Kakovost zdravstvene nege in standardi ter kriteriji so bistveni elementi sodobne zdravstvene nege.
Zato je namen tega predmeta, da bi se študentje seznanili in osvojili pojme, kot so:
kakovost, kakovost v zdravstvu, kakovost v zdravstveni negi,
zagotavljanje kakovosti,
zagotavljanje kakovosti po Normi Lang,
standardi in kriteriji v zdravstveni negi.
Študentje se bodo usposobili za izdelavo standardov in kriterijev in za prenos svojega znanja v prakso.
KAKOVOST V ZDRAVSTVENI NEGI
Besedo kakovost uporabljamo vsak dan, povsod v našem življenju in tudi na poklicnem področju.
Koncept kakovosti vedno izražamo subjektivno. Sprejeti moramo dejstvo, da je nekdo s posameznim izdelkom ali opravljeno storitvijo zelo zadovoljen, medtem ko je istočasno nekdo drug zelo nezadovoljen. Sodba o kakovosti je odvisna od posameznikove osveščenosti, izkušenj, pričakovanj in prepoznanih meril kakovosti (1).
Vedno več medicinskih sester se pri svojem delu z bolniki/varovanci pogosto sprašuje, ali naredijo dovolj za svoje bolnike, ali izvajajo kakovostno zdravstveno nego. Nekatere kaj hitro najdejo pozitivni odgovor.
Vendar pa takšna pavšalna subjektivna ocena ni dovolj. Če medicinske sestre hočejo svoje delo opravljati res profesionalno, si morajo takšno vprašanje postavljati vedno znova v prizadevanju, da bi kakovost svojega dela nenehno izboljševale in tako prispevale po najboljših močeh k ohranjanju in izboljševanju zdravja bolnikov/varovancev.
Potreben je tudi bolj profesionalen in organiziran pristop.
Kakovost opisujemo v odnosu na materialne proizvode, osebe ali značilnosti.
Kakovost izdelka ali storitve lahko opredelimo kot relativno popolnost vseh sestavin lastnosti izdelka ali storitve glede na izpolnitev potreb in upravičenih pričakovanj kupcev oz. uporabnikov, ki uporabljajo izdelke v času življenjske dobe izdelka. Iz definicije lahko vidimo, da tisti, ki nudi izdelek oz. storitev, nima končne besede o kakovosti, temveč je kupec oz. uporabnik izdelka ali storitve končni razsodnik o kakovosti izdelka ali storitve (1).
Med zagotavljanjem kakovosti izdelkov materialne proizvodnje in kakovostjo storitev, ki izhajajo iz storitvenih dejavnosti (kamor sodi tudi zdravstvo), pa veljajo pri zagotavljanju kakovosti storitvenih dejavnosti določene zakonitosti:
storitvena dejavnost ne izdeluje opredmetenih izdelkov;
storitev ni mogoče delati na zalogo;
uporabnik storitve je običajno prisoten v procesu izvrševanja storitve, kar pomeni s stališča kakovosti dodaten vidik;
pri izvajanju storitev je običajno še pomembnejša pravočasnost, hitrost in pravilen potek procesa;
želje naročnika in njegova merila kakovosti je težje določiti kot v materialni proizvodnji. Merila uporabnika glede kakovosti opravljenih storitev so odraz osebnih kriterijev posameznika (1).
Opravljanje storitev bolj ali manj vedno vključuje tudi vedenje posameznika, ki storitve opravlja, do uporabnika storitve. Pri različnih storitvah je dolžina časa, ko sta uporabnik in izvajalec storitve v stiku, zelo različna.
Za ocenitev kakovosti dela imajo medicinske sestre mnogo možnosti. Pogosto se omenja kot merilo za ugotavljanje kakovosti zdravstvene nege zadovoljstvo bolnikov. Čeprav sta včasih bolnik/varovanec in medicinska sestra v stiku zelo kratek čas, pa si uporabnik storitve (bolnik/varovanec) hitro ustvari mnenje o kakovosti izvedene storitve.
