- Portal za izobraževanje iz zdravstvene nege - https://www.zdravstvena.info/vsznj -

Skripta za nevrologijo 3.del

MOŽGANSKI ABSCES

Možganski absces je omejena gnojna okužba v možganskem parenhimu. Absce ima tipično ovojnico, ki je dobro ožiljena. Pogostost možganskega abscesa je okoli 1 na 100.000 ljudi na leto. Možganski absces lahko nastane z neposrednim širjenjem bakterij iz vnetnega žarišča v okolici (sinuzitis, vnetje srednjega ušesa, mastoiditis in okužbe zob in obzobnih tkiv), pri odprti poškodbi glave, po nevrokirurških posegih ali kot rezultat hematogenega širjenja iz odaljenih piogenih žarišč. Pri četrtini bolnikov ne najdemo jasen primarni izvor infekcije.

Pogosti povzročitelji možganskih abscesov so streptokoki, stafilokoki, P. Aeruginosa, Bacteroides, Enterobacteriaceae in Hemophilus. Poleg piogenih bakterij, lahko možganske abscece povzročijo tudi glive in paraziti, še posebej pri imunokomprimitiranih bolnikih. Mikobakterije lahko povzročijo nastanek tuberkuloma v možganskem tkivu.

Klinična slika

Možganski absces se kaže s klinično sliko ekspanzivnega intrakranialnega procesa in zvišanega intrakranialnega tlaka ob znakih vnetnega procesa. Klasična klinična slika z glavobolom, febrilnostjo in fokalnimi nevrološkimi znaki je prisotna pri večini bolnikov. Glavobol je najpogosteje trdovraten, konstanten, lahko kot hemikranija ali generaliziran, postaja vse hujši in odporen na terapijo. Febrilnost je prisotna pri polovici bolnikov v trenutku diagnoze. Najpogostejši fokalni znak frontalnega abscesa je hemipareza. Absces temporalnega režnja lahko povzroči disfazijo ali izpad vidnega polja. Nistagmus in ataksija se pojavljata pri abscesu v malih možganih.

Znaki in simptomi zvišanega IK so glavobol, slabost in bruhanje, zmedenost in edem papile. Ti znaki se najpogosteje pojavljajo pri abscesu v malih možganih. Meningizem je prisoten, če absces rupturira v ventrikel ali v subarahnoidni prostor.

Diagnoza

Za postavitev diagnoze so potrebne slikoven preiskave s CT ali MR. MR je boljši za prikaz abscesov v zgodnjih stadijih, CT pa za prikaz abscesov v zadnji možganski kotanji.

Material za mikrobiološko preiskavo dobimo s stereotaktično aspiracijo. Lumbalne punkcije pri teh bolnikih ne smemo izvajati zaradi zvišanega intrakranialnega tlaka in nevarnosti možganske herniacije. Laboratorijske preiskave pokažejo levkocitozo, zvišano sedimentacijo in CRP.

Zdravljenje

Terapija možganskega abscesa obsega kombinacijo visokih doz parenteralnih antibiotikov in nevrokirurške drenaže. Kot začetno terapijo uporabljamo cefalosporine tretje generacije, metronidazol in vankomicin. Začetno empirično terapijo moramo prilagoditi, ko dobimo izvid izolacije povzročitelja in antibiogram. Vsi bolniki morajo prejemati antibiotike parenteralno najmanj 6 – 8 tednov. Bolniki morajo prejemati tudi profilaktično antiepileptično terapijo zaradi velikega tveganja za nastanek epileptičnih napadov.  Bolnikom z edemom okoli abscesa in povišanim IK tlakom dajemo še deksametazon parenteralno. S CT ali MR slikanjem glave vsaj enkrat mesečno spremljamo regresijo abscesa.

Prognoza

Smrtnost zaradi možganskega absceca je okoli 15%. Posledice ima več kot petina bolnikov, ki so preboleli možganski absces. Posledice se lahko kažejo kot epileptični napadi, motorični deficiti, afazija

in zmanjšane intelektualne sposobnosti.

Okužbe dure in tromboza duralnih venskih sinusov

Subduralni empiem

Subduralni empiem je gnojna kolekcija med duro in arahnoideo. Subduralni empiem je redka bolezen, ki nastane kot posledica paranazalnega sinuzutisa, po odprti poškodbi glavem ali po nevrokirurškem posegu.

Klinična slika

Bolnik ima povišano temperaturo, glavobol, ki se progresivno slabša, fokalne nevrološke izpade, epileptične napade, otrpel tilnik in znake povišanega IK tlaka. Pri nezdravljenem empiemu lahko pride do pomika možganskih struktur in progresivnega poslabševanja zavesti in kome.

Diagnoza

MR je boljša za prikaz subduralnega empiema kot CT. Lumbalne punkcije ne smemo izvajati.

Zdravljenje

Subduralni empiem je stanje, ki zahteva nujno zdravljenje. Potrebna je nujna nevrokirurška odstranitev empiema in antibiotiki. Začetna antibiotična terapija je kombinacija cefalosporina tretje generacije, vankomicina in metronidazola parenteralno. Terapijo prilagodimo glede na povzročitelja in antibiogram. Bolnik mora antibiotike prejemati parenteralno vsaj en mesec.

Prognoza

Prognoza je odvisna od stopnje motnje zavesti, velikosti empiema in hitrosti zdravljenja. Nevrološke posledice (epilepsija, hemipareza) ima polovica bolnikov.

Epiduralni absces

Kranialni epiduralni absces je gnojna okužba, ki se pojavi v virtualnem epiduralnem prostoru, med lobanjskimi kostmi in zunanjim listom dure. Nastane kot zaplet zloma lobanje, kraniotomije ali širjenjem infekcije iz okolnih tkiv (paranazalni sinusi, srednje uho, mastoid, orbita). Epiduralni prostor je virtualni porstor, ker je dura čvrsto prilepljena na notranjo površino lobanjskih kosti, infekcija pa lahko duro loči od kosti.

Bolniki imajo vročino, glavobol, otrpel tilnik, epileptične napade in fokalne nevrološke izpade.

MR slikanje glave je metoda izbora za prikaz epiduralnega abscesa.

Epiduralni absces zdravimo z nujno nevrokirurško drenažo in antibiotiki. Za antibiotično zdravljenje veljajo enaka načela kot pir subduralnem empiemu.

Smrtnost zaradi epiduralnega abscesa je majhna, večina bolnikov popolnoma okreva.

Septična tromboza venskih sinusov

Septična tromboza venskih sinusov lahko nastane kot zaplet bakterijskega meningitisa, subduralnega empiema, epiduralnega absceas ali okužbe kože obraza, paranazalnih sinusov, srednjega ušesa ali mastoida.

Simptomi in znaki septične tromboze venskih sinusov so vročina, glavobol, bruhanje, epileptiični napadi in motnje zavesti. Če je prizadet kavernozni sinus, se pojavijo motnje v delovanju možganskih živcev (III., IV., V., VI.).

Diagnozo postavimo s prikazom odsotnosti pretoka skozi venske sinuse na MRA posnetkih.

Zdravljenje temelji na antibiotikih in hidraciji bolnika. Antibiotike mora pacient prejemati vsaj 6 tednov.

Tuberkulozni meningitis

Tuberkulozni meningitis pri odraslih nastane s hematogenim širjenjem bacilov M. tuberculosis. V subependimalnem parenhimu možganov, na horoidnem pletežu in na meningah se oblikujejo majhni tuberkulomi, ki se povečujejo in kazeozno nekrotizirajo, bacili pa preidejo v subarahnoidni prostor. Antigeni mikobakterij povzročijo močno vnetno reakcijo in posledično nabiranje sivkastozelenega eksudata v bazalnih cisternah in okoli možganskih živcev na bazi možganov.

Bolniki s tuberkuloznim meningitisom se slabo počutijo, nimaj apetita, hujšajo, so letargični, zmedeni, imajo glavobole, so subfebrilni in se ponoči obilno znojijo. Ti simptomi se pojavijo tedne pred pojavom otrplosti tilnika in pareze možganskih živcev (najpogosteje III., VI., VII.), ki so znak bazalnega meningitisa.

Likvor je pri tuberkuloznem meningitisu serozen, pod povišanim tlakom, prisotna je limfocitoza, proteini so zvišani, glukoza je znižana.

Tuberkulozni meningitis zdravimo s kombinacijo antituberkulotikov (izoniazid, rifampin, etambutol in pirazinamid).

Nevrosifilis

Spolno prenosljiva spiroheta T. pallidum lahko povzroči tudi okužbo osrednjega živčevja, t.i. nevrosifilis. Nevrosifilis se kaže z različnimi kliničnimi sindromi: sifilitični meningitis, meningovaskularni sifilis, sifilitični meningoencefalitis (progresivna paraliza), tabes dorsalis, meningomielitis, optični nevritis, v CŽS pa lahko nastanejo tudi sifilitične gume. Pogosto imajo bolniki kombinacijo večih sindromov.

Skoraj vsi sindromi nastanejo iz sifilitičnega meningitisa, ki lahko traja od 10 – 15 let.

V subakutni fazi (serozni meningitis v prvih dveh letih po okužbi) so najpogostejši simptomi glavoboli, zaspanost in pareze možganskih živcev. V kasnejših fazah pa je sifilitični meningitis lahko asimptomatski.

Po 2 – 10 letih lahko nastane meningovaskularni meningitis, ki povzroči nastanek infiltratov na možganskih ovojnicah in vnetje arterijske stene, kar lahko povzroči zaporo lumna arterij in posledično možgansko kap.

Pri tabes dorsalis pride do atrofije zadnjih stebričkov hrbtenjače. Nastane približno 15 – 20 let po okužbi. Za ta sindrom so značilni napadi zelo močnih, kratkotrajnih bolečin v nogah, hrbtu, prsnem košu, rokah in obrazu, akutni napadi bolečin v trebuhu z bruhanjem, impotenca in okvarjena kontrola sfinktrov, izguba globoke senzibilitete (za položaj in vibracije), ataksija in motnje hoje, Rombergov znak je pozitiven.

Lahko pride do nastanka Argyll-Robertsonove zenic – mali, neenaki, nepravilni zenici, ki ne reagirata na svetlobo, reagirajo pa na akomodacijo. Vid pri tem ni okvarjen.

Progresivna paraliza je meningoencefalitis, ki nastane 10 – 15 let po okužbi. Pojavi se progresivna demenca z motnjami spomina, intelektualnim deficitom, izguba kritičnosti, spremembe obnašanja, čustvena labilnost, motnje govora in pisanja, Argyll-Robertsonova zenica, ataksija, tremor, mioklonus in motnje sfinktrov.

Nevrosifilis zdravimo s penicilinom G.

Lajmska borelioza

Lajmsko boreliozo povzroča spiroheta Borelia Burgdorferi, ki jo prenašajo okuženi klopi. Teden dni po ogrizu klopa se na mestu ugriza pojavi rdeč krog, ki se koncentrično veča, v sredini pa bledi  – erythema migrans. Lahko so prisotni še drugi simptomi – glavobol, zvišana temperatura, artralgije in povečane bezgavke. V drugem stadiju bolezni nekaj tednov po ugrizu klopa se pojavi artritis, mioperikarditis, fluktuirajoči meningoencefalitis (z glavobolom, otrplim tilnikom, slabostjo, bruhanjesm in splošnim slabim počutjem) in nevritis kranialnih in perifernih živcev (najpogosteje VII. kranialni živec). Bannwarthov sindrom označuje kronični sreozni meningoradikulitis s hudimi radikularnimi bolečinami in parezami perifernih in kranialnih živcev (najpogosteje VII. kranialni živec – obrazni živec).

Tretji stadij bolezni predstavlja kronična encefalopatija, ki se pojavi mesece ali leta po okužbi. Bolniki so utrujeni, progresivno se jim slabšajo motorične, senzorične in kognitivne funkcije.

Likvorski pregled pokaže limfocitozo, povišane beljakovine in normalno glukozo. Diagnozo postavimo z dokazom specifičnih protiteles v serumu in likvorju.

Zdravljenje s penicilinom, eritromicinom ali cefalosporini v začetnih stadijih bolezni preprečuje razvoj kasnejših stadijev bolezni. Pri nevroloških manifestacijah zdravimo z visokimi dozami penicilina G ali cefalosporini tretje generacije.

Glivični meningitisi

Glivični meningitisi najpogosteje nastanejo pri imunsko oslabljenih bolnikih, ko se glivice iz žarišča v pljučih razširijo na meninge. Najpogosteješi povzročitelji so Cryptococcus neoformans (kriptokokoza), Candida albicans (kandidiaza) in Aspergillus fumigatus (aspergiloza).

Značilen izvid likvorja za glivični meningitis je mononuklearna in limfocitna pleocitoza, povišani proteini in zmanjšana koncentracija glukoze, občasno so prisotni eozinofilci.

Glivične meningitise zdravimo z antimikotiki, ki jih izberemo glede na povzročitelja. Najpogosteje uporabljamo amfotericin B, flucitozin, ketokonazol, mikonazol in flukonazol. Najpogostejši zaplet glivičnega meningitisa je hidrocefalus, ki ga zdravimo z ventrikularno drenažo.

Virusne okužbe osrednjega živčevja

Po lokalizaciji ločimo virusni meningitis (okužba možganskih ovojnic), virusni encefalitis (okužba možganskega parenhima) in virusni mielitis (okužba hrbtenjače). Pogosta pa imajo bolniki meningitis in encefalitis – takrat govorimo o meningoencefalitisu. Če so prizadeti možgani in hrbtenjača govorimo o encefalomielitisu, če pa so pizadete možganske ovojnice, možgani in hrbtenjača pa govorimo meningoencefalomielitisu.

Akutni virusni meningitis

Virusni (serozni) meningitis je akutna virusna okužba subarahnoidnega prostora.

Klinična slika

Virusni meningitis se začne s povišano telesno temperaturo, glavobolom, slabostjo in bruhanjem ter z znaki dražanja mening (meningealni znaki). Prisotno je še spološno slabo počutje, bolečine v mišicah, izguba teka, bolečine v trebuhu in/ali driska. Bolniki so pogosto zaspani, hujše motnje zavesti pa niso značilne za virusni meningitis. Epileptični napadi in nevrološki izpadi se običajno ne pojavljajo. Glavobol je običajno frontalen ali retroorbitalen, pogosto je prisotna fotofobija in bolečine pri premikanju zrkel. Otrpel tilnik (bolnik ne more upogniti vratu) je prisoten pri večini bolnikov, ni pa nujno prisoten. Kernigov znak in znak Brudzinskega, ki sta znaka hudega meningealnega draženja, sta pogosto negativna.

Pri kliničnem pregledu lahko najdemo tudi znake za virusno okužbo drugih organov.

Povzročitelji

Najpogostejši povzročitelji virusnega meningitisa so enterovirusi. Pogosti povzročitelji so še arbovirusi, herpes simplex virus tipa 2 (HSV-2), varicella-zoster virus (VZV), Epstein-Barrov virus (EBV), mumps in virus humane imunodeficience (HIV).  Z danes dostopnimi testi (PCR, serologija) lahko določimo povzročitelja pri večini bolnikov z virusnim meningitisom.

Diagnoza

Diagnozo postavimo s pregledom likvorja. Likvor je bister ali le minimalno zamotnjen, tipičen izvid je limfocitna pleocitoza, normalna ali blago zvišana koncentracija proteinov in normalna koncentracija glukoze. Intrakranialni tlak je normalen ali blago zvišan.

PCR (verižna reakcija s polimerazo) je postala metoda, ki jo največ uporabljamo v diagnostiki virusnih meningitisov.

Zdravljenje

Zdravljenje virusnega meningitisa je predvsem simptomatsko. Bolniki, pri katerih sumimo na bakterijski meningitis, morajo dobiti antibiotike, dokler ne dobimo izvida likvorske preiskave.  Aciklovir damo pri meningitisu, ki ga povzročajo HSV-1 in 2, VZV in EBV. Bolnihi s HIV-meningitisom morajo dobiti antiretrovirusno terapijo.

Prognoza

Večina odraslih bolnikov popolnoma okreva po virusnem meningitisu. Redkokdaj imajo bolniki po virusnem meningitisu glavobole, blažje kognitivne motnje in so splošno oslabeli še tedne ali mesece po bolezni. Izid virusnega meningitisa pri novorojenčkih in otrocih je bolj negotov – lahko imajo motnje v duševnem razvoju, težave pri učenju ali izgubijo sluh.

Virusni encefalitis

Ločimo primarne virusne encefalitise, ki jih povzročijo nevrotropni virusi z direktno okužbo možganskega parenhima, in sekundarne encefalitise, ki nastanejo zaradi imunske reakcije ob prebolevanju virusnih okužb drugih organov  (parainfekcijski in postinfekcijski encefalitis) ali po cepljenju (postvakcinacijski encefalitis).

Klinična slika

Bolnik z encefalitisom ima poleg vročine in znakov draženja mening še spremenjeno obnašanje, je zmeden, ima motne zavesti (od somnolence do kome) in fokalne ali difuzne nevrološke znake. Bolniki imajo lahko halucinacije, spremembe osebnosti, so agitirani in včasih psihotični. Fokalni ali generalizirani epileptični napadi se pojavijo pri mnogih bolnikih z encefalitisom. Najpogostejši fokalni nevrološki znaki so afazija, ataksija, hemipareza, nehoteni gibi in okvare možganskih živcev. Okvara hipotalamusa lahko povzroči motnje v regulaciji temperature in motnje v izločanju ADH.

Posamezni virusni encefalitisi

Herpetični meningoencefalitis povzročasta virusa HSV-1 in 2. Bolezen se začne naglo z mrzlico, glavobolom, motnjami zavesti in včasih z epileptičnimi napadi. Virus značilno prizadane temporalne režnje. Lahko so prisotne motnje spomina, dezorientacija, olfaktorne, gustatorne in slušne halucinacije, motnje govora ali hemipareza. CT in MR pokažeta edem in nekrozo v enem ali obeh temporalnih režnjih. Smrtnost nezdravljenega herpetičnega encefalitisa je zelo visoka (70%), preživeli bolniki pa imajo pogosto nevrološke posledice. Pri sumu na herpetični encefalitis je potrebno čim prej začeti terapijo z aciklovirjem.

Klopni meningoencefalitis (KME) povzročajo arbovirusi, ki jih prenašajo okuženi klopi. Virus povzroči vnetje v sprednjih rogovih vratne hrbtenjače, v podaljšani hrbtenjači in redko v motorični skorji. Bolezen ima značilen bifazen potek. Po inkubacijski dobi, ki traja probližno 2 tedna, nastopi prva faza febrilnosti, ki traja 5 – 6 dni. Ob tem so prisotni splošni znaki okužbe. Po 4 – 8 dneh afebrilnosti temperatura ponovno hitro naraste, bolnika boli glava, ima otrpel tilnik, bruha, ima tremor in parezo možganskih živcev in zgornjih udov (najpogosteje po perifernem tipu) in včasih motnje dihanja. Pri težjih oblikah bolezni lahko pride do motenj zavesti. V terapiji uporabljamo specifične imunoglobuline (znotraj 4ih dni od ugriza klopa). Ljudem, ki bivajo ali delajo na endemičnih področjih, svetujemo cepljenje proti KME.

Varicella-zoster encefalitis se najpogosteje manifestira kot vnetje malih možganov (cerebelitis). Glavni znali so glavobol, vročina, bruhanje, ataksija, tremor, vrtoglavica in motnje zavesti. Zdravimo z aciklovirjem.

Steklino (rabies) povzroča virus stekline. Človek se najpogosteje okuži z ugrizom ali opraskanino okužene živali. Iz rane se virus po perifernih živcih predese do sivine možganov. Po inkubacijski dobi, ki traja od 20 – 70 dni, se pojavi vročina, glavobol, izguba apetita, občutek šibkosti, parestezije na mestu ugriza, spremenjeno obnašanje (depresivnost ali agitiranost) in nespečnost. Bolniki so pri zavesti, imajo spazme žrela, grla in mišic vratu in prepone pri poskusu pitja vode ali že pri pogledu na vodo (hidrofobija). Bolniki imajo fotofobijo, fascikulacije mišic, hipersalivacijo, konvulzije, nato nastopijo motnje zavesti vse do kome. Ne poznamo specifičnega zdravljenja in skoraj vsi primeri se zaključijo s smrtjo, redki preživeli pa imajo hude nevrološke okvare.

