KIRURGIJA
Definicija kirurgije:
– kirurgija je tista stroka, ki zdravi tako, da pri tem uporablja kirurški nož
– kirurgija je metoda zdravljenja pri kateri vedno prihaja do vsaj majhne krvavitve
– kirurgija je tista stroka, kjer pri zdravljenju bolezni pride do prekinitve kože ali sluznice
– kirurgija je stroka, ki jo v celoti nihče več ne obvlada
Zgodovinski mejnik – 1886 asepsa:
Predaseptična doba praviloma vnetni zapleti, izid operacij negotov, visoka smrtnost
Aseptična doba stalna izboljšava antiseptičnih ukrepov, vse bolj temeljita asepsa, večja varnost operacij
Predaseptična doba:
– 3000 let pred. n. št. babilon: incizije abscesov, cirkumcizije
– 1600 let pred n. št. egipčani: operacije na glavi
– 1552 pare: nekrektomija
– 1867 lister: antisepsa
– 1881 billroth: parcialna gastrektomia
Aseptična doba:
– 1886 BERGMAN: avtoklaviranje
– 1897 FRIDRICH: travmatska rana
– 1905 CUSHING: možganske operacije
– 1914 TOUFFIER: srčna operacija
– 1963 STARZL: presaditev jeter
– 1967 BARNARD: presaditev srca
– 1988 STARZL: multiorganska presaditev
Zgodovina kirurgije na slovenskem:
– 1703 J.K. F. de BRUN: splenektomija
– 1797 KERN: odprto zdravljenje ran
– 1847 NATHAN: etrova anestezija
– 1956 LAVRIČ : operacije na odprtem srcu
Kirurške šole na slovenskem:
– dunajska šola (prof. Von Eiselsberg)
– 1911 Franc Derganc
– Graška šola
– (prof. wolfler)
– 1907 Edo Šlajmer
– 1940 Božidar Lavrič – kirurška klinika
Pogoji za operacijsko delo (standardni kirurški pogoji so):
– posebni prostori
– posebni režim dela
– poseben material
– posebna orodja
– če ti pogoji niso izpolnjeni se operacija, razen v izrednih razmerah ne sme pričeti.
Temelji kirurgije:
– antisepsa
– asepsa
– anestezija
– transfuzija
Kirurški prostori:
– operacijska soba
– operacijski blok
Spremljevalni prostori:
– prostor za pripravo bolnika
– soba za prebujanje bolnika
– delovna soba s sterilizacijo
– garderobe
Antiseptčni postopki:
– 1867 lister
– odstranijo ali zmanjšajo število mikroorganizmov
– čiščenje
– razkuževanje
– sterilizacija
Čiščenje:
– zmanjša število vegetativnih oblik mikroorganizmov
– uporabljamo tam:
• kjer razkuževanje ni mogoče (npr sluznice)
• kjer je razkuževanje nepotrebno (npr tla v prostoru za pripravo bolnika)
• kot predstopnja razkuževanja
Razkuževanje:
– odstranimo vse vegetativne oblike mikroorganizmov
– uporabljamo tam
• kjer sterilizacija ni mogoča (operaterjeve roke)
• kjer sterilizacija ni potrebna (operacijska miza)
Sterilizacija:
– odstranimo vse vegetativne oblike in spore
– sterilizirani instrumenti in kirurški material je pogoj za aseptični način dela
Asepsa:
– 1886 Bergmann
– pomeni popolno odsotnost vseh oblik mikroorganizma v določenem okolju (npr operacijskem polju) in določenem času (čas operacije)
– aseptični način dela pomeni takšen način dela, da vzdržujemo asepso v potrebnem okolju in času
Kirurški instrumenti:
– instrumenti za prekinjanje
– prijemalni instrumenti
– držalni instrumenti
– specialni instrumenti.
– enostavni
– sestavljeni
Podajanje instrumentov:
– inštrumentiranje
– podajanje z držalnim delom naprej v razprto desno roko operaterja.
– ostri deli funkcionalnega dela so obrnjeni navzdol
– instrument spustimo, ko ga operater drži čvrsto
INSTRUMENTI ZA PREKINJANJE TKIVA:
– skalpeli nesestavljivi, sestavljivi
– —- držalo, rezilo
– držala št 1 – 4, največkrat uporabljamo držalo 3
– rezila za držalo št 3: koničasta, trebušasta, upognjena konica.
– brušenje vedno enostransko
Škarje:
– sestavljen instrument
– funkcionalni del sta rezilna kraka
– držalna kraka z prstnima zankama.
– ravne in ukrivljene
– tope in koničaste
Žlička:
– nesestavljen instrument
– za kiretažo, ekskohleacijo
– funkcionalni – zajemalni del – je naostren
– funkcionalni del je okrogel ali elipsast
– držalni del je tog, različno dolg
Prijemalka za čiščenje:
– sestavljen instrument
– prijemanje tampona za čiščenje
– funkcionalni del raven ali zavit
– funkcionalni del ima drobno profilirano površino
– držalni del ima zaporni mehanizem in prstne zanke
Prijemalka po peanu:
– za zapiranje žil, prijemanje mehkih tkiv
– funkcionalni del – kraka – sta profilirana
– sestavljeni instrument
– raven ali zavit funkcionalni del
– zaporni mehanizem
– prstne zanke
Prijemalka po kocherju:
– za prijemanje trdih tkiv
– sestavljeni instrument
– funkcionalni del – kraka – sta grobo profilirana
– raven ali zavit funkcionalni del
– zaporni mehanizem
– prstne zanke
Kirurška pinceta:
– za prijemanje čvrstejših tkiv
– enostaven prijemalni instrument
– funkcionalna kraka imata na enem dva na drugem en zobec, ki se med seboj prilegajo
– funkcionalni krak ima lahko zatič in drugi odprtino
Anatomska pinceta:
– za prijemanje nežnejših tkiv
– enostaven prijemalni instrument
– funkcionalna kraka sta drobno profilirana
– funkcionalni krak ima lahko zatič in drugi odprtino
Šivalnik:
– sestavljeni instrument
– za prijemanje kirurške igle
– funkcionalni del – kraka – sta profilirana
– raven funkcionalni del
– zaporni mehanizem
– prstne zanke
Pinceta za odstranjevanje tujkov:
– za prijemanje čvrstih materialov
– enostaven prijemalni instrument
– funkcionalna kraka sta drobno profilirana in v obliki konice puščice
Prijemalka za odstranjevanje tujkov:
– za prijemanje trdih predmetov
– sestavljeni instrument
– funkcionalni del – kraka – sta grobo profilirana in v obliki puščice
– raven funkcionalni del
– zaporni mehanizem
– prstne zanke
Prijemalka za sponke:
– sestavljen kombiniran spenjalni instrument
– en funkcionalni del je na koncu držalnih krakov za vstavljanje sponk
– drugi funkcionalni del so čeljusti klešč
Samodejni spenjalnik:
– samodejni spenjalniki so tkivno specifični
– praviloma vstavljajo kovinske sponke različnih dimenzij in oblik
Grabljice:
– držalni instrument
– funkcionalni del so topi ali ostri zobje
– držalo ergonomsko, rigidno
– za zadrževanje manj ranljivega tkiva v določenem položaju
Kljuke:
– držalni instrument
– funkcionalni del je sploščen in upognjen
– funkcionalni del je lahko priostren
– za zadrževanje nežnejših tkiv
Samodržec:
– sestavljen instrument
– držalni instrument
– funkcionalni del so topi ali priostreni zobje
– na držalnem deli je zaporni mehanizem z zaskočnico
– prstne zanke
Tkivna lepila:
– sredstva, ki dobro adherirajo na tkiva
– leplenje vranice, jeter, kosti
– leplenje kožnih ran
– so eno ali dvokomponentna
– so biološka ali kemične spojine
Lepila za kožne rane:
– tekoči : cianoakrilat
– lepilni trakovi: proxistrip, steristrip
– pomembno je aseptično nanašanje
– za poškodbene rane manj primerni
– lepilni trakovi namesto sekundarnih šivov
Lepila za notranja tkiva:
– za travmatske rane na organih (vranica, jetra): fibrinogensko lepilo
– za kosti: metil metakrilat, dvokomponentno lepilo, potrebna je armatura (žice , plošče)
– določen čas polimerizacije
– v lepilo so lahko dodane učinkovine (antibiotiki, citostatiki)
Osteosintetski materiali:
– kovinski materiali (vijaki, plošče)
– poliamidni materiali (objemke)
– poliglikolatni materiali – resorbilni meteriali (plošče vijaki)
– zunanji in notranji
– legure : nerjaveče jeklo + kobalt + krom + nikelj (doseči neferomagnetnost)
– titanijeve spojine ali čisti titanij ni feromagneten, ni alergogen, se ne raztaplja
Osteosintetske žice:
Po lastnosti ohranjanja oblike so
– elastične: po prenehanju delovanja sile prvotna oblika
– plastične: se preoblikujejo
– debelina od 1 mm do 5 mm
– nabodne žice, pritezna osteosinteza
Osteosintezni vijaki:
– fizikalna osnova: klin
– različni po velikosti, debelini, navojih glavah
– kortikalni vijaki: gost navoj
– spongiozni vijaki: redek navoj
– nujno vrezovanje navojev v kosti
Osteosintetske plošče:
– fizikalna osnova: trenje
– plošče: različne po debelini in širini
– posebno oblikovane luknje: kompresijsko dinamične plošče
– posebno oblikovana površina – malokontaktne plošče
– rekonstrukcijske plošče
– zaklepne plošče
– fizikalna osnova : toga spona
– v vijačni odprtini so navoji
– na glavi vijakov so navoji
Intramedularna osteosinteza:
– položaj v medularnem kanalu
– fizikalna osnova: trenje ali spona
– kuentcherjev žebelj s povrtavanjem kostnega kanala
– zaklepni intramedularni žebelj
Zunanji fiksator:
– fizikalna osnova: toga spona
– vijaki so zaviti v kost skozi kožo
– povezovalna/e palice so nad kožo
– uporaba: odprti zlomi, politrauma, izredne razmere
DRENAŽE:
Pasivne: sila tkivnega tlaka.
