1. Katera vrsta raka je za nas najpomembnejša?
Rak skupno ime za nekaj sto malignih bolezni, ki so po svetu, pa tudi v Sloveniji, različno pogoste. Na to, kdo bo zbolel za katero od različnih vrst raka, vplivajo z medsebojnimi učinki dejavniki iz okolja, način življenja, dedna nagnjenost in naključje. Karcinogeneza, proces nastajanja rakave bolezni, je zapleteno dogajanje, za katero je značilna nepopravljiva sprememba celic, ki ji sledi nenadzorovano razmnoževanje, to je rast tumorja; če bolezni ne zdravimo, se konča s smrtjo. Naravno potek bolezni je dolg, čas od začetne spremembe celic do kliničnega pojava bolezni, t.j. latenčna doba, je za večino vrsto raka 10 do 15 let, lahko tudi več. Podobno kot v drugih evropskih državah je tudi v Sloveniji rak na drugem mestu med vzroki smrti. Pri moških je na prvem mestu rak pljuč, pri ženskah pa rak dojk. Pri obeh spolih veča incidenca raka debelega črevesa in danke, maligni melanom, trebušne slinabke. Pri moških se veča tudi rak mod.
2. Kaj je novotvorba ali tumor?
Je motnja v rasti, za katero je značilna prekomerna proliferacija celic, brez vidne povezave s fiziološkimi potrebami organa iz katerega tumorsko tkivo izhaja. V nastanek raka sta vpleteni predvsem 2 skupini genov, in sicer stimulatorji celičnega ciklusa ter geni, ki so neposredno odgovorni za pravilnost pomnoževanja DNK.
Kancerogeneza je kompleksen proces, med katerim mora priti do radikalnih sprememb na celični DNK. Pri tem je pomembno, da spremembe nastanejo tako na genih, ki stimulirajo delitev celic, kot tudi na genih, ki so vpleteni v mehanizme podvojevanja DNK, aktivacijo popravljalnih mehanizmov ter sprožanje apoptoze. V grobem lahko kancerogenezo razdelimo na 3 stopnje:
Iniciacija – v celicah, ki se delijo med podvajanjem DNK nabirajo mutacije. Posledica teh mutacij je nekontrolirana (povečana) ekspresija protoonkogenov in/ali inaktivacija tumorskih supresorskih genov.
Promocija – podvajajo se celice z mutacijami, ki so vzrok za dodatno genetsko nestabilnost. S tem se nabirajo nove mutacije. Proces sprožijo različni promotorski dejavniki. Za promotorje je značilno, da niso kancerogeni, sprožijo pa delitev celic brez poprejšnje metabolne aktivacije ter skrajšajo čas, potreben za nastanek tumorske celice. Po tej fazi nastanejo celice z malignim fenotipom.
Progresija – v tej fazi pride do izražanja pridobljenih lastnosti malignega fenotipa. Tumor je na začetku brez krvožilja. Z indukcijo tvorbe tumorskega krvožilja se začne vaskularna faza rasti tumorja. Prisotnost krvožilja v tumorju omogoča boljšo preskrbo tumorskega tkiva s hranilnimi snovmi in kisikom, učinkovitejše odstranjevanje metabolnih produktov ter zagotovi transportni sistem do drugih organov in tkiv.
Nepravilnosti v rasti:
• Hipertrofija: povečanje velikosti organa
• Hiperplazija: povečanje velikosti tkiv zaradi večjega števila celic
• Metaplazija: sprememba enega tipa tkiva v drugega, reverzibilnost
Epidemiološke raziskave: pogostost glede na sploh, starost, dejavnike okolja…
3. Vzroki za razvoj raka?
Povezujemo z nastankom raka, izhaja iz življenjskega in delovnega okolja.
Notranji: podedovana nagnjenost, hormonski dejavniki, drugo (imunost, predhodne bolezni, starost)
Zunanji:
• Kemični: karcinogeni v ozračju, prehrana, kajenje, alkohol, zdravila
• Fizikalni: ionizirajoče sevanje, radioaktivni elementi, obsevanje z UV žarki
• Biološki: virusi, hepatitis B, Epstein-Barr virus
• Dieta: »zahodnjaški način življenja«
• Spolno življenje
4. Preprečevanje in presejanje?
Primarna preventiva: je preprečevanje zbolevanja za rakom, obsega odkrivanje nevarnostnih dejavnikov bolezni in zmanjševanje izpostavljenosti tem dejavnikom na najmanjšo možno mero. Za to si prizadeva po eni strani z vzgojo in izobraževanjem, kako naj ljudje ravnajo, da bodo zmanjšali ogroženost z rakom, po drugi strani pa z zakonodajo. Uspešnost na tem področju merimo z zmanjšanjem incidence raka.
Sekundarna preventiva: pomeni čim prejšnje odkrivanje raka. Temelji na spoznanju, da je zdravljenje večine vrst raka uspešnejše, če jih odkrijemo na začetni stopnji. Zato je pomembno, da ljudje poznajo možne začetne znake raznih vrst raka in da gredo, če jih opazijo, čim prej na zdravniški pregled. Za odkrivanje nekaterih vrst raka pa so že na voljo bolj ali manj preproste preiskave, testi, s katerimi se da pri ljudeh, ki še nimajo nobenih težav, ugotoviti, ali je mogoče, da že imajo raka oziroma njegove predstopnje. Uporabo takih testov imenujemo presajanje (screening). Najbolj uveljavljene so presejalne preiskave prav pri ženskah, in sicer pregled celic v brisu materničnega vratu in rentgensko slikanje dojk, mamografija. Uspešnost sekundarne preventive se kaže v zmanjšanju umrljivosti za rakom, kjer pa iščemo in zdravimo prekanceroze, tudi z zmanjšanjem incidence (npr. pri raku materničnega vratu).
Terciarna preventiva: kakovostno specifično in paliativno zdravljenje, tudi prispeva k zmanjšanju umrljivosti za rakom oz. k bolj kakovostnem življenju bolnikov z rakom. Nove metode zdravljenja so pomembno izboljšale zdravljenja nekaterih vrst raka, pomembno pa je tudi izboljšanje sredstev za zmanjševanje stranskih vplivov zdravljenja s citostatiki in za lajšanje bolečin.
Med ukrepe za zgodnje odkrivanje raka uvrščamo vse tiste, ki pomagajo pri čim hitrejšem odkrivanju bolezni, ki se je že izrazila s kliničnimi znaki. V okviru zgodnjega odkrivanja naj bi po eni strani z zdravstveno vzgojo opozarjali prebivalstvo na zgodnje simptome in znake raka, po drugi pa zdravnike usposobili, da bi tovrstne znake čim prej diagnosticirali.
Presejanje pomeni uporabo čim preprostejših preiskav, ki med ljudmi brez kliničnih težav odkrijejo tiste, pri katerih je velika verjetnost, da imajo predinvazijsko ali zgodnjo invazijsko obliko raka oziroma so izpostavljeni dejavniku tveganja. Presejanja se izvajajo samo pri ljudeh, pri katerih je verjetnost, da bodo zboleli za določenim rakom velika.
DEJAVNIKI TVEGANJA ZA NASTANEK RAKA: Kajenje( večina plučnih rakov nastane prav zaradi kajenja cigaret, raki sečnega mehurja, ledvic in trebušne slinavke so tudi povezani s kajenjem, domnevajo pa da kajenje prispeva k nastanku želodčnega raka, levkemiji, raka na materničnem vratu, na debelem črevesu in na danki. Škodljiv je tudi tobačni dim v okolju, torej pasivno kajenje, pri primarni preventivi rakov, povezanih s kajenjem, je pomembnejše, da ljudje sploh ne začnejo kaditi. Seveda je pomembno tudi opuščanje kajenja, za to ni nikoli prepozno), čezmerno pitje alkoholnih pijač: (povečuje nevarnost raka v zgornjih dihalih in prebavilih, in to samo po sebi ali skupaj s kajenjem, čezmerno pitje alkohola je povezano tudi s primarnim jetrnim rakom, kot kažejo najnovejše raziskave, pa tudi z rakom dojk), prehrana: ( sadje in zelenjava varujeta pred rakom na prebavilih in dihalih, le zelenjava pa morda tudi pred tistimi vrstami raka, ki so povezane s hormoni – na dojki, maternici in prostati, nevarnost raka na debelem črevesu zmanjšujejo po eni strani zato, ker vežejo veliko vode, zato nabreknejo in tako mehanično pospešijo praznjenje črevesa, po drugi strani pa vežejo nase tudi strupene in karcinogene snovi, hrana, v kateri je preveč maščob, lahko povzroči raka na debelem črevesu, prostati, morda tudi trebušni slinavki, dojki, jajčnikih in materničnem telesu), produktivni dejavniki in način spolnega življenja: (povezujejo jih z rakom na spolnih organih, za rakom dojk več zbolevajo ženske, ki so imele mlade menarho, menopavzo pa starejše od 50 let, in tiste, ki niso nikoli rodile ali so prvič rodile po 30. Letu – vsekakor to kaže na vpliv spolnih hormonov, natančen način pa še ni znan, prvi porod v poznejših letih povečuje tudi nevarnost raka na materničnem telesu in jajčnikih. Pri nastanku raka na materničnem vratu ima pomembno vlogo okužba z nekaterimi vrstami virusa papiloma, ki se prenašajo s spolnimi odnosi), poklicni raki: (nastanejo zaradi izpostavljenosti karcinogenom na delovnih mestih, prvi skupini so tisti, za katere je dovolj dokazov, da so rakotvorni, npr. azbest, nekateri aromatski amini, benzen, berilij, kromove in nikljeve spojine, ionizirajoče in ultravijolično sevanje), onesnaženost okolja: (ta dejavnik le malo prispeva k skupnemu bremenu raka, v onesnaženem zraku so številne organske in anorganske snovi, ki so se izkazale za karcinogene pri nekaterih živalskih vrstah: od anorganskih snovi npr. azbest, od organskih razni policiklični ogljikovodiki, saje itn., ker so za nastanek pljučnega raka pomembni drugi karcinogeni – aktivno in pasivno kajenje, poklicni karcinogeni, radon – je zelo težko količinsko oceniti, koliko prispeva onesnaženost zraka k tveganju zbolevanja za pljučnim rakom, zdravila: ( tudi nekatera zdravila, predvsem citostatiki povezujejo z nastankom raka, z rakom na materničnem telesu povezujejo nadomestno zdravljenje menopavzalnih težav z estrogeni, za oralne hormonske kontraceptive pa velja, da neznatno ogrožajo z rakom na dojki, a le takrat ko jih ženske jemljejo, po prenehanju jemanja pa se ogroženost zmanjša na raven tistih žensk, katere ne uživajo kontraceptivov, ionizirajoče sevanje: (posledice srednjih odmerkov sevanja so preučevali na ljudeh, ki so preživeli atomska napada na Japonskem, pri bolnikih, ki so jih obsevali zaradi različnih bolezni, in na ljudeh, ki so bili sevanju izpostavljeni na delovnih mestih, to sevanje lahko povzroča vse vrste raka, razen kronične limfatične levkemije in verjetno Hodgkinove bolezni, elektromagnetna polja nizkih frekvenc: ( v zvezi z rakom proučujejo tudi delovanje elektromagnetnih polj nizkih frekvenc, ki nastajajo v okolici tokovodnikov, transformatorjev in električnih naprav), biološki dejavniki: (od bioloških dejavnikov povezujejo virus hepatitisa B z jetrnim rakom, nekatere tipe virusov papiloma z rakom na materničnem vratu, virus Epstein-Barr z Burkittovim limfomom, Hodgkinovo boleznijo, B-limfomi in nazofaringealnim karcinomom.
Zdravo življenje: ne kaditi, vzdrževati telesno težo, zdrava prehrana, izogibati se sončenju, prepoznati prve znake raka, udeležiti se presejalnih testov, varna spolnost, cepljenje proti hepatitisu B…
5. Kako je potrjena diagnoza?
Diagnoza rak mora biti potrjena histološko (s pregledom tkivnega vzorca) ali citološko (s pregledom celičnega vzorca). Zdravljenje raka je danes tako agresivno in še zdaleč ne nevarno, da takšno zdravljenje ne bi bilo dopustno brez potrjene diagnoze. Tudi pri eni sami rakavi bolezni lahko natančna histološka diagnoza odloča o različnih načinih zdravljenja. Svoj pomen ima tudi kot napovedni dejavnik za določeno rakavo bolezen, to pa je seveda izredno pomembno za bolnika in svojce.nezdrava prehrana, telesna nedejavnost, kajenje, alkohol, infekcije, reproduktivni dejavniki, način spolnega življenja, poklic, okolje, sevanje.
6. Določitev stadija bolezni?
Določitev stadija bolezni nam da podatek o razširjenosti bolezni. Večinoma rakave bolezni razvrščamo po znani klasifikaciji TNM, ki velja za karcinome. Sarkome, možganske tumorje, melanom in sistemske bolezni razvrščamo po drugačnih klasifikacijah, ginekološke tumorje pa razvrščamo po klasifikaciji FIGO. Poleg kliničnega pregleda upoštevamo pri določitvi stadijev malignih bolezni še slikovne preiskavne metode, endoskopske preiskave, pri nekaterih tumorjih pa stadij določamo šele na podlagi operativnega izvida: v takih primerih to posebej označimo, npr, pTNM. Tudi pri FIGO klasifikaciji materničnega telesa določimo po kirurške posegu. Razširjenost ali stadij bolezni ugotavljajo s kliničnim pregledom, radiološkimi, izotopskimi in mikroskopskimi preiskavami. Stadij vpliva na izbor ustreznega zdravljenja in oceno prognoze bolezni. Za ugotavljanje stadija maligne bolezni so v uporabi različni sistemi, npr.: TNM, stadij 0, I do IV.
Klasifikacija TNM: S kombinacijo T, N in M določimo stadij.