Poliomyelitis anterior acuta – otroška paraliza. Otroško paralizo povzroča poliovirus, ki do CŽS pride iz prebavil po živcih ali s krvjo. Virus napade motorične nevrone sprednjih rogov hrbtenjače, podaljšane hrbtenjače, ponsa, mezencefalona in precentralnega girusa. Bolezen povzroči parezo nog rok in bulbarne muskulature. Zaradi cepljenja je otroška paraliza danes zelo redka bolezen.

Tretjina bolnikov z AIDS-om ima nevrološke manifestacije okužbe z virusom HIV. Lahko se pojavi akutni in subakutno-kronični HIV-encefalits, ki povzroči nastanek demence (AIDS-demenca kompleks), meningitis, mielitis, polinevritis in polimiozitis. AIDS omogoča pojav najrazličnejših oportunističnih okužb in limfona CŽS, zato je včasih težko ugotoviti, ali so simptomi posledica delovanja HIV ali spremljajočih okužb.

Diagnoza

Pregled likvorja je potreben pri vseh bolnikih s sumom na encefalitis, razen pri tistih s povišanim IK tlakom. Likvorski izvid je podoben kot pri virusnem meningitisu. PCR je postala glavna diagnostična metoda pri virusnem encefalitisu. Za izključitev drugih bolezni opravimo tudi slikovno diagnostiko.

Zdravljenje

Aciklovir je učinkovit pri herpetične encefalitisu. Terapijo z aciklovirjem moramo začeti čim prej pri vseh bolnikih s sumom na HSV encefalitis. Terapijo ukinemo, če se izkaše, da bolnik nima HSV encefalitisa. Spremljati moramo vitalne funkcije, mnogo bolnikov pa potrebuje zdravljenje v enotah intenzivne nege.

Subakutni sklerozirajoči panencefalitis (SSPE)

SSPE je redka progresivna demielinizacijske bolezen CŽS, ki jo povzroča kronična okužba možganov z virusom ošipic (morbili). Večina bolnikov je imelo ošpice v zgodnjem otroštvu (do 2. leta), po 6 – 8 letih pa pride do intelektualnega propadanja in srpememb razpoloženja in osebnosti brez febrilnosti in glavobola. Ko bolezen napreduje, se pojavijo epileptični napasi, ataksija in motnje vida. Odkar otroke cepimo proti ošpicam, je bolezen zelo redka.

Parazitne okužbe osrednjega živčevja

Cisticerkoza

Nevrocisticerkoza je najpogostejša parazitna infekcija CŽS v svetu. Ljudje se okužijo z zaužitjem jajčec svinske trakulje (Taenia solium) v ne dovolj kuhani svinjini in hrani kontaminiralni s človeškim urinom in iztrebki.

Trakulja se lahko razvije iz jajčec, ki s krvjo pridejo v možgane, in povzroči pojav epileptičnih napadov in nevroloških izpadov.

Diagnozo postavimo s CT ali MR slikanjem. Zdravimo z antiparaznitnimi zdravili (albendazol, prazikvantel) in antiepileptičnimi zdravili.

Toksoplazmoza

Toksoplazmozo povzroča Toxoplasma gondii. Človek se okuži z okuženim mesom ali s kontaktom z mačjimi iztrebki. Okužba je pogosto asimptomatska, do reaktivacije okužbe pa pride skoraj izključno pri imunokomprimitiranih. Bolniki imajo glavobol, vročino, epileptične napade in fokalne izpade. Kongenitalna toksoplazmoza (primarna infekcija nosečnice, okužba se preko posteljice prenese na plod) povzroča hude okvare ploda. Zdravimo s kombinacijo pirimetamina in sulfadiazina.

Poleg navedenih parazitov, lahko CŽS prizadene tudi amebiaza, malarija, ehinokokoza in trihineloza.

Prionske bolezni

Prioni so drobni beljakovinski infektivni delci brez nukleinskih kislin, ki vsebujejo nenormalno obliko celične beljakovine. Lahko povzročijo degeneracijo CŽS. To so edini infektivni agensi, ki nimajo nukleinskih kislin.

Pri ljudeh je najpogostejša prionska bolezen sporadična oblika Creutzfeld-Jakobove bolezni. Bolezen je progresivna in vedno smrtna. Prodromalni znaki so izčrpanost, motnje spanja, izguba telesne teže, splošna oslabelost, čemur sledi hitro progresivna deminca in pojav mioklonizmov.

85% primerov CBJ je sporadičnih (mutacija, ki proizvede prionsko beljakovino, nastane slučajno), 15% pa so dedne oblike CBJ (bolnik podeduje mutiran zapis za prionsko beljakovino). Zbolevajo starejši ljudje med 50. in 75. letom. Znanih je več primerov, ko so se ljudje okužili med medicinskimi posegi, pri katerih so uporabljali okužen material (npr. presadki dure) – iatrogena CJB. Atipična oblika CBJ se je pojavila v Veliki Britaiji, kjer so zbolevali mlajši ljudje, verjetno zaradi uživanja mesa, ki je bilo okuženo s prionom, ki povzroča BSE (bovina spongiformna encefalopatija – bolezen norih krav).

Na CJB posumimo pri bolniku s kombinacijo demence, mioklonusa in značilenga EEG izvida. Ne poznamo učinkovitega zdravljenja za CJB.

Multipla skleroza in ostale demielinizacijske bolezni

 

Za demielinizacijske bolezni so značilni avtoimunski procesi, ki vodijo v selektivno propadanje mielina v centralnem živčnem sistemu (CŽS). Periferni živčni sistem ni prizadet, prav tako bolniki nimajo znakov sistemske bolezni.

 

Multipla skleroza

Za multiplo sklerozo (MS) so značilni avtoimunski vnetni proces, demielinizacija in nastanek gliozne brazgotine. Potek bolezni je lahko relapsno-remitenten ali progresiven. Značilne so tipične lokacije in čas nastanka lezij. V zahodnem svetu je MS drugi najpogostejši vzrok nevrološke invalidnosti pri mladih, takoj za poškodbami. Razpon bolezni je velik, od benignih oblik pa vse do hitro napredujočih oblik s težkimi oblikami invalidnosti.

 

Patogeneza

 

Demielinizacijske lezije oziroma plaki lahko merijo od 1 milimetra do več centimetrov. Za akutne lezije je značilno periventrikularno kopičenje mononuklearnih celic, večinoma limfocitov T in makrofagov, ki infiltrirajo okolno belo možganovino. Na mestu vnetja pride do poškodbe krvno-možganske bariere. V večini primerov pride zaradi prisotnosti mielin-specifičnih avtoprotiteles do demielinizacijskega procesa in stimulacije makrofagov ter celic mikroglije, ki delujejo kot fagociti. Makrofagi in mikroglija uničujejo mielinske ovojnice aksona. Z napredovanjem lezije pride do proliferacije astrocitov in nastanka glioze. Ohranjeni oligodendrociti ali oligodendrociti, ki nastanejo iz prekurzorskih celic, lahko remielinizirajo poškodovane aksone.

 

Ohranitev aksonov je značilna za začetne stadije MS, čeprav je možna delna ali celo popolna prekinitev aksonskih vlaken. Popolna prekinitev z izgubo aksonskih vlaken je vzrok za ireverzibilne nevrološke okvare.

 

Prevajanje živčnih impulzov po mieliniziranih aksonskih vlaknih se izvaja skokovito od enega do drugega Ranvierovega zažemka. Prevajanje po mieliniziranih vlaknih je občutno hitrejše od kontinuiranega širjenja impulzov po nemieliniziranih vlaknih (hitrost prevajanja po mieliniziranih vlaknih = 70 m/s; po nemieliniziranih 1 m/s).

 

Kratkotrajni blok prevajanja najpogosteje sledi procesu demielinizacije in nastane zaradi neadekvatne prerazporeditve natrijevih kanalčkov, ki so normalno prisotni vzdolž Ranvierovega zažemka, vzdolž celotne demielinizirane membrane aksona. Čez čas ta prerazporeditev natrijevih kanalčkov omogoči kontinuirano prevajanje impulzov vzdolž demieliniziranega vlakna aksona, zaradi česar pride do upočasnitve prevajanja. Med procesom prerazporejanja pa pride zaradi predolgih demieliniziranih odsekov do bloka prevajanja živčnih impulzov. Pogosto pride do blokov prevajanja v času povišane telesne temperature, med povečanim fizičnim naporom, v času pospešenega metabolizma, kar pojasnjuje tipično poslabšanje MS ob povišani telesni temperaturi.

 

Epidemiologija

MS se pogosteje pojavlja pri ženskah, navadno med dvajsetim in štiridesetim letom starosti. Redko se pojavlja pred dvajsetim letom starosti ali kasneje v življenju. Incidenca in prevalenca bolezni rasteta z oddaljenostjo od ekvatorja. Najvišja je prevalenca MS (250 na 100.000 prebivalcev) na severu Škotske. Visoka stopnja prevalence se beleži v Severni Evropi, na severu ZDA in v Kanadi. Najnižjo prevalenco beležijo na Japonskem (2 na 100.000), v Aziji, ekvatorialni Afriki in na Bližnjem Vzhodu. Zanimivo je, da s selitvijo na manj rizična geografska območja pred petnajstim letom starosti zmanjšamo tveganje za zbolevnost za MS na zbolevnst, ki je značilna za novo geografsko območje. Ti podatki govorijo v prid okoljskim vplivom kot pomembnim dejavnikom pri nastanku MS.

 

Genetika

Pri nastanku MS naj bi imeli vlogo tudi genetski dejavniki. Pri monozigotnih dvojčkih je tveganje za pojavnost MS od 25 do 30 %. Dedovanje je najverjetneje poligenetsko z relativno majhnim učinkom posameznih genov na skupno tveganje. Pri bolnikih z MS pogosteje najdemo antigene  HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-B7 in HLA-A3.

 

Imunologija

 

Pri MS je pomemben mielinski bazični protein (MBP), antigen za limfocite T. Aktivirane limfocite T, ki reagirajo na MBP, je moč najti v krvi, likvorju in v plakih.

 

Avtoprotitelesa proti mielinskim antigenom (npr. mielinski oligodendrocitni glikoprotein – MOG) verjetno skupaj z avtoimunimi limfociti T sinergistično delujejo v nastanku lezij. Prisotnost anti-MOG protiteles v serumu bolnika s klinično izoliranim sindromom govori v prid bodočemu razvoju MS.

 

V likvorju je mogoče najti komplekse poškodovanih membran, ki so nastali z avtoimunskim odgovorom, posredovanim preko sistema komplementa. Karakteristična najdba pri MS so oligoklonalna protitelesa in povišana raven lokalno sintetiziranih imunoglobulinov. Oligoklonalna protitelesa niso specifična za MS, saj jih lahko najdemo tudi v sklopu drugih vnetnih bolezni.

 

Pomembno vlogo v patogenezi MS imajo tudi citokini (IL-2, TNF-α, IFN-γ). TNF-α in IFN-γ lahko neposredno poškodujeta celice oligodendroglie in mielinske ovojnice.

 

Tveganje za nastanek MS je povezan z višjim socioekonomskim statusom, kar pojasnjujejo z izboljšanjem higienskih razmer in odloženo izpostavitvijo infektivnim agensom v otroštvu. Kljub trditvam, da naj bi imelo vlogo v patogenezi MS več različnih virusov, vzročni dejavniki infektivnih agensov ostajajo nepojasnjeni.

 

Klinična slika

Začetek bolezni je lahko nenaden ali postopen. Simptomi bolezni so lahko zelo izraženi ali pa klinično nerazpoznavni in ne zahtevajo medicinske oskrbe več mesecev, celo let. Pri obdukciji lahko včasih najdemo nemanifestne oblike MS. Tudi s slikanjem z MR lahko včasih odkrijemo posameznike z asimptomatsko boleznijo.

 

Simptomi MS so zelo raznoliki in so odvisni od lokacije lezij v CŽS. Najznačilnejši začetni simptomi bolezni so spremembe občutka, retrobulbarni nevritis, utrujenost, splošna slabost, parestezije, dvojni vid, spremembe vida, pareze, ataksija, vrtoglavica, poškodba obraznega živca, Lhermitteov znak, bolečine, spremembe mikcije, impotenca in padci.

 

Spremembe vida

 

Retrobulbarni nevritis optičnega živca se najpogosteje začne s klinično sliko zmanjšane ostrine vida ali slabše percepcije barv v srednjem delu vidnega polja. Ob pregledu vidnega polja najdemo centralni in paracentralni skotom. Simptomi lahko ostanejo zmerni ali pa napredujejo do težke izgube vida. Redko pride do popolne izgube zaznavanja svetlobe. Simptomi so najpogosteje monookularni, vendar sta lahko prizadeti obe očesi. Periorbitalno bolečino, ki je izzvana z zapiranjem oči, pogosto spremlja izguba vida. Fundoskopski pregled je najpogosteje normalen, včasih lahko najdemo bled temporalni kvadrant papile vidnega živca in edem papile. Po nevritisu lahko oslabljena ostrina vida ostane, redko pa najdemo pravo atrofijo vidnega živca. Pri tretjini bolnikov z retrobulbarnim nevritisom kasneje nastopi MS.

 

Piramidni simptomi

Slabost v okončinah (pareze) bolniki na začetku bolezni opisujejo kot izgubo moči ali spretnosti, povečano utrujenost in spremembe hoje. Karakteristični simptom MS je slabost, ki se poveča ob fizičnem naporu. Pareze nastanejo po tipu okvare zgornjega motoričnega nevrona (spastičnost, hiperrefleksija, pozitiven znak Babinskega). Pri več kot tretjini bolnikov z MS je prisotna zmerna do močna spastičnost v spodnjih okončinah, ki jo pogosto spremljajo boleči spazmi. Kasneje tekom bolezni se piramidalni simptomi lahko izrazijo kot monopareze, hemipareze, tripareze, parapareze in tetrapareze, med relapsi pa pareze lahko napredujejo do plegije. Pri večini bolnikov so trebušni refleksi oslabljeni ali popolnoma odsotni.

 

Cerebelarni simptomi

Cerebelarni simptomi se najpogosteje pojavljajo kot dismetrija, asinergija, adiadohokineza, nistagmus, intencijski tremor in ataksija. Charcotov trias sestavljajo nistagmus, intencijski tremor in skandiran govor, ki je verjetno posledica cerebelarne ataksije. Nistagmus je najpogosteje horizontalni, redkeje vertikalni ali rotatorni. Obseg cerebelrnih lezij je težko klinično opredeliti, saj pridruženi senzorični in motorični izpadi vplivajo na teste koordinacije.

 

Simptomi možganskega debla

 

Najpogosteje se pojavlja dvojni vid (diplopia), ki je lahko posledica internuklearne oftalmoplegije ali pareze n. abducensa, redkeje n. oculomotoriusa ali n. trochlearisa. Internuklearna oftalmoplegija nastane kot posledica okvare ipsilateralnega medialnega longitudinalnega fascikla. Zanjo je značilna okvara addukcije enega izmed očes, v abduciranem očesu pa pride do pojava nistagmusa. Obojestranska internuklearna oftalmoplegija kaže na MS. Lahko pride tudi do pareze vertikalnega pogleda. Za okvaro trigeminalnega živca so značilne hipestezije in parestezije obraza ter oslabljen kornealni refleks. Poškodba obraznega živca vodi v nastanek pareze perifernega tipa. Manj pogost je hemispazem mišic polovice obraza ali miokimija (ritmične, kontinuirane kontrakcije, ki se razširijo od okularne mišice na ostale mišice obraza). Poškodbe vestibularnega živca najpogosteje vodijo v nastanek vrtoglavice, ki jo lahko včasih spremlja slabost, bruhanje in nistagmus. Z napredovanjem bolezni lahko pride do razvoja psevdobulbarne pareze (pareza mišic žrela, jezika in grla).

 

Senzorični simptomi

Motnje občutenja so zelo raznolike in vključujejo parestezije (mravljinčenje, zbadanje), hipesezije (zmanjšan občutek), disestezije (sprememba v kvaliteti občutenja, npr. doživljanje občutka mraza kot bolečino). Lahko je prisoten moten občutek za vibracije, zaznavanje položaja, bolečine in temperature. Pri premikanju glave, predvsem pri fleksiji glave, lahko bolnik ob tem občuti parestezije (kot udarec elektrike) vzdolž hrbtenice – Lhermitteov znak. Bolečina je pogost simptom MS, lahko se pojavi na katerem koli delu telesa in lahko menja lokacijo tekom poteka bolezni.

 

Sfinkterske motnje

Do mikcijskih motenj prihaja zaradi različnih vzrokov. Simptomi disfunkcije mehurja so prisotni pri večini bolnikov z MS. Lahko se pojavi retenca urina ali urinska inkontinenca, pogostejša je urgentna inkontinenca. Pri retenci urina prihaja do ponavljajočih se okužb. Bolniki z retenco urina si pomagajo z intermitentno ali trajno kateterizacijo. Motnje v delovanju analnega sfinktra se pogosto pokažejo kot zaprtje, lahko pa pride tudi do inkontinence za blato.  Motnje seksualne funkcije so pri MS pogoste. Pri moških pride do pojva erektilne disfunkcije, izgube želje po spolnosti, izgube občutka v področju genitalij, motene ejakulacije. Pri ženskah pa pride do zmanjšane vaginalne sekrecije, zmanjšanega občutka orgazma in zmanjšanega libida.

 

Psihični simptomi

Večina bolnikov ima eno izmed oblik afektivne nestabilnosti, ki se v izraženi obliki lahko pokaže kot faza evforije, razdražljivosti, tesnobe in depresije. Depresija je lahko reaktivna ali endogena in lahko prispeva k občutku utrujenosti bolnikov. Pri bolnikih z MS so samomori pogostejši. Kognitivne spremembe vključujejo slabše pomnjenje, motnje v koncentraciji, oteženo reševanje vsakodnevnih in kognitivnih nalog ter slabše procesiranje podatkov. Hujše kognitivne disfunkcije, ki lahko močno omejujoče vplivajo na bolnikove vsakodnevne aktivnosti, so redke.

 

Paroksizmalni simptomi

 

Epileptični napadi se lahko pojavljajo na začetku ali kasneje v poteku bolezni. Gre za generalizirane napade z žariščnim začetkom ali brez njega. Lahko so izzvani s hiperventilacijo ali določenimi gibi. Paroksizmalni simptomi so najverjetneje posledica spontanih izbruhov, ki nastanejo na robovih demielinizacijskih plakov in se širijo na sosednje proge v beli možganovini.

 

Utrujenost se pojavlja pri veliki večini bolnikov  z MS. Simptomi vključujejo generalizirano motorično slabost, zmanjšano sposobnost koncentracije, izgubo energije, zmanjšanje vzdržljivosti in občutek izčrpanosti, ki zahteva počitek ali spanje. Utrujenost je lahko pogojena s povišanjem telesne temperature, depresijo, spremembami v spanju. Utrujenost je lahko prisotna skozi cel dan ali pa se pojavi le popoldne, zelo težko pa jo zdravimo.

 

Za transverzalni mielitis so značilne demielinizirajoče lezije, ki prizadenejo prečni presek hrbtenjače na enem ali več segmentih.

 

Akutna MS (Marburgova oblika) je fulminantna oblika demielinizacijskega procesa, ki se stopnjuje do smrti bolnika v času 1 do 2 let. Tipično bolezen poteka brez remisije. Diagnozo se postavi z biopsijo ali obdukcijo, temelji pa na razširjenem demielinizacijskem procesu, izgubi aksonov, edemu in infiltraciji makrofagov. Ni povsem dorečeno ali gre za ekstremno obliko MS ali posebno vrsto bolezni.

 

Za MS je značilno poslabšanje značilnih simptomov v času povišane telesne temperature, najverjetneje kot posledica tranzitornega bloka v prevajanju živčnih impulzov. Tako lahko na primer pride do prehodne unilateralne izgube vida v času kopanja v vroči vodi ali v času intenzivnejše telesne vadbe oz. fizičnega napora (Uhthoffov simptom).

 

Potek bolezni

 

Obstajajo 4 klinične oblike MS:

 

  1. RELAPSNO REMITENTNA OBLIKA MS (RRMS)

 

RRMS je najpogostejša oblika MS. Zanjo so značilne akutne faze poslabšanja bolezni (relapsi), katerim sledijo faze spontanega izboljšanja bolezni (remisije). Simptomi bolezni se tako pojavljajo v zagonih, ki trajajo več kot 24 ur. Na začetku bolezni po relapsu najpogosteje pride do popolnega izboljšanja, tako da so bolniki v fazi remisije brez simptomov. Kasneje v poteku bolezni pa izboljšanja niso več popolna. Med prvima dvema relapsoma lahko mine več mesecev ali celo 15 let.