Žlebasti dren, cevasti perforiran dren, trak. Deluje največ 24 ur
Aktivne: sila negativnega tlaka
Dren je povezan z stisnjenim plastičnim rezervoarjem ali z instalacijo negativnega tlaka.
Injekcijske in punkcijske igle:
– so toge, na koncu priostrene kovinske cevke za dovajnaje ali odvajanje tekočin v telo.
– konica igle, priostrena ravno ali zavito
– telo igle prazno ali z mandrenom
– grlo igle (sistem luer) je ali enostavno ali z zapornim mehanizmom
Brizgalke:
– naprava za doseganje povišanega ali znižanega tlaka v igli
– valj, bat, ročaj bata, grlo (luger)
– pri ozki brizgalki dosežemo pri isti sili na konici igle večji tlak
Režim v operacijski sobi:
– vstop le zdravim
– vstop le v operacijskem perilu, čevljih, pokrivalu in maski
– pred vstopom umiti roke
– število oseb v operacijski sobi omejeno
– v “aseptični operacijski sobi” operiramo le “aseptične operacije”
Antisepsa operacijske sobe:
– pred prvo operacijo mehanično čiščnje tal, sten, opreme z raztopino detergentov, nato površine razkužimo
– med dvema operacijama čistimo in razkužujemo predmete v bližini op. polja
– po zadnji operaciji ponovno čiščenje in razkuževanje
– temeljito čiščenje in razkuževanje ob septičnem incidentu (izliv gnoja, fecesa itd)
STERILIZACIJA:
– uničenje vseh vegetativnih oblik in spor: z povišano temperaturo, z povišanim tlakom in temperaturo, z ionizirajočem sevanjem, z kemičnimi agensi
– vroča sterilizacija : hladna sterilizacija
Sterilizacija z povišano temperaturo:
– suha sterilizacija sterilizator 160 – 250 st c za 5 do 1,5 ure
– plamenska sterilizacija 500 st c za 20 sekund
– neprimerna za termolabilne snovi
– ostri instrumenti otopijo
– dolg postopek
Sterilizacija z povišano temperaturo in tlakom:
– avtoklav – standardna naprava
– 121 st. c + 1 bar 30 minut
– 134 st. c + 2 bara 4 minute
– postopek zanesljiv
– ne kvari ostrine
– odstraniti ves suh zrak !!
– delo z velikim tlakom !!
Sterilizacija z ionizirajočim sevanjem:
– gama žarki valovna dolžina 0,001 nm
– vir žarkov je izotop
– absorbirana doza je 2,5 mrad
– za industrijsko sterilizacijo termolabilnih predmetov (brizgalke, katetri, niti)
– sterilizator je v okviru reaktorskih oddelkov
Sterilizacija z kemikalijami:
– etilen oksid, formaldehid
– sterilizacija termolabilnih predmetov (kolagena, plastičnih materialov)
– sterilizator v okviru kemijskega obrata.
OPERATIVNE TEHNIKE:
– pravilna operativna tehnika
– nepravilna operativna tehnika
– dobra operativna tehnika
– slaba operativna tehnika
Operativna tehnika:
– enostavna
– zapletena
– zapletene operativne tehnike so praviloma sestavljene iz enostavnih
Predoperativno planiranje / izbor vrste operacije:
– topografijo, smer, dolžino, globino reza
– način odstranitve, spojitve ali premostitve
– vrste vgradnih materialov
– ocena trajanja operacije in velikost izgube krvi
– način zapiranja rane in način drenaže
Enostavne operativne tehnike:
– incizija
– ekscizija
– šivi
– drenaže
– incizija (vrez)
– ekscizija (izrez)
– šivi (spenjanje tkiva)
– drenaže
– punkcije
Incizija:
– incizijska rana ima dva robova, dva kota, dve steni, sver sičnici sten, dno rane, priležna in odležna stran rane
– incizijo na vsakem tkivu, na kosti jo imenujemo osteotomijo
– so ravne, polkrožne, v obliki črke s ali z
– na koži jo napravimo s skalpelom v globini s skalpelom, škarjami, elektičnim nožem
Ekscizija:
– večinoma vretenaste, sestavljene iz dveh incizij
– lahko so krožne (samo ena incizija), klinaste,
– ekscizija travmatske rane, tumorja, mrtvine,
– po eksciziji ostane vrzel tkiva
– drenaža
Spenjanje tkiva:
Šivi:
– povrhnji ali globoki
– držalni, začasni, trajni
– kožni, podkožni, fascialni, mišični, črevesni, kitni, parenhimski itd
– posamezni, tekoči
Odstranjevanje šivov:
– odstranjujemo neresorbilne
– včasih nastane šivna fistula, v njej zagnojen šiv
– odstranjujemo tako, da povrhnjega dela šiva ne vlečemo skozi kožo
ANESTEZIJA:
Splošna
– inhalacijska (dušikov oksidul, ciklopropan, eter, kloroform, halotan)
– intravenozna (fentanil, ketamin)
Področna
– prevodna (živca, subarahmoidalna)
– infiltracijska
– venska področna
Lokalna anestezija:
– ksilokain, lidocain 1%, 2% (z adrenalinom)
– injeciranje v podkožje
– anestetični romb
– septični procesi niso primerni za lokalno anestezijo
PUNKCIJA:
– biopsija, odstranjevanje tekočine
– v globini uz ali rtg vodena
– punkcijska igla z mandrenom
– lahko punkcijo prevedemo v drenažo
– drenažna cevka na punkcijski igli
DRENAŽA:
– dren vedno v dno rane
– dren učvrstimo s šivi ali lepilnim trakom
– za majhne travmatske rane žlebast ali cevast dren v kot rane,
– pri veliki travmatski rani aktivni dren
– za septične procese žlebast dren
– pri hematomih, seromih cevast opasivni dren
Odstranjevanje drena:
– pri bullow drenaži vlečemo dren in stiskamo kožo ter postavimo sponko
– pri aktivni drenaži odstranimo fiksacijski šiv in dren z majhno silo vlečemo
– če dren iz globine ne moremo izvleči- rvizija rane
– pasivni dren odstranimo tako, da je gravitacijsko najnižje
ANASTOMOZE:
– spoj cevastih organov
– 1. anastomoza konec s koncem
– 2. anastomoza konec s stranjo
– 3. anastomoza stran s stranjo
Zapleti: stenoza, dehiscenca, črevesna anastomoza, žilne anastomoze, biliarne anastomoze
STOME:
– je povezava votlega organa ali telesne votline s površino telesa
– začasne stome
– trajne stome
– končne stome, stenske stome, dvocevne stome
stenske
– traheostoma (začasna, trajna)
– gastrostoma, cistostoma, ileostoma, nefrostoma, torakostoma
– duodenostoma
končne anus praeter, ureterostoma,
Nega stome:
– stoma je izpeljava sluznice votlega organa ali serozne membrane na kožo
– epitel se pod vplivom zunanjih razmer spreminja – zorenje stome.
