Infekcijske bolezni

Vpliv mikroorganizma na gostitelja

Kontaminacija: prehodno onesnaženje z mikroorganizmi

Kolonizacija: mikroorganizmi se na površini telesa razmnožujejo, a ne povzročajo težav

Subklinična infekcija: mikroorganizem prizadene gostitelja, sprožijo se obrambni mehanizmi, a gostitelj skoraj nima težav

Klinična infekcija(infekcijska bolezen): mikroorganizem povzroči bolezen

Kako mikroorganizem povzroči bolezen

– Razmnoževanje

–  Endotoskini, eksotoksini

– Obrambni (imunski mehanizmi) povzročijo dodatno škodo gostitelju

VIRULENCA: sposobnost mikroorganizma, da povzroči bolezen

Obrambni mehanizmi

–  Normalne telesne površine

–  Normalna flora

–  Fagocitoza

–  Naravne celice ubijalke

–  Komplement

–  Protitelesa (B limfociti)

–  Celični imunski odgovor (T limfociti)

–  Vnetje (citokini)

Če bi se videli pod mikroskopom…

Ustna votlina: aerobni in anerobni grampozitivni mikroorganizmi, spirohete, fuzobakterije

Prebavna cev: od dvanajstnika naprej: anerobi (pretežno gramnegativni) aerobni gramnegativni bacili, eneterokoki, kvasovke

Rodila: laktobacili, bifidobakterije, gramnegativni bacili

Koža: stafilokoki, difteroidi, propionibakterije

Smotrno predpisovanje antibiotikov

Kriteriji za izbiro protimikrobnega zdravila

–  povzročitelj

–  farmakokinetika (mesto okužbe)

–  varnost

–  sodelovanje (compliance)

–  vpliv na odpornost bakterij

–  cena

Povzročitelj

Usmerjeno zdravljenje = znan povzročitelj

Bakterija osamljena iz klinično pomembne kužnine:

sterilne kužnine: kri, likvor, punktati telesnih votlin

izkašljaj: ocena primernosti

seč: kvantitativna urinokultura po Sanfordu,  brisi

Povzročitelj ob začetku zdravljenja pogosto neznan

Določanje občutljivosti bakterij za antibiotike

-disk difuzija

-določanje MIK z dilucijo

-E-test

-standardizacija: CLSI…

-“breakpoints”: kakšen pomen ima ugotovljena občutljivost za potek zdravljenja:

-S / I / R

-S-DD

Število in vrsta antibiotikov, ki jih testiramo:

1. testiranje s predstavniki skupin antibiotikov
2. testiranje antibiotikov, ki so primerni za zdravljenje glede na bolezen (ne le osamljenega povzročitelja)
3. testiranje iz epidemioloških razlogov
4. selektivno sporočanje

Izkustveno (empirično) zdravljenje

POVZROČITELJ

povzročitelj po podatkih iz slovstva, izkušenj

epidemiološki podatki

OBČUTLJIVOST

-občutljivost po podatkih iz slovstva

-nacionalni podatki o občutljivosti

-podatki o občutljivosti v določenem okolju (geografsko, bolniški oddelek)
Izkustveno (empirično) zdravljenje

– blaga do zmerno huda okužba: 85% povzročiteljev a  upoštevamo še druge kriterije

–huda okužba: ~ 100% povzročiteljev

Občutljivost bakterij za antibiotike

–meddržavne razlike, sever / jug, mreža zdravnikov, zavarovalniški sistem, pritisk bolnikov, odvetnikov, poraba v veterini!, razlike med bolnišnicami.