 

  1. SEKUNDARNO PROGRESIVNA OBLIKA MS (SPMS)

 

SPMS se začne kot RRMS. Kasneje v poteku bolezni pride do stabilnega progresivnega slabšanja kliničnih simptomov. PRI SPMS pričakujemo težjo klinično sliko kot pri RRMS. Polovica bolnikov z RRMS lahko tekom bolezni razvije klinično sliko SPMS.

 

  1. PRIMARNO PROGRESIVNA OBLIKA MS (PPMS)

 

PPMS prizadene približno 1/7 bolnikov z MS. Zanjo je značilno postopno progresivno slabšanje kliničnih simptomov skozi čas. Zdi se, da je ta oblika bolezni pogostejša pri bolnikih s poznim začetkom bolezni (srednja starost okoli 40 let).

 

  1. PROGRESIVNO RELAPSNA OBLIKA MS (PRMS)

 

PRMS je najredkejša oblika MS. Pri njej gre za postopno progresivno slabšanje klinične slike, občasno pa pride do akutnih napadov poslabšanja bolezni (relapsov).

 

Diagnoza

 

Za odkrivanje MS nimamo definitivnega diagnostičnega testa. Kriteriji za postavitev diagnoze MS vključujejo vsaj dve epizodi napadov bolezni ali več simptomov, ki so posledica lezij v anatomsko nepovezanih delih bele možganovine CŽS. Za postavitev diagnoze sta torej bistvena podatka o vsaj dveh napadih bolezni z lezijami, ki so razpršene v prostoru in času.

 

Slikovna diagnostika z MR je precej izboljšala diagnosticiranje MS, značilne spremembe namreč najdemo pri več kot 95 % bolnikov. Z uporabo kontrasta lahko prikažemo povečano vaskularno prepustnost, ki je posledica lezij na ravni krvno-možganske bariere. Uhajanje kontrasta v možganski parenhim je prisotno že zgodaj v poteku bolezni in služi kot zanesljiv kazalec aktivnosti lezije. Rezidualni plaki MS ostanejo vidni kot lokalizirana področja hiperintenzivnega signala v beli možganovini na T1 sekvencah.

 

Demielinizacijske lezije so lokalizirane multifokalno znotraj možganov, možganskega debla in hrbtenjače. Lokalizacija lezij v predelu kaloznega korpusa pomaga pri diagnosticiranju MS, saj je ta predel redko prizadet v procesu cerebrovaskularnih bolezni. Skupni volumen lezij se izmeri na T2 sekvenci in predstavlja breme bolezni, ki dobro korelira z napredovanjem bolezni. Na žalost se lezije, vidne na MR slikah, ne ujemajo vedno s klinično sliko bolezni.

 

Pri pregledu likvorja bolnikov z MS najdemo mononuklearno pleocitozo in povečano intratekalno sintezo imunoglobulinov. Skupna koncentracija proteinov je najpogosteje normalna ali blago povišana. Obstajajo posebne formule za razlikovanje imunoglubulinov, ki so bili sintetizirani intratekalno od tistih, ki so v likvor prišli iz seruma preko poškodovane krvno-možganske bariere. Dokaz oligoklonalnih protiteles prav tako prikazuje intratekalno produkcijo IgG. Oligoklonalna protitelesa lahko najdemo pri 75-90 % bolnikov z MS.

 

Diferencialna diagnoza

 

Postavitev diagnoze je enostavna pri mladih bolnikih z relapsnimi ali remitentnimi simptomi, ki so posledica prizadetosti različnih delov bele možganovine CŽS. Na možnost alternativne diagnoze je potrebno misliti pri bolnikih mlajših od 15 let in starejših od 60 let, kadar klinični simptomi napredujejo od začetka bolezni, kadar bolnik ni imel simptomov na področju vida, občutenja ali delovanja sfinktrov ali kadar so rezultati diagnostičnih testov atipični. Nespecifični ali redki simptomi (afazija, parkinsonizem, horea, izolirana demenca, mišična atrofija, periferna nevropatija, epizode izgube zavesti, povišana telesna temperatura, glavobol, konvulzije ali koma) odpirajo možnost drugim diagnozam. Postavitev diagnoze je prav tako otežena pri bolnikih s hitrim začetkom bolezni, z umirjeno simptomatiko in pri bolnikih z normalnim nevrološkim statusom.

 

Zaradi raznolikosti simptomatike pri MS moramo v diferencialni diagnostiki misliti na: akutni diseminirajoči encefalomielitis (ADEM), antifosfolipidni sindrom, CADASIL, kongenitalne levkodistrofije, okužbo s HIV, ishemično optično atrofijo, Lymsko borelioza, MELAS, nekatere neoplazme, sarkoidozo, Sjogren sindrom, ishemično cerebrovaskularno bolezen z možgansko kapjo, sifilis, sistemski lupus eritematozus in podobne kolagenoze, vaskularne malformacije, vaskulitise in pomanjkanje vitamina B12.

 

Prognoza

Kot merilo ocene nevrološkega izpada pri MS služi EDSS (Expanded Disability Status Score), s katerim ocenjujemo bolnikov trenutni nevrološki status in nastanek invalidnosti. Funkcionalni sistemi so piramidne funkcije, cerebelarne funkcije, funkcije možganskega debla, senzorične funkcije, avtonomne funkcije, vidne funkcije in mentalne funkcije.

 

Pri večini bolnikov pride do postopnega slabšanja nevroloških funkcij. Po petnajstih letih trajanja bolezni samo pri petini bolnikov ne ugotovimo funkcionalnih izpadov, pri polovici bolnikov pa bolezen napreduje v SPMS obliko bolezni. Čeprav je v večini primerov prognoza bolezni slaba, je pri posameznem bolniku težko napovedati stopnjo invalidnosti. Bolniki, pri katerih bolezen poteka s klinično sliko optičnega nevritisa ali z motnjami senzorike, bolniki z RRMS z manj kot dvema relapsoma v prvem letu bolezni imajo boljšo prognozo. Invalidnost se pogosteje pojavlja pri bolnikih z ataksijo trupa, akcijskim tremorjem, piramidnimi simptomi in progresivnim potekom bolezni. Predvsem progresivna oblika bolezni ima slabo prognozo. Smrt je pri bolnikih z MS največkrat posledica zapletov bolezni (npr. pljučnica).

 

Zdravljenje

Zdravljenje MS lahko razdelimo na zdravljenje akutnih napadov (relapsov), imunomodulatorno terapijo in simptomatsko terapijo. Ob pojavu akutnih poslabšanj je pomembno izključiti tako imenovane prevdoekscerebacije, ki so posledica povišane telesne temperature telesa ali okolice ali okužbe.

 

Za zdravljenje akutne faze bolezni se uporabljajo glukokortikoidi, najpogosteje metilprednizolon (1g/dan i.v. 5 dni; pulzna kortikosteroidna terapija). Če intravenozno prejemanje terapije ni mogoče, lahko uporabimo peroralne kortikosteroide. Glukokortikoidi blažijo in skrajšajo trajanje poslabšanja. Njihovo dolgoročno delovanje na potek bolezni ni znano.

 

Pri zdravljenju z imunomodulatornimi zdravili se v terapiji MS uporabljajo interferoni-β. Predpostavljajo, da interferoni-β delujejo tako, da zmanjšajo ekspresijo molekul kompleksa tkivne kompatibilnosti (MHC molekule) na antigen-predstavitvenih celicah, da inhibirajo sproščanje vnetnih citokinov, inhibirajo proliferacijo limfocitov T in zmanjšujejo koncentracijo vnetnic v CŽS. Ob prejemanju imunomodulatorne terapije lahko pride do nastanka določenih sopojavov: simptomi podobni gripi, povišani jetrni testi, limfopenija.

 

S simptomatskim zdravljenjem lajšamo simptome bolnikov z MS. Spastičnost lahko izboljšamo s fizikalno terapijo, od zdravil pa pomagajo baklofen (lioresal) in benzodiazepini (diazepam). Bolečine zdravimo z analgetiki, karbamazepinom in antidepresivi. Pomembno je hitro zdravljenje uroinfektov. Bolniki z večjim rezidualnim volumnom urina imajo po odvajanju vode večjo verjetnost za nastanek infekcije. Preprečevanje okužbe z acidifikacijo urina inhibira rast nekaterih bakterij. Včasih je potrebno profilaktično jemanje antibiotikov. Intermitentna kateterizacija lahko pomaga pri preprečevanju ponavljajočih se okužb . Zaprtje zdravimo z dieto z veliko vlakninami in povečanim vnosom tekočine, lahko uporabimo tudi odvajala. Depresijo zdravimo s selektivnimi zaviralci serotoninskega privzema ali s tricikličnimi antidepresivi.

 

Ostale demielizacijske bolezni

 

Neuromyelitis optica

 

Neuromyelitis optica (NMO) ali Devicov sindrom je sestavljen iz ločenih ali hkratnih epizod demielinizacije vidnega živca in hrbtenjače (mielitis). Tipično pride do akutne ali subakutne izgube vida na enem ali obeh očesih. Nekaj dni ali tednov pred ali za optičnim nevritisom pride do razvoja simptomov transverzalnega ali ascendentnega mielitisa. Lezije v hrbtenjači pogosto nekrotizirajo, kar lahko vodi v trajno poškodbo. Pri nekaterih bolnikih se razvije RRMS, pri nekaterih pa ni drugih znakov bolezni MS. Histopatološko so lezije sestavljene iz nekroze in zadebeljene krvne stene. Akutni napad zdravimo z visokimi dozami glukokortikoidov.

 

Akutni diseminirajoči encefalomielitis(ADEM)

 

Za ADEM je značilen monofazni potek bolezni, pogosto nastopi po predhodnem cepljenju (postvakcinacijski encefalomielitis). Glavni znak ADEM je prisotnost periventrikularnih vnetnih in demielinizacijskih lezij. Postinfekcijski encefalomielitis je največkrat povezan z virusnimi izpuščajnimi boleznimi otroške dobe. Pred cepljenjem je bilo pogosto pojavljanje ADEM pri ošpicah. Danes pa se najpogosteje pojavlja ob okužbah z virusi vodenih koz, rdečk, mumpsa, influence, parainfluence, Ebstein-Barr in pri okužbah z mikoplazmo. Pri postinfekcijskem ADEM pride do razvoja nevroloških simptomov pozno v poteku virusne infekcije, ko izpuščaj že začne izginjati. Pojavijo se vročina, glavobol, meningealni znaki in letargija, ki lahko napreduje do kome. Pogoste so tudi konvulzije. Prisotni so znaki razširjene nevrološke bolezni: hemipareza ali kvadripareza, znak Babinskega, izguba ali hiperreaktivni tetivni refleksi, izguba občutka ali znaki poškodbe možganskega debla. V likvorju najdemo blago povišane proteine, limfocitno pleocitozo in oligoklonalna protitelesa. Z MR slikanjem najdemo obsežne in relativno simetrične spremembe v beli možganovini. Začetna terapija vključuje visoke doze glukokortikoidov. Pri bolnikih, ki ne odgovorijo na takšno zdravljenje, poskusimo z zdravljenjem s plazmaferezo ali intravenskimi imunoglobulini. Encefalomielitis po ošpicah ima 5-20% smrtnost, večina preživelih ima trajni nevrološki deficit. Pri otrocih se lahko pojavijo perzistentne konvulzije ter spremebe v obnašanju in učnih sposobnostih.

 

Akutni nekrotizirajoči hemoragični levkoencefalitis Weston Hurst

 

Akutni nekrotizirajoči hemoragični levkoencefalitis Weston Hurst je akutni postinfekcijski demielinizirajoči proces, ki prizadene odrasle po okužbi zgornjih dihal. V roku nekaj ur pride do nastanka konvulzij, progresije nevrološkega deficita, hemiplegije in kvadriplegije, v likvorju pa najdemo polimorfonuklearno pleocitozo. Najdemo perivaskularne vnetne  in demielinizacijske lezije z majhnimi krvavitvami ter vnetje možganskih ovojnic. Smrt lahko nastopi v nekaj urah, pogostejše pa so oblike počasnejšega napredovanja bolezni (nekaj tednov). Zdravimo z visokimi dozami kortikosteroidov.

 

 

Difuzna cerebralna skleroza(schilderova bolezen)

 

Gre za sporadično obliko obsežne cerebralne demielinizacije na enem ali več mestih. Šlo naj bi za eno izmed oblik MS. Bolezen je pogostejša pri otrocih in najstnikih. V roku nekaj tednov do mesecev pride do razvoja težke oblike invalidnosti.

 

Centralna pontina mielinoliza

 

Najpogosteje se pojavlja pri alkoholikih, po deliriju ali v kombinaciji z Wernickejevo encefalopatijo. Simptomi se pojavljajo v razponu od lažjih piramidalnih simptomov pa vse do locked-in sindroma.

 

Levkodistrofije

Gre za dedne bolezni bele možganovinez začetkom v otroški dobi. Ločimo levkodistrofije, ki se prenašajo z na X-vezanim dedovanjem: adrenolevkodistrofija, adrenomielonevropatija in Pelizaeus-Merzbachova bolezen. Druge oblike levkodistrofije vključujejo: metakromatsko levkodistrofijo, Alexandrov tip levkodistrofije, spongiformna levkodistrofija in Krabbeovo bolezen.

 

Glavobol

 

Strukture na glavi, ki so občutljive za bolečino so: koža in podkožno tkivo, mišice, tetive in aponevroze, periost, zobje, oči, sluznica ustne, nosne votline ter paranazalnih sinusov, arterije, vene in venski sinusi, deli trde možganske ovojnice, duplikature dure in duralni sinusi. Možgansko tkivo ni občutljivo za bolečino.

 

Bolečinske dražljaje iz zgornjega dela tentorija, struktur srednje in sprednje možganske kotanje, prenaša trigeminalni živec. S spodnje strani tentorija in zadnje možganske kotanje pa IX. in X. možganski živec.

 

Več kot 90 % odraslih ima vsaj en glavobol na leto, zato je glavobol eden izmed najpogostejših simptomov in najpogosteje postavljenih diagnoz v medicini. Močne glavobole, ki posameznika onesposobijo v vsakodnevnem delovanju, ima okoli 40 % ljudi.

 

Glavobol je največkrat benigen simptom, lahko pa je simptom resnih bolezni. Ocenjuje se, da ima vsak 20 bolnik z glavobolom, ki pride na urgenco, v ozadju resno nevrološko bolezen. Zato je pomembna pravilna diagnoza in diferencialna diagnoza glavobola. Zanimajo nas karakter, kvaliteta, lokacija, trajanje glavobola, dejavniki, ki ga sprožijo, poslabšajo ali lajšajo ter možna stanja, ki glavobol spremljajo.

 

Mednarodno društvo za glavobol je leta 2003 objavilo klasifikacijo glavobola. Glavoboli se delijo na primarne, sekundarne in kranialne nevralgije ter ostale glavobole. Za primarne glavobole je značilno, da so bolezen sami po sebi. Sekundarni glavoboli pa so simptom neke druge bolezni.

 

V tem poglavju so opisani trije najpogostejši tipi primarnega glavobola: migrena, tenzijski glavobol in cluster-glavobol (glavobol v rafalih/rojih)

 

Migrena

Migrena je primarni glavobol, za katerega je značilno pojavljanje ponavljajočih se napadov pulzirajočega glavobola, ki ga spremlja slabost, bruhanje, lahko tudi drugi nevrološki simptomi. Napadi običajno trajajo 4 do 72 ur.

 

Epidemiologija

Prevalenca migrene se giba od 4 do 25 %, od tega 4-12 % za moške in 11-25 % za ženske. Ženske zbolevajo pogosteje. Najpogosteje se migrena pojavlja pri mlajših in odraslih srednje starosti. Migrena lahko v veliki meri vpliva na kvaliteto življenja in negativno vpliva na delovno sposobnost ljudi v aktivnem življenjskem obdobju. Dejavniki, ki vodijo do nastanka migrene so številni: stres, menstruacija, uporaba kontracepcijskih tabletk, pomanjkanje spanca, sprememba vremena, nekateri vonji, uživanje nekatere hrane (čokolada, nekatere vrste sira, rdeče vino), stradanje, kajenje, pretirana utrujenost.

 

Genetika

 

Pri migreni naj bi šlo za kompleksno, poligenetsko motnjo, ki naj bi nastala s kombinacijo genskih in okoljskih dejavnikov.

 

Patogeneza

Obstaja več hipotez o patogenezi migrene. Vaskularna hipoteza predpostavlja, da je vzrok za avro in sledeče nevrološke simptome migrene, vazokonstrikcija intrakranialnih žil, migrenski glavobol pa naj bi bil posledica vazodilatacije ekstrakranialnh žil. Nevronalna hipoteza predpostavlja, da migrena nastane kot posledica depresije kortikalne aktivnosti, za katero je značilno povečanje koncentracije kalija, glutamata in dušikovega oksida. Obstaja še hipoteza o trigeminalno-vaskularnem skupku, ki predpostavlja sproščanje vazoaktivnih nevropeptidov ob aktivaciji kavdalnega dela trigeminalnega jedra. Vazoaktivni peptidi povzročijo aseptično perivaskularno vnetno reakcijo, ki vodi v aktivacijo nocioceptivnih živčnih končičev v žilni steni in do nastanka bolečine. Vsaka izmed treh hipotez lahko pojasni nekatere segmente migrene, vendar nobena izmed njih ne more pojasniti celokupnega pojava migrene. Patogeneza in mehanizem nastanka migrene ostajata nepojasnjena.

 

Klinična slika

 

Najpogostejši obliki migrene sta migrena brez avre ter migrena z avro (klasična migrena). Napad migrene je sestavljen iz štirih (ali treh) faz (odvisno od prisotnosti/odsotnosti avre). Faze migrene so: prodromalna faza, (faza avre), faza glavobola in končna faza.

 

Prodromalna faza se pojavi nekaj ur ali dni pred nastopom glavobola. Najpogosteje se pojavijo spremembe v razpoloženju (depresija, evforija), hiperaktivnost, preobčutljivost, notranji nemir, oslabljena koncentracija, občutek zategovanja vratu, izguba apetita ali povečana želja po hrani, povečana žeja, spremembe v prebavi (zaprtje ali driska). Nekateri izmed teh prodromalnih znakov so prisotni pri dveh tretjinah bolnikov z migreno.

 

V drugi fazi migrene z avro pride do pojava avre. Ta traja od 5 do 60 minut. Pojavlja se lahko v obliki sprememb vida (skotomi, geometrijske oblike – cikcak linije v vidnem polju), senzoričnih sprememb (migrirajoče parestezije, olfaktorne halucinacije), spremembe govora (dizartrija ali afazija) ali spremembe stanja zavesti (déjà vû, stanja podobna transu). Skotomi največkrat začnejo kot majhni paracentralni skotomi, ki se postopno večajo in lahko zavzamejo polovico vidnega polja.

 

Tretja faza je faza glavobola, ki traja od 4 do 72 ur. Navadno je glavobol lokaliziran na eni strani glave, pulzirajoč, pri naprezanju se bolečina poveča. Bolečino pogosto spremljata slabost in bruhanje, poslabša ga svetloba (fotofobija), glasni zvoki (fonofobija) in včasih vonjave (osmofobija).

 

V zadnji fazi se večina bolnikov počuti izčrpano in utrujeno. Prav nasprotno pa se nekateri v tej fazi počutijo dobro, so razpoloženi in nadvse kreativni.

 

Diagnoza

Diagnozo migrene postavimo na temelju klinične slike. Diagnostični kriteriji za migreno brez avre so: vsaj 5 glavobolov, ki trajajo od 4 do 72 ur in imajo vsaj dve od naslednjih lastnosti: unilateralen glavobol, pulzirajoč karakter, zmerna do huda bolečina, poslabšanje ob fizični aktivnosti. V času glavobola morajo biti prisotni slabost in bruhanje in/ali fotofobija in fonofobija.