– negovati je potrebno stomo in kožo okoli nje z mazili, posipi, začasnim zapiranjem stome
DUPLIKATURE
Podvajamo plasti enakega tkiva
– duplikatura fascije
– duplikatura mišic (npr. mehurja)
REŽNJI
– vezani, praviloma naključni
– lokalni, oddaljeni, otočni
– prosti (osni, arterijski, nenaključni), prekinemo določen vaskularni pecelj in ga vežemo na novem mestu (mikrokirurgija)
– mišično kožni reženj
– fasciokožni reženj
Uporaba režnjev:
– za polnjenje vrzeli po izrezanem tkivu
– za zagotavljanje kožnega pokrova
– za izboljšanje prekrvavitve
– za izboljšanje občutljivosti
– za obnovitev funkcije organa (npr. ezofagusa)
OSTEOTOMIJE:
Prekinitev kosti
– prečne, poševne, stopničaste, klinaste (izsek kosti)
– korektivne (spremembe položaja dela kosti, osi kosti )
– transport kostinega segmenta
Po osteotomiji praviloma osteosinteza.
PREISKAVNE METODE V KIRURGIJI:
– klinični pregled
– instrumentalne metode
– slikovne metode
– invazivne metode, neinvazivne metode
– čiste diagnostične metode
– diagnostično terapevtske metode
ENDOSKOPI:
– so rigidni ali fleksibilni instrumenti
– imajo zunanji vir svetlobe
– lahko imajo posebno optiko
– lahko prenašamo sliko na ekran
– lahko imajo različne delovne nastavke
– pri istem posegu lahko uporabljamo enega ali več endoskopov (= kanalov)
BRONHOSKOPIJA:
– invazivna diagnostična in/ali terapevtska metoda
– bronhoskop je rigiden ali fleksibilen.
– rigiden bronhoskop je cev z optiko na koncu. uporaba v spl. anestezji skozi usta in nadzorovanim dihanjem. širok delovni kanal. za odstranjevanje tujkov, večjih delcev tkiva, za aspiracijo in delo laserja.
– fleksibilni (fiberoptični) bronhoskop:
– tanjši, pregleduje tanjše bronhije
– slika po optičnih vlaknih, optika v dve smeri, kot 160 st.
– predvsem diagnostika, igelna aspiracija, biopsija bezgavk, laserski posegi
– uvajanje skozi usta in nos
– lokalna anestezija
EZOFAGOSKOPIJA:
– preiskujemo od zgornjega sfiktra do vstopa v želodec
– rigiden ali fleksibilen.
– pri rigidnem ezofagoskopu je potrebna splošna anestezija.
– delovni kanal je širši, uvajamo večje instrumente lahko ga zapremo in vpihujemo zrak.
– pri rigidnem ezofagoskopu je nevarnost perforacije večja. uporaba vse redkejša
– fleksibilni ezofagoskop je rutinska preiskava
– zožitve širimo z baloni in bužiji
– laser uporabljamo za fotokoagulacijo tumorjev in širjenje svetline
– sklerozacija varic požiralnika
Zapleti:
– perforacija ezofagusa, smrtno nevarna
– raztrganje sluznice
GASTRODUODENISKOPIJA:
– izključno fkesibilen fiberoptični instrument
– pregled požiralnika, želodca in dvanajsternika
– možnost retrogradne holangiopankreatikografije
– možnost vstavitve endoporoteze v žolčni vod
– možnost papilotomije in odstranitev kamnov
Priprava preiskovanca
– 6 ur tešč
– leži na levem boku
– dobi pomirjevalo
– anesteziramo žrelo
– odstraniti protezo
Zapleti:
– perforacija požiralnika,želodca, dvanajstnika
– prenehanje dihanja
– aspiracija želodčne vsebine
– krvavitev
– izbitje zoba
– retrofaringealni hematom
KOLONOSKOPIJA:
– fleksibilni fiberoptični instrument
– pregled debelega črevesa in cca 15 cm tankega črevesa
– indikacija
– pojasnitev krvavitve iz črevesa
– konztrola stanja po operacijah
– ponavljajoče driske
Priprava:
– dan pred posegom le tekočo hrano
– na dan preiskave 3 do 6 litrov raztopine za čiščenje (Golyteli, Donat)
– leži na levem boku
– pomirjevalo
REKTOSKOPIJA
– rektoskop je rigiden instrument
– razpiranje danke z vpihovanjem zraka
– indikacije
– krvavitev iz zadnjika
– sluzavo – krvavo blato
– vnetja
– hemeroidi
– kontrola stanja po operaciji
Priprava:
– nekaj ur pred pregledom damo odvajalo (Dulkolax) ali klizmo
– danka mora biti prazna
– tešč 8 ur
– leži na levem boku ali sključen na kolenih in komolcih
LAPAROSKOPIJA
– za preiskavo trebušne votline in za kirurške posege
– praviloma v splošni anesteziji, izjemoma v lokalni
– operacijske rane so velike 1 cm
– poseg v dnevni bolnišnici
Potek:
– ob popku prodremo z injekcijsko iglo z mandrenom v trebuh in vpihnemo 5 l co2
– uvedemo več troakarjev, v enem je pregledovalna optika ali televiziska kamera
– v drugih troakarjih so edoskopski kirurški instrumenti
Zapleti:
– respiratorna acidoza zaradi resorpcije co2
– motna delovanja srca zaradi zvišanega tlaka v trebuhu
– zračna li tromembolija
– preforacija organov
– okužba
URETROCISTOSKOPIJA
Cistoskop je rigiden ali fleksibilen instrument za pregled sečnice in mehurja
Indikacije:
– hematurija
– ponavljajoče okužbe sečil
– motnje mikcije
– tujki v sečnici in mehurju
– kontrola po operacijah
Priprava:
– leži na hrbtu
– sečnico anesteziramo z anestetičnim gelom
– pri operacijskih posegih splošna ali spinalna anestezija
– spiranje mehurja z fiziološko raztopino ali raztopino glukoze ali glicina
URETERORENOSKOPIJA
Z rigidnim ali fleksibilnim ureterorenoskopom pregledujemo sečevod in votli sistem ledvice (pielon, kalikse).
Indikacije:
– hematurija, maligne celice, kamni, razširitev zoženja sečevodov, biopsija, polnitveni defekti na rtg. vstavljanje stentov
Zapleti:
– poškodba sluznice sečevoda
– predrtje sečevoda
– strikture sečevoda
– vnos okužbe
– termične poškodbe
ARTROSKOPIJA
Artroskop je rigiden instrument z izvorom hladne svetlobe in optiko na drugem koncu
Indikacije:
– poškodba sklepa, kronične bolezni sklepa, anatomske nepravilnosti, akutna vnetja sklepov
Najbolj uporabna artroskopija kolena
– artroskopija rame
– artroskopija komolca
– artroskopija kolka
– artroskopijam skočnega sklepa
– artroskopija zapestja
– artroskopija temporomandibularnega sklepa
– anestezija lokalna ali splošna
– sklep razširimo z tekočino ali plinom
– ud mora biti vpet v premično držalo za ude.