Farmakokinetika
p.o. / i.v. / i.m.

p.o. lastnost zdravila, ne bruha, je pri zavesti (NGS), lahko uživa hrano/tekočino p.o., pretok krvi skozi prebavila zadovoljiv (šokirani bolniki), součinkovanje na ravni absorpcije

i.v. lastnost zdravila , najhitreje dosežemo željeno koncentracijo, težave z žilami

i.m. lastnost zdravila, pretok skozi mišico (šokirani bolniki)

Vpliv hrane na absorpcijo peroralnih antibiotikov

Farmakokinetika
Porazdelitev

• organi z dobro nadzorovano homeostazo – boljše prehajanje ob vnetju!
• možgani (krvnomožganska = hematoencefalna bariera)
• mrežnica
• prostata
• abscesi, srčne zaklopke, (tujki)
• pomen velikosti odmerka

Presnova, izločanje

izločanje

1.skozi ledvice:

dobro za zdravljenje okužb sečil

koncentracija nezadostna pri anuričnih

2.izločanje skozi jetra in žolč:

vnetja na področju žolčnika in žolčevodov

izločanje kljub odpovedi ledvic = ne prirejamo odmerka

Farmakodinamika

bakteriostatični antibiotiki

• makrolidi
• piranozidi
• tetraciklini

baktericidni antibiotiki

• batalaktami

• aminoglikozidi
• kinoloni

Pomen bakteriostatičnega/baktericidnega

imunsko oslabeli bolniki

antagonizem?

Farmakodinamski vzorec:

Hitro baktericidno delovanje

-Ubijanje odvisno od koncentracije

-PAE

-AUC / MIK ali c max / MIK sta pD vodilo

-i.e. fluorokinoloni / aminoglikozidi

Farmakodinamski vzorec  (2)

Počasno baktericidno delovanje

-Ubijanje neodvisno od koncentracije

-Spremenljiv persistentni učinke

-t > MIK je pD vodilo

-i.e. betalaktami / glikopeptidi

1.Varnost

Antibiotiki z ozkim terapevtičnim indeksom

-aminoglikozidi

–ledvična okvara: 5-25%

–spremembe v celicah PCT v ledvici, okvara kanalčkov in GF

–reverzibilno

–razlike med posameznimi ag niso klinično pomembne

–saturacijska kinetika: večji odmerek naenkrat enako ali manj toksičen

–okvara sluha in ravnotežja: 3-14%

–lahko po koncu th

-ireverzibilno

a  streptomicin, neomicin>>gentamicin>tobramicin>amikacin>netilmicin – Klinično?

Antibiotiki z ozkim terapevtičnim indeksom

–glikopeptidni antibiotiki

–okvara sluha in ledvic

–manj raziskano  dodatnih dejavikov: zdravila, hipovolemija

–teikoplanin < vankomicin

kinolonski antibiotiki

temafloksacin: hemoliza

trovafloksacin: jetrna odpoved

grepafloksacin: motnje srčnega ritma

lomefloksacin, sparfloksacin: fototoksičnost

enoksacin: součinkovanje z GABA

(moksifloksacin: jetrne okvare, hemoliza…)
2.Alergija

–batalaktamski antibiotiki

–penicilini 5% s cefalosporini

–penicilini 25% s karbapenemi

–5-20% vprašanih – verjamemo bolniku!

–tesiranje:redko, se ne ujema vedno

–bolniki s citotoksično reakcijo lahko dobijo kratkotrajno terapijo

–bolniki z makulopapuloznim izpuščajem (ne koprivnico!) po cca 7-10 dneh lahko z zdravljenjem nadaljujejo

–desenzitizacija

–alergija na sulfonamidne kemoterapevtike

Možne hude kožne reakcije (sindrom Stevens Johnson), citopenije

Zdravilo takoj ukinemo!
3.Součinkovanja

–kontraindikacije redke

Součinkovanja na ravni absorpcije

Součinkovanja preko skupne poti presnove (CYP450)

–pozornost pri

hudo bolnih

več zdravil hkrati

okvara organov izločanja

–Sodelovanje bolnika

–število odmerkov, trajanje zdravljenja, stranski učinki

–hospitalizacija, parenteralno zdravljenje

4.Sodelovanje bolnika

Rezultati nemške raziskave pri otrocih (584) (HoppeJE, 1999)

povprečno sodelovanje (urinski test):  69,5%

makrolidi  (bid)                                      89%

penicilini   (tid)                                       62,2%

cefalosporini  (tid)                                  66,4%

Boljše sodelovanje

starejši od 6 let

trajanje manj kot 7 dni

prijazen odnos zdravnika do otroka

5.Kombinacije DA

–sinergistično delovanje

enterokoki

stafilokoki

streptokoki

Pseudomonas aeruginosa…

širši protibakterijski spekter

izkustveno zdravljenje

več povzročiteljev

upočasnitev razvoja odpornosti (TBC, Pseudomonas aeruginosa)

Kombinacije NE

antagonizem, stranski učinki, cena!