• T (tumor) pomeni velikost primarne novotvorbe. Glede na naraščajočo velikost primarne novotvorbe razlikujemo T1 do T4.
• N (nodus) je stanje regionalnih bezgavk: N0 brez zasevkov, N1 do N3 zasevki oziroma naraščajoče število regionalnih bezgavk z zasevki.
• M (metastasis) označuje prisotnost ali odsotnost zasevkov v oddaljenih organih. M0 pomeni da zasevkov ni, M1 pa hematogeni zasevki v oddaljenih organih.
Stadij bolezni od 0 do IV: vključuje enake parametre kot TNM sistem.
Informacije o stadijih so pomembne za raziskovanje, statistično analizo, vključevanje v klinične raziskave.
7. Zgodnji znaki/simptomi raka?
• bule v dojki ali kjer koli v telesu
• ranica, ki se ne zaceli
• materino znamenje, ki spremeni obliko, velikost ali barvo
• neobičajna krvavitev-v blatu, urinu, izpljunku, izcedku
• trdovraten kašelj, hripavost, motnje žvečenja, požiranja
• spremembe odvajanja, nepojasnjeno hujšanje
8. Kakšne so posledice rakavega obolenja?
• direkten učinek raka na določenem mestu v telesu
• obstrukcija kanalov, pritisk na velike krvne žile, motnje dihanja, zavesti
• pritisk na sosednje organe, tkiva, pritisk na regionalne živce
• invazija/nadomestitev normalnega tkiva.
Direkten učinek: krvavitev, razjeda, infekcija, porušeno metabolno ravnovesje
Indirekten učinek: paraneoplastični učinki (sindromi), izločanje substanc (hormoni)
PROGNOZA IN VZROK SMRTI: tveganje za ponovitev bolezni, 5 letno preživetje, zazdravitev, kakovost življenja bolnikov z rakom odvisna od psiholoških intervencij (podporne skupine).
9. Vrste tumorjev?
Glede na hitrost rasti ločimo:
• benigne-dobro omejeni, izid bolezni je običajno dober
• maligne-rast zelo hitra, invazija v sosednje tkivo, izid je pogosto usoden, pogoste metastaze
Ločimo:
sarkom – tumor vezivnega tkiva (so tumorji mehkih tkiv ali kosti. Razvijejo se v opornih ali vezivnih tkivih – mišicah, kosteh, živcih, kitah ali krvnih žilah).
Levkemija-tumor krvnih celic (levkemije so vrste raka belih krvničk)
Limfom-tumor mezgovnega tkiva (ti tumorji se razvijejo v bezgavkah ali nastanejo iz krvotvornih celic v kostnem mozgu. Limfomi so tumorji, ki se razvijejo v bezgavkah, majhnih, okroglih ali fižolastih tvorbah, ki jih najdemo po vsem telesu. Ti tumorji so skoraj vedno maligni. Specifična vrsta v tej skupini se imenuje Hodgkinova bolezen, vseh preostalih pa se je prijelo ime Nehodgkinovi limfomi).
Embrionalni-tumor razvojnih celic (
Karcinomi-epitelne celice (se razvijejo v tkivih, ki pokrivajo površino ali obdajajo notranje organe in prehode(epitelij, povrhnjica). Večina vrst epitelnega raka se razvije v enem od organov, ki kaj izločajo).
10. Ocena bolnikovega zdravstvenega stanja?
Je vedno bolj pomembna, pomaga pri odločitvah o načinu zdravljenja, prav tako pa si z njo pomagamo pri oceni odziva na zdravljenje, ko nimamo drugih kazalnikov. Danes uporabljamo oceno po Karnofskem (Karnofsky) ali WHO (World Health Organisation). Klasifikacija WHO je preprostejša in se vedno bolj uporablja pri vsakdanjem kliničnem delu.
Klasifikacija WHO bolnikovega splošnega stanja:
WHO 0 Bolnik je popolnoma aktiven, enako sposoben vseh dejavnosti, kot pred boleznijo, brez omejitev.
WHO 1 Bolnik je omejen v fizičnih aktivnostih, je pa sposoben opravljati lažja dela ali dela dede, npr,lažja hišna dela, delo v pisarni.
WHO 2 Bolnika zdravimo ambulantno, je sposoben skrbeti zase, ni pa sposoben delati. Več kot polovica budnih ur je pokonci.
WHO 3 Bolnik je sposoben skrbeti zase le delno, v postelji ostane več kot polovico budnih ur.
WHO 4 Bolnik je popolnoma odvisen od tuje pomoči, ne more skrbeti sam zase. Je vezan na posteljo ali stol.
11. Vrste zdravljenja pri bolniku z rakom?
O načinu zdravljenja se odločimo po potrditvi bolezni, in ko določimo stadij bolezni. Oceniti pa moramo, ali gre za urgentno stanje, povzročeno s tumorjem. V takih primerih takoj začnemo z zdravljenje ustrezno simptomom, ki jih povzroča rakava bolezen. Zdravljenje se običajno razlikuje od programiranega zdravljenja.
Radikalno (kurativno) zdravljenje: Namen radikalnega zdravljenja je popolna odstranitev maligne bolezni. Izraz radikalen je morebiti najprimernejši za kirurški način zdravljenja, ne predpisuje pa obseg kirurškega posega. Radikalno zdravljenje pa ni usmerjeno samo na primarni tumor, temveč upošteva, da je rak sistemska bolezen, ter poskuša vplivati na vsa mesta lokalne prizadetosti ter na oddaljene metastaze. Radikalno kirurško zdravljenje je najbolj ustrezno za večino lokaliziranih solidnih tumorjev. Temu lahko sledi obsevanje ležišča odstranjenega tumorja, če pa sumimo, da obstajajo morebitne oddaljene metastaze, nadaljujemo zdravljenje s kemoterapijo. Radikalno radioterapijo (kurativno) uporabljamo pri lokaliziranem, običajno neoperabilnem tumorju. Uporablja se tudi kot alternativno zdravljenje v primerjavi s kirurškim, njegov namen pa zmanjšati invalidnost. Tudi pri lokalno razširjenem tumorju brez dokaznih oddaljenih metastaz jo lahko izberemo kot radikalno zdravljenje.
Citostatsko zdravljenje: Citostatsko zdravljenje je najpogosteje uporabljen in še vedno najučinkovitejši način sistemskega zdravljenja raka. Citostatiki okvarjajo celice v različnih fazah celičnega ciklusa in prizadenejo predvsem deleče celice. Citostatiki niso selektivni in okvarjajo tudi normalne, zlasti hitro deleče se celice, kot so matične krvotvorne celice, epitelne celice in druge. Posledica tega so neželeni učinki citostatskega zdravljenja. Po mehanizmu delovanja razvrščamo citostatike v več skupin. Kljub napredku in vedno novim zdravilom za zdravljenje raka, ostaja dejstvo, da so nekatere vrste raka občutljive za številne citostatike in zato ozdravljive pri velikem deležu bolnikov. Druge vrste raka pa so skoraj neobčutljive na vse citostatike, zato jih žal s citostatiki, ki so danes na voljo, ne moremo ozdraviti. Bolnike, ki imajo takšno vrsto raka, ki se na citostatsko zdravljenje ne odziva, zdravimo s citostatiki le v okviru kliničnih raziskav. Namen teh raziskav je iskanje novih, učinkovitih načinov sistemskega zdravljenja. Bolnik mora razumeti namen in pomen takega zdravljenja in mora naj zavestno pristati. Citostatsko zdravljenje po navadi poteka v ciklusih. Zaradi okvare normalnih, zlasti hitro delečih se celic, neprekinjeno zdravljenje povzroči prehude stranske pojave. V premorih med ciklusi si normalne celice opomorejo, žal pa si opomorejo in začno rasti tudi rakave celice. Zato si prizadevamo čim krajše presledke med zdravljenjem. Zdravljenje z nižjimi odmerki citostatikov, ki pa je sprejemljivo le pri redkih vrstah raka, lahko poteka neprekinjeno. Odmerek citostatikov je potrebno prilagoditi tudi bolnikovi splošni kondiciji in delovanju vitalnih organov, kot so jetra in ledvice, prek katerih se večina citostatikov izloča iz telesa. Citostatike večinoma apliciramo parenteralno, ker se le redki citostatiki v zadovoljivem obsegu resorbirajo iz prebavnega trakta. Pretežno uporabljamo intravenozni način aplikacije citostatikov, nekatere citostatike pa lahko apliciramo tudi v arterijo, ki prekrvljuje določen tumor. Tako dosežemo višjo koncentracijo zdravila v tumorju. Nekatere citostatike lahko apliciramo tudi v telesne votline, kot sta plevralni prostor in subarahnoidalni prostor, ki obdaja centralni živčni sistem.
Citostatiki povzročajo številne stranske pojave, ki jih lahko z ustrezno nego in podpornim zdravljenjem omilimo ali v celoti preprečimo.
Hormonsko zdravljenje: Hormonsko zdravljenje raka je najstarejše sistemsko zdravljenje raka. Še vedno ga s pridom uporabljamo pri zdravljenju hormonsko odvisnih vrst raka, predvsem raka dojk in raka prostate. Pri teh rakih hormonsko zdravljenje v kombinaciji z radikalnim lokalnim zdravljenjem zveča možnosti ozdravitve pri omejeni bolezni, omogoči pa tudi zazdravitev pri večini bolnikov, pri katerih je bolezen že napredovala. Za hormonsko zdravljenje je občutljivih večina bolnikov z rakom prostate, zato je hormonsko zdravljenje sistemsko zdravljenje izbora pri bolnikih s tem rakom. Izjemoma se za hormonsko zdravljenje določimo tudi pri bolnikih z drugimi vrstami raka, kot so: rak materničnega telesa, rak ledvic in še nekateri. Neželeni učinki hormonskega zdravljenja so v glavnem posledica znižane ravni oziroma spremenjenega razmerja med posameznimi spolnimi hormoni. Pri ženskah se kažejo v obliki navalov vročice in potenja, pri moških pa v impotenci.
Imunsko zdravljenje: Imunsko zdravljenje raka je najnovejši in doslej se najmanj uporabljan način sistemskega zdravljenja raka. Čeprav je znano, da ima pomanjkljiv imunski sistem bistveno vlogo pri nastanku in rasti tumorskih celic, pa učinkovitega in varnega načina imunskega zdravljenja raka do sedaj še nismo našli. Obstajajo različni, obetavni načini imunskega zdravljenja raka, ki pa so večinoma še v fazi raziskav. Imunoterapijo s citokini, interferoni in/ali interlevkini uporabljamo danes le pri nekaterih bolnikih s tistimi vrstami raka, ki so za citostatsko zdravljenje neobčutljivi, kot sta rak ledvic in maligni melanom. Uspehi pri taksnem zdravljenju so skromni.
Paliativno zdravljenje: Namen paliativnega zdravljenja je zmanjšanje bolezenskih znakov in simptomov, ki jih povzroča tumor. Torej je usmerjeno proti tumorju, čeprav že ob odločitvi za takšno zdravljenje vemo, da bolnika ne bomo ozdravili. Pri paliativnem zdravljenju bolnika skrbno opazujemo. Če v krajšem času ni opaznega izboljšanja ali pa se pojavijo spremljajoči toksični znaki zaradi obsevanja ali kemoterapije, zdravljenje prekinemo. Ustrezna zdravstvena nega dopolnjuje celokupno zdravljenje in je v nekaterih primerih vsaj tako pomembna kot specifično zdravljenje.
Simptomatsko zdravljenje: Je način vplivanja na simptome, ki jih povzroča rak. Samo zdravljenje pa ni usmerjeno neposredno na tumor. Tipičen primer je zdravljenje bolečine. Pri uporabi terminov paliativno in simptomatsko zdravljenje vlada še precejšnja zmeda. Npr.:tumor na debelem črevesju povzroča zaporo, razvija se ileus. Pri kirurške poseguodstranimo tumor (praviloma se odločimo za odložen poseg, ker najprej rešujemo ileus, šele po določenem času z drugo operacijo odstranimo tumor), čeprav so navzoče jetrne metastaze in bolnika s še tako radikalnim posegom ne moremo ozdraviti. Torej je zdravljenje usmerjenona primarni tumor, je paliativno. Če pa v enakem primeru kirurg naleti na tako razširjeni lokalni tumor, da ga ni mogoče odstraniti ileus pa se je razvijal, kirurg samo izpelje črevo pred tumorjem skozi trebušno steno, da bo bolnik lahko odvajal blato. Vtem tem primeru gre za simptomatsko zdravljenje, saj s posegom nismo vplivali na primarni tumor.
Adjuvantno (dopolnilno) zdravljenje: Ta termin se uporablja pri zdravljenju s citostatiki ali hormoni. Po lokalnem zdravljenju bolnik nadaljuje s kemoterapijo ali hormonsko terapijo, čeprav s preiskavami nismo mogli dokazati oddaljenih metastaz, predvidevamo pa, da bi se lahko že pojavila skrita diseminacija (metastatična razširjenost). Če bi bilo adjuvantno zdravljenje uspešno, bi se to pokazalo vopazno povečanem pet in deset letnem preživetju ali podaljšanem času do ponovitve bolezni. To zdravljenje pa ima tudi nekatere neugodne učinke: ni zanesljivih dokazov o uspešnosti, pojavijo se vzporedni učinki, npr. sterilnost pri mladih bolnikih in bolnicah, možnost povzročitve sekundarne maligne bolezni, obolevnost in smrtnost zaradi neposrednih učinkov. Danes uporabljamo tudi termin neoadjuvantna kemoterapija. Je v bistvu sinonim za predoperativno kemoterapijo pri nekaterih primarno neoperabilnih tumorjih npr. pri raku jajčnika. S predoperativno kemoterapijo poskušamo zmanjšati razširjenost bolezni v trebušni votlini, tako da je še mogoč kirurški poseg, ki ne bo povzročal hujše invalidnosti.
