Jetra so največji parenhimski organ v človekovem telesu. Na spodnji površini jeter se nahaja žolčnik, ki je preko izvodila povezan z dvanajstnikom. Osnovna funkcionalna enota je jetrni režnjič. Jetra imajo dvojni krvni obtok. Portalni venski obtok je ločen od sistemskega. Povezava so samo venski pleteži, po katerih pa teče zelo malo krvi (razen v primeru portalne hipertenzije, ko se te anastomoze rezširijo in so polne krvi).
Portalna hipertenzija ima dve pomembni posledici: splenomegalija (povečana vranica) in ascites. Jetra imajo številne metabolne funkcije, njihov glavni sekretorni produkt pa je žolč, ki ga tvorijo hepatociti. Žolč se izloča v dvanajstnik ali pa shranjuje v žolčniku. Poleg tega so jetra glavni izvor plazemskih proteinov (albuminov in faktorjev koagulacije).
Najpomembnejše bolezni jeter in žolčnika so:
– zlatenica
– hepatitis
– ciroza
– žolčni kamni
– novotvorbe
Zlatenica
Zlatenica (lat. icterus) je simptom in ne bolezen. Pomeni rumeno obarvanost kože in sluznic zaradi hiperbilirubinemije (koncentracije bilirubina v krvi večje od normalne vrednosti 12mg/l). Zlatenica se pojavi šele, ko je koncentracija bilirubina večja od 30 mg/l.
Zletenico lahko delimo na:
1. prehepatično ali hemilitično
2. hepatično
3. posthepatično ali obstruktivno
Bilirubin je pigment, ki v večini nastane iz hema iz hemoglobina. Največ (70%) hema nastane pri razpadu eritorcitov. Stari eritorciti se odstranjujejo v vranici in jetrih. V makrofagih vranice in Kupfferjevih celicah jeter se hemoglobin razgradi v hem in globin. Iz hema se odstrani železo nato pa se preoblikuje v rumeni pigment bilirubin. Bilirubin potuje po krvi vezan na krvne beljakovine albumine (to je nekonjugiran bilirubin ki v vodi ni topen).
Bilirubin iz krvi odstranjujejo hepatociti in ga vežejo z glukoronidi (tako postane bilirubin konjugiran in s tem v vodi topen). Tak konjugiran bilirubin se izloča v žolč in nato v dvanajstnik, kjer sodeluje v prebavi maščob. Bilirubin, ki se v črevesju ne porabi preoblikujejo bakterije v urobilinogen, ki se absorbira, se delno odstrani v jetrih delno pa izloča v urinu. Odvisno od tega ali je v krvi preveč konjugiranega ali nekonjugiranega bilirubina je hiperbilirubinemija konjugirana, nekonjugirana ali mešana.
Nekonjugirana hiperbilirubinemija je prehepatična značilna za povečano tvorbo bilirubina zaradi hemolize (Gilbertova bolezen je prav tako nekonjugirana hiperbilirubinemija in je avtosomno dominantna bolezen, pri kateri je moten privzem bilirubina v jetrih). Konjugirana hiperbilirubinemija nastane zaradi motenega izločanja konjugiranega bilirubina v žolč, največkrat zaradi zapore v odtoku žolča (zaradi žolčnih kamnov, tumorjev žolčnih vodov, trebušne slinavke ali dvanjastnika).
Zaradi obstrukcije žolč ne pride v tanko črveo, zato je blato svetlo – aholično blato združeno s povečanim izločanjem maščob – steatorhea. Mešana konjugirana in nekonjugirana hiperbilirubinemija je posledica nekroze jetrneih celic in destrukcije jetrnega parenhima (virusni hepatitis, hepatitis zaradi zdravil, alkoholni hepatitis, metabolne bolezni jeter, ciroza).
Zlatenico najlažje opazimo, če pregledamo beločnico (zlasti pri temenje pigmentiranih). Urin je pri ljudeh z zlatenico rjave barve in mehurčast in so ga včasih uporabljali za pranje perila.
