Sporazumevanje z bolnikom je temeljna veščina dela zdravnika družinske medicine. Bolnikovo zadovoljstvo z zdravstveno oskrbo in njegova voljnost za sodelovanje pri zdravljenju sta neposredno odvisna od uspešnega sporazumevanja. Tradicionalni klinični pristop je usmerjen v bolezen, bolniku prijazen način pa postavlja bolnika v osrednje mesto posveta. Posvet med bolnikom in zdravnikom pomeni glavno obliko dela v osnovnem zdravstvu in predstavlja temelj reševanja praktično vseh bolnikovih zdravstvenih težav (1).
Sporazumevanje, usmerjeno k bolniku, vsebuje naslednje stopnje posveta (2):
– odkrivanje vzrokov bolnikovega obiska,
– razjasnitev bolnikovih težav,
– imenovanje bolnikovih težav,
– razlaga bolniku in doseganje soglasja,
– načrt za vodenje zdravljenja.
Posvet med zdravnikom in bolnikom je neka vrsta pogajanja. Bolnik ima lahko težave na telesnem, duševnem, materialnem ali socialnem področju. Ne glede na to, na katerem področju ima težave, bolnik zdravniku najraje najprej predstavi svojo telesno težavo (2).
Bolnikom je dostop do svojega družinskega zdravnika lažji (oglasijo se le na podlagi lastne presoje), kot pa dostop do kliničnega specialista v bolnišnici (napoteni po strokovni obravnavi družinskega zdravnika). Ravno zaradi tega so težave in občutja bolnikov pri zdravniku družinske medicine še zelo nejasne in meglene, pri kliničnem specialistu v bolnišnici pa že veliko bolj medicinsko usmerjene (3).
Ugotovljeno je, da na vseh nivojih zdravstvenega sistema srečujemo bolnike, ki tožijo za t. i. »medicinsko nepojasnjenimi simptomi« (MNS). Posebno zdravniki družinske medicine zelo pogosto obravnavamo prav takšne bolnike. Ne glede na pomanjkanje učinkovitih rešitev in usklajenih smernic zdravniki družinske medicine obravnavo MNS smatramo za zelo pomemben del svojega dela (4). MNS obsegajo cel spekter motenj, od blagih prehodnih simptomov do kroničnih motenj s težkimi posledicami, zato predstavljajo klinični problem, ki zahteva resen pristop.
ANKSIOZNODEPRESIVNE MOTNJE
Anksioznost je patološko stanje doživljanja tesnobe, povezano s telesnimi znaki vzburjanja avtonomnega živčnega sistema. Razlikuje se od normalnega doživljanja strahu, ki je odgovor na znan vzrok, oziroma grožnjo (5).
Za anksiozno motnjo so značilni naslednji simptomi (6):
– psihopatološki (notranji nemir, napetost, občutek strahu ali ogroženosti, nespečnost),
– telesni (napetost v mišicah, težave z dihanjem, hitra utrudljivost, glavobol, bolečina v križu, motorični nemir, parestezije),
– vegetativni (zardevanje, palpitacije, znojenje, suha usta, driska, tresenje).
Med anksiozne motnje spadajo: generalizirana anksiozna motnja, fobija, obsesivno-kompulzivne motnje, panična motnja in panični napadi (7).
Z izrazom depresija v psihiatriji označujemo tiste razpoloženjske motnje, za katere so značilni naslednji simptomi oz. znaki: potrtost, utrudljivost in občutek pomanjkanja energije (anergija), nesposobnost čustvenega reagiranja na ugodne dražljaje (anhedonija), izguba interesov in veselja, motnje spanja, motnje koncentracije, skrb in bojazen pred prihodnostjo, pogoste misli na smrt in samomor. Lahko nastopijo tudi znaki, ki so še težje prepoznavni, kot npr.: tesnoba, razdražljivost, hud nemir, bolečine ali kakšne druge telesne težave, ki bolnika (in zdravnika) utrjujejo v prepričanju, da je telesno bolan.
Med obiskovalci ambulante družinskega zdravnika je depresija zagotovo ena od najpogostejših duševnih motenj. Tveganje zbolevnosti za depresijo v celotnem življenjskem obdobju je od 8 % do 12 % za moške in od 20 % do 26 % za ženske (8).
Anksioznost in depresija sta zelo pogosto povezani. V 50 % do 70 % primerov sta hkrati prisotna oba duševna simptoma (9). Znaki aksioznosti so po navadi vodilni. Razmejitev med anksioznostjo in depresijo je lahko zelo težavna, zdravljenje pa v splošnem bolj neugodno (9).