 

Diagnostični kriteriji za migreno z avro so enaki kot pri migreni brez avre, le da se pred glavobolom pojavi še avra. Za avro je značilno, da poteka brez motorične šibkosti in ima vsaj še eno od naslednjih lastnosti: popolnoma reverzibilni senzorični simptomi in reverzibilne spremembe govora; ter vsaj dve od naslednjih lastnosti: homonimni vidni simptomi in/ali unilateralni senzorični simptomi, vsaj en znak avre se razvija postopoma, več kot 5 minut, vsak simptom traja 5-60 minut. Glavobol se razvije med avro ali 60 minut po avri.

 

Zdravljenje

 

Zdravljenje migrene je farmakološko in nefarmakološko. Nefarmakološki ukrepi vključujejo identifikacijo in izogibanje dejavnikom, ki izzovejo migrenski napad (npr. rdeče vino, čokolada, nekatere vrste sira, nekateri vonji, stres,…).

 

V farmako terapiji se uporabljajo zdravila za preprečevanje napadov in za zdravljenje akutnih napadov. Za zdravljenje akutnega napada se uporabljajo predvsem agonisti serotoninskih 5-HT1 receptorjev (triptani). Ti zaustavijo napad migrene tako, da povzročijo vazokonstrikcijo meningealnih žil. Nezaželeni učinki so: rdečica obraza, občutek vročine, zaspanost, slabost. Triptani lahko v redkih primerih povzročijo kratko vazokonstrikcijo koronarnih arterij, zato moramo pri vseh bolnikih preveriti dejavnike tveganja za krvno-žilne bolezni. Za preprečevanje napadov uporabljamo blokatorje beta (propranolol, timolol), amitriptilin, valproat. Preventivno terapijo uvedemo pri bolnikih z več kot 3 migrenskimi napadi na mesec, ki trajajo več kot 48 ur.

 

Zapleti migrene

Med zaplete migrene sodijo kronična migrena, status migrenosus, migrenski infarkt in epileptični napad sprožen z migreno.

 

Kronična migrena je migrenski glavobol brez avre, ki se pojavlja v času treh mesecev in v enem mesecu traja več kot 15 zaporednih dni ob pogoju, da bolnik ni zaužil prevelike količine protibolečinskih zdravil. Status migrenosus je napad migrene, pri katerem faza glavobola traja več kot 72 ur. Za migrenski infarkt se smatrajo s CT ali MR vidne ishemične lezije možganov, ki odgovarjajo simptomom avre. Gre za relativno redek zaplet, ki je pogostejši pri ženskah, mlajših od 45. let, ki imajo že dlje časa migrenske napade z avro.

 

Tenzijski glavobol

Za tenzijski glavobol je značilna topa bolečina, ki ne pulzira in ni unilateralna. Gre za heterogeno motnjo.

 

Epidemiologija

Tenzijski glavobol je najpogostejši tip glavobola. Tekom življenja ima kar 78 % ljudi glavobol tega tipa. Pogostejši je pri ženskah, najpogosteje se pojavlja med 30 in 40 letom. Pri tretjini bolnikov glavobol traja več kot 14 dni na leto, vendar le redki poiščejo medicinsko pomoč.

 

Patogeneza

 

Predpostavljajo, da ima pomembno vlogo pri nastanku kroničnega tenzijskega glavobola dušikov oksid. Predpostavlja se, da dolgotrajna kontrakcija mišic privede do sprememb v mikrocirkulaciji in do nastanka lokalne mišične ishemije, kar privede do povečane občutljivosti kranialnih mišic. Podaljšana nocioceptivna stimulacija iz kranialnih mišic je vzrok za centralno senzibilizacijo nocioceptivnih poti v zadajšnjih rogovih hrbtenjače in trigeminalnem jedru s posledično večjo občutljivostjo za bolečino. Nastane začaran krog, saj pride do povečanje občutljivosti CŽS na senzorične impulze, spremenjene simpatične aktivnosti in posledično zmanjšanega pretoka skozi mišice z nastankom mišične ishemije in bolečinskih dražljajev.

 

Klinična slika

 

Za tenzijski glavobol je značilna topa bolečina (občutek pritiska, tiščanja; kot obroč okoli glave). Poteka brez pridruženih simptomov slabosti ali fotofobije in brez prodromalne faze. Intenziteta bolečine je od zmerne do srednje močne, brez sprememb med fizično aktivnostjo. Jakost glavobola se lahko poveča ob pogostejših napadih. Najpogosteje gre za bilateralno lokalizacijo ali lokalizacijo na različnih predelih glave. Bolečina se lahko širi v vrat, hrbet, ramena, temporomandibularni sklep. Kranialne mišice so pri palpaciji občutljive. Pri bolnikih se lahko ob glavobolu pojavijo še utrujenost in spremembe spanja, pogosto imajo bolniki pridružene bolezni (anksioznost, depresija). Glavobol lahko sprožijo psihološki in emocionalni stresi, menstruacija in premalo spanja, relaksacija pa glavobol izboljša.

 

Diagnoza

Postavitev diagnoze temelji na klinični sliki. Razlikujemo epizodno in kronično obliko tenzijskega glavobola. Pri epizodnem tipu gre za glavobol, ki traja od 30 minut do 7 dni in traja manj kot 15 dni na mesec. Pri kroničnem tenzijskem glavobolu gre za glavobol, ki traja več kot 15 dni na mesec oziroma vsaj 180 dni v letu, večina glavobolov pa brez zdravljenja traja več kot 4 ure.

 

Zdravljenje

 

V farmakološkem zdravljenju tenzijskega glavobola uporabljamo paracetamol, aspirin in nesteroidne antirevmatike. Pomembno je, da bolnik na začetku glavobola vzame dovolj velik odmerek analgetika. Misliti moramo tudi na možen pojav paradoksalnega učinka analgetikov. Kadar bolnik vzame analgetik vsak dan, lahko pride do razvoja rebound-glavobola. Pomembna je terapija anksioznosti ali depresije. Obstajajo tudi nefarmakološke oblike zdravljenja: psihoterapija, relaksacija, masaža, akupunktura.

 

Cluster glavobol, glavobol v rafalih/rojih, hortonov glavobol

 

Za ta tip glavobola so značilni napadi zelo močnih glavobolov  v periorbitalni ali temporalni regiji, ki so mu pridruženi avtonomni simptomi, najpogosteje konjunktivalna injekcija, solzenje, nazalna kongestija in rinoreja.

 

Epidemiologija

Glavobol v rafalih je najpogostejši kratkotrajni tip glavobola s pridruženimi avtonomnimi simptomi. Pri epizodni obliki trajajo roji od 7 dni do 1 leta z intervalom brez bolečin najmanj mesec dni. Pri kronični obliki traja glavobol več kot 1 leto brez vmesnih remisij. Glavobol je pogostejši pri moških v mlajši in srednji dobi. Napad lahko sproži uživanje alkohola, jemanje vazodilatatornih zdravil, stres, prekomerno izpostavljanje vročini, prekomerno spanje.

 

Patogeneza

 

Nastanek bolečine ni popolnoma pojasnjen. Možno je, da bolečina nastane v perikavernoznem področju po ponavljajočih se vnetjih kavernoznega sinusa, kar vodi v nastanek vazodilatacije in pritiska na simpatična vlakna z nastankom avtonomnih simptomov.

 

Periodičnost napadov in obojestranska lokalizacija glavobola (ki je bolj izražena na bolni strani) govori v prid osrednjim mehanizmom. Verjetno je mesto aktivacije pri tem glavobolu hipotalamus, ki regulira avtonomne funkcije s pomembno vlogo suprakiazmalnih jeder, ki uravnavajo cirkadiane ritme. Ti centri prejemajo serotoninergične projekcije, tako da bi pri glavobolu v rafalih lahko šlo za moten serotoninski transport.

 

Klinična slika

Napad glavobola nastane hitro, intenziteta pa raste nekaj minut. Vedno gre za unilateralen glavobol na isti strani glave, najpogosteje v periorbitalnem področju, redkeje temporalno. Lahko se širi v zgornjo čeljust in gingivo. Gre za izredno močan prebadajoč, vrtajoč glavobol. Glavobolu so pridruženi avtonomni simptomi, najpogosteje solzenje in konjunktivalna injekcija, lahko še ptoza, zamašene nosnice, rinoreja, povečano lokalno znojenje, redkeje pa Hornerjev sindrom, slabost in bradikardija. Vsi avtonomni simptomi so reverzibilni.

 

Napad pri epizodni obliki običajno traja 4 do 8 tednov. Pri večini bolnikov je prisotna periodičnost napadov. Običajno se napadi pojavljajo enkrat ali večkrat dnevno, navadno ob istih urah. Nočne napade ima približno polovica bolnikov, najpogosteje jih bolečina zbudi v prvih dveh urah spanja.

 

Diagnoza

Diagnozo postavimo na podlagi klinične slike. Diagnostični kriteriji za glavobol v rafalih so:

 

Diferencialna diagnoza

Izključiti moramo bolezni orbite, herpes zoster ophtalmicus, bolezni paranazalnih sinusov, bolezni zob in obzobnih tkiv, patološke procese v kavernoznem sinusu, patološke spremembe kranialnih žil, tumorje in demielinizacijske bolezni.

 

Zdravljenje

Terapija zajema zdravljenje akutnih napadov in preprečevanje bolezni. V akutni fazi zdravimo z inhalacijami 100 % kisika (7-9 L/min). Pri večini bolnikov pride po 10 do 15 minutah do zmanjšanja bolečine. Subkutano injiciran sumatriptan skrajša dolžino napada. Za preprečevanje dajemo verapamil, prednizon in ergotamin (preprečevanje nočnih napadov).

 

 

 

Bolezni hrbtenjače

 

Bolezni in poškodbe hrbtenjače pogosto povzročijo hude okvare, saj se na majhni površini prečnega preseka hrbtenjače nahajajo vse motorične in senzorične poti za okončine in trup. Posledično lahko nastane kvadriplegija, paraplegija in senzorične izgube. Mnoge bolezni hrbtenjače so potencialno reverzibilne in jih zato štejemo med najnujnejša nevrološka stanja. Vendar pa se motorični deficiti (kvadriplegija, paraplegija), ki trajajo več kot 24 ur, le redko popravijo.

Osnovna značilnost okvar hrbtenjače je prisotnost horizontalnega nivoja, pod katerim so prisotne motnje v motoričnem (okvara kortikospinalne in drugih descendentnih motoričnih poti), senzoričnem (okvara spinotalamične poti) in avtonomnem delovanju. Okvara kortikospinalne in drugih motoričnih poti povzroči razvoj spastilne paraplegije ali kvadriplegije. Avtonomne motnje, ki se pojavijo pri okvari hrbtenjače se kažejo z motnjami uriniranja, defekacije, znojenja in spolnih funkcij.

Kompresija hrbtenjače

Kompresija hrbtenjače zaradi kateregakoli vzroka je vedno nujno stanje. Ustrezna terapija je hitra kirurška dekompresija.

Poškodbe hrbtenjače

Poškodbe hrbtenjače so lahko odprte ali zaprte. Odprte poškodbe nastanejo najpogosteje zaradi hladnega ali strelnega orožja, spremljajo jih krvavitev in likvoreja. Zaprte poškodbe nastanejo z delovanjem tope sile na hrbtenico, pri čemer lahko pride do zloma ali dislokacie vretenc. Najpogosteje nastanejo pri prometnih, delovnih in športnih nesrečah.

Trzajna poškodba vratne hrbtenice (whip-lash injury) nastane pri hitri akceleraciji in deceleraciji glave glede na trup. Najpogosteje nastane pri prometnih nesrečah.

Glede na stopnja okvare hrbtenjače ločimo komocijo (pretres) in kontuzije (udarnine) hrbtenjače. Komocija hrbtenjače je najblažja stopnja okvare, pri čemer nastanejo samo funkcionalne spremembe, brez morfoloških okvar. Po poškodbi se pojavijo senzibilitetne motnje in asimetrija refleksov, vendar brez pareze. Včasih se lahko pojavijo tudi motnje uriniranja. Simptomi so popolnoma reverzibilni in izzvenijo v nekaj minutah do urah. Kontuzija povzroči hujše spremembe; pojavijo se pikčaste ali večje krvavitve v sivino, edem in okvare živčnih celic. Zaradi edema lahko nastanejo motnje pretoka krvi v spinalnih arterijah s posledično ishemijo in infarkti, kar še dodatno poslabša klinično sliko.

Neposredno po poškodbi se pojavi t.i. spinalni šok, kjer pri kliničnem pregledu pod nivojem lezije ugotovimo ohlapno parezo udov, izpad refleksov, atonični mehur z overflow inkontinenco, atonično debelo črevo in izgubo gentalnih refleksov in vazomotorne kontrole. Spinalni šok traja približno dva tedna, po tem pa se razvijejo znaki spastične pareze.

S poškodovanci, pri katerih sumimo na poškodbo hrbtenice (še posebej vratne), moramo ravnati izjemno previdno. Nepazljivo premikanje bolnika lahko povzroči premik kostnih odlomkov in raztrganine hrbtenjače s posledičnimi hudimi okvarami ali smrtjo.  Poškodovanca premikamo in transportiramo na trdi podlogi s fiksirano hrbtenico in trdo vratno opornico. Poškodovanca s sumom na poškodbo vratne hrbtenice obravnavamo kot da ima poškodbo vratne hrbtenice vse dokler ne dokažemo nasprotno.

Pri diagnostični obravnavi potrebujemo rentgensko in CT slikanje hrbtenice in MR slikanje, ki bolje pokaže poškodbe mehkih tkiv.

Poškodbe hrbtenjače zahtevajo nujno kirurško dekompresijo. Visoki odmerki glukokortikoidov (metilprednisolon) znotraj 8 ur po poškodbi lahko znatno izboljšajo izid.

Tumorji hrbtenjače

Tumorje hrbtenjače delimo na tumorje, ki se nahajajo v sami hrbtenjači (intraduralni intramedularni), tumorje na površini hrbtenjače, ki nastanjejo iz mening ali korenin spinalnih živcev (intraduralni ekstramedularni) in tumorje v epiduralnem prostoru (ekstraduralni ali epiduralni).

Ekstraduralni tumorji

Pri odraslih večino ekstraduralnih tumorjev predstavljajo metastaze iz okolnih vretenc. Katerikoli maligni tumor lahko metastazira v hrbtenico, najpogosteje pa tumor dojke, pljuč, prostate, jajčnikov, ledvic in limfomi. Prvi simptom je bolečina, ki je lahko topa ali ostra in pogosto seva v ustrezen dermatom. Bolečino poslabša gibanje in kašljanje. Značilno je, da bolečina bolnike ponoči zbuja. Kasneje (lahko tedne ali mesece)se pokažejo še znaki okvare motoričnih in senzoričnih poti.

Intraduralni tumorji

Večina intraduralnih tvorb je benignih in rastejo počasi. Najpogosteje se pojavljajo meningeomi in nevrofibromi, lahko pa tudi hordomi, lipomi, dermoid ali sarkomi. Simptomi se običajo začnejo kot radikularna bolečina, nato pa se pojavijo še drugi znaki okvare hrbtenjače.

Intramedularni tumorji

Primarni intramedularni tumorji so redki. Značilno se manifestirajo s sindromom centralne hrbtenjače ali z Brown-Sequardovim sindromom. Lahko je prisotna slabo lokalizirana žareča bolečina v okončinah. Najpogosteje se pojavljajo ependimomi, hemangioblastomi in astrocitomi.

Zdravljenje tumorjev hrbtenjače je kirurško.

Spinalni epiduralni absces

Dejavniki tveganja za razvoj abscesa so razlićna stanja imunokomprimitiranosti in intravenska zloraba drog. Dve tretjini epiduralnih abscesov nastane s hematogeni širjenjem okužbe iz odaljenih žarišč, enatretjina pa z neposrednim širjenjem okužbe iz osteomielitičnih žarišč v vretencih,  iz dekubitusnih ran ali pa kot zaplet lumbalne punkcije, spinalne anestezije ali spinalne kirurgije. Glavni povzročitelji so S. aureus, gram negativni bacili, streptokoki, anaerobi, glive in tuberkulozni osteomielitis vretenc (Pottova bolezen).

Bolniki imajo bolečine, vročino in hitro napredujočo parezo. Bolečina je lahko topa in lokalizirana nad hrbtenico ali pa je radikularnega tipa. Prisotna je levkocitoza in zvišana sedimentacija. MR omogoča prikaz abscesa in izključitev drugih vzrokov mielopatije. Zdravimo s kirurško odstranitvijo abscesa in z dolgotrajnim antibiotičnim zdravljenjem.

Epiduralni in subduralni hematomi

Krvavitev v epiduralni ali subduralni prostor povzroči hiter nastop žariščne ali radikularne bolečino, ki jo spremljajo različni znaki okvare hrbtenjače.predisponirajoča stanja so zdravljenje z antikoagulantnimi zdravili, tumorji, poškodbe in hematološke motnje. Redki primeri nastanejo kot zaplet lumbalne punkcije ali epiduralne anestezije. Diagnozo postavimo s CT ali MR slikanjem.

Akutne transverzalne mielopatije

Mielopatija je splošen izraz za bolezen hrbtenjače. Akutne transverzalne mielopatije (ATM) so hitro napredujoči sindromi hrbtenjače, ki se kažejo s šibkostjo okončin, inkontinenco in obojestranskim senzibilitetnim izpadom pod nivojem lezije, ki ni kompresivna. Najpogostejši vzroki so infarkt hrbtenjače, sistemske bolezni vezive, okužbe (še posebej virusne) in demielinizacijske bolezni (MS in optični nevromielitis). V četrtini primerov je etiologija neznana – idiopatski transverzalni mielitis.

Infarkt hrbtenjače. Hrbtenjačo oskrbujejo s krvjo sprednja spinalna arterija in parni zadnji spinalni arteriji. V vsakem segmentu daje sprednja spinalna arterija veje, ki oskrbujejo sprednji dve tretjini hrbtenjače, zadnji arteriji pa preskrbujeta zadajšnje stebričke. Infarkt v področju sprednje spinalne arterije povzroči nastanek paraplegije ali kvadriplegije, disfunkcijo sfinktrov in disocirano izgubo občutka za bolečino in temperaturo z ohranjenim občutkom za vibracije in položaj sklepov. Nastop simptomov je pogosto hiter in dramatičen. Pogosto se pojavi ostra bolečina v hrbtu. Na začetku je pogosto prisotna arefleksija zaradi spinalnega šoko, ki sčasoma preide v hiperrefleksijo in spastičnost. Infarkti v področji uadnjih spinalnih arterij povzročijo izgubo funkcije zadajšnjih stebričkov (izguba občutka za vibracije in položaj sklepov). Infarkt hrbtenjače nastane pri aterosklerozi aorte, disekciji in anevrizmi aorte, pri hipotenziji, kardiogenih embolijah in vaskulitisih. Zdravljenje je usmerjeno v zdravljenje vzročne bolezni. Prognoza je ponavadi slaba, funkcija prizadetih udov se zelo redko povrne.

Infektivni mielitis. Mnogi virusi lahko povzročijo akutni mielitis: VZV, HSV 1 in 2, EBV, CMV, virus stekline in poliovirusi.

Demielinizacijske bolezni. Multipla skleroza se lahko včasih kaže s klinično sliko akutne transverzalne mielopatije. Optični nevromielitis (sindrom Devic) se kaže kot akutna transverzalna mielopatija v kombinaciji z optičnim nevritisom. Optični nevritis je lahko obojestranski in se lahko pokaže tedne ali mesece pred ATM. Zdravimo z metilprednisolonom.

Ostale bolezni hrbtenjače

Siringomielija

Siringomielija se počasi napredujoča bolezen, za katero so značične podolgovate votlinice (syrinx)v središčnih delih hrbtenjače, najpogosteje v vratnem delu.  Votlinice so napolnjene z bistro ali rumenkasto tekočino. Votlinice nastajajo v sivini blizu centralnega kanala, pogosteje v zadnjih rogovih. Vzrok za nastanek bolezni ni poznan. Bolezne je pogosteješa pri moških. Širjenje votlinic v vratnem delu hrbtenjače vodi v poslabševanje mielopatije.