Ljudje so nezadovoljni z obravnavo medicinske sestre, ne toliko zaradi nestrokovnosti (tega niti niso sposobni ocenjevati), kot zaradi odnosa in pozornosti, ki jo le-ta nameni posameznem bolniku (1).
Bolnik ocenjuje kakovost predvsem po tem, kako so izvajalci ravnali z njim, kakšen odnos so imeli do njega, koliko so se mu izpolnila pričakovanja, ali so izvajalci po njegovem vredni zaupanja in ali je lahko prišel do oskrbe, ki jo je potreboval (2).
KAKOVOST
Kakovost je zelo težko definirati (3), zato najdemo zelo splošne definicije, ki pravijo, da je kakovost lastnost stvari in pojavov (ne glede na količino), a tudi preciznejše splošne in ozke strokovne definicije.
Slovar slovenskega knjižnega jezika kakovost definira kot nekaj, kar opredeljuje kaj glede na veliko mero pozitivnih lastnosti.
V zvezi s kakovostjo v zdravstvu je Ovretveit (4) razvil definicijo kakovosti, ki pravi: kakovost zdravstvene dejavnosti je popolno zadovoljevanje potreb tistih, ki zdravstvene storitve najbolj potrebujejo, pri najnižjih stroških za organizacijo, znotraj danih meja in smernic višjih oblastnih organov in plačnikov.
Navaja sestavine kakovostne zdravstvene oskrbe:
visoka stopnja strokovnosti,
učinkovita izraba (človeških, finančnih in materialnih) virov,
čim manjše tveganje za bolnika,
zadovoljstvo bolnika in
(pozitiven) vpliv na njegovo zdravstveno stanje.
Kakovostna zdravstvena oskrba dosega zahteve in v skladu z obstoječim znanjem izpolnjuje pričakovanja čim večje koristi ob najmanjših možnih tveganjih za zdravje in dobro počutje (5).
Glede kakovosti zdravstvene nege mnogi avtorji (3,6,7) citirajo Donabediana (1970), ki pravi, da je kakovost skladnost med dejansko zdravstveno nego in predhodno predpisanimi kriteriji.
Slovar slovenskega knjižnega jezika definira kriterij: »kar služi kot osnova za vrednotenje, primerjanje ali presojanje, merilo (12).
Kitsonova in Gienbingova (3) navajata definicijo kakovosti Williamsona (1974): »Kakovost je z učinkovito zdravstveno nego izboljšati zdravstveno stanje in zadovoljstvo prebivalstva v okviru virov, ki so jih družba in posamezniki pripravljeni porabiti za zdravstveno nego«.
Kakovost zdravstvene nege je dosežena stopnja odličnosti (6).
Kakovost kakovost zdravstvene nege lahko gledamo v treh dimenzijah:
kakovost metodologije in tehnologije dela, ki jo označujejo: učinkovitost, strokovnost, spretnost, varnost, skrbnost, primernost;
kakovost zaposlenih – medsebojni odnosi: strokovnost, ki se kaže v sposobnostih zaposlenih spoštovati osebnost bolnika, zaupanju, posredovanju ustreznih informacij, bolnikovi avtonomiji, enakopravnosti;
kakovost organiziranja, ki jo označujejo: varnost, udobnost, neprekinjenost, učinkovitost, opremljenost (3).
Kakovost v zdravstveni negi upošteva tri temeljne dimenzije: stroko, management in uporabnike zdravstvenih storitev, ki naj bodo v medsebojni soodvisnosti, pri tem pa izpostavlja zadovoljstvo bolnikov/varovancev kot bistveni kazalec kakovosti (8).
Dosedanje raziskave pri nas so bile osredotočene predvsem na merjenje kakovosti medicinske stroke, manj pa na merjenje kakovosti zdravstvene nege, dela medicinskih sester in na razvijanje metod za merjenje zadovoljstva bolnikov. Za sodobno ovladovanje sprememb v zdravstvu je izredno pomembna usmerjenost k človeku, k učinkoviti rabi človeških virov, motiviranju in razvijanju vrednot za kakovost s sodobnim vodenjem in učinkovitim merjenjem rezultatov dela tudi z vidika zdravstvene nege v vseh zdravstvenih sistemih (9).
