Akutni miokardni infarkt

KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Zmerna ali huda bolečina za prsnico, ki traja več kot 20 minut. Najznačilnejša je stiskajoča in topa bolečina, čeprav je izjemoma lahko tudi drugačnega karakterja. Bolečina se lahko širi v vrat, levo ramo in roko ter v zgornji del trebuha.

Pogosto jo spremljata slabost in bruhanje. Bolečina ni odvisna od premikanja ali dihanja. Življenjski znaki so lahko normalni. Bolnik je ponavadi nekoliko bled in poten. Možni so zapleti: šokovno stanje, motnje ritma, pljučni edem in zastoj srca. Pri bolniku s kronično angino pektoris je bolečina ponavadi hujša kot sicer in po nitroglicerinu ne popusti.

POMEMBNEJŠI IZVIDI
EKG.

DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Kostnomišična bolečina v prsnem košu, vnetje požiralnika, vnetje traheje, astma, pljučna embolija, plevritis, pnevmotoraks, miokarditis, aortna disekcija, žolčne kolike, pankreatitis, želodčni ulkus, panično anksiozna stanja.

Opozorilo!
Pri spodnjestenskem infarktu je bolečina pogosto v epigastriju. Negativen EKG izvid ne izključuje AMI! Pri značilni bolečini izvajamo postopke, primerne za AMI, dokler ga ne izključimo. Pri popolnem levokračnem bloku je EKG neuporaben za diagnozo AMI. Pri nenadni, zelo hudi bolečini, ki se širi v hrbet ali spodnjo čeljust ali noge, pomisli na aortno disekcijo! Zamenjava le-te za AMI je lahko usodna za bolnika.

UKREPI ZDRAVNIKA

• Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
• Poskrbi za absolutno mirovanje bolnika.
• Izmeri krvni pritisk
• Nitroglicerin sublingvalno 1 lingvaleto ali 1 odmerek pršila na 5 minut (ne pri šoku ali izraziti hipotenziji – sistolni pritisk <100 mm Hg).
• Dovajaj kisik, 100% preko ohio obrazne maske.
• Nastavi venski kanal s fiziološko raztopino.
• Če je mogoče, posnemi EKG.
• Aspirin direkt 150 do 325mg (ne pri alergiji ali aktivnem gastroduodenalnem ulkusu).
• Daj tietilperazin (torecan), 1amp. i. v.
• Daj morfij, 3 mg i. v. na vsakih 5 minut do analgezije oz. do največ 20 mg.
• Terapija pri hipotenziji (RR sist. <100 mm Hg): tramal,tadol
• Terapija pri hipotenziji: hitrejša infuzija, vsaj 500 ml NaCl.
• Terapija pri pogostih politopnih ventrikularnih ekstrasistolah: lidocain (xylocain) postopno (1mg/kg TT i. v.).
• Kliči službo NMP.

UKREPI EKIPE NMP
Preveri življenjske znake, dovajaj kisik, monitor EKG, pulzni oksimeter, bolnik prejme nitroglicerin tablete ali razpršilo na 5 minut, morfij po 3 mg na 5 minut i. v. (če ni kontraindikacij) do analgezije, priklopi 12 kanalni EKG, pri pojavu politopnih ali malignih (RT) ventrikularnih ekstrasistol ali ekstrasistol v salvah, dodaj lidokain i. v. do 3 mg/kgTT.

Pri ventrikularni tahikardiji elektrokonverzija, pri ventrikularni fibrilaciji takojšnja defibrilacija, pri popolnem AV bloku z bradikardijo in hipotenzijo sedacija z benzodiazepinom in zunanja elektrostimulacija. Fibrinolitično zdravljenje, če je predviden čas do prihoda v bolnišnico več kot pol ure (če ni kontraindikacij).

OPOMBE
Pri šoku ne dajemo vazodilatatorjev (morfij, nitrati). Pri izraziti hipotenziji bolnik lahko dobi hitrejšo infuzijo kristaloidov (posebej pri infarktu desnega prekata).

Pri šoku bolnik prejme dopamin v srednjih do visokih dozah. Povišan krvni pritisk je nujno potrebno takoj znižati. Atropin pri AMI lahko poslabša ishemijo (zveča potrebo po kisiku). Ne dajaj antiaritmikov pri pojavu počasnega nadomestnega ventrikularnega ritma (široki QRS ob normokardiji ali bradikardiji)!

Pljučni edem

Kardiogeni pljučni edem nastane zaradi levostranskega popuščanja srca, dviga pritiska v pljučnih venah in posledično dviga kapilarnega pljučnega pritiska do take mere, da se prične intersticijska tekočina kopičiti v pljučnem tkivu in prestopati alveolarno membrano.