Bilirubin, tako konjugiran kot nekonjugiran se veže na vezivno tkivo in ga rumeno obarva. Včasih zlatenico spremlja srbenje kože. Nekonjugiran bilirubin je vezan na albumine in ne prehaja skozi možgansko-krvno bariero in se ne filtrira v ledvicah (urin je pri hemolitični hiperbilirubinemiji normalne barve), konjugiran bilirubin pa prehaja preko ledvičnega filtra in se izloči v urinu (eden prvih znakov virusnega hepatitisa je rjavo obarvan urin). Zlatenica je le simptom številnih bolezni (virusnega hepatitisa, obstrukcije z žolčnimi kamni, ciroze…). Zlatenica pri virusnem hepatitisu je kratkotrajna in sama izgine, pri cirozi pa blaga a dolgotrajna. Pri obstrukciji je združena s spazmi – kolikami.
Akutni virusni hepatitis
Akutni virusni hepatitis je najpogostejša jetrna bolezen povzročena z enim od hepatotropnih virusov: virus hepatitisa A, B, C, D, E. Virus hepatitisa B je DNA virus, medtem ko so ostali RNA virusi. Pot okužbe, dolžina inkubacijske dobe in klinična slika se pri okužbi z različnim virusom razlikujejo. HBV, HCV in HDV povzročajo tudi kronično obliko hepatitisa, in okužba z vsaj dvema od njih (HBV in HCV) poveča riziko za nastanek hepatocelularnega karcinoma. Trenutno obstaja vakcina za HAV in HBV.
Hepatitis A: HVA je neinkapsuliran RNA virus, ki se prenaša fekalno-oralno. Prevalenca je največja v nerazvitih deželah. Inkubacijska doba je kratka (15 do 50 dni), klinično se bolezen kaže z bruhanjem, izgubo apetita, vročino in zlatenico, ki minejo v nekaj dneh brez dolgotranjih posledic. Po infekciji s HAV nikoli ne nastane kronični hepaitis ali ciroza jeter. Prognoza bolezni je dobra razen v redkih primerih, ko pride do fulminantnega hepatitisa.
Hepatitis B: HBV je inkapsuliran DNA virus. DNA virusa kodira proteine za dele viriona: HBsAg – hepatitis B surface antigen; HBcAg – hepatitis core antigen; HbeAg – hepatitis BeAg, ki so pomembni za serološko diagnostiko in spremljanje poteka bolezni. HbsAg se tvori in sprošča zgodaj v poteku bolezni in ga lahko najdemo v krvi 1 teden po zaznavi bolezni in izgine iz krvi ob ozdravitivi. HbsAg ostane v krvi samo pri bolnikih s kroničnim hepatitisom. HbeAg se pojavi v krvi med akutnim začetkom bolezni vendar izgine prej kot HbsAg. Persistenca HbeAg je prisotna pri bolnikih s kroničnim hepatitisom in je dober pokazatelj infektivnosti seruma. HBcAg in virusna DNA se ne sproščata v kri, vendar so protitelesa proti HbcAg pojavijo v krvi vseh okuženih s HBV, nekaj dni pred pojavom zlatenice. Protitelesa so prisotna tudi v krvi kroničnih bolnikov.
Infekcija s HBV je lahko simptomatska (v tretjini primerov) ali asimptomatska. Simptomi se pojavijo 40-130 dni po okužbi, ki je bodisi po krvi (transfuzija, stik z okuženo krvjo) ali spolno. Bolezen ima tri faza: preikterična, ikterična in faza rekonvaliscence. Za preikterično fazo je značilno bruhanje in slabost, skupaj s povečanimi trdimi jetri. Pri nekaterih bolnikih se pojavi izpuščaj. Temen urin je često prvi znak. Zlatenica, ki se pojavi po 2 mesecih po okužbi nastane samo pri približno 30% okuženih in pomeni poslabšanje bolezni. Zlatenica vztraja nekaj tednov in spontano izgine. Subklinični bolniki razvijejo samo protitelesa. Večina (90%) okuženih ozdravi (fulminantnih je le 1% primerov) medtem ko 10 % preide v kronično obliko bolezni. Kronični hepatitis je v 75% primerov subkliničen, brez simptomov, v 25% primerov pa je kronični aktivni hepatitis, ki lahko napreduje v cirozo in hepatocelularni karcinom.