ZAGOTAVLJANJE IN IZBOLJŠEVANJE KAKOVOSTI V ZDRAVSTVENI NEGI
Zagotavljanje kakovosti je proces, ki zajema sistematično opisovanje, merjenje, vrednotenje, in ko je potrebno, tudi izvajanje ukrepov za izboljševanje kakovosti. Pomeni sistematično in načrtovano izvajanje ukrepov, s katerimi bomo dosegli predpisane zahteve kakovosti (10).
Razlikovati moramo med tremi pojmi:
ocenjevanje kakovosti (quality assesment)
zagotavljanje kakovosti (quality assurance)
izboljševanje kakovosti (quality improvement).
Ocenjevanje kakovosti je postopek, pri katerem z uporabo primernih metod in izbranih kriterijev primerjamo med seboj opravljeno in dogovorjeno zdravstveno oskrbo. V zdravstveni negi pomeni to primerjavo med resnično nudeno zdravstveno nego in izbranimi, postavljenimi kriteriji in standardi. Šele ko ocenimo kakovost, lahko oblikujemo sistem zagotavljanja kakovosti, ki pripomore k izboljševanju in doseganju želenih ciljev (1).
Zagotavljanje kakovosti ni enkratno, dokončno dejanje, temveč stalen proces, ki zahteva stalno izboljševanje lastnosti izdelkov ali storitev (1).
Izboljševanje kakovosti je proces, ki sledi fazi ocenjevanja in zagotavljanja kakovosti ter odpravlja ugotovljene ovire oz. težave in dviguje kakovost na višjo raven (1).
Izboljševanje kakovosti je dinamičen proces z naslednjimi načeli:
odkrivanje in uporaba najboljših izidov za doseganje odličnosti,
eksplicitna opredelitev ciljev kakovosti,
nadzor znotraj stroke,
naklonjeno vodstvo,
vključevanje bolnikov.
Vsaka organizacija, ki sprejme odgovornost za spremljanje in pospeševanje kakovosti svojega dela, se odloči za program zagotavljanja kakovosti. Pri tem je treba opraviti radikalno spremembo od ugotavljanja (ocenjevanja) kakovosti k zagotavljanju kakovosti (3).
Cilji zagotavljanja kakovosti zdravstvene nege
Ko se odločamo za program zagotavljanja kakovosti, si prizadevamo, za čim višjo učinkovitost in čim boljše rezultate ob racionalni uporabi razpoložljivih virov. Pri tem želimo doseči sledeče cilje:
izboljšanje ali vzdrževanje zdravstvenega stanja bolnika/varovanca;
izboljšanje ali vzdrževanje funkcionalnih sposobnosti b/v;
psihofizično ugodje b/v – dobro počutje;
zadovoljstvo b/v po opravljeni zdravstveni negi.
Človeka – varovanca/bolnika gledamo celovito, zato nas ti cilji spremljajo pri vseh naših aktivnostih, ki jih opravljamo v dobro naših uporabnikov. Med aktivnosti medicinske sestre lahko štejemo tudi postavljanje standardov in kriterijev kakovosti zdravstvene nege (3).
Med pomembne pogoje za kakovost zdravstvene nege pa sodi tudi upoštevanje in razvijanje elementov sodobne zdravstvene nege.
Za zagotavljanje kakovosti v zdravstveni negi lahko uporabljamo zunanje in notranje metode.
Bistvena razlika v tem, da je pri zunanjem zagotavljanju kakovosti ta zagotovljena od zunaj (zunanji strokovnjaki, institucije). Zagotavljanje kakovosti znotraj zdravstvenih ustanov pa je naloga izvajalcev zdravstvene nege, ki jo samostojno načrtujejo in izvajajo ter so zanjo tudi sami odgovorni (11).
