- Portal za izobraževanje iz zdravstvene nege - https://www.zdravstvena.info/vsznj -

Zapiski za zdravstveno nego žene 2014

NAČELO II.: MS spoštuje pravico pacienta do izbire in odločanja

NAČELO III.: MS je dolžna varovati kot poklicno skrivnost podatke o zdravstvenem stanju pacienta, o vzrokih, okoliščinah in posledicah tega stanja

 

PRIMARNA RAVEN ZV:

– dispanzerska dejavnost

–  patronažno varstvo

SEKUNDARNA RAVEN ZV:

– specialistična ambulanta (ginekološka ambulanta, ambulanta za rizično nosečnost)

– specialistična bolnišnična dejavnost (ginekološki, porodni oddelek bolnišnice)

 

TERCIARNA RAVEN ZV:

–          klinike, klinični inštituti in klinični oddelki (ginekološka klinika KC Ljubljana)

 

ZORA: zgodnja odkrivanja pred rakavih in rakavih spremebm materničnega vratu

DORA: zgodnja odkrivanja raka dojk

 

GINEKOLOŠKI TIM: zdravnik specialist ginekolog + DB/DMS + TZN

 

ANTENATALNO VARSTVO = zdr. varstvo nosečnice od začetka nosečnosti do poroda

PERINATALNO VARSTVO = zdr. varstvo in pomoč pri porodu

POSTNATALNO VARSTVO = zdr. varstvo do konca poroda do prvega leta po porodu

 

– Spontana, dovoljena prekinitev nosečnosti in zunajmaternična nosečnost = pregled pri ginekologu 3. teden

 

– kanal naj ne bo manjši od 18GA (operacija)

 

SPREJEM: – načrtovan ali nujen

– administrativen ali strokoven (medicinski, ZN)

 

TRANSPORT IN UTERO (TIU) = terciarna zdravstvena dejavnost

– poseben nadzor, nega in zdravljenje

– otrok bo potreboval intenzivno neonatalno nego in terapijo

 

DONOŠENČEK:

Dolžina: 48 – 53 cm

OP (obseg prsi): 30,5 – 33 cm

OG: 33 – 33,5 cm

TT: 36,4 – 37 °C

D: 30 – 60 vdihov/min

P: 110 – 160 utripov/min

RR: 72 / 47 mmHg

 

– Fiziološka zlatenica: vrednost bilirubina nad 291/l

– višje vrednosti 3 in 4 dan, nato upada, povsem izgine v 14 dneh

 

– kefalhematom = razpad krvi v modricah

– policitemija = pozno prekinjena popokovnica

Prehod hormonov iz matere na plod (med nosečnostjo) lahko povzroči:

– hipetrofijo dojk – ginekomastija (večinoma med 8 in 10 dnevom; stiskanje – lahko mastitis)

– lažno menstruacijo

– sluzav izcedek iz nožnice (zaradi deskvamativnega mastitisa)

– milio na koži nosa, obraza in čela (spontano izginejo pri 3 tednih)

– vodeno kilo pri dečkih

 

PRIMITIVNI REFLEKSI IN AVTOMATSKE REAKCIJE:

– sesalni: izgine do 4. meseca

– iskalni

– prijemalni: na roki izgine do 4. meseca, na nogi do 12. meseca

– pozitivna podporna reakcija: nekaj trenutkov »nosi« svojo težo

– avtomatska hoja: izgine pri 2. mesecih

– Morojev refleks: izgine pri 4. mesecih

– Magnusov nesimetrični tonični vratni refleks: izgine pri 6. mesecih

 

-aplikacija Targezin kapljic, da preprečimo gonokokne aftalmije zaradi bakterij iz porodnega kanala

– head to toe = natančno opazovanje v primeru anomalij, odstopanj – obvestimo pediatra

 

– i.m. aplikacija vitamina K (Konakion – fitomenadion)

–  najkasneje 1h po rojstvu

– v primerih možnosti možganske krvavitve TAKOJ! Npr. pri vakumski ekstrakciji

 

– HITRA i.v. APLIKACIJA VITAMINA K LAHKO POVZROČI SRČNI ZASTOJ!