– uvedemo pregledovalni troakar in delovni (operacijski troakar)
SLIKOVNE PREISKAVE V KIRURGIJI
– fizikalna osnova rtg preiskav je razlika v oslabitvi sevanja, ko ta prehaja skozi različne materiale (tkiva)
– večja oslabitev sevanja bolj svetla slika (kosti), temna slika manjša oslabitev (pljuča)
– praviloma neinvazivne metode, ob uporabi kontgrasta lahko invazivne
Škodljivost rtg preiskave:
– ionizirajoče sevanje povzroča nastanek raka, poškoduje dedno snov in ionizira molekule, ki nato poškodujejo celice
– rtg pc je izhodiščna obremenitev – 1- in je doza 0,02 msv,
– ct abdomna je 500 x rtg pc je 10 msv
– primarni snop rtg žarkov (kirurg)
– sekundarno rtg sevanje – izvor bolnik
ULTRAZVOK
– fizikalna osnova je zvočno valovanje frekvenc nad 16 khz
– uz sonda je obenem oddajnik in sprejemnik odbitih valov
– čim višja frekvenca tem manjša prodornost in boljša ločljivost
– sonda 3 mhz za trebuh, sonda 15mhz za povrhnje organe
MAGNETNA RESONANCA
– fizikalna osnova je močno magnetno polje, ki spreminja energijski nivo vodikovih jeder, ko se vračajo v začetno stanje oddajajo signale.
– mr tuljave imajo jakost magnetnega polja do 3 tesla
– niso poznane škodljivosti te preiskave
POZITRONSKA EMISIJSKA TOMOGRAFIJA (PET)
– v telo vbrizgamo snovi, ki se metabolizirajo in so označeni z pozitronskimi sevalci (18F, 11C, 15O, 68 Ga. S tem spremljamo metabolizem, hipoksijo ali perfuzijo.
– najpogosteje uporabljamo 18F fluorodesoksiglukoza ( 18F-FDG)
KONTRASTNA SREDSTVA
VRSTE KONTRASTNIH SREDSTEV
Vodotopna kontrastna sredstva:
– za angiografije
– za urografije
– za bronhografije
– za mielografije
– za fistulografije
– za histerosalpingografije
– holangiografijo, artrografijo
Preiskava s kontrastnimi sredstvi:
• Če je razlika v resorciji rtg žarkov v sosednjih tkivih majhna, medsebojna razpoznava ni mogoča in tedaj tkiva oblijemo z kontrastom
• Kontrastna sredstva morajom biti netosična, nealergogena, v telesu se morajo hitro razgraditi ali izločiti
Vrste kontrastnih sredstev:
Netopna kontrastna sredstva
– barijev sulfat za prikaz prebavil
– jodovi oljni preparati za limfografijo
Dvojna kontrastna metoda:
– barijev sulfat + zrak
Intervencijska radiologija:
– perkutana aspiracijska biopsija:
– je odvzem tkiva z tamko iglo, ki jo vodimo z uz, rtg, ct.
– v trebuhu vodimo z uz, zanesljivost 90%
– na kosteh: rtg diask ali ct zanesljivost 100%
– toraks: rtg diask, ct, zanesljivost 75%
Perkutana biopsija:
– perkutana transangio biopsija srca, jeter
– transbronhalna biopsija skozi bronhoskop
– transkanalikularna biopsija sečil (cisto ureteroskop)
– transduodenalna biopsija žolčnega sistema
Endoluminalni posegi na žilah:
– perkutana transluminarna angioplastika(pta) za vzpostavljanje ustreznega lumna žile. v kirurgiji odprta trombenderektomija ali embolektomija.
– indikacije: ateroskerotične zožitve, zožitve po obsevanju, operacijah, vnetjih
– zapleti: ruptura žile, hematom na vstopišču, tromboza, spazem žile
Znotrajžilne opornice:
– vse so kovinske, toge ali elastične
– lahko izločajo učinkovino zoper fibrozacijo
– indikacije: stanja po PTA (koronarke!), dissekantna aneurizma, zožitve na žilah.
– zapleti: nepravila postava (poprava ni možna), zapora razcepišča, fibrozacija in ponovna stenoza
Žilni filtri:
– so kovinska precejala
– najbolj uporaben vena kava filter za preprečevanje pljučne trombembolije
– pri mobilnih trombih v medeničnih venah, pri obsežnih operacijah pri septičnih tromboflebitisih
Znotrajžilno dovajanje učinkovin:
– lokalna fibrinoliza: ob strdek dovajamo heparin, streoptokinazo, aktivator tkivnega plazminogena. Čim širša žila boljši uspeh.
– selektivna infuzija vazodilatatorjev: papaverin, psostaglandin v arterije neke regije z vazospazmom
– selektivna infuzija vazokonstriktorjev ali kemoterapevtikov. Dosežemo visoko koncentacijo toksične učinkovine samo v tumorju
Vstavljanje in odstranjevane zapor:
– embolizacija je vstavljanje embolizacijskih snovi v žile na želeno mesto (peno, balon, vzmet, lastno tkivo).
– indikacije: krvavitve, av fistule, aneurizme, maligni tumorji
– odstranjevanje delov katretov, sond v srcu in ali ob žilah
Posegi na žolčnem sistemu:
– perkutana holangiografija in drenaža: za dekompresijo (redko), za vstavitev drenaže, za zamejitev tumorja
– perkutani portosistemski šant. skozi veno jugularis pridemo s katerom v hepatično veno, jo perforiramo v bižini vene porte in vanjo vložimo katerer in šant povečujemo
Posegi na sečilih:
– perkutana nefrostoma, kateter vodimo z UZ ali rtg diaskopijo. Skozi nefrostomo lahko uvedemo endoskop.
– na ledvičnem ožilju povečujemo pretok z PTA ali fibrinolizo. Pretok v ožilju ledvičnih tumorjev zmanjšujemo z emobilizacijo. Na spermatičnih venah delamo delno embolizacijo ali sklerozacijo pri neplodnosti
Drenaža abscesov v trebuhu:
– kateter uvajamo pod kontrolo uz ali rtg ali kombinacije obojega
– absces diagnosticiramo z uz ali ct
– uvajamo kateter ali troakar
– izpraznitev abscesa
– izpiranje abscesne votline
– dovajanje učinkovin
Posegi na osrednjem živčevju:
– predoperacijska embolizacija tumorskih arterij (av malformacij, av fistule, hemangiomi)
– dilatacijo in trombenderektomijo a. carotis
– izključevanje aneurizem na možganskih žilah
– tromboliza možganskih arterij pri insultu
Posegi na srcu:
– najpogosteje koronarografija, angioplastika in stent
– perkutana balonska mitralna, pulmonalna, aortna valvuloplastika
– atrioseptotomija in atrioseptoplastika
– perkutano zapiranje botallovega voda
TRANSFUZIOLOGIJA
Zgodovinska dejstva:
– v srednjem veku so transfundirali živalsko kri, človeško kri, opisana je celo avtotransfuzija, vendar s hudimi, tudi smrtnimi zapleti.
– leta 1900 je landsteiner odkril krvne skupine ab0 – od tedaj naprej varne transfuzije.
– v novem tisočletju zdravljenje s krvotvornimi matičnimi celicami in rekombinantna biotehnologija.
Transfuzija:
– je zdravljenje s krvjo
– je homo transplantacija krvnega tkiva
– je biološko zdravilo
– uporabno kot polna kri
– uporabni so njeni sestavni deli: celice in produkti plazme
Princip samozadostnosti:
– vsak narod si mora sam zagotoviti zadostno količino krvi
– le izjemoma dežele, ki so uspešnejše v pridobivanju, dajejo odvzeto kri manj uspešnim
– le v SLO je samozadostnost s celičnimi komponentami in produkti plazme dosežena, če zberemo 100.000 enot polne krvi
– v Evropi zberejo 18 milijonov, v svetu 60 milijonov odvzemov na leto
Transfuziološka služba:
– v SLO vodi transfuziološko službo Zavod RS za transfuzijo v Ljubljani
– transfuziološki oddelki so v okviru večjih bolnišnic po SLO
– vsaka bolnišnica ima depo krvi
Preskrba s krvjo:
– temeljni vir so prostovoljni, neplačani krvodajalci
– krvodajalske akcije organizira in vodi Zavod za transfuzijo in RK Slovenije
– majhen delež krvi se zagotovi z avtotransfuzijo pri daleč v naprej planiranih operacijah
Komponente krvi:
– polna kri se jemlje v 450 ml velike trojne vrečke
– temeljne komponente iz ene vrečke:
– koncentrirani eritrociti (KE)
– koncentrirani trombociti (KT)
– plazma
Pripravki iz krvi:
– odvzem plazme s plazmaferezo
– odvzem posameznih celic s citoferezo
– eritrocite hranimo pri +4oC, 42 dni
– trombocite hranimo pri sobni temperature, 5 dni
– plazmo hranimo pri -25oC, 2 leti
Uporaba krvi v kirurgiji:
– preprečujemo razvoj hemoragičnega šoka
– preživetje odvisno od:
– hitrosti nadomeščanja volumna
– od oksiformne kapacitete
– od onkotskega pritiska
– od sposobnosti strjevanja krvi
Avtotransfuzija:
– predoperacijska, medoperacijska, pooperacijska
Predoperacijska: kri jemljemo v 5 dnevnih razmikih, vzamemo lahko več litrov krvi
ali dan pred operacijo odvzamemo 1 liter krvi, kar povzroča boljši pretok krvi
Medoperacijska: iztečemo kri med operacijo zbiramo, filtriramo in operemo in takoj vračamo nazaj
Pooperacijska: kri izbiramo iz drenaž, jo operemo in vračamo v ožilje
Medoperacijska in pooperacijska avtotransfuzija ohranijo samo eritrocite, ostale komponente se zavržejo.