Začetek bolezni je počasen, prvi simpotmi se pojavijo v tretjem ali četrtem desetljetju življenja. Na začetku se pojavi izguba občutka za bolečino in temperaturo z ohranjenim občutkom za dotik in vibracije (disociran senzorični izpad). Večinoma se bolezen začne asimetrično z enostransko izgubo občutka za dotik na dlani. Zaradi okvarjenega občutka za bolečino in temperaturo imajo bolniki na dlanek številne rane in opekline. Ko bolezen napreduje, zaradi rasti sirinksov pride do okvar sprednjih rogov, zato se pojavijo pareza in atrofija malih mišic dlani, kasneje pa celotnih rok, ramenskega obroča in spodnjega dela vratu. Zaradi povečevanja lezij pride do pritiska na dolga vlakna spinotalamične poti in kortikospinalne poti za spodnje ude, zato pride do disociranega senzoričnega izpada in spastične parapareze spodnjih udov. Pojavi se tudi ataksija in disfunkcija mehurja in črevesa. Sirinksi se lahko razširijo tudi v podaljšano hrbtenjačo (siringobulbija) in povzročijo izpade v področju možganskih živcev. Prisotne so tudi vazomotorne in trofične motnje zgornjih udov – roke so cianotične, hladne, edematozne, koža je zadebeljena in hrapava ali tanka in gladka. Diagnozo postavimo z MR slikanjem. Ne poznamo učinkovitega zdravljenja.

Subakutna kombinirana degeneracija hrbtenjače (mielopatija zaradi pomanjkanja vitamina B12) – SKD

Pomanjkanje vitamina B12 poleg makrocitne anemije povzroča še degeneracijo zadajšnjih in lateralnih kolumen hrbtenjače. Na začetku bolezni se pojavijo parestezije v dlaneh, stopalih, podlakteh in golenih. Zgodaj pride do izgube občutka za vibracije in položaj sklepov, pozneje pa se razvije ataksija s pozitivnim Rombergovim znakom in progresivna parapareza. Tipična klinična slika je kombinacija okvar centralnih in perifernih motoričnih nevronov.

Diagnozo postavimo, če ugotovimo makrocitno anemijo in znižano koncentracijo B12 v serumu. SKD se lahko razvije tudi brez makrocitne anemije.

SKD zdravimo z visokimi parenteralnimi dozami vitamina B12. Nujno je terapijo začeti čimprej, saj lahko pravočasna terapija omogoči popolno okrevanje.

Cervikalna spondiloza z mielopatijo

Degenerativne spremembe vratnih vretenc in medvretenčnih diskov, koščeni izrastki in zadebeljeni ligamenti pri cervikalni spondilozi (obraba vratnih vretenc) lahko povzročijo pritisk na hrbtenjačo in živčne korenine.

Bolnike boli vrat, gibljivost vratu je omejena, imajo radikularne bolečine v rokah in zmanjšane reflekse na rokah. Pojavi se počasi napredujoča spastična parapareza z ataksijo in parestezije v dlaneh in stopalih. Diagnozo postavimo z MR slikanjem, zdravimo pa kirurško.

Bolezni perifernega živčnega sistema (PŽS)

Periferni živčni sistem (PŽS) obsega vse dele živčevja izven možganov in hrbtenjače: periferne in možganske živce (razen I. in II. MŽ), živčne korenine, živčne pleteže (pleksuse) in periferne ganglije. Periferni živci vsebujejo motorične in/ali senzorične in/ali avtonomne aksone.

Ločimo 3 načine okvare perifernih živcev:

Zaradi nevrotmeze pride v distalnem segmentu do Wallerianske degeneracije – aksoni in mielinske ovojnice propadejo. Reinervacija je nepravilna, ker aksoni nimajo ohranjenih poti  za pravilno smer rasti 8za razliko od aksonotmeze), zato lahko pride do rasti v nepravilnih smereh in neustrezne reinervacije. Periferni živci se regenerirajo s povprečno hitrostjo od 1 – 3 mm na dan.

Nevropatija je skupno ime za okvare in poškodbe perifernih živcev, ki imajo različne vzroke in klinične slike.  Nevropatije delimo na mononevropatije, ki okvarijo samo en živec, multiple mononevropatije, ko je okvarjenih več posameznih živcev in polinevropatije, kjer gre za generalizirano okvaro perifernih živcev. Radikulopatije so okvare korenin spinalnih živcev.

Vzroki nevropatij so številni, najpogosteje jih delimo na toksične, metabolne, avtoimune in dedne nevropatije. Nevropatije se lahko pojavijo v sklopu drugih bolezni; maligne bolezni lahko povzročijo nastanek paraneoplastične nevropatije, pojavijo se lahko v sklopu bolezni vezivnega tkiva ali po okužbak (postinfektivna nevropatija).

Toksične nevropatije nastanejo zaradi zastrupitev s težkimi kovinami – svinec, arzen, živo srebro, in talij in raznimi spojinami – ogljikov disulfid, ogljikov monoksid, organofosfati in organska topila. Nastanejo lahko tudi zaradi nekaterih zdravil – amiodaron, cisplatin, dapson, hidralazin, izoniazid, metronidazol, antiretrovirusna zdravila itd. Alkohol prav tako povzroča polinevropatijo.

Metabolne nevropatije lahko nastanjejo v sklopu sladkorne bolezni, kronične ledvične bolezni, kronične jetrne bolezni, sepse, porfirije, akromegalije, amiloidize, hipotiroidizma, KOPB, policitemije, pomanjkanje vitaminov skupine B in folne kisline.

Paraneoplastične nevropatije nastanejo najpogosteje zaradi drobnoceličnega karcinoma pljuč, levkemije, limfoma in multiplega mieloma.

Nevropatija lahko nastane v sklopu bolezni veziva – revmatoidni artritis, sistemski lupus eritematosus, sklerodermija, Sjogrenov sindrom, temporalni arteritis, sarkoidoza in vaskulitisi.

Najpogostejše avtoimunske nevropatije so Guillain-Barrejev sindrom (GBS), kronična inflamatorna demielinizirajoča polinevropatija (CIDP) in polinevropatije po aplikaciji različnih serumov in cepiv.

Številne infekcijske bolezni lahko povzročijo nastanek nevropatije – infekcijska mononukleoza, virusni hepatitis, lepra, AIDS, herpes zoster, lajmska bolezne, botulizem.

Simptomi nevropatij so lahko motorični, senzorični in avtonomni v različnih kombinacijah.

Najpogostejši senzorični simptomi so izguba občutka za dotik (hipestezija in anestezija) in vibracije, arefleksija, hiperestezije (občutek močnejšega dražljaja kot v resnici je), parestezije (občutki mravljinčenja, zbadanja) in dizestezije (nepravilno zaznavanje dražljaja) v področju prizadetega perifernega živca.

Najpogostejši motorični simptomi so periferne pareze z atrofijo mišic, zmanjšanim tonusom, zmanjšanimi ali odsotnimi refleksi, fascikulacije, lahko pa se pojavijo tudi boleči krči mišic.

Najpogostejši avtonomni simptomi so ortostatska hipotenzija s pogostimi sinkopami, lokalizirane motnje znojenja (anhidroza ali hiperhidroza), temperature in cirkulacije, trofične spremembe, atonija mehurja, zaprtost ali driske, suha usta in oči (motnje v delovanju slinavk in solzne žleze), meglen vid (motnje kontrole širine zenice in adaptacije), impotenca in srčne aritmije.

Glede na naravo okvare lahko nevropatije delimo na primarno demielinizirajoče nevropatije in nevropatije s primarno okvaro aksona. V primeru dolgotrajnih motenj pa pride tudi pri demielinizirajočih nevropatijah do sekundarne okvare aksonov. Klinično je težko razlikovati ti dve vrsti nevropatij.

Potek nevropatij je raznolik, od hitrega poslabšanja v nekaj dneh (npr. GBS) do postopnega razvoja, ki lahko traja desetletja.

Diagnostika

Z elektrofiziološkimi metodami (elektromiografija in elektronevrografija) lahko ločimo nevropatije, miopatije in bolezni živčno-mišičnega stika, demielinizirajoče nevropatije od primarne degeneracije aksonov, okvaro živčnih korenin, pletežev ali distalnega živca, generalizirano polinevropatijo od multiple mononevropatije, okvare zgornjega motoričnega nevrona od okvar spodnjega.

Občasno se v diagnostiki poslužujemo tudi biopsije perifernega živca. Najpogosteje za biopsijo izberemo suralni živec, ki je čisti senzorični živec.

Mononevropatije

Okvare možganskih živcev

V tem poglavju ne bomo opisali okvar I. in II. MŽ (n. olfactorius in n. opticus), ki sta del osrednjega živčnega sistema.

N. oculomotorius (III. MŽ)

Okulomotorni živec inervira vse okulomotorne mišice (zunanje očesne mišice), razen zgornje prečne mišice (m. oblikuus sup.), ki jo inervira n. trochlearis (IV. MŽ) in lateralne ravne mišice (m. rectus lat.), ki jo inervira n. abducens (VI. MŽ). Poleg zunanjih očesnih mišic okulomotorius inervira še notranje očesne mišice (sfinkter zenice in ciliarna mišica) in m. levator palpebrae. Okvara III. MŽ se najprej kaže s parezo notranjih očesnih mišic – notanja oftalmoplegija kasneje pa nastopi pareza zunanjih očesnih mišic – zunanja oftalmoplegija.

Prisotna je ptoza, zrklo je abducirano navzven, zenica je široka in ne reagira na svetlobo, akomodacija je odsotna. Bolnik ima dvojne slike pri pogledu v nazalni smeri in navzgor, ne more gledati na blizu. Dvojne slike so prisotne samo, če ptoza ni popolna.

Pri nuklearnih okvarah in okvarah distalno od jedra možganskega živca (pareza po tipu spodnjega motoričnega nevrona) so onemogočeni hoteni in reflekni gibi zrkla (sledenje z očmi). Pri supranuklearni oftalmoplegiji (okvara je nad jedrom) pa bolnik ne more hoteno premikati zrkel, lahko pa s pogledom sledi predmetom, ki se gibljejo pred njegovimi očmi.

N. trochlearis (IV. MŽ)

Izolirane okvare trohlearnega živca so redke in povzročajo parezo zgornje prečne mišice (m. obliquus sup.). Prizadeto zrklo je obrnjeno nekoliko navzgor, bolniki imajo poševne dvojne slike, še posebej pri pogledu navzdol (npr. pri hoji po stopnicah navzdol). Bolniki poskušajo kompenzirati motnjo z nagibanjem in obračajanjem glave na zdravo stran.

N. trigeminus (V. MŽ)

Okvare trigeminalnega živca povzročijo senzorične izpade v inervacijskem področju vseh treh vej živca, kornealni refleks je odsoten.

Okvare motoričnega dela živca povzročijo parezo in atrofijo žvečnih mišic (m. masseter, mm. pterygoidei, m. temporalis), kar povzroči pomik čeljusti na bolno stran, če bolnik odpre usta. Pri obojestranski parezi spodnja čeljust visi, usta pa so odprta.

Značilna bolezen za trigeminalni živec je nevralgija trigeminalnega živca (tic douloureux). Za bolezen je značilno pojavljanje nenadne bolečine v inervacijskem področji ene ali več vej trigeminalnega živca, najpogosteje v področju druge in tretje veje – v ustnicah, licu in bradi. Napadi bolečine se pojavljajo pogosto, podnevi in ponoči. Napadi bolečine ponavadi trajajo zelo kratek čas (sekunde do minute), vendar so bolečine zelo močne (ena izmed najhujših bolečin) in se pogosto ponavljajo. Bolniki bolečino opisujejo kot intenzivno, zbadajočo, kot da bi jih udaril električni tok. Napad lahko sproži dotikanje ustnic, obraza in jezika, zato se paroksizmi bolečine lahko pojavijo med jedjo, umivanjem, britjem in šminkanjem. Tudi nenadna sprememba temperature okolice lahko sproži napad. Ob napadu bolnik zaradi bolečin skrči polovico obraza v grimaso, oko je lahko zaprto in se lahko solzi. Nevralgija trigeminalnega živca je pogostejša pri starejših, dve tretjini bolnikov so ženske. Za zadravljenje najpogosteje uporabljamo antiepileptik karbamazepin. Redkeje uporabljamo fenitoin in gabapentin. Če zdravljenje z zdravili ne pomaga, lahko poskusimo s kirurškim zdravljenjem (mikrovaskularna dekompresija živca ali rizotomija), vendar se bolečina v veliko primerov kljub temu ponovi.

N. abducens (VI. MŽ)

Okvara n. abducensa povzroči parezo mišice rectus lateralis. Oko je adducirano, bolnik navaja dvojne skike pri pogledu v stran. Bolniki poskušajo okvaro kompenzirati tako, da glavo obračajo v smer delovanja paretične mišice, pogled pa v nasprotno smer.

N. facialis (VII. MŽ)

Najpogostejša bolezen obraznega živca je periferna pareza – Bellova pareza. Bellova pareza nastane hitro in je najbolj izražena 48 ur po nastanku. Vzroka za nastanek ne poznamo, eden izmed možnik vzrokov je predhodna okužba. Pred nastopom pareze se lahko pojavi bolečina v ušesu. Bolniki imajo spuščen ustni kot, gube na čelu se zravnajo, oko se lahko zapre. Če je okvara v srednjem ušesu, pride do enostranske izgube okusa na sprednjih dveh tretjinah jezika. Če je okvarjeno nitje za m. stapedius, se pojavi hiperakusis (bolnik zvoke sliši glasneje) na isti strani. Štiri petine bolnikov popolnoma okreva po 1 – 2 mesecih.  Lahko se pojavi nepravilna inervacija npr. vlakna, ki so prej inervirala m. orbicularis oris, po Bellovi parezi inervirajo mičice za zapiranje očesa, tako da pride do zapiranja očesa, ko želi bolnik zapreti usta. Diagnozo Bellove pareze postavimo klinično. Periferno parezo obraznega živca moramo razlikovati od centralne (supranuklearne), pri kateri mišice zgornjega dela obraza (mišice čela in m. orbicularis oculi) niso prizadete. Razlikovanje med centralno in periferno parezo je možno, ker mišice zgornjega dela obraza prejemajo inervacijo iz obeh polobel, mišice spodnje tretjine obraza pa prejemajo inervacijo samo iz nasprotne hemisfere. Zdravljenje je simptomatsko. Uporabljamo glukokortikoide, najpogosteje prednisolon. Zelo pomembno je da roženico na prizadeti strani zaščitimi pred izsušitvijo (posebne obveze in mazila), saj zaradi nezmožnosti zapiranja očesa lahko pride do izsušitve roženice in nastanka razjed.

Hemifacialni spazem je bolezen, pri kateri prihaja do nebolečih krčev ene strani obraza. Lahko se pojavi kot posledica Bellove pareze, pri večini bolnikov pa ne moremo opredeliti razloga za nastanek. Zdravimo s karbamazepinom ali baklofenom.

Blefarospazem je bolezen, pri kateri pride do nehotenega stiskanja obeh vek. Pojavlja se pri starejših osebah. Zdravimo z injekcijami botulin toksina v mišico orbicularis oculi. Spazem po terapiji popusti, po 3 – 4 mesecih pa se ponovno pojavi, zato je treba terapijo ponoviti.

Ramsay-Huntov sindrom je okužba genikulatnega ganglija z virusom herpes zoster. Pojavi se periferna pareza obraznega živca in vezikularni izpuščaj v žrelu in zunanjem sluhovodu.

  1. vestibulocohlearis (VIII. MŽ)

Okvare slušnega dela živca lahko oslabijo sluh (hipoakuzija) ali povzročijo popolno izgubo sluha (anakuzija). Tinitus je občutek šumenja ali zvonenja v enem ali obeh ušesih. Okvare vestibularnega dela živca povzročajo vrtoglavico (vertigo), motnje ravnotežja in nistagmus. Pri okvari živca se te motnje najpogostej kombinirajo v različnih kombinacijah.

N. glossopharyngeus (IX. MŽ)

Izolirane okvare IX. MŽ so redke, pogosteje se pojavljajo skupaj z okvaro X. MŽ. Pojavi se pareza mehkega neba i uvule z oteženim požiranjem (disfagija) in izgubo okusa na zadnji tretjini jezika ter enostranska izguba občutka za dotik na mehkem nebu in nebnih lokih.

Glosofaringealna nevralgija je podobna trigeminalni nevralgiji, le da je redkejša in  da zajema področje glosofaringealnega živca in včasih vagusnega. Bolečina je močna in nenadna, začne se v žrelu ali ušesu, poslabša pa jo požiranje ali kašljanje. Motoričnih in senzoričnih izpadov ni. Pri vagalni nevralgiji se lahko pojavijo bradikardija, hipotenzija in sinkopa. Za zdravljenje uporabljamo karpamazepin, lahko poskusimo tudi s kirurškimi metodami.

N. vagus (X. MŽ)

Okvara vagusa se najpogosteje pojavlja skupaj z okvaro glosofaringeusa in povzroči parezo mehkega neba, žrela in grla (bulbarna pareza). Požiranje je oteženo (disfagija), hrana se vrača skozi nos, lahko se pojavijo aspiracije hrane, govor je oslabljen (disfonija), slabo oblikovan (dizartrija) in ima nazalen prizvok.

N. accesorius (XI. MŽ)

Izolirana okvara akcesornega živca povzroči šibkost sternokleidomastoidne in trapezaste mišice. Bolnik ne more obrniti glave na nasprotno stran, pri fleksiji vratu se brada pomakne proti paretični strani, rama je nižje položena, bolnik ne more dvigniti rame niti abducirati roke nad višino rame, lopatica je rotirana navzdol in lateralno.

N. hypoglossus (XII. MŽ)

Okvare tega živca povzročijo istostransko parezo polovice jezika. Pri iztegnejenju jezika se jezik obrača na bolno stran.

Okvare spinalnih (hrbtenjačnih) živcev

Okvare sprednje korenine spinalnega živca povzročijo ohlapno parezo mišic, ki jih okvarjena korenina oskrbuje, prisotni so znaki avtonomnih okvar brez senzibilitetnih motenj. Okvare zadnje korenine povzročijo izgubo refleksov (prekinjen je aferentni del ferleksnega loka) in okvaro senzibilite. Okvara spinalnega živca se kaže s kombinacijo motornih, senzibilitetnih in avtonimnih motenj.

Enostranska okvara freničnega živca(n.phrenicus) povzroči istostransko parezo diafragme, diafragma je na tej strani dvignjena in se ne premika. Obojestranska okvara freničnih živcev povzroči obojestransko parezo diafragme, kar onemogoči dihanje.

Okvare brahialnega pleteža (pleksusa) lahko nastanejo zaradi pritiska kosti (npr. vratno rebro), tumorjev (Pancoastov tumor apeksa pljuč) in raznih poškodb (pri porodu, pri nošenju težkih bremen, pri prometnih nesrečah).

Poškodba zgornjega dela brahialnega pleteža (tip Erb-Duchenne) nastane pri silovitem pomiku rame stran od glave, najpogosteje pri porodu ali padcu. Okvara zajema korenine C5 in C6, lahko tudi C7. Okvarjena je abdukcija in zunanja rotacija rame, fleksija v komolcu in supinacija podlakti. Roka visi ob telesu, iztegnjena je v komolcu, podlakt je pronirana. Refleks bicepsa in brahioradialni refleks sta odsotna. Senzibiliteta ni ikvarjena ali pa obstaja le blažji izpad na zunanji strani rame in nadlakti ter na radialni strani podlakti. Prognoza je dobra.

Poškodba spodnjega dela brahialnega pleteža (tip Dejerine-Klumpke) nastane pri silovitem potegu abducirane roke. Okvarjeni sta korenini C8 in Th1, kar povzroči paralizo in atrofijo fleksorjev dlani in malih mišic dlani, ekstenzorji dlani niso okvarjeni. Senzibilitetni izpad je prisoten na na ulnarni strani podlakti in dlani. Prognoza je slaba.

Poškodba celotnega pleteža povzroči popolnoma ohromljeno roko, ki mlahavo visi, vse hišice hitro postanejo atrofične, senzibiliteta je okvarjena v področju cele roke. Najpogostejši vzrok so prometne nesreče, še posebej pri vožnji z motornim kolesom.

Akutna nevralgija brahialnega pleteža običajno prizadene pletež dominantne roke. Začne se nenadno z bolečino in otrdelostjo v rami in bolečino v nadlakti. Bolečine se najpogosteje pojavijo ponoči. Hitro se pojavi šibkost mišic ramenskega obroča in nadlakti. Vzroka za nastanek ne poznamo, lahko da gre za vnetje pleteža. Zdravimo z analgetiki in kortikosteroidi. Prognoza je dobra, možni pa so recidivi.