Adikvantno zdravljenje: S tem zdravljenjem na primer zdravimo bolečino oziroma jo zmanjšujemo. Uporabljamo razne relaksacijske vaje, električno stimulacijo, masaže in vibracije ter vse kar bolniku prija. Takšno zdravljenje se uvede kadar zdravila ne pomagajo bolniku pri zmanjševanju bolečine.
Predoperativno in pooperativno obsevanje:
Namen predoperativnega obsevanje je:
1. odstraniti subklinična žarišča zunaj meja kirurškega posega,
2. zmanjšati število tumorskih implantatov z znižanjem števila vitalnih malignih celic v operativnem področju,
3. zmanjšati incidenco oddaljenih metastaz znižanjem vitalnosti malignih celic v operativnem področju,
4. pri nekaterih »mejno« operabilnih tumorjih z zmanjšanjem tumorja doseči možnost kirurškega posega.
Namen pooperativnega obsevanja:
1. zdravljenje znanega tumorja, ki ga ni bilo mogoče odstraniti v celoti,
2. zmanjšati število ponovitev tumorja v operativnem področju z uničenjem zaostalih žarišč (8).
Ambulantno zdravljenje: Pri vseh načinih zdravljenja se vedno bolj uveljavlja ambulantno zdravljenje. Največkrat zajema ambulantno zdravljenje radioterapijo in kemoterapijo. Najnovejše smernice zdravljenja, tudi onkoloških bolnikov, pa zagotavljajo tako imenovane »dnevne klinike«, kar pomeni, da bolnika isti dan, ko je kirurško zdravljen, tudi odpustijo v domačo oskrbo. Prav pri takih bolnikih in tudi zdravljenih ambulantno z drugimi načini pa zahtevajo dobro pa tudi praktično znanje o negi, ker le ta omogoča popolno oskrbo.
OCENJEVANJE UČINKA ZDRAVLJENJA:
• S spremljanjem preživetja, z merjenjem velikosti tumorja
• Popolni odgovor (kompletna remisija, izginotje vseh lezij)
• Delni odgovor (30% zmanjšanje)
• Minimalni odgovor (tumor se ni zmanjšal, stabilna bolezen)
• Napredovanje
• Z merjenjem koncentracije snovi, ki jo tumor izloča (tumorski markerji)
• Z ocenjevanjem bolezni, stanja zmogljivosti, z vidika kakovosti življenja
12. Dokumentacija rakavih bolnikov?
Poleg anamneze, statusa in preiskav mora biti v dokumentaciji natančno opisan postopek zdravljenja, pa naj gre za kirurški poseg, radioterapijo ali kemoterapijo. V dokumentaciji velikokrat manjka predvsem končni del, ki govori o bolniku po končanem zdravljenju in negi. Ker pa se bolniki velikokrat zdravijo v različnih ustanovah, je zato še posebej nujna dobra dokumentacija, saj ponavljanje različnih preiskav povečuje stroške zdravljenja.
V dokumentaciji morajo biti navedeni tudi podatki o toksičnosti posameznih načinov zdravljenja. V radioterapiji določamo sistemsko toksičnost ter organsko specifično toksičnost. Ponavljanje teh sopojavov zdravljenja omogoča tudi izboljšano nego, s tem pa tudi boljšo kvaliteto življenja. Še pogosteje spremlja toksičnost zdravljenje s citostatiki. Izdelana je posebna skala pogostnosti posameznih toksičnih sopojavov, upoštevati pa je treba, da je toksičnost odvisna od doze ter upoštevati tudi sinergizma posameznih citostatikov.
Zdravljenje onkoloških bolnikov je zelo agresivno, zapleti pri zdravljenju tudi niso redki. Dokumentacija mora tako vsebovati tudi bolnikovo privolitev v različne posege, kar največkrat pomeni, da moramo bolniku razložiti naravo bolezni, načine zdravljenja in možne zaplete pri zdravljenju. Šele tako urejena dokumentacija je v korist tako bolniku kot tudi ustanovam, kjer se zdravijo taki bolniki.
13. Družinski in dedni rak ter onkološko genetsko svetovanje?
Približno 5% vseh rakov je dednih kot avtosomno dominantna bolezen. Povzročajo jih mutacije v protoonkogenih, tumor supresorskih genih in genih odgovornih za popravljanje napak prepisa DNK. Po navadi zboli več kot 50% nosilcev mutiranih genov, zato je to maksimalno ogrožena populacija. Kriteriji dednega raka so bolezen pri sorodnikih v prvem kolenu, 10-20 let zgodnejše zbolevanje in multipli primarni tumorji. Najbolj znani dedni raki, pri katerih rutinsko opravljajo genetsko testiranje, so dedni rak dojk in jajčnikov, dedni rak širokega črevesa in danke, dedni melanom in medularni rak ščitnice v sklopu multiple endokrine neoplazije tipa 2.
Skupna značilnost vseh dednih rakov je tipična družinska anamneza. Diagnozo postavimo klinično na podlagi treh kriterijev dednega raka:
• Pojavljanje raka pri sorodnikih v prvem in drugem kolenu
• Pojavljanje raka 15-20 let prej kot pri sporadičnih oblikah
• Multipli primarni rak in/ali različne tipične fenotipske kombinacije
Namen onkološkega genetskega svetovanja pri posamezniku/družini je:
• Ocena verjetnosti dednega raka
• Genetsko testiranje
• Svetovanje pri nedednem raku
Glavni namen genskega testiranja je odkriti še zdrave nosilce mutiranega gena, ki predstavljajo visko ogroženo populacijo za nastanek raka in hkrati odkriti zdrave posameznike znotraj družine z dednim rakom. Temeljno pravilo je, da vedno najprej testirajo že zbolelo osebo. Sprememba gena, ki jo najdemo pri genskem testu je lahko: znana patogena mutacija in mutacija, katere pomen še ni znan.
14. Diagnostika raka?
Multidisciplinarna obravnava bolnikov z rakom nudi kakovostnejše in daljše preživetje. V proces diagnostike in zdravljenja rakavih obolenj morajo biti vključeni številni specialisti: cito- in histopatologi, radiologi, specialisti nuklearne medicine, kirurgi, radioterapevti in internistični onkologi.
Patološka diagnostika: v sodobni onkologiji velja pravilo, da naj bi vsako tumorsko spremembo čim natančneje opredelili že pred začetkom zdravljenja; to pa je mogoče le z mikroskopskim pregledom tkivnega (histopatološka preiskava) in celičnega vzorca (citopatološka preiskava).
Laboratorijska diagnostika:
• Biokemične preiskave: preiskave krvi in drugih bioloških tekočin so uporabno dopolnilo v onkološki diagnostiki. Ko določimo zvišane ali znižane vrednosti kakega parametra, lahko te nenormalne vrednosti povežemo z različnimi obolenji, tudi z rakom. Biokemična preiskave uporabljamo za oceno tveganja, da se bo razvil rak, kot presejalne teste, kot pomoč pri postavitvi diagnoze, za izključitev drugih bolezni, za spremljanje poteka bolezni in učinkovitosti zdravljenja ter zapletov.
• Hematološke preiskave: osnovne hematološke preiskave so najpogostejše v laboratorijski medicini. Sodobna tehnologija omogoča zanesljivo in ponovljivo testiranje (analitika), večina napak pa je posledica nepravilnega vzorčenja – od priprave preiskovanca, odvzema krvi do ravnanja s krvnimi vzorci (predanalitika). Posebno pomembna je tudi pravilna interpretacija hematoloških rezultatov…
• Tumorski označevalci: so snovi, ki nastajajo samo v tumorskih celicah in jih lahko dokažemo v telesnih tekočinah ali tkivih bolnikov z rakom. Pri različnih vrstah rakov se pojavljajo različni tumorski označevalci. Uporabljajo jih kot pomoč pri postavljanju diagnoze, za napoved prognoze bolezni, za napoved odgovora na zdravljenje, spremljanje odgovora na zdravljenje, zgodnje odkrivanje ponovitve bolezni, spremljanje razširjenosti bolezni in kot presejalni metodo pri nekaterih vrstah raka.
Slikovne preiskave:
• V radiologiji: omogočijo natančno zamejitev bolezni in s tem načrtovanje optimalnega zdravljenja, spremljanje uspešnosti zdravljenja in sledenja bolnikov po končanem zdravljenju. V različnih anatomskih področjih imajo prednost različne slikovne preiskave. Tako je osnova diagnostike bolezni dojk rentgenska mamografska preiskava, bolezni centralnega živčevja, področja glave in vratu CT (računalniška tomografija) in MR (magnetna resonanca), prsnega koša CT, abdomna UZ in bolezni kosti in lokomotornega aparata rentgenska preiskava.
• V nuklearni medicini: odkrivajo motnje v delovanju tkiv in organov in v nekaterih primerih lahko tudi zdravi z uporabo radioaktivnih snovi, npr: gama kamera, PET (pozitronska emisijska tomografija), scintigrafija, lokalizacija netipnih tkiv.
15. Psihološki vpliv diagnoze in stadija?
Potrditev diagnoze – informacije, upanje, zanikanje, spopadanje, stresne reakcije, anksioznost, depresivnost, nespečnost, slaba koncentracija
Ponovitev bolezni – strah pred potrditvijo, čeprav o brezupnosti že vedo
Psihološka podpora – razlaga fraz, poteka bolečine.
V PRAKSI MORA MEDICINSKA SESTRA:
• Razumeti kompleksnost zdravljenja raka in ocenjevati bolnikove in družinske potrebe
• Načrtovati in izvajati učinkovito onkološko ZN (sledenje bolnikovim izkušnjam in pričakovanjem)
• Biti sposobna empatije (razumeti pogled na zdravljenje)
• Kontinuirano ocenjevati bolnikove potrebe
• Zagotavljati podporo, informiranje, koordinirati bolnikovo pot zdravljenja
• Razvijati učinkovite modele sledenja bolnikov (izkušnje z zdravljenjem se ne končajo z aktivnim zdravljenjem)
16. Zdravljenje in ZN bolnika z rakom?
Odločanje za zdravljenje: vloga MS pri odločanju za zdravljenje in OZN – advokat za bolnika; profesionalna vloga- predpisovalka, dajanje KT, FU, diagnosticiranje, screening.
Klasifikacija odločitev v onkologiji: psihološko, logično, etično, empirično razmišljanje.
FAKTORJI, KI VPLIVAJO NA PERCEPCIJO KAKOVOSTI ŽIVLJENJA MED ZDRAVLJENJEM:
• Vrsta bolezni, stadij bolezni, prognoza, umrljivost, funkcionalni status
• Načrt zdravljenja, vključitev v klinično študijo, izkušnje s simptomi
• Problemi zaradi zdravljenja, mesto oskrbe, starost, spol, osebnost
• Upanje, pričakovanja, duhovnost, družinski odnosi, kultura, socialna podpora
• Sposobnost, normalizirati izkušnje
17. Onkološke raziskave?
Predklinične raziskave: izvajajo se v laboratorijih na različnih nivojih, od molekularnega do poskusnih modelov na živalih, niso izvedene na ljudeh. Primarna cilja teh raziskav sta določanje mehanizmov kancerogeneze in ugotavljanje protitumorske učinkovitosti terapevtskih postopkov.
18. Radioterapija?
Je skupaj s kirurgijo in sistemskim zdravljenjem eden izmed 3 temeljnih načinov zdravljenja raka. Radioterapija je medicinska stroka, ki se ukvarja z zdravljenjem malignih in nemalignih bolezni z ionizirajočim sevanjem, bodisi samostojno bodisi v kombinaciji s kirurgijo in sistemskim zdravljenjem. Uvrščamo jo med lokalne načine zdravljenja, saj je njen učinek v telesu omejen izključno na mesto absorpcije ionizirajočih žarkov. Neželeni učinki zdravljenja z obsevanjem se pokažejo že v času obsevanja (akutni, omejeni predvsem na obsevano področje kože in sluznic) ter več mesecev ali celo let po koncu obsevanja.
Cilj radioterapije je aplicirati natančno določen odmerek sevanja na poprej opredeljen tarčni volumen tkiva ob čim manjši okvari zdravih tkiv v neposredni okolici. Rezultat je bodisi uničenje tumorja (kurativno obsevanje) bodisi omilitev ali odprava motečih znakov in simptomov bolezni, kar naj bi izboljšalo kakovost bolnikovega življenja (paliativno).
Radiobiologija: je področje biologije, ki preučuje učinke ionizirajočega sevanja na žive sisteme. Preučuje dogodke, ki se zgodijo po absorpciji energije ionizirajočega sevanja: vrste nastalih poškodb, kot tudi načine njihovega popravila.
Radiofizika ?
Teleterapija: vir ionizirajočega sevanja je zunaj telesa obsevanega bolnika. Indikacijo za zdravljenje z obsevanjem poda multidisciplinarni kozilij, katerega član je poleg strokovnjakov drugih strok tudi zdravnik specialist radioterapije in onkologije.
Proces zdravljenja: pogovor z bolnikom, pregled s stimulatorjem X žarkov, planiranje zdravljenja, zdravstvena vzgoja, zdravljenje.
Toksičnost: na koži in sluznicah po 14 dneh. Radiodermatitis, radiomukozitis se pozdravi po končani RT, po 2-3 tednih. Pozne posledice: fibroza, spremembe na ožilju, edem in nekroza, hiperpigmentacija, atrofija kože.
Značilnosti: sevalni žarek poškoduje DNK, sevanje poteka frakcionirano, poškodovane so tudi zdrave celice. Aparature: rentgenske, telekobalt, linearni akcelerator.
Uporablja se pri radikalnem, adjuvantnem, simptomatskem in paliativnem zdravljenju.
Brahiterapija: oblika zdravljenja z ionizirajočim sevanjem, zaprt izvor sevanja. Izvor sevanja se v splošni anesteziji vstavi v neposredno bližino tumorja ali v sam tumor. Značilnosti: izotopi v obliki zrn, višje lokalne doze kot pri TRT, bolniki sprejeti na zaprti oddelek.