”CELLE SERVER”
Zdravljenje krvavitve:
– do 20% izgube krvi (= 1 liter) damo le 0,9% NaCl ali koloide (želatine, dextran ali škrob). Razpolovna doba 6ur! Izjemoma albumin.
– 60% izgube krvi (= 3 litre) damo koncentrirane eritrocite + albumin
– od 20% – 100% izgube krvi damo KE + koncentrirane trombocite
– pri izgubi krvi preko 100% damo polno svežo kri ali KE+KT in sveže zamrznjeno plazmo
Nevarnost koagulacijskih motenj, kri se ne strjuje več
Testiranje skladnosti krvi:
Določamo: krvno skupino A, B, AB ali 0
RhD+ ali RhD-
– navskrižni preskus: pomešamo serum prejemnika in eritrocite dajalca
– testiranje nepričakovanih protiteles
– v reanimaciji daj 0 RhD- kri
Zaplet pri transfuziji:
– akutna hemolitična reakcija
– anafilaktična reakcija
– nehemolitična febrilna reakcija
– imunosupresiven učinek transfuzije
– presnovni učinek (zlatenica)
– cirkulatorna preobremenitev
– podhladitev
– okužba (hiv, sifilis, hepatitis)
TRANSPLANTACIJA
Zgodovina transplantacij:
– kri v srednjem veku
– 1886 Tiersch presaditev tankih kožnih režnjev
– 1946 presaditev ledvice
– 1967 Bernard presaditev srca
– 1963 Starzl presaditev jeter, Hardy pljuča
– 1966 Lelly presaditev trebušne slinavke
– 1968 presaditev ozkega črevesa
– 1989 Raia presaditev del jeter živega človeka
Vrste transplantacij:
– alotransplantacije (homotransplantacije) med osebki iste vrste
– xenotransplantacija med osebki različnih vrst
– izotransplantacija med genetsko identičnimi osebki
– avtotransplantacija – lastni presadek
Glede na mesto vsaditve:
– avtotropni (ortotropni)
– heterotropni
– recipient – prejemnik
– donor – dajalec
– presadek
Imunologija transplantacij:
– glavni histokompatibilni kompleks je sistem hla, zapis zanj je na 6. kromosomu
glikoproteinske molekule so na celičnih membranah in omogočajo razločanje med lastnim in tujim tkivom
– če pride do napake v sistemu, organizem svoje molekule spozna za tuje – avtoimuna bolezen
– zavračanje tujih molekul poteka po humoralni in celični poti
– humoralna pot – limfociti b
– celična pot – limfociti t
– celice pomagalke ali pomožne celice (monociti, fagociti)
Reakcija na presadek:
– stopnja 1: b in t limfociti ”spoznajo” presadek s pomočjo fagocitov, celic pomagalk
– stopnja 2: ustrezni kloni limfocitov b se namnože in izločajo ustrezna protitelesa (imunoglobuline)
– stopnja 3: ustrezni kloni limfocitov t se namnože in razgrajujejo tuje celice
– limfociti t so ali celice pomagalke (razpoznavalke) ali celice ubijalke (efektorske celice)
– druge nespecifične efektorske celice: makrofagi, monociti
– drugi nespecifični humuralni dejavniki: aktivacija komplementa
Zavrnitvena reakcija:
– zavrnitvena reakcija je vnetje
– hiperakutna zavrnitev (dnevi); infiltracija t levkociti, tromboza, nekroza
– akutna zavrnitev (tedni); temperatura, oteklina, zmanjševanje delovanja
– kronična zavrnitev (meseci, leta); intersticijska infiltracija, fibroza
Imunosupresija:
– antiproliferativna sredstva preprečujejo diferenciacijo in množenje limfocitov npr. imuran
– alkilirajoča sredstva npr. ciklofosfamid
– ciklosporin izjemno učinkovit
– monoklonalna protitelesa npr. fk 506
– limfocite izčrpavajoča sredstva npr. antilimfocitni serum
– monoklonska protitelesa npr. okt3 ali 8
– obsevanje
– kortikosteroidi
– nevarnost okužb pri imunosupresiji:
– bakterijske okužbe (mrsa)
– glivične okužba (kandida, aspergilus)
– virusne okužbe (herpes, ciklomegalovirus)
Ohranjevanje organov:
– postopek ohranjevanja prične, ko je donor spoznan za možgansko mrtvega
– ohranjanje v telesu in zunaj telesa
– v telesu: vzdrževati dobro oksigenacijo, diurezo, elektrolitsko ravnotežje, ph
– ob odvzemu izpiranje z mrzlimi tekočinami nato organ držimo na hipotermiji do +8oc
– preprečevanje nabrekanja celic z impermenti – saharoza, manitol, ki vzdržujejo osmotski tlak – ohranitvene raztopine (uw, collins).
te raztopine bistveno podaljšajo čas uporabnosti organov in omogočajo izmenjavo organov.
Ugotavljanje možganske smrti:
– za možgansko smrt je odločilna odpoved možganskega debla
– klinični testi možganske smrti:
– zenične reakcije na osvetlitev
– kornealni refleks
– odziv na bolečinsko draženje obraza
– okulo cefalni refleks
– okulo vestibularni refleks
– žrelni refleks
– refleks kašljanja
– atropinski test (?)
– test apnoe (izključimo respirator za 3 min)
– eeg dvakrat v razmiku 6 ur
– komisija 3 zdravnikov ugotovi možgansko smrt
Odvzem organov:
– pomembnost multiorganskega odvzema
– noben član ekipe za odvzem ne sme sodelovati v implantacijski operaciji
– organe imunološko testirati in poiskati prejemnike v matični državi
– če prejemnika ni gredo organi v meddržavno izmenjavo (EUROTRANSPLANT)
TRAVMATOLOGIJA
– ugotavljanje poškodb
– zdravljenje poškodb in njih posledic
– preprečevanje poškodb (svetovanje)
– epidemiologija poškodb (sodelovanje)
– forenzična travmatologija
Področja travmatologije:
– politravma
– travma organov v telesnih votlinah
– skeletna travma
– ugotavljanje odvisnosti poškodbe in sile
– protetika
Zlomi – zahteve:
– čim prejšnja in popolna zacelitev
– čim manjša kolateralna škoda
– čim hitrejša in popolna rehabilitacija
– čim manjša neugodnost za poškodovanca
– najmanjše tveganje
– najmanjša cena zdravljenja
Današnje stanje:
– minimalna invazivna tehnika
– implantati
– bone promoting factor
Področja dela travmatologije:
– otroška travmatologija
– gerontološka travmatologija
– operativna travmatologija
– konservativna travmatologija
– športna travmatologija
– zaposlitvena travmatologija
– prometna travmatologija
– vojna travmatologija
– forenzična travmatologija
– eksperimentalna travmatologija
– nevrotravmatologija
– travmatologija lokomotornega aparata
– abdominalna travmatologija i.t.d.
– kostna travmatologija
– muskulo – tetivna travmatologija
– artikularna travmatologija
– travmatologija rame
– travmatologija kolka
– travmatologija roke
Nastanek poškodb:
Zaradi delovanja sil, ki nastanejo:
– pri pojemku ali pospešku telesa ali dela telesa
– pri pojemku ali pospešku predmeta dokler je v stiku z telesom
– sila prekine normalno zgradbo tkiva
Vrste poškodb:
Zunanje poškodbe:
– (zunaj telesnih votlin)
– odprte rane, zaprte (koža cela)
Notranje poškodbe (v telesnih votlinah):
– penetrantne(odprte) nepenetrantne
– parietalni peritonej !!
