NOVOROJENČEK je otrok od rojstva do dopolnjenega 28. dneva starosti (1. mesec)
Razdelitev:
- glede na gestacijsko starost:
- nedonošeni (do dopolnjenega 37. tedna),
- donošeni: od 37. do 42. tedna,
- prenošeni: po 42. tednu gest. st
- glede na težo:
- porodna teža je primerna trajanju gestacije,
- je premajhna ( zahirančki),
- prevelika
Prilagajanje otroka na izvenmaternično življenje: plod živi v maternici v temi, relativni tišini, pri konstantni temperaturi v plodovnici. Hrano in kisik dobiva preko posteljice, tako za oskrbovanje krvi s kisikom ne potrebuje pljuč, plodovo srce pa poganja kri po telesu.
Že med popadki se iz otrokovih pljuč prične iztiskati tekočina, ob prvem vdihu se pljuča napolnijo z zrakom, pretok krvi skozi pljučne krvne žile se poveča 6-10X, delovati začne dihalni center v možganih. Krvni obtok se spremeni , delovati pa pričnejo tudi jetra in prebavni sistem. V prvih 24. urah izloči temno, smolasto blato brez vonja – mekonij, v nekaj tednih se vzpostavi koncentracijska funkcija ledvic.
Termoregulacija: novorojenček se zaradi nezrelih mehanizmov za termoregulacijo (tanka koža, malo podkožnega maščevja, nesposobnost znojenja…itd), zelo hitro ohlaja oz. pregreje.
OSKRBA NOVOROJENČKA PO PORODU
1. Otroka položimo materi med noge ( nižje od posteljice, da se preko popkovine izmenja še nekaj krvi-pomembno, dokler otrok polno ne zadiha !)
- Dihalne poti očistimo oz. aspiriramo predvsem, če je plodovnica zelena, mekonijska, če je v ustih kri ali zelo veliko sluzi.
- Po 30.-60. sek, prekinemo popkovino (ko preneha utripati).
- Otrokovo stanje ocenimo z lestvico po APGAR-jevi: (po prvi in po peti minuti): pulz, dihanje, barva kože, mišični tonus, vzdražljivost. Ocenjujemo z ocenami 0, 1 ali 2. Najboljša ocena je 10. Ocena je pomembna za otrokovo stanje neposredno po rojstvu, ima pa majhno napovedno vrednost za razvoj otroka.
- Otroka obrišemo, odrežemo popkovino (nekaj cm nad kožo, jo spnemo s sponko), ga toplo povijemo in damo materi v naročje, kjer naj prične čimprej sesati.
- V prvi uri po rojstvu dobi vitamin K za preprečevanje hemoragične bolezni novorojenčka, v oči pa 1% raztopino srebrovega nitrata (Credejeve kapljice) za preprečevanje gonoroičnega vnetja oči.
Nekatere značilnosti zdravega donošenega novorojenčka:
- Teža je navadno med 3000 -4200g, dolžina 49-51 cm
- Obseg glavice 33-37cm
- Je intenzivno rožnate barve, koža je tanka, gladka, pokrivajo jo nežne dlačice- lanugo.
- Glava je v primerjavi s telesom velika, na temenu in v zatilju sta tipni velika in mala mečava, šivi se takoj po rojstvu lahko prekrivajo.
- Vrat je relativno kratek, prsni koš sodčast, trebuh izbočen.
- Okončine so rahlo pokrčene, prsti na rokah stisnjeni v pest.
- Otrok navadno glasno, odločno joka. Ima dober sesalni refleks
- Frekvenca dihanja pribl. 40 vdihov/min., fr. srca 90-140/min.
V prvih dneh zaradi stradanja in izgube tekočin izgubi okrog 7% tel. teže (do 10%); ki jo pridobi v naslednjih dveh tednih. Približno tretjina novorojenčkov ima blago zlatenico (hiperbilirubinemijo), ki ji pravimo »fiziološka« in navadno ne potrebuje zdravljenja.
BIVANJE V PORODNIŠNICI:
- Vsakega novorojenčka pregleda pediater v 24. urah po rojstvu in pred odpustom, v vmesnem času pa nadzira njegovo zdravstveno stanje.
- V Sloveniji opravimo pri vseh novorojenčkih presejalne teste za oceno delovanje ščitnice, test za oceno presnove fenilalanina, ultrazvočni pregled kolkov, pregled sluha. Presejalni testi so pomembni za zg. odkrivanje in zdrav. nekaterih bolezni in prepreč. hujših posledic.
- Pred odpustom cepimo novorojenčka proti tuberkulozi (BCG)
NAJPOGOSTEJŠE BOLEZNI / POŠKODBE NOVOROJENČKA
1. Prirojene napake:
- kromosomopatije (trisomija 21 – Downov sindrom)
- dedne bolezni presnove ( fenilketonurija, propionska acidurija*)
- prirojene napake enega ali več organskih sistemov*
2. Poškodbe:
- Porodna oteklina je mehek testast edem na glavi, ki ni omejen s šivi lobanje. Izgine v nekaj dneh, terapija pa ni potrebna.
- Kefalhematom: je krvavitev med pokostnico in kostjo lobanje, najpogosteje na parietalni, okcipitalni ali temporalni kosti. Omejena je z lobanjskimi šivi, izgine pa v nekaj tednih do mesecih. Zdravljenje ni potrebno.
- Krvavitev v mišico obračalko glave : navadno ga otipamo šele nekaj dni ali tednov po rojstvu. Otrok nagiba vrat na stran hematoma, obraz pa v nasprotno smer. Izgine do prvega leta, sicer je potreben kirurški poseg. Otroku pomagamo s pravilno lego in FTH.
- Poškodba brahialnega živca (velik plod, zastoj ramen). Najpogostejša je pareza ramenskih mišic, medtem ko je gibanje prstov mogoče. Potrebna je pravilna FTH zaradi preprečitve nastanka kontraktur. Navadno se popravi v celoti v nekaj mesecih.
- Poškodba ostalih živcev (obraznega živca, ki oživčuje trebušno prepono…itd)
- Zlom ključnice: zelo pogosta poškodba, ki mine brez ukrepanja in ne pušča posledic
- Poškodbe centralnega živčnega sistema (možgan)
- Krvavitve (subduralne, subarahnoidalne, periventrikularne, intraventrikularne)
- Hipoksično-ishemična encefalopatija
Vzroki za nastanek poškodbe možgan so lahko: pomanjkanje kisika v krvi zaradi drugih bolezni (bolezni pljuč, okužbe, pogosti napadi apneje), premajhnega pretoka krvi skozi možgane (zastoj srca, šok, prirojene srčne napake, …), meh. poškodba pri prehodu skozi por. kanal.
3.Okužbe:
Pri novorojenčku so pomemben vzrok obolevnosti in smrtnosti. Povzročitelji: virusi, glivice, bakterije. Poti okužbe:
- Preko posteljice (hematogeno): -okužbe z virusi (HIV, hepatitis, herpes,rdečke…), -toksoplazma, -sifilis, bakterije..
- Ob prehodu skozi porodni kanal: okužba z bakterijami porodnega kanala (E:coli, Streptokoki skupine B, Herpes simpleks…).Nevarnost okužbe je večja, če pride do prezgodnjega razpoka plodovih ovojev, če ima infekt mati: amnionitis, visoka vročina….
- Po rojstvu z bakterijami ali drugimi mikroorganizmi iz okolice (stafilokoki, streptokoki , ki se prenašajo preko rok ali izločkov okuženih oseb ali klicenoscev).
Značilnosti bakterijske okužbe: otrok se okuži že intrauterino (zlasti kadar se prezgodaj pretrgajo plodovi ovoji) ali ob prehodu skozi porodni kanal. Najpogostejši povzročitelji so E.coli Streptokoki skupine B, Listeria, Klebsiella… Zaradi nezrelega imun. sist. novorojenčka, je bakterijska okužba za otroka življenjsko nevarna. Najbolj so ogroženi nedonošenčki, zahirančki ali tisti, ki imajo pridružene še druge anomalije (srčne, kromosomske…).
Klinična slika je neznačilna! Otrok je lahko pretirano miren, zaspan ali razdražljiv, slabo pije, ima težave z dihanjem (diha hitro-tahipneja ali ima dihalne premore – apneja), koža je bleda, marmorirana, lahko se pojavi patološka zlatenica, ko se razvijejo znaki šoka, pade tudi krvni tlak… Tel. temp. je redko povišana! Okužba navadno zajame več org. sistemov , tudi možganske ovojnice –meningitis.
