{"id":2321,"date":"2013-03-28T21:22:13","date_gmt":"2013-03-28T20:22:13","guid":{"rendered":"http:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/?p=2321"},"modified":"2013-03-28T21:54:25","modified_gmt":"2013-03-28T20:54:25","slug":"dokumentiranje-v-zdravstveni-negi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/dokumentiranje-v-zdravstveni-negi\/","title":{"rendered":"Dokumentiranje v zdravstveni negi"},"content":{"rendered":"

\"\"DEFINICIJA<\/span><\/p>\n

Dokumentacija je vsaka napisana ali ra\u010dunalni\u0161ko shranjena informacija o pacientu, ki opisuje nego in oskrbo ali druge storitve, ki smo mu jih zagotovili.<\/p>\n

– preko dokumentacije MS sporo\u010dajo svoja opazovanja, odlo\u010ditve, aktivnosti in izide v zvezi s pacientom<\/p>\n

– dokumentacija je natan\u010den popis<\/p>\n

<\/p>\n

NAMEN IN POMEN DOKUMENTACIJE:<\/span><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 komunikacija<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 kontinuiteta zdravstvene oskrbe<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 pravna odgovornsot<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 zakonodajne zahteve<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 izbolj\u0161evanje kakovosti<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 raziskovanje<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 financiranje in upravljanje s sredstvi<\/p>\n

 <\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Komunikacija:<\/span><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 dokumentacija je v osnovi komunikacija<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 vsi zdravstveni delavci potrebujejo neprestan dostop do informacij o pacientu, da lahko nudijo varno in u\u010dinkovito zdravljenje ter ZN in oskrbo<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 dokumentirajo MS in drugi zdravstveni delavci<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Kontinuiteta:<\/span><\/p>\n

Dobra dokumentacija zagotavlja zdravstvenim delavcem teko\u010de veljavne podatke, opise problemov, diagnoze, cilje in strategije za pospe\u0161evanje kontinuitete zdravstvene oskrbe. Komunikacija in koordinacija sta se izkazali za odlo\u010dilni.<\/p>\n

Kontinuiteta informacij izbolj\u0161a rezultate zdravstvene oskrbe:<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 z izbolj\u0161evanjem u\u010dinkovitosti<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 s prepre\u010devanjem podvajanja<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 z olaj\u0161anim sledenjem pomembnim klini\u010dnim ugotovitvam<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 z zmanj\u0161evanjem mo\u017enega o\u0161kodovanja pacienta<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 s prepre\u010devanjem neprimernih intervencij<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Pravna odgovornost:<\/span><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 zdr. dokumentacija prika\u017ee odgovornosti MS in jim pripi\u0161e zasluge za njihovo profesionalno delo<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 uporablja se za ugotavljanje odgovornosti in re\u0161evanje vpra\u0161anj in problemov v zvezi z zdravstveno oskrbo ter v p ravnih postopkih<\/p>\n

 <\/p>\n

Zakonodajne zahteve:<\/span><\/p>\n

– MS so dol\u017ene dokumentirati svojo profesionalno prakso v skladu z zakonom in v skladu s splo\u0161no sprejetimi profesionalnimi standarsi<\/p>\n

– zakon o zdr. dejavnosti obvezuje zdravstvene zavode k vodenju zdravstvene dokumentacije v skladu s posebnim zakonom<\/p>\n

– zakon o zbirkah podatkov s podro\u010dja zdravstvenega varstva pa dolo\u010da vrste podatkov, ki jih je potrebno evidentirati tudi na podro\u010dju ZN<\/p>\n

 <\/p>\n

<\/span><\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Izbolj\u0161evanje kakovosti:<\/span><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 vrednotenje profesionalne prakse med procesi izbolj\u0161evanja kakovosti<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 posamezne MS lahko uporabljajo informacije iz dokumentacije za refleksijo lastnega dela<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Raziskovanje:<\/span><\/p>\n

Z vidika ZN se zdr. dokumentacija\u00a0 lahko uporablja za:<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ocenjevanje intervencij ZN<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 vrednotenje dose\u017eenih rezultatov<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 za prepoznavanje problemoov na podro\u010dju zdravstvene oskrbe in dokumentiranja<\/p>\n

