Infekcijske bolezni zapiski

Izpuščajne bolezni

Ošpice (morbilli, measles)

-Morbilivirus (Paramyxoviridae)

-Pred cepljenjem epidemije na 2 do 4 leta

-Epidemije so trajale 3 do 4 mesece, ponavadi pozimi in spomladi

-Bolezen je zelo kužna, prenaša se z aerosolom, kapljicami in s posrednim in neposrednim stikom

-Danes v razvitem svetu pojav epidemij pri slabi preceljenosti v nekaterih okoljih (Švica)

-Skozi sluznice

Sekundarna viremija: jetra, vranica, pljuča, dihala, oči, osrednje živčevje

Izpuščaj nastane zaradi odlaganja imunskih kompleksov v kožo

-Inkubacija 10 dni

-Prodromalna bolezen: 3 dni (vročina, glavobol, utrujenost, nahod, konjunkitivitis, driska, lahko –nežene prehoden izpuščaj)

-Koplikove pege

-Vročina izzveni po 2 do 3 dneh

-14 dni po okužbi: izpuščaj začne za ušesi: makulopapulozen zlivajoč se

-Ponovno visoka vročina nekaj dni

Ošpice – zapleti

-Bakterijska pljučnica

-Vnetje srednjega ušesa

-Akutni postinfekcijski encefalitis

-SSPE (1/1,000.000, huda okvara, navadno po 7 letih)

Preprečevanje ošpic

-Aktivno cepljenje z oslabljenim virusom (kontraindikacije pri imunsko oslabelij in nosečnicah)

15 mesecev, ob vstopu v šolo

-Pasivna imunizacija: nespecifični imunoglobulini

Norice (vodene koze, varicella)

Virus iz družine herpesvirusov (VZV)

-Epidemije pozimi in spomladi

-Zelo kužno: do starosti 3 let 90% okuženih

-Prenos s kapljicami in aerosolom (roke)

-Bolniki so kužni že 2 dni pred začetkom izpuščaja

-Vstopno mesto so dihala in druge sluznice

-Inkubacijska doba je 10 do 20 dni (do 30)

-Prodrom dan ali dva: slabo počutje, vročina, difuzen eritem

-Izpuščaj: makula-papula-vezikula-pustula-krusta v zagonih v teku 1 tedna

-Izpuščaj po lasišču in sluznicah

-Izpuščaj srbi

Zapleti noric

• Prizadetost organov: pljuča (pogosto), centralno živčevje (cerebellum), hepatitis
• Sekundarne okužbe kožnih sprememb (S. aureus, Streptococcus pyogenes-škrlatinka)
• Hud potek, hemoragične, nekrotične norice pri imunsko oslabelih
• Hujši potek pri mladostnikih in odraslih
• Prirojena okužba

Zdravljenje in preprečevanje noric

• Starejšim od 12 let predpišemo aciklovir ali valaciklovir) v 24 urah po začetku
• Cepivo: živ atenuiran virus (v programu v razvitem svetu)
• VZIG: nosečnice, imunokompromitirani

Herpes zoster (pasovec)

-Povzročitelj: VZV

-Navadno pri 50 do 70 letih

-Ponovitev le pri 4%

-VZV ostaja po prebolelih noricah v senzoričnih ganglijih

-Sprožilni dejavnik za nastanek pasovca ni znan, morda slabša celična imunost

-Pekoča bolečina v dermatomu

-Po 4 do 5 dneh po koži dermatoma noricam podoben izpuščaj lahko v obliki otočkov

-Bolnik s H. zoster je kužen: kontakti dobijo norice!

Zapleti: encefalitis, mielitis, pareze

• Sekundarne okužbe
• Postherpetična nevralgija: pri 33 do 50% starejših: hudo, traja 1 do 12 mesecev
• Ramsay Hunt: hoster v sluhovodu, motnje sluha, ravnotežja in pareza obraznega živca

Zdravljenje herpesa zostra

• Čimprej, vsaj do 96 ur
• Aciklovir
• Valaciklovir
• Brivudin
• Terapija bolečine!

Rdečke (german measles, rubella)

-Rubivirus iz družine Togavirid

-zelo kužna bolezen, v zaprtem prostoru se okužijo vsi dovzetni

-Epidemije na 6 do 9 let, manjše na krajše obdobje, tudi pandemije

-Polovica okužb je brezsimptomnih!