DEFINICIJA MEDICINSKO NEPOJASNJENEGA STANJA
Trenutno še ne obstaja jasna definicija termina »medicinsko nepojasnjeno stanje« (MNS). Termin MNS je opisne narave in ne upošteva vzroka nastanka MNS. Mogoče je za uporabo v praksi še najbolj uporabna definicija, ki pravi, da so bolniki z MNS bolniki, ki tožijo za telesnimi simptomi, za katere se po številnih preiskavah ne najde konkretnega organskega vzroka, pri katerih so številne diagnostično-laboratorijske preiskave in pregledi kliničnih specialistov negativni in pri katerih ne moremo priti do jasno definirane diagnoze (10). Vendar sama izključitev telesnega vzroka ni dovolj za izboljšanje bolnikovih težav. Raziskave kažejo, da tudi po ustrezni klinični obravnavi in razlagi pomembnosti normalnih izvidov s strani zdravnika, bolniki še vedno občutijo težave ali pa se z enakimi težavami vračajo po nekaj mesecih (11).
RAZDELITEV MNS
Bolnike z MNS opažamo v naslednjih skupinah bolnikov: težavni bolniki (12, 13), pogosti obiskovalci ambulant (13), bolniki s funkcionalnimi motnjami (njihove simptome razlagamo s funkcionalno motnjo, brez same bolezni), anksiozni in/ali depresivni bolniki (14), bolniki s somatizacijskimi motnjami in bolniki s somatoformno motnjo (15). Gre za različne, a hkrati podobne entitete, ki vse spadajo v skupino MNS.
Za eno od omenjenih podskupin Mednarodna klasifikacija bolezni MKB-10 pod diagnozo F45 že uvaja pojem »somatoformna motnja« (6). Glavna značilnost te motnje je pogosto pojavljanje telesnih simptomov, skupaj z vztrajnimi zahtevami po zdravniških preiskavah, navzlic več negativnim izvidom in zagotavljanju zdravnikov, da simptomi nimajo nobene telesne osnove. Če kakšne telesne motnje le obstajajo, ne pojasnijo narave in obsega simptomov oz. stiske in zaskrbljenosti bolnika (6). Nadaljnja klasifikacija deli somatoformne motnje na:
– somatizacijske motnje (številni, ponavljajoči in pogosto spreminjajoči se telesni simptomi, ki trajajo vsaj dve leti),
– nediferencirane somatoformne motnje (številne, raznolike in dolgotrajne pritožbe, vendar klinična slika somatizacijske motnje ni popolna),
– hipohondrične motnje (trajna misel na to, da ima prizadeti eno ali več resnih in progresivnih telesnih motenj),
– somatoformne avtonomne motnje (simptomi, ki izvirajo iz telesne motnje, organa ali organskega sistema, ki ga v glavnem ali v celoti nadzoruje avtonomno živčevje),
– trajne somatoformne bolečinske motnje (trajno huda in zaskrbljujoča bolečina, ki je ni mogoče razložiti s fiziološkim procesom ali telesno motnjo in nastopa v povezavi s čustvenim konfliktom ali psihosocialnimi problemi),
– neopredeljene somatoformne motnje (6).
PREVALENCA MNS
Psihiatrične bolezni so zelo pogosta patologija v ambulantah družinske medicine. Zdravnik družinske medicine ima centralno vlogo v njihovem prepoznavanju in nadaljnji ustrezni obravnavi. Ne glede na to, da je pozornost psihiatrov večinoma usmerjena na anksioznost in depresijo, sodobne študije pravijo, da skoraj 20 % bolnikov oz. vsaki peti obiskovalec ambulante zdravnika družinske medicine, toži za MNS (16). Še novejše študije pravijo, da je prevalenca bolnikov s somatoformnimi težavami 30,3 % (17). Sočasnost somatoformnih bolezni in anksioznosti ter depresije je dokazano visoka (18).
Prevalenca sočasnih bolezni narašča v vseh starostnih skupinah, od 10 % za starostno skupino od 0-19 let, do 78 % za starostno skupino 80 let in več (19).
Prevalenca za najbolj pogoste simptome MNS je naslednja:
– 25 % bolnikov na primarnem nivoju toži za dolgotrajno slabostjo (20),
– od 2,1 % do 5,7 % novih bolnikov na primarnem nivoju ima simptome nejasne kostno-mišične bolečine (21),
– 14,2 % žensk v ambulanti zdravnika družinske medicine je obravnavanih zaradi glavobola (22),
– 2,2 % obravnav s strani zdravnikov družinske medicine je zaradi nejasnih bolečin v trebuhu (23),
– 2,6 % bolnikov na primarnem nivoju toži za vrtoglavicami kot osnovnim razlogom svojega obiska (24).
Predvidevajo, da je število bolnikov s takšnimi simptomi v populaciji še večje, saj se vsi s težavami ne oglasijo na pregledu pri svojem zdravniku (23).
