{"id":2776,"date":"2015-02-02T18:16:40","date_gmt":"2015-02-02T17:16:40","guid":{"rendered":"http:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/?p=2776"},"modified":"2015-02-02T19:16:39","modified_gmt":"2015-02-02T18:16:39","slug":"akutni-glavkom-o-glavkomu-okulistika-oftalmologija","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/akutni-glavkom-o-glavkomu-okulistika-oftalmologija\/","title":{"rendered":"Akutni glavkom"},"content":{"rendered":"<p>V prispevku so prikazani vzroki za hitro pove\u010danje o\u010desnega tlaka. Nenadno pove\u010danje o\u010desnega tlaka pogosto spremljata bole\u010dina in rde\u010de oko. Dalj \u010dasa trajajo\u010d pove\u010dan o\u010desni tlak povzro\u010di napredujo\u010de propadanje \u017eiv\u010dnih vlaken vidnega \u017eivca in okvaro vidne funkcije. Simptomi in znaki so odvisni od vzroka za nastanek hitrega pove\u010danja o\u010desnega tlaka. Obravnavani so kriteriji za razpoznavo primarnih in sekundarnih vzrokov in smernice zdravljenja nenadnega pove\u010danja o\u010desnega tlaka pri primarnem zaprtju zakotja. Prikazane so mo\u017enosti zdravljenja pove\u010danega o\u010desnega tlaka zaradi ishemi\u010dnih bolezni mre\u017enice s proti-\u017eilnim endotelijskih rastnim dejavnikom.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>Uvod<\/strong><\/p>\n<p>Nenadno mo\u010dno pove\u010danje o\u010desnega tlaka pogosto spremljajo o\u010desna bole\u010dina, poslab\u0161anje vida in rde\u010de oko. Dalj \u010dasa trajajo\u010de pove\u010danje o\u010desnega tlaka vodi do razvoja glavkoma ali progresivne opti\u010dne nevropatije in izpadov v vidnem polju, ki so posledica odmrtja retinalnih \u017eiv\u010dnih vlaken. Simptomi in znaki ter zdravljenje so odvisni od vzroka, ki je povzro\u010dil pove\u010danje o\u010desnega tlaka.<\/p>\n<p><span style=\"text-decoration: underline;\">Razdelitev akutnega pove\u010danja o\u010desnega tlaka glede na vzrok:<\/span><\/p>\n<ol>\n<li>Akutno primarno zaprtje zakotja (angl. \u00bb acute primary anngle closure\u00ab)<\/li>\n<\/ol>\n<p>Nenaden skok o\u010desnega tlaka je posledica anatomske predispozicije.<\/p>\n<ol start=\"2\">\n<li>Sekundarno hitro pove\u010danje o\u010desnega tlaka z zaprtim ali odprtim zakotjem nastane zaradi razli\u010dnih vzrokov (po\u0161kodba, o\u010desno vnetje, ishemija&#8230;)<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>Terminologija:<\/em><\/p>\n<p>Glavkom je napredujo\u010da opti\u010dna nevropatija, pri kateri so prisotne zna\u010dilne morfolo\u0161ke spremembe na papili in\/ali izpadi v vidnem polju, in je posledica odmrtja retinalnih \u017eiv\u010dnih vlaken. Zato hiter porast o\u010desnega tlaka zaradi primarnih in sekundarnih vzrokov, ki ne izpolnjuje zgoraj navedene opredelitve, ne ozna\u010dujemo z glavkomom.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>Akutno primarno zaprtje zakotja <\/strong><\/p>\n<p>Nenadno mo\u010dno pove\u010danje o\u010desnega tlaka nastane zaradi zaprtja trabekuluma\/zakotja s \u0161arenico v celem obsegu. Dejavnik tveganja za nastanek je <em>ozko zakotje<\/em>, ki je pogostnej\u0161e pri daljnovidnih osebah, \u017eenskah po 40 letu, osebah z eksfoliacijo na sprednji le\u010dni ovojnici, pri dolo\u010denih rasah (eskimi, aziati) in pri dedni predispoziciji (pozitivna dru\u017einska anamneza).<\/p>\n<p>Patogenetski mehanizmi za nastanek so:<\/p>\n<ul>\n<li>Mehanizem pupilnega bloka \u2013 je najpogostnej\u0161i. Ovirano je kro\u017eenje prekatne vodke iz zadnjega prekata skozi zenico v sprednji prekat. Zato se tlak v zadnjem prekatu pove\u010da in potisne periferni del \u0161arenice navpred, ki prekrije trabekulum.