Poškodovanci:
Politravmatizirani
– življenjsko ogroženi
– ena ali več dominantnih poškodb
– z obvezno mrežo preiskav išči dominantne poškodbe
Nepolitravmatizirani
– poišči vse, tudi najmanjše poškodbe
– preiskave le ob dvomu po fizikalni preiskavi
Politravmatizirani kažejo znake motenj:
– centralnega živčnega sistema (nezavest)
in/ali
– respiratornega sistema (dihalna stiska)
in/ali
– cirkulatornega sistema (šok)
ZLOMI
– prekinitev kostnega tkiva (rana)
in
– prekinitev mehkih tkiv v okolici (rana) (pokostnice, mišic, podkožja)
– prekinitev tudi kože pomeni odprti ali kompliciran zlom
Razdelitev zlomov:
Po obliki:
– popolne, nepopolne
– prečne, poševne
– upogibne, spiralne
– zdrobljene (kominutivne)
– vtisnjene, kompresijske
Po lokaciji na kosti:
– diafizne- na sredini kosti
– metafizne – med sredino in obsklepnim
– epifizne – ob sklepu
Ugotavljanje zlomov:
Pregled
– anamneza
– oteklina
– deformacija
– gibljivost na nepravem mestu
– kostna bolečnost
– zmanjšana gibljivost
Preiskave:
– rtg v dveh projekcijah
– rtg tomografija
– CT
– MRI
– scintigrafija
Celjenje zlomov:
Ne imobilizirani
– fibrozni kalus
– hrustančni kalus PSEUDOARTROZA
– fibrozna ovojnica
Imobilizirani
– fibrozni kalus
– hrustančni kalus PREGRAJEN KOSTNI KALUS
– kostni kalus
Zdravljenje zlomov:
Zunanja imobilizacija
– mavec
– opornice
– skeletni vlek
– zunanji oporni aparat
Notranja imobilizacija
– žice
– vijaki
– plošče
– sponke
– intramedularni žebelj
funkcionalno zdravljenje
Zapleti:
– pseudoartroza
– osteitis
– atrofija kosti (Mb Sudeck)
– kontrakture sklepov
– deformacije (osne, dolžinske)
Zlomi vratne hrbtenice:
– zlom korpusa
– zlom procesus spinosus
– Jeffersonov zlom C I
– dg: rtg dve projekcije, CT
stabilne nestabilne
ovratnica operacija , Minerva
skeletni vlek
Zlomi prsne in ledvene hrbetnice:
– PP – kortikosteroid
– nestabilen zlom os z notranjim fiksaterjem
– laminektomija, če je oteklina
– sindrom kaude ekvine
– konservativno- mavčev steznik 3 mesece
– klinasta deformacija
– zlom prečnih nastavkov – funkcionalno
Poškodbe hrbetnice:
– stabilni: nestabilni zlomi
– zlomi z nevrološkimi izpadi: brez izpadov
– zdravljenje operacijsko (os, kifoplastika),
– konservativno- funkcionalno ali s ortozo
(ovratnico, steznikom)
Zvini in izpahi hrbtenice:
– izpah med vretenci- poškodba diskusa in vezi
– z nevrološkimi izpadi: brez izpadov
– repozicija, odstranitev diska in osteosinteza
Zlom reber:
– serijski zlom (več kot dva rebra)
– dvojni zlom ( na dveh mestih)
– serijske +dvojni = nestabilni prsni koš
– respiratorna th
– mobilizacija
– dihanje z ventilatorjem
Zlom prsnice:
– Praviloma prečni zlomi
– Bolečnost na pritisk
– Krvavitev
– Konservativno: izjemoma OS
Zlomi v komolcu:
– suprakondilarni zlomi (OS)
– kondilarni zlomi (OS)
– zlom glavice radiusa (OS, proteza)
– zlom olekranona (žice, plošča)
– zlomi epikondilov (vijaki)
Zlomi podlakti:
– zlom diafize radiusa
– zlom diafize podlehtnice
– zlom obeh kosti podlehti
– praviloma osteosinteza z ploščami
– izjemoma mavec do ramena
Poškodbe zapestja:
Najpogostejši zlom pri starejših
– zlom končnega dela radiusa (repozicija, radius mavec, OS plošča in vijaki)
– zlom navikulane (mavec:vijak)
– zlom lunaste kosti (mavec)
– izpah lunaste kosti
– zvin zapestja
Zlomi roke in prstov:
– zlomi dlančnic (mavec: ploščice, vijak)
– zlomi prstnic (mavec: ploščice, vijaki)
– zlom nohtnega nastavka
– odkruški (abrupcije) narastišč vezi, tetive,
– izpahi IF sklepov (repozicija, mavec)
– zvin IF sklepov
Zlomi ramenskega obroča:
– ključnica, lopatica, prsnica
– dg: rtg
– zdravljenje praviloma konservativno,
– operativno le pri velikem premiku
– preveri pulz arterij v zapestju
Zlomi zgornjega uda:
Starejši:
– subkapitalni zlom humerusa
– distalni radius
– praviloma konservativno
Mlajši:
– diafiza humerusa
– suprakondilarni zlomi humerusa
– obe kosti podlehti
– praviloma operativno
Zlomi medeničnega obroča:
Zlomi obroča
– nestabilni:obroč zlomljen na dveh mestih-operacija
– stabilni: zlom na enem mestu- funkcionalno zdravljenje
Zlomi acetabuluma
– streha acetabuluma
– centralna luksacija
– praviloma operacija
Zlomi v kolku
Zlom vratu
– skrajšava
– notranja rotacija
– izguba 50 ml krvi
– pred 70 letom osteosinteza s 3 vijaki
– po 70 letu endoproteza
Intertrohanterni zlom
– ni skrajšave
– izguba 200 ml
– osteosinteza z DHS
Zlom srednjega dela stegnenice:
– praviloma visokoenergetski zlom
– velika izguba krvi
– osteosinteza z intramedularnim žebljem, ploščo in vijaki
– deformacija
Zlom v kolenu:
– zlomi epikondilov stegnenice (os z žebljem ali ploščo in vijaki)
– zlomi kondilov glave golenice (os z ploščami in vijaki)
– zlomi pogačice brez razmika konservativno
– z razmikom os z žicami, košarico
Poškodbe mehkih tkiv kolena:
– ruptura križne vezi (sprednje, zadnje)
– ruptura obstranskih vezi (medialne latgeralne)
– ruptura meniskusa
– izpah kolena (poškodba art. poplitee)
– zvin kolena
Zlom kosti golena:
– zlom golenice (os z intramed. žebljem, z ploščo), konservativno z nadkolenskim mavcem
– zlom obeh kosti (vedno os golenice)
– nevarnost kompartmenta – vedno faqsciotomijo
Poškodbe mehkih tkiv skočnega sklepa:
– izpah v zgornjem skočnem sklepu-čimprejšnja repozicija in imobilizaqcija
– ruptura vezi – deltoidne, fibulotalarne, tibio-fibularna sindezmoliza: šiv vezi
– zvin sklepa je nateg vezi. zdravljenje z mavcem ali funkcionalno
Zlomi kosti skočnega sklepa:
– zlom gležnjev – ob premiku os, brez premika dokolenski nehodilni mavec
– zlom skočnice redka, os , aseptična nekroza
– zlom petnice, večinoma os z specialno ploščo
[wp_ad_camp_1]
Zlomi kosti stopala in prstov:
– zlomi stopalnic z premikom os z žicami
– zlomi stopalnic brez premika dokolenski mavčev škorenj
– zlomi prstnic praviloma mavec, le palčeve os
Otroški zlom:
– subperiostalni zlomi
– popolna repozicija ni potrebna zaradi remodeliranja
– zdravljenje konservativno
– pri operativnem minimalna osteosinteza, praviloma retencijska osteosinteza
Subtrohanterni zlom:
– delovanje velike sile
– mlajši ljudje
– deformacija noge
– izguba 1500 ml
– osteosinteza z kolčno, kondilarno ploščo
– osteosinteza z intramedularnim žebljem
VRSTE POŠKODB
Zunanje poškodbe (zunaj telesnih votlin)
– odprte rane zaprte (koža cela)
Notranje poškodbe (v telesnih votlinah)
Notranje poškodbe:
Politravma
– življenje ogroženo
– ISS več od 17
– razvoj šoka
– ena ali več poškodb
– ukrepanje hitro
– praviloma operacija
Nepolitravma
– življenje ni ogroženo
– iss manj od 17
– nikoli šoka
– predvsem opazovanje
– zdravljenje konservativno
Definicije:
– politravma je stanje, kjer so poškodovani organi v dveh telesnih votlinah
– politravma je stanje, kjer so poškodbe na dveh organskih sistemih, ena poškodba pa ogroža življenje
– politravma je tisto stanje, ki aktualno ali potencialno ogroža poškodovančevo življenje
Dominantna poškodba: tista poškodba, ki ogroža poškodovančevo življenje
Nedominantna poškodba: ne ogroža poškodovančevega življenja
Temeljni znaki dominantne poškodbe
– CŽS – nezavest
– respiratorni sistem – dispnea
– cirkulatorni sistem – šokovni indeks
Iskanje dominantne poškodbe:
– podatki o načinu in času poškodovanja
– klinični pregled
– temeljna mreža instrumentalnih preiskav
– temeljna mreža laboratorijskih preiskav
– temeljna mreža slikovnih preiskav
Način in čas poškodovanja:
– velikost prenešene energije
– položaj v trenutku poškodovanja
– značilnosti sredstva s katerim je bil poškodovan
– opis dogodka z časovnim zaporedjem
– časovna opredelitev (ure, minute)
Klinični pregled:
– natančen pregled organskih sistemov
– zanemarjanje majhnih površnih poškodb
– uporaba seznamov (protokolov) zmanjša verjetnost spregleda
Temeljna mreža instrumentalnih preiskav:
– RR, frekvenca pulsa
– EKG
– temperatura
– oksigenacija
Temeljna mreža laboratorijskih preiskav:
– hemogram
– elektroliti, sladkor, sečnina
– vsebnost alkohola v krvi
– krvna skupina
– analiza urina
Temeljna mreža slikovnih preiskav:
– RTG glave, cele hrbtenice, prsnega koša, trebuha na levem boku, medenice, delov udov z kliničnimi znaki, zlomov.