Terapija z radionuklidi: oblika zdravljenja malignih tumorjev z ionizirajočim sevanjem (odprti vir sevanja), pri katerem radionuklid oziroma njegov nosilec vstavimo v tarčni volumen ali v njegovo neposredno bližino. Aplikator (igle, cevke, vodila, katetri, sonde…) so instrumenti s svetlino, v kateri se med obsevanjem nahaja radioaktivni vir. Značilnosti: radiofarmaki, radionuklidi v tekoči obliki, vbrizgavanje v telesne votline ali kri bolnika, uporaba kratko živečih izotopov.
Varnost: omejena doza, nadzor nad obsevanjem, osebni nadzor, merjenje sevanja v prostorih, varnost sevanja, izpostavljenost sevanja je odvisna od časa, oddaljenosti, od vira sevanja in zaščitne opreme.
Mesto obsevanja:
• Koža: poškodba kože
• Glava, vrat: prizadeta verbalna komunikacija zaradi poškodbe glasilk, mukozitisa, suhih ust, prizadeta fizična mobilnost zaradi spazma čeljustnih mišic, poškodba ustne sluznice, neuravnotežena prehrana
• CŽS: tveganje za poškodbo, prizadeta telesna podoba
• Prsni koš: ezofagitis, levkopenija, trombocitopenija, neučinkovito dihanje zaradi RT vnetja pljuč/fibroze, zmanjšano delovanje srca zaradi kardiotoksičnosti prizadeta fizična mobilnost
• Abdomen: gastritis, slabosti, bruhanje, driska, bolečina zaradi radiacijskega hepatitisa
• Pelvis: RT nefritis, prizadeto izločanje zaradi radiacijskega cistitisa, spolno nefunkcioniranje
19. Sistemsko zdravljenje?
Zdravljenje bolnikov z rakom je odvisno od tipa raka, razširjenosti bolezni, stanja zmogljivosti bolnika in tudi sočasnih drugih bolezni. Operacija in obsevanje sta lokalna načina zdravljenja, ki ju uporabljamo pri zdravljenju primarnega raka. Velikokrat sta premalo obsežna, da bi z njima dosegli zazdravitev, saj je rak v času, ko postavimo diagnozo mnogokrat že sistemska bolezen.
Namen zdravljenja raka s sistemsko terapijo je preprečiti delitev rakastih celic, njihovo prodiranje v druga tkiva in metastaziranje. Lahko poteka: kurativno-primarno, konkomitentno, adjuvantno, stabilizacija bolezni, vzdrževalna terapija, kombinacija zdravljenj, intrakavitalno, podporna terapija.
KEMOTERAPIJA
Osnovni princip kemoterapije je uničevanje rakastih celic s kemično snovjo in s tem zdravljenje bolnika z rakom. Cilj kemoterapije je čim bolj selektivno uničenje rakastih celic in čim manjše uničevanje zdravih celic, vendar pa se vplivu na zdrave celice ne moremo povsem izogniti. Rakaste celice so zaradi delovanje kot zdrave celice. Vpliv citostatikov na tumor je odvisen od rastnih značilnosti tumorja. Čim večja je tumorska masa, tem težje je bolezen ozdravljiva. Citostatiki delujejo na celice, ki se delijo. Za citostatike najobčutljivejši sta faza sinteze DNK in faza mitoze, ko se celica deli na 2 hčerinski celici.
Možnosti: mono KT, kombinirana KT, regionalna KT (več arterij, ambdominalna, prsna votlina), visokodozna KT (sočasna podporna terapija).
Učinkovitost KT je odvisna od: značilnosti tumorja, rasti, velikosti, prekrvavitve, značilnosti bolnika (fizično stanje, starost, zmogljivost), načina aplikacije (bolus, infuzija…)
Učinkovitost zdravljenja s kemoterapijo ocenjujemo s spremljanjem bolnika, pregledi, slikovnimi preiskavami, kot so rentgensko slikanje, ultrazvok, računalniška tomografija, magnetna resonanca, biokemične preiskave krvi, tumorski markerji. Odgovor na zdravljenje vrednotimo po različnih kriterijih, kot so npr. kriteriji Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) ali kriteriji RECIST.
Kriteriji SZO so:
• Popolni odgovor pomeni izginotje vseh vidnih oziroma z diagnostičnimi metodami ugotovljenih makrometastaz
• Delni odgovor pomeni zmanjšanje vseh metastaz za več kot 50%
• Mirovanje bolezni (stagnacija) pomeni, da bolezen napreduje ali se zmanjša za manj kot 25%
• Napredovanje bolezni je, kadar metastaze rastejo ali se pojavijo nove.
OSHA zdravilo je nevarno/tvegano. Izpostavljenost povzroča: stranske učinke, mutagenost, teratogenost, kancerogenost.
Delavci so izpostavljeni nevarnim zdravilom med: proizvodnjo, transportom, distribucijo, shranjevanjem in dostavo pacientom.
Kontakt z nevarnim zdravilom: vdihavanje v zraku razpršenih delcev, absorpcija skozi kožo, sluznice, oči, neposreden dotik, posredna absorpcija (kontakt roka-usta, kontaminirani predmeti), nepravilno rokovanje (vbod,vrez), kontaminirana delovna obleka, posteljnina, perilo, urin, blato, znoj, izbruhana vsebina bolnikov, ki se zdravijo z njim.
Težave povezane z izpostavljenostjo citostatikom:
• Akutno: driska, slabost, bruhanje, respiratorno draženje, dermatitis, utrujenost, srbenje, pekoče oči, vrtoglavica
• Kronično: sterilnost, levkemija, motnja/izguba menstruacije, teratogenost
20. Pripomočki za pripravo nevarnih zdravil?
Namen: enostavno rokovanje, zaščita pred vbodom, zaščita pacienta pred nepotrebnim odpiranjem.
Preventiva: rokavice (menjava na 30-60 min), zaščitna obleka (enkratna uporaba, neprepustna, dolgi rokavi), zaščita obraza (zaprta očala, ščitnik, respiratorna maska), zaščita pred inhalacijo, biološka varna komora, podlage z absorbno površino.
Prostor, kjer se pripravljajo citostatiki, naj bi bil namenjen samo temu. V takem prostoru naj bi bil podtlak in naravna svetloba. Naprave, ki povzročajo turbulenco v tak prostor ne sodijo. V prostoru je prepovedano kajenje, uživanje in shranjevanje hrane, žvečenje žvečilnega gumija in nanašanje kozmetičnih sredstev. Citostatiki se pripravljajo v biološki varni komori z vertikalnim odzračevanjem, vgrajenim HEPA filtrom.
Uporabljajo se brizge z luer-lock navojem, vedno uporabljamo velike brizge, da jih je mogoče napolniti samo do ¾ njihove prostornine. Ves material in predmeti, ki so bili v kontaktu s koncentriranim citostatikom, sodijo med citostatične in citotoksične odpadke.
21. Aplikacija citostatikov?
Najpogosteje jih apliciramo parenteralno, bodisi periferno ali centralno. Parenteralno jih lahko apliciramo intravenozno, preko venskega podkožnega katetra ali centralnega venskega katetra.
• Per os: nepopolna absorbcija, SU na prebavila
• S.c., i.m.: nepopolna absorbcija, infekcije, krvavitve, antiseptično izvajanje
• Intralezijsko: višja doza v tu, manj SU, potreben krg poseg ali rtg slikanje, krvavitev, embolija, bolečina, aplicira zdravnik
• Intratekalno: bolj koncentrirano zdravilo v likvor, lumbalna punkcija, glavobol, zmedenost, utrujenost, povišan ICP
• Intraperitonealno: v abdomen, potreben kateter za punkcijo, bolečine v trebuhu, napetost, krvavitev
• Intravezikularno: v mehur, vstavitev urinskega katetra, infekcije sečil, cistitis, aplicira zdravnik
• Intraplevralno: skleroza plevre, vstavitev katetra, MS ne daje citostatikov.
• Intraarterialno: visoki odmerki v tu preko arterialnega katetra, ki je vstavljen v arterijo, ki vodi do tumorja (tumorji glave in vratu, jetrne metastaze, tumor maternice…)
Navodila bolnikom, ki prejemajo nevarna zdravila:
Umivanje rok z vodo in milom, redna osebna higiena, uporabljeno perilo in posteljnina se pere ločeno, 2x splakovanje straniščne školjke s spuščenim pokrovom, zdravila nedosegljiva otrokom, pri uporabi inkontinenčnih pripomočkov pogosto umivanje, menjava, zaščita z mazilom.
22. Potencialni stranski učinki citostatikov?
• Hematopoetski sistem: neutropenija, anemija, trombocitopenija
• Gastrointestinalni: anoreksija, mukozitis, stomatitis, driska, zaprtje, pankretitis
• Koža: dermatitis, hiperpigmentacija, alopecia, srbenje, urtikarija, spremembe nohtov
• Genitourinarni: cistitis, akutna ledvična odpoved, kronična ledvična odpoved
• Kardiovaskularni: SU na srce,venska fibroza, flebitis, ekstravazacija (zdravilo steče v okolico žile)
• Nevrološki: centralna nevrotoksičnost, ototoksičnost, metabolna encefalopatija, periferna nevropatija
• Dihala: fibroza, pneumonitis, edem
• Reproduktivni: neplodnost, spremembe libida, nezmožnost erekcije, amenorea
• Psihične motnje: anksioznost, depresivnost, euforia
• Metabolne motnje: hipo/hiper Ca, hipo/hiper GL, hiperuremija, hipo Mg
• Zakasneli učinki: kognitivne motnje,motnje spomina, sekundarni malignomi
• Drugo: hipersezitivnost, očesna toksičnost, fatigue
23. Proces ZN pri bolniku na sistemskem zdravljenju?
Negovalni problemi:
• Pomanjkanje znanja o sistemskem zdravljenju, neuravnotežena prehrana: manj kot so potrebe organizma
• Nevarnost za infekcijo, prizadeta sluznica ust, grla, požiralnika
• Spolno nedelovanje, fatigue, prizadeta telesna podoba, zaprtje, driska, slabost
Onkološke medicinske sestre se osredotočajo na oceno pacientovega stanja, izobraževanje in zdravstveno vzgojo, skrb za pacienta ter koordinacijo interdisciplinarne oskrbe, obvladovanja neželenih učinkov sistemskega zdravljenja in podporno ZN. Paciente in njihove bližnje poučujejo o večjih neželenih učinkih raka in zdravljenja, primernih ukrepih v primeru onkoloških urgentnih stanj in na koga se lahko obrnejo za pomoč. Paciente je treba pripraviti na izgubo telesnih funkcij, omejitev v gibanju in spremembe v fizičnem videzu.
24. Presaditev krvotvornih matičnih (visokodozna KT)?
PKMC je i.v. infuzija matičnih krvotvornih celic bolniku, pri katerem želimo ponovno vzpostaviti normalno delovanje okvarjenega kostnega mozga.
Značilnosti KMC: regeneracija, na površini celic imunološki označevalci, ohrani vitalnost pri nizkih temp.
Viri KMC: aspiracija KMC, zbiranje KMC (citofereza), kri popkovnice
Vrste PKMC:
• singenična (enojajčni dvojček)
• avtologna (bolnikove KMC)
• alogenična (tuje KMC, HLA-antigeni)
• sorodna/nesorodna
• ne / mieloblativna
• haploidentičen (dajalec mama/oče).
Smrtnost: avtologni 5%, alogenični 20-30%
ZDRAVLJENJE BOLEZNI S SORODNO ALOGENIČNO PKMC: vse vrste levkemij, aplastična anemija, visoko maligni NHL, Hodgkinova bolezen, metabolne presnovne bolezni
ZDRAVLJENJE Z AVTOLOGNO PKMC: akutna mieloična, limfoblastna levkemija
ZAPLETI PKMC
• ZGODNJI: slabost, bruhanje, zavora delovanja KM, okužbe, venookluzivna bolezen jeter, sindrom popuščanja kapilar, zavrnitev presadka, akutna bolezen presadka proti gostitelju, mikroangiopatične hemolitične anemije (nevrološki znaki, ledvična odpoved)
• POZNI: kronična zavrnitev, endokrini (hipotiroidizem, hipogonadizem), katarakta, vnetja pljuč, pljučnice, osteoporoza, sekundarne neoplazme (tu sluznice ustne votline, ščitnice, osrednjega živčevja, maligni melanom, levkemije).
KDO SODELUJE: celotna ekipa za onkologijo in hematologijo, KO za hematologijo internih kl. UKC, Zavod za transfuzijo, Center za tipizacijo tkiv, Onkološki inštitut
25. Onkološka ZN pri biološkem in tarčnem zdravljenju?
BIOLOŠKO ZDRAVLJENJE: zdravljenje z biološkimi agensi ali modifikatorji biološkega odgovora (citokini, npr. interlevkin, interferon, tu vakcine) – spodbujajo imunski sistem, da se sam brani. Modifikatorji sprožijo biološki odgovor s spodbujanjem imunskega sistema, na tumor vplivajo posredno.
TARČNO ZDRAVLJENJE: je zdravljenje, pri katerem se deluje tarčno, na točno določeno mesto v ali na celici, tarča mora biti prisotna, zdravila niso primerna za vse (Rituxan, Herceptin, Erbitux, Avastin, Zevalin) – ne uničujejo rakastih celic, dosežejo samo mirovanje bolezni.
CILJI IN NAMEN:
• Diagnosticiranje raka (klasifikacija levkemij, radiooznačitev pri specialnih preiskavah)
• Zdravljenje raka (primarno, v kombinaciji, adjuvantno…)
• Raziskovanje.
VARNOSTNI UKREPI PRI PRIPRAVI IN APLIKACIJI
• Aseptična tehnika, rokovanje enako kot s citostatiki, hrani se v hladilniku, ne tresemo stekleničk/injekcij
• Pripravljeni standardi po kliničnih raziskovalnih protokolih
• Ob aplikaciji pripravljen antišokovni komplet
• Nadzorovanje pulza, dihanja, RR, TT, tekočinske bilance, bolečine
• Pogosti načini aplikacije (s.c., i.m., i.v., p.o., v tu, i.a., i.p., i.t.)