 

– puerperij = obdobje od poroda do izginotja anatomskih in fizioloških sprememb nosečnosti, tudi obdobje velikih socialnih in emocionalnih spremebm (okvirno 6. tednov, več ali manj)

– zgodnji puerperij = 3 ure po porodu – 9 dni

– širši puerperij = 6 – 9 tednov

 

fiziološke spremembe v poporodnem obdobju:

– reproduktivni sistem: uterus, maternični vrat, nožnica, perinej

– dojke

– endokrini sistem

– kardiovaskularni sistem

– respiratorni sistem

– GIT

– uropoetski trakt

– mišični sistem

– kostni sistem

– koža

– imunski sistem

FIZIOLOŠKE SPREMEMBE V NOSEČNOSTI:

– bolečine/mravljinčenje prstov

– nauzea, bruhanje(jutranja slabost)

– pogosto uriniranje

– utrujenost

– spremembe razpoloženja

 

KRČENJE IN INVOLUCIJO MATERNICE TIPAMO IN KONTROLIRAMO:

–          takoj po porodu sega vrh maternice 2 prsta pod popek, je trda na otip

–          2. dan po porodu sega vrh maternice do popka

–          3. dan sega vrh maternice do 1/3 med popkom in simfizo

–          6. dan sega vrh maternice do 2/3 med popkom in simfizo

–          9. dan sega vrh maternice nad simfizo

–          12. dan izgine za simfizo, ne tipamo je več

 

 

LOHIJA (ČIŠČA):

–          1. in 2. dan = LOHIJA CRUENTA (krvava)

–          3. in 4. dan = LOHIJA RUBRA (rdeča)

–          5. in 6. dan = LOHIJA FUSCA (rjava)

–          7. in 8. dan = LOHIJA PURULENTA (rumena)

–          9. dan = LOHIJA ALBA (bela)

– Normalna izguba krvi je 240 – 270 ml, nato vse manj

-Po 3. oziroma 4. tednu prehaja v normalen nožnični izcedek

-!!smrad = infekcija!!!

 

 

PORODNO ŠESTILO:

– razdalja med sprednjima črevničnima ostema = DISTANTIO SPINARUM (24 – 26 cm)

– razdalja med črevničnimi grebeni = DISTANTIO CRISTARUM (26 – 28 cm)

– razdalja med stegneničnimi grčami = DISTANTIO TROCHANTERICA (28 – 30 cm)

 

MICHAELISOV ROMB = preiskava o pravilnosti maternice (pri pravilni medenici = lik enostraničnega romba)

– jamica pri trnku 5. ledvenega vretenca

– jamica pri obeh zadnjih črevničnih osteh

– začetek zadnjičnega jarka

 

PRESSURE POINT : je pritisk s prsti na trtico oziroma spodnji del hrbta

 

 

PRVA PORODNA DOBA: popadki so lahko neredni, na 5-10 min, trajajo 30-45s (blagi popadki); MU se odpra 0-3 cm, krajšanje in tanjšanje MU 0–40%

 

DRUGA PORODNA DOBA: popadki 2-3 min, trajajo 60-90s (zelo močni), MU dilatacija 10 cm, krajšanje in tanjšanje MU 100%

 

TRETJA PORODNA DOBA: poprerezu popkovnice sledi 3. porodna doba v kateri pride do poroda placente:

ZNAKI LOČITVE POSTELJICE OD STENE MATERNICE:

–          ALFELDOVO ZNAMENJE (trak s katerim smo prevezali popkovnico pomakne navzven)

–          KLEINOVO ZNAMENJE (če porodnica pritisne, se pomakne popkovnica navzven in tam ostane ko neha pritiskati)