– UZ abdomna
Medsebojni vpliv poškodb:
– endotoksini iz ishemičnega tkiva povečujejo permeabilnost kapilar v oddaljenih tkivih: povečujejo možganski edem, zmanjšujejo izmenjavo plinov v pljučih
Določanje ogroženosti politravmatiziranrga:
– ISS Injury severity score
– GCS Glasgow coma scale
– AISS Abreviated Injury severity score
– TRIS
NOTRANJE POŠKODBE:
Politravma
– intracerebralni hematom
– ventilni pneumotoraks
– raztrganina jeter
– ruptura aorte
Nepolitravma
– nekirurški epiduralni hematom
– neventilni majhen pnevmotoraks
– subkapsularni hematom vranice
Vrsta šoka pri politravmi:
– hipovolemični
– obstrukcijski
– distribucijski
Hipovolemični šok:
Izguba volumna krvi
– tlak zmanjšan
– puls povečan
– hematokrit zmanjšan
– ruptura aorte , ruptura vranice, ruptura jeter
– ukrep: nadomesti volumen
Obstruktivni šok:
– volumen krvi normalen
– tlak zmanjšan
– puls povečan
– hematokrit 0,40 (normalen)
– polne vratne vene
– ventilni pnevmotoraks, hematoperikard
– ukrep: razreši obstrukcijo
Distribucijski šok:
– volumen krvi normalen
– tlak zmanjšan
– puls povečan
– hematokrit 0,40 (normalen)
– prazne vratne vene
– poškodba vratu
– ukrep: adrenalin
Anamneza:
– čas poškodovanja
– način poškodovanja
– prejšnje poškodbe na tem mestu
– morebitne bolezni
– jemanje učinkovin
Poškodovančeve izjave ne spreminjati in ne popravljati.
Pregled poškodovanca:
– inspekcija
– palpacija
– merjenje gibljivosti sosednjih sklepov
– ocenjevanje mišične moči
– žilno – živčni status
Inspekcija:
– anatomska lokacija vidne poškodbe
– velikost vidne poškodbe cm x cm
– barva poškodbe
– oblika poškodbe
če ni videti zunanjih znakov poškodbe to na pišemo.
Palpacija:
Ugotavljamo:
– področje največje bolečnosti
– konsistenco kože in podkožnih tkiv (fluktuacija, krepitacije,vrzel v tkivu)
– razliko v temperaturi
Merjenje gibljivosti sklepov:
– merimo aktivno gibljivost
– meritve ponavljati
– gibljivost izraziti vedno v kotnih stopinjah
– primerjati gibljivost istega sklepa na drugem udu
Ocenjevanje mišične moči:
– vedno primerjaj moč mišic poškodovanega uda z močjo ustreznih mišic na nepoškodovanem udu
– preiskavo ponavljaj
– moč ocenjuj z oceno 1 – 5
Žilno živčni status:
Distalno od poškodbe preverimo:
– pulse arterij na tipičnih mestih
– senzibiliteto kože
– motoriko distalnega dela uda
Oblikovanje diagnoze:
– iz podatkov o načinu poškodovanja in podatkov pregleda si skušamo predstaviti dogajanje v tkivu ob poškodovanju in izbrati možne poškodbe z metodo zanesljivih znakov ali z metodo izključevanja neverjetnih poškodb
– ob pomanjkanju podatkov pregleda uporabi preiskave.
DOSEŽKI IN HORIZONTI TRAVMATOLOGIJE
Sedanje stanje travmatologije:
– posegi za reševanje življenja v vsakršnjem stanju (life saving proc)
– dvofazne procedure dokončne oskrbe (damage contr proc)
– miniinvazivni pristopi
– ohranjanje mikrocirkulacije
– anatomsko dizajnirana osteosintetska sredstva.
– resorbilna osteosintetska sredstva
– endoskopski postopki
Horizonti travmatologije:
– holistični pristop k zdravljenju življenjsko ogroženega poškodovanca
– zamenjava poškodovanih delov telesa z biomateriali
– robotsko vodene travmatološke operacije
– novi biokompatibilni vgradni materiali
PRVA POMOČ
Definicija PP:
– je prvi ukrep, ki ga za zagotovitev preživetja ali zmanjšanje škode na zdravju nudi kdorkoli, ki zazna pri nekomu nenadno motnjo v zdravstvenem stanju.
– je neposredna zdravstvena oskrba na mestu dogodka z preprostimi pripomočki in transportom vse do strokovne pomoči.
Obseg PP/Razpon PP:
– od histerične reakcije
– do biološke smrti
– PP zaradi poškodovanja
– PP zaradi bolezni
– PP zaradi dejavnikov okolja
Psihološki momenti nudenja pp:
– PP je zamuda časa
– PP zahteva tesen kontakt z neznancem
– PP zahteva znanje
– PP je lahko nevarna za izvajalca
– PP lahko izvajalca v sodni ali upravni postopek
Odgovornost zaradi opustitve PP:
– kazenska KZ predvideva kaznovanjenje zdr delavca
– odškodninska
– disciplinska
– etična
Temeljni znaki dominantne poškodbe:
– CŽS – nezavest
– respiratorni sistem – dispnea
– cirkulatorni sistem – šokovni indeks
ATLS (Advanced Trauma Life Support)
– Varnost
– Odzivnost
– Dihalna pot
– Dihanje
– Obtok krvi
ABC (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure):
– vzpostavitev dihalne poti
– dihanje
– krvni obtok
– nevrološki status
– vzdrževanje normalne temperature
Motnje zavesti:
Kvalitativne:
– zmedenost
– zamračenost
– delirij
Kvantitativne:
– somnolenca
– sopor
– koma
GCS (Glasgow coma scale):
– oči (1 – 4)
– motorični odgovor (1- 6)
– verbalni odgovoe (1 – 5)
– 3 – 15
–
Vzroki nezavesti:
Poškodbe: hematomi, možg. edem
Bolezni: epilepsija, eklampsija, hepatična koma, diabetična koma, hipoglikemična koma, uremična koma, tumorji, krvavitve.
