Fizikalna in rehabilitacijska medicina 2012

FRM – opredelitev

Vzpodbujanje bolnikovega  telesnega in kognitivnega funkcioniranja, aktivnosti v okolju, sodelovanja v družbi ter prilagajanje bolnikovega okolja njegovim potrebam.

Izvaja preprečevanje, diagnosticiranje, zdravljenje in rehabilitacijo bolezni in poškodb pri osebah s telesnimi in duševnimi motnjami.

FRM

●      Fizikalna terapija

●      Rehabilitacija

●      “Rehabilitare” = vzpostaviti nekaj ali usposobiti nekoga v prvotno stanje

●      Usklajeno medicinsko, psihološko in socialno ukrepanje in poklicno usposabljanje oseb z določeno okvaro ali prizadetostjo, prirojeno ali pridobljeno

FRM – Rehabilitacija:

  • Kdo
  • Kdaj
  • Kje
  • Kako?

 

FRM – Rehabilitacija: nivoji obravnave

 

 

FRM – IRSR

Terciarna ustanova

●      Klinika za FRM: 6 hospitalnih oddelkov + ambulant

●      Ambulantno terapevtska služba

●      Ambulante za FRM

●      Internistična diagnostika

●      Nevrološka diagnostika (EMG, EEG, SEP, MEP)

●      Center za ortotiko in protetiko

●      Center za poklicno rehabilitacijo

●      Služba za raziskave

●      Knjižnica

FRM – IRSR: Klinika

●      Timski pristop

●      Bolnik je član tima in aktivni udeleženec lastne rehabilitacije

●      Zaželeno je sodelovanje svojcev

●      Zgodnja /odložena

 

 

 

IRSR- Center za ortotiko in protetiko

●      Ambulanta za ortotiko:

●      Ortoze za zg. in sp. ude

●      B po poškodbah

●      B po nevroloških obolenjih

●      Ortopedska obutev

●      Ambulanta za protetiko

●      Odvzem mer

●      Proizvodnja ortoz in protez

●      Razvoj

Fizikalna terapija

Fizikalna terapija – uvod

Namen:

Seznaniti se z:

●      Vrstami fizikalne terapije in načinom njihovega delovanja ter pričakovanimi učinki

●      Indikacijami

●      Kontraindikacijami

Opredelitev:

●      Physis = narava

●      Therapeia = zdravljenje

●      Nekoč: “Zdravljenje z naravnimi sredstvi”

●      Danes: uporaba umetnih virov fizikalnih dejavnikov s pomočjo različnih aparatur

Fizikalna terapija = zdravljenje s fizikalnimi sredstvi

 

Mehanizem delovanja:

Fizikalni dražljaj

Fiziološka reakcija organizma

 

Fizikalna terapija – vrste

●      Kinezioterapija

●      Hidroterapija

●      Elektroterapija

●      Magnetoterapija

●      Termoterapija

●      Ultrazvok

●      Laser

Kinezioterapija

●      =zdravljenje z gibanjem

●      Najpomembnejša oblika fizikalne terapije

●      Terapevtske vaje

Delitev glede na:

●      Način gibanja

●      Vrsto mišične kontrakcije

●      Mišično delo

●      Vir energije

●      Kinetično verigo

Kinezioterapija – terapevtske vaje

Delitev glede na način gibanja: aktivne /pasivne

Aktivne vaje:

Bolnik lahko:

●      Aktivno napenja mišice

●      Se giba samostojno oz. s pomočjo

●      Lahko samostojno izvaja gibe

●      Proste

●      Aktivno-asistirane

●      Proti uporu

Proste:

●      Gibanje brez pomoči terapevta, naprav ali pripomočkov

●      Leže na hrbtu, trebuhu, boku

●      Sede na tleh na tleh, stolu, postelji

●      Štirinožno ali kleče

●      Stoje

●      V vesi na rokah

Primer: Nihajne vaje, hoja, tek…

Aktivno-asistirane

●      Mišični status: ocene -2 do -3

●      Oseba izvaja gib delno ali v celoti z zunanjo pomočjo (terapevt ali aparat)

●      Pomoč v začetku, zaključku ali v celotnem obsegu giba

●      V zgodnjem obdobju (po poškodbi ali operaciji): pomoč terapevta, kasneje s pripomočki (npr. škripec, suspenzija…

●      V vodi (vzgon)

●      Avtoasistenca (bolnik sam z zdravim udom razgibava poškodovani ali ohromljeni ud)

Aktivne vaje proti uporu

●      Poleg sile teže še premagovanje dodatne sile (ročno, pripomočki, aparature)

●      Ročni upor terapevta – v začetku rehabilitacije (neprestano trenutno prilagajanje terapevta bolniku)

●      Pripomočki: trakovi, vzmeti, uteži

●      Aparature: kolo, trenažerji

●      Različni protokoli stopnjevanja obremenitve

Pasivno gibanje:

Gib izvede zunanja sila (terapevt, aparat)

●      Počasi relaksirano (pasivno razgibavanje)

●      Hitro forsirano (manipulacija)

●      Sklepna mobilizacia

●      Simulira pomožno gibanje v sklepu

●      Spremlja fiziološke gibe (sklepno drsene & trakcija)

●      Ocenjevanje gibljivosti sklepov

●      Učenje pravilnih vzorcev gibanja (demonstracija)

Relaksirano pasivno gibanje (pasivno razgibavanje)

●      Predvsem v obdobju zgodnje rehabilitacije

●      Preprečevanje nastanka kontraktur

●      Ohranjevanje gibljivosti sklepa in elastičnosti mehkih tkiv

●      Izboljšanje prehrane sklepnega hrustanca

●      Terapija bolečine

●      Ohranjanje predstave o gibu

●      V anatomskih ravninah in oseh gibanja

●      V kombiniranih funkcionalnih vzorcih (PNF…)

Forsirano pasivno razgibavanje (manipulacija)

●      Hitri, sunkoviti, usmerjeni gibi

●      Bolnik jih ne more nadzorovati

●      Terapevt postavi sklep v končni položaj in s kontroliranim sunkom poveča obseg pasivnega giba

●      Uspešna pri mehanični oviri v sklepu

●      Lahko v splošni anesteziji

 

Delitev glede na vrsto mišične kontrakcije

●      Izometrične    –    statične

●      Izotonične

●      Izokinetične

Izotonične vaje

●      Mišica naj bi vzdrževala enako napetost (tonus) skozi ves obseg giba

●      So dinamične vaje

●      Proste ali proti uporu

●      Povezovanje v različne gibalne vzorce

 

Izometrične vaje

●      Mišica se krči, ne da bi spremenila svojo dolžino

●      Giba ni

●      So statične vaje

●      Z naraščanjem krčenja se zvišuje napetost v mišici

●      Mišice v vlogi “fiksatorjev”

●      Zagotavljajo stabilnost in ravnotežje telesa

●      Pogoj za dobro telesno držo

●      Preprečevanje prezgodnjega nastanka degenerativnih obolenj, bolečine v vratu in križu…

●      V različnih položaj sklepa vsaj 5-6 sekund, več ponovitev z vmesnimi počitki

 

Izokinetične vaje

●      Enaka hitrost giba skozi ves obseg giba (razen na začetku in na koncu)

●      S pomočjo računalniško vodenih aparatur

 

Izokinetične vaje

●      Vadba

●      Učinkovitejša (sprotno prilagajanje obremenitev bolnikovi zmogljivosti skozi ves obseg giba)

●      Ocenjevanje in merjenje (dinamometrija):

●      Sil

●      Mišične vzdržljivosti

●      Pri različnih kotnih hitrostih

Delitev glede na mišično delo

●      Koncentrične vaje

●      Eksentrične vaje

Koncentrične vaje

●      Koncentrično krčenje mišice:

●      Narastišči se približujeta, mišica se krajša

●      Mišica premaguje zunanjo silo – pozitivno mišično delo

●      Primer: biceps med upogibom komolca

Ekscentrične vaje

●      Ekscentrično krčenje mišice:

●      Narastišči se oddaljujeta, mišica se daljša

●      Mišica se upira zunanjim silam – negativno mišično delo

●      Zunanja sila, ki deluje na mišico je večja od notranje mišične sile

●      Pogosti gibi v vsakdanjih opravilih

●      Zaviralno gibanje – omogoča kontrolo gibanja

●      Primer: kvadriceps med hojo po stopnicah navzdol

 

Delitev glede na vir energije

●      Aeroben

●      Anaeroben

●      Prepletanje obeh pri mišičnem delu

●      Glede na vrsto aktivnosti eden prevladuje en vir

 

Anaerobna vadba prevladuje pri:

●      Prevladuje pri hitri, kratki intenzivni aktivnosti

●      Dvigovanje uteži

●      Šprint

●      Učinek: Povečanje mišične mase

Aerobna vadba

Prevladuje pri daljši, manj intenzivni aktivnosti

●      Učinek: Izboljšanje splošne telesne vzdržljivosti

●      Kolesarjenje

●      Tek

●      Plavanje

 

Vadba glede na kinetično verigo:

Zaprta:

●      Zadnji distalni segment v verigi je fiksiran, proksimalni pa se prosto giblje

●      Bolj fiziološka

●      Primer:

●      Hoja (faza opore)

●      Kolesarjenje

●      Počepi

Odprta:

●      Zadnji distalni segment v verigi je prost

●      Manj fiziološka

●      Primer:

●      Iztegovanje kolena v sedečem položaju

Hidroterapija

Vplivi na organizem:

●      Hidrostatični tlak

●      Vzgon

●      Termično delovanje

Hidrostatični tlak:

●      Pritisk na potopljeno telo narašča z globino

●      Potisne kri iz spodnjih delov telesa proti prsnemu košu (200-200ml)

●      Manjši učinek na telo v ležečem položaju

●      ↓ vitalne kapacitete pljuč v vodi za 8-10%

●      ↑ obremenitev za srce:

●      ↑ venski priliv v D preddvor

●      Črpanje L prekata proti ↑ perifernemu uporu

Vzgon:

●      Arhimedov zakon: sila vzgona je enaka teži izpodrinjene tekočine ali

●      Telo je v vodi lažje za toliko, kolikor vode izpodrine

●      Razbremenitev mišic

●      Lažje izvajanje gibov tudi pri oslabelih mišicah

●      ↓ mišične napetosti (spastičnosti)

●      ↓ pritiska na sklepe

●      ↓ bolečin

Termično delovanje:

●      Velika specifična toplotna (Q) kapaciteta vode – velika absorpcija Q

●      Dobra toplotna prevodnost vode – hitro oddajanje Q v okolico

●      V vodi telo oddaja Q z konvekcijo, v manjši meri s kondukcijo

●      Indiferentno T območje za mirujoče telo:

●      Na zraku 22-24ºC

●      V vodi 33-36ºC

Termično delovanje – topla voda:

●      Regulacija telesne temperature v topli vodi:

●      ↑ obremenite za srčno-žilni sistem

●      Sprostitev mišic

●      ↑ prekrvitev

●      Za terapevtsko vadbo je primerna T vode 32-35ºC

Hidroterapija – hidrogimnastika

●      Največ 20-30 minut naenkrat

●      Individualno – hubbardova kad

●      Skupinsko – bazen

Indikacije:

●      Poškodbe gibal

●      Trening hoje

●      Razgibavanje sklepov

●      Pareze

●      Spastičnost

●      Revmatska obolenja

●      Vnetna v umirjeni fazi

●      Degenerativna

Kontraindikacije:

  • Srčno-žilne bolezni
  • GVT
  • Akutne infekcijske bolezni
  • Zagon revmatske bolezni
  • TBC
  • Rane
  • Glivična obolenja
  • Epilepsija
  • Neurejena SB…(sladkorna bolezen)

 

Elektroterapija

●      Električna stimulacija (ES)

●    Funkcionalna (FES)

●    Stimulacija za krepitev oslabelih mišic

●    Stimulacija za celjenje ran

●    Površinsko protibolečinsko električno draženje:

●      TENS

●      Interferenčni tokovi

●    Nizkofrekvenčna elektroterapija (frekvence do 100 Hz, izjemoma do 200 Hz)

 

Funkcionalna električna stimulacija (FES)

●      Indikacija: okvara zgornjega motoričnega nevrona (ohranjen refleksni lok):

●      Pri bolnikih po CVI in NMP

●      Pri bolnikih z okvaro hrbtenjače

 

TENS

●      Možni mehanizmi delovanja:

●      Teorija vrat

●      Porast nivoja endorfinov v osrednjem živčevju

●      Intenziteta: pod motoričnim pragom

●      Bolnik zazna prijeten občutek mravljinčenja

●      Frekvenca 30-150 Hz (običajno 100 Hz)

●      Trajanje impulza 0,05 do 0,15 ms

●      20-60 min naenkrat

Indikacije:

●      Poškodbe gibal

●      Po OP

●      Fantomske bolečine

●      Periferne nevropatije

●      Herpes zoster

●      Revmatska obolenja

●      Vnetna

●      Degenerativna

Kontraindikacije

(v glavnem lokalne):

  • Srčni vzpodbujevalnik
  • Nad karotidnim sinusom
  • Nad žrelom
  • Nad neobčutljivo kožo
  • Nad maternico med nosečnostjo

 

Laser

LASER = Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation

(ojačanje svetlobe s stimulirano emisijo sevanja)

Indikacije:

●      Rane

●      Poškodbe mehkih tkiv

●      Vnetne in degenerativne revmatske bolezni

●      Nevralgije

●      Dermatološke bolezni

●      Brazgotine

●      Laserska akupunktura

Kontraindikacije

  • Področje oči
  • Nad ščitnico in drugimi endokrinimi žlezami
  • Nezaraščene mečave in rastni hrustanci pri otrocih
  • Srčni vzpodbujevalnik
  • Področje CŽS, simpatičnih ganglijev in vagusa
  • Nad maternico med nosečnostjo
  • Maligni tumorji
  • Nagnjenost h krvavitvam
  • Lokalne in splošne infekcije
  • Labilna epilepsija
  • Po obsevanjih

 

Termoterapija in krioterapija

 

Termoterapija = dovajanje ali odvajanje toplote telesu v terapevtske namene

TERMOTERAPIJA

 

OGREVANJE                                     OHLAJANJE

 

 

POVRŠINSKO            GLOBINSKO

 

 

SUHO             VLAŽNO

 

 

Termoterapija – ogrevanje

Dovajanje Q → termoregulacijski odgovor organizma

Cilj: lokalna T Δ za 4-6ºC nad telesno T (na 40-43 ºC)

Odgovor organizma:

●      Sistemski – v rehabilitaciji se ga izogibamo

●      Lokalni:

●      ↑ celična presnova

●      Vazodilatacija → ↑ pretok krvi

●      ↓ viskoznost tekočin (krvi, sklepne tekočine)

●      ↑ elastičnoast kolagena

●      Vpliv na zmogljivost in vzdržljivost mišic

 

Terapevtski učinki:

●      ↓ bolečine

●      ↑ gibljivost sklepov

●      ↓ protektivnega spazma

 

Indikacije

●      Degenerativni in vnetni revmatizem (v umirjeni fazi)

●      Stanja po poškodbah in nevrološke okvare (uvod v kinezioterapijo

Kontraindikacije

●      Poškodbe v akutni fazi

●      Nastajajoč edem

●      Krvavitev

●      Artritisi v akutni fazi

●      Motnje arterijske prekrvitve

●      Motnje občutljivosti

●      Vročinska stanja

●      Odprte rane in vnetja kože…

 

Tehnike:

●      Tople kopeli

●      Parafinske obloge

●      Termopak

●      Obsevanje z IR žarki

 

Termoterapija – ohlajanje

Fiziološki odgovor organizma:

Najprej:

●      Vazokonstrikcija

●      ↑ viskoznost tel. tekočin

Nato (čez nekaj min):

●      Vazodilatacija (reaktivna hiperemija)

●      Traja cca 15 min

●      = obramba pred možno poškodbo  tkiva zaradi mraza

●      Nato ponovna vazokonstrikcija…

●      Vazokonasrikcija /vazodilatacija

●      ↓ pretok krvi v mišicah

●      ↓ celična presnova

●      Vpliv na periferno živčevje → ↓ bolečine & mišičnega spazma

●      Upočasnjeno celjenje

Indikacije

●      Akutne poškodbe

●      Artritisi v akutni fazi

●      Lokalna bolečina

●      Terapija spastičnosti

Kontraindikacije

●      Preobčutljivost na hlad

●      IBS

●      PAOB

●      Prisotne ozebline

●      Moteno zaznavanje Q in hladu

●      Duševne motnje

●      Starost (dojenčki)

Tehnike:

●      Mrzli obkladki

●      Hladne kopeli

●      Kriomasaža

●      Kriopak

●      Hladilni spreji

Magnetoterapija  – fizikalne osnove

●      Delovanje magnetnega polja na gibanje ionov v celicah

●      V terapevtske namene uporabljamo pulzirajoče magnetno polje nizke jakosti in nizke ponavljalne frekvence

 

Gibanje ionov v ritmu pulzacij

 

Δ membranskega potenciala celic

 

↑izmenjava delcev preko celične membrane

 

↑ presnova celic

 

Magnetoterapija  – biološki učinki:

↑ delnega tlaka kisika v tkivih

●      Vazodilatacija

●      ↑ delitev celic

●      ↓ edema

●      ↑ tvorba levkocitov

●      Protivnetno delovanje

●      ↑ celjenje ran

●      ↓ bolečin

●      ↑ mineralizacija kosti

Indikacije

●      Poškodbe

●      Degenerativni in vnetni revmatizem

●      Stanja po OP posegih

●      Bolezni perifernega žilja

●      Bolezni CŽS in perifernega živčevja

Kontraindikacije

●      ♥ vzpodbujevalnik

●      TBC

●      Nosečnost

●      Krvavitve iz prebavil

●      Dermatomikoze

●      SB tipa I

●      IBS

●      Po obsevanju

Ultrazvok – fizikalne osnove

●      Longitudinalno akustično valovanje visokih frekvenc (>20.000 Hz)

●      V tkivih povzroči nihanje molekul

●      Hitrost širjenja je odvisna od gostote medija (tkiva):

↑ gostota → hitrejše širjenje

●      Mišice: 1552 m/s, kosti: 3445 m/s

●      Na meji različno gostih tkiv: odboj

●      Interferenca vpadnega in odbitega valovanja → stoječe valovanje

●      Absorpcija UZ valovanja:

●      Specifična gostota medija

●      Frekvenca UZ: ↑ γ → ↑  absorpcija, ↓ prodornost v globino:

●      ↑ γ: za površinska tkiva (koža, podkožje)

●      Nižja γ: za globlja tkiva (mišice, kite)

 

Ultrazvok – učinki

●      Mehanični: mikromasaža

●      Toplotni: frikcijska Q

●      Biološki:

●      ↑ prekrvitev tkiv (vazodilatacija)

●      ↓ mišični tonus

●      ↑ prepustnost celičnih membran

●      ↑ regeneracija tkiv → ↑ celjenje ran

●      ↓ bolečine

 

(Re)habilitacija otrok z okvaro živčevja in mišično – skeletnega sistema

 

Re)habilitacija

●      Potrebna, kadar oseba s prizadetostjo potrebuje pomoč in brez pomoči, glede na ostale, ne dosega enakih osebnih, socialnih in ekonomskih standardov

●      Habilitacija je proces, ki zajema doseganje tistih ciljev, ki jih oseba pred okvaro ni imela osvojenih

●      Rehabilitacija zajema proces ponovnega pridobivanje ali izboljševanja sposobnosti, ki so bile prekinjene ali motene zaradi bolezni ali poškodbe

Posebnosti (re)habilitacije otrok

●      Rast in razvoj

●      Spreminjanje organizma, dozorevanje telesnih, kognitivnih, vedenjskih in socialnih sposobnosti pod vplivom prirojenih danosti in življenjskega okolja

●      Bolezen ali poškodba

●      Spremenjen potek razvoja – motnje na enem ali več področjih razvoja

●      Družina – starši, sorojenci – sprejemanje drugačnosti

(Re)habilitacija otrok

●      Kontinuirana – od nastanka motnje do maksimalnega izkoristka preostalih potencialov

●      Timska – interdisciplinarna

●      Orientirana v naprej zastavljene cilje

●      Povezana z okoljem, kjer otrok živi

●      Sprotno ocenjevanje in prilagajanje

●      Spremljanje skozi rast in odraščanje

Ocena funkcijskega stanja

●      Klinična

●      Sodobne metode in naprave za objektivno ocenjevanje gibanja – kineziološka analiza hoje

 

Sestava tima

 

Prirojene okvare

●      Mielomeningokela

●      Različne okvare osrednjega živčevja

●      Motnja v rasti in razvoju kosti

●      Živčno-mišična obolenja

●      Prirojene anomalije zgornjih in spodnjih udov

Pridobljene motnje – posledice poškodb in bolezni

●      Nezgodna možganska poškodba

●      Poškodbe in bolezni hrbtenjače

●      Poškodbe skeleta

●      Amputacije udov

●      Demielinizacijske bolezni perifernega živčevja

●      Razvojne deformacije skeleta – skolioza, hiperkifoza, vnetna obolenja sklepov,…)

Oprema s pripomočki

Namen:

●      Izboljšanje funkcije – drža, gibanje

●      Korekcija deformacij

●      Nameščanje

●      Nega

Pripomočki za lažje in kvalitetnejše gibanje in držo

●      Ortoze

●      Vozički

●      Bergle, hodulje

●      Kolesa

●      Električni stimulatorji

Razvoj deformacij

●      Skolioza

●      Subluksacija in luksacija kolkov

●      Skrajšave mehkih delov ob sklepih spodnjih udov (kontrakture v kolkih, kolenih in gležnjih)

Motnje govorno-jezikovne komunikacije

●      Razvoj komunikacije

●      Razumevanje govora

●      Motnja govorne ekspresije – motorična afazija

●      Nadomestno sporazumevanje – slikovni simboli – tabele – komunikacijska knjiga, elektronski komunikator, računalniški komunikator

Rehabilitacija otrok z okvaro možganov

Osnova za učinkovitost (re)habilitacijskih programov:

  • Zmožnost osrednjega živčevja,

da se prilagodi funkcionalnim potrebam

  • Sposobnost reorganizacije, fleksibilnost

Rehabilitacija otrok z okvaro možganov

  • Cerebralna paraliza
  • Prirojene motnje v delovanju osrednjega živčevja
  • Nezgodna poškodba možganov

Motnje na področju vseh funkcij, ki so pod kontrolo osrednjega živčevja:

  • Gibanje
  • Občutenje
  • Višje psihične funcije
  • Komunikacija in govorno-jezikovna komunikacija
  • Čustvovanje, vedenje

Cerebralna paraliza

  • Nenapredujoča zgodnja okvara možganov
  • Nastanek: pre, peri, postnatalno
  • Klinična slika se spreminja z otrokovim razvojem in rastjo
  • Različne oblike

Novejše metode v rehabilitaciji

  • Omejitvena terapija
  • Avtomatiziran trening hoje
  • Zdravljenje spastičnosti
    • Botulinum toxin – injekcije
    • Baklofenska črpalka

Nezgodna poškodba možganov

●      Difuzni edem, lokalne obtolčenine možganov, fokalne krvavitve

●      Posledice v korelaciji z dolžino in globino nezavesti, posttravmatsko amnezijo, predpoškodbenimi sposobnostmi

●      Motnje gibanja, občutljivosti, kognitivnih funkcij, socialnih odnosov, specifične vedenjske motnje

●      Dolgotrajna rehabilitacija

●      Vključevanje v soc. okolje

●      Vključevanje v učne programe

Spina bifida,  mielomeningokela

●      Prirojena motnja razvoja

●      hrbtenice in zapiranja nevralnega kanala

●      Povezana s hidrocefalusom in motnjo v razvoju lobanje in možganov

●      Okvara možna na različnih nivojih, najpogosteje v lumbosakralnem predelu

●      Teža okvare in kasnejše motnje gibanja odvisna od lokalizacije

●      Pridružene motnje kontrole sfinktrov

●      Motnje občutljivosti in trofike tkiv – nevarnost preležanin

Prirojena pomanjkljivost spodnjega uda – vrste in značilnosti habilitacije

VRSTE  ANOMALIJ

  • Vzdolžna – longitudinalna
  • Prečna – transversalna

Delna, popolna

HABILITACIJA

●      Zgodnja informacija staršem

●         (razvojna motnja)

●      Terapevtsko vodenje razvoja gibanja

●      Zgodnja oprema s pripomočkom z učenjem uporabe in treningom hoje

●      Celostna pomoč otroku in družini

Pridobljene pomanjkljivosti spodnjih udov – amputacije

●      Poškodbe

●      Promet

●      Eksplozije

●      Kmečka opravila

●      Maligna obolenja

●      Infekcije

Pomanjkljivost zgornjih udov

●      Prirojene, pridobljene

●      Vzdolžne, prečne

●      Večja oviranost v življenju

●      Težje sprejemanje pripomočka – proteze

●      Zgodnja obravnava razvoja in oprema s protezo

●      Estetska

●      Funkcionalna – mioelektrična

Okvara brahialnega pleteža

●      Obporodna poškodba

Razdelitev:

●      Poškodba zgornjih korenin (C5, C6) – Erbova paraliza

●      Poškodba spodnjih korenin (C7, C8, Th1) – Klumpkejeva paraliza

●      Kombinirane oblike

 

Pomembno v habilitaciji

●      Diagnostika, spremljanje spontanega popravljanja

●      Pravilni položaji, rokovanje z otrokom

●      Podpora razvoju gibalnih funkcij in vključevanju prizadete roke v aktivnosti

●      Preprečevanje deformacij

●      Usposabljanje za samostojno življenje

●      Izdelava opornic

Motnje drže in anomalije v razvoju hrbtenice

●      Funkcionalne motnje drže

●      Strukturne motnje drže

●      Skolioza / kifoza

●      Idiopatska

●      Prirojena

●      V povezavi z drugimi boleznimi (nevrološka obolenja, tumorji kosti in mehkih delov,..)

 

Ortopedski in tehnični pripomočki

Opredelitev:

●      “Sredstvo za povečanje funkcionalne sposobnosti pri posamezniku s telesno okvaro oziroma za zmanjševanje ovir v okolju”

Razdelitev

●      Ortopedski pripomočki (OP), ki so pritrjeni na telesu:

●      Proteze

●      Ortoze

●      Ortopedska obutev

●      Tehnični pripomočki, ki niso v stalnem stiku z okoljem:

●      Vozički

●      Pripomočki za hojo

●      Pripomočki za dnevne aktivnosti

●      Pripomočki za sporazumevanje

Proteze

Nadomeščajo manjkajoči del telesa

●      Za zgornje ude

●      Za spodnje ude

Proteze za zgornje ude

●      Statične – pasivno nadomestilo manjkajočega dela

●      Estetske – povrnitev videza

●      Delovne – pasivne proteze z delovnimi nastavki za ročna dela

●      Funkcionalne – povrnejo del motorične funkcije:

●      Funkcionalno mehanske (FM)– vir E je telo

●      Električne (E), mioelektrične – vir E je zunanji

●      Sestavni deli:

●      Ležišče –

●      Stik proteze s telesom

●      Najpomembnejši del

●      Podlahtni in nadlahtni del

●      Protezni sklepi (rama, komolec, zapestje):

●      Pasivno gibljivi

●      Aktivni (FM ali E)

●      Končni nastavek – protezna roka ali kljuka

●      Zanka in poteg (FM)

●      Baterija, motor, elektrode/stikala (E)

Povrnejo

●      Videz

●      Del motorične funkcije

-: Oseba z njimi ne čuti

Proteze za spodnje ude

●      Omogoča stojo in hojo

●      Delitev glede na:

●      Višino amputacije

●      Način izdelave

●      Uporabljene materiale

 

●      Delitev glede na višino amputacije

●      Za delno amputacijo stopala

●      Podkolenske

●      Za eksartikulacijo v kolenu

●      Nadkolenske

●      Za eksartikulacijo v kolku

●      Za hemipelvektomijo

●      Materiali:

●      Plastični

●      Kovina (cevi, sklepi)

●      Sestavni deli:

●      Ležišče

●      Nosilno ogrodje

●      Sklepi (kolk, koleno, stopalo z gležnjem)

●      Dodatna pritrditev (suspenzija)

Ležišče

●      Stik s telesom – najpomembnejši del

●      Trda / z vložkom / prožna

●      Naslon na obremenljive dele krna

●      Razbremenitev občutljivih predelov krna (preprečevanje ran, bolečine)

 

Nosilno ogrodje

●      Endoskeletne proteze:

●      Cevi iz nerjavečega jekla, aluminija, titana ali ogljikovih vlaken

●      Nastavki (adapterji) za uravnavo proteze

●      Obdani z mehko-penastim materialom (po obliki drugega uda)

●      Eksoskeletne proteze:

●      Ogrodje iz plastike ali lesa

●      Izdelano po obliki drugega uda

Protezni sklepi

●      Gibljivi v eni ali več oseh

●      Prosto gibljivi

●      Z dodatnimi mehanizmi (hidravlični, pnevmatični, z vzmetmi ali elastikami)

●      Negibljivi

●      Pri hoji “zaklenjeni”

●      Sprostitev pri sedenju

Ortopedski in tehnični pripomočki – Ortoze

Orthos (gr) = pokončen, raven, popravljen

●      S pomočjo zunanjih sil varujejo, popravljajo in izboljšujejo določene gibalne funkcije

●      Za:

●      Zgornje ude

●      Spodnje ude

●      Hrbtenico

Ortoze za spodnje ude:

●      Ortopedska obutev

●      O za gleženj in stopalo (OGS)

●      O za koleno, gleženj in stopalo (OKGS)

●      Kolenske ortoze

●      O za kolk, koleno, gleženj
in stopalo (OKKGS)

●      O za kolke

Ortoze za hrbtenico

●      Ortoze za vrat

●      Križni pasovi

●      Tri točkovni stezniki (TLSO)

●      Po poškodbah ali operacijah

●      Individualno izdelane ortoze

●      Za popravo deformacij (skolioza, kifoskolioza)

 

Ortopedski in tehnični pripomočki – Ortoze za zgornje ude

Statične

●      Imobilizirajo

●      Varujejo

●      Ohranjajo položaj

Dinamične

●      Popravljajo mišično neravnovesje

●      Preprečujejo in popravljajo deformacije

●      Izboljšujejo gibljivost

●      Nadomeščajo ali pomagajo oslabelim mišicam

●      Imajo vzmeti ali elastike

Funkcionalne

●      Kombinacija S in D

●      Namen: povrnitev funkcije

Ortopedski in tehnični pripomočki –  Epiteze

Nadomestilo manjkajočega dela obraza:

●      Nosu (nazalne)

●      Uhlja (aurikularne

●      Očesa z orbito (orbitalne)

 

●      Izdelane individualno iz silikona

●      Pritrditev:

●      Z lepljenjem

●      S pomočjo kostnih vsadkov

 

Ortopedski in tehnični pripomočki –  Pripomočki za hojo

●      Sprehajalne palice

●      Bergle

●      Podlaketne

●      Podpazdušne

●      Hodulje

●      Navadne /s kolesi

●      Z ali brez dodatne opore (podalketne, podpazdušne)

 

Ortopedski in tehnični pripomočki –  Vozički

●      Na ročni pogon

●      Na elektromotorni pogon

●      Različni tipi glede na prizadetost bolnika (pravilnik ZZZS)

●      Možnost individualne prilagoditve

●      Sedežna blazina

●      Testiranje in predpis zahtevnejših (dražjih) je v domeni IRSR

 

Ortopedski in tehnični pripomočki –  Za dnevne aktivnosti

●      Hranjenje

●      Prilagojen pribor, kozarci (držala)

●      Oblačenje

●      Pripomoči za obuvanje nogavic, čevljev, zapenjanje gumbov

●      Osebna higiena:

●      Nastavki za zobno ščetko, glavnik…

●      Sedež za kopalno kad ali tuš

●      Nastavek za WC školjko

●      Gospodinjska opravila

Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjače

Uvod

Namen:

  • Seznaniti se z epidemiologijo in vzroki za okvaro hrbtenjače
  • Spoznati klinično pri popolni in nepopolni okvare hrbtenjače
  • Spoznati osnove kompleksne rehabilitacije bolnikov z okvaro hrbtenjače

Okvara hrbtenjače – epidemiologija

  • Incidenca: SLO: 80/leto
  • Vzroki:

–       Prometne nesreče (25%)

–       Padec z višine (22%)

–       Bolezen (52%)

–       Skok v vodo

Okvara hrbtenjače

  • Nevrološka) višina okvare = višina zadnjega neprizadetega nevrološkega segmenta hrbtenjače
  • Glede na višino : tetraplegija/paraplegija
  • Glede na stopnjo okvare: plegija /pareza

Tetraplegija

  • Popolna okvara motoričnih in senzoričnih funkcij v vratnih segmentih hrbtenjače zaradi okvare živčnega tkiva v spinalnem kanalu
  • Posledica: ohromitev vseh mišic pod nivojem okvare (zgornji + spodnji udi)