Laboratorijske preiskave: število levkocitov je lahko v normalnih mejah, zvišano, največkrat pa znižano (št levkocitov: > 30.000 ali < 9.000); v diferencialni krvni sliki je povečano št. nezrelih prav tako ugotavljamo nižje vrednosti trombocitov, povišan je bilirubin, zvišan je CRP (zlasti od 2. dne dalje). Odvzamemo kri, urin, likvor na patogene bakterije, zelo pomemben odvzem kužnin: bris sluhovoda, hemokultura…
Zdravljenje: antibiotiki (dvotirno zdravljenje do rezultatov kužnin), podporno zdravljenje, nega (intenzivni nadzor, primerna toplota, vlažno okolje, tekočine, kisik, podpora dihanju cirkulaciji,…)
4.Zlatenica
Bilirubin je barvilo, ki nastane z razgradnjo hemoglobina. Najprej se veže na beljakovine plazme, vstopa v jetra, kjer se s pomočjo encimov pretvori v tako obliko, ki se lahko izloči z urinom in preko črevesja. Zlatenica pomeni rumenkasta obarvanost kože zaradi povečane kol. bilirubina v krvi. Vsak novorojenček ima precej višje vred. bilirubina (vsaj 2X) kot kasneje.
Vzroki:
- v maternici živi plod pri veliko nižji koncentraciji kisika, kot jo vsebuje zrak. Za primerno oksigenacijo zato potrebuje večje število eritrocitov. Po rojstvu se razmere spremenijo, eritrociti razpadajo in tvori se velika količina bilirubina.
- nezrela novorojenčkova jetra niso sposobna presnavljati ves bilirubin
- v primeru neskladja krvnih skupin med materjo in otrokom (AB0, Rh), pride še do dodatnega razpada rdečih krvničk.
Povečana koncentracija bilirubina v krvi lahko okvari otrokove možgane (kernikterus). Zdravljenje: obsevanje z modro lučjo, izmenjalna transfuzija, dovolj tekočin
NEDONOŠENČEK je novorojenček, rojen pred dopolnjenim 37. tednom gestacijske starosti.
Vzroki:
- mati: preeklampsija, kronične bolezni (srčne, ledvične…), infekcije (str. B); zdravila, droge v nosečnosti, nepravilnosti maternice, slabost materničnega vratu
- placenta: nizka lega posteljice, prezgodnja ločitev posteljice, razpok plodovih ovojev, insuficienca, …
- fetus: anomalije, večplodna nosečnost, infekcije…
Izgled nedonošenčka:
- nizka por. teža-(odvisna od gestacije) glava je glede na trup nesorazmerno velika
- koža tanka, želatinasta, temnordeče barve, brez lanuga, podkožnega maščevja ni, prsni koš je mehak, pri dihanju se vdira. mišice so slabotne, otrok bolj poredko, slabotno joka
- Pogosto vidimo otekline na golenih in dlaneh. Uhlji in nohti so slabo oblikovani, spolovilo je nezrelo (pri dečkih v skrotumu ni testisov, pri deklicah velika labija zijajo)
- Mišično tonus je nizek in posleično je otrok ohlapen
Zaradi nezrelosti imajo nedonošenčki težave z vsemi organskimi sistemi.
a) Pljuča: Neposredno po rojstvu se lahko razvije dihalna stiska zaradi pomanjkanja surfaktanta na površini pljučnih mešičkov. (bolezen hialinih membran ali progresivna atelektaza nedonošenčka). Otrok prične kmalu po rojstvu hitro dihati, vgreza prsni koš in in medrebrne prostore, postaja sivkast, glasno stoka. Surfaktant zmanjšuje površinsko napetost pljučnih mešičkov in tako preprečuje, da bi se pljuča sesedala. Na površino fetalnih pluč se prične izločati okrog 27. tedna gestacije.
b) Apnoični napadi: prenehanje dihanja za nekaj sekund: zaradi nezrelosti dihalnega centra v možganih in živčnega sistema.
c) Termolabilnost: zaradi nezrelosti mehanizmov, ki uravnavajo tel. temperaturo, nežna, želatinasta koža
d) Srce, cirkulacija: ohranjen vzorec fetalne cirkulacije, povečan pretok krvi skozi pljuča in še večja obremenjenost dihalnega sistema
e) Anemije (kostni mozeg)
f) zlatenica (nezrelost jeter)
g) težave pri hranjenju, prebavi nezrelost prebavnih encimov
h) velika nevarnost možganskih okvar (krvavitve, ishemično-hipoksične okvare
i) večja nevarnost infekcij
Nega nedonošenčka: Toplo, dovolj vlažno kolje (inkubator), zelo nežna nega, dotikanje zdravstvenega osebja naj bo minimalno! Pravilen vnos tekočin, pravilno hranjenje, ev. zdravljenje bolezni. Čimprej naj ga pričnejo pestovati starši (kangaroo).
ZAHIRANČEK Je otrok, ki ima glede na gestacijsko starost manjšo težo od pričakovane. V času nosečnosti zaradi različnih vzrokov ne dobiva dovolj hrane, kisika.
Vzroki:
- materini: kron. bolezni, preeklampsija, infekcije, razvade (tobak, droge, alkohol), podhranjenost, konstitucija
- uteroplacentarni: nepravilna lega posteljice, insuficienca posteljice, nepravilnosti maternice
fetalni: anomalije, infekcije, večplodna nosečnost
Značilnosti zahirančkov: imajo nizko porodno težo, prazno podkožje ( zmanjšano podkožno maščevje), kar jim daje starikav videz.
Možni zapleti po rojstvu: Za zahirančke je značilna kronična podhranjenost in hipoksija. Nimajo zalog glikogena v jetrih niti maščob- nevarnost hipoglikemije! Zaradi kronične hipoksije imajo večje število rdečih krvničk, zaradi česar pride do povečane viskoznosti krvi, večja nevarnost zlatenice novorojenčka. Slabša je tudi termoregulacija.
Bolezni srca v otroški dobi
Srce je mišična črpalka, ki poganja kri v pljuča in po telesu sestavljata ga 2 preddvora (atrija) in 2 prekata (ventrikla) med njima je srčni pretin – septum. Med preddvorom in prekatom sta zaklopki: levo mitralna, desno trikuspidalna, kri se med polovicama srca praviloma ne meša.
Pot krvi:
- po zgornji in spodnji votli veni iz telesa priteka venozna kri v desni atrij, trikuspidalna zaklopka,
- desni ventrikel
- sistola iztisne kri v pljučno arterijo in v pljuča
- v pljučih se Hgb oskrbi s kisikom, oksigenirana kri teče po 4 pljučnih venah v levi atrij, preko mitralne zaklopke
- v levi ventrikelin aorto, od koder se poganja kri po telesu
Fetalna cirkulacija
Pri plodu se srce razvije že v prvih tednih nosečnosti, ker pa dobiva otrok kisik preko posteljice, plodovo srce ne poganja krvi preko otrokovih pljuč, ki so v tem obdobju stisnjena in napolnjena s tekočino.
Pot krvi
- priteče po sistemskih venah v desni atrij, od tu teče del krvi v levi atrij preko odprtega ovalnega okenca, del pa teče v desni ventrikel, nato v pljučno arterijo. Tu obstaja med pljučno arterijo in aorto Botallov vod (ductus arteriosus), po katerem gre kri v aorto in nato po telesu. To je najboljše oksigenirana kri in oskrbuje najprej otrokove možgane ter najpomembnejše organe.
Ko otrok ob rojstvi zadiha se pljuča razpnejo, tlak v krvnih žilah pljuč močno pade in kri iz desnega ventrikla steče po pljučnih venah v srce. Zapre se ovalno okence, v naslednjih urah pa še Botallov vod.
Prirojene srčne napake
Prirojene srčne napake so posledica napake v razvoju srca v embrionalnem obdobju, vzroki niso poznani oz. so neopredeljivi lahko pa so posledica:
- Genetski dejavniki
- Infekcije matere v nosečnosti (rdečke, norice …)
- Kromosomske nepravilnosti
- Zdravila droge alkohol
Posledice srčnih napak:
· porušena hemodinamika toka krvi, težave nastopijo zaradi
– mešanja oksigenirane / neoksigenirane krvi
– preobremenitev enega dela srca in cirkulacije,
– premajhen / prevelik pretok skozi določene dele/ organe
Delitev srčnih napak:
Napake z levo-desnim šantom (brez cianoze) – neoksigenirana kri ne prehaja v sistemako cirkulacijo defekt je lahko na pretinu med atrijema ali med ventrikloma v obeh primerih izteka kri med sistolo iz levega srca v desno – levodesni šant.
- Defekt intraventrikularnih septumov (ASD, VSD) –
- Poveča se količina krvi v desnem srcu kar posledično obremeni tudi pljuča
- Otrok v začetku navadno ni cianotičen
- Podobne težave so pri otrocih pri katerih ostane odprt Botalijev vod.