• Vzgoja in izobraževanje bolnikov in svojcev
POGOSTI STRANSKI UČINKI
• Alergične reakcije (povišana TT, mrzlica, slabost, srbeč izpuščaj, dušenje, hipotenzija)
• Okužbe, kožne spremembe (akne, suha trda koža, na nohtih)
• Fatigue (zavrto delovanje KM), anoreksija, neješčnost, edemi, okvara srca, pljuč, jeter, GIT
• Zmanjšano izločanje, zaspanost, zmedenost, psihoze, periferna nevropatija
NEGOVALNI PROBLEMI
• Tveganje za porušenje regulacije TT, fatigue
• Pomanjkanje znanja o zdravilih in možnih stranskih učinkih
• Prizadetost spomina, tveganje za prizadetost kože
• Neuravnotežena prehrana: premajhen vnos, akutna bolečina (nevro.znaki, GIT, srce, pljuča)
26. Onkološka ZN pri hormonskem zdravljenju?
Zdravljenje hormonsko odvisnih tumorjev (rak dojke, prostate, endometrija, ščitnice)
– Dobro sprejemanje, enostavna aplikacija in doziranje (v obl. Tbl/oljnate razt.)
– Pri dobro izbranem bolniku dober učinek zdravljenja
– Pri raku dojke: kirurgija, RT, zdravila – Zoladex, Orimeten, Animidex, Provera
– Pri raku prostate: kirurgija, zdravila – Zoladex, Prostap, Farlutal
STRANSKI UČINKI:
• SPLOŠNI: navali vročine, znojenje, zmanjšana spolna sla, začasna/dokončna izguba menstruacije, razdražljivost, depresivnost, motnje koncentracije, suha nožnica, bolečine med spolnim odnosom, prebavne motnje – slabost, bruhanje, driska, zadrževanje vode v telesu, kožni izpuščaji, utrujenost, motnje reakcije, ginekomastija
• DRUGI: rast tumorja, hiperkalcinacija, tromboza, motnje vida, rak maternične sluznice
VLOGA MS:
LAJŠANJE: informiranje, uravnotežena prehrana, gibanje, ustrezna nega kože in las, nošenje oblačil iz naravnih vlaken, akupunktura, psihosocialna pomoč, podporna zdravljenja, medikamentozno zdravljenje
CILJI ONKOLOŠKE ZN:
• Usposabljanje in izobraževanje zdravstvenih delavcev, bolnikov, svojcev
• Bolnikom dati možnost, da spregovorijo o občutkih
• Pripraviti pisne informacije, spodbujati delovanje podpornih skupin
• Individualno svetovanje
27. Onkološka ZN pri komplementarni alternativni medicini? I
Je zdravljenje z nedokazanimi metodami, vendar psihološkimi prednostmi. Nasprotna nekonvencionalni medicini, ki je videna kot neosebna, paternalistična, nevarna, regulirana.
Vrste:
• Alternativno – namesto konvencionalnega
• Komplementarno – dopolnilno
• Integritivno – komplementarno z znanstvenimi dokazi o varnosti in učinkovitosti
• Komplementarna in alternativna med.
GLAVNE KATEGORIJE:
• Prehrambeni in dietni režim (brokoli, makrobiotika, vitamini, antioksidanti)
Nevarnost: potencialne interakcije, hepatotoksičnost, antikoagulantni učinek.
• Tradicionalna in folk medicina (kitajska medicina, meditacija, ikone, amuleti)
Nevarnost: ni mogoče prenesti v drug kulturni kontekst.
• Farmakološko in biološko zdravljenje (vitamini, minerali, encimi, toksini, preizkušanje v KR)
Nevarnost: uporabna kot alternativna, majhna dokazanost učinkovitosti, hudi stranski učinki.
28. Preprečevanje in lajšanje simptomov?
Namen: razložiti obvladovanje pogostih simptomov, ki se pojavljajo pri bolniku z rakom.
Vloga MS:
• Pravila/priporočila: poslušanje, postavitev diagnoze pred zdravljenjem
• Prioriteta lajšanja simptomov, razlaga na bolniku razumljiv način
• Dobro poznavanje zdravil, težiti k preprostemu zdravljenju, pismena navodila
• Vsega ni mogoče rešiti, intenzivna ZN, uživanje v majhnih korakih
• Vedno se, da kaj storiti, učenje od bolnikov
AKTIVNOSTI ZN:
• Primerno ocenjevanje, primerno informiranje bolnikov in svojcev
• Pravo zdravljenje, multidisciplinarno delo, vključevanje v profesionalne skupine
OVIRE:
• Pri zdravstvenih delavcih – neprepoznavanje, pomanjkanje znanja, časa za ocenjevanje, slaba kontrola zdravil, zaskrbljenost zaradi stranskih učinkov, slaba komunikacija
• V zdravstvenem sistemu – pomanjkljiva podpora zdravstvenih delavcev za lajšanje, restriktivna kontrola zdravil, problemi o možnostih zdravljenja
• Pri bolnikih – subjektivna in osebna narava ocenjevanja, pomanjkanje zavedanja o pomembnosti poročanja, slaba komunikacija, neutemeljena prepričanja in miti o simptomih in njihovem zdravljenju
IZGUBE
• FIZIČNO PODROČJE: energija, pokretnost, telesni deli, telesno delovanje, odsotnost bolečine in drugega fizičnega nedelovanja, spolnost
• PSIHOSOCIALNO PODROČJE: avtonomnost, občutek obvladanja, spremenjena telesna podoba, spolnost, spremenjeni medsebojni odnosi, stil življenja, delovne spremembe, vloge delovanja, denar, čas
• DUHOVNO PODROČJE: predstave o napovedih, nesmrtnosti, obvladovanju, gotovosti, upanje za prihodnost, čas
NAČINI PREMAGOVANJA TEŽAV:
• Funkcionalno – normalno delovanje jeze in reševanje problemov
• Nefunkcionalno – patološko obnašanje, agresivnost, fantaziranje, občutek krivde, minimaliziranje, psihotičnost
• Čustveni odziv – anksioznost, jeza, zanikanje, odklanjanje, šok, žalost, barantanje, depresivnost
• Potrebe po informacijah – vedeti vse podrobnosti, okvirno sliko, minimalne informacije, ne želi info., želi da ve družina
• Potrebe po nadzoru – zelo visoke, visoke, povprečne, nizke, nima potreb, želi da se drugi odločajo
DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA ZAZNJAVANJE CELOTNE BOLEČINE
• FIZIČNI: stranski učinki zdravljenja, motnje spanja, kronična utrujenost
• DRUŽBENI: skrb zaradi družine in financ, izguba službenega ugleda in dohodka, izguba družbenega položaja, vloge v družini, občutek zapuščenosti in izolacije
• DUHOVNI: zakaj se je to zgodilo meni?, zakaj moram to trpeti, pomen in smisel življenja, odpuščanje starih napak
• PSIHOLOŠKI: jeza zaradi diagnoze, terapevtske napake, spremenjena telesna podoba, strah pred bolečino/smrtjo, občutek nebogljenosti
29. Simptomi pri bolniku z rakom?
Vzroki: zdravila, bolezen, bolnikove lastnosti, medsebojno delovanje zdravil
Delitev glede na:
• Čas: akutni, subakutni, kasni
• Vrednotenje: CTC stopnje od 0 do 4, blagi, srednje hudi, hudi, zelo hudi, življ.ogrožajoči
• Abecedo: alopecia, anoreksija, bruhanje, … zaprtje
• Zdravljenje: sistemsko, hormonsko, tarčno, kirurško
• Prizadetost organov: pljuč, srca,…
• Prizadetost sistemov: hematopoetski, GIS, dihalni
• Spremembe v delovanju organizma
• TŽA
• Urgentna stanja: sepsa, tromboza
[wp_ad_camp_1]
AKUTNI:
• Takojšnji: hipersenzitivne (alergične) reakcije, motnje ritma, hipo/hipertenzija, ekstravazacija (zdravilo »uide« izven žile in povzroči nekrozo)
• Zgodnji: slabost, bruhanje, gripozno stanje, sindrom hitrega razpada tu, flebitis, cistitis, zmedenost
SUBAKUTNI (po nekaj dneh): mukozitis (prizadetost celotnega prebavnega sistema), zaprtje, akutna odpoved ledvic, zavora KM (poslabšanje celotne krvne slike), periferna nevropatija, anoreksija, fatigue
KASNI (po nekaj tednih, mesecih, letih): alopecia (izpadanje las, dlak), hiperpigmentacija kože, izpuščaji, okvare nohtov, organov, zmanjšana reproduktivna sposobnost, teratogenost (prenašanje bolezni na potomce), sekundarni tu (v obl. levkemij in limfomov)
30. Nezaželeni učinki zdravljenja z obsevanjem in sistemskih zdravljenjem?
ZGODNJI: mukozitis, dermatitis, motnje okusa (disgeusia), kserostomija (ekstremno izsušena ustna sluznica – umetna slina), zavora KM, lokalne in sistemske okužbe, motnje požiranja, hujšanje, slabost, bruhanje, driska
POZNI: kserostomija, karies, težave pri požiranju formirane hrane, razrast podkožnega veziva, spremembe pigmentacije kože, oteklina obsevanega predela, alopecia, prizadeta funkcija organov (srca, pljuč, jeter, CŽS, kože)
31. Simptomi glede na prizadetost in spremembe v organizmu?
Spremenjen način življenja zaradi: prizadetega udobja, sprememb v hrani, imunskega sistema, elektrolitov in tekočin, prizadetosti izločanja, spremenjene samouresničitve.
• UDOBJE: bolečine, težave z dihanjem, fatigue, srbenje kože, motnje spanja
• SPREMEMBE V HRANI: neješčnost, slabost in bruhanje, suha usta, dvigovanje, kolcanje
• SPREMEMBE V IMUNSKEM SISTEMU: infekcije, vnetje ustne sluznice, nevro.simptomi, RZP
• SPREMENJENO TEKOČINSKO IN ELEKTROLITSKO RAVNOVESJE: ascites, plevralni izliv, elektrolitsko neravnovesje, limfedem
• SPREM.V IZLOČANJU: zastoj urina, zaprtje, driska
• NAČIN PREMAGOVANJA TEŽAV: anksioznost, depresivnost, žalost, potrtost, spremenjeno spolno življenje
32. Večja urgentna stanja?
Definicija – hitre popolne spremembe, ki jih mogoče zdraviti
Faktorji, ki vplivajo na hitro ukrepanje: narava simptoma, fizična sposobnost bolnika, stanje bolezni in prognoza, spremljevalne težave, simptomatika, morebitna učinkovitost/toksičnost predvidenega zdravljenja, želje bolnika in pomembnih drugih
URGENTNA STANJA: hiperkalcemija (zmedenost, možganske okvare, koma, smrt), sindrom zgornje votle vene (zatekel vrat, bolniki so zabuhli, težke dihajo), kompresija hrbtenjače (kostne metastaze v hrbtenici, nepokretni), zlom kosti, krvavitve
ZDRAVLJENJE: zdravila (kortikosteroidi, bifosfonati, analgetiki), RT, KT, Krg, nemedikamentozno (fizioterapija, delovna terapija, psihoterapija, družinska terapija)
ZNAKI: zmedenost, dispnea, oteklina vratu, koma, bolečina, slabost, bruhanje, disfunkcija sečil, prebavil, aritmija, senzorične motnje, nevro.simptomi
33. Zavora delovanja kostnega mozga in večja dovzetnost za okužbe?
Mielosupresija: zmanjšanje delovanja KM, ki proizvaja krvne celice. Citostatiki poleg malignih celic prizadenejo tudi matične celice kostnega mozga iz katerih nastajajo krvna telesca.
– Nevtropenija – tveganje za okužbo in sepso
– Anemija – kronična utrujenost
– Trombocitopenija – tveganje za krvavitve
LEVKOPENIJA IN NEVTROPENIJA – zmanjšano število levkocitov, zlasti nevtrofilnih granulocitov; posledica je poslabšana odpornost proti okužbam.
Nevtrofilni granulociti pod 2 x 109/l = nevtropenija; pod 0,5 x 109/l = huda nevtropenija.
Negovalne diagnoze:
• Tveganje za neuravnoteženo telesno temperaturo
• Tveganje za infekcijo, pomanjkanje znanja o preprečevanju infekcij
• Pozorni na znake okužbe
Rizični faktorji: starostniki, invazija
ZDRAVSTVENA VZGOJA BOLNIKA:
• 2x/dan merjenje tel.temperature, skrbna ustna, nega, umivanje rok
• Tuširanje 1x/dan, ne uporabljati antiperspirante, kuhana hrana, sadje olupljeno
• Skrb za redno odvajanje, 1,5-2l/dan tekočine, zaščita kože s kremo/losjonom
• Uporaba rokavic pri delu, izogibanje cvetju, množicam ljudi, redno prezračevanje prostorov
OKUŽBA: se razvije zaradi vdora MO ali virusov v organizem.
Rizični faktorji: hematološki, limfomski malignomi, poškodovana koža, sluznice, izpostavljenost infekciji, HIV, kronična nevtropenija… TT nad 38°C je alarm!!
Negovalne diagnoze:
• Tveganje za porušeno ravnovesje TT, za okužbo
• Pomanjkanje znanja, prizadeta ustna sluznica
Možni znaki okužbe: glavobol, utrujenost, driska, bruhanje, bolečine v mišicah…
SLABOKRVNOST/ANEMIJA – zmanjšano število eritrocitov ali koncentracije hemoglobina.