Nekardiogeni pljučni edem lahko nastane zaradi infekta, zunanjih toksičnih učinkov,alergičnih reakcij,višinski pljučni edem ali metabolnih motenj.

KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Nenaden nastop (od pol ure do nekaj ur), oteženo in pospešeno dihanje s pomožno muskulaturo, hropenje in sprva suh kašelj nato izkašljevanje belkastega do krvavega penastega sputuma, lahko zmerne bolečine v prsih (v primeru hude bolečine pomisli na AMI), pomemben je podatek o predhodni bolezni srca, bolnik je poten in bled, lahko zmerno cianotičen, nad pljuči so slišni vlažni poki, lahko tudi posamezni piski, ni perkutorne hipersonornosti kot pri astmi, avskultacija srca ponavadi ni mogoča, krvni pritisk je ponavadi zvišan, pulz je pospešen, če je vzrok AF je prisotna absolutna tahiaritmija. Bolnik je ponavadi nekoliko zmeden, v hujših primerih pa somnolenten ali soporozen, bradikarden, krvni pritisk prične padati, tako da dobimo pridruženo sliko kardiogenega šoka.

DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Nekardiogeni pljučni edem, ARDS, aspiracijska pljučnica, poslabšanje kroničnega bronhitisa.

Opozorilo!
Pljučni edem je pogosto podoben aspiracijski pljučnici (meri telesno temperaturo!) pri nepokretnih bolnikih ali poslabšanju kroničnega bronhitisa (gnojni sputum). Pljučni edem nastane hitreje! Nekardiogeni pljučni edemu pomeni povečano propustnost alveolarne membrane ob normalnem hidrostatskem tlaku.

UKREPI ZDRAVNIKA

• Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
• Izmeri krvni pritisk.
  če je vzrok šok ukrepaj kot pri kardiogenem šoku.
• Bolnika namesti v sedeč položaj s spuščenimi nogami.
• Nitroglicerin pod jezik.
• Dovajaj kisik, 100% preko obrazne maske.
• Nastavi venski kanal.
• Daj tietilperazin (torecan) 1amp. i. v.
• Morfij 3 mg i. v. na 5 minut do največ 15 mg (pazi – depresija dihanja in hipotenzija).
• Daj furozemid (lasix,edemid) 2 amp. i. v.
• Kaptopril i. v. pri visoki hipertenziji (RR > 180/110).
• Kliči službo NMP!

UKREPI EKIPE NMP
Spremljaj življenjske znake, monitor EKG, pulzni oksimeter. Dovajaj kisik (po možnosti z masko za vzdrževanje pozitivnega končnega ekspiratornega tlaka), nastavi venski kanal, bolnik prejme nitroglicerin sl. če je vzrok hipertenzija je terapija: kaptopril i. v. ali enalapril

i. v., morfij do 20 mg i. v., furozemid (lasix,edemid) 40 do 60 mg i. v. če se stanje slabša (sopor, bradikardija, hipotenzija) je terapija: sedacija (midazolam 5 do 15 mg i. v.), intubacija, umetna ventilacija.

OPOMBE
če nastane pljučni edem zaradi akutne motnje srčnega ritma, zdravi motnjo ritma (elektroterapija!). če nastane zaradi močno povišanega krvnega pritiska, zdravi povišan krvni pritisk! če je vzrok za pljučni edem v sklopu kardiogenega šoka, ukrepaj kot v šoku.

Aritmije – tahikardije

Frekvenca nad 100/min. je tahikardija. Urgentno stanje je, če pomembno vpliva na obtok.

Zdravo srce brez škode prenese več ur trajajočo tahikardijo preko 160/min. Vsaka tahikardija preko 200/min. je urgentno stanje. Ventrikularna tahikardija je praviloma urgentno stanje. Ventrikularna fibrilacija je zastoj srca.

KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Nenaden nastop, lahko kolaps, palpitacije in občutek tiščanja v prsih, lahko omotica in dušenje, lahko bledica, normotenzija do izrazite hipotenzije, v hujših primerih znaki šoka ali pljučnega edema, pulz je filiformen in izrazito pospešen, reden ali nereden, v najhujših primerih ga na periferiji ne tipamo. Topovski toni pri A-V disociaciji in ventrikularni tahikardiji.Lahko v sklopu AMI.