Napake z desno levim šantom (s cianozo) – neoksigenirana kri prehaja v aorto (sist. cirkulac.)
Tetralogija Falot – prisotnih je več napak: Defekt intravetrikularnega septuma, napačen položaj aorte, zožitev zaklopke pljučne arterije.
– zaradi zožene plj. zaklopke srce ne zmore črpati vso kri iz desnega ventrikla v pljuča
– tlak v desnem ventriklu naraste,
– kri teče med sistolo skozi defekt v srčnem pretinu iz desne na levo
– iz levega ventrikla pa po telesu
Ker se neoksigenirana kri meša s sistemsko, je v krvi manjša konc. Kisika – cianoza otroka.
Transpozicija velikih srčnih žil – nepravilni položaj velikih srčnih žil
– Aorta izhaja iz desnega ventrikla in dovaja neoksigenirano kri po telesu
– Pljučna arterija izhaja iz levega ventrikla, ki ponovno odvaja kri v pljuča
– Preživetje je možno le dokler je odprt Botallov vod – skozenj pride nekaj oksigenirane krvi v sistemsko cirkulacijo ali, če je odprt intraventrikularni pretin (nujna je op).
Napake brez mešanja krvi – šanta
Primer je koarktacija aorte
zaradi zožitve dela aorte (kot prikazano na sliki desno)
pride v nekatere dele telesa manj krvi.
Znaki srčnih napak pri novorojenčku / dojenčku: |
Znaki srčnih napak pri večjemu otroku: |
| – znaki za ev. srčno napako so lahko neznačilni | – slabše pridobiva na telesni teži |
| – nizka porodna teža | – izogibanje igri, hitrejše utrujanje |
| – utrujanje, znojenje pri sesanju | – cianoza |
| – težave z dihanjem (tahipnea) | – znaki popuščanja srca in slišen šum |
| – cianoza ob joku | |
| – odsotnost pulza | |
| – slišen šum |
Popuščanje srca nastopi takrat ko srce zaradi prevelike količine krvi (posledica šanta) ali zaradi ovir v pretoku (zožitev) ne zmore več opravljati povečanega dela, srčna mišica se ne more več skrčiti tako dobro da bi iztisnila vso kri iz ventrikla, kri začne zaostajati pred oviro.
– Kadar popušča levo srce opazimo zastoj v pljučnem žilju, pljuča se pričnejo polniti s tekočino – pljučni edem čigar znaki so težko dihanje in cianoza.
– Pri popuščanju desnega srca kri ostaja v venah po telesu, vene nabreknejo, razvijejo se edemi okončin, povečajo se jetra in vranica.
Ukrepi pri sumu na srčno napako
– natančna anamneza: družinska, natalna, prejšnje bolezni, razvoj, …
– fizikalni pregled: velikost, teža, barva ustnic, sluznic, kože (okončine), tipljivost pulza, RR, avskultacija pljuč in srca (toni šumi), velikost jeter, edemi, nabreklost vratnih ven.
– EKG: nam pokaže nepravilnosti v krčenju srčne mišice,
– UZ srca: natančno ugotovimo srčne napake
– Druge preiskave
- Scintigrafija, magnetna resonanca srca
- Invazivne – Katetrizacija srca in definitivna diagnostika / načrt zdravljenja
– Zdravljenje prirojenih srčnih napak je večinoma kirurško
Pridobljene srčne napak: vnetja, motnje srčnega ritma, arterijska hipertenzija
Vnetja:
Vnetje perikarda – osrčnika; perikarditis – virusna vnetja, bakterijsko vnetje
Vnetje miokrada – srčne mišice: miokarditis – virusna vnetja
Vnetje srčnih zaklopk: endokarditis – bakterijsko vnetje
Motnje ritma:
Krčenje srca je posledica električnega dražljaja, ki nastaja v sinusnem vozlu (skupina mišičnih vlaken, ki se nahaja v steni desnega atrija), dražljaj se prenaša po atrioventrikularnem vozlu (prevodni sistem) do Hisovega snopa (srčno mišičnih vlaken), ki se na električni ukaz skrčijo, srce deluje ritmično.
Na frekvenco nastajanja dražljajev vpliva avtonomni živčni sistem (simpatikus povečuje srčni utrip, parasimpatikus ga zavira). Mehanizmi nastanka moten ritma – aritmij so:
- nepravilna tvorba impulza
- nepravilno prevajanje impulza
- kombinacija obeh
Vrste aritmij
- Tahiaritmije – fibrilacija atrijev, ventrikularna tahiartimija
- Bradiaritmije
Diagnoza: EKG
Terapija: Tahikardije z ozkim QRS – Vagusni manevri
– Zdravila (adenozin)
– Električna cardiokonverzija
Bradiartimije: Zdravila, Srčni spodbujevalnik
Bolezni prebavil v otroški dobi
Funkcija prebavil
Prebavna cev
- Prenos hrane iz enega dela v drugi
- Izločanje encimov in drugih snovi, potrebnih za prebavo
Hepatobiliarni sistem:
- Predelovanje / shranjevanje (oglj. hidrati, aminokisline, mašč. Kisline..)
- Sinteza (plaz. Beljakov.,albumini, koagulacijski f., žolčne kisline…)
- Detoksifikacija
- Ekskretorna (izl. Žolč. Kisl.v t. Črevo)
- Imunološka, endokrina funkcija ….
Pankreas:
- Lipaze
- Amilaze
- Proteolitični encimi
- HCO3,elektroliti…
Želodec
- Hipertrofična pilorična stenoza
Klinična slika
- Starost- 1 mesec
- Silovito bruhanje ( v loku )
- Znaki dehidracije, hipokloremična alkaloza
Diagnoza, zdravljenje
- Klinična slika, uz, rtg
- Zdravljenje. kirurško
Meckelov divertikel
Je nepopolna atrezija embrionalne povezave med črevesom in rumenjakovim mehurčkom. V divertiklu je nepravilno ležeča ( ektopična) sluznica, ki lahko povzroči ulkus, krvavitev ali se vname.
Znaki:
- Anemija
- Neboleča rektalna krvavitev (ektopična žel. Sluznica)
- Perforacija ulkusa
- Divertikulitis
Invaginacija črevesa (Ileo – ceko – količna)
Znaki:
- Bolečine, bruhanje, apatija, majhne količine krvavkastega blata
Ulkus: Prizadene vse starostne skupine
Predisponirajoči faktorji:
- dednost, zdravila,
- povečan pepsinogen, kislost,
- infekcija s H Pylori,
- hipoksija
Znaki: bolečine, bruhanje, krvavitev iz GIT
Diagnoza: gastroduodenoskopija
Terapija: antacida, inhibitor protonske črpalke, antibiotiki
Celiakija: Neprenašanje glutena (gliadina)
Malabsorbcija / vnetje in atrofija črevesnih resic
Kronična enteropatija:
- ne uspevanje, anemija
- razdražljivost
- intermitentne driske
- elektrolitske motnje
- limfom
Diagnoza: Protitelesa – antigliadinska, antiendomizijska, antiretikulinska
Endoskopija: tipične histološke spremembe
Izboljšanje stanja po brezglutenski dieti
Vnetje sečil pri otroku
Definicija: Vnetje sečnih poti, ki jih povzročajo mikroorganizmi – bakterije!
Značilnosti:
– signifikantna bakteriurija ( 100 000 klic/ml)
– pyuria
Povzročitelji:
– Bakterije: e.coli, klebsiella pneumoniae, proteus mirabilis, enterococcus f.
Klinična slika:
– Vnetja sp. Dela sečil ( uretritis, cistitis )- manj pogosto pri malih otrocih
– Pyelonephritis
- Visoka vročina
- Prizadetost
- Dehidracija
- Ob pregledu ne najdemo kliničnih znakov okužbe
Diagnostika
– Krvna slika ( crp)
– Vzorec urina (pravilen odvzem )- pri malem otroku stolček, urinska vrečka z epruveto za lovljenje srednjega curka. Najpomembnejša primerna toaleta spolovila.
– UZ trebuha
Zdravljenje
– Antibiotik
– Hidracija
– Zaščitna terapija
– Nadaljnja diagnostika
Izključujemo anomalije: VUR – Veziko ureteralni refluks zatekanje seča iz mehurja v sečevod – okvarja sečnico in ledvica.