<\/li>\n<li>Mehanizem \u00bbiris plateau\u00ab &#8211; je redkej\u0161i in je posledica razli\u010dnih anatomskih dejavnikov kot so: debelej\u0161a \u0161arenica, bolj anteriorno prira\u0161\u010danje irisa in rotacija ciliarnika navzpred.<\/li>\n<li>Kombinacija mehanizma pupilnega bloka in \u00bbiris plateau\u00ab-ja<\/li>\n<li>Velika in\/ali naprej pomaknjena le\u010da<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em><span style=\"text-decoration: underline;\">Simptomi <\/span><\/em>so: bole\u010dina v o\u010desu in okrog o\u010desa, glavobol v \u010delu na strani prizadetega o\u010desa, meglen vid, mavri\u010dni krogi okrog izvorov svetlobe, lahko tudi slabost, bruhanje in palpitacije.<\/p>\n<p><em><span style=\"text-decoration: underline;\">Znaki<\/span><\/em> so: visok o\u010desni tlak, rde\u010de oko, edem ro\u017eeni\u010dnega epitela, plitev sprednji prekat, srednje \u0161iroka, nereaktivna zenica, sektorska atrofija irisa, fokalna nekroza le\u010dnega epitelija (\u00bbglaukomflecken\u00ab).<\/p>\n<p><em><span style=\"text-decoration: underline;\">Klini\u010dni pregled<\/span><\/em> obsega:<\/p>\n<p>Dolo\u010ditev refrakcije \u2013 pogostnej\u0161i napad pri osebah s kratko aksialno dol\u017eino zrkla (daljnovidni)<\/p>\n<p>Zenici: velikost, zeni\u010dni reakciji \u2013razokro\u017eenost zenice na prizadetem o\u010desu, ne reagira ali slab\u0161e reagira na osvetlitev<\/p>\n<p>Zunanji pregled: hiperemija veznice z znaki venskega zastoja, prozornost ro\u017eenice<\/p>\n<p><em>Pregled s \u0161pranjsko svetilko<\/em>: dolo\u010ditev centralne in periferne globine sprednjega prekata (<strong>slika 1<\/strong>), vnetna eksudacija, edem ro\u017eenice.<\/p>\n<p>Iris: atrofija, zlasti sektorska, lahko posteriorne sinehije, \u00bbglaukomflecken\u00ab, nepravilna oblika zenice zaradi predhodnih napadov pove\u010danega o\u010desnega tlaka.<\/p>\n<p>Aplanacijska tonometrija: napravimo jo pred gonioskopijo<\/p>\n<p>Gonioskopija: napravimo jo na obeh o\u010deh, indentacijsko (s pritiskom gonioskopskega stekla na prizadeto oko), dolo\u010ditev \u0161irine zakotja na zdravem o\u010desu.<\/p>\n<p><span style=\"text-decoration: underline;\">Ozko zakotje na drugem o\u010desu potrjuje diagnozo, \u0161iroko zakotje pa izklju\u010duje diagnozo primarnega akutnega zaprtja zakotja!<\/span><\/p>\n<p>Zenice ne smemo \u0161iriti na drugem, zdravem o\u010desu z ozkim zakotjem, da ne spro\u017eimo nenadnega pove\u010danja o\u010desnega tlaka.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em><span style=\"text-decoration: underline;\">Zdravljenje<\/span><\/em><\/p>\n<p>O\u010desni tlak zni\u017eamo \u010dimprej. \u010ce pove\u010danje o\u010desnega tlaka traja kratek \u010das, lahko zakotje odpremo in napad prekinemo z indentacijsko gonioskopijo.<\/p>\n<p>Algoritem za zdravljenje akutnega primarnega zaprtja zakotja je prikazan na <strong>sliki 2<\/strong>.<\/p>\n<p>\u010ce je ro\u017eenica prozorna naredimo lasersko iridotomijo, s katero izena\u010dimo tlak med zadnjim in sprednjim prekatom, spremenimo obliko irisa in prekinemo akutni napad. Pri motni ro\u017eenici napravimo periferno lasersko iridoplastiko. Uporabimo kontaktno le\u010do za lasersko iridotomijo (Abraham-ova ali Wise-jeva le\u010da) in naredimo pe\u010date v celem obsegu perifernega dela \u0161arenice (laserski parametri za argon laser: velikost 300 do 500 mikronov, \u010das 0,3 do 0,5 sekund, jakost 200 do 400 mW, \u0161tevilo pe\u010datov 15 do 30).