Hepatitis D: HDV je RNA virus, ki je nepopoln in potrebuje HBV za svojo replikacijo, zato so infekcije običajno simultane. Simptomi so zato taki kot pri hepatitisu B.
Hepatitis C: HCV je RNA virus, ki se prenaša s krvjo ali spolno. Klinična slika hepatitisa C se ne razlikuje od tiste pri hepatitisu B vendar je bolezen blažja, je običajno neikterična vendar v 50% napreduje v kronični hepatitis in številni od njih gredo v cirozo in hepatocelularni karcinom.
Hepatitis E:HEV je RNA virus, ki se prenaša fekalno oralno in je endemičen v delih Azije, Afrike in Južne Amerike, saj povzroča vodne epidemije. Hepatitis E je podoben hepatitisu A in bolniki ozdravijo brez resnih posledic. Fulminantni hepatitis razvijejo samo s HEV okužene nosečnice.
Vsi virusi hepatitisa povzročajo enake spremembe v jetrih zato je mikroskopska slika jeter enaka pri vseh okužbah. Virusi hepatitisa vstopajo v hepatocite in okvarjajo njihovo normalno delovanje. Morfološke spremembe se kažejo kot balonska degeneracija hepatocitov (zrničavost in vakulaczacija citoplazme), smrt jetrnih celic, vnetnocelična infiltracija, regeneracija hepatocitov. Akutni hepatitis izzveni brez posledic, v manjšem odstotku primerov pa preide v kronični hepatitis. Kronični hepatitis je bodisi blag, zmeren ali resen.
Otrokom. V obdobju hitre rasti ti potrebujejo še posebej veliko kvalitetnih hranil.
Ciroza jeter
Ciroza je kronična jetrna bolezen, ki je ireverzibilna in neozdravljiva (razen s transplantacijo jeter), za katero je značilan izguba normalnega izgleda in funkcije jeter. Morfološko se kaže z razrastjo veziva in otočki regenerirajočih hepatocitov, ki nadomeščajo normalni jetrni parenhim.
Etiologija: Najpogostejši vzrok za nastanek ciroze je alkohol, sledijo pa mu hepatitis B in C, metabolne bolezni in avtoimune bolezni. (alkohol in HCV sta vzrok za 65% ciroz) V približno 30% pa vzroka za cirozo ne poznamo – to je kriptogena ciroza.
Natančna patogeneza ni znana, vendar so glavne stopnje nastanka: smrt jetrnih celic, reparacija s fibrozo in regeneracija. Morfološko ločimo dva vzorca ciroze: portalna ciroza in biliarna ciroza. Portalna ciroza nastane zaradi smrti hepatocitov in razrasti veziva iz portalnega polja. Razrast veziva in nodusi regenirajočih hepatocitov spremenijo normalno jetrno arhitekturo. Jetra postanejo nodularna, skrčena, čvrsta in nodularna. Ciroza se pojavi običajno 10 do 15 let po virusni infekciji, alkohol pa privede v cirozo v 10 do 20 letih. (v redkih primerih pa pride do ciroze že v enem letu, če je smrt jetrnih celic masivna).
Biliarna ciroza je bolezen žolčnih izvodil. Lahko je primarna ali sekundarna. Primarna biliarna ciroza je avtoimuna bolezen, ki prizadene žolčne vode, sekundarna pa nastane zaradi daljše delne ali popolne zapore v toku žolča (žolčni kamni). Zastoj žolča povzroči iztekanje žolča med jetrne celice, kar povzroči njihovo smrt in posledično razrast veziva. Biliarna ciroza je podobna drugim oblikam ciroze, le da so zaradi staze žolča jetra rumena ali zelena.