–          KUSTNERJEVO ZNAMENJE (če pritisnemo z iztegnjenimi prsti za sramnični stik tako dolgo da gre brez bolečin in s tem pomaknemo maternico navzgor, ostane pri ločeni in v nožnici ležeči placenti popkovnica na istem mestu ali pa se pomakne navzven)

–          SCHRÖDERJEVO ZNAMENJE (vrh maternice sega 2 prsta nad popkom; je sploščena in sega proti D)

–          NENADEN IZLIV IZ VAGINE

Posteljica se lahko porodi:

-spontano (po Schultzu ali po Duncanu)

– potrebna ročna ekstrakcija (ročno luščenje posteljice)

Preverijo njeno intaktnost = RESIDUA PLACENTAE

 

ČETRTA PORODNA DOBA: oskrba otročnice, novorojenčka (3h)

– merjenje VF

– nadzor nad  tonusom maternice vsakih 15 min oziroma pp

– nadzor nad čiščo = lohija cruenta, koaguli, več kot 500ml krvi = poporodne krvavitve

– inspekcija presredka

– nadzor nad izločanjem = urinirati mora čim prej po porodu (3-6h)

 

 

 

 

PRVA PORODNA DOBA : začne se s pričetkom rednih, bolečih popadkov in se konča s popolnim odprtjem MU, pri prvorodkah (primipara) traja 7 – 12 h, pri mnogorodkah (multipara) do 7h.

–          LATENTNA FAZA = MU zori do odprtja 4 cm

–          AKTIVNA FAZA = odpiranje MU, vodilni plodov del se spušča v porodni kanal, popadki 45s – 1min, z večjo frekvenco pojavljanja

 

DRUGA PORODNA DOBA : popolno odprtje MU do popolnega rojstva otroka, je doba iztisa ali ekspulzije, prehod ploda prek medeničnega dna, pri prvorodkah  do 1h, pri mnogorodkah do 30 min.

 

TRETJA PORODNA DOBA : rojstvo otroka do poroda  posteljice in ovojev, traja 10-20 min

 

ČETRTA PORODNA DOBA : po iztisu posteljice in obojev do 3h po porodu v porodni sobi

 

 

– carski rez (s.c.) je lahko programiran ali elektivni in urgenten; carski rez je porod ploda skozi incizijo v trebušni steni in steni maternice

 

– fetalni distres = otrok je v stiski zaradi hipoksije

 

– globalni cilji ZN med porodom (Levinova):

– ohranitev E

– ohranitev osebne integritete (to sm jz najdla da je kao neka verodostojnost- uglavnm kar neki, še zdej ne razumemJ)

– ohranitev socialne integritete

– ohranitev strukturalne integritete (skladnosti) oziroma vzdrževanje optimelnega fiziološkega stanja

 

 

FIZIOLOŠKE SPREMEMBE V PRVI PORODNI DOBI:

– tahikardija : nad 100 udarcev/min = rezultat izčrpanosti in dehidracije

– hiperventilacijski sindrom = mravljinčenje rok, nog, omorica

– hipotenzija (znižan RR) = sindrom vene cave = pritisk maternice na veno kavo

 

 

– epiduralna analgezija: ne sme ustajati, odvisno od EA, poln mehur ovira spuščanje ploda – potrebna je kateterizacija (Nelatonov kateter)

 

– diaphoresis – povečana perspiracija

 

– »okronan« – viden vodilni plodov del

 

-incontinentio alvi – da se ruptura ne razširi na anus in črevo

 

– L roka drži plodovo glavico, D presredek (mislm da je tko, na vimJ)

 

 

epiziotomija – kirurški preprez presredka, perineja

– mediolateralna: od sredine zadnje ustnične vezi proti D sednični grči (45°C)

