»Sistem zdravstvenega varstva se sooča s izzivi, ki jih prinašajo ljudje s kroničnimi obolenji, kot so diabetes, srčno popuščanje, kronična obolenja pljuč in mentalne bolezni«. WHO, 2002

Kronične bolezni imajo pomemben vpliv na življenja bolnikov in svojcev. Najbolj pogosta kronična stanja, ki vplivajo na sposobnost samooskrbe bolnika so astma, ishemična bolezen srca, hipertenzija, sladkorna bolezen, kronična obstruktivna pljučna bolezen, artritis, depresija in demenca. Ocenjujejo, da je 70-80% ljudi s kronično boleznijo sposobno samostojno obvladovati svojo bolezen v stabilni fazi, 20 % pa potrebuje pomoč medicinske sestre in zdravnika ter drugih strokovnjakov pri vodenju svoje bolezni (2,5). V sodobni literaturi zasledimo, da je kar 40 % ljudi, ki so starejši od 65 let,  obravnavanih na akutnih oddelkih in 60 % v enotah intenzivne nege in terapije. Trendi kažejo, da bo število ljudi s kroničnimi obolenji naraščalo. Bolniki, odpuščeni iz bolnišnice so »še vedno bolni«, kar pomeni, da je obseg njihovih potreb večji.

Demografska gibanja v Sloveniji kažejo, da je delež starejšega prebivalstva zaenkrat še manjši kot v najrazvitejših državah sveta. Pri nas imamo blizu 16 % oseb starejših od 65 let. Pričakuje se, da jih bo do leta 2018 že blizu 19 % (4).  Število oseb, starejših od 65 let, ki potrebujejo pomoč, je v Sloveniji ocenjeno na približno 2 %, delež bo še naraščal. V državah EU  ocenjujejo, da je od 3 – 5 % ljudi pri izvajanju osnovnih življenjskih aktivnosti popolnoma odvisnih, delno odvisnih pa 15 % v starosti nad 65 let. Pri načrtovanju zdravstvenega varstva je treba upoštevati dejstvo, da ima okoli 45 % bolnikov več kot eno kronično bolezen (1,2).

Case management

Case management je eno od orodij za zagotavljanje integrirane dolgotrajne oskrbe. Definiran je kot proces načrtovanja, koordiniranja, vodenja in nadzora oskrbe pri posamezniku. Širši cilj je razviti učinkovito in uspešno koordinacijo  služb s ciljem izboljšanja kakovosti življenja.

Case manager je oseba, ki koordinira obravnavo bolnika. Da je učinkovit, mora imeti ustrezno  znanje in organizacijske sposobnosti. Poznati mora specifičnosti obravnave bolnikov s kroničnimi stanji ter imeti veščine učinkovitega komuniciranja. Bolniki z visokim tveganjem, ki rabijo pomoč, ne potrebujejo le dobrega vodenja bolezni, pač pa celostni pristop z zagotavljanjem zdravstvenih in socialnih potreb. Patronažne medicinske sestre, zdravniki, socialni delavci so primerno usposobljeni za  mesto case managerja.  Zelo pomembno je, da bolnikovo potrebo po zdravstveni in socialni oskrbi izdela večdisciplinareni tim. V timu sodelujejo zdravnik, medicinska sestra, fizioterapevt, socialni delavec, delovni terapevt. Tim ima koordinatorja, odgovornega za organizacijo, izvajanje in vrednotenje načrta in za spremljanje načrta in je ključni za sodelovanje z drugimi potrebnimi službami (3,4,6).

V procesu obravnave bolnika je važen dejavnik ustrezen pretok informacij med izvajalci, vključenimi v obravnavo bolnika v bolnišnici in na terenu. V proces vključujemo tudi bolnika in njegovo družino.

Case manager ima pomembno vlogo pri načrtovanju odpusta. Dobra priprava  odpusta bolnika vpliva na zmanjšanje števila hospitalizacij, manj je obiskov v ambulantah, manj zapletov pri jemanju predpisane terapije, boljše je poznavanje bolezni. Vse to vodi v  večjo samooskrbo bolnika in veča kakovost življenja (3,4, 6).

Poglavitni koraki pri izvajanju case managementa

Korak 1: oblikovanje poti za prepoznavanje bolnikov, ki potrebujejo tovrstno obravnavo. Pri tem se orientiramo na podatke, kot so: število in pogostnost hospitalizacij, dolžina bivanja v bolnišnici, spremljajoča obolenja, število zdravil, ki jih bolnik prejema in prisotnost ostalih dejavnikov tveganja.

Korak 2: razvijanje vloge  case managerja:

Sodeluje z vsemi potrebnimi službami, vključenimi v oskrbo bolnika in  svojci; pri tem zajame vse vidike bolnikovega telesnega, duševnega in socialnega stanja.

Skupaj z ostalimi člani tima oblikuje načrt zdravstvene in socialne oskrbe.

Ostaja v stiku z bolniki in vrši nadzor načrtovanih aktivnosti.

Poučuje bolnika, svojce in druge bližnje .

Zagotovi dodatno pomoč, če je potrebno.

Vzdržuje kontakte z bolnikom, če je hospitaliziran.

Korak 3:  načrtovanje zdravstvene oskrbe

Načrt se sestoji iz vseh treh vidikov potreb: telesnih, duševnih in socialnih.  Vsak član tima načrtuje aktivnosti glede na potrebe bolnika.

Korak 4: koordinacija zdravstvene in socialne oskrbe

Case manager  je odgovoren  za oskrbo in koordinacijo med člani tima. Procesi vključujejo primarni, sekundarni in terciarni vidik oskrbe.

Zaključek:

Glede na demografske podatke in spremenjene potrebe pri zdravstveni obravnavi bolnikov s kroničnimi obolenji moramo iskati način oskrbe, ki zagotavlja največjo učinkovitost in kakovost pri vodenju teh bolnikov. Središče obravnave case managerja je bolnik z zdravstvenimi in socialnimi potrebami. Case manager povezuje oba dela, kar predstavlja pogoj za celostno in kontinuirano oskrbo. Glede na navedena dejstva in način delovanja case managerja lahko zaključimo, da je case manager profil, ki ga v slovenskem prostoru potrebujemo.

Literatura:

1. Chronc diseases management. A compendium of information. London: Department of health, 2004.

1. Hoban V. Discharge planning. Nurs Times. 2004;100:20-2.

1. NHS Modernisation Agency and Skills for Health. Case management competences framework for the care of people with long term conditions. 2005.

1. Peternelj A. Novi pristopi v organizaciji celostne obravnave bolnika – integriran pristop. V:4. golniški simpozij: Golnik, 14-15.oktober, 2005.

1. Strategic framework for case management of long term conditions. National Health services, Strategic health authority. December 2004.

1. Suppoorting people with long term conditions. London: Department of health, 2005.