Paraplegija

  • Popolna okvara motoričnih in senzoričnih funkcij v prsnih, ledvenih ali križničnih  segmentih hrbtenjače zaradi okvare živčnega tkiva v spinalnem kanalu
  • Posledica: ohromitev vseh mišic pod nivojem okvare (trup + spodnji udi)
  • Vključuje tudi okvaro kavde ekvine

Tetrapareza /parapareza

  • Nepopolna okvara hrbtenjače, z delno ohranjeno motoriko in/ali delno ohranjeno senzoriko
  • različne stopnje – lestvica prizadetosti ASIA (A – E)

Popolna okvara hrbtenjače  – akutno obdobje

Spinalni šok = Prehodna motorična in avtonomna arefleksija:

  • Traja nekaj ur do več tednov
  • Ohromele in ohlapne mišice, ki jih oskrbujejo segmenti pod nivojem okvare
  • Ugasli refleksi
  • Izguba vseh občutkov pod nivojem okvare
  • Izguba avtonomnih funkcij (inkontinenca, motnje spolnih funkcij)

 

Postopno vračanje refleksne aktivnosti:

  • Zviševanje mišičnega tonusa
  • Pojav hrbtenjačnih avtomatizmov
  • Motnje sakralnih funkcij:

(Nadzor nad izločanjem seča, blata, spolne funkcije)

ZAPLETI

  • Prizadetost dihalnih mišic (visoka okvara)

–       Motnje dihanja

–       Pljučnica

–       Atelektaze

  • Srčno-žilni sistem:

–       Bradikardija

–       Hipotenzija

–       Trombembolija

–       Motnje termoregulacije

  • Prebavila:

–       Paralitični ileus

–       Stresni ulkus – krvavitve

Nepopolna okvara hrbtenjače

  • Delno ohranjena senzorika in/ali motorika pod nivojem okvare
  • Različni sindromi glede na stopnjo in mesto nevrološke okvare:

–       Sindrom prednje hrbtenjače

–       Sindrom zadnjih stebričkov

–       Sindrom kavde ekvine (okvara pod nivojem L1/L2)

  • Ohlapna ohromitev
  • Inkontinenca
  • Impotenca

Rehabilitacija

Začetek:

  • Čim prej
  • Pogoj: stabilno zdravstveno stanje

Obseg in trajanje programa:

  • Individualno prilagojeno, odvisno od:

–       Višine okvare

–       Prizadetosti bolnika

–       Spremljajočih zapletov

–       Ciljev

Osnovni cilji:

  • Stabilizacija zdravstvenega stanja
  • Preprečevanje zapletov
  • Izboljšanje funkcijskih sposobnosti
  • Pridobitev čim večje samostojnosti
  • Oprema s pripomočki
  • Vrnitev v domače okolje

Funkcionalne sposobnosti bolnikov z okvaro hrbtenjače ob zaključku uspešne rehabilitacije

Odvisno od višine okvare

Popolna okvara pod nivojem C3:

  • Popolna odvisnost
  • Traheostoma in umetna ventilacija (paraliza trebušne prepone)
  • Lahko upravljajo elektromotorni voziček (EMV) s pihanjem preko cevke, povezane s stikalom ali z gibi brade

 

Popolna okvara pod nivojem C4:

  • Popolna odvisnost
  • Samostojno dihajo s pomočjo prepone
  • gibajo z ramenskim obročem
  • Upravljajo EMV z gibi brade
  • Uporabljajo osebni računalnik s posebnimi nastavki za pisanje

Popolna okvara pod nivojem C5:

  • Samostojno hranjenje s prilagojenim priborom
  • Delna osebna higiena obraza s pripomočki
  • Pomagajo pri oblačenju zgornjega dela telesa
  • IV na ročni pogon, s čepki na pogonskih obročih  (kratke razdalje po ravnem), sicer EMV

 

Popolna okvara pod nivojem C6:

  • Aktivno iztegnejo zapestje
  • Fiksacija predmetov za osebno nego
  • Samostojno oblečejo zgornji del in pomagajo pri oblačenju spodnjega dela
  • Samostojni pri presedanju ob uporabi deske
  • Upravljajo prilagojeno osebno vozilo

Popolna okvara pod nivojem C7:

  • Popolna aktivna gibljivost v zapestju
  • Ni še upogiba prstov – ni fine motorike
  • Upravljajo prilagojeno osebno vozilo

Popolna okvara pod nivojem C8:

  • Popolna motorika prstov razen medprstnih mišic
  • Samostojnost v osnovnih vsakodnevnih opravilih (DA)
  • Vozi prilagojeno osebno vozilo

Popolna okvara pod nivojem Th1:

  • Popolna motorika zgornjih udov
  • Samostojnost v osnovnih vsakodnevnih opravilih (DA)
  • Vozi osebno vozilo prilagojeno za ročno upravljanje
  • Slabo ravnotežje trupa
  • Manjša respiratorna rezerva

Popolna okvara v nivoju Th1 do Th8:

  • Trening hoje z visokimi trupnimi ortozami in tehniko doskoka (nefunkcionalna)
  • Hoja s pomočjo funkcionalne električne stimulacije (FES) ob dobri kontroli trupa (pri nižjih okvarah)
  • Odvisen od IV

Popolna okvara v nivoju Th8 do Th10:

  • Trening hoje z visokimi trupnimi ortozami in tehniko doskoka ali preskoka (nefunkcionalna)
  • Zadovoljiva hoja s pomočjo FES
  • Odvisen od IV

Popolna okvara v nivoju Th10 do L2:

  • Funkcionalna hoja s preskokom ali 4 točkovna hoja z ortozo za koleno na krajše razdalje
  • IV za daljše razdalje

Popolna okvara v nivoju L2 do L4:

  • Hoja z ortozo za stopalo, berglami ali palico
  • IV ne potrebuje

Rehabilitacijska nega bolnika z okvaro hrbtenjače – preprečevanje nastanka in nega preležanin

  • Skrbna higiena
  • Postelja čista, suha in napeta
  • Obračanje bolnika in razbremenjevanje ogroženih predelov telesa
  • Pregled kože večkrat na dan

Obračanje bolnika in razbremenjevanje ogroženih predelov telesa v hrbtni legi

Ogrožena mesta:

  • Peti
  • Hrbtenica
  • Komolci
  • Lopatici
  • Zatilje

Ukrep:

  • Podlaganje z blazino – pete dvignjene od podlage
  • Preprečevanje kontraktur

Obračanje bolnika in razbremenjevanje ogroženih predelov telesa v bočni legi:

Ogrožena mesta:

  • Rob stopala
  • Gleženj(zunaj)
  • Koleni (znotraj)
  • Kolk

Ukrep:

  • Preprečiti stik nog
  • Ena blazina pod spodnjo nogo, druga med nogi
  • Nogi rahlo pokrčeni
  • Ena blazina za hrbet (preprečevanje zdrsa na hrbet)

Obračanje bolnika in razbremenjevanje ogroženih predelov telesa v trebušni legi

Ogrožena mesta:

  • Prsti nog
  • Goleni
  • Koleni
  • Trni črevnice
  • Komolca

Ukrep:

  • Blazina pod prsni koš, nad in pod koleni
  • Stopali in koleni prosti, dvignjeni od podlage

 

Rehabilitacijska nega bolnika z okvaro hrbtenjače – nega mehurja

  • Čim prej odstraniti trajni urinski kateter

  • Režim pitja tekočin:1.5 l/dan (čez dan), po 2 dcl naenkrat
  • Intermitentne katetrizacije
  • Učenje samokatetrizacije

Rehabilitacijska nega bolnika z okvaro hrbtenjače – odvajanje blata

  • S pomočjo odvajal:

–       Sprva leže2x/teden v postelji

–       Nato na WC

–       Prehod na odvajanje vsak 2. dan

  • Zaprtost → paradoksna diareja

–       Ročno čiščenje

  • Prilagoditev prehrane

Fizioterapija pri bolnikih z okvaro hrbtenjače – akutna faza

  • Pasivne vaje
  • Nameščanje v pravilne položaje v postelji – preprečevanje kasnejših bolečin, kontraktur in povečane spastičnosti
  • Respiratorna FT
  • Testiranje

Fizioterapija pri bolnikih z okvaro hrbtenjače – kasneje

  • Krepitev preostalih mišic
  • Učenje prenosa teže
  • Učenje dvigovanja od podlage
  • Učenje posedanja
  • Spreminjanje položajev
  • Vzdrževanje ravnotežja
  • Učenje vzdrževanja gibljivosti sklepov

Fizioterapija pri bolnikih  z okvaro hrbtenjače

FT tehnike:

  • Aktivne vaje
  • Aktivne asistirane vaje
  • Pasivne vaje
  • Vaje proti uporu
  • Sklepna mobilizacija
  • Proprioceptivna nevromuskularna facilitacija
  • Vaje raztezanja

 

Vertikalizacija in hoja:

  • Nagibna miza
  • Oporna stojala
  • Ortoze
  • FES

Smisel hoje pri bolnikih z okvaro hrbtenjače

  • Preprečevanje osteoporoze in zlomov
  • ↓ možnost za nastanek sečnih kamnov
  • ↓ spastičnost
  • ↑ prebava
  • Preprečevanje nastanka preležanin
  • ↓možnost za nastanek heterotopnih osifikacij

Hoja s pomočjo funkcionalne električne stimulacije (FES)

  • Pogoj: okvara zgornjega motoričnega nevrona in ohranjen refleksni lok
  • Najprimernejši so bolniki z okvaro spodnjih prsnih segmentov hrbtenjače
  • Cilj: omogočiti vzorec recipročne hoje pri bolniku s paraplegijo
  • Minimalno 4 kanali stimulacije:
    • 2 kanala za stimulacijo ekstezorjev kolen (stoja)
    • 2 kanala za izvabljanje fleksijskega refeksa
  • Zavestna kontrola s pomočjo pritiskanja ali sproščanja stikal na ročaju hodulje ali bergle
  • Korak =faza zamaha + faza opore
  • Faza zamaha: pritisnjeno stikalo izvabi fleksorski refleks (upogib kolka, kolena in dorzifleksijo stopala
  • Faza opore: sproščeno stikalo povzroči stimulacijo kvadricepsa
  • Program treninga hoje s FES traja več mesecev

Delovna terapija pri bolnikih z okvaro hrbtenjače

Cilj: Doseči čim večjo stopnjo samostojnosti, ki jo lahko pričakujemo glede na višino poškodbe

 

Izbira metod in tehnik je odvisne od višine okvare

 

Delovna terapija pri bolnikih z okvaro hrbtenjače – metode

  • Vaje za moč preostalih aktivnih mišic
  • Učenje nadomestnih gibov
  • Učenje osnovnih vsakodnevnih opravil
  • Izdelava, namestitev in učenje uporabe drobnih ortotskih pripomočkov
  • Učenje uporabe osebnega računalnika
  • Testiranje pripomočkov
  • Zaposlitvena terapija

 

Delovna terapija pri bolnikih z okvaro hrbtenjače – učenje osnovnih vsakodnevnih opravil