Okvare perifernih živcev zgornje okončine

N. axillaris

Aksilarni živec se najpogosteje poškoduje pri izpahu rame ali pri zlomu nadlahtnice. Zaradi okvare je onemogočena abdukcija roke, deltoidna mišica atrofira, pride do senzoričnega izpada na zunanji strani nadlahktice.

N. radialis

  1. radialis je najpogosteje poškodovan na mestu, kjer gre okrog nadlahtnice. Poškodbe nastanejo, če je živec dalj časa stisnjen, ko roka dalj časa visi preko roba postelje ali pri zlomih nadlahtnice. Tipična za poškodbo radialnega živca je viseča dlan. Bolnik ne more iztegniti dlani niti prstov, stisk roke je oslabljen, roka je upognjena v zapestju, prsti so upognjeni v MKF in IF sklepih. Refleksa tricepsa in brahioradialisa sta lahko odsotna. Lahko so prisotni tudi senzorični izpadi.

N. medianus

Najpogostejši vzroki okvar so poškodbe ramenskega in komolčnega sklepa ter sindrom karpalnega kanala. Okvare medianusa povzročijo nezmožnost fleksije zapestja in prvih treh prstov ter opozicije palca. Zaradi atrofije tenarja in nezmožnosti abdukcije in opozicije palca roka dobi značilen izgled, ki ga imenujemo opičja dlan – palec je adduciran in poravnan z ostalimi orsti. Pri poskusu fleksije vseh prstov se upogneta samo četrti in peti prst ter deloma tretji, palec in kazalec pa ostaneta negibna – roka zavzame položaj, ki ga imenujemo pridigarjeva roka. Pristoni so senzorični izpadi v inervacijskem področju živca (dlanska stran prvih treh prstov, polovice četrtega in radialna stran dlani).

Sindrom karpalnega kanala nastane zaradi utesnitve medialnega živca v karpalnem kanalu. Do pritiska na živec lahko pride zaradi pritiska ligamentov, edema sinovialnih ovojnic tetiv, zoženja kanala zaradi zlomov, artrotičnih sprememb, med nosečnostjo, pri revmatoidnem artritisu, akromegaliji in diabetesu. Najpogosteje zbolevajo ženske srednjih let, prvi simptomi se lahko pojavijo med nosečnostjo. Prvi simptomi so nočne boleče parestezije v palcu, kazalcu in sredincu. Kasneje se parestezije pojavljajo tudi podnevi, pojavijo se hipestezije in oteženo gibanje s prvimi tremi prsti, kar otežuje delo z majhnimi predmeti.  Razvije se pareza m .oponens pollicis, m. abductor pollicis in atrofija tenarja. Dokončno zdravljenje je kirurško z dekompresijo živca.

N. ulnaris

Poškodba ulnarnega živca najpogosteje nastane v komolcu in zapestju. Pri okvari ulnarisa je roka v značilnem položaju z upognejenimi distalnimi falangami, iztegnejenimi proksimalnimi falangami in abduciranim palcem – krempljasta roka. Zaradi atrofije malih mišic roke so prostori med dlanskimi kostmi poglobljeni, atrofiran je tudi hipotenar.

Okvare perifernih živcev spodnjih okončin

N. cutaneus femoris lateralis – meralgia paresthetica

  1. cutaneus fem. lat. senzorično inervira lateralni del stehna. Okvaro tega živca imenujemo meralgia paresthetica, ki nastane zaradi utesnitve živca ne mestu, kjer živec prehaja skozi ingvnialni ligament ali skozi fascijo lato. Bolniki čutijo topo bolečino in parestezije na sunanjem delu stegna. Zdravljenje običajno ni potrebno, ker težave ponavadi sponatano minejo.

N. femoralis

Okvara femoralnega živca povzroči parezo kvadricepsa in nezmožnost ekstenzije kolena, patelarni refleks je oslabljen ali odsoten, prisotne so atrofije, motena je senzorika.

N. ischiadicus

Okvare ishiadičnega živca nastanejo pri poškodbah medenice in stegenice ali kadar na živec pritiska tumor. Pojavi se pareza vseh mišic goleni in zadnjih stegenskih mišic, senzorični izpad je prisoten na zunanji strani goleni in celotnem stopalu, ahilov in plantarni refleks sta odsotna, pri hoji stopalo visi.

N. peroneaus

Okvare peronealnega živca najpogosteje nastanejo pr zlomu glavice fibule, pri pritisku dokolenskega mavca na živec in pri poškodbah kolena. Bolniki ne morejo dorzalno flektirati stopala, pojavi se atrofija pretibialnih mišic. Tipična znaka sta viseče stopalo in posledično petelinja hoja. Ahilov refleks je ohranjen (refleksni lok gre preko n. tibialis).

N. tibialis

Pri okvari tega živce bolnik ne more plantarno flektirati stopala in pokrčiti prstov, ne more hoditi po prstih, ahilov refleks je odsoten, golen in svod stopala sta atrofična.

Radikularni sindromi

Najpogostejši vzrok radihularnih sindromov je protruzija (hernija, prolaps) medvretenčne ploščice (intervertebralnega diska), kar povzroči pritisk na korenino spinalnega živca. Zaradi pritiska pride do edema živca, kar še poveča stisnjenje živca. Vratni in ledveni del hrbtenice sta najbolj gibljiva in zato najbolj izpostavljena poškodbam medvretenčnih ploščic. Ledveni del hrbtence je izpostavljen večjim bremenom, zato so hernije medvretenčnih ploščic tu najpogostejše.

Medvretenčna ploščica jes sestavljena iz zunanjega fibroznega obročka (anulus fibrosus) in notarnjega želatinoznega dela (nucleus pulposus). Poškodba (najpogosteje forsirana fleksija ali dvig težkega bremena) povzroči protruzijo diska dorzolateralno in pritisk na živčne korenine. Degenerativne spremembe povzročijo krhkost diskov, tako da lahko že manjše poškodbe (vstajanje, obračanje)povzročijo protruzijo diska. Hernije medvretenčnih diskov se najpogosteje pojavljajo po 40. letu starosti.

Lumbosakralni radikularni sindromi

Lumbosakralni radikularni sindromi se najpogosteje kažejo kot bolečnina v spodnjem delu hrbta, ki se širi vzdolž noge, v inervacijskem področju ishiadičnega živca (lumboishialgija).

Najpogosteje v anamnezi najdemo podatke o predhodni bolečini v križu (posledica pritiska pulpoznega nukleusa na zadnji vzdolžni ligament hrbtenice), kasneje pa se po večji ali manjši poškodbi pojavi akutna ali subakutna bolečina, ki je posledica protruzije diska in pritiska na živčne korenine. Bolečine pogosto spremljajo senzorične motnje (hipestezije, parastezije) v segmentu utesnjene korenine. Ledvena paravertebralna muskulatura je v refleksnem spazmu in je občutljiva na dotik, bolnik hodi nagnjen na eno stran. Gibi ledvene hrbtenice so omejeni. Pri večini bolnikov je pozitiven Lasegue-ov znak (bolečin pri dvigu iztegnjene noge).

Protruzija intervertebralnega diska je najpogostejša med vretencema L5 in S1 (pritisk na korenino S1) in med L4 in L5 (pritisk na korenino L5). Protruzije v višjih segmentih so redkejše.

Pritisk na korenino L4 se kaže z bolečino, ki se širi v koleno in senzorične motnje pretežno medialno in na sprednji strani goleni. Oslabljen je kvadriceps in patelarni refleks.

Pritisk na korenino L5 povzroči bolečino in senzorične motnje, ki se širijo po lateralni strani stegna in goleni na dorzalno stran stopala proti palcu. Oslabljena je dorzalna fleksija stopala, bolnik ne more hoditi po petah, patelarni in ahilov refleks sta ohranjena.

Pritisk na korenino S1 povzroči bolečino in senzorične motnje, ki se širijo po zadnji strani stegna in goleni proti peti in lateralni strani stopala. Bolniki ne morejo hoditi po prstih, ahilov refleks je oslabljen, Lasegue je pozitiven.

Pri protruziji več diskov in pritiska na več korenin so prisotne kombinacije navedenih simptomov.

Radikularne sindrome moramo ločiti od centralne protruzije diska, ko pride do pritska na korenine kavde ekvine in t.i. sindroma kavde ekvine. Sindrom kavde ekvine se kaže z znaki okvare večih lumbalnih korenin in z znaki okvare sakralnih korenin (motnje uriniranja in defekacije, senzorična izguba v predelu jahalnih hlač). Sindrom kavde ekvine je urgentno stanje, saj lahko pride do nepovratnih okvar mehurja in sfinkterskih motenj. Potrebna je nujna kirurška odstranitev protrudiranega diska.

Hernijo diska najbolje prikažemo z MR slikanjem. RTG posnetki lumbosakralne hrbtenice so ponavadi normalni.

Večina bolnikov z radikularnimi sindromi dobro reagira na konzervativno terapijo z analgetiki in fizioterapijo, ko se bolečine umirijo. V večini primerov se bolečine umirijo v 2 – 3 tednih. Če simptomi vztrajajo, je potrebno kirurško zdravljenje. Prisotnost motoričnih izpadov ali sfinkterskih motenj je indikacija za nujno kirurško zdravljenje.

Cervikalni (cervikobrahialni) radikularni sindromi

Do protruzije medvretenčne ploščice najpogosteje pride v spodnjem delu vratne hrbtenice med vretencema C6 in C7, med C5 in C6 ter med C4 in C5.

Pri akutno nastali protruziji se pojavi bolečina v vratu, ki se širi v roko in se poslabša pri premihanju hrbtenice. Paravertebralne mišice so v refleksnem spazmu in boleče na dotik. Gibi v vratu so omejeni.

Pritisk na korenini C2 in C3 povzroči zatilne glavobole in submandibularno bolečino.

Pritiska na korenino C4 povzroči parezo in relaksacijo (dvig) prepone.

Pritisk na korenino C5 povzroči bolečine in senzorične motnje v rami in na sprednji strani nadlakti, parezo in atrofijo mišic (m. supraspinatus, infraspinatus, deltoideus, brachioradialis in biceps). Bicepsov in brahioradialni refleks sta oslabljena ali odsotna.

Pritisk na korenino C6 povzroči bolečine in senzorične motnje v lateralnem delu nadlahti in podlahti ter v palcu, parezo in atrofijo m. biceps in brachioradialis. Bicepsov in brahioradialni refleks sta oslabljena ali odsotna.

Pritisk na korenino C7 povzroči bolečine in senzorične motnje na dorzalni površini nadlakti in podlakti ter v kazalcu in sredincu, parezo in atrofijo tricepsa, ekstenzorjev roke in tenarja. Tricepsov refleks je oslabljen ali odsoten.

Pritisk na korenino C8 povzroči bolečine in senzorične motnje na medialni površini nadlakti in podlakti ter v mezincu, atrofijo malih mišic dlani in hipotenarja. Lahko se razvije krempljasta roka.

Poleg opisanih simptomov se lahko razvijejo tudi simptomi pritiska na ascendentne in descendentne poti v hrbtenjači (spastična parapareza, oddaljeni senzorični izpadi).

Pri herniji več medvretenčnih ploščic in pritisku na več živčnih korenin so prisotne kombinacije navedenih simptomov.

Dedne nevropatije

Poznamo številne dedne nevropatije. Pri vseh je vzrok za nastanek bolezni mutacija za določen protein, ki je pomemben za delovanje živčnih celic. Mutacija se najpogosteje deduje avtosomno dominantno ali avtosomno recesivno. Obstaja več klasifikacije teh bolezni. Najpogosteje jih delimo na dedne (hereditarne) senzorično motorične nevropatije (HSNM) in hereditarne senzorično avtonomne nevropatije (HSAN).

Dedne senzorično avtonomne nevropatije (HSAN)

Poznamo pet tipov HSAN. Za HSAN so značilne motnje občutka za dotik in bolečino, zato se pojavijo številne poškodbe in razjede na okončinah, včasih tudi mutilacije. Pri HSAN tip 1 ni izrazitih avtonomnih motenj, pri drugih tipih pa so prisotne različne stopnje anhidroze (motnje znojenja), motnje v regulaciji krvnega tlaka in drugo.

Dedne senzorično motorične nevropatije (HSMN)

Dedne senzorično motorične nevropatije z drugim imenom imenujemo tudi bolezen Charcot-Marie-Tooth (CMT). Poznamo številne podtipe HSMN.

HSMN so ene izmed najpogostejših dednih nevroloških bolezni, incidenca je približno 1 na 2500 ljudi.

HSMN se najpogosteje začne med prvim ali drugim desetletjem življenja. Poteka kronično in počasi progresivno. Značilne so simetrične periferne pareze distalnih mišic, atrofija, fascikulacije, zmanjšani ali odsotno refleksi in motnje senzibilitete. Mišična šibkost se najprej pojavi v stopalih in nogah, kasneje pa še v dlaneh in podlakteh. Stopalo je deformirano, razvije se pes cavus (visoko obokano stopalo) zaradi atrofije stopalnih mišic. Lahko se razvijejo tud deformacije dlani (krempljasta dlan). Senzibilitetne motnje se pojavijo v distalnih delih okončin. Pojavi se petelinja hoja, bolnik se pogosto spotika. Motnje hoje so posledica kombinacije mišične šibkosti in senzorične ataksije.

Klinična slika lahko znatno variira od bolnikov, ki imajo samo pes cavus brez parez, do tistih, ki imajo obsežne distalne atrofije in deformacije stopal in dlani.

Ne poznamo učinkovitega zdravljenja za dedne nevropatije. Koristna je fizioterapija in različne opornice, občasno pa tudi korektivni kirurški posegi na stopalih.

Avtoimunske nevropatije

Guillain-Barrejev sindrom

Guillain-Barrejev sindrom (GBS) je akutna avtoimunska poliradikulopatija. Uvrščamo ga v širšo skupino akutnih inflamatornih demielinizirajočih polinevropatij (AIDP). Za GBS je značilna ascendentna mišična šibkost.

GBS nastane zaradi avtoimunskega odgovora proti antigenom na površini Schwannovih celic. Nastanek avtoimunske reakcije sproži okužba, katere povzročitelj ima antigene podobne tisitm, ki se nahajajo v mielinskih ovojnicah.

Pri GBS pride do ohlapne paralize zaradi demielinizacije in posledične prekinitve prevajanja po živcih. Pri hujših oblikah GBS lahko pride do sekundarne okvare aksonov. Čim bolj je izražena okvara nevronov tem daljše je okrevanje in tem večja možnost, da bodo ostali trajni nevrološki deficiti.

Klinična slika

GBS se začne kot ascendentna ohlapna paralizi okončin, ki se razvije v nekaj dneh. Pogosto so prisotne parestezije v distalnih delih okončin. Najpogosteje se pareza najprej pojavi v nogah, se razširi na trup, mišice rok, prizadeti so lahko možganski živci – najpogosteje facialis, akcesorius, hipoglosus in motorni del trigenimusa in vagusa. Noge so običajno bolj prizadete kot roke. Če so prizadete dihalne mišice, je bolnik življensko ogrožen in potremuje mehanično ventilacijo. Refleksi so sprva oslabljeni, nato pa popolnoma izginejo (arefleksija). Pareza bulbarne muskulature povzroča motnje pri požiranju in govoru, v ustih se nabira slina, zato lahko pride do aspiracije. Bolniki lahko imajo bolečine v paretičnih mišicah. Pogoste so tudi motnje avtonomnega živčevja (nihanje krvnega tlaka, ortostatska hipotenzija, srčne aritmije). Lahko se pojavijo prehodne motnje uriniranja.

Večino bolnikov moramo sprejeti v bolnišnico na zdravljenje, okoli tetjina bolnikov pa potrebuje mehanično ventilacijo.

Miller-Fisherjev sindrom je posebna vrsta GBS, ki se kaže z motnjami požiranja, oftalmoplegijo in ataksijo.

Približno tri četrtine bolnikov z GBS je imelo 1 – 3 tedne pred začetkom simptomov GBS akutno infekcijo, najpogosteje respiratorno ali gastrointestinalno. Najpogostejši povzročitelji teh infekcij so Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, HSV, CMVin EBV. GBS se lahko pojavi tudi po cepljenju.

Diagnoza

Diagnozo postavimo na podlagi klinične slike progresivne ascendentne ohlapne pareze z arefleksijo in podatka o preboleli infekciji pred 1 – 3 tedni. V likvorju je povišana koncentracija beljakovin (pogosto >100 mg/dL) in normalno število celic (albumino-citološka disociacija). Elektorfiziološke preiskave pokažejo zmanjšano hitrost prevajanja.

Zdravljenje

Ko postavimo sum na GBS je z zdravljenjem potrebno začeti čim prej in ne čakamo izvidov likvorja in elektrofizioloških preiskav. Za zdravljenje uporabljamo visoke odmerke intravenskih imunoglobulinov (IVIg) ali plazmaferezo. Oba načina zdravljenja sta enako učinkovita, vendar je uporaba IVIg veliko bolj enostavna. Glukokortikoidi niso učinkoviti pri zdravljenju GBS.

Progonoza

Več kot štiri petine bolnikov popolnoma okreva v nekaj mesecih do enega leta. Lahko pa ostanejo manjši nevrološki deficiti. Okoli 5 – 10% bolnikov ima eno ali več ponovitev bolezni. Pri teh bolnikih  potem postavimo diagnozo kronične inflamatorne demielinizirajoče polinevropatije (CIDP).

19.5.2 Kronična vnetna (inflamatorna) demielinizirajoča polinevropatija (CIDP)

CIDP je podobna Guillain-Barrejevemu sindromu, le da ima kroničen potek.

Klinična slika

Začetek bolezni je postopen, prvi napad pa ni mogoče ločiti od GBS. Simptomi so senzorični in motorični, šibkost okončin je lahko simetrična ali asimetrična. Potek bolezni je raznolik – pri nekaterih bolnikih je bolezen kronično progresivna, pri drugih pa ima relapsno-remitenten potek (poslabšanja z vmesnimi obdobji brez simptomov). Večinoma se simptomi CIDP s časom izboljašajo, tako da večina bolnikov zadovoljivo funkcionira.

Diagnoza

Diagnozo postavimo na podlagi klinične slike, preiskav likvorja in elektrofizioloških preiskav. V likvorju najdemo albumino-citološko disociacijo. Elektrofiziološke preiskave pokažejo različne stopnje upočasnitve prevajanja. Pri več kot polovici bolnikov je prisotna tudi okvara aksonov.

Zdravljenje

Zdravimo z visokimi dozami  IVIg, plazmaferezo in glukokortikoidi.

Polinevropatije

Za polinevropatije so značilne nevrološke motnje na distalnih delih okončin – senzorične motnje, ki so razporejene v obliki nogavic in rokavic in distalna mišična šibkost.

Opisali bomo dve najpogostejši polinevropatiji – diabetično in alkoholno polinevropatijo.

Diabetična polinevropatija

Znake nevropatije lahko s skrbnim pregledom najdemo pri več kot štirih petinah bolnikov z diabetesom.

Nevropatija nastane zaradi dolgotrajne hiperglikemije, kar povzroči motnje presnove v živčnih celicah. Nevropatija je lahko tudi posledica diabetične mikroangiopatije, ki okvari žile, ki preskrbujejo živce.

Diabetična nevropatija se lahko kaže kot:

Pri številnih bolnikih je lahko hkrati prisotnih več vrst nevropatije. Najpogosteje  imajo bolniki s sladkorno boleznijo distalno primarno senzorično nevropatijo s simptomi avtonomne disfunkcije, lahko so prisotne tudi motorične motnje.

Klinična slika

Simptomi se pri bolnikih s SB tip 2 pojavijo po 50. letu, pri bolnikih s SB tip 1 pa lahko že po 30. letu. Simetrična polinevropatija se začne s senzoričnimi motnjami na stopalih. Pojavijo se parestezije na stopalih, ki so najizrazitejše ponoči in se kasneje lahko razširijo na goleni. Lahko se pojavijo tudi boleči krči. Senzibilitetne motnje so razporejene v obliki nogavic in rokavic. Mišice postanejo atrofične in refleksi so oslabljeni.

Pogosti avtonomni simptomi pri diabetični polinevropatiji so: motnje trofike kože (suha, hladna, luščeča se koža) in nastanek trofičnih razjed (diabetično stopalo), impotenca, retenca in inkontinenca urina, driska, motnje znojenja, motnje zeničnih refleksov, ortostatska hipotenzija in srčne aritmije.