Velikost odmerka in trajanje zdravljenja

Velikost odmerka

občutljivost bakterije

koncentracija zdravila na mestu okužbe

Trajanje

“emminence based”

različno glede na bolezen, povzročitelja

Predpisovanje antibiotikov pri posebnih skupinah:

–Otroci > drugačni odmerki, ne le preračunavanje odraslih odmerkov glede na težo, drugačen Vd, nezreli organi presnove, izločanja

–novorojenčki> bilirubin vezan na albumin – izpodrivanje – “kernikterus”, Tetraciklini, kinoloni

–Nosečnice>, farmakokinetika: Vd, vpliv na plod: kategorije A, B, C D, X , izločanje v mleku

–Starostnik>, absorpcija, Vd, Cl, zabrisana klinična slika bolezni, prepletanje, zmanjšane imunske sposobnosti, součinkovanja

Pogled v prihodnost

-malo novih antibiotikov, drag razvoj, pojav odpornih sevov, smotrno predpisovanje, predantibiotično obdobje!

Vloga medicinske sestre pri predpisovanju protimikrobnih zdravil

– Priprava protimikrobnih zdravil (pogosto pri nas nimamo farmacevtov)

– Pozornost pri odmerjanju

– Opazovanje bolnika in morebitnih neželenih stranskih učinkov

– Sodelovanje pri smotrni rabi antibiotikov: opozarjanje na součinkovanja, opozarjanje na možen prehod na peroralno zdravljenja, opozarjanje na ukinitev antibiotičnega zdravljenja…

OKUŽBE DIHAL

Okužbe zgornjih dihal

1.Nahod (rinitis, prehlad)

Akutna nespecifična okužba dihal:

–        prisotni znaki pritzadetosti nosu, obnosnih votlin, žrela, spodnjih dihal, nobeden v ospredju)

VIRUSNI BOLEZNI = NE ANTIBIOTIKOV!

2.Akutno vnetje žrela, nebnic

–        nenaden začetek bolezni z vročino

–        bolečine v žrelu

–        rdečina mandljev in žrela, eksudat

–        občutljive angularne bezgavke

–        petehijami po mehkem nebu

in

odsotnost nahoda, kašlja, hripavosti, konjuktivitisa in driske.

3.Streptokokna angina

Akutno vnetje žrela….

Streptococcus pyogenes

Terapija izbire: penicilin V, benzatin penicilin G (i.m.)

Preobčutljivost (5-20%): cefalosporini, makrolidi

4.Akutno vnetje obnosnih votlin

“podaljšan nahod”: >10–14 dni brez izboljšanja izcedek iz nosu in kašljanje

Značilna klinična slika z vročino, hujši znaki vnetja zgornjih dihal, vročino ³39 ^oC, oteklina na obrazu in občutljivost v predelu obnosnih votlin.

Navadni nahod je 200 X pogostejši!

Med 50 % in  69% vnetij obnosnih votlin se pozdravi spontano

Posamezni primeri: možganski absces, gnojni meningitis

Povzročitelji:

–Streptococcus pneumoniae (2 % R proti penicilinu)

–Haemophilus influenzae  (~ 15 % R proti ampicilinu)

Zdravljenje izbire: amoksicilin

5.Akutno vnetje srednjega ušesa

–tekočina v srednjem ušesu ob lokalnih in splošnih znakih okužbe.

–predvsem pri otrocih prizadetost srednjega ušesa v sklopu akutne nespecifične okužbe dihal

–70 – 85  % akutnih vnetij srednjega ušesa se pozdravi brez antibiotične terapije.