<\/p>\n<p>Potrebno je napraviti preventivno lasersko iridotomijo na drugem o\u010desu, saj ima znotraj 5 let skoraj polovica oseb akutni napad tudi na drugem o\u010desu.<\/p>\n<p>Po laserski iridotomiji ponovimo gonioskopijo in spremljamo odprtost iridotomije in \u0161irino zakotja.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Ozko zakotje in priporo\u010dila za lasersko iridotomijo<\/strong><\/p>\n<p>Ozko zakotje dolo\u010dimo z gonioskopijo, pri kateri vidimo del ali celoten pigmentiran del trabekuluma, vendar ne skleralnega grebena. Orientacijsko lahko \u0161irino zakotja ocenimo s senco, ki prekriva z nazalne strani 40% ali ve\u010d ro\u017eenice, ter pod \u0161pranjsko svetilko (<strong>slika1 in 3<\/strong>). Pri ozkem zakotju lahko pride do akutnega pove\u010danja o\u010desnega tlaka pri srednje \u0161iroki zenici (npr. branje pri \u0161ibki svetlobi) in pri jemanju zdravil, ki vplivajo na \u0161irino zenice (zdravila z antiholinergi\u010dnim, serotoninergi\u010dnim in simpatikomimeti\u010dnim u\u010dinkom).<\/p>\n<p><em>Kdaj napravimo profilakti\u010dno lasersko iridotomijo pri ozkem zakotju?<\/em><\/p>\n<ul>\n<li>\u010ce pri gonioskopiji iris nalega na trabekulum (iridotrabekularni stik) v 2 ali ve\u010d kvadrantih<\/li>\n<li>\u010ce so zaradi spremljanja potrebni pregledi pri \u0161iroki zenici (npr. diabeti\u010dna retinopatija, starostna degeneracija makule)<\/li>\n<li>Pri pove\u010danju prej normalnega o\u010desnega tlaka<\/li>\n<li>\u010ce pride pri slabi osvetlitvi do zaprtja zakotja in\/ali so prisotni simptomi, ki nakazujejo ob\u010dasno zaprtje zakotja.<\/li>\n<li>\u010ce z gonioskopijo ugotovimo napredujo\u010de o\u017eanje zakotja (s staranjem in ve\u010danjem le\u010de pri \u017ee prej ozkem zakotju)<\/li>\n<li>\u010ce bolnik jemlje zdravila, ki vplivajo na \u0161irino zenice in lahko spro\u017eijo pupilni blok<\/li>\n<li>\u010ce z gonioskopijo ugotovimo prisotnost goniosinehij, ki so posledica predhodnih ob\u010dasnih zapor zakotja<\/li>\n<\/ul>\n<p><span style=\"text-decoration: underline;\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p><em><span style=\"text-decoration: underline;\">Diferencialna diagnoza akutnega primarnega zaprtja zakotja vklju\u010duje druge vzroke za zaprto zakotje, ki lahko potekajo z bole\u010dinami in rde\u010dim o\u010desom:<\/span><\/em><\/p>\n<p>Neovaskularni glavkom (NVG)<\/p>\n<p>Zaprto zakotje zaradi vnetja (npr. posteriorne sinehije, iris bomb\u00e9)<\/p>\n<p>Iridokornealni endotelijski sindrom<\/p>\n<p>Kongestija ciliarnika ali odstop \u017eilnice zaradi sistemske terapije (topiramat, sulfonamidi, fenotiazini..) ali povezana z retinalno vaskularno okluzijo ali po panretinalni fotokoagulaciji mre\u017enice<\/p>\n<p>Periferni odstop \u017eilnice (kongestija, edem)<\/p>\n<p>Napa\u010dno kro\u017eenje prekatne vodke (angl. \u00bbaqueous misdirection syndrome\u00ab)<\/p>\n<p>Zaradi velike in\/ali subluksirane le\u010de<\/p>\n<p>Razvojni vzroki (nanoftalmos, ROP, persist. hiperplasti\u010dna steklovina)<\/p>\n<p>Ciste irisa ali ciliarnika, tumorji<\/p>\n<p>Pupilni blok zaradi drugih vzrokov (steklovina v zenici pri afakiji, silikonsko olje)<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em><span style=\"text-decoration: underline;\">Zdravljenje<\/span><\/em> je razli\u010dno in odvisno od vzroka, ki je spro\u017eil zaprtje zakotja.