Vzroki: kronična izguba krvi, pomanjkanje železa, vitamina B12, folne kisline, avtoimune reakcije zaradi pomanjkanja eritropoetina
Znaki: utrujenost, bledica, zaspanost, vrtoglavica, hitrejša zasoplost…
Diagnostični testi: krvna slika, oskrba z železom, pregled kostnega mozga, določanje vitamina B12, bilirubin,haptoglobin, hemosiderin, Hb v urinu/serumu, Coombsov test
Zdravstvena vzgoja bolnika:
• Počivanje čez dan, aktivnosti izvajati kratek čas, vmes počivanje, izogibanje težjemu delu
• Uživanje uravnotežene prehrane, vsaj 1,5l tekočine na dan, previdnosti pri spreminjanju položaja, odsvetuje se vožnja avtomobila, pomoč pri vsakdanjih delih
• Odsvetuje se alkohol in kajenje
Zdravljenje: transfuzija eritrocitov ali eritropoetin
TROBMOCITOPENIJA IN MOTENO STRJEVANJE KRVI – zmanjšano število trombocitov v krvi.
Vzroki:
a) zmanjšano nastajanje megakariocitov v kostnem mozgu,
b) zvečano zadrževanje trombocitov v vranici,
c) zvečan razpad in porabljanje trombocitov,
č) kombinacija vzrokov
Diagnostični testi: štetje trombocitov, določitev trombocitnih protiteles, preživetje trombocitov, funkcijske preiskave
ZDRAVSTVENA VZGOJA BOLNIKA
• Prepoved jemanja zdravil, ki vsebujejo acetilsalicilno kislino (Aspirin, Marivarin)
• Pazljivo gibanje, da ne pride do poškodb
• Izogibati se športu, ki zahteva večji napor, pazljivo umivanje zob
• Nevarnost posegov v ustih, uporabe zdravil v obliki svečk in klistirja
• Pri britju uporabljati brivnik, ob kožnih spremembah obvestiti zdravnika
Zdravljenje:
Zdravljenje pričnemo z glukokortikoid,če glukokortikoidi niso učinkoviti ali pa nimamo časa do njihovega pričakovanega učinka, uporabimo imunoglobuline (0,4 g/ kg TT/ dan). Učinkovati
začnejo že v 6 do 72 urah, vendar je njihov učinek žal le prehoden (zdravljenje je tudi drago).
Transfuzijo trombocitov uporabimo le pri hudih krvavitvah, ki bolnico življenjsko ogrožajo.
BOLEČINA – čutilno/čustveno izkustvo, združeno s poškodbo tkiva
– Karkoli oseba izkusi in reče to je, obstaja kadarkoli, bolnik jo opiše (klinična)
– Je fizična in psihična (vpliva na ostalo življenje – apetit, spanje, razpoloženje…)
Fiziološki in čutni faktorji: opis, intenzivnost, lokacije, trajanje, izboljšanje, poslabšanje
Faktorji prizadetosti: izkušnje, jeza, zmedenost, A/D, razpoloženje
Faktorji vedenja: neverbalno: jok, kričanje, izraz obraza, ležanje
Faktorji okolja: vreme, hrup, svetloba, temperatura
Družbeno – kulturni faktorji: starost, spol, etničnost, duhovnost, status, družbena podpora
Kognitivni faktorji: kako posameznik reagira
PROCES OCENJEVANJA PRI KOGNITIVNI PRIZADETOSTI
– Ali obstajajo razlogi, ali je bil že predhodno zdravljen zaradi bolečine
– Kako po navadi reagira, mnenje pomembnih drugih
– Poskus pridobitve povratne informacije od bolnika (stisk roke, pogled v oči)
Merjenje bolečine:
• Vizualna analogna lestvica/skala
• Številčna točkovna lestvica od 0 do 10
• Obrazi
• Kategorična besedna lestvica
PROCES OCENJEVANJA
• Opis z besedami, intenziteta, lokacija (somatska, visceralna, nevropatska)
• Trajanje (akutna/kronična), dejavniki poslabšanja in izboljšanja
• Kako vpliva na: spanje, energijo, medsebojne odnose, apetit, aktivnost, razpoloženje
• Ali ima katere druge težave, razmislek o dodatnih pregledih: vitalni znaki, zdravniška anamneza
• Znanje o bolezn
VRSTE BOLEČIN
• Somatska: dobro lokalizirana, topa, glodajoča, stalna, vzrok je draženje nociceptorjev (kostne metastaze, incizijska, mišična bolečina)
• Visceralna: globoka, slabo lokalizirana, lahko prenesena, tiščoča, združena z bruhanjem. Vzrok je okvara simpatičnega živčevja za notranje organe ali infiltracijam kompresija… (zapora črevesja, nateg jetrne kapsule, tumor trebušne slinavke)
• Nevropatska: površinska, sevajoča, pekoča, zbadajoča, včasih električni sunki. Istočasno senzorične ali trofične spremembe na koži, otežen ud, sprememba temp.kože. Vzrok je poškodba perifernega ali centralnega živčevja zaradi rasti tumorja ali kot posledica zdravljenja.
• Mešana: vzrok je več medsebojno delujočih mehanizmov (bolečinski sindromi)
PSIHIČNA BOLEČINA
• Individualna
• Diadična – sprememba v partnerskem odnosu
• Družinska – spremenjena vloga v družini
• Družbena – umik iz okolja, opustitev okolja
• Lajšanje: zdravila, spoštovanje čustvenega odziva, razumevanje za omejitve in izgube, pomoč pri iskanju nove opore, dopustiti žalost…
CILJ ZDRAVLJENJA BOLEČINE
• Bolnik nima hujših bolečin od VAL=3
• Čim manj neželenih učinkov, izboljšanje kakovosti življenja
ZDRAVILA
• Neopioidi: paracetamol, aspirin, nesteroidni antirevmatiki (naklofen)
• Srednje močni opioidi: tramadol, codein
• Močni opioidi: marfin, metadon, oksikodon, hidromorfon
• Dodatna: triciklični antidepresivi, antiepileptiki, antikonvulzivi, kortikosteroidi, lokalni anestetik
Zmotna prepričanja o mofiju: ne povzroča odvisnosti, ni tolerance, ne povzroča depresije dihanja, samo prve dni povzroča sedacijo, ne pospeši smrti
NEŽELENI UČINKI ZDRAVLJENJA Z OPIOIDI
• Sedacija (samo v prvih dneh), depresija dihanja (samo v prvih dneh), slabost, bruhanje
• Zaprtje (preventivno odvajala), potenje (okvara jeter), zmedenost in vrtoglavica (ortostatska hipotenzija)
• Akutna retenca urina, srbenje (sproščanje histamina)
OBVLADOVANJE NEŽELENIH UČINKOV: simptomatsko zdravljenje, zmanjšanje odmerka pri obvladani bolečini, rotacija opioida, rotacija pri vnosu
NUJNA STANJA PRI ZDRAVLJENJU BOLEČINE
• Zlom kosti, pritisk na hrbtenjačo, zapora črevesja, sindrom zgornje vene kave
• Zvišan intrakranialni pritisk, refraktorna nevropatska bolečina
Med zaplete, ki zahtevajo sprejem v bolnišnico štejemo:
• Akutni bolečinski sindrom – kadar se bolečina v zelo kratkem času stopnjuje, postane neznosna in je zdravljenje z dotedanjim načinom vnosa analgetikov nemogoče ali neuspešno
• Vstavitev spinalnega katetra
• Nezmožnost obvladovanja motečih neželenih učinkov opioidnih in drugih analgetikov v domači negi
• Pojav medicinskih zapletov med analgetičnim zdravljenjem – patološki zlomi, pritisk na hrbtenjačo, zapora črevesja in druga stanja, ki resno ogrožajo bolnika.
NEFARMAKOLOŠKO ZDRAVLJENJE: gretje, hlajenje, masaža,električne stimulacije, telovadba, meditacija, relaksacija, akupunktura, molitev, podporne skupine, RT, KT, Krg
SLABOST/BRUHANJE
Slabost in bruhanje sta pogost simptom pri bolnikih z rakom in najpogostejši neželeni učinek zdravljenja s citostatiki. Ne glede na vzrok nastanka lahko nenadzorovana slabost in bruhanje vodita do hudih presnovnih motenj, izčrpanosti in slabe prehranjenosti bolnikov, slabšanja fizičnega in psihič-nega počutja in ne nazadnje tudi do odklonitve zdravljenja.
Definicija
Slabost je neprijeten, neboleč subjektiven občutek siljenja na bruhanje. Bruhanje je kompleksen živčnomišični refleks, ki privede do izpraznenja želodčne vsebine skozi usta. Poleg avtonomnih odzivov je vključeno tudi somatsko živčevje, ki uravnava potek refleksnega dogajanja.
VZROKI:
Najpogostejša vzroka slabosti in bruhanja pri bolnikih z rakom sta kemoterapija in obsevanje prebavil ali glave. Drugi vzroki so elektrolitske motnje (npr. hiperkalcemija), zasevki raka v prebavilih, jetrih ali osrednjem živčevju, zaprtost, nekatera druga zdravila (npr. opioidi, anestetiki), okužbe in sepsa, uremija.
ZDRAVLJENJE:
S številnimi učinkovitimi antiemetiki, ki jih imamo na razpolago, lahko v veliki meri preprečimo ali vsaj omilimo slabost in bruhanje. Kljub temu pa ostajata pogost in moteč neželeni učinek pri bolnikih z rakom, ki prejemajo kemoterapijo.
DRISKA – ali diareja je črevesno obolenje, za katero je značilno tekoče blato, povečana pogostost odvajanja in zvečana količina blata v primerjavi z običajnim vzorcem pri določeni osebi. Če traja manj kot 14 dni, govorimo o akutni driski, če traja več kot mesec, o kronični. V blatu se poveča količina vode in mineralov, pojavijo se neprebavljeni ostanki hrane, lahko celo kri.
VZROKI ZA AKUTNO DRISKO:
• zastrupitev s hrano
• bakterijske, virusne in parazitske bolezni
• preobčutljivost na hrano
• sprememba črevesne flore zaradi potovanja v tuje dežele
• stresni dejavniki
• neželeni učinki nekaterih zdravil
VZROKI ZA KRONIČNO DRISKO:
• kronična vnetja črevesja
• črevesni rak
• drugi vzroki
ZDRAVLJENJE DRISKE
Če je driska kratkotrajna in traja le nekaj dni, si ponavadi lahko pomagamo sami, tako da nadomeščamo izgubljeno tekočino in minerale, uživamo hrano z malo balasta in vzpostavimo normalno ravnovesje črevesne flore.
Nadomeščanje izgubljene tekočine – rehidracija
Je prvi in najpomembnejši ukrep pri zdravljenju driske.
Pijemo lahko neoporečno vodo in nesladkan čaj, še posebej primeren je čaj iz suhih borovnic, ruski čaj. V lekarni je na voljo glukozno-elektrolitski pripravek (Peroralna rehidracijska sol) v obliki praškov za pripravo peroralne rehidracijske raztopine. Vsebino vrečke raztopimo v predpisani količini neoporečne vode. Količina, ki jo moramo popiti, je odvisna od stopnje izsušenosti. Pri blagi do zmerni dehidraciji popijemo v prvih 4 do 6 urah 50 do 100 ml raztopine na kg telesne mase. Za preprečevanje nadaljnje izsušitve organizma popijemo vsak dan do konca bolezni 100 do 200 ml raztopine na kg telesne mase.
Prehrana
• Na začetku uživamo hrano s čim manj vlakninami, denimo riž, korenčkovo juho, prežganko, prepečenec, banane…
• Izogibamo se presladki (sokovi, pecivo), mastni in začinjeni hrani, pravi kavi, v prvih dneh tudi mleku in mlečnim izdelkom. Ko se začne driska umirjati, postopoma preidite na normalno prehrano.
Probiotiki
So na voljo v lekarni brez recepta, uporabljajo se kot dopolnilno zdravljenje pri driski, ki nastane zaradi bakterijskih in virusnih okužb prebavil. Mlečnokislinske bakterije so del normalne črevesne flore in zagotavljajo normalno kislost v črevesju ter tako preprečujejo razrast škodljivih in pogojno škodljivih bakterij. Poleg tega večajo obrambno sposobnost črevesne sluznice.
PREISKAVE – Če hočemo drisko čim prej in čim bolj učinkovito pozdraviti, moramo najprej ugotoviti njen vzrok. Bistvene preiskave za določanje vzroka driske so: • merjenje telesne temperature bolnika, ugotavljanje prisotnosti mikroorganizmov ali ostankov hrane v blatu, določanje aktivnosti vnetnih kazalcev v krvi (povečano število belih krvničk, večja sedimentacija, večja aktivnost reaktivnega proteina C), endoskopska ali rentgenska preiskava črevesja.
ZAPRTJE/OBSTIPACIJA – gre za odvajanje trdega blata, kar spremljajo bolečine v trebuhu, napenjanje, pojavljanje sveže krvi na površini blata zaradi poškodbe zadnjika.
Vzroki: bolezni prebavil, presnove, bolezni žlez z notranjim izločanjem, nepravilna prehrana z malo vlaknin, premalo tekočine, uživanje večjih tekočin mleka in sladkarij, zadrževanje defekacij
Preiskave: pregled danke, anorektalna manometrija, elektromiografija, rentgenska preiskava črevesja, endoskopska preiskava črevesja z biopsijo črevesne sluznice
Zdravljenje: prehrana z vlakninami, tekočina, klizme, odvajala, trening mišičja medeničnega dna.