-1 klinično vidna okužba na 6,5 subkliničnih

– Možen prodrom 1 do 5 dni: nahod, driska, bolečine v žrelu, glavobol, kašelj…

– Izpuščaj: na obrazu- na telesu, makulopapulozen, zlivajoč se, lahko srbi. Traja do 5 dni.

– Povečane zatilne in zaušesne bezgavke v  Artralgija, artritis

Prirojene (kongenitalne) rdečke

-Največje tveganje za okužbo je v prvih tednih nosečnosti

-V prvih 2 mesecih okvare pri 65 do 85% plodov

-V 3. mesecu pride do okvar v 30 do 35%

-Okužbe in okvare možne tudi kasneje

-Gluhost, katarakta, srčne napake, duševna zaostalost, zaustavitev rasti, emningoencefalitis, –možne trajne okužbe

-Do 3. meseca gre za medicinsko indikacijo za prekinitev nosečnosti

Preprečevanje rdečk

-Živo atenuirano cepivo v starosti 15 mesecev in ob vstopu v šolo

-Pasivna zaščita z imunoglobulini (nespecifičnimi) – učinek dvomljiv

Škrlatinka (scarlatina, scarlet fever)

-Streptococcus pyogenes

-Pirogeni eksotoksin

-vzok: Angina ali drugo žarišče streptokokne okužbe

Izpuščaj: difuzni eritem, ki na pritisk zbledi, koža suha, kot gosja (folikularni zpuščaj), na dlaneh in podplatih le redko makule

-Bel trikotnik med ustnima kotoma in nosom (trikotnik Filatova)

-Rdeče črte na pregibnih mestih-pikčaste krvavitve (Pastijeve črte)

-Luščenje kože po 1 do 2 tednih v velikih zaplatah

Okužbe s herpes virusi

Herpes virusi, HSV 1 in 2, VZV, CMV, EBV, HHV-6, HHV-7, HHV-8

Herpes simpleks virus tip 1

-Stomatitis aphtosa (prva okužba)

-Herpes labialis

-Herpes gladiatorum (na telesu)

-Herpetični encefalitis(žariščni, hud)

Herpes simpleks virus tip 2

-Genitalni herpes

-Meningitis

-Okužba novorojenčka

-Okužba prebavil pri msm

EBV

–Infekcijska mononukleoza:

–Zelo kužno: 90-95% populacije prekužene

–Okužba v otroškem obdobju poteka subklinično

–Malo nalezljivo, ni opisanih epidemij

-Prenos s tesnim stikom (kissing disease)

Infekcijska mononukleoza (Pfeiferjeva angina)

–Inkubacijska doba 30 do 50 dni

–Prodrom 4 do 5 dni: slabo počutlje inapetenca, mrazenje

–Bolečine v žrelu, povečane bezgavke povsod po telesu

–Visoka vročina

-Povečana jetra in vranica

-Posebne celice: virociti v DKS

-Heterofilna protitelesa: Paul Bunnelova reakcija ali hitri test (Monotest)

–Specifična protitelesa (IgM, IgG…)

CMV

• –Prirojena citomegalija
• –Infekcijski mononukleozi podobna bolezen
• –Febrilna bolezen po transfuziji
  • Bolezni pri imunsko oslabelih
  • hepatitis
  • pnevmonitis
  • kolitis…

Drugi herpes virus

• HHV-7: hepatitis, encefalitis
• HHV-8: Kaposijev sarkom

Okužbe prebavil

a)    Driska (diareja): redkejše blato 3 x ali večkrat na dan

b)    Infekcijske driska: povzročitelj mikroorganizem

c)    Akutna driska: do 14 dni

d)    Enteritis: vnetje tankega črevesa z drisko

e)    Enterokolitis: vnetje tankega in širokega črevesa (kolitis)

f)     Dizenterija: bolečine v trebuhu, tenezmi, pogosto odvajanje majhnih količin blata s sluzjo in krvjo

g)    Zastrupitev s hrano: pojemo toksin, ki ga je naredila bakterija

Alimentarne toksikoinfekcije

• Staphylococcus aureus
• Bacillus cereus
• Clostridium perfringens

Bolnik zaužija toksin, ne bakterije

Po  nekajurni inkubaciji: nenadna slabost, bruhanje, vodena driska, bolečine v trebuhu, glavobol, slinjenje

Hitro se lahko razvije huda dehidracija!