Krvavitve:
– zunanje
– notranje
– bolezenske
– poškodbene
– arterialne
– venozne
– kapilarne parinhematozne
– vidne
– nevidne
Vidne notranje krvavitve:
– epistaksa – nos – tamponada, kompresija
– otoragija – sluhovod- sterilni zloženec
– hemetemeza – bruhanje – hladni obklad
– hemoptoe – izkašljevanje – hladni obklad
– hemohzija – črevo –
– melena – črevo – hlad obklad na želodec
– metroragija- maternica – hlad obklad
PP pri zunanjih krvavitvah:
– kompresijski zavoj
– tamponada rane
– digitalna kompresija
– instrumentalna hemostaza
– Esmarhova preveza ( na udih)
PP pri notranjih krvavitvah:
– avtotransfuzija mast, zavoj
– dvig nog
– izjemoma v posebnih okoliščinah
– elektrolitske tekočine
Nadomeščanje tekočin:
– izguba < 700 Ringer L. 2500 ml ali Voluven 1000 ml – izguba 700-1500 Ringer 1000ml + Voluven 1500 ml – izguba > 1500 Ringer 1000 ml + Voluven 1500 + Koncentr ERI
ŠOK
– nezadostna perfuzija tkiv
– šokovni indeks = frekvenca pulsa: rr
– normalno 0,5
– grozeč šok 1,0
– manifestni šok 1,5
Vrste šokov:
– hipovolemični
– distribucijski
– obstruktivni
– kardiogeni
Zdravljenje šoka:
– nadomeščanje znotrajžilne tekočine ali oženje razširjenih žil na periferiji ali odstranitev zapore ali okrepiti srce
Nujna stanja:
Bolečina v prsih, srčni infarkt, disekcija aorte , pljučna embolija, pneumotoraks, perikarditi, pleuritis, herpes zoster.
Srčni infarkt:
– bolečina v prekordiju, leva roka
– aritmija, kardiogeni šok
– hiter prevoz do koronarografa
– aspirin, plavix
– nitrolingual, angised
– kisik
– močan analgetik
Disekcija aorte:
– bolečina v zgornjem delu hrbta
– znaki ishemije
– možganov
– rok
– hrbtenice
– Hiter prevoz do KV kirurgije
– infuzija, analgetiki, kisik
Embolija pljučne arterije:
– težko dihanje, dispnoa, bolečina za prsnico
– polne vratne vene
– hiter prevoz do angiografa
– heparin
– streptokinata
– aktivator tkivnega plazminogena
– trombenderektomija
Pnevmotoraks:
– poškodbeni ali spontani
– neventilni ali ventilni
– ostra bolečina na eni strani, težko dihanje
– pri ventilnem polne vratne vene
– čimprejšnja zdravniška pomoč – punkcija plevralnega prostora, ne umetno ventilirati
Perikarditis:
– bolečina v predelu srca, slabo počutje
– povišana temperatura
– tihi srčni toni
– polne vratne vene
– k zdravniku (antibiotik, kisik, punkcija osrčnika)
Plevritis:
– bolečina ob prsni steni, kašelj, težko dihanje
– temperatura, slabo počutje
– k zdravniku (antibiotik, punkcija, prsne votline)
Herpes zooster, mialgia, nevralgia:
– bolečine natančno lokalizira,
– izpuščaj, oteklina, bolečnost na pritisk
– k zdravniku (nesteroidni antirevmatik, fizikalna terpija, mazila)
Zastrupitve:
Odstranjevanje strupa:
– strup s kože odstranjujemo z spiranjem z mlačno raztopino detergenta
– strup iz ustne votline odstranimo z brisanjem
– strup iz prebavil odstranjujemo z bruhanjem in razredčevanjem
– strup iz dihal odstranimo z dihanjem nezastrupljenega zraka
Zastrupitev z etilnim alkoholom:
Znaki:
– zaudarjanje po alkoholni pijači
– bruhanje
– nezavest
– plitvo, počasno dihanje
– toplotna izolacija,položaj za nezavestnega, oživljane
– antidot: glukoza
Metilni alkohol:
Znaki:
– motnje vida
– nemir
– nezavest
– toplotna izolacija, bočni položaj, oživljanje
– antidot. etilni alkohol
Heroin, morfij:
Znaki:
– ozke zenice
– počasno plitvo dihanje
– nezavest
– toplotna izolacija, bočni položaj, oživljanje
– antidot: nalokson
Kokain, ekstasy:
Znaki:
– nemir
– široke zenice
– krči
– vročinska kap
– hlajenje, bočni položaj
Detergenti:
Znaki:
– penjenje na ustih
– slabost
– bruhanje
– uživanje kruha zmnjšuje penjenje
Jedkovine:
Znaki
– bolečine v ustih, žrelu želodcu
– slinjenje
– težave pri požiranju
– hripavost
– strup razrečiti z vodo
Ogljikov monoksid:
Znaki:
– glavobol
– omotičnost
– nezavest
– rožnata koža
– kisik, hiperbarična komora
Nafta in organska topila:
Znaki:
– zadah
– glavobol
– nezavest, krči
– čiščenje ustne votline, bočni položaj
Pesticidi:
Znaki:
– ozke zenice
– glavobol
– slinjenje
– bruhanje
– čiščenje ust, bruhanje ?, oglje ?, bočni položaj
– antidot: atropin
Gobe:
Znaki:
– bruhanje
– slabost
– bolečine v trebuhu
– driska
– čiščenje ust, bruhanje ?, oglje ?, bočni položaj
OBVEZOVANJE IN IMOBILIZACIJA
Material za obvezovanje:
Trakovi, ki se ločijo po :
– širini in dolžini
– po obliki (rute, oprti)
– po teksturi (gosto tkani, redko tkani)
– po materialu (bombažni, laneni, umetna vlakna)
– po elastičnosti
– po sestavinah (prvi zavoj, prekrivala)
Uporaba obveze:
– zaščita obolele ali poškodovane površine kože in globljih tkiv
– imobilizacija
– vzdrževanje prostornine uda
– zdravljenje povrhnjih tkiv
– zaščita zdrave kože pred škodljivimi vplivi okolja
Obvezovanje rane:
– hemostaza pri krvaveči rani
– prepreka okužbe rane
– vzdrževanje vlažnosti na površini rane
– vpijanje izločenih tekočin
– zadrževanje učinkovin na površini rane
– termoizolacija
– preprečevanje novih poškodb razkritega tkiva
Obveza kot imobilizacija:
– zavoj učvrsti neko drugo imobilizacijsko sredstvo (npr opornico pri zlomu dlančnice)
– zavoj je samostojna imobilizacija (ramenska oprt pri zlomu ključnice)
Obveza za vzdrževanje volumna:
– pri popoškodbenem otekanju udov
– pri modeliranju presadka tkiva
– pri modeliranju krna
– pri popuščanju venskega odtoka
Zdravljenje povrhnjih tkiv:
– obloge pri boleznih kože
– obloge pri zdravljenju kroničnih ran
– obloge pri zdravljenju razjed zaradi pritiska
Zaščita zdrave kože:
– pri delu z agresivnimi snovmi
– zaščita pred mrazom
Obloge za rane:
– na svežo rano sterilni prvi zavoj
– na svežo speto poškodbeno ali operacijsko rano sterilni zloženec, pričvrstimo ga z zavojem ali lepilnim trakom
– na razprto rano, na odrgnino, epidermolizo damo oblogo, ki se ne oprijema – je vodoodbojna (vazelinska gaza, Mepitel, Melolin itd)
– na rano z veliko iztoka dajemo obloge, ki imajo veliko sposobnost vpijanja (vatirance, Multisorb, Surgipad), ki imajo sposobnost vpijanja neprijetnega vonja (Carbonet ali Aktisorb)
– v oblogah so lahko učinkovine npr NaCl, jod (Povidon jodid), klorheksidin( Bactigras)
– obloge so lahko kombinirane nprvodoodbojene +klorheksidin ali povidon jodid +vpojna plast
Načela imobilizacije:
Imobiliziramo toliko sklepov, kolikor je najmanj potrebno; da je predel zloma imobilen.
Sredstva: improvizacijska, konfekcijske opornice