Prednost: uporaba za velike plode, ne prizadene področja sfinktra anusa

Slabost: slabše celjenje, večja bolečina in izguba krvi

– MEDIANA: od sredine zadnje ustnične vezi proti anusu

Prednost: hitro celjenje, lažja rekonstrukcija, manjša krvavitev, manj bolečin, manj boleči spolni odnosti (dispareunija)

Slabost: spontano se nadaljuje v raztrganino sfinktra anusa

 

 

– asistiran porod: v.e.(vakumska ekstrakcija) in sc (cerski rez)

 

– involucija maternice (4. porodna doba): zmanjšanje hipertrofičnega organa na normalno velikost po opravljeni funkciji

 

– kolostrum ali mlezivo = izloča se 1. teden po porodu, je rumenkasta in gosta tekočina, veliko B, malo M in laktoze.  Energetska vrednost = 67 kcal/100 ml B v kolostrumu pomeni visoko koncentracijo imunoglobulinov (IgG, IgA in IgM) , ki jih je v prvem mleku največ = prvo cepljenje

 

 

Neonatalno obdobje delimo:

– zgodnje neonatalno obdobje: od rojstva do vključno 7. dneva življenja

– pozno neonatalno obdobje: od 8. dneva do 28./30. dneva življenja

 

Nedonošenček: pred 37. tednom

Donošenček: med 37. in 42. tednom

Prenošenček: po 42. tednu

Zahiranček: (SFD = small for date); (SGA = small for gestation age): je otrok, katerega teža je pod 5 (10) percentil za določeno GS. Lahko je nedonošen, donošen ali prenošen.

 

GLEDE NA PORODNO TEŽO LOČIMO:

– LGA: large for gestation age (porodna teža je nad 90 percentili v katerem koli tednu GS)

– AGA: appropriate for gestation age (porodna teža pade med 10 in 90 percentili za GS)

– LBW: low birth weight (porodna teža 2500g in manj)

– VLBW: very low birth weight (porodna teža 1500g in manj)

– IUGR: intrauterine growth restricition (termin se nanaša na plod, katerega stopnja rasti ne      ustreza zahtevnim normam)

 

– ductus arteriosus  = ductus Botalli (prehodno obdobje traja 4-12h)

– normalni razpon TT°C pri novorojenčku je 36°C – 36,5°C

– mehanizmi izgubljanja toplote: konvekcija, kondukcija, evaporacija in radiacija

 

– odgovorno materinsvo se začne že pred zanositvijo

 

– kontracepcijske tabletke preneha jemati 2.-3. menstrualne cikle pred zanositvijo

– IUD: po odstranitvi mora počakati 1 menstrualni cikel

 

– 1. mesec pred zanositvijo zdravnik predpiše jemanje folne kisline 400µg

 

– FAS: fetalni alkoholni sindrom = zahiranček

– SIDS: incidenca nenadne smrti novorojenčkov

 

– Hrana nosečnice pred spočetjem naj bo bogata z Ca, Fe, Mg, B, folno kislino (B9), B- kompleksom, C- vitaminom

 

– V 4. tednu se razvije hrbtenični kanal (nevralna cev) – ob pomanjkanju B9 se ne zapre pravilno!!! Okvare glave in hrbtenice!!!

 

– V času nosečnosti: 10 pregledov in najmanj 2 UZ

– Prvi pregled med 8.- 12. tednom gestacije

– telesna teža matere: pod 45 kg; telesna višina pod 155cm !!!

 

– PDP(predvideni datum poroda): ZM + 1 LETO+ 7 DNI – 3 MESECE

 

– »nesting«: pripravi vse potrebno za prihod otroka domov

 

 

OPOZORILNI ZNAKI, KI ZAHTEVAJO TAKOJŠNJE UKREPANJE V  NOSEČNOSTI:

– krvavitev iz nožnice

– odtekanje plodovnice iz nožnice

– nenadni edemi obraza in prstov

– glavobol, ki ne pojenja

– omotice in zamegljen vid

– abdominalna bolečina

– mrzlica ali nenaden dvig TT°C

– perzistentno bruhanje

– povišan RR!