MNS IN ANKSIOZNODEPRESIVNE MOTNJE
Pojem »sočasne bolezni« opisuje bolnike, ki imajo več kot eno kronično zdravstveno težavo (20). Takšni bolniki so prisotni predvsem v populaciji starostnikov in med tistimi, ki živijo v slabših socialnoekonomskih razmerah (25). Trenutni trend visoko specialistične obravnave bolnikov v bolnišnicah je dokaj neugoden za bolnike s sočasnimi boleznimi. Največji del njihove ustrezne obravnave ostaja v rokah družinskega zdravnika, ki ima edini vpogled v celotno zdravstveno stanje bolnika in, na bolniku prijazen način, postavlja bolnika v osrednje mesto posveta.
Bolnik, ki se vodi pri nefrologu zaradi bolezni ledvic, pri kardiologu zaradi težav s srcem, pri pulmologu zaradi kronične obstruktivne bolezni pljuč in pri ortopedu zaradi težav z hrbtenico, ob tem pa redno jemlje 11 zdravil, zahteva redno spremljanje, svetovanje in celostno obravnavo s strani družinskega zdravnika (28).
[wp_ad_camp_1]
Sočasnost somatoformnih težav z depresijo in/ali anksioznostjo je dokazano pomembna (26). Novejša nizozemska študija je pokazala, da je sočasnost somatoformnih težav in anksioznosti in/ali depresije 3,3-krat večja, kot bi pričakovali na naključnem vzorcu (26). Od vseh bolnikov s somatoformnimi težavami, jih je 26 % imelo tudi anksiozne in depresivne težave (26), 17 % je imelo le anksiozne težave (26), in 17 % le depresivne težave (26). Še bolj zanimiv pa je podatek, da so pri bolnikih z anksioznimi in/ali depresivnimi težavami, v 54 % primerov ugotovljene tudi somatoformne motnje (26).
Bolniki v ambulantah družinske medicine z zmernimi do težkimi sočasnimi somatskimi simptomi imajo večje tveganje za razvoj psihiatričnih bolezni. Sočasnost somatskih in psihiatričnih simptomov v ambulantah družinske medicine je velika (27, 28).
TEŽAVE PRI OBRAVNAVI
Diagnoza MNS je problematična in nezanesljiva, ker ne obstajajo točni diagnostični kriteriji. Ameriški avtorji navajajo diagnostične značilnosti, ki kažejo na diagnozo MNS (29):
– številni simptomi, pogosto v različnih organskih sistemih,
– nejasna simptomatologija ali pa simptomi, ki presegajo objektivni izid preiskav,
– kronični potek težav,
– prisotnost psihiatrične motnje,
– zgodovina številnih diagnostično/laboratorijskih preiskav,
– upiranje predhodnim zdravnikom.
Neposredna usmerjenost na psihične težave oz. takojšnja izključitev telesnih vzrokov lahko pripelje do nezadovoljstva bolnikov z obravnavo, nezaupanje v sistem zdravstva, še večje zaskrbljenosti bolnikov in do ponavljajočih se kroničnih težav ter pogosto odsotnost iz službe, kar vse skupaj dviguje stroške zdravljenja takšnih bolnikov (30). Pri številnih bolnikih se zapravi preveč časa z napotitvami na različne preiskave in poskuse zdravljenja zaradi neustrezne diagnoze, kar ponovno dviguje stroške obravnave (31). Zdravniki menijo, da trenutno niso niti teoretično niti praktično ustrezno izobraženi in usposobljeni za obravnavo bolnikov z MNS (32).
Obstajajo študije, ki govorijo o tem, da so kognitivno-vedenjske tehnike ustrezen način zdravljenja MNS v ambulanti zdravnika družinske medicine (33), vendar se postavlja vprašanje usposobljenosti kolegov in potrebe po dodatnem usposabljanju. Novejša angleška raziskava ugotavlja številne iztočnice o psihični naravi težav, ki so jih bolniki sporočali svojim zdravnikom, na katere pa zdravniki na splošno niso reagirali (34). Tudi pristop normalizacije oz. prepričevanja bolnikov, da njihovi simptomi niso posledica telesne bolezni, se ni pokazal kot učinkovit (11). Ameriški avtorji priporočajo več časa za pogovor, naročanje na redne ambulante obiske, farmakološko zdravljenje (antidepresivi), psihoedukacijo in psihoterapijo pri ustreznih kliničnih specialistih ter spremembo življenjskega sloga (35).
Med najpogostejše težave pri zdravljenju takšnih bolnikov sodijo: postavljanje nerealnih ciljev, prisotnost komorbidnosti oz. dejanske telesne bolezni, pritiski bolnikov za dodatno diagnostiko, pritiski bolnikov glede predpisovanja anksiolitikov, prepogosti ambulantni obiski in prepogosti obiski dežurnih služb (35). Novejše študije ugotavljajo, da je veliko bolnikov z MNS takih, ki imajo spregledano diagnozo depresije in/ali anksioznosti. To so predvsem ženske srednjih let, ki imajo le zmerne, a dolgotrajne težave (36).