<\/p>\n<p><span style=\"text-decoration: underline;\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p><strong>Neovaskularni glavkom (NVG)<\/strong><\/p>\n<p>Nastane zaradi zaprtja zakotja\/trabekuluma z vezivno-\u017eilnim tkivom kot odgovor na ishemi\u010dni dra\u017eljaj. Ishemi\u010dna mre\u017enica izlo\u010da dejavnike, ki vzpodbujajo rast novih \u017eil, med katerimi je klju\u010den \u017eilni endotelijski rastni dejavnik (VEGF). Najpogostej\u0161i vzroki za nastanek NVG so ishemi\u010dne bolezni mre\u017enice, zlasti proliferativna diabeti\u010dna retinopatija in ishemi\u010dna oblika okluzije vene centralis retine (VCR), redkeje o\u010desni ishemi\u010dni sindrom.<\/p>\n<p><em><span style=\"text-decoration: underline;\">Simptomi <\/span><\/em>so podobni simptomom pri akutnemu primarnemu zaprtju zakotja: bole\u010dina okrog o\u010desa, glavobol, poslab\u0161anje vida na \u017ee prej slab\u0161em o\u010desu, lahko slabost in bruhanje.<\/p>\n<p><em><span style=\"text-decoration: underline;\">Znaki<\/span><\/em> so: rde\u010de oko z venskim zastojem, motna ro\u017eenica, nereaktivna zenica, sprednji prekat je lahko normalno globok ali plitev, lahko je prisotna krvavitev v sprednjem prekatu, vnetna eksudacija, na irisu so krvavitve in novo nastale \u017eile (neovaskularizacija ali rubeoza irisa). O\u010desno ozadje je lahko nepregledno zaradi hematovitreusa, ali pa so vidne spremembe zna\u010dilne za temeljno bolezen, ki je povzro\u010dila ishemijo mre\u017enice (proliferativne diabeti\u010dna retinopatija, okluzija VCR).<\/p>\n<p><em>\u00a0<\/em><\/p>\n<p><em><span style=\"text-decoration: underline;\">Zdravljenje NVG <\/span><\/em><\/p>\n<p>Pomembno je prepre\u010diti nastanek NVG s spremljanjem in gonioskopijo bolnikov po okluziji VCR in pravo\u010dasno panretinalno fotokoagulacijo mre\u017enice pri zelo te\u017eki in proliferativni diabeti\u010dni retinopatiji.<\/p>\n<p>\u010ce pa je \u017ee prisotna neovaskularizacija irisa in zakotja, je zdravljenje osredoto\u010deno na zni\u017eanje o\u010desnega tlaka, zmanj\u0161anje vnetja in na odstranitev ali zmanj\u0161anje ishemije mre\u017enice in\/ali \u017eilnice.<\/p>\n<p><em>Zni\u017eanje o\u010desnega tlaka<\/em>: beta blokatorji (Timpotic\u00d2), kombinacija alfa 2 adrenergi\u010dnega agonista in beta blokatorja (Combigan\u00d2), topi\u010dni (Azopt\u00d2, Trusopt\u00d2) in sistemski zaviralci karboanhidraze (Diamox\u00d2). \u010ce je zakotje \u017ee zaprto z vezivno-\u017eilnim tkivom, je za zni\u017eanje o\u010desnega tlaka potrebna operacija (tarbekulektomija, vstavitev glavkomskih implantov, cklodestruktivni posegi).<\/p>\n<p>Zaradi bole\u010din in vnetne eksudacije cikloplegik (atropin, homatropin, ali skopolamin) in protivnetna terapija (Maxidex\u00d2)<\/p>\n<p>Kapanje pilocarpina je kontraindicirano, ker pove\u010da vnetno eksudacijo in nastajanje goniosinehij.<\/p>\n<p><em>Odstranitev ali zmanj\u0161anje ishemije mre\u017enice <\/em>s panretinalno fotokoagulacijo mre\u017enice in z intravitrealno ali intrakameralno aplikacijo anti-VEGF (bevacizumab &#8211; Avastin\u00d2). Na ta na\u010din odstranimo ishemi\u010dni dra\u017eljaj, anti-VEGF pa vodi do hitro regresije neovaskularizacije irisa in zakotja ter do izbolj\u0161anja simptomov (bole\u010dine, rde\u010de oko). \u010ce je zakotje \u0161e odprto, lahko anti-VEGF zni\u017ea o\u010desni tlak, pri zaprtem zakotju z neovaskularnim tkivom, pa je potrebna operacija za zni\u017eanje o\u010desnega tlaka.<sup>2,3<\/sup> Za doko\u010dno opredelitev vloge anti-VEGF pri zdravljenju NVG so potrebe randomizirane prospektivne raziskave z dalj \u010dasa trajajo\u010dim spremljanjem.