– če ne čuti plodovega gibanja

 

 

 

– 5 kg: plod, placenta in plodovnica

– 0,9 kg: maternica

– 1,8 kg: povečan volumen krvi

– 1,4 kg: povečano tkivo dojk

– 2,3-4,5 kg: materine zaloge

 

– v prvem mesecu: cca 2000-2500 kcal/dan

– v drugem mesecu: + 225-300 kcal/dan

– 50-60% OH; 30-35%; 10-15% B

 

– vegetarijanska dieta:  dodatek vitamina B12, B6, Fe, Ca, cink, povečan vnos B

– vitamin A = betakaroten

 

– ionizirajoče sevanje (rtg, gama žarki) = max 1,5 rad

– hrup (80 dB ali več kot 100 dB, le traja več kot 2h)

– hipertermija nad 38,9°C  v prvem tromesečju = okvara CŽS ploda!!

 

– leukorrhea (kislost pH 3,4-6,0) = vaginalni izcedek bele barve

– izpiranje vagine ni priporočljivo med nosečnostjo

– pryalism (ptializem): slina ima grenek okus

 

– ITM: 18,5—24,9

– padec TT kg nosečnice: otrok z nizko prodno težo

– dvig TT kg nosečnice: gestacijski DM (diabetes melitus), hipertenzija, tromboza, infekcije sečnih poti, poporodne krvavitve, podaljšan porod, ki se konča operativno, velika verjetnost da bodo otroci močni in da bodo imeli bolezni v povezavi z prekomerno telesno težo

za nosečnico je priporočljivo da pridobi na TT kg:

– max. 11,5-16 kg

– v prvem tromesečju: 1,6-2,3 kg

– zadnja dva tromesečja: 0,4-0,5 kg/teden ali 200-450g/teden (2. avtorici)

nosečnice s premajhno TT kg:

V prvem promesečju do 2,5 kg; do konca nos. več kot 0,5 kg/teden = skupaj 18 kg ali več

NOSEČNICE S PREVELIKO TT KG:

V prvem tromesečju do 1 kg; do konca nos. 0,3 kg/teden = skupaj do največ 11,5 kg

 

 

– faza odvisnosti = t. i. faza »taking in« (1-2 dni)

– faza odvisnosti/neodvisnosti = t. i. faza »taking hold« (4-5 tednov)

– faza neodvisnosti = t. i. faza »letting go«

– poporodna otrožnost = baby blues (začne se 3. dan po porodu, traja 2-3 dni)

– EDINBURŠKA LESTVICA POPORODNE DEPRESIE: uporabna v poporodnem obdobju, v nosečnosti, tudi za moške

 

 

– čišča svetle barve s koaguli, potem ko je že bila rjave barve!!! Smrdeč vonj!!!

 

– 1. ginekološki pregled po porodu je 6. teden, takrat ima lahko tudi spolne odnost

 

 

– alveoli, kjer nastaja mleko

– mlečni kanali in sinusi, vodijo mleko do bradavice (otrok stisne sinuse)

– areola (kolobar), kjer se nahajajo Montgomeryjeve žleze

– bradavica in pore v bradavici, posredujejo mleko v otroka

 

REFLEKSI PRI MAMI:

– refleksno nabrekanje bradavic

– prolaktinski refleks (polnjenje dojke)

– oksitocinski refleks (praznjenja ali »let down refleks«)- vpliv psihičnih dejavnikov, krči maternice

 

 

1. KOLOSTRUM ali MLEZIVO: veliko B, malo M

2. PREHODNO MLEKO: malo B, veliko M, laktoze in kalorične vrednosti

3. ZRELO MLEKO: najbolj belo in redko

 