  • Posedanje v postelji
  • Učenje presedanja
  • Učenje slačenja in oblačenja
  • Uporaba drobnih ortotskih pripomočkov

Delovna terapija pri bolnikih z okvaro hrbtenjače – testiranje pripomočkov

  • Invalidski voziček
  • Sedežna blazina
  • Posteljna blazina
  • Trapez za obračanje
  • Deska za presedanje
  • Sobno dvigalo
  • Toaletni stol
  • Bolniška postelja

Delovna terapija pri bolnikih z okvaro hrbtenjače – svetovanje

Prilagoditve na domu – Odstranjevanje arhitekturnih ovir:

–       Kuhinja

–       Kopalnica

–       Širina vrat

–       Pragovi

–       Držala

Vožnja avta:

  • Prilagoditve
  • Učenje presedanja

Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjače -problematika spolnosti in načrtovanje družine

  • moški:

–       Motnje erekcije in ejakulacije

–       Okvarjena spermatogeneza

–       Neplodnost

  • ženske

–       Psihosocialni problemi:

–       Občutek spolne neprivlačnosti

–       Izguba samozaupanja

–       Plodnost je ohranjena

 

Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjače

  • Psihološka obravnava
  • Socialna obravnava
  • Poklicna rehabilitacija

Rehabilitacija po amputaciji spodnjega uda

Uvod

Namen:

  • Seznaniti se z vzroki za amputacijo spodnjega uda
  • Spoznati osnove rehabilitacije bolnikov po amputaciji spodnjega uda
  • Opredeliti vlogo posameznih članov v timu za rehabilitacijo po amputaciji

Pogostost v razvitem svetu:

  • ZDA: letno 20amputacij/100000 prebivalcev
  • Skandinavija: 30/100000
  • SLO: 23/100000 = 400-500 amputacij/leto
  • Eksponentno naraščanje št. amputacij s starostjo: v starosti 60 let: 93/100000
  • M:Ž=2:1

 

Amputacije spodnjih udov

Vzroki:

  • Žilne bolezni 90%

–       Sladkorna bolezen 2/3

–       Periferna arterijska okluzivna bolezen 1/3

  • Ostali vzroki 10%

–       Poškodbe (prometne nesreče, pošk. pri delu)

–       Kostni tumorji

–       Prirojene anomalije spodnjih udov

 

Posledice amputacije spodnjega uda

  • Nezmožnost hoje
  • Fantomske bolečine
  • Težave pri opravljanju osnovnih dnevnih aktivnosti (presedanje, oblačenje, osebna higiena)
  • Težave pri ponovnem vključevanju v okolje
  • Psihološki vidik – sprememba telesnega videza

 

Dodatna prizadetost zaradi drugih bolezni

  • Srčno-žilne: zmanjšana telesna zmogljivost
  • Bolezni dihal – kajenje!
  • Možgansko-žilne – možganska kap
  • Slabo stanje druge noge zaradi motenj prekrvitve
  • Splošna oslabelost in zmanjšana mišična moč zaradi dolgotrajnega ležanja oz. zmanjšane aktivnosti ali zaradi osnovne bolezni
  • Pridružene druge poškodbe (pri poškodbenih amputacijah)

 

Ovire v okolju

Doma:

–   Pragovi

–   Previsoki delovne površine

–   Preozka vrata

–   Premajhni toaletni prostori…

V okolici:

–   Stopnice

–   Robovi pločnikov

–   Javni promet

–   Neurejeni ali zasedeni parkirni prostori…

Nivo amputacije

–   Amputacija prstov ali stopala

–   Podkolenska amputacija

–   Nadkolenska amputacija

–   Eksartikulacija v kolku

Rehabilitacija

Amputacija = zadnja faza v zdravljenju žilne bolezni in prva faza rehabilitacije

Cilj rehabilitacije:

  • Približati bolnikovo fizično in psihično stanje tistemu pred amputacijo
  • Razviti preostale sposobnosti
  • Usposobiti za gibanje na domu in v okolju

 

Kompleksna rehabilitacija (IRSR)

  • Idealno: sprejem, ko je rana zaceljena, šivi odstranjeni, krn sposoben obremenitve (po 3-4 tednih
  • Dejansko: sprejem v 1-2 mesecih (prostorske omejitve oddelka – 31 postelj)
  • Trajanje rehabilitacije: 3-5 tednov
  • Sprejem 350 bolnikov /leto
  • Sprejeti vsi bolniki po amputaciji, ki so sposobni za rehabilitacijo

Cilji:

Individualno prilagojeni

  • Samostojnost v osnovnih vsakodnevnih opravilih
  • Samostojna hoja
  • Vrnitev v domače okolje

 

Kompleksna rehabilitacija (IRSR)

 

  • Skrb za zdravstveno stanje bolnika (nadzor in urejanje KS, RR)
  • Skrb za krn –pospeševanje celjenja, oblikovanje s povijanjem
  • Terapija bolečine – boleče točke na krnu, fantomska bolečina
  • Preprečevanje in zmanjševanje kontraktur v kolku in/ali kolenu
  • Krepitev mišične moči in splošne kondicije
  • Ohranjanje oz. pridobivanje samostojnosti v dnevnih aktivnostih
  • Učenje stoje in hoje s pripomočkom za hojo
  • Odvzem mere in izdelava proteze
  • Učenje nameščanja in hoje s protezo

Testiranje in oprema z ostalimi medicinsko tehničnimi pripomočki:

  • Pripomočki za gibanje:

–       bergle, hodulja, invalidski voziček

–       Pripomočki za dnevne aktivnosti:

–       Povišica za WC školjko, sedež za kopalno kad…

Svetovanje glede prilagoditev domačega okolja

 

  • Psihološka rehabilitacija:

–       Podpora in vodenje:

–       Sprememba telesnega videza

  • Socialna rehabilitacija:

–       Pomoč pri urejanju vrnitve v domače okolje

–       Svetovanje bolniku in svojcem

–       Sodelovanje s službami na terenu

  • Poklicna rehabilitacija (mlajši bolniki)

 

Rehabilitacija bolnikov po možganski kapi

Uvod

Namen:

  • Seznaniti se z epidemiologijo in vzroki za možgansko kap
  • Spoznati klinično sliko pri možganski kapi
  • Spoznati osnove kompleksne rehabilitacije bolnikov po možganski kapi

 

CVI – epidemiologija

  • Incidenca: 2/1000 prebivalcev  (SLO: 4000/leto)
  • Povprečna starost bolnikov: 71 let
  • Hospitaliziranih: 84%
  • Smrtnost v prvih 30 dneh: 20%
  • Mlajših od 55 let: 20%
  • Pozna smrtnost (v prvih dveh letih):

–       25% zaradi ponovne CVB

–       40% zaradi AMI

 

CVIdejavniki tveganja

Ne moremo vplivati:

  • Starost
  • Spol
  • Dednost

Lahko vplivamo

  • Art. hipertenzija
  • Hiperlipidemija
  • Sladkorna bolezen
  • Kajenje
  • Alkoholizem
  • Premajhna telesna aktivnost

 

Vrste možganske kapi

  • Možganski infarkt (75%)
  • Tromboza
  • Embolija
  • Znotrajmožganska krvavitev (15%)
  • Subarahnoidna krvavitev (8%)

 

CVI – klinična slika

  • Delna ali popolna ohromitev polovice telesa
  • Motnje občutka po polovici telesa
  • Motnje govora, branja in pisanja
  • Motnje vida
  • Nesposobnost zadrževanja vode in blata
  • Motnje požiranja
  • Motnje duševnih sposobnosti: spomina, mišljenja, dojemanja, čustvovanja

 

CVI – motnje govora

  • Motorna ali Brocova afazija
  • Senzorna ali Wernickova afazija
  • Globalna afazija

 

CVI – apraksija

Patološko stanje, ko bolnik zaradi možganske okvare ni sposoben izvesti namernega ali zaukazanega motoričnega akta.

Gre za pomanjkanje psihične zamisli (predstave), kako naj gibno dejanje izvede.

Primer: konstrukcijska apraksija

 

CVI – agnozije

Motnje spoznavanja s posameznimi čuti, ne da bi bili pri tem okvarjeni aferentni mehanizmi, intelekt, zavest in pozornost.

Nespoznano z enim čutom, z drugim bolnik spozna

Primer: vidna agnozija

 

CVI – zdravljenje

  • Ponovna vzpostavitev krvnega obtoka s trombolizo
  • Zaščita celic pred ishemijo
  • Preprečevanje zaradi ishemije sproženih sekundarnih reakcij
  • Preprečevanje ponovne kapi
  • Zgodnja rehabilitacija

 

CVI – rehabilitacija

Izboljšati ali nadomestiti sposobnosti, ki so jih bolniki zaradi možganske kapi izgubili ali so se zmanjšale.

 

Osnovni cilji:

  • Čim večja samostojnost pri osnovnih dnevnih opravilih
  • Čim večja samostojnost pri gibanju
  • Čim bolj funkcionalno sporazumevanje
  • Pomoč pri premagovanju čustvenih in osebnih stisk
  • Vključevanje v ožje (domače) in širše okolje

 

CVI – pogoji za vključitev v rehabilitacijski program

  • Stabilno zdravstveno stanje
  • Zadovoljive kognitivne sposobnosti za učenje
  • Zadovoljive sposobnosti za sporazumevanje pri terapiji
  • Fizična sposobnost za sodelovanje v aktivnih programih

 

CVI – Kompleksna rehabilitacijska obravnava

  • Obravnava telesnih posledic možganske kapi
  • Logopedska obravnava
  • Nevropsihološka obravnava
  • Socialno delo v rehabilitaciji
  • Bolnikova družina

 

CVI – Obravnava telesnih posledic možganske kapi

Preprečevanje oz. zmanjševanje sekundarnih komplikacij:

  • Venske tromboze
  • Gastroezofagealnega refluksa
  • Aspiracijske pljučnice
  • Kontraktur
  • Preležanin
  • Ortostatskih motenj

CVI – Kompleksna rehabilitacijska obravnava

Preprečevanje prekomernega razvoja spastičnosti in vzorčne aktivnosti, dokler okrevanje ne doseže stopnje selektivne motorične kontrole:

  • Pravilno negovanje
  • Nameščanje
  • Učenje pravilnega gibanja

 

Spastična vzorca v rami in kolku povzročata dve najmočnejši antigravitacijski mišični skupini, ki vzdržujeta pokončni položaj:

  • Latissimus dorsi
    (zgornji del trupa)
    – notranja rotacija rame
  • Gluteus maximus (spodnji del trupa) – zunanja rotacija kolka

 

CVI – Nameščanje bolnika

Ležanje na hrbtu:

  • Glava v srednjem položaju
  • Lopatici podloženi
  • Zgornji ud na blazini, odmaknjen od telesa, z iztegnjenim komolcem, zapestjem in prsti.
  • Blazina zagotavlja pravilni položaj medenice in preprečuje zasuk spodnjega uda navzven.

Ležanje na boku na
neprizadeti strani :

  • Glava v srednjem položaju
  • Prizadeti zgornji ud pomaknjen naprej pod kotom 100º.
  • Prizadeti sp. ud je rahlo skrčen v kolku in kolenu.
  • Tudi stopalo podprto z blazino.