Zdravljenje

Zdravljenje diabetičnih nevropatij je usmerjeno predvsem v čim boljši nadzor ravni krvnega sladkorja. Bolniki z dobrim nadzorom krvnega sladkorja imajo manj nevropatij.

Alkoholna polinevropatija

Dolgotrajno prekomerno pitje alkoholnih pijač okvari periferno in centralno živčevje. Patogeneza alkoholne polinevropatije ni popolnoma jasna, verjetno pa gre za kombinacijo neposrednega toksičnega učinka alkohola, neustrezne prehrane (pomanjkanje vitaminov B) in jetrne okvare.

Klinična slika je zelo raznolika od blagih motenj do najhujših okvar. Večina bolnikov ima tako senzorične kot motorične simptome, ki se na začetku pojavijo v distalnih delih okončin (razporeditev nogavic in rokavic). Najprej so prizadete noge. Bolniki imajo parestezije in pekoče bolečine v stopalih in golenih, ki se ščasoma širijo proksimalno. Občutki mravljinčenja in žarečih bolečin so lahko tako hudi, da bolniki ne prenesejo dotika obutve, posteljnine ali celo hoje.

Kasneje pride do razvoja perifernih parez (najpogosteje peronealna) z oslabljenimi ali odsotnimi refleksi in atrofijami mišic.

Poleg polinevropatije so pogosto prisotne še druge okvare, ki jih povzroči alkohol – Wernickejeva encefalopatija, epilepsija, cerebelarna degeneracija, alkoholna demenca, alkoholna miopatija, okvare jeter, kardiomiopatija itd.

Po prenehanju pitja alkohola se polinevropatija v nekaj tednih ali mesecih izboljša, vendar redko v popolnosti.

Bolezni motoričnega nevrona in dedne ataksije

 

Amiotrofična lateralna skleroza (ALS)

ALS je progresivna degenerativna bolezen, ki okvari spodnje in zgornje motorične nevrone. Za ALS je značilna kombinacija pareze po tipu zgornjega motoričnega nevrona (spastična pareza) in pareze po tipu spodnjega motoričnega nevrona (ohlapna pareza) – atrofija in fascikulacije mišic ob hiperrefleksiji in patoloških refleksih (pozitiven Babinski). Ime ALS je dobila zaradi značilne patološke najdbe – skleroze lateralnih delov hrbtenjače (piramidna proga) in zaradi atrofij mišic, ki jih povzroča (amiotrofična).

V večini primerov se ALS pojavlja sporadično, v nekaterih primerih pa je dedna (avtosomno dominantno ali recesivno). Redko se lahko pojavi skupaj s parkinsonizmom in demenco (sindrom demenca-parkinsonizem-ALS).

Vzrok za nastanek sporadnične ALS ni znan, zdi pa se, da smrt motoričnih nevronov pri ALS povzročajo ekscitatorni nevrotransmiterji npr. glutamat. Eden izmed načinov celične obrambe proti ekscitotoksičnosti je encim SOD1, ki nevtralizira anione prostih radikalov (superoksida). Pri nekaterih oblikah ALS so odkrili mutacijo gena za SOD.

Značilnost ALS je propadanje spodnjih motoričnih nevronov (nevroni sprednjega roga hrbtenjače in v jedrih možganskih živcev v možganskem deblu) in zgornjih motoričnih nevronov (kortikospinalna ali piramidna pot). Na začetku bolezni je lahko okvarjena funkcija samo zgornjih ali spodnjih motoričnih nevronov, kasneje pa se pokažejo znaki okvare obeh sistemov.

Značilnost ALS je selektiven propad motoričnih nevronov. Senzibiliteta, koordinacija in kognitivne funkcije so ohranjene. Ohranjeni so tudi motorični nevroni za premikanje oči in parasimpatični nevroni sakralnega dela hrbtenjače, ki inervirajo sfinktre.

Klinična slika

Osnovna značilnost bolezni je kombinacija okvar spodnjega (SMN) in zgornjega motoričnega nevrona (ZMN): šibkost mišic, atrofija in fascikulacije (ohlapna pareza) ter spastičnost, izraziti refleksi, pozitiven Babinski (spastična pareza).

Na začetku bolezni je lahko prizadeta katerakoli mišična skupina, z napredovanjem bolezni pa postanjejo simetrično prizadete vse mišice. Bolezne se najpogosteje začne z asimetrično šibkostjo, fascikulacijami in atrofijo mišic dlani, podlakti, nadlakti in ramenskega obroča. Ko bolezen zajame še bulbarne mišice, se pojavijo težave pri žvečenju, požiranju in govoru, obrazna mimika je osiromašena – bulbarna pareza. Poleg bulbarne pareze so prisotni tudi znaki psevdobulbarne pareze – emocionalna inkontinenca (bolniki lahko pričnejo nanadoma jokati ali se smejati brez očitnega razloga). Jezik postane atrofičen, na njem so vidne fascikulacije.

Senzibiliteta, kognitivne funkcije in kontrola sfinktrov so ohranjeni. Premikanje zrkel je ohranjeno vse do poznih statijev bolezni.

Bolezen je napredujoča in povzroči v smrt po 3 – 5 letih. Najpogostejši vzrok smrti je dihalna odpoved zaradi šibkosti dihalnih mišic.

Obliko ALS, ki prizadene samo bulbarne mišice, imenujemo progresivna bulbarna pareza. V redkih primerih je možna samo degeneracija kortikospinalne poti, takrat to imenujemo primarna lateralna skleroza.

Diagnoza

Za postavitev diagnoze so potrebni klinični ali elektrofiziološki znaki okvare SMN in ZMN ob izključitvi ostalih bolezni. Pomembno je, da izključimo bolezni, ki so potencialno ozdravljive in lahko povzročajo podobne znake (npr. kompresija vratne hrbtenjače, nevropatija zaradi lajmske borelioze). Dokončno lahko diagnozo ALS postavimo šele s histopatološkim pregledom.

Zdravljenje

Ne poznamo vzročnega zdravljenja ALS. V zdravljenju uporabljamo riluzol, ki lahko podaljša preživetje bolnikov z ALS. Riluzol zmanjša sproščanje glutamata in s tem ekscitotoksičnost.

Bolezni spodnjega motoričnega nevrona

Spinalne mišične atrofije (SMA) so bolezni, pri katerih pride do degeneracije spodnjih motoričnih nevronov. Bolezen se najpogosteje manifestira že v otroštvu. Pri večini primerov je prisotna mutacija gena SMN (survival motor neuron gene). Infantilna SMA (SMA I) se pokaže pred 6. mesecem starosti, včasih pa že prenatalno. Dojenček je šibek in ohlapen (hipotoničen), refleksi so šibki. Smrt nastopi pred prvim letom starosti. SMA II se začne kasneje v otroštvu  in napreduje nekoliko boj počasi. SMA III se začne v adolescenci in napreduje počasi. SMA IV ali SMA odraslih se razvije med 15. in 50. letom starosti. Pojavijo se simetrične atrofije malih mišic rok, mišic podlahti in kasneje mišic ramenskega obroča. Opazimo lahko fascikulacije mišic, refleksi so zmanjšani. Bolezen napreduje počasi.

Recesivna spinobulbarna na X kromosom vezana mišična atrofija (Kennedy-jeva bolezen) nastane zaradi mutacije za androgeni receptor. Kaže se s progresivno šibkostjo in atrofijo mišic okončin in bulbarnih mišic. Prisotni so še znaki neobčutljivosti za androgene – ginekomastija in zmanjšana plodnost. Bolezen se začne okrog 40. leta.

Friedreichova ataksija

Friedreichova ataksija (FA) je najpogostejša dedna ataksija in predstavlja polovico vseh dednih ataksij.

Vzrok za FA je mutacija gena na 9. kromosomu, ki kodira beljakovino frataksin. Mutirani gen ima povečano število ponovitev tripleta GAA. Zdrave osebe imajo manj od 36 GAA ponovitev, bolniki s FA pa od 65 pa vse do več kot 1500 ponovitev. Čim več ponovitev je prisotnih tem manj je produkta frataksina tem bolj zgodaj se bolezen pojavi in tem težja je klinična slika.

Patološki proces zajame predvsem hrbtenjačo, ganglije zadajšnjih korenin in periferne živce. Prisotna je lahko tudi blažja atrofija malih možganov. Degeneracija najbolj prizadene spinocerebelarne poti, lateralne kortikospinalne poti (piramidna pot) in zadajšnje stebričke. Temu ustreza tudi klinična slika. V perifernih živcih pride do izgube nevronov, razvije se hipertrofizna kardiomiopatija, okvare jeter in trebušne slinavke.

Klinična slika

Simptomi se pojavijo pred 25. letom. Pojavi se progresivna motnja hoje, pogostimi padci in nihanje telesa naprej-nazaj (titubacija). Spodnje okončine so pogosteje in težje prizadete. Pri nevrološkem pregledu najdemo nistagmus, intencijski tremor, dizmetrijo, dizartrijo ter ataksijo trupa in udov. Govor je upočasnjen in skandiran. Gibi spominjajo na trzaje, so bizarni in slabo nadzorovani. Babinskijev znak je pozitiven, refleksi so odsotni, prisotne so mišične pareze. Prisoten je izpad občutka za vibracije in položaj sklepov.  Pogoste so kostno-mišične deformacije (deformacije stopal, skolioza).

Večina bolnikov ima kardiomiopatijo, petina pa tudi sladkorno bolezen. Bolezen je progresivna, smrt nastopi okoli 35. Leta zaradi okužb ali srčne odpovedi.

Ostale dedne ataksije so še ataksija teleangiektazija (AT), spinocerebelarne ataksije (SCA), dentatorubropalidoluizijska atrofija (DRPLA) in epizodične ataksije (EA).

Miopatije in bolezni živčno-mišičnega stika

 

Z izrazom miopatije označujemo bolezni prečnoprogastih mišic. Za njih so značilne strukturne in funkcionalne spremembe mišičnih vlaken, glavni simptom pa je mišična šibkost, najpogosteje v proksimalnih mišičnih skupinah (mišice ramenskega in medeničnega obroča). Med miopatije spadajo mišične distrofije, vnetne mišične bolezni, metabolične, endokrine in toksične miopatije ter kanalopatije (bolezni zaradi motenj v delovanju ionskih kanalčkov). Bolezni živčno-mišičnega stika so posledica motenj pri prenosu dražljaja z živčnih končičev na mišična vlakna.

V diagnostiki mišičnih bolezni so pomembni: elektromiografija (EMG), določanje koncentracije mišičnih encimov v krvi (kreatin fosfokinaza – CK, laktat dehidrogenaza – LDH in drugi) in mišična biopsija.

Mišične distrofije

Mišične distrofije so dedne progresivne bolezni.

Duchennova mišična distrofija (DMD)

DMD je na X kromosom vezana recesivna bolezen, zato obolevajo predvsem dečki, ženske pa so prenašalke mutacije. Mutacija gena za distrofin povzroči propadanje prečnoprogastih mišičnih vlaken. DMD je prisotne že ob rojstvu. Otrok je ohlapen, težje se plazi in vstane. Bolezen najpogosteje diagnosticiramo, ko otrok ne shodi pravočasno. Mali bolniki imajo težave pri vstajanju s tal, težko hodijo, še posebej po stopnicah, pri igri ne dohajajo vrstnikov. Pri vstajanju se z rokami opira ob podlago in ob lastno telo (goleni, stegna, kolki) – to imenujemo Gowersov znak. Izguba mišične mase in moči je progresivna, najizrazitejša v proksimalnih mišičnih skupinah. Pojavi se psevdohipertrofija goleni in kontrakture sklepov. Do 12. leta starosti večina bolnikov potrebuje invalidski voziček. Pogoste so tudi srčne in intelektualne motnje.

Koncentracija CK je ob rojstvu 20-100x povečana. EMG pokaže miopatske spremembe. Dokončno diagnozo postavimo z mišično biopsijo, ki pokaže pomanjkanje distrofina, ali z genetsko analizo levkocitov v periferni krvi.

Ne poznamo zdravila za DMD. Prednizon lahko upočasni napredovanje. Pomembne so predvsem vaje za ohranjanje mišične kondicije in preprečevanje nastanka kontraktur.

Beckerjeva (benigna) mišična distrofija je blažja oblika mišične distrofije, mutacija se nahaja na istem alelu kot pri DMD. Pri BMD se proizvajajo majhne količine spremenjenega distrofina. Večina bolnikov prve težave opazi med 5. in 15. Letom starosti, lahko pa šele v tretjem ali četrtrem desetletju.

Mišična distrofija medeničnega in ramenskega obroča

MDMRO se pojavlja pri obeh spolih med prvim in četrtim desetletjem življenja. Pojavi se progresivna šibkost mišic ramenskega in medeničnega obroča.

Emery-Dreifussova mišična distrofija (EDMD)

Poznamo dve obliki EDMD, ena je vezan na kromosom X druga pa se deudje avtosomno dominantno. Pri bolnikih se v zgodnjem otroštvu ali mladosti najprej pojavijo kontrakture, nato pa še mišična šibkost. Kontrakture so prisotne na podlakteh, golenih in vratu. Mišična šibkost prizadene mišice ramenskega in medeničnega obroča ter peronealne mišice.

Kongenitalne mišične distrofije (KMD)

KMD so skupina bolezni, za katere je značilna mišična šibkost različnih stopenj, okvare CŽS in motnje delovanja očesnih mišic. Simptomi se pojavijo v prvih mesecih življenja. Dojenček je hipoton (ohlapen), prisotna je proksimalna ali generalizirana mišična šibkost, prisotne so kontrakture različnih sklepov.

Miotonična distrofija (MD)

MD se deduje avtosomno dominantno, mutacija se nahaja na kromosomu 19 pri MD tipa 1 in na kromosomu 3 pri MD tipa 2. Bolezen se pojavi okoli petega leta in se kaže kot upočasnjena relaksacija (miotonija) stisnjene pesti. Kasneje se pojavi atrofija in šibkost temporalnih mišic, masetrov in mimične muskulature. Zgodaj so prizadeti fleksorji vratu, sternokleidomastoidne mišice in distalne mišice udov. Šibkost prstov in dlani okvari funkcijo rok, lahko se pojavi petelinja hoja. Proksimalne mišice so manj prizadete. Šibkost mišic mehkega neba, žrela in jezika povzroči nazalen govor, disfagijo in dizartrijo. Frontalna plešavost je značilna za moške z MD.

Pri MD tipa 1 se pogosto pojavlja prolaps mitralne zaklopke, AV blok prve stopnje, popolni blok in nenadna srčna smrt. Lahko so prisotne kognitivne motnje, hipersomnija, katarakta, atrofija spolovil, inzulinska rezistenca in zmanjšana motiliteta prebavil.

Diagnozo MD postavimo klinično. Vrednosti CK so lahko normalne ali blago zvišane, EMG pokaže miotonijo.

Miotonija pri MD redko potrebuje zdravljenje, če pa je potrebno, najpogosteje uporabljamo fenitoin. Pri pomembnim motnjah srčnega ritma je potrebna vstavitev srčnega ritmovnika.

Facio-skapulo-humeralna (FSH) mišična distrofija

Bolezen se deduje avtosomno dominantno s skoraj popolno penetranco. Mutacia se nahaja na kromosomu 4. Simptomi se običajno pojavijo med 7. In 25. Letom. Običajno se najprej pojavi šibkost obraznih mišic (facies myopathica), rahla ptoza, gube na čelu in labionazalne brazde se izravnajo, usta so napol odprta. Bolniki se ne morejo nasmejati, napihniti lic, našobiti ust ali zatisniti oči. Kasneje se pojavi šibkost mišic ramenskega obroča in nadlakti ter goleni.

Okulofaringealna distrofija

Bolezen se deduje avtosomno dominantno s popolno penetranco. Bolezen se običajno začne med 40. In 60. Letom starosti s progresivno ptozo, zunanjo oftalmoplegijo in disfagijo.

Bolezni živčno-mišičnega stika

Miastenija gravis (MG)

Za MG je značilna patološka utrudljivost mišic. Bolezen nastane zaradi avtoprotiteles proti acetilholinskim receptorjem na živčno-mišičnem stiku. Posledično je zmanjšano število dostopnih receptorjev za acetilholin na postsinaptični membrani, kar povzroči zmanjšanje učinkovitosti živčno-mišičnega prenosa. Ni znano, kaj sproži nastanek avtoprotiteles pri MG, očitno pa je, da ima pomembno vlogo pri tem timus. Timus je hiperplastičen pri dveh tretijnah bolnikov z MG.

Bolezen prizadene vse starostne skupine, najpogosteje pa se pojavlja med 20. In 30. Letom pri ženskah in med 50. In 60. Letom pri moških. MG je nekoliko pogostejša pri ženskah.

Glavne značilnosti MG so patološka utrudljivost mišic, ki se poslabša ob ponovitvah kontrakcije in izboljša po počitku. Bolezen se najpogosteje začne postopno, lahko pa tudi nenadoma. V zgodnjih stadijih bolezni so prizadete mišice, ki so največ uporabljane in pri katerih so motorične enote najmanjše – zunanje očesne mišice, mišice vek in obraza. Pojavi se ptoza vek in brezizrazen, ohlapen obraz. Oteženo je zapiranje ust, žvečenje, pojavijo se disfagija, dizartrija in disfonija. Zaradi šibkosti žrelnih mišic glas dobi nazalen prizvok. Prizadetost mišic je večinoma proksimalna in asimetrična. Bolezen lahko zajame dihalno muskulaturo in povzroči dihalno odpoved. Miastenična kriza je nenadno poslabšanje simptomov MG, ki povzroči šibkost dihalnih mišic. To je življenje ogrožujoče stanje, bolnik takrat potrebuje umetno ventilacijo.

Refleksi so pri MG normalni, fascikulacij ni. Bolniki subjektivno ne čutijo utrujenosti, povedo pa, da ne morejo ponavljati gibov.

Diagnozo postavimo na temelju tipične klinične slike, s testom z inhibitorjem holinesteraze (prostigmin, neostigmin) in EMG. Inhibitorji acetilholinesteraze preprečijo razgradnjo acetilholina, kar podaljša njegovo delovanje na receptorje in ublaži klinično sliko MG. Po injiciranju neostigmina se že po 5 – 10 minutah izboljša mišična kontrakcija. EMG pokaže zmanjševanje amplitude mišičnih potencialov tekom ponavljajoče stimulacije živca. Pri 85% bolnikov lahko v serumu dokaženo anti-Ach protitelesa.

V zdravljenju uporabljamo inhibitorje acetilholinesteraze, glukokortikoide, imunosupresive, plazmaferezo in intravenske imunoglobuline (IVIg). Če je prisotna hiperplazija timusa ali timom, je potrebna odstranitev timusa.

Lambert-Eatonov miastenični sindrom nastane zaradi presinaptične motnje na ŽM stiku. Protitelesa proti kalcijevim kanalčkom na koncu motoričnih živcev onemogočijo sproščanje acetilholina in s tem mišično kontrakcijo. Mišična šibkost zajame predvsem področje možganskih živcev in proksimalno muskulaturo. Večina bolnikov ima spremljajočo maligno bolezen, najpogosteje drobnocelični karcinom pljuč, ki povzroči nastanek avtoimunskega procesa.

Endokrine miopatije in miopatije v sklopu sistemskih bolezni

Mnoge endokrinološke bolezni lahko povzročijo nastanek mišične šibkosti. Vzrok za njihov nastanek popolnoma jasen. Miopatija se lahko pojavi v sklopu hipo- in hipertireoidizma, hipo- in hiperparatireoidizma, Cushingovi in Addisonovi bolezni, hiperaldosteronizmu, akromegaliji in sladkorni bolezni.

Miopatija se lahko pojavi v sklopu kroničnih pljučnih, srčnih, jetrnih in ledvičnih bolezni. Najpogostejša je uremična miopatija pri ledvičnih bolnikih.

Kanalopatije

Kanalopatije so bolezni, ki nastanejo zaradi genetskih mutacij, ki povzročijo spremembe v strukturi in delovanju kloridnih, kalijevih, kalcijevih in natrijevih ionskih kanalčkih celične membrane. Posledica je povečana ekscitabilnost mišične celice, kar povzroči nastanek miotonije, ali hipoekscitabilnost mišične celice, kar povzroči nastanek periodičnih paraliz.