Posamezniki: mastoiditis, možganski absces, gnojni meningitis

Povzročitelji:

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

Th izbire: amoksicilin

Druge možnosti (neuspeh): amoksicilin/klavulanska klislina, cefuroksim aksetil

Druge možnosti (alergija): makrolidi, doksiciklin (odrasli)

cefaklor, cefprozil, ceftibuten

6.Akutni laringotracheitis, laringotracheobronhitis, bronchitis

–praviloma virusna etiologija, posamezni primeri morda “atipični”

–kašelj

–lahko vročina

–ni kliničnih znakov pljučnice

–RTG, če traja kašelj > 3 tedne (Gonzales R, 2001)

7.Pljučnica

–Vročina, Kašelj, Izkašljaj (sputum), Plevritična bolečina (vezana na dihanje), RTG pc

Delitev pljučnic

Zunajbolnišnična : bolnišnična (48 ur po sprejemu)

Tipična : atipična

Aspiracijska (motnja zavesti, moten akt požiranja)

Postobstrukcijska (zaradi zapore bronha navadno zaradi bronhalnega karcinoma)

Tipična:

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Klebsiella pneumoniae

Nenaden začetek

Simptomi s strani dihal: kašelj, sputum, bolečina

Atipična pljučnica

Mycoplasma pneumoniae (mladina)

Chlamydophila pneumoniae

Legionella pneumophila (stoječa voda v vodovodu, hoteli, bolnišnice…)

Več simptomov in znakov s strani drugih organov: glavobol, vročina, driska…

Diagnostika ZBP, sumljiva klinična slika, RTGpc

Kdaj se odločimo za napotitev bolnika s pljučnico v bolnišnico?

C (U) R B A

C = consciousness (zavest) 1T

(Urea = sečnina) 1T

R = respiratory rate (frekvenca dihanja) > 30 (1T)

B = blood pressure (krvni-arterijski tlak) < 90 mm Hg (1T)

A= age > 65 y (starost > 65 let) (1T)

= 0 točk: bolnika zdravimo ambulantno
1 ali 2 točki: bolnika lahko zdravimo doma, lahko pa ga napotimo v bolnišnico
3 ali 4 točke: bolnika nujno napotimo v bolnišnico

Huda pljučnica:

kdaj sprejememo bolnika na oddelek za intenzivno zdravljenje?

kdaj predpišemo antibiotik, ki deluje na P. aeruginosa ?

Potreba po umetnem predihavanju , Septični šok, ki zahteva zdravljenje z vazoaktivnimi amini, oziroma 3 minor kriteriji:

Tahipnoe, Hipoksija, Prizadetost več režnjev, Zmedenost, Ledvična odpoved, Levkopenija, Trombocitopenija

Hipotenzija, ki zahteva intenzivno zdravljenje s tekočino:

kronična pljučna bolezen(KOPB, GOLD stadij IV, bronhiektazije, cistična fibroza) (RO=2,8)

bolnišnično zdravljenje v zadnjih 30 dneh dlje kot 2 dni do 7 dni pred sprejemo (RO=3,5)

kortikosteroidi (>10 mg prednisona vsaj 4 tedne) (RO=1,9)

aspiracija (RO=2,3)

antibiotično zdravljenje > 7 dni v zadnjem mesecu

podhranjenost

Prehod s parenteralnega na peroralno zdravljenje
Pogoji :

-izboljševanje klinične slike okužbe

-bolnik se hrani

-afebrilen vsaj 24 ur ali subfebrilen 48 ur

-frekvenca dihanja < 24/min

-pulz < 100/min

Pomen za bolnike

-Hitrejša mobilizacija

-Manj zapletov, vezanih na i.v zdravljenje lokalno

-Manj možnosti okužb iv katetrov

Pomen za bolnišnico

-Nižja cena zdravila in aplikacije

-Manj dela s pripravo i.v zdravila

-Krajša hospitalizacija

-Manj bolnišničnih okužb

-Manj dela za negovalno osebje

Antibiotiki za sekvenčno zdravljenje ZBP

Bolnišnica v negovalni ustanovi

Pokretni bolniki: kot zunajbolnišnična pljučnica

Nepokretni bolniki: kot bolnišnična pljučnica

Akutno poslabšanje KOPB

Definicija KOPB

–Kronični bronhitis: kašelj 3 mesece dve leti zapored

–Obstrukcija: zapora dihalnih poti, ki ne izzveni po bronhodilatatorni terapiji

Kdaj govorimo o akutnem poslabšanju (ap)KOPB

Tip I: prisotni so vsi trije simptomi: povečanje dispneje, povečanje količine izmečka in povečanje gnojnosti izmečka

Tip II: prisotna je katerakoli kombinacija dveh od naštetih treh simptomov;

Tip III: prisoten je le eden od treh »glavnih« simptomov – in še vsaj en izmed naslednjih: okužba zgornjih dihal v preteklih petih dneh, več piskanja, struganja, več kašlja, febrilnost ali celo hipotermija brez drugega vzroka, za 20% višja frekvenca dihanja, tahikardija.