Diagnoza, zdravljenje
– Mikcijski cistouretrogram (UZ, RTG)
– Zdravljenje: konzervativno (zdravila), operativno ( kolagen, op. korekcija)
– Posledice: ledvična brazgotina, zmanjšana ledvična funkcija
Najpogostejše bolezni dihal pri otroku
Dihala
1. naloga dihal je prenos O2 iz zraka v kri in CO2 v obratni smeri, iz krvi v izdihani zrak
2. med dihala v širšem smislu prištevamo:
- nos, kjer se zrak segreje, primerno ovlaži, dlačice pa odstranijo večje delce umazanije.
- žrelo s svojim limfatičnim tkivom
- grlo in glasilki
- poklopec (epiglotis), ki zapira sapnik med požiranjem hrane
- obnosne votline (sinuse)
- sapnik, ki se nato razdeli v dve sapnici, nato pa v pljučih v številne manjše veje-(bronhuse, bronhiole)
- pljuča, ki jih sestavljajo pljučni mešički, kjer se vrši neposredna izmenjava plinov.
3. dihanje uravnava dihalni center v podaljšani hrbtenjači, vzdraži pa ga spremenjena koncentracija plinov v krvi (prim. če naraste konc. CO2 v arterijski krvi, se frekvenca dihanja poveča in odvečni CO2 se izloči)
4. glavne dihalne mišice so : trebušna prepona in medrebrne mišice.
Splošni znaki vnetja dihal pri otrocih:
- zgornje dihalne poti:
- nos: izcedek, težko dihanje skozi nos, srbenje, kihanje
- ušesa: bolečina, slabši sluh, izcedek
- obnosne votline: glavobol, vrtoglavice
- usta: nabrekle dlesni, slinjenje, motnje sesanja, odklanjanje hrane
- žrelo: motnje požiranja, dražeč kašelj
- grlo: hripavost, lajajoč kašelj, stridor
- sapnik: kašelj, stridor, dispnea, pekoče bolečine za prsnico
2. spodnje dihalne poti:
- pljuča: kašelj, izkašljevanje, tiščanje v prsih, hitro, težko dihanje, cianoza
- prepona: zbadajoče bolečine pri dihanju, kašlju
Vnetja
Vnetja dihalnih organov so najpogostejša obolenja pri ljudeh, še zlasti v otroškem obdobju. Le redkokdaj so vnetja omejena samo na posamezni del dihal (npr. nos), temveč zajamejo več sosednjih struktur. Zaradi anatomske povezanosti z dihali, se vnetja od tu večkrat razširijo tudi na ušesa in oči.
Vnetja dihal najpogosteje povzročajo mikroorganizmi, zlasti virusi in bakterije, redkeje glivice. Včasih je vzrok ponavljajočega vnetja preobčutljivostna reakcija (alergija).
Virusi navadno povzročajo blažje oblike bolezni, ki pa zajamejo več organov (nos, ušesa, žrelo…), bakterije pa povzročijo bolj lokalizirano okužbo, potek bolezni je navadno hujši, potrebno je zdravljenje z antibiotiki.
1.akutni rinitis (vnetje nosne sluznice, nahod)
Navadno ga povzročajo virusi iz skupine rinovirusov. Značilen je prozoren do belkast izcedek iz nosu brez drugih znakov bolezni. Otrok navadno nima povišane telesne temperature.
Bolezen je blaga in ne potrebuje zdravljenja, razen če je zaradi otežkočenega dihanja skozi nos močno ovirano sesanje, spanje… Tedaj izpiramo nosno votlino s fiziološko raztopino ali prekuhano slano vodo, če otrok pogosto zboli za vnetjem srednjega ušesa, priporočamo kratkotrajno zdravljenje s kapljicami za nos, ki zmanjšajo prekrvavitev nosne sluznice in s tem zmanjšajo edem evstahijeve cevi. (Operil, Benil). Kapljice morajo biti primerno razredčene, uporabljamo jih le kratek čas, da ne povzročimo poškodbe nežne sluznice pri majhnem otroku.
2.faringitis (vnetje žrela)
Povzročitelji: virusi (najpogostejši), različne bakterije
Znaki: pekoče bolečine pri požiranju, lahko povišana temperatura, slabo počutje. Lahko so pridruženi še znaki vnetja drugih delov dihal. Ob pregledu ugotovimo pordelo sluznico žrela, virusno okužbo od bakterijske pa navadno lahko ločimo le s pregledom krvne slike.
Zdravljenje: pri virusnem vnetju ni potrebno, pri bakterijskem damo antibiotik.
3. Angina(=tonsilofaringitis, vnetje žrela in mandljev)
Povzročitelji so lahko različni, najpomembnejši med njimi je b-hemolitični streptokok
Znaki: visoka vročina, slabo počutje, bolečine pri požiranju, otekle podčeljustne bezgavke. Ob pregledu ugotovimo pordelo žrelo, povečane mandlje, včasih z gnojnimi oblogami, bel, obložen jezik. Otrok izgleda prizadet, večkrat odklanja hrano in pijačo in je lahko tudi izsušen.
Zdravljenje: strepnokokno angino moramo vedno zdraviti zato, da preprečimo nevarne posledice- vnetje ledvic, srca, sklepno revmo…., zdravilo izbire je penicilin, dajemo še sredstva proti povišani telesni temperaturi, bolečinam.
4. Vnetje srednjega ušesa: sluznica nosnega dela žrela in evstahijeve cevi se nadaljuje v sluznico srednjega ušesa, zato je razumljivo, da se vsako vnetno dogajanje v nosu lahko razširi na uho. Zaradi anatomskih razmer (kratka, široka evstahijeva cev, velika žrelnica), so ta vnetja zlasti pogosta pri malih otrokih in dojenčkih.
Povzročitelji: virusi, bakterije, predvsem Hemofilus influence.
Znaki: najprej se pojavi izcedek iz nosu, kmalu za tem pa povišana temperatura, slabo počutje, večji otroci tožijo na bolečine v ušesu, dojenčki pa se pogosteje prijemljejo za uho, jokajo, odklanjajo hrano. Kadar bobnič poči, opazimo gnojen izcedek iz ušesa.
Zdravljenje: kapljice v nos, antibiotik, sredstva proti bolečinam in povišani telesni temperaturi. Včasih je potrebno bobnič prerezati (timpanocenteza), vstavitev timpanalnih cevk
5. Vnetje grla-laringitis: povzročajo jih predvsem virusi, znaki: suh, dražeč kašelj, hripavost.
6. Sindrom krupa: je vnetje grla in okolnih struktur, predvsem žrela, glasilk, poklopca in mehkega neba . Povzročitelji: virusi
Znaki: najprej se pojavi blag izcedek iz nosu, včasih tudi povišana telesna temperatura, v naslednjih dneh pa prične otrok suho, lajajoče kašljati, težko diha, otežen je predvsem vdih.
Bolezen je sicer blaga, pri majhnem otroku pa lahko v redkih primerih ogrozi dihanje zaradi ozkih dihal v tem delu.
Zdravljenje: otroka pomirimo, izogibamo se vseh bolečih in neprijetnih posegov, ker jok poveča oteklino glasilk, vlažimo zrak, dajemo zdravila, ki zmanjšujejo edem (kortikosteroidi, inhalacije adrenalina).
7. Akutni bakterijski epiglotitis: je v začetku zelo podoben sindromu krupa, bolezen pa hitro napreduje in lahko kmalu pripelje do zadušitve.
Povzročitelji: najpogosteje bakterija hemofilus influence
Znaki: otrok je prizadet, ima visoko telesno temperaturo, težko diha, lajajoče kašlja, izrazit je inspiratorni stridor. Ob pregledu vidimo zelo otekel poklopec.
Zdravljenje: antibiotik, dovolj tekočin, vlaženje zraka, večkrat je potrebno otroka pravočasno intubirati, da se otrok ne zaduši.
8. Bronhitis: vnetje bronhov, najpogostejši povzročitelji pri otroku so virusi, znaki pa so: povišana temperatura, kašelj, ki je sprva suh, nato vlažen, redko se pojavi oteženo dihanje.
9. Bronhiolitis: je vnetje malih dihalnih poti (bronhiolov). Za to boleznijo navadno obolevajo dojenčki, pri katerih pride lahko do hude dihalne stiske. Povzročitelji so virusi.
Znaki: hitro, težko dihanje, dihanje s pomožnimi mišicami.
Zdravljenje: vlaženje zraka, kisik, sredstva za širjenje dihalnih poti (bronhodilatatorji), protivnetna zdravila v inhalacijah.
10. Pljučnica: je vnetje pljučnega tkiva, ki ga lahko povzroči katerikoli mikroorganizem.
Zaradi edema (nabiranja tekočine) med kapilaro in pljučnim mešičkom, pride do motnje v izmenjavi plinov, kar lahko privede do padca koncentracije kisika v krvi in do porasta CO2.