Makroskopska in mikroskopska slika: Ciroza je napredujoča bolezen, ki uničuje jetrne celice. Jetra so skrčen (normalno 1500g) na tretjino teže (500-700g) zaradi masivne smrti jetrnih celic. Včasih pa so jetra povečana (alkoholna ciroza, autoimune bolezni, hemokromatoza). Morfološko ločimo mikronodularno cirozo, kjer so nodusi manjši od 5 mm in makronodularno cirozo, če so nodusi večji od 5 mm. Najpogosteje pa je ciroza mešana in vsebuje majhne in velike noduse. Vendar pa patološka klasifikacija ciroze nima kliničnega pomena. Mikroskopsko je normalna jetrna funkcija okvarjena. Namesto jetrnih režnjičev z le malo veziva so vidni nepravilni nodusi hepatocitov obdani s širokimi pasovi veziva.
Klinična slika se kaže v prizadetosti abdominalnih in ekstraabdominalnih organov. Prizadet je normalen tok krvi v jetrih, kar povzroči portalno hipertenzijo. Portalna hipertenzija ima tri glavne posledice: ascites, splenomegalija, anastomoze med portalnim in sistemskim krvnim obtokom. Ascites je kopičenje tekočine v trebušni votlini zaradi portalne hipertenzije in hipooproteinemije. Ascites povzroča hipovolemijo in s tem sproščanje aldosterona ter tako povečano reabsorbcijo vode in NaCl. Zmanjša se izločanje urina, bolnik postane anuričen – hepatorenalni sindrom. Ascites je odporen na zdravljenje in punkcije tekočine vzroka ne odpravijo. Ascites napenja sprednjo trebušno steno, zaradi portalne hipertenzije se dilatirajo umbilikalne žile – caput medusae (meduzina glava). Splenomegalija je zelo pogosta pri cirozi. Vranica, ki normalno tehta 150 g se poveča od 3 do 6 krat in tehta tudi do 1000g. Povečana vranica je boleča, povečano odstranjuje eritrocite in vodi v anemijo, levkopenijo in trombocitopenijo. Anastomoze med portalno in sistemsko cirkulacijo nastanejo zaradi prehoda krvi iz portalne vene v sistemski venski obtok v ezofagealnih venah, hemoroidalnem pletežu in periumbilikalnem pletežu. Najpomembnejše so vene v spodnjem delu požiralnika, ki se razširijo – varice požiralnika in lahko ob poškodbi krvavijo. Prehod krvi v sistemski venski obtok omogoča prehod snovi absorbiranih v črevesju mimo jeter. Na ta način lahko pridejo v sistemsko cirkulacijo nevrotoksične snovi in povzročajo hepatično encefalopatijo.
Pacienti s cirozo imajo slabo prognozo, saj razen v primeru jeterne transplantacije umrejo v 5 do 10 letih.
Žolčni kamni – cholelithialis
Žolčni kamni so zelo pogosti, saj predvidevajo da jih ima kar 20% vseh ljudi starejših od 65 let, zlasti ženske (incidenca je pri ženskah tri-krat višja kot pri moških). Ločimo dve vrsti žolčnih kamnov: holesterolni kamni (75% žolčnih kamnov) in pigmentni kamni (včasih pa so kamni mešani). Holesterolni kamni nastanejo zaradi nasičenosti žolča s holesterolom in zaradi neravnotežja v sestavi žolča (med holesterolom, žolčnimi kislinami in lecitinom). Nastanejo zlasti pri debelih ljudeh, diabetikih, nosečnicah…(štiri krat F – female, over orty, fat, fertile). Pigmentni kamni nastanejo zaradi nasičenosti žolča z žolčnimi kislinami in so iz kalcijevega bilirubinata bodisi črne ali rjave barve. Pogosti so pri bolnikih s kronično hemolitično anemijo, in pri cirotikih.
Holesterolni kamni so običajno solitarni, okrogli, rumen barve in merijo od 1- do 5 cm. Črni pigmentni kamni, ki so običajno številni so veliki od 5 do 10 mm in so mehki, medtem ko dosežejo rjavi pigmentni kamni 1 do 3 cm in so poligonalnih oblik. V žolčniku z žolčnimi kani so vidni znaki vnetja (cholecystitis), ker kamni poškodujejo sluznico žolčnika in tako omogočijo vstop bakterij v steno žolčnika. Resne infekcije z gangreno žolčnika nastanejo pri obstrukciji žolčnika. Žolčni kamni lahko povzročijo obstrukcijo skupnega žolčnega voda in povzročajo obstruktivno obliko zlatenice. Klinično je večina žolčnih kamnov asimptomatskih in le 20% jih povzroča hujše težave kot cholecistitis ali obstrukcija žolčnih vodov. Obstrukcija žolčnih vodov povzroča bolečine (kolike) in zlatenico.
