DEFINICIJA
Dokumentacija je vsaka napisana ali računalniško shranjena informacija o pacientu, ki opisuje nego in oskrbo ali druge storitve, ki smo mu jih zagotovili.
– preko dokumentacije MS sporočajo svoja opazovanja, odločitve, aktivnosti in izide v zvezi s pacientom
– dokumentacija je natančen popis
NAMEN IN POMEN DOKUMENTACIJE:
– komunikacija
– kontinuiteta zdravstvene oskrbe
– pravna odgovornsot
– zakonodajne zahteve
– izboljševanje kakovosti
– raziskovanje
– financiranje in upravljanje s sredstvi
Komunikacija:
– dokumentacija je v osnovi komunikacija
– vsi zdravstveni delavci potrebujejo neprestan dostop do informacij o pacientu, da lahko nudijo varno in učinkovito zdravljenje ter ZN in oskrbo
– dokumentirajo MS in drugi zdravstveni delavci
Kontinuiteta:
Dobra dokumentacija zagotavlja zdravstvenim delavcem tekoče veljavne podatke, opise problemov, diagnoze, cilje in strategije za pospeševanje kontinuitete zdravstvene oskrbe. Komunikacija in koordinacija sta se izkazali za odločilni.
Kontinuiteta informacij izboljša rezultate zdravstvene oskrbe:
– z izboljševanjem učinkovitosti
– s preprečevanjem podvajanja
– z olajšanim sledenjem pomembnim kliničnim ugotovitvam
– z zmanjševanjem možnega oškodovanja pacienta
– s preprečevanjem neprimernih intervencij
Pravna odgovornost:
– zdr. dokumentacija prikaže odgovornosti MS in jim pripiše zasluge za njihovo profesionalno delo
– uporablja se za ugotavljanje odgovornosti in reševanje vprašanj in problemov v zvezi z zdravstveno oskrbo ter v p ravnih postopkih
Zakonodajne zahteve:
– MS so dolžne dokumentirati svojo profesionalno prakso v skladu z zakonom in v skladu s splošno sprejetimi profesionalnimi standarsi
– zakon o zdr. dejavnosti obvezuje zdravstvene zavode k vodenju zdravstvene dokumentacije v skladu s posebnim zakonom
– zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva pa določa vrste podatkov, ki jih je potrebno evidentirati tudi na področju ZN
Izboljševanje kakovosti:
– vrednotenje profesionalne prakse med procesi izboljševanja kakovosti
– posamezne MS lahko uporabljajo informacije iz dokumentacije za refleksijo lastnega dela
Raziskovanje:
Z vidika ZN se zdr. dokumentacija lahko uporablja za:
– ocenjevanje intervencij ZN
– vrednotenje doseženih rezultatov
– za prepoznavanje problemoov na področju zdravstvene oskrbe in dokumentiranja
Financiranje:
Podatki iz zdr. dokumentacije lahko identificirajo:
– vrsto in količino zdr. oskrbe, ki jo pacient potrebuje
– zdr. oskrbo in storitve, ki so bile pacientu nudene
– uspešnost
– razpoložljivost oskrbe
Vsi ti dejavniki lahko vplivajo na financiranje in razporejanje sredstev.
Iz pacientove dokumentacije je možno pridobiti še delovno obremenitev ali kategorijo pacientov glede na zahtevnost ZN
MS so odgovorne za natančno dokumentiranje podatkov povezanih z ZN, delovno obremenitvijo in kategorizacijo.
ORODJA ZA DOKUMENTIRANJE
V uporabi so številna orodja za dokumentiranje (temperaturni list, sestrsko poročilo, ……)
PRIJAVA NEŽELENIH DOGODKOV
Organizacije pogosto zahtevajo poročilo o neželenih dogodkih kot so napake pri aplikaciji zdravil, padci, ….
PREDPISI, STANDARDI, SMERNICE
Dokumentiranje MS bi moralo biti:
– jasno, jedrnato in izčrpno
– natančno, resnično in iskreno
– relavantno
– odraža opaženo
– pravočasno
– .
– .
METODE DOKUMENTIRANJA V ZN
Z vključevanjem beležimo:
– ocenjevanje
– intervencije ZN
– pacientove izide
Izjeme-odstopanja:
Beleži se negativne ugotovitve, ko ugotovitve ocenjevanja, intervenncije ZN in pacientovi izidi odstopajo od postavljenih normativov ocenjevanja stanja in standardov prakse ZN znotraj organizacije.
Dokumentiranje Izjem je možno le v primeru da so normativi ocenjevanja in standardi oskrbe v organizaciji jasno napisani in dostopni.
FOKUSNO DOKUMENTIRANJE
Podatki: subjektivne in/ali objektivne informacije, ki podpirajo izpostavljeni fokus ali opisujejo pacientovo stanje
Aktivnosti: Zaključene ali načrtovane intervencije ZN, ki temeljijo na oceni pacientovega stanja
Odgovori:
SOAP/SOAPIE(R) DOKUMENTIRANJE
UPORABA TEHNOLOGIJE:
– računalniški popis bolezni
– faksiranje
– e pošta
– telenursing
ZAUPNOST:
– dokumentacija je namenjena samo članom tima, ki se ukvarja z pacientom
– pravico do vpogleda ima tudi pacient sam, vsi ostali pa z nejgovo privolitvijo
– pomembna sta zaupnost informacije in poklicna molčečnost