Bakterijska pljučnica je huda bolezen, ki se navadno zdravi v bolnišnici. Otrok zboli nenadoma, s hitrim porastom temperature, mrzlico, brez prehladnih znakov. Je prizadet, kašlja, najprej suho, nato bolj vlažno, diha pospešeno, s pomožno muskulaturo, lahko je tudi cianotičen. Nad pljuči slišimo številne drobne poke ob vdihu, nad delom pljuč ali nad celotnim pljučnim krilom.
V krvi je povišano število levkocitov, povišajo se tudi drugi vnetni parametri (CRP, SR). Diagnozo potrdimo z rentgensko sliko pljuč. Virusna pljučnica je navadno blažje potekajoča, z manj izrazitimi znaki.
Zdravljenje: vlažen, svež zrak, dovolj tekočin, veliko tople pijače, hrana naj bo lahko prebavljiva, prve dni lahko tekoča. Položaj v postelji je polsedeč.
Zdravila: antibiotik, kisik, sredstva za izkašljevanje (čez dan), za umirjanje kašlja (ponoči), sredstva proti temperaturi.Respiratorna fizioterapija.
11. Cistična fibroza: je dedna bolezen, ki se prenaša recesivno (ptrebna sta dva enaka gena, da se bolezen izrazi). Zaradi motnje v prenosu kloridnih ionov preko celične membrane, nastaja v organih sluz, ki je zelo gosta, viskozna in se težje izloča , kar povzroča vnetja in poškodbo celic. Bolezen prizadene več organov : pljuča, trebušno slinavko, jetra, črevo.
Največ težav navadno povzročajo ponavljajoča vnetja pljuč, saj predstavlja sluz, ki se zadržuje v njih, gojišče za razne patogene organizme.Trebušna slinavka slabše izloča encime za presnovo maščob, tako da se te neprebavljene izločajo v blatu. V jetrih prične nadomeščati jetrno tkivo vezivo, razvije se ciroza.
Vse to privede do kroničnega pomanjkanja kisika (pljuča), kroničnega pomanjkanja hranilnih snovi (pankreas, jetra). Otrok slabo napreduje na telesni teži, je podhranjen (distrofičen), počasneje raste, zaradi hipoksije ima lahko modrikaste okončine, razvijejo se betičasti prsti. Zaradi povečanih jeter ima napet, velik trebuh. Pogosto ima povišano temperaturo predvsem zaradi ponavljajočih vnetij dihal.
Zdravljenje: nadomeščamo snovi, ki primanjkujejo (prebavne encime, žolčne kisline, vitamin K,..), zdravimo okužbe z antibiotiki, dajemo inhalacije snovi, ki naj bi razredčevale sluz v pljučih, kalorične, vitaminske dodatki hrani. Pomembno je redno izvajanje respiratorne FTH.
V napredovali fazi bolezni včasih poizkusijo presaditev pljuč in/ali jeter, dokončna ozdravitev bo možna šele z gensko terapijo. Pri družinah, kjer se bolezen pojavi, je ob naslednjih nosečnostih možna prenatalna diagnostika. Življ. doba je odvisna od poteka bolezni, 15-45 let.
12. Bronhialna astma: je najpogostejša kronična bolezen v otroški dobi. Pomeni ponavljajoče se epizode vnetja dihalnih poti, ki so posledica povečane vzdražljivosti dihal.. Gladke mišice dihalnih poti se zožijo, razvije se vnetje, kar še dodatno zoži sapnice. Snovi, ki sprožijo astmatični napad imenujemo sprožilci napada, kadar gre za snov, na katero je otrok alergičen, je to alergen. Najpogostejši sprožilci napada v otroški dobi so: virusi, prah, pršica hišnega prahu, cvetni prah, nekatere sestavine hrane ….
Znaki astmatičnega napada: težko dihanje, piskanje v prsih, dihanje s pomožnimi dihalnimi mišicami, cianoza. Otrok je prestrašen, nemiren, razdražljiv. Glede na pogostnost poslabšanj in potrebo po zdravilih, delimo astmo na težko, zmerno in blago;
- težka: napadi so pogosti, otrok potrebuje zdravila večkrat na teden ali pa brez zdravil sploh ne more shajati, pogosta so tudi zdravljenja v bolnišnici, nemalokrat je tak otrok tudi manj fizično aktiven in se izogiba naporom.
- blaga: otrok potrebuje zdravila redko, napadi so blagi, hitro minejo po zdravilih, otrok pa je primerno fizično aktiven.
Zdravljenje:
- Zdravljenje samega napada: uporabljamo zdravila, ki širijo mišice dihalnih poti –bronhodilatatorji, kot npr. Ventolin, protivnetna zdravila, ki zmanjšujejo edem sluznice (kortikosteroidi, včasih je potrebno dodajati O2.
- Preprečevanje napadov :
- najpomembnejše je ureditev otrokovega okolja, v katerem naj ne bi bilo stvari, ki mu povzročajo težave
- dajemo zdravila, ki zmanjšujejo vnetje v sapnicah ( kortikosteroidi, kromoglikat)
- skrbimo za otrokovo dobro fizično kondicijo: astmatik mora biti voden tako, da zmore tudi fizične napore, ne sme biti prikrajšan za telesno vzgojo in druge aktivnosti!
[wp_ad_camp_1]
Način jemanja zdravil: Večino zdravil pri astmi dajemo v obliki inhalacij in razpršil. Majhen otrok ne more vdihovati zdravil direktno v dihala, zato potrebuje pripomočke: podaljšek z masko ali bučko s posebnim ventilnim mehanizmom za vdihovanje.
3. Vodenje astmatičnega bolnika: otroka in starše naučimo, da zgodaj spoznajo astmatični napad, da hitro ukrepajo že doma in da spoznajo tako poslabšanje, ko morajo obiskati zdravniško pomoč. Vodijo naj dnevnik napadov, uporabo zdravil, večji otroci ocenjujejo dnevno svojo funkcijo pljuč z merjenjem pretoka zraka v sekundi s posebnim merilčkom. Kadar nastopi zapora dihalnih poti, se vrednost pretoka zmanjša, še preden otrok zazna simptome bolezni. Pri dojenčku lahko respiratorno stanje starši ocenijo tako, da v spanju štejejo frekvenco dihanja. Prvi znak, dih. stiske je povečana frekv. dihanja in povečano dihalno delo.
Od tu so izpisani deli predavanj dr. Noibauerja, ki jih je dr. Lovšinova označila kot pomembne za izpit (2004)
Cerebralna paraliza
Definicija: Je trajna vendar ne nujno nespreminjoča se motnja gibanja in položaja telesa, katerih vzrok je neprogrsivna okvara razvijajočih se možganov.
CP se razlikuje glede: vzroka nastanka, kliničnih znakov in prognoze. Poznamo blago, zmerno in hudo CP. Pogostost CP je začetno strmo padla nato pa spet narasla zaradi izboljšanja perinatalne oskrbe in predvsem intenzivnega zdravljenja, ki je v 80-ih in 90-ih letih omogočilo preživetje novorojenčkov z zelo nizko por. težo, vendar na račun povečane obolevnosti. V zadnjih 10 letih je razširjenost CP stalna in se giblje med 2.0 in 2.4 / 1000 živorojenih.
Razvrstitev raznih oblik CP temelji na prevladujoči motorični prizadetosti, tako ločimo;
– Spastične oblike
- Tetraplegija
- Diplegija
- Hemiplegija (noga manj kot roka)
- Monoplegija
- Triplegija
– Ataksične oblike
– Diskinetične oblike
– Hipotonične oblike
Spastična oblika
Tetraplegija = prizadeti vsi 4 udi enako (ob močnejši prizadetosti ene strani lahko govorimo o bilateralni hemiplegiji). Vzrok je pogosto dolg in težak porod, ki ga spremlja hipoksija in/ali možganska krvavitev pri donošenem otroku. Več kot 90% prizadetih otrok ima tudi hujšo umsko manj razvitost, zelo velik odstotek pa jih ima tudi druge prizadetosti (zlasti vid in sluh) in epilepsijo (več kot 90%) ter ortopedske težave.
Diplegija = hujša prizadetost spodnjih udov (včasih zgornja uda sploh nista prizadeta takrat lahko govorimo o paraplegiji), ki je posledica okvare možganov predvsem nedonošenih otrok. Prognoza je precej boljša kot pri tetrapegiji, večina otrok lahko hodi samostojno, pridružene oviranosti so redke.
Hemiplegija pomeni, da je prizadeta le ena stran telesa, katere vzrok je 60 – 70% perinatalna okvara, v ostalih primerih je vzrok ponavadi neznan. Desnostranska okvara je precej pogostejša od levostranske, noga je ponavadi manj prizadeta kot roka. Pogosto so pridružene senzorične okvare (vid, sluh, govor), umska manjrazvitost (okoli 50% IQ pod 70) in epilepsija.