Povzročitelji AE KOPB

Usmeritve za predpisovanje antibiotikov pri apKOPB (1)

Blaga KOPB

Pljučna funkcija: FEV1 > 50%

Etio: H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis

Zdravilo izbire: amoksicilin 500 do 1000mg/8h PO 7-10 dni

Druge možnosti: klaritromicin 500 mg/12h PO 7-10 dni, azitromicin 500mg/24 h 3 dni

Usmeritve za predpisovanje antibiotikov pri apKOPB (2)

Zmerna do huda KOPB

pomembne osnovne bolezni brez nevarnosti za okužbo s P.aeruginosa ali FEV1<50% (lahko več, če gre za pomembne osnovne bolezni)

Etio: kot zgoraj, možni odporni sevi + enterobakterije

Zdravilo izbire: amoksicilin/klavulanska kislina 1000mg/12h do 2125mg/12h PO ali 1,2g/8h IV 7-10 dni

Druge možnosti: moksifloksacin 400mg/24h PO ali IV 5 dni, levofloksacin 500mg/24h PO ali IV 7 dni, cefuroksim aksetil 500mg/12h PO 7-10 dni, cefotaksim 2g/8h IV ceftriakson 2g/24h IV

Usmeritve za predpisovanje antibiotikov pri apKOPB (3)

Huda KOPB

pomembne osnovne bolezni z nevarnostjo za okužbo s P.aeruginosa, FEV1< 50%

Isto kot zgoraj + P.aeruginosa

Ciprofloksacin 750 mg/12h 10 dni

Protipsevdomonasni betalaktam IV ± aminoglikozid ali ciprofloksacin

Okužbe sečil

Delitev okužb sečil

1.Nezapletene: ni osnovnega razloga

2.Zapletene: obstaja osnovni razlog:

Anatomski (moški, povečana prostata…)

Presnovni (sladkorna bolezen)

Nosečnice

Imunska oslabelost

Starost…

Klinična slika vnetja sečnega mehurja
(cistitis)

Pogosto odvajanje majhnih količin urina (polakisurija)

Pekoče mikcije (dizurija)

Bolečina nad sramnico (suprapubična bolečina)

Klinična slika vnetja ledvičnih čašic (pielonefritis)

Mrzlica, vročina, navzea, bruhanje

Lahko pekoče pogosto in pekoče odvajanje urina (dizurične težave)

Bolečina ledveno (spontano, ob ledvenem poklepu, ob bimanualni palpaciji)

Klinična slika vnetja ledvičnih čašic (pielonefritis)

! Pri starostnikih zelo neznačilni znaki!

Kako postavimo diagnozo okužbe sečil?

Klinična slika

Pregled urina: beljakovine, levkociti, nitriti

Urinski sediment: piurija, cilindri

Semikvantitativna kultura urina po Sanfordu

Hitri testi za dokaz bakteriurije, nitritov, levkocitne esteraze…)

Značilna bakteriurija

Definicija

ü  ³10² CFU koliformnih bakterij/ml ali ³10⁵ nekoliformnih bakterij/ml pri simptomatski ženi

ü  ³10³ CFU/ml pri simptomatskem moškem

ü  ³10⁵ CFU/ml pri asimptomatskem bolniku v dveh zaporednih vzorcih

ü  vsak porast bakterij iz seča, odvzetega s suprapubično kateterizacijo pri simptomatskem bolniku

ü  ³10² CFU/ml pri kateteriziranem bolniku

ü  ³10⁴ CFU/ml pri čisto odvzetem vzorcu bolnika s kondomskim katetrom

Pogostnost značilne bakteriurije

10-30% starejših žena, 5-10% starejših moških

Asimptomatična bakteriurija

Bolnik ima v seču značilno koncentraciji bakterij

Bolnik nima simptomov okužbe sečil

Zdravimo pri:

-nosečnicah

-Nevtropeničnih

-(po presaditvi ledvice)

-Pred urološkim posegom

OKUŽBE SEČIL: zdravljenje

Večino okužb povzroča Escherichia coli

terapija izbire: TMP/SMX

druge možnosti: FQ, AMC, cefalosporini

Trajanje zdravljenja okužb sečil

Cistitis: 3 dni, 7 dni (moški, ženske, starejše od 65 let, sladkorne bolnice, nosečnice, bolnice s simptomi >7 dni)

Pielonefritis: 14 dni, pri reinfekciji več

Prostatitis: 4 tedne!

Zdravljenje okužb sečil pri bolnikih s trajnim urinskim katetrom

–3% tveganje za razvoj okužbe/dan kateterizacije (po 1 mesecu skoraj vsi okuženi)

—okužbe sečil predstavljajo > 40% bolnišničnih okužb, večina jih je povezanih s kateterizacijo

–okužba se prenaša z bolnika na bolnika “s pomočjo” osebja

Bolniki z bakteriurijo, ki imajo urinski kateter vstavljen krajši čas

Antibiotik ob kirurškem posegu na sečilih

Morda antibiotik tudi ženskam, ki imajo bakteriurijo še 48 ur po odstranitvi UK

Pri drugih bolnikih s prehodno vstavljenim katetrom ne iščemo bakteriurije, če nimajo nobenih simptomov in jih ne zdravimo z antibiotiki, če bakteriurijo slučajno najdemo!

Okužbe sečil pri bolnikih s stalnim urinskim katertrom

-Kateter se prekrije z biofilmom, polnim bakterij

-Zdravimo le klinično očitne zagone okužbe!

Okužbe kože in podkožja:

-Zamejena vnetja

-Impetigo

-Furunkel

-Karbunkel

-Folikulitis

-Panaricij

-Paronihija

Povzročitelj: Staphylococcus aureus

Zdravljenje zamejenih vnetij kože in mehkih tkiv

majhne lezije: spontano

večje: kirurška drenaža, mupirocin, kloksacilin, cefalo I, klindamicin, makrolidi

Kdaj antibiotiki:

oslabela imunost, sladkorni bolniki

širjenje v okolico

sum na bakteriemijo

bolnik z vsadki

Difuzna vnetja

-Šen

-Celulitis

-Fasciitis (nekrozantni fasciitis)

-miozitis

Šen

Celulitis zelo povrhnjega dela dermisa,, Mrzlica, Vročina, Ostro omejeno področje enakomerne rdečine, Bolečina, Oteklina

Povzročitelj: Streptococcus pyogenes

Zdravljenje: penicilin (makrolidi)

Celulitis, Podobno šenu, Limgangiitis, Limfadenitis

Povzročitelji: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (bolj zamejena oblika, ne kot šen), redko drugi mikroorganizmi)

Zdravljenje: penicilin, protistafilokokni penicilin

Lymphangitis

Nekrozantni fasciitis

Streptococcus pyogenes

Mešana bakterijska flora: streptokoki, gramnegativne bakterije, anaerobi

Navadno v predelu presredka in zunanjega spolovila, sega na sprednjo trebušno steno = Fournierjeva gangrena

Poteka kot sepsa

Zelo hiter potek, ki vodi v hudo sepso in septični šok

Hude bolečine v prizadetem delu telesa

NUJNA TAKOJŠNJA KIRURŠKA INTERVENCIJA!!!

Antibiotiki: penicilin + klindamicin + gentamicin

Diabetična noga

Okvara živčevja in žilja kot pozen zaplet sladkorne bolezni

Neobčutljivost za poškodbe

Slabo celjenje ran

Diabetična noga

stafilokoki, po Gramu negativne bakterije, anaerobi

Zdravimo samo vnete rane

Antibiotično zdravljenje brez kirurške oskrbe ne zadošča

Trajanje zdravljenja odvisno od resnosti vnetja in prizadetosti kosti