Ležanje na boku na
prizadeti strani :

  • Glava v srednjem položaju
  • Prizadeta rama pomaknjena naprej
  • Podlaket in dlan obrnjeni navzgor
  • Spodnji ud v kolku iztegnjen nazaj, koleno rahlo skrčeno
  • Neprizadeta noga podprta z blazino in pomaknjena naprej

 

CVI – obračanje na stran

  • Bolnik sklene roki in zasuka zgornji del telesa.
  • Oseba, ki pomaga, vodi prizadeti spodnji ud preko medenice in stopala.

 

CVI – usedanje iz ležečega položaja

  • S skrčenimi koleni se bolnik obrne na prizadeto stran.
  • Z zdravo roko se odrine in preide v sedeči položaj.
  • Če je potrebno, mu pomagamo pri prenosu nog preko roba postelje. Pozorni moramo biti na položaj prizadete rame.

 

CVI – sedenje na vozičku ali stolu

  • Kolki, kolena in stopala pod pravim kotom
  • Mizica pred bolnikom:

–       Omogoča boljši položaj telesa in simetrijo

–       Varuje ramenski sklep prizadetega uda

 

CVI – urejenost sobe

  • Tako, da se vse bolnikove aktivnosti izvajajo preko prizadete strani.
  • Tako bo dobil več vzpodbud pri ponovnem spoznavanju in občutenju prizadete strani.

Obravnava telesnih posledic možganske kapi

  • Kompenziranje motenj občutljivosti in zaznavanja
  • Izboljšanje drže in ravnotežja
  • Vzpodbujanje selektivne gibalne kontrole
  • Učenje hoje
  • Ekstenzijski vzorec
  • Fleksijski vzorec
  • Funkcionalna električna stimulacija (FES)

 

Učenje osnovnih vsakodnevnih opravil (DA)

  • Hranjenje
  • Osebna higiena
  • Oblačenje / slačenje
  • Presedanje
  • Vožnja z vozičkom
  • Kopanje
  • Kontrola sfinktrov
  • Uporaba stranišča

 

Učenje DA – ovire

  • Slabo ravnotežje pri sedenju
  • Izpad vidnega polja
  • Vidno-prostorske motnje
  • Vidno-motorične motnje

 

  • Učenje gospodinjskih aktivnosti

Cilj: čim večja samostojnost v vsakodnevnem življenju

 

Logopedska obravnava

  • Afazija (oslabljena ali izgubljena zmožnost govora zaradi možganskih okvar)
  • V zgodnjem obdobju po kapi : 33% bolnikov
  • Od teh 6 mesecih močno afazičnih 33-50%, po 1 letu pa 25%.
  • Vzpostavljanje najbolj ustreznega načina komunikacije z bolnikom
  • Spodbujanje in razvijanje verbalne komunikacije
  • Spodbujanje razumevanja
  • Vaje branja in pisanja
  • Vaje računanja
  • Iskanje nadomestnih načinov sporazumevanja

 

Nevropsihološka obravnava

Posledice CVI:

  • Upad umske zmogljivosti
  • Čustvene spremembe
  • Osebnostno-vedenjske spremembe

 

Področje dela nevropsihologa:

  • Psihodiagnostika
  • Psihoterapija
  • Kognitivni trening

 

Socialna obravnava

  • Prilagojeno posamezniku glede na možnosti za ponovno vključevanje v:

–       Ožje socialno okolje (družina)

–       Širše socialno okolje (soseska, delovna organizacija)

 

Neugoden potek okrevanja

  • Več spremljajočih bolezni
  • Obojestranska možganska okvara
  • Spominske motnje
  • Zanikanje prizadete strani
  • Inkontinenca za vodo in blato
  • Huje okvarjena občutljivost in zaznavanje
  • Flakcidna plegija (ohlapna paraliza)
  • Depresija

 

 

Rehabilitacija bolnikov po nezgodni možganski poškodbi (NMP)

 

NMP – uvod

Namen:

  • Seznaniti se z epidemiologijo in vzroki za nezgodno možgansko poškodbo (NMP)
  • Spoznati klinično sliko pri NMP
  • Spoznati osnove kompleksne rehabilitacije bolnikov NMP
  • Eden največjih zdravstveno – socialnih problemov razvitega sveta
  • Vedno bolj izpopolnjene diagnostične in terapevtske metode omogočajo vedno več preživelih, a funkcionalno hudo prizadetih bolnikov
  • Ne več  “ …ali bo preživel-a…?”, ampak “…kako bomo živeli po poškodbi…? !

 

Incidenca

  • V Sloveniji: 3.850 NMP/ leto (2002)
  • 190 / 100.000 preb. / leto
  • 10 % je zmernih in hudih NMP
  • 350 – 400 / leto, od tega ca. 100 hudih NMP.
  • Razmerje M : Ž = 2,5 : 1
  • 20% v starosti 20 – 29 let

 

VZROKI:

  • Prometne nesreča z motornim vozilom (ca. 40 %)
  • Pešci in kolesarji v prometu (ca. 20 % )
  • Padci pri športu, v prostem času (ca. 20 %)
  • Na delovnem mestu (15%)
  • Nasilna dejanja (ca. 5 %)

 

Razdelitev poškodb glave

Glede na način nastanka in sočasen zlom lobanjskih kosti:

  • Odprte                                 Žariščne
  • Zaprte                                  Difuzne

Glede na PA-FI dogajanja v možganih po poškodbi:

  • Primarne
  • Sekundarne

Glede stopnje prizadetosti:

  • Blage – GCS 13-15 in nezavest manj kot 20 min.
  • Zmerne – GCS 9-12 točk
  • Hude – GCS 3-8 točk

 

Glasgowska lestvica kome (GCS)

ODPIRANJE OČI:

4: Spontano

3: Na verbalni poziv

2: Na bolečino

1: Ne odpira oči

MOTORIČNO ODZIVANJE:

6: Izpolnjuje navodila

5: Lokaliziran odmik ob bolečini

4: Generaliziran odmik ob bolečini

3: Fleksijski odgovor na bolečino

2: Ekstenzijski odgovor na bolečino

1: Brez odgovora na bolečino

GOVORNO ODZIVANJE:

5: Orientiran osebnostno, v času in prostoru

4: Odgovarja zmedeno

3: Odgovarja neprimerno

2: Izpušča posamezne glasove

1: Ni odziva

 

Mehanizem nastanka žariščne poškodbe:

Premik možganov ob zanihanju glave

 

Udarec in odboj možganov od lobanje

Mehanizem nastanka difuzne poškodbe:

Trganje živčnih vlaken v globokih možganskih strukturah zaradi strižnih sil ob rotacijah

 

KLINIČNA SLIKA PO HUDI POŠKODBI (po obdobju kome)

Po hudi možganski poškodbi:

  • Akinetični mutizem
  • Sindrom vklenjenost (“Locked-in Syndrome”) – tetraplegija, kontaktira le z očmi
  • Apalični sindrom – ohranjeni le primitivni vzorciI

Po hudi možganski poškodbi:

  • FAZA I : primitivne čustvene reakcije + fiksacija + ritem spanja
  • FAZA II: prvi spontani gibi, prepoznavanje svojcev
  • FAZA III – V: hiperseksualnost, “psihična slepota”, oralni kontakti, absolutno neinhibirano vedenje
  • FAZA VI: čustvena labilnost, okvara svežega spomina
  • FAZA VII in VIII: motnje pozornosti, upočasnjeno mišljenje

 

  • Najpogosteje nepokreten, inkontinenten in nesamostojen
  • Gibanje omejeno na nekaj patoloških in nefunkcionalnih gibov
  • Afazičen in ima težave s sprejemanjem in obdelavo informacij ob motenem spominu, zato je zmeden
  • Svoje telo doživlja kot tuje, nima moči in se ne zna braniti

 

KLINIČNA SLIKA BOLNIKA  PO ZMERNI IN BLAGI POŠKODBI

  • Okvare motoričnega, senzornega in avtonomnega sistema
  • Okvare gibalnih sposobnosti: koordinacije, ravnotežja, hoje, spretnosti in natančnosti zgornjih udov, govora
  • Okvara čutil: okus, dotik, sluh, vid, vonj…..
  • Motnje spanja: nespečnost, prekomerna utrujenost…
  • Motnje spolnih funkcij
  • Okvare kognitivnih (miselnih) funkcij
  • Osebnostno vedenjske in emocionalne motnje

 

Okvara kognitivnih (miselnih) funkcij

Motnje zaznavnih funkcij:

  • Pozornost in koncentracija
  • Orientacija (časovna, krajevna, osebnostna
  • Iniciativnost in načrtovanje aktivnosti
  • Pomanjkanje abstraktnega mišljenja
  • Sposobnost pravilnega razsojanja
  • Hitrost obdelave informacij
  • Komunikacija

Osebnostno vedenjske in emocionalne motnje:

  • Dolgotrajen in globok vpliv na kakovost življenja, socialne in zaposlitvene sposobnosti
  • Ključnega pomena v rehabilitacijskem procesu

–       Razdražljivost, strah, depresija, nezaupanje, jeza

–       Impulzivnost, socialno nesprejemljiva dejanja, otročje obnašanje, čustvena nestabilnost

–       Obsesivno ali prepotentno obnašanje, pretiravanje, prijaznost, želja po ugajanju…

ZAPLETI PRIDRUŽENI STANJU PO POŠKODBI

Post-travmatska epilepsija

  • Pri 5 – 50 % bolnikov
  • Prvi teden po poškodbi je posledica akutnih dogajanj v možganskem tkivu, kasneje pa posledica brazgotinjenja
  • Terapija: antiepileptiki
  • Pomembno vpliva na izid rehabilitacije in kakovost življenja

 

Paraartikularne heterotopne osifikacije

Kopičenje zrelega kostnega tkiva v mehkih   tkivih ob sklepih brez znanega vzroka

  • 11-76 % bolnikov, 2 – 4 mesece po poškodbi
  • Zmanjšana gibljivost in bolečina v sklepu,
  • Oteklina, rdečina, lokalno ↑ T
  • Zdravljenje:

–       Razgibavanje sklepa do bolečine,

–       Zdravila (Indometacin, Naproxen)

–       Kirurško (odstranitev kostnega tkiva)

 

Spastičnost

inhibicijska aktivnost

¯

¯

Hipertonija antigravitacijskih mišic

Vplivi:

  • položaj telesa
  • oblika sedeža
  • tonični vratni refleksi,

: Pogosto vzrok hudih bolnikovih bolečin

+ : Včasih omogoča stojo / sedenje, preprečuje GVT in osteoporozo, ohranja mišično maso…

 

Terapija:

  • Lokalno gretje
  • Raztezne vaje
  • Masaža
  • Uporaba opornic
  • Mavčenje
  • Nameščanje bolnika v pravilen položaj

Zdravila:

  • Per os – Baklofen (Lioresal)
  • Lokalna aplikacija Butulinum toxina v spastično mišico – začasno
  • Trajno oz. podaljšano pa z vstavitvijo baklofenske črpalke

 

REHABILITACIJA BOLNIKOV Z NMP

4. obdobja

1. Urgentno /nevrokirurško/ obdobje

2. Akutno obdobje

3. Subakutno obdobje

4. Kronično obdobje
1. Urgentno /nevrokirurško/ obdobje

  • Stabilizacija osnovnih življenskih funkcij
  • Preprečevanje stanj, ki ogrožajo življenje
  • Preprečevanje sekundarnih komplikacij:

–       Kontrakture

–       Preležanine

–       Patološki antigravitacijski vzorci

–       Senzorna stimulacija za prebujanje iz kome…

  • Nameščanje bolnika: – inhibicija neželjenih toničnih refleksov.

