govora in ponavljanje pa sta relativno ohranjena.

Okvara levega striatuma povzroči nefluentno afazijo striatuma, govor je dizartričen s parafrazijami, prisotne so različne stopnje motenj razumevanja govora, poimenovanja in ponavljanja.

Nominalna (anomična) afazija je afazija, pri kateri bolnik težko najde ustrezne besede in ne zna poimenovati predmetov. Bolniki med govorjenjem pogosto delajo premore, ker se ne morejo spomniti ustrezne besede.  Ko bolniku pokažemo predemet, ga ne zna poimenovati in poskuša opisati njegovo funkcijo. Razumevanje govora in ponavljanje je ohranjeno. Takšna afazija lahko nastane zaradi okvare kjerkoli v levi hemisferi, najpogosteje pa pri okvari temporalnega režnja in angularnega girusa.

Zanimivo je, da lahko afazija pri poliglotih prizadane le en jezik, tako da lahko bolnik uporablja drug jezik.

Aleksija pomeni nezmožnost branja, agrafija nezmožnost pisanja, akalkulija pa nezmožnost računanja. Te motnje se redko pojavljajo samostojno.

*** Jaz bi tukaj dodala še Gerstmannov sindrom (sindrom angularnega girusa)