Diagnostika: Slikovna; UZ, CT, MRI
Znaki (po slikah v skripti)
|
Do 03. meseca |
|
|
Normalen razvoj |
Motnje v razvoju |
|
– Opira se na roke – Glavo drži pokonci |
– Ne more dvigniti glave – Noge so trde – Z glavo sili nazaj – Stalno stiska prste v pest – Bolj trda leva ali desna noga – Težko se premakne iz položaja – leže na hrbtu |
|
Do 06. meseca |
|
|
– Sedi ob opori – Drži glavo pokonci – Raven hrbet |
– Ne more dvigniti glave – Hrbet je zaobljen – Roke so trde – Roke drži nazaj – Trde prekrižane noge |
|
Do 08. meseca |
|
|
Normalen razvoj |
Motnje v razvoju |
|
– Sedi samostojno – Roke so proste za poseganje, prijemanje
|
– Hrbet je zaobljen – Slabo uporablja roke – Noge so trde, palci pokrčeni – Glavo dviga slabo in težko izravna hrbet – Noge ne držijo teže telesa – Kontrola glave je slaba – Težko dobimo njegove roke naprej – Zvija se nazaj noge so trde |
|
Do 12. meseca |
|
|
– Vstaja ob opori |
– Težko vstane – Noge so trde, palci pokrčeni – Ne plazi se po štirih z nogami in rokami hkrati – Pri gibanju uporablja le eno polovico telesa |
|
Do 15. meseca |
|
|
– Samostojno stoji in hodi
|
– Hodi po prstih (ena noga) – Vsaj ena roka je trda in pokrčena – Sedi nagnjen na eno stran – Pri igri uporablja pretežno eno roko |
Krči pri novorojenčku
So najpogostejši nevrološki simptom in ponavadi napovedujejo hudo ogroženost osrednjega živčevja. V ostalih starostnih skupinah so napadi krčev ponavadi idiopatski (verjetno genetski), pri novorojenčku pa v večini primerov označujejo neko osnovno okvaro možganov, ki bi lahko bila povezana s trajno prizadetostjo in hudo oviranostjo v kasnejšem življenju. Prav zato je tako pomembno, da prepoznamo klinične znake in ali ustrezne elektroencefalografkse vzorce (EEG). Tiste, ki so značilni za napade krčev v novorejnčkovem obdobju prepoznamo dovolj zgodaj, da lahko preprečimo in/ali pravočasno zdravimo osnovni vzrok.
Poročila o incidenci krčev v novorojenčkovem obdobju se precej razlikujejo vendar večina študij omenja število 0.5% ali 5 na 1000 živorojenih (korigirano tudi na delež nedonošenčkov pri katerih se napadi krčev pojavljajo precej pogosteje). V novorojenčkovem obdobju se nikoli ne pojavljajo tonično – klonični krči (verjetno prav zaradi nepopolne organiziranosti možganske skorje). Po mnenju večine avtorjev so najpogostejša oblika napadov t.i. prikriti napadi (fragmentirani) sledijo jim pa še tonični, klonični in mioklonični napadi.
Hipoksično ishemična encefalopatija (HIE) novorojenčka
Je pomemben nevrološki problem v novorojenčkovem obdobju, za katerega je značilna okvara možganov, ki predvsem nastane zaradi pomanjkanja kisika in motneje krvnega obtoka. O blagi okvari zaradi HIE ponavadi govorimo kadar je APGAR ocena po 5 minutah pod 7, o zmerni kadar je ocena 3–7 in o hudi kadar je ocena pred 3. Klinične značilnost pa tudi patofiziološke spremembe se pojavljajo progresivno, časovno odvisno in jih lahko dobro koreliramo s spremembami na UZ pregledu možganov kakor tudi s spremembami v posnetku EEG, spremembami vzb. potencialov (zlasti vidnih) in v zadnjem času s spremembami funkcijskega MR slikanja možg.
Diferencijacija HIE;
blaga stopnja (dober izid); traja 24 ur, novorojenčki so čezmerno razdražljivi, pogosto se pojavlja drget (nikoli napadi krčev), sesanje je šibko, prisotna je blaga generalizirana hipotnoja. Zmerna stopnja (70% ugoden razvoj, 25% okvare, 5% smrt): traja od 48 ur do 14 dni, pri novorojenčkih prisotna letargija, slabo sesajo ali pa sploh ne, imajo pogoste napade krčev (posnetek EEG je blago do zmerno abnormen) in hiperaktivnost simpatičnega živčevja.
Huda stopnja (ugoden izid le 25%, 15% hude okvare, 60% smrt): traja več tednov, novorojenček je v komi, povsem ohlapen, brez avtomatizmov, ima številne in trdovratne napade krčev in je ponavadi odvisen od dihalne podpore. Med slikovnimi metodami za ocenjevanje HIE je najbolj uporabna in najpogosteje uporabljena UZ preiskava možganov.
Intrakranialna krvavitev
Krvavitve v glavi pri novorojenčkih lahko glede na mesto krvavitve razdelimo na 3 glavne oblike:
– Podduralna – skoraj vedno povezana z obporodno poškodbo, saj praviloma krvavitev povzroči raztrganje ven, ki premoščajo durni prostor. Poznamo 3 oblike najpogostejša je tretja pri kateri se pojavi raztrganje možganskih ven in krvavitev v možganska izbočenja – lahko so tihe ali povzročajo klinične simptome – pretirana zaspanost, napadi krčev, razdražljivost in/ali bruhanje. Prognoza prvih dveh oblik je slaba, pri tretji obliki pa večina novorojenčkov preživi in kar ¾ nima nobenih posledic.
– Podarahnoidna – najpogostejša oblika krvavitve, ponavadi posledica obporodne poškodbe, značilno je da se pojavi drugi dan po porodu je lahko klinično tiha ali pa jo spremljajo napadi krčev in/ali pretirana razdražljivost – pogosto pri nedonošenčkih) Potrdimo jo s krvavim punktatom v lumbalnem predelu ali s CT glave. Prognoza je ob odsotnosti hujših nevroloških znakov ugodna.
– Krvavitev ob možganskih prekatih oz. v njih (perventrikelno – intraventrilenao krvavitev PIK) – se pojavlja skoraj izključno pri nedonošenčkih in sicer v 43% pi nedonošenčkih pod 1500g. Vzroki so lahko: hipoksija zaradi dihalne stiske, obporodna poškodba, pnevmotoraks, redkeje bolezni strjevanja krvi.
Nevrološko razvojni pregled dojenčka
Pregledujemo primitivno refleksno aktivnost; refleksni mehanizmi, antigravitacijska stabilnost, gibanje, senzomotorni vzorci. Prisotnost hotnih aktivnosti, ki izhajajo iz avtomatskih reakcij, ki so prešle iz refleksnih mehanizmov. Opazujemo stabilnost glave, vratu in trupa, razvoj statične in dinamične samostojnosti – sedenje, plazenje, stoja in hoja. Sledimo socialnemu in intelektualnemu razvoju = opazovaje, posnemanje, izvrševanje nalog, izražanje v stavkih, spominjanje naučenega, … … …
Obseg glave: je bistven del nevrološko razvojnega pregleda.
– Rast je odvisna od rasti kranialne vsebine – mikrokrania, hidrocefalus
– Obseg glave je v sorazmerju z velikostjo otroka
- Pri distrofiji deluje glava relativno velika
- Pozorni smo na morebitne dedne dejavnike, ki lahko vplivajo na velikost glave
- Velikost in odprtost fontanel oz. lobanjskih šivov lahko tudi vpliva na velikost glave
– Asimetrija je posledica kranio stenoz ali nepravilnost v razvoju možgan.
Porast glave v cm od rojstva naprej (mnemotehnična formula)
– 1 – 3 meseca 2 cm vsak mesec
– 4 – 6 meseca 1 cm vsak mesec
– 7 – 12 meseca ½ cm vsak mesec
Epilepsije in epileptični napadi
Gre za nevrološko motnjo s številnimi simptomi različnih stopenj resnosti. V vseh primerih gre za električni vihar v možganih – begajočega izbruha nevronov. Električno napačno praznjenje možganskih celic povzroča značilne epileptične napade krčev, ki so lahko redki ali si sledijo v serijah. Kljub različnosti primerov uporabljamo standardizirano shemo klasifikacije opisov napadov krčev. Napade razvrstimo v dve glavno vrsti:
– Generalizirani; zajamejo vse možgane
– Parcialni; zajamejo le določen predel možganov
Znotraj kategorij pa ločimo napade krčev glede na vzorec napada. Dve najpogostejši obliki napadov, ki sodita med generalizirano obliko sta;
– Petit mal (nekonvulzivna generalizirana oblika – absence) – lahko vključuje simptome kot so gibi, požiranje ali zastrmitve, mežikanje in žvečenje, stanja popolne nedejavnosti, ki sicer trajajo le par sekund in se pojavljajo večkrat na dan)
– Grand mal – (konvulzivna generalizirana oblika) lahko začne s krikom, izgubo zavesti in padcem, kateremu sledi trdota vsega telesa nato pa trzanje, obdobje zmedenosti in včasih trden spanec.