Bakterijski gastroenterokolitis

ª  Campylobacter jejuni, Salmonella (enteritidis, typhimurium, choleraesuis), Shigella spp., Escherichia coli, Vibrio cholerae, Jersinia enterocolitica, Clostridium difficille

Virusne driske

• Rotavirusi
• Adenovirusi
• Kalicivirusi
• Norovirusi
• astrovirusi

Paraziti, ki povzročajo drisko

• Criptosporidium parvum
• Entamoeba hystolitica
• Giardia lablia
• Isospora belli
• Balantidium coli

Zdravljenje akutne infekcijske driske

Elektroliti!, ORS: glukoza in aminokisline omogočijo absorpcijo natrija in vode

1 l čiste vode + 1 rezana čajna žlička soli + 8 rezanih čajnih žličk sladkorja + pol skodelice pomarančnega soka ali zmečkana banana (kalij!)

Antibiotiki le izjemoma! Loperamid pri vodeni driski!

Preprečevanje črevesnih okužb

1. Primerno pripravljena hrana
2. Osebna higiena
3. “cook it, peel it or drop it”

Bolezni,i jih povzročajo bakterijski toksini:

Alimentarne toksikoinfekcije

Škrlatinka

Sindrom toksičnega šoka

Davica (del klinične slike)

Botulizem

tetanus

Sindrom toksičnega šoka:

Staphylococcus aureus (TSST-1)

Streptococcus pyogenes (pirogeni exotoksin A, C superantigen Ssa)

Stafilokokni pogosto povezan z menstruacijo

Večorganska prizadetost, difuzen izpuščaj

Toksini delujejo kot superantigeni, zelo močno aktivirajo imunski sistem

Tetanus

Clostridium tetani: tetanolizin in ttetanospazmin

Spore ob poškodbi pridejo v rano, kjer se v anaerobnih razmerah pričnejo množiti in izločati toksin. Toksin potuje po živčnih končičih v hrbtenjačo in navzgor v osrednje živčevje. Toksin povzroči hude krče skeletnih mišic in nestabilnost vegetativnega živčnega sistema. Najpogosteje najprej prizadete mišice obraza (trizmus, risus sardonicus). Krči nato descendirajo: napet trebuh, bolečine v križu, opistotonus. Pri nas zbolevajo izjemno redko stari ljudje, ki niso bili ustrezno cepljeni.

Zaščita: cepljenje v cepilnem programu in pri umazanih ranah.

Botulizem – Clostridium botulini

Nevrotoksini A do G, v Sloveniji navadno B, Hrana se onesnaži s sporami, iz njih se razvijejo vegetativne celice, iz katerih se sprošča toksin, Pri novorojenčkih spore prehajajo v vegetativne oblike v črevesu (spore v medu).

Spore lahko prehajajo v vegetativne oblike tudi v ranah, kjer se prav tako sprošča toksin (uživalci drog). Eden najmočnejših znanih strupov (bojni strup)

– “domača hrana”, Toksin zavre sproščanje acetilholina v sinaptično špranjo, Inkubacija 6 ur do 8 dni. V začetku možne prebavne motnje. Simetrične ohromitve, ki se širijo navzdol:

Pareza očesnih živcev: moten vid (akomodacija), diplopija, midriaza, nistagmus, ptoza vek, strabizemđsuhe sluznice

-Težave s požiranjem

-Otežen govor

-Suhost sluznic

-Pareze mišic udov

– Obstipacija

Pareza dihalne muskulature…- zadušitev!

Vrtoglavica, ortostatska hipotenzija.