Miotonija je prolongirana mišična kontrakcija, ki ji sledi počasna relaksacija mišic. Prolongirana kontrakcija običajno sledi hoteni mišični kontrakciji, lahko pa jo izzovemo tudi z mehanično stimulacijo mišice (npr. z nežnim udarjanjem z nevrološkim kladivcem).

Periodične paralize tradicionalno delimo glede na koncentracijo kalija – hiper- in hipokalemične.

Kloridne kanalopatije

Med kloridne kanalopatije spadata myotonia congenita Thomsen (AD dedovanje) in Becker (AR dedovanje).

Pri Thomsenovi prirojeni miotoniji se bolezen pokaže do prvega leta življanja. Glavna značilnost te bolezni je neboleča generalizirana miotonija, ki se pojavi kot mišična napetost ali spazmi. Zajame vse mišice razen dihalnih. Bolniki imajo težave pri vstajanju, hoji, teku in hoji po stopnicah, ne morejo sprostiti roke po rokovanju ali izpustiti predmeta, ki ga držijo v roki. Pri večini bolnikov je prisotna hipertrofija mišic, kar jim daje atletski videz.

Beckerjeva prirojena miotonija je podobna Thomsenovi, a se pojavi kasneje, ponavadi okoli drugega desetletja življenja. Klinična slika je običajno težja. Miotonija se začne na spodnjih udih, se širi na trup, zgornje ude in obraz. Vedno je prisotna hipertrofija mišic.

Natrijske kanalopatije

Med natrijske kanalopatije spadajo hiperkalemična in hipokalemična periodična paraliza ter kongenitalna paramiotonija.

Hiperkalemična periodična paraliza je AD dedna bolezen. Prvi simptomi se pojavijo v zgodnjem otroštvu. Pojavljajo se epizode mišične šibkosti, ki trajajo od nekaj minut do nekaj ur. Takšne epizode se pojavijo ponavadi med počitkom po telesni aktivnosti ali po zaužitju hrane bogate s kalijem. Pogosto se pojavijo zjutraj pred zajtrkom. Pareze se ponavadi začnejo v nogah, nato pa se razširijo nahrbet, roke in ramena. Med težjim napadom je prisotna ohlapna tetrapareza z odsotnimi refleksi, brez senzoričnih izpadov. Med napadom je koncentracija kalija ponavadi povečana.

Hipokalemična periodična paraliza povezana z okvaro natrijevih kanalčkov ima isto klinično sliko kot hipokalemična periodična paraliza povezana z okvaro kalvijevih kanalčkov (glej spodaj).

Kongenitalna paramiotonija (von Eulenberg) je AD dedna bolezen. Glavni simptom je paradoksalna miotonija (miotonija, ki se pojavi ob ponavljanju giba). Po prenehanju miotonije se običajno pojavi mišična šibkost. Hladno okolje poslabša simptome.

Kalcijske kanalopatije

Kalcijske kanalopatije povzročajo hipokalemično periodično paralizo. Napadi se pojavijo pred 30. Letom, najpogosteje ponoči oz. zgodaj zjutraj, zato se bolniki zbudijo z mišično šibkostjo v spodnjih udih. Napade lahko izzove pitje alkohola ali obroki bogati z ogljikovimi hidrati. Napadi najpogosteje trajajo nekaj ur, lahko pa tudi nekaj dni. Pogosti so prodromalni simptomi (lakota, žeja, suha usta, palpitacije, znojenje itd.). Napadi se začnejo s šibkostjo v spodnjih udih in lahko napredujejo do tetrapareze.

Kalijske kanalopatije

Lahko se kažejo kot hipo- ali hiperkalemična periodična paraliza.

Vnetne miopatije – miozitisi

Vnetne miopatije (miozitise) delimo v tri podskupine: polimiozitis (PM), dermatomiozitis (DM) in miozitis z inkluzijskimi telesci (MIT).

Vnetne miopatije imajo avtoimunsko etiologijo. Miozitisi se ponavadi začnejo postopoma, pojavi se simetrična šibkost proksimalnih mišic udov, ramenskega in medeničnega obroča, redek pa je nenaden začetek bolezni. Distalne mišice so prizadete v kasnejših stadijih PM in DM ter v zgodnjem poteku MIT.

Prizadete mišice s pogosto boleče. V kasnejšem poteku so prizadete mišice vratu in žrela (disfagija, dizartrija, nazalni govor). V napredovalih stadijih so lahko prizadete tudi dihalne mišice. Očesne mišice niso prizadete, tudi v napredovalih stadijih ne.

Obrazne mišice niso prizadete pri PM in DM, pri MIT pa najdemo blažjo šibkost mimične muskulature.

PM in DM napredujeta subakutno tekom nekaj tednov ali mesecev, MIT napreduje izrazito počasi, ponavadi več let.

Izolirani PM je redka bolezen. Zbolevajo odrasli in redko otroci. Najpogosteje se pojavi v sklopu bolezni vezivnega tkiva (sklerodermija, revmatoidni artritis, sistemski lupus eritematozus) ali malignih bolezni.

DM se pojavlja pri odraslih in otrocih, pogosteje zbolevajo ženske. Za DM je značilen tipičen izpuščaj, ki se pojavi pred ali ob nastopu mišične šibkosti. Izpuščaj je modrikasto-vijolične barve, spremlja ga edem vek. Lahko se pojavi redčkast izpuščaj na obrazu, ki spominja na metulja. Eritem se lahko pojavi na vratu in zgornjem delu prsnega koša (v obliki črke V) in tudi drugih delih telesa. DM se tako kot PM pogosto pojavlja v sklopu vezivnotkivnih in malignih bolezni.

MIT je pogostejši pri moških, najpogosteje starejših od 50 let. Pojavi se šibkost in atrofija distalnih mišic, kar bolnikom onemogoča izvajanje finih gibov. Pogosta je tudi šibkost kvadricepsa in disfagija.

Pri bolnikih s PM in DM so lahko prisotni tudi splošni simptomi – povišana telesna temperatura, utrujenost, izguba telesne teže in bolečine v sklepih.

S kliničnim pregledom postavimo sum na vnetno miopatijo, diagnozo pa potrdimo s preiskavami. V akutni fazi je povišana sedimetnacija in serumska koncentracija CK, EMG pokaže miopatske spremembe. Mišična biopsija potrdi diagnozo. Vnetni proces je glavna patohistološka značilnost vnetnih miopatij. Nujno moramo izključiti ali potrditi spremljajoče vezivnotkivne ali maligne bolezni.

V zdravljenju uporabljamo visoke doze prednizona (1 mg/kg/dan), po 3 – 4 tednih pa dozo postopno zmanjšujemo na najmanjšo dozo, s katero lahko nadzorujemo bolezen. Večina bolnikov dobro reagira na takšno terapijo, boljše pa reagirajo bolniki z DM kot PM. Najslabše reagirajo bolniki z MIT.

Motnje žvečenja in požiranja

 

Motnje žvečenja in požiranja se pojavijo, kadar je okvarjena katerakoli od struktur, ki omogočajo te aktivnosti (predvsem žvečne mišice, mišice žrela in jezika ter živci, ki jih oživčujejo – V., IX., X. in XII. MŽ). Šibkost in slaba koordinacija mišic povzročijo oteženo požiranje – disfagijo, lahko pride tudi do aspiracije. Motnje požiranja so lahko različne – motnje pri začetku požiranja, ko trda hrana zaostaja v orofarinksu, regurgitacija tekoče hrane skozi nos, kašelj in dušenje med požiranjem in kombinacije vsega navedenega.

Težave pri začetku požiranja najpogosteje nastanejo pri parezi mišic jezika – pri miasteniji gravis, bolezni motoričnega nevrona, vnetnih miopatijah, parezi XII. MŽ. Ob tem se pojavi še dizartrija, ki je najbolj izrazita pri izgovarjanju lingvalnih soglasnikov.

Regurgitacijo tekoče hrane skozi nos najpogosteje vidimo pri miasteniji gravis, parezi X. MŽ in pri bulbarni ter psevdobulbarni parezi (glej spodaj). V teh primerih ima govor zaradi disfunkcije mehkega neba nazalen prizvok.

Aspiracija hrane lahko nastane zaradi pareze X. MŽ, miopatije, miastenije gravis, ALS, okvar podaljšane hrbtenjače in jeder MŽ, okvar kortikobulbarnih poti (t.i. psevdobulbarna pareza) in okvar bazalnih ganglijev, ki okvarijo koordinacijo gibov med požiranjem (npr. Parkinsonova bolezen).

Poleg disfagije se pogosto pojavi še oteženo izgovarjanje glasov (dizartrija) in šibek glas (disfonija). Možnosti komunikacije se še dodatno zmanjšajo, če pride še do pareze obraznih živcev.

Bolniki lahko jejo samo kašasto hrano, kasneje pa samo tekočo. Zaradi zatekanja hrane v sapnik lahko nastane aspiracijska pljučnica.

Bulbarna pareza

Bulbarna pareza je sindrom, ki označuje periferno (ohlapno) parezo zaradi okvare V., VII., IX., X., in XII. MŽ. Mišice, ki jih oživčujejo našteti možganski živci, s skupnim imenom imenujemo bulbarna muskulatura. Vzroki za nastanek bulbarne pareze so zelo različni – poškodbe, okužbe, bolezni motoričnega nevrona, vaskularne motnje itd. Najpomembnejši simptomi so oteženo požiranje (disfagija), oteženo oblikovanje govora (dizartrija) in šibek, nepravilen glas (disfonija). Pojavijo se atrofije in fascikulacije mišic jezika, žrela in mehkega neba, včasih pa še žvečnih in mimičnih mišic. Mandibularni refleks, žrelni in nebni refleks so ugasli.

Psevdobulbarna pareza

Psevdobulbarna pareza nastane pri obojestranski okvari piramidnih poti, ki vodijo od korteksa do jeder možganskih živcev (okvara zgornjega motoričnega nevrona za bulbarno muskulaturo). Simptomi psevdobulbarne pareze so podobni simptomom bulbarne pareze (okvara spodnjega motoričnega nevrona), le da so manj izraziti – disfagija, disfonija in dizartrija. Za psevdobulbarno parezo je značilna tudi emocionalna inkontinenca (pojav patološkega joka in smeha). Pri psevdobulbarni parezi ni atrofij ali fascikulacij, mandibularni refleks je izrazitejši (hiperrefleksija).

Znotrajlobanski tlak, možganski edem in hidrocefalus

 

Možgani se nahajajo v omejenem prostoru znotraj lobanje, hrbtenjača pa znotraj hrbteničnega kanala. Znotrajlobanjski prostor popolnoma izpolnjujejo možgani, kri v možganskih žilah in likvor. Likvor senahaja v možganskih ventriklih in subarahnoidnem prostoru možganov in hrbtenjače, njegov skupni volumen je okrog 150 mL.

Znotrajlobanjski (intrakranialni) tlak izražamo s tlakom likvorja, ki pri zdravem človeku v ležečem položaju meri 11 cm vodnega stolpca oz. 8 mmHg.

Glede na to da je prostornina znotrajlobanskega prostora pri odraslih stalna, se prostornina ene izmed komponent (možgani, kri, likvor) lahko poveča le, če se zmanjšata prostornini ostalih dveh, da znotrajlobanski tlak ostane nespremenjen (Monroe-Kellyjeva hipoteza). Ko so ti mehanizmi kompenzacije izčrpani, nadaljnje povečevanje prostornine možganov, krvi ali likvorja povzroči naraščanje intrakranialnega tlaka.

Povečanje prostornine enega dela možganov (npr. tumorji, obsežne krvavitve, lokaliziran možhanski edem) povzroči pomik možganskih struktur. Če je ta pomik velik, lahko pride do herniacije. Herniacija pomeni pomik delov hemisfer velikih ali malih možganov preko duplikatur dure v sosednji predelek. Tako lahko pride do herniacije cingularnega girusa izpod falksa (subfalcina herniacija), herniacije medialnega dela temporalnega režnja preko tentorialnega roba (transtentorialna herniacija) ali herniacije tonzil malih možganov v foramen magnum (transforaminalna herniacija). Pri transtentorialni herniaciji pride do pritiska na okulomotorni živec in posledične ipsilateralne pareze okulomotornega živca (široka, nereaktivna zenica!) ter kontralateralne hemipareze. Pri transforaminalni herniaciji pride do pritiska na možgansko deblo, kar povzroči motnje srčega ritma in dihanja in na koncu dihalno in srčno odpoved.

Možganski edem

Pri možganskem edemu (možganska oteklina)pride do povečanja prostornine možganov zaradi povečane vsebnosti vode in natrija. Možganski edem spremlja številne bolezenske procese – poškodbe možganov, možganski tumorji, okužbe možganov, možganska kap, metabolične motnje (hipoksija, hipoosmolalnost, ketoacidoza, portalna encefalopatija, hipertenzivna encefalopatija) itd.

Blag ali lokaliziran možganski edem ponavadi ne povzroča hujših simptomov. Obsežen lokaliziran ali generaliziran možganski edem povzroči nastanek simptomov, ko so izčrpani vsi kompenzacijski mehanizmi. Močno izražen možganski edem lahko povzroči različne oblike možganske disfunkcije vse do herniacije skozi foramane magnum in pritiska na vitalne centre v možganskem deblu.

Možganski edem je lahko vazogeni, celični (citotoksični) ali intersticijski.

Vazogeni možganski edem nastane zaradi zvečane prepustnosti možganskih kapilar in posledičnega prehajanja beljakovin iz plazme skozi endotel. Takšno povečanje prepustnosti je vidno na CT in MR posnetkih kot prehajanje intravenskega kontrastnega stedstva v bolezenske procese v možganskem tkivu. Vazogeni edem najpogosteje nastane pri možganskih tumorjih, gnojnem meningitisu, abscesih, kontuzijah, krvavitvah, v kasnejšem poteku možganske kapi in pri akutnih demielinizacijskih lezijah. Vazogeni edem lahko povzroči fokalne nevrološke okvare, motnje zavesti in porast intrakranialnega tlaka.

Celični (citotoksični) možganski edem nastane zaradi nabrekanja celic v možganih (nevronov, glije, endotela kapilar). Permeabilnost kapilar ni povečana, CT preiskava skontrastom ne pokaže edema, lahko pa ga priakažemo z difuzijskimi MR posnetki. Najpogosteje nastane zaradi ishemije (ki povzroči zastoj metabolizma v celicah in disfunkcijo Na/K ATPaze) ali pri akutnih spremembah osmolalnosti plazme (neustrezno izločanje ADH, izgubljanje natrija ali dilucijska hiponatriemija), prehitri korekciji uremije in prehitri korekciji ketoacidoze. Celični možganski edem lahko povzroči motnje zavesti, mioklonizme, žariščne ali generalizirane konvulzije.

Intersticijski edem nastane najpogosteje pri obstruktivnem hidrocefalusu. Zapora obtoka likvorja povzroči prehod likvorja skozi ependim v periventrikularno belo možganovino. Na ta način se poveča prostornina zunajcelične tekočine v možganih. Takšen edem lahko prikažemo s CT in MR slikanjem. Intersticijski edem lahko v poznih stadijih povzroči psihične spremembe (demenca) in motnje hoje.

Zdravljenje

Pri zdravljenju možganskega edema moramo v prvi vrsti zdraviti vzrok za nastanek edema: okužbo, poškodbo, tumor, ishemijo, hidrocefalus, metabolične motnje itd. Sam edem lahko zdravimo z glukokortikoidi in osmotsko aktivnimi sredstvi.

Glukokortikoidi hitro in učinkovito zmanjšajo predvsem tumorski vazogeni možganski edem. Najpogosteje uporabljamo visoke doze deksametazona. Glukokortikoide uporabljamo tudi pri možganskem edemu zaradi abscesov in gnojnega meningitisa. Zdi se, da so glukokortikoidi neučinkoviti pri celičnem možganskem edemu.

Manitol je osmotsko aktivno sredstvo, ki ga uporabljamo najpogosteje pri akutno povišanem IK tlaku in pri citotoksičnem edemu.

Acetazolamid in furosemid zmanjšata produkcijo likvorja in ju uporabljamo pri intersticijskem možganskem edemu.

Pri zdravljenju možganskega edema oz. zvišanega IK tlaka uporabljamo še hiperventilacijo, hipotermijo in barbiturate.

Pri možganskem edemu se moramo izogibati hipoosmolalnim intravenskim tekočinam, ker lahko poslabšajo možganski edem.

Hidrocefalus

Hidrocefalus definiramo kot povečanje prostornine in/ali tlaka likvorja in posledično povečanje možganskih ventriklov.

Razširitev možganskih ventriklov je običajno najbolj izrazita v fontalnih rogovih. Bela možganovina se stanjša, siva pa je realtivno ohranjena.

Razlikujemo nekomunikantni (obstruktivni) in komunikantni hidrocefalus. Pri nekomunikantnem hidrocefalusu možganski ventrikli nimajo povezave s subarahnoidnim prostorom, pri komunikantnem pa ta povezava obstaja. Najpogostejši vzrok nekomunikantnega hidrocefalusa je zapora pretoka likvorja skozi Monroe-jeve odprtine, tretji ventrikel, akvedukt, četrti ventrikel, Luschine odprtine ali Magendijevo odprtino. Najpogostejši vzrok za zaporo so tumorji, kongenitalne malformacije, adhezije po okužbah in krvavitvah. Pri vseh teh priemrih pride do razširitve likvorskih prostorov proksimalno od zapore.

Komunikantni hidrocefalus je redkejši. Nastane zaradi prevelike sekrecije ali okvarjene resorbcije likvorja (po okužbah in krvavitvah).

Z izrazom hidrocefalus ex vacuo označujemo povečanje prostornine možganskih ventriklov brez povečanega tlaka likvorja. Nastane zaradi razvojnih anomalij možganov in atrofije možganov (npr. Alzheimerjeva ali multiinfarktna demenca).

Klinična slika

Pri odraslih se hidrocefalus kaže s simptomi in znaki zvečanega znotrajlobanskega tlaka – glavobolom, slabostjo in bruhanjem, parezo okulomotornih živcev, motnjami zavesti, edemom papile vidnega živca, motnjami vida. Prisotna je lahko še upočasnjenost, ataksija, motje višjih kortikalnih funkcij, piramidni znaki in inkontinenca.

Pri dojenčkih, ki še nimajo zraščenih lobanjskih kosti, hidrocefalus povzroči napeto in povečano fontanelo, poveča se lobanja (predvsem nevrokranium), izrazita je venska risba na nevrokraniumu, prisoten je eksoftalmus in različne motnje gibov oči. Otroci zaostanejo v motoričnem in intelektualnem razvoju, prisotna je progresivna šibkost in spastičnost okončin s pojačanimi in patološkimi refleksi, pogoste so tudi konvulzije.

Diagnozo hidrocefalusa postavimo s slikovnimi metodam (CT ali MR).

Zdravljenje

Hidrocefalus zdravimo s kirurško drenažo.  S kateterom (s posebnim enosmernim ventilom) povežemo lateralni možganski ventrikel s peritonealno votlino (ventrikuloperitonealna drenaža) ali z desnim atrijem srca (ventrikuloatrijska drenaža).

Normotenzivni hidrocefalus

Posebna oblika hidrocefalusa je normotenzivni hidrocefalus. Pri tej obliki je tlak likvorja le mejno zvišan.

Za normotenzivni hidrocefalus je značilen trias: motnja hoje (ataksija), motnje kognitivnih funkcij (demenca) in inkontinenca. Bolniki hodijo na široki bazi, s kratkimi koraki, podrsavajo in so nagnjeni naprej (podobno kot pri Parkinsonovi bolezni). Od kognitivnih motenj se pojavlja apatija, upočasnjeno mišljenje, emocionalna indiferentnost, motnje govora, računanja in risanja. Urinarne motnje se najprej pokažejo kot pogostejše mokrenje, kasneje pa kot inkontinenca.

Diagnozo postavimo s CT ali MR slikanjem, s katerimi prikažemo povečane možganske ventrikle (predvsem frontalne rokove). V mnogih primerih je prisoten periventrikularni edem. Z lumbalno punkcijo lahko izmerimo mejno povišan tlak likvorja (> 15 cm vode).

V številnih primerih se simptomi izboljšajo po odstranitvi 20 – 50 mL likvorja pri lumbalni punkciji. Takšni bolniki so kandidati za kirurško drenažo likvorja.