Interno zagotavljanje kakovosti zdravstvene nege lahko izvedemo bodisi centralno ali decentralizirano.
Značilnosti centralnega zagotavljanja kakovosti so:
natančna analiza celotne aktivnosti zdravstvene nege;
uporaba instrumenta, ki je znanstveno utemeljen in uporaben za zdravstveno nego;
zagotavljanje kakovosti izpelje skupina za to usposobljenih strokovnjakov;
negovalni timi, ki izvajajo zdravstveno nego, v to nimajo vpogleda.
Značilnosti decentraliziranega zagotavljanja kakovosti so:
opazovanje izvajanja zdravstvene nege;
instrument opazovanja ni trdno določen, izbran je glede na to, katero intervencijo zdravstvene nege opazujejo;
izvajajo jo na ravni bolniške enote – oddelka;
izvajajo jo člani negovalnih timov, ki v enoti delujejo;
člani negovalnega tima imajo neposreden vpogled v zagotavljanje kakovosti zdravstvene nege (11).
Po Ishikawi 1987 je program za zagotavljanje kakovosti sosledje faz (3):
načrtovanje (cilji in metode za doseganje ciljev)
izvajanje (izobraževanje, izboljševanje)
preverjanje (ugotavljanje napak in njihovih vzrokov)
ukrepanje in odpravljanje napak.
ZAGOTAVLJANJE KAKOVOSTI ZDRAVSTVENE NEGE PO MODELU NORME LANG
V literaturi lahko zasledimo množico modelov za evaluacijo kakovosti zdravstvene nege. Večina modelov uporablja za osnovo model Norme Lang iz leta 1976, ki ima 7 stopenj. V svetu so nastale mnoge modifikacije modelov, npr. model ameriškega združenja medicinskih sester, ki ima osem stopenj ali avstralskega kraljevega združenja medicinskih sester z 11 stopnjami.
Model Norme Lang ima 7 stopenj, ki potekajo skozi tri faze:
V prvi fazi – opisovanje identificiramo vrednote in stališča, ki nas vodijo v zdravstveni negi. Nato se odločamo o kriterijih odlične zdravstvene nege v standardih strukture, procesa in izida.
V drugi fazi – merjenje se odločimo za metodologijo, ki jo uporabimo, da ugotovimo, kakšna je naša praksa v primerjavi s standardi in kriteriji odlične (zelo dobre) zdravstvene nege, ki smo jo postavili interno ali pa so bili postavljeni eksterno. Dobljene rezultate analiziramo in se odločimo, če in zakaj potrebujemo spremembe. Avtorica modela priporoča pri analizi vključevanje tako imenovanih dejavnikov SWOT (Strenghts, Weaknesses, Oportunities, Threats – moči, slabosti, priložnosti, grožnje oz. nevarnosti – pasti).
V tretji fazi – spreminjanje (Action) se odločimo za spremembe in poti, po katerih bodo v našem okolju tekle spremembe, in končno uvedemo spremembe v naše tekoče delo (3).
Krog nato teče dalje preko vseh faz, kajti zagotavljanje kakovosti je neprekinjen proces.
Prvi korak v tem krogu uvajanja sprememb naredimo, ko se medicinske sestre odločijo, da bodo napisale filozofijo zdravstvene nege (oddelka, klinike, bolnišnice). Da bi bile pri tem uspešne, se morajo pogovoriti o osebnih vrednotah, skupinskih vrednotah, temeljnih vrednotah naše stroke, o stališčih v zvezi z negovanjem bolnikov/varovancev, etičnih vprašanjih, holističnem in individualnem pristopu k bolnikom, enkratnosti in neponovljivosti posameznika, o temeljnih človekovih pravicah. Ti pogledi in stališča so lahko zapisani zelo na kratko.
Naslednje dejanje je definiranje namena – kaj želimo doseči z ocenjevanjem kakovosti zdravstvene nege.
Da bi lahko ocenjevali kakovost, moramo biti sposobni opisati, predstaviti tisto, kar delamo. V ta namen moramo pripraviti standarde in kriterije.