–       Ekstenzijski vzorec – sedenje

–       Fleksijski vzorec – stoja na nagibni mizi

 

2. Akutno obdobje

  • teden do 6 mesecev po poškodbi
  • Izrazi se celotna slika, ker izzveni učinek zdravil
  • Bolnike, ki so bili v komi več kot 1 teden in manj kot 4-6 mesecev, sprejmemo v rehabilitacijsko ustanovo
  • Ostale in tiste z izraženimi deficiti le na kognitivnem področju napotimo v ambulantno obravnavo ustreznega specialista
  • V primeru težje prizadetosti oz. slabih rehabilitacijskih potencialov – namestitev v DSO

 

Akutno obdobje – kompleksna rehabilitacija

  • Bolniki, ki so sposobni vsaj kratkotrajno slediti preprostim navodilom – določen rehabilitacijski potencial
  • Vsak bolnik je entiteta zase s svojim potekom okrevanja in nezanesljivim izidom rehabilitacije
  • Obravnava poteka vse dokler opazujemo funkcionalen napredek na kateremkoli področju

 

 

 

Obravnava telesnih posledic NMP

  • Kompenziranje motenj občutljivosti in zaznavanja
  • Izboljšanje drže in ravnotežja
  • Vzpodbujanje selektivne gibalne kontrole
  • Učenje hoje
  • Ekstenzijski vzorec (slika?)
  • Fleksijski vzorec (slika?)
  • Funkcionalna električna stimulacija (FES)

 

Obravnava telesnih posledic NMP

Učenje osnovnih vsakodnevnih opravil (DA)

  • Hranjenje
  • Osebna higiena
  • Oblačenje / slačenje
  • Presedanje
  • Vožnja z vozičkom
  • Kopanje
  • Kontrola sfinktrov
  • Uporaba stranišča
  • Učenje gospodinjskih aktivnosti

 

Medicinsko tehnični pripomočki

Za gibanje

Za dnevne aktivnosti

Obravnava telesnih posledic po NMP

  • Ocena vozniških sposobnosti – učenje vožnje avtomobila
  • Ocena delovnih sposobnosti
  • Načrtovanje zaključka / odpusta iz rehabilitacijske ustanove (ustanova , domov)

Kognitivna rehabilitacija po NMP

Kognitivne dejavnosti:

  • Vse možganske aktivnosti s katerimi postane dogajanje v okolju za posameznika smiselno in s katerimi se na okolje smiselno odziva

Osnovne kognitivne dejavnosti:

  • Pozornost (pogoj za uporabo vseh nadaljnjih)
  • Razumevanje in sprejemanje informacij
  • Procesiranje informacij (količina informacij, ki jih lahko sprejmemo in predelamo ter hitrost tega postopka)
  • Spomin
  • Izvršilne funkcije (načrtovanje in izvedba načrtovanega)

Dejavniki, ki vplivajo na stopnjo okrevanja:

  • Starost v času poškodbe
  • Obseg poškodbe
  • Trajanje post-travmatske amnezije
  • Trajanje nezavesti
  • Intelektualne sposobnosti pred poškodbo
  • Okolje po poškodbi (motivacija iz okolja)
  • Podpora svojcev/družine

Kognitivna rehabilitacija po NMP

Spremembe mišljenja, čustvovanja in vedenja po možganski poškodbi:

–       Neodzivnost (nezavest)

–       Zmanjšana odzivnost: – zaspanost, hitra utrujenost

–       Zmanjšana pozornost

Spremembe mišljenja, čustvovanja in vedenja po možganski poškodbi:

  • Neodzivnost (nezavest)
  • Zmanjšana odzivnost: – zaspanost, hitra utrujenost
  • Zmanjšana pozornost
  • Zmedenost
  • Motnje abstraktnega mišljenja in presojanja
  • Težave načrtovanja in organiziranja dejavnosti
  • Motnje spomina
  • Upočasnjena obdelava (procesiranje) informacij
  • Spremembe čustvovanja in obnašanja
  • Odsotnost kritičnosti
  • Depresija

Spremembe mišljenja, čustvovanja in vedenja po možganski poškodbi:

Neodzivnost (nezavest)

Terapevtski pristop:

  • Preprosti dražljaji
  • Posamezne besede (ime)
  • Dotik
  • Presledki med stavki

Zmanjšana odzivnost: – zaspanost, hitra utrujenost

Terapevtski pristop:

  • Kratka obdobja dela z bolnikom (10-15 min), med njimi odmor.
  • Preveč dražljajev ne pospeši procesa

Zmanjšana pozornost

Terapevtski pristop:

  • Bolnik naj vedno gleda sogovornika
  • Stavki naj bodo kratki in preprosti
  • Ponavljanje besed
  • Omejitev odvečnih dražljajev

 

Zmedenost

  • Ne vedo kje so, kaj se je zgodilo, časovno deorientirani
  • Pomembno je stabilno, mirno okolje!

Terapevtski pristop:

  • Ne nasprotovati ali povzročati konflikt
  • Ob sebi naj imajo priljubljene predmete (pomiritev)
  • Omejitev sprememb in dražljajev iz okolja
  • Ponavljanje pravilnih podatkov (čas, kraj, osebe…),
  • Uporaba spominskih pripomočkov (koledar, dnevnik, mobitel…)

Motnje abstraktnega mišljenja in presojanja

  • Težave pri reševanju kompleksnih problemov in odsotnost samokritičnosti
  • Nerealni, pogosto nevarni cilje:

–        “…spet bom gradil…”

–       “…na morje se bom odpeljal z avtom

Težave načrtovanja in organiziranja dejavnosti

  • Upočasnjena obdelava (procesiranje) informacij
  • Spremembe čustvovanja in obnašanja
  • Odsotnost kritičnosti
  • Depresija

Terapevtski pristop:

  • Pojasni, da ne razumeš…
  • Zahtevaj naj razloži po korakih, vmes naj razmisli…
  • Pojasni katere aktivnosti naj najprej dokonča
  • Ponavljanje zaporedja
  • Začni s preprostimi nalogami in ustvari videz napredka
  • Nagrajuj uspeh, a ne pretiravaj z vzpodbujanjem!

Motnje spomina

  • Izguba spomina za čas tik pred in po dogodku
  • Dolgoročni spomin je ohranjen bolj kot kratkotrajni
  • Največji problem pri izvajanju DA

Terapevtski pristop:

  • Pisanje dnevnika / zapisovanje opravljenih nalog/del…
  • Glasno ponavljanje
  • Ponudi namig, nikoli cel odgovor
  • Opisovanje dogodkov in stvari

Upočasnjena obdelava (procesiranje) informacij

  • Nesposobnost hitrega razmišljanja in reagiranja na dražljaje
  • Težave pri komunikaciji, organizaciji in reševanju problemov

Terapevtski pristop:

  • Pogovor naj bo kratek
  • Vzemi si čas za poslušanje
  • Vedno naj govori le ena oseba hkrati
  • Izogibaj se pogostim spremembam teme pogovora

Spremembe čustvovanja in obnašanja

  • Običajen proces po NMP
  • Pripeljejo do spremembe osebnosti
  • Zaradi napačnega razumevanja okolja in sprememb se z jezo obračajo proti osebju in svojcem

Terapevtski pristop:

  • Govori tiho in z mirnim tonom
  • Odkreni pozornost stran od dogodka, ki je bolnika vznemiril
  • Zaposli ga z novo aktivnostjo
  • Prepreči nenadne spremembe situacije

 

Spremembe čustvovanja in obnašanja

  • Nemirni
  • Razdražljivi in jezni, predvsem, ko ne zmore opraviti dejavnosti, katero je pred poškodbo zmogel
  • Reakcije so običajno kratkotrajne

Terapevtski pristop:

  • Ne vzbujaj občutka krivde
  • Pokliči pomoč v primeru nasilnega vedenja
  • Razloži svojcem, da bolnik ne more nadzorovati in odgovarjati za svoje obnašanje


3. Subakutno obdobje

  • 6-18 mesecev po poškodbi
  • Končno stanje je bolj ali manj jasno in stabilno
  • Ponovna hospitalizacija po pol leta na obnovitveni reha. program in oceno stanja.
  • Popolno okrevanje je redko
  • Ostanejo žariščni nevrološki izpadi in motnje na kognitivnih funkcij

4. Kronično obdobje

  • Nevarnost zdravstvenih zapletov ob obstoječi kronični prizadetosti – predvsem na psihosocialnem področju
  • Pogosto telesno neodvisni, a imajo hude posledice na mentalnem in osebnostnem področju.
  • Tako bolnik navidezno funkcionira, a najbližji vedo, da je spremenjen kot osebnost

Rehabilitacija bolnikov z degenerativnim in vnetnim revmatizmom

Uvod

  1. Revmatoidni artritis (RA)
  2. Serološko negativni spondiloartritisi (AS, psoriatični artritis, protin)
  3. Zunajsklepni revmatizem (fibromialgija, miofascialni bolečinski sindromi, tendinitis, tenovaginitis, entezitis, burzitis)
  4. Osteoartroza

 

Revmatoidni artritis

  • Kronična vnetna sistemska bolezen
  • Sklepna prizadetost – simetrični periferni poliartritis
  • 1% odrasle populacije, Ž:M =3:1
  • Začetek med 30. in 50. letom starosti
  • Prizadet lahko katerikoli sklep
  • Najpogosteje simetrični, počasi napredujoči poliartritis

Vzrok ni dokončno pojasnjen – v serumu in sklepni tekočini so avtoprotitelesa

*       Panus – vnetno zadebeljena sinovialna membrana, ki vrašča med sklepni hrustanec in kost

 

Vnetje:

  • Bolečina celotnega sklepa
  • Oteklina
  • Toplota
  • Rdečina
  • Zmanjšana  gibljivost
  • Deformacija
  • Motena funkcija

Klinična slika

  • Počasen začetek
  • Splošni znaki

–       slabo počutje

–       subfebrilno stanje

  • Simetrični artritis:

–       Zapestja

–       MCF in PIP sklepi rok

–       MTF sklepi stopal

–       Kolena

–       Gležnji

klinična slika

  • Stalna bolečina v prizadetih sklepih, najhujša zgodaj zjutraj
  • Jutranja okorelost > 1 uro
  • Kasneje deformacije sklepov:

–       Ulnarna deviacija prstov

–       Deformacija prstov v obliki labodjega vratu

–       Subluksacija  MCF in MTF sklepov

  • Atrofija mišic ob prizadetih sklepih
  • Vnetje kitnih ovojnic

klinična slika

Ulnarna deviacija prstov

Subluksacija  MCF sklepov
in oslabelost oz. atrofija interosalnih mišic rok

Labodji vrat:

  • hiperekstenzija PIP
  • fleksija DIP

Boutonnaire:

  • fleksija PIP
  • Hiperekstenzija DIP

Subluksacija MTF sklepov stopal in hallux valgus (slika?!?)