Novotvorbe jeter
Primarne jetrne novotvorbe so lahko benigne ali maligne. Najpogostejše benigne novotvorbe so kavernozni hemangiomi, ki pa ne povzročajo težav in so običajno manjši od 2 cm. Benigni hepatocelularni adenomi so tumorji iz celic podobnih normalnim hepatocitom in so skoraj izključno pri ženskah (90% jih je bilo odkritih pri ženskah, ki so jemale oralne kontraceptive). Benigni hepatocelularni adenomi so dobro ožiljeni in lahko krvavijo (lahko tudi do izkrvavitve).
Najpogostejša maligna primarna novotvorba je hepatocelularni karcinom (HCC). Obolevnost je zlasti visoka na dalnjem vzhodu in Afriki, kjer je endemska okuženost s HBV. Je močno maligen tumor iz neoplastičnih jetrnih celic. Pojavlja se pri odraslih, pri moških pet-krat pogosteje kot pri ženskah. Večina jih vznikne v cirotičnih jetrih, zlasti iz cirotičnih jeter kot posledica okužbe s HBV in HCV. Hepatocelularni karcinoma gradijo celice, ki bolj ali manj spominjajo na hepatocite (dobro ali slabo diferenciran HCC). Klinično so jetra povečana in trša in boleča. Portalna hipertenzija povzroča ascites in splenomegalijo. Metastazirenja HCC je kasno, zlasti v pljuča. Pet letno preživetje je 10%.
Pogostejše kot primarne novotvorbe jeter so jetrne metastaze. V jetra zlasti metastazirajo tumorji gastrointestinalnega trakta, pljuč in dojke. Metastaze so vidne kot številni okrogli nodusi z zmehčano nekrotično sredico. Klinično so jetra trša in povečana. Vidni so zlatenica, splenomegalija in ascites. Večina bolnikov z metastazami jeter umre v nekaj mesecih.
BOLEZNI TREBUŠNE SLINAVKE
Trebušna slinavka ima glavo trup in rep. Je žleza z endokrinim in eksokrinim izločanjem. Endokrini del predstavlja manjši del pankreasa in je v Langerhansovih otočkih, ki so raztreseni po celi trebušni slinavki, najgostejši pa v repu. Glava pankreasa je v vjugi dvanajstnika in je zato tesno povezana z dvanajstnikom in žolčnimi izvodili. Ta odnos vseh treh struktur je pomemben tako pri novotvorbah, kot tudi pri vnetjih pankreasa zaradi obstrukcij žolčnih izvodil.
Eksokrini del pankreasa izloča neaktivno obliko prebavnih encimov: amilazo, lipazo in peptidaze (tripsin, himotripsin) ter bikarbonatne ione. Dnevno se tvori 2 do 3 litre pankreatičnih sokov, ki se izločajo v lumen dvanjstnika preko papile Vateri. Prebavni encimi se aktivirajo šele v dvanjstniku (aktivacija v pankreatičnih encimov v izvodilih ali v žlezah zaradi poškodbe, operacije ali kemično vodi v poškodbo tkiva pankreasa). Langerhansovi otočki pa izločajo hormne: insulin (celice b-70%), glukagon (celice a-20%) in somatostatin (celice d-10%) v kri.
Najpomembnejše bolezni eksokrinega in endokrinega dela pankreasa so:
– pankretatits
– novotvorbe,
– sladkorna bolezen
Pankreatitis
Pankreatitis je vnetna bolezen pankreasa, ki je bodisi akutna ali kronična, vendar običajno ni povzročena z bakterijami (sterilno kemično vnetje), pač pa je odgovor poškodovanega tkiva na prebavne encime, sproščene iz eksokrinega dela pankreasa.