Med parcialne napade sodijo:
– Napad temporalnega režnja – parcialni motorični ali kompleksni napad. Lahko se pojavi nejasen občutek neugodja v trebuhu, halucinacije občutkov in popačene zaznave – DejaVu.
– Jacksonski napadi – z omenjenim trzanjem mišic, ki se včasih razširi na vse telo.
Prvi znaki epilepsije se ponavadi pojavijo v otroštvu ali v mladostniškem obdobju. Majhni otroci, ki imajo visoko vročino imajo lahko tudi možganske krče, vendar to ni prava epilepsija in tovrstni krči se ponavadi ne pojavljajo več po tretjem letu starosti.
Vzroki
Večina Epi primerov je nepojasnjenih. Včasih je ugotovljena genetska osnova ali zasledimo drug možen dejavnik – npr: okvara ob rojstvu, zastrupitev s svincem, prirojena okužba možganov, poškodba glave, alkoholizem ali uživanje zdravil drog, uč. neke organske bolezni.
Med dejavniki, ki lahko sprožijo napade so lahko določene kemične snovi ali hrana, odtegnitev spanja, stres, utripajoče luči, menstruacija, nekatera zdravila, verjetno tudi kontracepcijske tablete.
Diagnostični postopki in testi
– EEG – opravimo ga osebi po odtegnitvi spanja, lahko razkrije nenormalne možganske valove, ki so značilni za epilepsijo
– Videotelemetrija – VTM – se uporablja ko po opisu napadov nismo povsem prepričani, da gre za epileptične napade, kadar so napadi zelo različnih oblik in pri trdovratnih epilepsijah in v sklopu priprav na morebitni kirurški poseg
– MRI in CT – sta slikovna testa, lahko razkrijeta poškodbo, ki povzroča napade krčev
– Novejše funkcijske slikovne preiskave pa uporabljamo za določitev morebitne motnje v perfuziji ali motenj v določenem funkcijskem delu možganov.
Zdravljenje
Pogosto je z zdravili epilepsijo možno nadzirati, priporočljivo je da osebe z epilepsijo nosijo posebno verižico ali zapestnico tako, da lahko drugi ljudje spoznajo kaj se z njimi dogaja in ustrezno pomagajo
Konvencionalno zdravljenje
V velikem št. primerov lahko zmanjšamo število napadov in njihovo jaksot ali pa jih povsem zaustavimo z rednim jemanjem zdravil. Stranski učinki o lahko različni a so blagi, najpogosteje predpisani antikonvulzivi so: Apilepsin (valproična kislina), Tegretol (karbomazepin), Apaurin, Frizium, Mogadon (benzodiazepini), … … …
Preprečevanje
Pacient naj se pazi v naprej ugotovljenih dejavnikov, ki napovedo ali sprožijo napad, npr: določena hrana, dejavniki iz okolja, telesni in čustveni znaki. Nekaj ur pred napadom Grand mal in neposredno pred napadom ni nič nenavadnega, če se pacient počuti vznemirjen ali je vzvišen oz. se zave svarilne avre (poseben vonj ali okus). Tako svarilo lahko pacienta opomni, da se pravočasno uleže (izogne nevarnosti poškodbe). Ko je avra vonj so nekateri ljudje sposobni odpraviti napad s tem da začnejo vonjati neko močno dišečo vonjavo, npr. česen, vrtnica.
Dodatni odmerek zdravila lahko pomaga preprečiti napad, ko so predhodni znaki depresija, vzdražljivost, glavobol. V primerih Jacksonskih napadov lahko trdo stiskanje delov telesa, ki trzajo, pripomore k zaustavitvi napada.
Epileptični status
Vsak epileptični napad, ki traja več kot 5 minut terja zdravljenje. ES pomeni epi napad, ki traja več kot 30 minut ali pa napade, ki se ponavljajo v seriji in trajajo dlje od 30 minut med katerimi bolnik ne pride več do popolne zavesti.
Povzetki:
Klinična slika Epi napadov:so klinični izraz električnega praznjenja možganskih celic (disritmije), ki je lahko akutno, ponavljajoče se, permanentno. Lahko se pojavi v obliki motoričnih znakov (tonični, klonično-tonični ali mioklinični krči) ali obliki kratkortrajne zamračenosti. Osotnosti brez motoričnih fenomenov (absence). Vzroki so lahko akutni (okužba možganov, presnovna motnja, zastrupitev),največkrat vzroka ne najdemo (idiopatski) ali pa ga ne moremo potrditi (kriptogeni).
Diferencialna diagnoza: Epi napadom so lahko podobni; znaki tresenja zaradi vročine (vročinski krči, mrzlica) ali zaradi nizkega sladkorja, kalcija magnezija. Podobni so jim lahko napadi benignih mioklonizmov (zlasti pri novorejnčkih ali dojenčkih v spanju), druga neepileptična paroksizmalna stanja. Za ločevanje teh od epileptičnih napadov nam pomagajo; natančna anamneza, skrbno klinično opazovanje napada in dodatne preiskave – biokemijske, EEG, slikovna diagnostika možganov.
Ukrepi: Napadi, ki trajajo do 15 minut načeloma ne terjajo dodatnih ukrepov razen zavarovanje kraja dogodka, ustrezen položaj, nadzor dihalnih poti. Daljši ali v serijah ponavljajoči napadi pa se obravnavajo kot epileptični status zato je potrebna stabilizacija vitalnih funkcij A,B,C… vzpostavitev IV poti in aplikacija zdravil proti krčem. Ob dlje trajajočem epi statusi jepotreben transport v ustrezno ustanovo in specifična diagnostika.
Terapija: Diazepam rektalno 0.5 mg / kg tel teže ali I.V. 0.2 mg / kg tel teže. Lahko uporabimo tudi formulo št. let starosti + 1mg = mg Diazepama. Po potrebi ponovimo aplikacijo na 10 minut do največ 3x. Če ni odgovora Fenitoin I.V. 20mg / kg tel. teže. Ob dlje trajajočih krčih (več kot 15 minut) preprečujemo nastanek možganskega edema – Dexamethason I.V. 0.5 mg / kg tel teže.
Za preprečitev nadaljnjih epi napadov ali celo statusov bolnikom priporočamo, da se izogibajo morebitnim sprožilnim dejavnikom – nekatere vrste hrane, alkohol cigaretam, ponočevanje, stres, premočna svetloba, utripajoče luči, pretirano delo z računalnikom, video igre, zdravila, ki jih ni predpisal zdravnik in oralna kontracepcija.
Vročinski krči
Klinična slika: So epileptičnim napadom podobni krči, ki se vedno pojavijo le pri povečani telesni temperaturi (praviloma nad 38.5 ˚C), ki je posledica neke okužbe zunaj osrednjega živčevja in je v veliki večini premerov virusna. Vročinski krči se pojavljajo le pri otrocih med 6 mesecem starosti vse do 6-ega rojstnega dne, le izjemoma tudi kakšen mesec prej ali kasneje.
Poznamo dve vrsti:
– Preprosti – pojavljajo se v obliki tonično kloničnih krčev z nezavestjo in trajajo < kot 15 min.
– Kompleksni – pojavljajo se žariščno z ali brez prehodne hemipareze so daljši od 15 minut in se večkrat v dnevu ponovijo
Diferencialna diagnoza: Krče, ki se pojavijo kot prvi znak meningitisa ali meningo-encefalitisa lahko zamenjamo z vročinskimi. Še zlasti pri dojenčkih ali pri otrocih, ki so pred tem že prejemali antibiotike, ker pogosto nimajo nobenih drugih simptomov ali znakov okužbe možganov. Pri najmanjšem pomisleku o morebitni tovrstni okužbi je treba opraviti lumbalno punkcijo. Druge diferencialno diagnostične možnosti so še tresenje ob mrzlici, napadi zamolkovanja ob povečani telesni temperaturi in različni navidezni življenje ogrožajoči dogodki.