Za merjenje oz. ocenjevanje lahko poleg SWOT analize uporabimo še mnoga druga orodja oz. metode, ki jih lahko najdemo v literaturi. Pri tem izvedemo primerjavo med »kaj je narejeno« s tistim, »kar bi moralo biti«. Ugotavljamo, kaj bi bilo potrebno narediti (spremeniti), da bi dosegli zaželeno. Uvedemo določene spremembe.
Kadar ugotovimo nizko stopnjo kakovosti, morda se standardi ne izvajajo ali so neustrezni, takrat planiramo določene aktivnosti, da bi spremenili prakso. Krog se začne znova.
STANDARDI ZDRAVSTVENE NEGE
Standardi so pomembni elementi zagotavljanja kakovosti in hkrati elementi sodobne zdravstvene nege.
Po Donabedianu (3) so standardi strokovno oblikovane specifične kvantitativne zahteve, ki definirajo nekaj »dobrega«.
Glede standardov zdravstvene nege se pogosto uporablja definicija Elizabeth Mason (1984), ki pravi, da je negovalni standard veljavna definicija kakovosti zdravstvene nege, ki vključuje kriterije, s katerimi lahko vrednotimo učinkovitost (3).
Kakovost zagotavljajo le tisti standardi, ki so veljavni. Standard ni veljaven, če ne vsebuje kriterijev za vrednotenje zdravstvene nege.
Definicijo kriterija lahko povzamemo iz Slovarja slovenskega knjižnega jezika, (1994): kar služi kot osnova za vrednotenje, primerjanje ali presojanje – merilo.
[wp_ad_camp_1]
Standarde postavljamo na ravni:
stroke – to so generalni (splošni) standardi – pomembni za stroko zdravstvene nege v najširšem smislu;
delovnega področja (bolnišnica, dom starejših občanov, zdravstveni dom)
specialnosti – lokalna raven (klinika, bolniški oddelek, služba znotraj ZD).
Namen in koristnost standardov
Standardi ZN določajo prakso zdravstvene nege in predstavljajo vsebino odlične (zelo dobre) zdravstvene nege. Predstavljajo kakšni viri so potrebni (struktura), kaj naj bo storjeno (proces) in kakšne koristi ima bolnik/varovanec (izid) od dobre zdravstvene nege (3).
Namen standardiziranja v zdravstveni negi
enotno poimenovanje stroke v zavodu in širšem družbenem okolju,
pomoč pri vrednotenju zdravstvene nege,
višja kvaliteta zdravstvene nege,
enotna podlaga za učenje in praktično delo z dijaki in študenti,
so pripomoček pri načrtovanju, izvajanju, vrednotenju ZN in iskanju izboljšav,
so v pomoč pri ugotavljanju kadrovskih potreb in delitvi dela, dvigajo zadovoljstvo pri delu,
omogočajo vpogled v proces, kakovost in rezultate zdravstvene nege (13).
Značilnosti standardov
Odražati morajo vidike sodobne zdravstvene nege, najnovejše ugotovitve raziskovalnega dela, podprte s praktičnimi izkušnjami, strokovno usposobljenost in pristojnost članov negovalnega tima. Obenem pa morajo odražati tudi specifičnost posameznega področja zdravstvene nege. Standardi opredeljujejo tudi pogoje za izvajanje ZN in pričakovane rezultate (11).
Standardi vsebujejo kriterije, ki omogočajo, da jih lahko vrednotimo. Kriteriji morajo biti merljivi, specifični, primerni, razumljivi, jasni in sodobni.
Standardi strukture se nanašajo na razmere, v katerih bo izvedena zdravstvena nega. To se kaže v organiziranju, izobrazbeni in kvalifikacijski strukturi, pripomočkih in opremi. To so viri (input) za izvedbo dobre (odlične zdravstvene nege).