POMEMBNEJšI IZVIDI
EKG

DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Za opredelitev tahikardije je nujen monitor EKG. Med številnimi motnjami ritma je predvsem s stališča ukrepanja v praksi na terenu primerno razlikovati predvsem:

1. Tahikardije z ozkimi kompleksi QRS

• Supraventrikularna tahikardija (SVT), regularna, s frekvenco običajno od 140 do preko 200/min.
• Sinusna tahikardija (ST), regularna, s frekvenco običajno do 140/min, je simptomatska tahikardija. Zdravimo vzrok in ne motnje ritma!
• Absolutna tahiaritmija ob atrijski fibrilaciji. Iregularna, s frekvenco običajno okrog 150 /min. Ob prisotnem kračnem bloku so QRS lahko tudi širši.

2. Tahikardije s širokimi kompleksi QRS (> 0,12ms)

• Ventrikularna fibrilacija (VF). Govorimo o zastoju srca s popolnoma kaotično električnno dejavnostjo.
• Ventrikularna tahikardija (VT). Frekvenca je od 100 do preko 200 /min., običajno okrog 170 /min.).
• Supraventrikularna tahikardija s prevodnimi motnjami (kračni blok ali tudi sindrom WPW).

Opozorilo!
Ni nujno, da je vzrok za bolnikovo stanje tahiaritmija. Za nadaljnje ukrepanje pa je odločilo njeno prepoznavanje. če prepoznamo tahiaritmijo, moramo zdraviti motnjo ritma, ne pa njenih posledic! Posebej nevarne so motnje ritma v sklopu AMI. Pri sinusni tahikardiji so pogosti možni vzroki dehidracija, sepsa, hipoksemija, vročina, vegetativna stigmatizacija.

UKREPI ZDRAVNIKA

• Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
• Izmeri krvni pritisk.
• Ugotovi možne vzroke (dosedanje bolezni, zdravila, zastrupitev).
• Pomiri bolnika.
• Nastavi venski kanal.
• Opredeli nujnost (zavest, krvni pritisk, pulz, dihanje, bolečina, koža, vratne vene).
• če bolnik ni prizadet in ima tahikardijo z ozkimi QRS, ima verjetno SVT ali ST.
• o če je bolnik prizadet in ima tahikardijo s širokimi QRS, ima verjetno VT ali WPW.
• V primeru izrazite hipotenzije, šoka, pljučnega edema, ukrepaj kot pri kardiogenem šoku.
• V primeru VF ukrepaj kot pri zastoju srca.
• V primeru VT je terapija: lidokain (xylocain) 100 mg i. v., ponovi na 10 min. do 3 mg/kgTT . Izjema je VT tipa Torsades des pointes, kjer je terapija magnezij i. v. (ne xylocain!)
• V primeru SVT poizkusi z vagalnimi manevri (masaža sinus caroticus-a izmenično levo in desno, ob predhodni avskultaciji vratnih arterij, bolniku svetujemo zadrževanje sape in napenjanje, priporočljivo je hitro močenje obraza z mrzlo vodo).
• Pri znanem bolniku z že potrjeno diagnozo in preverjeno terapijo, daj to terapijo, če imaš možnost neposrednega nadzora na monitorju.
• V primeru sinusne tahikardije išči vzrok (krvavitev, hipoksija, zastrupitev, metabolne motnje, infekt, anksiozno stanje).
• Kliči službo NMP, če se stanje ne popravlja, ali če je vzrok tahikardija s širokimi QRS.

UKREPI EKIPE NMP
Spremljaj življenjske znake, monitor EKG, pulzni oksimeter, dovajaj kisik, nastavi venski kanal. Ob nizkem pritisku (< 90 mm Hg) je potrebna hitra infuzija NaCl do 1000 ml, pri VF – takojšnja defibrilacija, pri VT, če je vzrok šok ali pljučni edem, takojšnja elektrokardioverzija (pp. midazolam i. v.), lidocain i. v., pri SVT adenozin 6 in 12 mg hitro i. v., ali verapamil (lekoptin) 4 do 8 mg počasi i. v., ali amiodaron do 300 mg i. v. (5 mg/kgTT), pri zastrupitvi ali predoziranju z zdravili – glej zastrupitve. 12 kanalni EKG ob sumu na AMI.

OPOMBE
Vedno zdravi bolnika in ne čmonitorjač! Večina antiaritmikov ima negativni inotropni učinek. če je pri bolniku s stabilnim obtokom potrebno zdravljenje v bolnišnici, tahikardije praviloma ne zdravimo pred prihodom v bolnišnico.

Nekatere maligne (potencialno nevarne) motnje ritma zahtevajo hospitalizacijo v vsakem primeru, ne glede na prizadetost bolnika. To so: R na T fenomen, ventrikularne ekstrasistole v salvah, politopne ventrikularne ekstrasistole.
Sveža atrijska fibrilacija sama po sebi ni nujno stanje, zahteva pa hospitalizacijo. Prav tako sinusna tahikardija sama po sebi ni nujno stanje.