Okužbe osrednjega živčevja:

1. Gnojni meningitis
2. Akutni in kronični serozni meningitis
3. Encefalitis
4. Subduralni empiem
5. Epiduralni absces
6. Možganski absces

Klinična slika meningitisa

Glavobol, Navzea, bruhanje, Vročina, Meningealni znaki

Klinična slika meningoencefalitisa

Meningitis + Znaki okvare osrednjega živčevja (nevrološki “izpadi”)

Npr: tremor pri klopnem meningoencefalitisu, motne zavesti, žariščni znaki kot je epilepsija…

Gnojni meningitis – Povzročitelji: piogene bakterije

Streptococcus pneumoniae (vse starosti)

Neisseria meningitidis (mladostniki)

Haemophilus influenzae (otroci, cepljenje)

Listeria monocytogenes (skrajne starosti)

Tudi druge bakterije

Klinična slika gnojnega meningitisa

• Hiter, pogosto fulminanten potek
• Pogosto motnje zavesti
• Dojenčki: razdražljivost, krči, napeta fontanela
• Likvor:
  • prašnat, moten ali gnojen
  • Levkociti (nevtrofilci) > 1000 x 10⁶/L, glukoza , 40% krvne, beljakovine ↑

Zdravljenje bolnika z gnojnim meningitisom

Antibiotiki, Kortikosteroidi, Podporno zdravljenje

Gnojni meningitis je nujno stanje!

Bolnik naj prejme ustrezno zdravljenje v pol ure po sprejemu!

Serozni meningitis

Povzročitelji:

• Enterovirusi (coxackie, echo…)
• Lymska borelioza
• TBC (znižana koncentracija glukoze v lq)
• Leptospire
• Brucele
• Zajedavci…

Encefalitis
(meningoencefalitis)

• Virus klopnega meningoencefalitis
• Številni različni virusi v različnih delih sveta (Ruski poletno pomladni, West Nile…)
• HSV (fokalni, hud potek, aciklovir)
• VZV, ošpice…
• Postinfekcijki encefelitis (ADEM)

Klopni meningoencefalitis

• Trikotnik: Jesenice-Postojna-Kočevje-Celje-Hrvaška, verjetno se širi
• Prenašajo klopi, lahko z okuženim mlekom
• Inkubacija: 3 dni do 28 dni (navadno 7 do 14)
• Lahko prva faza: febrilno stanje, lahko kot angina
• Prost interval
• Faza meningoencefalitisa
• Tremor
• Posledice v 23%
• Pareze, paralize v 2%
• Smrtnost 0,2 do 0,97%
• Lahko preprečimo s cepljenjem!

Lumbalna punkcija

Praviloma medvretenčni prostor L4-L5

Hrbtenjača sega do L2!

Kontraindikacije:

• Expanzivni proces v glavi (CT pred LP!): herniacija možganov, smrt!
• Motnje strjevanja krvi (tudi zdravila!)
• Vnetje na mestu punkcije

Igla poteka v medvretenčnem prostoru nekoliko kraniokavdalno, navadno dosežemolivkorski prostor s polovico igle

Pomembno, kako bolnik sedi oz. leži!

Možganski absces

Hematogeno, iz obnosnih votlin, srednjega ušesa, odontogeno, po poškodbi ali krg posegu

Lymska borelioza

Borrelia burgdorferi

• Prenašalec klop Ixodes ricinus, rezervoar razl domače in divje živali
• Bolezen je endemična v vsej Sloveniji, okuženih od 11 do 82% klopov

Klinična slika Lymske borelioze:

• 1.stadij: erytema migrans,borelijski limfocitom,multipli eritemi,nevroborelioza
• 2.stadij: prizadetost srca in sklepov
• 3.stadij: kronična prizadetost sklepov, živčenja in kože

Zdravljenje in preprečevanje lymske borelioze

• Obramba pred pikom klopov
• Antibiotično zdravljenje
• Cepiva (še) ni

Glivične okužbe

Delitev glivnih okužb

• Dermatomikoze

• Glivne okužbe sluznic

• Globoke (invazivne, sistemske) glivne okužbe

Glivične okužbe pri človeku lahko povzroča vsaj 300 različnih vrst gliv!