KOŽNE SPREMEMBE (na koži, nohtih, lasnih foliklih) – toksični učinki zdravljenja s citostatiki, kožne bolezni, infekcije, zasevki rakave bolezni v koži, alergične reakcije, alergije na hrano, zdravila
Znaki: koprivnica, izpuščaji, srbenje, rdečina, suha otrdela koža, suho ali mokro luščenje
SISTEMSKI STRANSKI UČINKI: kožne spremembe, alopecia, sindrom roka-noga, obarvanost kože in nohtov, spremembe nohtov, preobčutljivost na svetlobo izpostavljenih delov kože, predhodno obsevanih predelov kože
Ocenjevanje: pregled kože (barva, vlažnost, luskavost, temperatura), bolečina, srbenje
Farmakološko zdravljenje: zdravila proti bolečinam, mazila, tekočine za spiranje kože (NaCl)
Nefarmakološko: izogibati se izredni vročini/mrazu, oljnim raztopinam, kremam, sprejem, deodorantom, soncu, čim več kože zaščititi z oblačili, skrb za suhost kože, osebna higiena, kože ne praskati, drgniti, pogosto umivanje rok
LOKALNI STRANSKI UČINKI: vnetje vene, lokalna koprivnica, pekoča bolečina, rdečina, oteklina, obarvanost vene, vnetje ali nekroza tkiva (zaradi ekstravazcije)
Ocenjevanje: pregled kože (oteklina, barva, izpuščaji, lokalna koprivnica), bolečina (pekoča), srbenje
Farmakološko zdravljenje: antidoti: Dexamethason, Savene…
Nefarmakološko: počasno apliciranje, istočasno apliciranje izotonične raztopine, namestitev mrzlih/ledenih obkladokov od poteku vene (suhi), nadzor
Dejavniki tveganja: citostatiki, kronični stres, zdravstveno stanje, pomanjkljiva hrana
ALOPECIJA
Ocenjevanje: pregled lasišča in ostalih poraščenih delov kože (obrvi, trepalnice, sramne dlake, pod pazduho, brada)
Farmakološko zdravljenje: nič
Nefarmakološko: izogibati se uporabi sušilca za lase, navijalk, sponk, kodranja, barvanja las, ostriči lase na kratko, kupiti lasuljo, pokrivala, uporaba blagih šamponov, redko umivanje las, uporaba ledene kape pri aplikaciji, opogumljati bolnika, psihična podpora…
Problemi: spremenjena telesna podoba, depresivnost, motnje v spolnosti
LIMFEDEM – je bolezensko stanje, ko gre za otekanje zaradi nenormalnega nabiranja medcelične tekočine zaradi motenj limfnega obtoka. Primarne oblike bolezni, ki so posledica prirojenih motenj v razvoju mezgovnic, so razmeroma redke, narašča pa pogostost limfedema zaradi poškodb in posledic zdravljenja rakastih obolenj, zlasti rakastih obolenj dojk.
Ocenjevanje: spremembe v barvi okončine, občutenja, velikosti okončine, tesnost oblačil, nakita, hladna koža, občutek neudobnosti, po pritisku ostane vdolbina, prosojnost kože
Farmakološko zdravljenje: diuretiki, parenteralna aplikacija albuminov
Nefarmakološko: posvetovanje s fizioterapevtom, dvignjena okončina, nega kože, limfna drenaža
Možni problemi: omejena pokretnost, bolečine, možnost poškodbe, pomanjkljiva samooskrba, poškodba kože, otekanje
NEJEŠČNOST/ANOREKSIJA – pomeni odpor do hrane in je simptom številnih bolezni. Pogosto se pogovorno uporablja beseda anoreksija za nervozno anoreksijo (živčno hujšanje), ki spada med motnje hranjenja. Po dolgotrajnešem stanju neješčnosti se telo odzove s pojenjanjem občutka lakote. Telesne posledice so lahko zelo hude in lahko ogrozijo življenje.
Vzroki
Neješčnost se pojavlja kot simptom pri številnih boleznih, na primer pri okužbah, raznih vrstah rakov, dolgotrajni zlorabi mamil ali pa je neješčnost čisto psihičnega izvora.
Diagnostični testi: antropometrične meritve, serumski albumini, kožni testi, diferencialni krvni testi
Možni problemi: aspiracijska pljučnica, dehidracija, fatigue, nezadostna prehrana, bolečina, zastoj dihanja
Zdravljenje:
34. MOŽNE PREDNOSTI ODKLONITVE HRANJENA PO NGS ALI DAJANJA INFUZIJSKE TEKOČINE V ZADNJIH DNEH
Učinek na telo: manj tekočine v pljučih, v grlu, manj pritiska na tumor, nevarno povečanje telesnih hormonov, ki olajšajo bolečino
Prednosti: lažje dihanje, manjša potreba po sesanju, manj tveganja, za poškodbo kože in nastanka RZP, povečano udobje in manj bolečin
FATIGUE – kronična utrujenost…POVEZANO Z NIZKO VSEBNOSTJO HEMOGLOBINA
Vzroki : anemija,nepokretnost,bolečina,nespečnost,prizadeti občutki,spol,starost
Znaki: razburjenje, neješčnost, apatičnost, občutek obupanosti, prizadeta komunikacija
Diagnostični testi: preiskave krvi, fatigue lestvica
Nemedikamentozno zdravljenje: individualna vadba, spodbuda, fizična in delovna terapija, podporne službe, učenje postopnih aktivnosti, razvedrilne aktivnosti, primerna prehrana, meditacija, prisotnost družine
Medikamentozno zdr: transfuzija koncetracije E
Možni problemi: depresivnost, pomanjkljiva prehrana, samomorilske želje
SPOLNI PROBLEMI – kompleksen fenomen človekovega življenja, ki bazira na intimnosti med dvema človekoma
Vzroki: spremenjeno čustveno stanje, maligna bolezen, zdravljenje, anksioznost, depresivnost, starost, spol, slabost, bruhanje, težave z dihanjem, nevropatije…
Znaki: izguba želje po spolnosti, bolečina, utrujenost, infekcija nožnice, sterilnost, impotentnost, amenoreja, navali vročine
Diagnostični test: anamneza
Zdravljenje
PODPORNI SISTEMI OZN: intenzivna ZN bolnika z rakom, rehabilitacija in preživetje, paliativna oskrba
35. Biološko genetsko testiranje (rak dojk, črevesja)?
Testiranje izvaja multidisciplinarni tim. Prvi stik pacienta z Ambulanto za onkološko genetsko svetovanje je največkrat po telefonu. MS mu v prvem pogovoru na kratko razloži potek genetskega svetovanja ter mu pošlje vprašalnik za zbiranje družinskih podatkov, sledi nadaljna obravnava pacienta/družine. Na obisk pacienta se pripravijo po naslednjem zaporedju: iz poslanih podatkov narišemo rodovnik, ocenimo ali obstajajo indikacije za genetsko svetovanje: rak dojk pred 40.letom starosti, obojestranski rak dojk, rak dojk in jajčnikov, moški z rakom dojke, pozitivna družinska anamneza. Pripravimo oceno tveganja za nastanek bolezni in oceno verjetnosti mutacije v družini. Ko so vsi družinski podatki zbrani in analizirani, obravnavamo družino znotraj multidisciplinarnega tima na rednih mesečnih sestankih. Glede na te podatke se tim odloči ali je smiselno pacienta povabiti v ambulanto, ali je smiselno opraviti genetsko testiranje ter katere preventivne ukrepe bi pacientu priporočili glede na ocenjeno tveganje za nastanek bolezni in verjetnost mutacije.
36. Opiši bolnika z rakom pljuč?
Rak pljuč je najpogostejša bolezen. Mnogi opozarjajo, da na njegov nastanek vpliva tudi življenjski slog. Razvije se pod vplivom rakotvornih snovi iz sluznice pljuč, delimo ga v 2 veliki skupini (drobnocelični in nedrobno celični pljučni rak), ki se med seboj zelo razlikujeta glede na potek bolezni in način zdravljenja. Najpomembnejši dejavnik tveganja za njegov nastanek je kajenje. Na nastanek bolezni vplivajo tudi genetski dejavniki in vrsta dejavnikov v delovnem in bivalnem okolju. Torej na njegov nastanek vpliva tudi pasivno kajenje, izpostavljenost radonu ali azbestu, izpostavljenost ionizirajočem sevanju ali onesnaženem zraku. Najboljša preventiva je nekajenje, presejalnih testov za zgodnje odkrivanje še nimamo. Te naj bi izvajali med najbolj ogroženimi: kadilci, starejši od 60 let, bivši kadilci, bolniki, ki so bili zdravljeni zaradi pljučnega raka ali raka vratu in grla, ter tisti s kronično obstruktivno pljučno boleznijo.
Ko smo ugotovili vrsto raka, določili njegovo razširjenost in ocenili splošno stanje bolnika, se na konzilijih, kjer sodelujejo različni specialisti onkologi, odločimo za vrsto in obliko zdravljenja. Zdravljenje raka je lahko radikalno ali kurativno, paliativno in simptomatsko.
Bolezenski znaki: pljučni rak lahko zaseva v katerikoli organ, najpogosteje v pljuča, nadledvične žleze, jetra, centralni živčni sistem in kosti.
Znaki, ki zajamejo prsni koš:kadilski kašelj, ki postane intenzivnejši in se pojavlja preko celega dneva; stalna bolečina v prsnem košu, v ramah ali v hrbtu; povečana količina izmečka ali kri v izmečku; piskanje v pljučih; ponavljajoče se pljučnice na isti strani; oteženo dihanje; hripavost.
Drugi znaki: kronična utrujenost; izguba apetita, glavobol, bolečine v kosteh in sklepih, zlomi kosti, ki niso posledica poškodbe, različni nevrološki znaki (nestabilna hoja, izguba spomina), otekanje v vrat in obraz, nepojasnjena izguba telesne teže.
Postavitev diagnoze in stadija bolezni
Rentgensko slikanje pljuč in računalniška tomografija (CT) sta prvi slikovni diagnostični preiskavi. Pri sumu na kostne metastaze še scintigrafija skeleta.
Invazivne diagnostične preiskave: bronhoskopija, transtorakalna igelna biopsija, punkcija zasevkov, plevralna punkcija, plevralna biopsija in diagnostična torakoskopija. Bronhoskopske biopsije in punkcije opravimo s pomočjo rentgena, ultrazvoka ali CT v lokalni anesteziji.
Vrste pljučnega raka:
Nedrobnocelični (80 %); – podskupine: epidermoidni (ploščatocelični), žlezni, velikocelični in slabo diferenciran; počasnejša rast, zaseva v pljuča, jetra, kosti, nadledvične žleze in možgane.
Drobnocelični (20 %) – nastane v pljučih, zelo hitro so prizadete bezgavke, hitro se širi. Potek je hiter, hiter je tudi odgovor na zdravljenje, vendar se tudi takrat, četudi smo dosegli remisijo zaseva v jetra, pljuča, kosti in možgane.
Zdravljenje:
Kirurško zdravljenje: Omogoča popolno ozdravitev, vendar pride v poštev le pri manjšini – najprimernejši so bolniki z nedrobnoceličnim rakom v zgodnjih stadijih, brez zasevkov v mediastinalnih bezgavkah; brez hujših spremljajočih bolezni. Obseg operacije je odvisen od stadija bolezni in funkcionalnega stanja bolnika. Najpogostejši poseg je odstranitev pljučnega režnja, pri bolj razširjeni bolezni pa dveh režnjev ali celega pljučnega krila.
Obsevanje (radioterapija – RT): RT pri nedrobnoceličnem raku je primerna za bolnike, ki niso sposobni za operacijo ali jo odklanjajo. RT pri drobnoceličnem pljučnem raku se izvaja pri bolnikih z omejeno boleznijo po uvodni kemoterapiji. Preventivno obsevanje glave priporočamo, kadar s kemoterapijo dosežemo popoln regres tumorja.
Kemoterapija (KT): KT je osnovni način zdravljenja bolnikov z drobnoceličnim pljučnim rakom, ker je bolezen že ob odkritju praviloma razsejana. Kombinirano zdravljenje, RT in KT, je potrebno pri bolnikih z omejeno obliko bolezni; uspehi kombiniranega zdravljenja so boljši, neželeni učinki pa pogostejši.
Stranski učinki in posledice zdravljenja: Po kirurškem zdravljenju se bolnik lahko hitreje utrudi, področje brazgotine lahko dalj časa ostane manj občutljivo ali pa je boleče. Pri zdravljenju z obsevanjem se pri obsevanju prsnega koša pogosto pojavijo bolečine pri požiranju, ki pa v nekaj tednih izginejo. Te bolečine lahko ublažimo s primerno prehrano in zdravili. Pri kemoterapiji se lahko pojavlja slabost, ki jo ublažimo z zdravili, bolniki so bolj občutljivi za okužbe, pri nekaterih vrstah kemoterapije lasje izpadejo ali pa se razredčijo. Neželeni učinki kemoterapije so predvsem: okvara kostnega mozga, znižani levkociti, trombociti in eritrociti, povišana telesna temperatura, okužbe, slabokrvnost in motnje strjevanja krvi. Možna je okvara notranjih organov: jeter, ledvic, srca, pljuč, živčevja. Bolnike moti izpadanje las in bruhanje. Z novejšimi zdravili sta bruhanje in slabost bistveno redkejša.