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p>[wp_ad_camp_1]<\/p>\n<p><strong>Sekundarno akutno pove\u010danje o\u010desnega tlaka z odprtim zakotjem <\/strong><\/p>\n<p>Nastane lahko :<\/p>\n<ul>\n<li>Zaradi le\u010dnih proteinov ali le\u010dnih delcev (fakoliti\u010dni) po operaciji, po\u0161kodbi, hipermaturni katarakti<\/li>\n<li>Pri hifemi ali starem hematovitreusus<\/li>\n<li>Pri vnetju (anteriorni, intermediarni uveitis, virsunih vnetjih&#8230;)<\/li>\n<li>Po o\u010desni po\u0161kodbi<\/li>\n<li>Pri odstopu mre\u017enice zaradi ishemije ali senzibilizacije na fotoreceptorje<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Povzetek<\/strong><\/p>\n<p>Anamneza in temeljit klini\u010dni pregled sta klju\u010dna za razlo\u010devanje med primarnimi in sekundarnimi vzroki za nenadno pove\u010danje o\u010desnega tlaka. Zdravljenje je odvisno od vzroka in patogenetskega mehanizma za hitro pove\u010danje o\u010desnega tlaka (npr. vnetje, ishemija, primarno zaprtje zakotja). Za potrditev ali izklju\u010ditev primarnega akutnega zaprtja zakotja je nujen pregled drugega o\u010desa.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Literatura<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. 3rd ed. Dogma; 2008.<\/li>\n<li>Wakabayashi T, Oshima Y, Sakaguchi H, Ikuno Y, Miki A, Gomi F, et al. Intravitreal bevacizumab to treat iris neovascularization and neovascular glaucoma secondary to ischemic retinal diseases in 41 consecutive cases. Ophthalmology 2008; 115:1571-80.<\/li>\n<li>Alkawas AA, Shahien EA, Hussein AM. Management of neovascular glaucoma with panretinal photocoagulation, intravitreal bevacizumab, and subsequent trabeculectomy with mitomycin C. J Glaucoma. V tisku 2010.<\/li>\n<li>Horsley MB, Kahook MY. Anti-VEGF therapy for glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2010; 21:112-7.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>V prispevku so prikazani vzroki za hitro pove\u010danje o\u010desnega tlaka. Nenadno pove\u010danje o\u010desnega tlaka pogosto spremljata bole\u010dina in rde\u010de oko. Dalj \u010dasa trajajo\u010d pove\u010dan o\u010desni tlak povzro\u010di napredujo\u010de propadanje \u017eiv\u010dnih vlaken vidnega \u017eivca in okvaro vidne funkcije. Simptomi in znaki so odvisni od vzroka za nastanek hitrega pove\u010danja o\u010desnega tlaka. Obravnavani so kriteriji za razpoznavo &hellip; <a href=\"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/akutni-glavkom-o-glavkomu-okulistika-oftalmologija\/\" class=\"more-link\">Preberi ve\u010d o <span class=\"screen-reader-text\">Akutni glavkom<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":336,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1488],"tags":[3303,3304,1490,1489],"class_list":["post-2776","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-3-letnik-okulistika","tag-akutni-glavkom","tag-glavkom","tag-oftalmologija","tag-okulistika"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2776","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/users\/336"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2776"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2776\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2776"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2776"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.zdravstvena.info\/vsznj\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2776"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}