Standardi procesa definirajo kakovost izvajanja zdravstvene nege. Določimo, KAJ bomo storili za dobro bolnika/varovanca, KDAJ in KAKO POGOSTO z namenom, da dosežemo največje učinke pri spremembi ali vzdrževanju bolnikovega zdravstvenega stanja, funkcionalnih sposobnostih in psihofizičnem ugodju. V procesu vire izkoristimo z namenom, da dosežemo čim boljše učinke – odlično zdravstveno nego.
Standardi procesa vključujejo še dodatne standarde, ki jih srečamo pri Masonovi, to so standardi vsebine. Z njimi opišemo vsebino komunikacije ali vsebino učenja.
Razvijamo jih za:
učenje
terapevtsko komunikacijo
spoznavno komunikacijo
odličanje medicinskih sester
prenos informacij o bolniku
Napišemo KAJ povemo ali učimo.
Standardi izida definirajo pričakovane spremembe pri bolniku/varovancu in njegovem okolju po opravljeni zdravstveni negi.
Kakovost zdravstvene nege vidimo tako v pozitivnih rezultatih, kot tudi v odsotnosti možnih negativnih rezultatov.
V izidu vidimo dejanske dosežke (output).
Standardi strukture
· KDO bo naredil
· KJE bo narejeno
· S KAKŠNIM MATERIALOM, PRIPOMOČKI
· KATERI organizacijski model je najprimernejši
Standardi procesa
· KAJ bomo naredil (katere akcije, oz. intervencije)
· KDAJ
· KAKO POGOSTO je potrebno posamezna akcijo ali intervencijo opraviti.
Standardi vsebine
KAJ povemo, učimo, O ČEM odločamo.
Standardi izida
· KAKŠEN IZID pričakujemo kot dosežek opravljene zdravstvene nege
· KDAJ izid pričakujemo
· KAKO ta izid poznamo
Odgovori na ta vprašanja dajejo KRITERIJE: strukture, procesa, vsebine, izida.
Standardi so sredstvo za zagotavljanje kakovosti zdravstvene nege. Kljub izdelanim standardom, pa v vsakem primeru zdravstvena nega ni izvedena v najvišji stopnji kakovosti. Poznamo tri – stopenjski sistem kakovosti ZN:
1. stopnja – SPREJEMLJIVA ZN, ki ji odgovarjajo MINIMALNI standardi
Vsi bolniki so oskrbovani po rutinski shemi.
2. stopnja – PRIMERNO DOBRA – OPTIMALNI standardi
Zdravstvena nega je načrtovana, vendar bolnik ni direktno vključen v načrtovanje in vrednotenje.
3. stopnja – ODLIČNA – ZELO DOBRA ZN – MAKSIMALNI standardi
zdravstvena nega je načrtovana in vrednotena skupaj z bolnikom in svojci. Bolnik je enakovreden partner v procesu negovanja.
Zdravstvena nega, ki je ne moremo razporediti v nobeno stopnjo, je nesprejemljiva – slaba zdravstvena nega – stopnja 0 (3).
Značilnosti dobrih standardov
Lastnosti, ki so značilne za dobre standarde prikazujemo s pomočjo kratice RUMBA, kar v angleškem jeziku pomeni:
R – RELEVANT – primerni, realni, ustrezni glede na:
univerzalne standarde,
enoto, ki jo standardiziramo,
intervencijo, ki jo standardiziramo,
skupino bolnikov,
kompetence in odgovornosti medicinske sestre.
U – UNDERSTANDABLE – razumljivi za:
medicinske sestre, ki zdravstveno nego izvajajo in vrednotijo,
študente in dijake.
M – MEASURABLE – merljivi, kar dosežemo z oblikovanjem jasnih kriterijev v:
strukturi,
procesu z orientacijo na medicinsko sestro,
v rezultatu z orientacijo na bolnika.
B – BEHAVIORAL – objektivni:
zasnovani morajo biti na objektivnih in znanstvenih osnovah.
A – ATTAINABLE – dosegljivi, izvedljivi glede na:
skupino varovancev/bolnikov, ki jim je standard namenjen,
možnosti oddelka, klinike in stroke v državi,
sposobnosti izvajalcev in ocenjevalcev (14).