– FOREMILK: na začetku dojenja, zrelo mleko, veliko laktoze, proteinov in vodotopnih vitaminov, zadovolji novorojenčkovo žejo

– HINDMILK: ob koncu dojenja, končno zrelo mleko, veliko M, zadovolji novorojenčkovo lakoto in vpliva na pridobivanje telesne teže, peristaltiko črevesja in razvoj možganov

 

– ecchymosis = subkutani hematom (intaktni perinej)

– epiziotomijska rana (per primam) se zaceli v roku 2. tednoc

– dojke se povrnejo v prvotno stanje v 2. tednu, če mati ne doji

 

PLACENTARNI HORMONI:

– HCG (humani horionski gonadotropin)

– HCS (humani horionski somatotropin)

– KPL (humani placentarni laktogen)

– P (progesteron)

– E (estrogeni)

 

HORMONI HIPOFIZE:

– PRL (prolaktin)

– FSH (folikel stimulirajoči hormon)

– LH (luteinizirajoči hormon)

 

– vaginalni porod: 200-500ml izgube krvi + 800ml prvi teden po porodu

– cerski rez: 600-800ml izgube krvi + 800 ml prvi teden po porodu

 

– nivo hemoglobina v krvi odraža izgubo krvi (500 ml izgube = zmanjšanje hemoglobina za 1gm/dl) ??te enote ne štekamJ

 

– normalna TT°C matere po porodu: 36,2°C – 38°C

– bradikardija je normalna po porodua: 40- 80 utripov/min (tle tut ne vem zakaj do 80?bb)

– normalno dihanje: 16-24 vdihov/min

– TAHIKARDIJA JE ABNORMALNA

 

– izguba po rojstvu: 5,5 kg + 2,3 kg 1. teden po rojstvu zaradi pospešene diureze

 

– »bandaža«: medenični pas (pri rupturi sramnične zrasti)

– inkompatibilnost = nezdružljivost (Rh – mati, Rh + otrok)

– laceracija = raztrganina (vagine, perineja)

– + HUMANI ZNAK: za tromboflebitis (stegnjena noga v gležnjih => bolečine v goleni)

– kratka sapa: zaradi pritiska uterusa na diafragmo

– vadba pri legi v znak je odsvetovana po prvem tromesečju (zmanjšan dotok krvi v srce)!

– med vadbo naj ne dosega utripa 140 udarcev/min (max.)!

– porodniški dopust 28-45 dni pred PDP

– odsvetujemo potovanje z letalom po 36. tednu nosečnosti (v vsakem primeru letenja pa je potrebna preventiva tromboflebitisa- vnetje venske stene, s kompresijskimi nogavicami, intervali vstajanja in sedenja med letom)

– masaža bradavice: za olajšanje neprijetnih bolečin v prvih dneh dojenja (če je v anamnezi PREZGODNJI POROD, TEGA NE POČNEMO!!!)

– intravertirane bradavice: palec, kazalec, ščitnik (samo do 6. meseca!!)

– masaža presredka po 34. tednu nosečnosti (nekateri pravijo po 28. tednu)

– porodni načrt = opis želja

– PSU (plodovi srčni utripi): 120-160 udarcev/min

 

 

1. LEOPOLDOV PRIJEM: ugotovimo do kam sega vrh maternice

2. LEOPOLDOV PRIJEM: ugotovimo kateri plodov del je v medeničnem svodu in kakšen je

3. LEOPOLDOV PRIJEM: plodov ploščati del in udi (pozicija); hrbet L = 1. pozicija; hrbet D = 2. pozicija

4. LEOPOLDOV PRIJEM: ugotavljanje sprednjega plodovega dela

5. LEOPOLDOV PRIJEM: -II- + podrobnosti (drža glavice: sklonjena – zatilna; iztegnjena – obrazna)

6. LEOPOLDOV PRIJEM: razmerje med sprednjim plodovim delom in medenico