37. Znaki pri raku črevesja?
Znaki bolezni so: razjede na želodcu, žolčni kamni, hemoroidi, reakcije na hrano. Zaradi tega veliko ljudi ne odide na pregled k zdravniku, čeprav ima nekatere izmed prej omenjenih težav. Glede na to, da je črevo dolg organ in glede na njegovo lego v trebuhu, pa se tudi bolezenski znaki lahko razlikujejo glede na lego tumorja. Tumorji desne strani črevesa lahko povzročajo krče v trebuhu, izgubo telesne teže, tipno tumorsko maso na desni strani trebuha. Izguba krvi povzroča slabokrvnost in z njo povezane klinične znake, kot so: utrujenost, vrtoglavica, šumenje v ušesih. Tumorji leve strani črevesa pa lahko povzročajo krče ali tope bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje, izmenjavo zaprtja in drisk. Lahko se pojavljajo tudi občasne krvavitve iz črevesa. Tumorji v danki dajejo občutek polne danke, krvavitev iz danke in spremembe v diametru blata, odvajanje tanjšega blata. Če omenjene težave trajajo dalj časa je zelo pomembno, da se oglasite pri svojem zdravniku
38. Najbolj učinkovita preiskava za odkrivanje raka na črevesju?
Preiskave za odkrivanje raka debelega črevesa in danke: digitalni rektalni pregled – pri tem pregledu lahko s prstom otipamo večino tumorjev danke; hematest blata – pregled blata na krvavitev; rektoskopija – s posebno napravo – rektoskopom si ogledamo zadnji del črevesa oz. danko, kolonoskopija – posebna naprava – kolonoskop pa služi za pregled ostalega dela debelega črevesa. Med rektoskopijo in kolonoskopijo lahko odstranjujemo tudi polipe v črevesu. Vse lahko opravimo ambulantno. V kolikor pri preiskavi preiskovalec opazi tumor, odvzame delček tkiva za preiskavo – pravimo, da je opravil biopsijo. Odvzeto tkivo pregledajo patologi, pripravijo patohistološki izvid, ki potrdi ali ovrže sum na raka. Ko je postavljena diagnoza raka (tumorji so večinoma adenokarcinomi), so za določitev razširjenosti bolezni potrebne še dodatne preiskave, kot so: krvne preiskave, rentgensko slikanje pljuč, ultrazvok trebuha.
39. Kaj so tumorski markerji?
Tumorski markerji so molekule, ki se v višjih koncentracijah kot je normalno, pojavijo v urinu, krvi in/ali tkivih bolnika z določenimi vrstami raka. Tumorske markerje proizvaja sam rak ali organ kot odgovor na prisotnost karcinoma ali benignega stanja. Njihove meritve in identifikacije so uporabne za diagnosticiranje, zdravljenje in spremljanje uspešnosti zdravljenja. Merjenje tumorski markerjev ima 4 namene: preverjanje zdrave osebe ali osebe z večjim tveganjem za bolezen od raka; diagnosticiranje raka; določitev prognoze za bolnika; spremljanje poteka zdravljenja in uspeh zdravljenja po operaciji, radioterapiji ali kemoterapiji.
Drugi pomen: tumorski označevalec pri nekaterih rakih so lahko povišane nekatere beljakovine v krvi, ki so v pomoč pri določanju razširjenosti bolezni in predvsem za oceno učinka zdravljenja.
40. Kaj so nevarna zdravila?
To so tista zdravila, ki lahko npr. ob stiku povzročijo kožni izpuščaj ali celo rzjede na koži (akutni učinek) ali ob daljši vsakodnevni izpostavljenosti lahko povzročijo neplodnost, okvare ploda, splav ter raka (kronični učinki). Mednje sodijo tudi zdravila za zdravljenje raka (citostatiki, hormonska in biološka zdravila).
41. Razlike med malignimi in benignimi tumorji?
Benigni tumorji se lahko pojavijo kjerkoli v telesu. Številni ljudje imajo materina znamenja, pege, maščobne kepe v telesu, ki ne povzročajo težav, razen včasih lepotnih. Lahko jih odstranimo ali pustimo pri miru. Ne glede na način zdravljenja ostanejo na istem mestu. V okolna tkiva ne vdirajo in jih ne uničujejo. Maligni tumorji pa imajo dve pomembni razliki: nimajo »stene« ali jasno izražene meje. Zakoreninijo se in neposredno vdirajo v okolna tkiva. Zmožni so se širiti v druge dele telesa. Skupki malignih celic se luščijo od tumorja, nato odpotujejo kot seme v druga tkiva, kjer pristanejo in začnejo podobne rašče. To širjenje raka se imenuje metastaziranje. Širi se v različne dele telesa. Raste na specifičen način, ki je značilen za določeno vrsto raka.
42. Kakšen pomen ima zbiranje in obdelava podatkov bolnikov z rakom?
Zbiranje podatkov o bolnikih z rakom ima v Sloveniji dolgoletno tradicijo, saj imamo na onkološkem inštitutu Ljubljana enega najstarejših populacijskih registrov raka v Evropi. Ustanovljen je bil leta 1950 kot posebna služba za zbiranje in obdelavo podatkov o incidenci raka in preživetju bolnikov z rakom. Vsi ti podatki so pomembno izhodišče za ocenjevanje bremena rakavih bolezni v državi, za načrtovanje in ocenjevanje onkološkega varstva na področju primarne in sekundarne preventive, diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije, za klinične in epidemiološke raziskave v Sloveniji in v sklopu širših mednarodnih raziskav.
43. Namen genskega svetovanja?
Namen genskega svetovanja in testiranja je odkriti posameznike in družine, kjer je obolevanje za rakom posledica mutacij genov, svetovanje ukrepov pri nosilcih mutacije in svetovanje pri nedednem raku. Dejavnost izvaja multidisciplinarni tim, ki ga sestavljajo zdravniki različnih specialnosti, MS, molekularni biolog, psiholog.
44. Koliko časa traja »latentno« obdobje od začetka rasti raka, do obdobja, ko za prisotnost tumorja vemo?
Latentna doba je pri raku večinoma daljša od 20 let in lahko pričakujemo, da se bo mnogo posledic, ki so vzrok razvoja v prejšnjem stoletju, pokazale šele v prihodnosti. Hitro rastoče celice raka se lahko podvojijo e enem do štirih tednih, počasi rastoče vrste pa v dveh do šestih mesecih. Da se podvojitveni proces ponovi dvajsetkrat, lahko traja do 5 let. Takrat tumor lahko vsebuje milijon celic, pa je še vedno velik kot bucikina glavica. Zato na začetku rasti raka sledi »tiho« obdobje. Nobene bule ali kepe ni. Rak je premajhen, da bi ga odkrili s katerim koli zdaj znanim sredstvom. Čez nekaj mesecev, navadno nekaj let se podvojitveni proces ponovi 30x ali večkrat. Tedaj bula lahko postane dovolj velika, da jo otipamo, da jo vidimo na rentgenski sliki ali da povzroči simptome zaradi pritiska, npr. bolečino ali krvavitev.
45. Kaj pomeni »randomizacija« v zvezi s kliničnimi raziskavami?
Bolniki, ki privolijo v sodelovanje v klinični raziskavi, so zaradi nepristranskosti razporejeni v eno ali drugo skupino na podlagi nakjučnega izbora oziroma randomizacije. Največkrat se izvede s pomočjo računalniškega izbiranja. Pri nekaterih kliničnih raziskavah preizkušajo en način zdravljenja na eni skupini bolnikov, pri drugih kliničnih raziskavah pa lahko primerjajo dva ali več načinov zdravljenja na več skupinah bolnikov s podobnimi bolezenskimi lastnostmi. Eno skupino bolnikov tako običajno zdravijo z uveljavljenim načinom, zato da lahko primerjajo učinkovitost novega načina zdravljenja v drugi skupini.
46. Dobre in slabe strani ocenjevanja bolečine?
Bolečina je neprijetna, čutna in čustvena izkušnja, običajno povezana s trenutno ali dolgotrajno okvaro tkiva, lahko pa je prisotna, tudi če tkivo ni okvarjeno. Rezultat merjenja je subjektivni podatek. Ppomembno je, da je pri ocenjevanju in vrednotenju vedno vključen bolnik kot aktivni udeleženec. Poleg jakosti bolečine ocenjujemo tudi učinek zdravljenja in bolnikovo psihološko stanje. Poznamo osebno merjenje bolečine, lestvice za merjenje bolečine (besedna, stevilčna in vizualna analogna skala – VAS). Pri osebnem merjenju vprašamo bolnika, če čuti bolečino, z možnostjo odgovora da ali ne. Način je enostaven vendar ne ugotovimo jakosti bolečine.
Besedna lestvica vsebuje seznam, iz katerega bolnik izbere odgovarjajočo besedo za svojo bolečino npr. ni bolečin, blaga, zmerna, huda, zelo huda.
Številčna lestvica ima razpon številk od 0 do 10. za bolnika je zelo uporabna, ker jo razume, enostavna za uporabo v pisni ali ustni obliki.
VAS je najbolj pogosto uporabljena lestvica za merjenje bolečine. Glede na jakost ločimo stanje brez bolečine (VAS 0), blaga bolečina (VAS 1-3), srednje močna bolečina (VAS 4-7), močna bolečina (VAS 8-10).
Lahko pa enostavno opazujemo način vedenja ob bolečini. Uporabljamo običajno pri otrocih in odraslih, ki niso popolnoma razsodni (mimika obraza). Poznamo pa še barvno skalo od modre do rdeče. Obrazno skalo od solz do nasmejanega obraza, fiziološke meritve (RR, pulz, znojenje, barva kože na obrazu, razširjene zenice).
47. Značilnosti malignih tumorjev
Imajo dve pomembni značilnosti:
1. nimajo »stene« ali jasno izražene meje. Zakoreninijo in neposredno vdirajo v okolna tkiva.
2. zmožni so se širiti v druge dele telesa. Skupki malignih celic se luščijo od tumorja, nato odpotujejo kot seme v druga tkiva, kjer pristanejo in začnejo podobne rašče. Tako širjenje raka imenujemo metastaziranje. Vsak rak raste in se širi na svoj specifičen način.
48. Vloga raziskovalne MS pri kliničnih raziskavah v onkologiji?
Vloga MS pri kliničnih raziskavah raka se je začela razvijati v poznih 60. letih 20.stoletja. prve so asistirale zdravnikom pri aplikaciji KT in zbiranju potrebnih podatkov za dokazovanje učinkovitosti KT. Danes raziskovalna MS v sodelovanju z glavnim raziskovalcem koordinira klinično raziskavo in je soodgovorna za zdravljenje, saj je aktivno vključena v načrtovanje, izvajanje in nadzor zdravljenja pacientov, ki sodelujejo pri le-tej. Njena naloga je tudi zagotavljanje kakovostnega izvajanja klinične raziskave in komunikacija znotraj multidisciplinarnega tima. Poglavitne vloge raziskovalne MS so: vloga »data manager-ja«; vloga koordinatorja; administrativna vloga; izobraževalna vloga; svetovalna vloga; vloga ocenjevalca toksičnosti zdravil; vloga izvajalca ZN; vloga bolnikovega zagovornika.
49. Neželeni učinki opiatov.
Opiati so naravni in polsintetični psihotropni alkaloidi iz skupine opioidov. Najpomembnejši so morfin, kodein, papaverin in tebain. Včasih štejemo mednje tudi polsintezno pridobljene opioide (heroin, oksikodon, hidromorfon ). Neželeni učinki: prve dni sta bolj pogosta bruhanje in slabost. Tem bolnikom predpišemo zdravilo za lajšanje slabosti in bruhanja. Pri starejših bolnikih se pojavita zmedenost in neorientiranost. V nekaj dneh pa se razvije toleranca. Zagotovo se bo tudi pojavilo zaprtje. Preprečevati ga moramo z nefarmakološkimi ukrepi in če ti ne zadoščajo z rednim jemanjem odvajal. Bolniki, ki imajo grozečo zaporo črevesja, opioidov ne smejo prejemati, razen če zdravnik in bolnik presodita, da bo korist zdravil večja od škode. Neželene učinke obvladujemo s simptomatskim zdravljenjem, zmanjšanjem odmerka opioida pri bolnikih z obvladano bolečino, rotiranjem opioida ali rotiranjem poti vnosa.
50. Možnosti lajšanja premenopavzalnih težav pri bolnicah na hormonskem zdravljenju.
Vrsta hormonskega zdravljenja je odvisna predvsem od hormonskega stanja ženske, ali ima redne menstruacije ali je v meni. Možnosti hormonskega zdravljenja predmenopavzalnih žensk so odstranitev jajčnikov ali antiestrogen tamoksifen ali kombinacija obeh.
Agonist LHRH – goserelin v dopolnilnem zdravljenju hormonsko odvisnega raka dojk pri predmenopavzalih bolnicah pogosto uporabljamo v kombinaciji s tamoksifenom. Neželeni učinki so posledica znižanja ravni spolnih hormonov in so simptomi prezgodnje menopavze: vročinski oblivi, potenje, amenoreja, neredko tudi krči v nogah, nespečnost, čustvena labilnost, suha vaginalna sluznica in s tem povečane težave pri spolnih odnosih, težave s koncentracijo in spominom, kar močno vpliva na kakovost življenja teh bolnic. Pri kombiniranem hormonskem zdravljenju je tveganje za osteoporozo večje, zato priporočamo letno merjenje kostne gostote in preventivne ukrepe – tel.aktivnost in zadostno uživanje kalcija. Žal ustreznih zdravil za preprečevanje in zdravljenje večine učinkov zgodnje menopavze ni, je pa pomembno, da se z vsako bolnico pogovorimo, saj z nekaterimi simptomatskimi zdravili težave omilimo, suho vaginalno sluznico npr. z lubrikanti ali predhodno uporabo vaginalnih krem z dodatkom estrogena.
51. Nefarmakološko zdravljenje stomatitisa.
Okvara ustne sluznice se pojavi nekaj dni po zdravljenju s citostatiki. Sprva se kaže z rdečino ustne sluznice, pozneje pa se največkrat razvijejo razjede, ki se lahko okužijo z bakterijami in glivami. Če se stomatitis pojavi med hudo nevtropenijo, je ta lahko izvor sistemske okužbe, ki bolnika življenjsko ogroža. Bolnika že pred zdravljenjem s citostatiki opozorimo na pomembne ukrepe za preprečevanje stomatitisa (popravilo zobovja, skrbna nega z mehko zobno ščetko, izpiranje ust z žajbljem ali blagim antiseptikom. Med stomatitisom priporočamo hrano, ki dodatno ne poškoduje ustne sluznice. Bolniki s hudim stomatitisom ne morejo normalno uživati hrane in tekočine. Ogroža jih dehidracija, zato jih zdravimo v bolnišnici. Stomatitis lahko spremlja vnetje sluznice požiralnika (ezofagitis), vnetje želodčne sluznice (gastritis) in črevesne sluznice, ki se kaže z drisko.