Akutni pankreatitis nastane zaradi predčasne aktivacije proencimov (autodigestija). Nastane lahko zaradi: obstrukcije izvodila pankreasa, vstopanja žolča v izvodilo pankreasa, mehanična ali kemična poškodba eksokrinih celic ali njihove povečane stimulacije. V 80% sta vzrok žolčni kamni in alkoholizen, v 5% pa drugi vzroki, 15% pa je idiopatskih akutnih pankreatitisov. Ne glede na vzrok se kaže pankreatitis z autorazgradnjo, krvavitvijo in peripankreatično maščobno nekrozo. Pankreas je lahko spremenjen številne pseudociste napolnjene s tekočino, sicer pa so komplikacije akutnega pankreatitisa še: peritonitis, kronični pankreatitis (v 20% preživelih zaradi akutnega pankreatitisa). Smrtnost bolnikov z akutnim pankreatitisom je 20%, pri tistih, ki preživijo pa se bolezen često ponovi.
Pri kroničnem pankreatitisu vezivo nadomešča del pankreasa. Fibroza napreduje, je ireverzibilna in vodi v endokrino in eksokrino pomanjklivo delovanje pankreasa. Alkoholizem je vzrok v več kot 70%. Pankreas je veziven in čvrat, vezivo pa lahko prerašča tudi v okolico. Klinično se kaže kronični pankreatitis z bolečino ter eksokrino in endokrino insuficienco.
[wp_ad_camp_1]
Sladkorna bolezen – diabetes mellitus (DM)
Diabetes je zelo pogosta bolezen, z incidenco 1-2% ljudi. Je heterogena skupina sistemskih bolezni, za katero je značilna hiperglikemija, motnje v metabolizmu ogljikovih hidratov, maščob in proteinov, in z številnimi okvarami zaradi žilnih okvar. Nastane zaradi absolutnga ali relativnega pomanjkanja insulina ali pa nepravilnega odgovora tkiv na insulin. (Diabetes pomeni spustiti skozi – zaradi poliurije; mellitus pomeni sladek (za razliko od insipidus, ki pomeni brez okusa). Ločimo dve najpogostejši obliki diabeteisa: tip 1 – od inzulina odvisni DM (nastaja pri otrocih in mladostnikih) in tip 2 – od inzulina neodvisni DM (90% vseh primerov).
Diabetes lahko povzroča pomanjkanje b celic v Langerhansovih otočkih, relativno pomanjkanje inzulina (poraba je večja od sinteze) in motnje v vezavi inzulina na celice tarče (celična odpornost na inzulin zaradi spremembe receptorjev za inzulin ali zaradi protiteles proti inzulinu ali proti inzulinskim receptorjem).
Iz b celic v Langerhansovih otočkih se inzulin sproščla zaradi hiperglikemije (povečane koncentracije glukoze v krvi). Inzulin zmanjša nivo glukoze v krvi tako, da poveča vstop glukoze v jetrne celice, kjer se vrši razgradnja – glikoliza ali preoblikovanje v glikogen – glikogeneza ali pa se poveča vstop glukoze v mišične celice. Poleg tega insulin stimulira tvorbo proteinov iz amino kislin in tvorbo trigliceridov v maščobnih celicah. Vse te aktivnosti inzulina potekajo preko delovanja na inzulinske receptorje, ki se nahajajo na površini jetrneih mišičnih, maščobnih in drugih celic. Vsakršno pomanjkanje ali okvara inzulin-receptor mehanizma vodi v hiperglikemijo, prvi in glavni zanak DM. Glukoza se zato izloča v urinu glikozurija in poliurija. Poveča se nivo anaerobnega metabolizma v celici in s tem se poveča tvorba mlečne kisline, kar vodi v acidozo. Neadekvatna tvorba maščob vodi v njihovo oksidacijo in tvorbo ketonskih teles in s tem š dodatno v ketoacidozo. Hiperglikemija vodi v kopičneje glukoze v tkivih, ki ne potrebujejo inzulinskih receptorjev za privzem glukoze (krvne žile, živci, leča, ledvični tubuli).
Vzroki za nastanek DM so številni. Zlasti za tip 2 je pomembna genska predispozicija, poleg tega pa so pomembni tudi dejavniki okolja (virusne infekcije), avtoimune motnej (protitelesa proti b celicam), debelost…