Diagnoza

Diagnostika:

  • Klinična slika
  • RTG
  • Laboratorij

Rehabilitacija

Cilji:

  • Zmanjšanje bolečin
  • Izboljšanje mišične moči in obsega gibov
  • Zaščita sklepov
  • Zmanjšana poraba energije pri hoji
  • Preprečevanje kontraktur
  • Psihosocialna podpora
  • Edukacija bolnikov

  1. Medikamentozna terapija
  2. Kineziterapija
  3. Termoterapija
  4. Električna stimulacija (TENS)
  5. Oprema s pripomočki (ortoze, pripomočki za hojo)
  6. Psihosocialna podpora
  7. Edukacija

medikamentozna terapija

  • Nesteroidni antirevmatiki, bazalna terapija
  • Osnova zdravljenja RA kot sistemske bolezni
  • Pogosto infiltracija sklepa s kortikosteroidi

kineziterapija

  • Najpomembnejši del rehabilitacije
  • Individualno prilagojena:

–       Stopnja okvare sklepa

–       Omejitev v dejavnosti

–       Splošna kondicija

–       Motivacija

  • Potrebna je tako ob zagonu kot v umirjeni fazi bolezni

V umirjeni fazi bolezni:

  • Vaje za ohranjanje gibljivosti kolen
  • Raztezne vaje
  • Vaje za izboljšanje mišične moči
  • Aerobna aktivnost za povečevanje vzdržljivosti

 

kineziterapija

  • Ne vpliva škodljivo na aktivnost bolezni ali poslabša bolečine
  • Optimalni tip, intenzivnost in pogostost vadbe še niso jasne
  • Izogibanje vadbi z velikimi bremeni ali dejavnikov, ki lahko povzročijo dodatno poškodbo sklepov
  • Pomembno dolgotrajno sodelovanje bolnikov
  • Skupinska ali individualna vadba

 

Hidroterapija

  • Kombinacija učinkov kineziterapije in termoterapije
  • Vadba v razbremenjenem položaju
  • Najučinkovitejša za zmanjšanje bolečine v sklepu kot tudi za izboljšanje gibljivosti
  • Izboljšanje tudi v psihološkem statusu

 

 

Termoterapija

  • Najpogosteje uporabljeni fizikalni dejavnik pri zdravljenju artritisa
  • Krioterapija
    • Pri zagonu bolezni
  • Toplota

–       V umirjeni fazi RA

–       Protibolečinsko delovanje

–       Zmanjšanje spazma mišic

–       Izboljšana elastičnost tkiv

 

Oprema s pripomočki za hojo

Palica, bergle, hodulja

 

Delovna terapija

  • Aktivnosti:

®    Način izva­janja

®    Pripomočki

®    Ortoze

 

oprema s pripomočki za DA

Sedež za kopalno kad

Povišica za toaletno školjko

 

Revmatoidni artritis- ortoze

Namen:

  1. Poprava deformacij
  2. Stabilizacija sklepa
  3. ¯ bolečin
  4. Izboljšanje funkcije

 

rehabilitacija

  • Edukacija:
    • Ključnega pomena tudi pri bolnikih z RA
    • Pomen rednega izvajanja vaj in ohranjanja telesne kondicije tudi po zaključku strnjene terapevtske obravnave.
    • Prilagoditev  dejavnosti
    • Opozoriti na dejavnike, ki lahko poslabšajo okvaro

kirurško zdravljenje

  • Sinovektomija
  • Resekcije
  • TEP/PEP

 

Ankilozirajoči spondilitis

  • Kronična sistemska revmatska bolezen
  • Aksialni skelet (hrbtenica + SI sklepi)
  • M : Ž = 3 : 1
  • Začetek med 20. in 35. letom
  • Entezitis – vnetje narastišč vezi in kit
  • Sinovitis hrbteničnih sklepov
  • Osifikacija narastišč – postopno vedno bolj trda  in negibljiva hrbtenica
  • Vnetje SIS
  • Vnetje perifernih sklepov
  • Izvensklepna prizadetost: iritis
  • Začne kot bolečina v križu
  • Jutranja okorelost
  • ¯ gibljivost hrbtenice
  • ¯ respiratorni indeks
  • Občutljiva narastišča ahilove tetive in plantarne aponevroz

rehabilitacija

  • Medikamentozna terapija – NSAIR, imunomodulirajoča zdravila
  • Vzdrževanje gibljivosti hrbtenice in prsega koša:

–       Ekstenzijske vaje

–       Dihalne vaje

–       Vaje za vratno hrbtenico

  • Vzdrževanje gibljivosti ramen in kolkov
  • Raztezanje ahilovih tetiv, fleksorjev kolkov
  • Izogibanje dela v sklonjenem položaju
  • Prilagoditev delovnega mesta

Oprema s pripomočki:

–       Prijemalne kljuke

–       Velika vzvratna ogledala v avtu pripomočki

Osteoartroza

  • Eden glavnih vzrokov za invalidnost v razvitem svetu
  • Prizadetost enega ali le nekaj sinovijskih sklepov udov ali hrbtenice
  • Pogosto posledica

–       Stare poškodbe

–       Pretirane uporabe sklepov

–       Debelosti

Primarna OA

  • Ž > M; Ž > 55 let
  • M nekaj let prej

Sekundarna OA

  • Najpogostejši vzrok kronične bolečine v kolenu
  • Posledica prirojenih ali pridobljenih nepravilnosti v kolenskem sklepu
  • Mlajša populacija kot pri primarni obliki

 

Osteoartroza – patoanatomske značilnosti

  1. Zožitev sklepne špranje
  2. Robni osteofiti
  3. Subhondralna skleroza
  4. Cistične spremembe

Roka:

  • DIF – Heberdenovi vozliči
  • KMK sklep palca (rizartroza)
  • PIF – Bouchardovi vozliči

Kolk

Koleno

Stopalo:

  • Hallux valgus
  • Subluksacija 2-5 MTF sklepa

Vratna in ledvena hrbtenica

Spondiloza:

–       Tanjšanje medvretenčnih ploščic, Osteofiti na robovih teles vretenc

Osteoartroza zigoapofizarnih sklepov:

–       Skleroza, osteofiti

Spinalna stenoza (= zožitev hrbteničnega kanala) ledveno:

–                  bolečina pri stoji in hoji, popusti pri sedenju ali ležanju

 

Osteoartroza-klinična slika

  • Koleno najpogosteje prizadeto prvo (obremenitev), drugi sklepi kasneje
  • Postopno napredovanje bolečine:
  1. Le po dolgotrajnejši obremenitvi
  2. Kasneje na začetku obremenitve, po nekaj gibih izgine in se po daljši obremenitvi spet pojavi
  3. Stalno prisotna bolečina (“dekompenzirana artroza”) (znaki vnetnega artritisa), v sklepu izliv, okorelost po daljšem obdobju mirovanja
  • Oteklina sklepa
  • Sekundarne deformacije:
  1. Mišična atrofija
  2. Flektorna kontraktura
  3. Varus ali valgus deformacija
  4. Razobličenost kolenskega sklepa

 

 

  • RTG izražena OA je pogostejša od klinične
  • Robni osteofiti: bolezen se bo slej ko prej klinično izrazila v 95% primerov

 

Osteoartroza – rehabilitacija

Cilj:

  • Preprečevanja napredovanja okvar
  • Zmanjševanje omejitev dejavnosti (hoja) in sodelovanja bolnikov
    • Simptomatsko, nezadostno
  1. Zdravljenje z zdravili
  1. Kineziterapija
  2. Termoterapija
  3. Električna stimulacija
  4. Oprema s pripomočki
  5. Edukacija

Kirurško zdravljenje:

–       TEP kolka, kolena, rame

–       OP hallux valgus

 

Osteoartroza – kineziterapija

Najpomembnejši del rehabilitacije

  • Cilj:
    • Zmanjšanje bolečine
    • Povečanje oziroma vzdrževanje obseg gibljivosti, mišične moči in vzdržljivosti
    • Stabiliziranje sklepa
  • Dodatni pozitivni učinki:
    • Zmanjšanje telesne teže
    • Povečanje aerobne vzdržljivosti
    • Preprečevanje osteoporoze
    • Izboljšanje splošnega počutja
  • Hidroterapija
    • Vadba v razbremenilnem položaju
    • Sočasno pozitivni učinki termoterapije:
      • Zmanjšanje bolečine
      • Sprostitev mišic
      • Mehčanje mehkih tkiv

 

Osteoartroza – kineziterapija

Izbira vaj:

  • Individualno prilagojena
  • Stanje prizadetega sklepa, splošno stanje bolnika
  • Preprečevanje zaščitnega fleksijskega položaja sklepa (kontraktura s posledično moteno statiko)

Aktivne vaje!!!

Izbira vaj:

  • Gibljivost sklepa ni bistveno omejena,  moč mišic > 3:
    • Aktivne vaje v polnem obsegu giba
    • Izotonične in izometrične vaje s postopnim povečevanjem upora
    • Obrabljen sklep potrebuje čim več gibanja v razbremenjenem položaju, priporočljivo je predvsem plavanje in kolesarjenje

Izbira vaj:

  • Zelo omejena gibljivosti, kontrakture, mišična moč < 3:
    • Aktivne asistirane vaje
    • Raztezanje
    • Mobilizacija
    • Manipulacija
  • Dekompeziran sklep:
    • Mirovanje v razbremenjenen položaju
    • Krepitev pripadajočih mišic z izometričnimi vajami
    • Punkcija morebitnega izliva
    • P.p. infiltracija sklepa s kortikosteroidom in lokalnegim anestetikom

Trening hoje s:

  • Pripomočki za razbremenitev (palica, bergle, hodulja)
  • Različnimi ortozami
  • Ustrezno obutvijo

Termoterapija

  • Tople obloge: termopak, parafinske obloge, obsevanje z infrardečimi žarki, hidroterapija
    • Indikacije: v kateremkoli stadiju bolezni, razen pri  dekompenzirani artrozi
  • Krioterapija: pri dekompenzirani artrozi

Električna stimulacija

  • Protibolečinska terapija
  • Dokazano uspešna je le TENS

 

Rehabilitacija = preventiva

  • Preprečevanje nadaljnje okvare kontrakture  sklepov in oslabelost mišic,
  • Uporaba pripomočkov za zmanjšanje omejitev dejavnosti.
  • Zaščita sklepa
  • Zmanjšanje poraba E

 

Najboljša preventiva = edukacija:

  • Poučevanje
  • Informiranje
  • Vzgajanje in motiviranje bolnika

–       Poznavanje bolezni

–       Obvladovanje simptomov

–       Povečevanje funkcije sklepa

–       Zaščita sklepa

–       Zmanjšanje poraba E

Dodaj odgovor

Vaš e-naslov ne bo objavljen. * označuje zahtevana polja