Opozorila: Ob srečanju z otrokom, ki je prvič imel vročinske krče je priporočljiv sprejem in opazovanje. Lumbalna punkcija naj se opravi ob pozitivnih meningealnih znakih ali drugih nevroloških znakih pri dojenčkih in malčkih do 18 meseca starosti in pri otrocih, ki so pred tem že prejemali antibiotike. Rutinske diagnostične preiskovalne metode kot so EEG, RTG lobanje, CT ipd, pri otrocih z vročinskimi krči niso upravičene.
Ukrepi: Pri krčih, ki trajajo pri otroku manj kot 5 minut je indicirano fizično zniževanje telesne temperature (tuširanje ali mlačni obkladki) v nadaljevanju antipiretik oz. NSAID (ob bruhanju je priporočljivo rektalno sredstvo). Za krče, ki so daljši od 5 minut pa so indicirana sredstva proti krčem (diazepam rektalno 0.5 mg/kg tel teže – ponoviti na 10 min do 3x) Ob trajanju vročinskih krčev 15 minut ali dlje pa se ukrepa kot pri epileptičnemu statusu.
Terapija: V akutnih primerih ohlajanje, antipiretična zdravila Diazepam. Druga specifična terapija ali preventiva v primeru vročinskih krčev nista potrebni (dolgotrajno dajanje protiepileptičnih zdravil). Treba je vedeti, da so vročinski krči najpogostejši vzrok epileptičnega statusa, zato moramo biti pripravljeni tudi na tovrstno zdravljenje v ustrezni ustanovi.
Nikoli naj se ne uporablja alkoholnih obkladkov za zniževanje tel temperature in prav tako ni priporočljivo kopanje v kadi z mlačno vodo brez strokovnega nadzora. Preverjanje morebitnih meningealnih znakov je lahko lažno negativno pri otroku takoj po večinskem krču, še zlasti pa po uporabi Diazepama. Staršem naj se razloži, da gre za prehodno električno praznjenje v možganih zaradi hitro se razvijajočih možganov, ter da je končni izid v večini primerov izrazito ugoden.
Sinkope in kolapsna stanja
Sinkopa je nenadna a prehodna izguba zavesti povezana z znižanjem posturalnega tonusa, katerega vzrok niso epileptični napdai, vrtoglavice, koma ali škovno stanje. Vzrok je prehodno zmanjšanje možganskega pretoka zaradi nepravilnega srčnega ritma ali zaradi spremebe v krvnem volumnu.
Možni vzroki sinkop po pogostnosti so:
– vazovaglana (hipotenzivna / ortostatska) 54%
– kardioinhibitorna 22%
– neznana etiologija 09%
– mešana 07%
– refleksna 06%
– hiperventilacijska 03%
Diagnostika:
– Hiperventilacijski test: 3 minutna hiperventilacija; simptomi podobni kot pri sinkopi
– Ortostaski test: sprememba lege iz ležečega v sedeči / stoječi položaj
padec sistolnega tlaka: 20 – 30 mm Hg ali
padec diastolnega tlaka: 10 – 5 mm Hg ali
simptomi podobni kot pri sinkopi
– Test z nagibno mizo: miza pod kotom 60˚ za 45`
bradikardija / asistolija ali
padec krvnega tlaka ali
oboje
– EKG – navaden: EKG – z obremenitvijo; EKG – dolgotrajni (Holter monitor)
– Okulokardialni refleks in/ali drugi vagusni manevri (masaža karotidnih sinusov, Vlasalva manever, led na obraz, submerzija v hladni vodi)
– EEG
Zdravljenje:
– Ustrezni psihohigienski ukrepi / napotki za zdravi življenje
– Izogibanje situacijam dolgega stanja
– Hidrofluorkortizoni
– Atropinske substance – Prantal
– Simpatomimetična pršila – Ventolin
Poškodbe glave
Blage poškodbe glave:
– Prehoda izguba zavesti, odsotnost nevroloških žariščnih znakov / izpadov
– Popolno okrevanje +/- izguba spomina za dogodek in kratek interval pred/po (amnezija)
– Glavobol in/ali omotica še nekaj dni (tednov), motnje koncentracije in vzkipljivost
– Včasih: žariščni ali generaliziran epi napad / status (po eni ali dveh urah)
– Redko: posledična epilepsija
Diagnostika: CT lahko prihrani hospitalizacijo, z RTG lobanje se lahko izključi zlom, EEG
Zdravljenje: Hospitalizacija le za opazovanje
- Kasna krvavitev ali edem
- Sum na možnost trpinčenega / zlorabljenega otroka
- Lobanjska poka
- Nenormalni vitalni znaki
Staršev ne smemo obremenjevati z zbujanjem otroka in nadzorom vital. funkcij
Če otrok ne potrebuje opazovanja v bolnici ga ne potrebuje niti doma
Hude poškodbe glave
Hude možganske poškodbe pri otrocih niso usodne le zaradi možnosti smrtnega izida temveč tudi zaradi posledične invalidnosti.
Sindrom »stresenega otroka«
– Najpogostejši vzrok trpinčenje otroka
– Ni zunanjih znakov poškodbe
– Anamneza je nejasna
– Krvavitve na mrežnici (očesno ozadje)
– Subduralni hematom (CT glave)
– Žariščni izpadi (nevrološki pregled)
Zdravljenje: subduralna punkcija, nevrokirurški poseg, transfuzija, socialno skrbstvo
Izid: je slab – precejšnja oviranost + motnje vida
Tope poškodbe
– 1,6/100.000 – smrtnost v RS
– vzrok smrti v 65%
– 2/3 je prometnih nezgod
– Verjetnost preživetja je premo sorazmerna od hitrosti in kakovost zdravniške oskrbe
Huda topa poškodba glave
– Izguba zavesti ni vedno takojšnja, obstaja lahko lucidni interval
– Za oceno st. odzivnosti se uporablja GCS (< 8= slaba prognoza – intenz. zdravljenje)
– Klinične znake povzročata možganski edem in krvavitev, vedno je prisoten zvečan intrakranialni tlak (možnost herniacije)
– Žariščni nevrološki znaki pomenijo krvavitve v možganovino
– Smrtnost je 10 – 35%, pogosto je kronično vegetativno stanje = apalični sindrom
– Trajanje kome = kasnejša stopnja oviranosti
Diagnostika: CT / MRI glave,
EEG / kontinuirani EEG monitoring
Vzbujeni potenciali
Zdravljenje:
– Intenzivna terapija +/- podpora življenjskih funkcij
– Zmanjševanje možg. edema: umetna ventilacija, Dexamethason, Manitol, sedacija
– Nevrokirurške intervencije
– Fenitoin
– Zgodnja rehabilitacija
|
GLASGOW COMA SCORE |
| Odpiranje oči Spontano 4 |
| Ob nagovoru 3 |
| Na bolečinski dražljaj 2 |
| Odsotno 1 |
| Motorični odgovor Spontan 6 |
| Določi stran 5 |
| Odmakne 4 |
| Nenormalna pritegnitev 3 |
| Nenormalna iztegnitev 2 |
| Odsoten 1 |
| Verbalni odgovor Orientiran 5 |
| Zmeden 4 |
| Nepravilen besede 3 |
| Nerazumljive besede 2 |
| Odsoten 1 |
| Skupaj 3 – 15 |
Mielomeningokela
Epidemiologija: Najpogostejša nepravilnost osrednjega živčevja
Etiologija: je neznana
- ? nepravilno zapiranje nevralne cevi v 4 tednu nosečnosti
- ? genetska: 20 krat večje tveganje pri potomcih in sorodnikih bolnika z MMK
- ? drugi vzroki: hiprtermija nosečnice (savna), uživanje Na valproata (epi), pomanjkanje folatov in drugih vitaminov, preveč vitamina A
- Zmanjšanje pogostnosti omogoča uživanje Folne kisline 0.4 mg na dan (+ multivitamin)
Prenatalna diagnoza:
– Določanje Alfa fetoproteina v materinem serumu med 16 in 18 tednom (pozitiven v 80% pri odprti MMK)
– UZ
– Ogrožene skupine žensk – genetska ambulanta v porodnišnici
Klinična slika:
– Ohlapna paraplegija: ravni od torako – lumbalne do spodnje spinalne
– Prisotnost hidrocefalusa in/ali drugih nepravilnosti osrednjega živčevja
– Prisotnost prizadetosti sečil (tonus analnega sfinktra je dober pokazatelj tonusa uretralnega sfinktra)
– Druge prirejene nepravilnosti
Obravnava:
– pravilo takojšnje/odložene nevrokirurške op. v vseh primerih
– oskrba hidrocefalusa
– takojšnja, aktivna nevrofizioterapevtska obravnava – kasnejša aktivna nevrorehabilitacija
– spremljanje in oskrba funkcije sečil
– ortopedska obravnava, psihosocialna obravnava, alergološko testiranje