Financiranje:<\/span><\/p>\n

Podatki iz zdr. dokumentacije lahko identificirajo:<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 vrsto in koli\u010dino zdr. oskrbe, ki jo pacient potrebuje<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 zdr. oskrbo in storitve, ki so bile pacientu nudene<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 uspe\u0161nost<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 razpolo\u017eljivost oskrbe<\/p>\n

Vsi ti dejavniki lahko vplivajo na financiranje in razporejanje sredstev.<\/p>\n

Iz pacientove dokumentacije je mo\u017eno pridobiti \u0161e delovno obremenitev ali kategorijo pacientov glede na zahtevnost ZN<\/p>\n

MS so odgovorne za natan\u010dno dokumentiranje podatkov povezanih z ZN, delovno obremenitvijo in kategorizacijo.<\/p>\n

 <\/p>\n

ORODJA ZA DOKUMENTIRANJE<\/p>\n

V uporabi so \u0161tevilna orodja za dokumentiranje (temperaturni list, sestrsko poro\u010dilo, \u2026\u2026)<\/p>\n

 <\/p>\n

PRIJAVA NE\u017dELENIH DOGODKOV<\/p>\n

Organizacije pogosto zahtevajo poro\u010dilo o ne\u017eelenih dogodkih kot so napake pri aplikaciji zdravil, padci, \u2026.<\/p>\n

 <\/p>\n

PREDPISI, STANDARDI, SMERNICE<\/p>\n

Dokumentiranje MS bi moralo biti:<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 jasno, jedrnato in iz\u010drpno<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 natan\u010dno, resni\u010dno in iskreno<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 relavantno<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 odra\u017ea opa\u017eeno<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 pravo\u010dasno<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 .<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 .<\/p>\n

 <\/p>\n

METODE DOKUMENTIRANJA V ZN<\/p>\n

Z vklju\u010devanjem bele\u017eimo:<\/span><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ocenjevanje<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 intervencije ZN<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 pacientove izide<\/p>\n

<\/p>\n

Izjeme-odstopanja:<\/span><\/p>\n

Bele\u017ei se negativne ugotovitve, ko ugotovitve ocenjevanja, intervenncije ZN in pacientovi izidi odstopajo od postavljenih normativov ocenjevanja stanja in standardov prakse ZN znotraj organizacije.<\/p>\n

Dokumentiranje Izjem je mo\u017eno le v primeru da so normativi ocenjevanja in standardi oskrbe v organizaciji jasno napisani in dostopni.<\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

FOKUSNO DOKUMENTIRANJE<\/p>\n

Podatki: <\/span>subjektivne in\/ali objektivne informacije, ki podpirajo izpostavljeni fokus ali opisujejo pacientovo stanje<\/p>\n

 <\/p>\n

Aktivnosti<\/span>: Zaklju\u010dene ali na\u010drtovane intervencije ZN, ki temeljijo na oceni pacientovega stanja<\/p>\n

Odgovori:<\/span><\/p>\n

<\/span><\/p>\n

<\/span><\/p>\n

SOAP\/SOAPIE(R) DOKUMENTIRANJE<\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

UPORABA TEHNOLOGIJE:<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ra\u010dunalni\u0161ki popis bolezni<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 faksiranje<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 e po\u0161ta<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 telenursing<\/p>\n

 <\/p>\n

ZAUPNOST:<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 dokumentacija je namenjena samo \u010dlanom tima, ki se ukvarja z pacientom<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 pravico do vpogleda ima tudi pacient sam, vsi ostali pa z nejgovo privolitvijo<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 pomembna sta zaupnost informacije in poklicna mol\u010de\u010dnost<\/p>\n

 <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

DEFINICIJA Dokumentacija je vsaka napisana ali ra\u010dunalni\u0161ko shranjena informacija o pacientu, ki opisuje nego in oskrbo ali druge storitve, ki smo mu jih zagotovili. – preko dokumentacije MS sporo\u010dajo svoja opazovanja, odlo\u010ditve, aktivnosti in izide v zvezi s pacientom – dokumentacija je natan\u010den popis<\/p>\n","protected":false},"author":336,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[81],"tags":[1873,1872,80],"class_list":["post-2321","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-1letnik-zdravstvena-nega-1","tag-dokumentacija-zn","tag-dokumentiranje-v-zdravstveni-negi","tag-zdravstvena-nega"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2321","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/users\/336"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2321"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2321\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2321"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2321"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2321"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}