Glivne okužbe sluznic

• orofaringealna kandidoza
• vulvovaginitis

Glivične okužbe – velikost problema

1. Bolnišnične glivne okužbe v ZDA 1980-1990: porast z 2,0 na 3,8/1000 odpuščenih
2. Po presaditvi srca 3-krat večja smrtnost zaradi glivnih kot zaradi bakterijskih ali virusnih okužb
3. 36% bolnišničnih pljučnic po presaditvi kostnega mozga povzročajo aspergili
4. 20% bolnikov po presaditvi jeter zboli v prvih 100 dneh za glivično okužbo
5. mikroorganizmi, osamljeni iz krvi na Infekcijski kliniki 1985-1992: porast z
6. 0-5 %
7. Hematološki bolniki: 314 / 1017 avtopsij: invazivne glivne okužbe
8. Smrtnost invazivne kandidoze: 30 do 40%
9. Smrtnost invazivne aspergiloze: 50%

10.  75% žensk ima vsaj enkrat v življenju kandidozo nožnice

11.  sredstva za raziskave glivnih okužb v ZDA so 1985-1995 narasla s $ 6,5 na $ 29 mio

Patogeneza glivičnih okužb

• Glivične okužbe pri imunsko zdravih ljudeh (histoplazmoza, blastomikoza, …)
• oportunistične glivične okužbe

Dejavniki tveganja za oportunistične glivne okužbe:

• dolgotrajno zdravljenje v bolnišnici – intenzivni oddelki!
• uporaba širokospektralnih antibiotikov
• imunska oslabelost (kortikosteroidi, nevtropenija, AIDS…)
• trajni intravenski katetri
• politravmatizirani bolniki, bolniki po več kirurških posegih
• parenteralna prehrana
• sladkorna bolezen
• Klinično pomembne vrste gliv rodu Candida
• C. albicans (54%)
• C. tropicalis (16%)
• C. parapsilosis (11%)
• C. glabrata (11%)
• C. krusei (6%)
• C. lusitaniae, guillermondii, dubliniensis, pelliculosa, fomata, norvegensis, kefyr, inconspicua, lypolytica, rugosa…

Klinične slike okužb z glivami rodu Candida

• Povrhnje okužbe
• koža
• sluznice
• kronična mukokutana kandidoza
• Invazivne okužbe
• akutna oblika
• kronična oblika

• ustna votlina
• požiralnik
• črevo
• sečila in rodila

Aspergili

Prisotni povsod v okolju (listje, kompost, kopalnice…). Še posebej se poveča koncentracija spor v zraku ob gradbenih delih!

Klinična slika aspergiloze

-otomikoza

-okužba obnosnih votlin

-bronhopulmonalna aspergiloza

-kronična invazivna aspergiloza

-invazivna pljučna aspergiloza

-aspergiloza osrednjega živčevja

-vnetje srčnih zaklopk, kosti, kože…

Invazivna aspergiloza: nevarnostni dejavniki

Nevtropenija (<500 celic/mm več kot 10 dni)

Kortikosteroidi: veliki odmerki, več kot 3 tedne

Presaditve, posebej PKMC

Hematološki malignomi

Citotoksična terapija

Napredovali AIDS

DEFINICIJA SEPSE

• Sistemski vnetni odgovor
• (systemic inflammatory response syndrome, SIRS)

• T > 38 °C ali < 36°C
• Frekvenca dihanja > 20/min ali PaCO₂ < 32 mm Hg
• Frekvenca srčnega utripa > 90/min
• Levkociti > 12 000 mm³ ali < 4 000/mm³ ali > 10% nezrelih oblik

Sepsa

= SIRS  (³ 2 znaka) kot posledica okužbe

Huda sepsa

= sepsa s prizadetostjo delovanja organov

Septični šok

= hipotenzija zaradi sepse kljub ustreznemu vnosu tekočin + znaki slabe prekravitve organov

Večorganska odpoved

(multiorgan failure, MOF, multiorgan disfunction syndrome, MODS)

= moteno delovanje organov, ki zahteva ukrepanje, pri bolniku s sepso

Povzročitelji sepse

Doma

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli

V bolnišnici

Proti meticilinu odporni stafilokoki, odporne enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.

Glive rodu Candida

• Ali gre za SIRS, sepso, hudo sepso…
• Povzročitelj
• Ocena resnosti (točkovalniki: APACHE…)
• Ocena prizadetosti organov

Zdravljenje

Antibiotično,

podporno (dopamin, noradrenalin, prehrana, ventilacija…)

Protivnetno:

kortikosteroidi: stresne doze, nove raziskave

citokini in druge snovi, ki sodelujejo pri patogenezi sepse (ATIII, drotrekogin alfa…)

Bolnika s sepso moramo začeti zdraviti čimprej, vsaj v 1 uri po sprejemu!