Novejši epidemiološki podatki držav, ki se zavedajo sprememb, ki jih prinašajo staranje prebivalstva in druge družbene spremembe, kažejo na prevladujočo zdravstveno problematiko, ki je povezana s kroničnimi obolenji. Pretežni del denarja, ki je namenjen zdravstveni oskrbi, države potrošijo za zdravstveno oskrbo starejših oseb. Najpogosteje so problem kronična obolenja in njihove mnogovrstne posledice, poškodbe in druge bolezni. WHO je že leta 1980 opozorila na pomembno povezavo med boleznijo in nastankom odvisnosti. Vsako poslabšanje bolezni lahko pri bolniku povzroči funkcionalne težave ali odvisnost. Ta odvisnost pogosto vpliva tudi na socialno varnost, izoliranost in premajhno podporo bivalnega okolja.
Z večjo osveščenostjo ljudi postajajo tudi njihove potrebe bolj prepoznavne. Vse to pogosto ogroža finančno stabilnost na področju socialne varnosti. Potrebne spremembe niso pogojene le s staranjem prebivalstva, posledicami kroničnih in degenerativnih obolenj in hitrim razvojem predvsem medicinske tehnologije, temveč tudi z drugimi pojavi v družbi, med katerimi zavzemata vidno mesto razpad klasične družine in vse večja zaposlenost žensk, ki so včasih prevzele vlogo negovalke bolnega družinskega člana.
Še vedno je v večini družbenih okolij pogosto premalo posluha za realnost stanja in epidemioloških podatkov, predvsem na področju medicine, ki je še vedno v večji meri usmerjena samo v zdravljenje. Učinkovito celostno reševanje drugačnih potreb in problematike zahteva spremembe v strategiji obravnave posameznika in pomembne spremembe v organizaciji dela ter povezavi med akutno in neakutno zdravstveno obravnavo in socialno oskrbo.
Zelo podobna drugim državam so tudi demografska gibanja v Sloveniji, le da je odstotni delež starejšega prebivalstva zaenkrat še manjši kot v najrazvitejših državah sveta. Pri nas imamo že blizu 15 % oseb, starejših od 65 let. Po pričakovanjih jih bomo leta 2018 imeli že blizu 19 %.
Število starejših od 65 let, ki potrebujejo pomoč, je v Sloveniji ocenjeno na približno dva odstotka, z gotovostjo pa bo ta delež še naraščal. V državah EU ocenjujejo, da je od 3 do 5 % ljudi pri izvajanju osnovnih življenjskih aktivnosti popolnoma odvisnih, delno odvisnih pa 15 % v starosti nad 65 let (Social protection for dependency in old age in 15 EU Member States and Norway – 1998). Študija, ki jo je izvedla Evropska komisija (The Comas-Herrara Report 2003) in v katero so bile vključene Nemčija, Španija, Italija in Anglija, prikazuje projekcijo stroškov dolgotrajne oskrbe. Stroški se gibljejo od 1,62 do 3,32 BDP, v letu 2050 pa se v vseh deželah podvojijo. Podvojilo se bo tudi število upravičencev. Vpliv na stroške kaže tudi prevalenca odvisnosti. Če odvisnost nastane šest mesecev ali eno leto kasneje, potem stroški značilno padejo za vsako leto pričakovane starosti.
Problem nadaljevanja ustrezne zdravstvene oskrbe starejših in drugih oseb, ki pri opravljanju dnevnih aktivnosti in ohranjanju življenjskih funkcij potrebujejo delno ali popolno pomoč druge osebe, je v Sloveniji že dlje časa pereč. Del te problematike se razrešuje v institucionalnih oblikah zdravstvenega varstva, kot je neakutna bolnišnična obravnava (NAO), v negovalnih oddelkih, podaljšanem bolnišničnem zdravljenju in na primarni ravni s patronažnim varstvom. Samo te oblike NAO ne rešujejo problema potreb posameznika in družine.
Potrebe po socialni oskrbi delno razrešujejo socialnovarstvene ustanove, drugi zavodi in centri za oskrbo na domu. Delovanje in financiranje vseh služb (zdravstvenih in socialnih) je v pretežni meri omejeno le na svoje področje dejavnosti. Med službami ni ustrezne povezanosti in koordinacije, ki bi zagotavljala kakovost, učinkovitost in racionalnost potrebnih in izvedenih storitev.
Nimamo organiziranih ustreznih strokovnih služb in koordinacije med vsemi izvajalci dolgotrajne zdravstvene in socialne oskrbe, ki bi posamezniku zagotavljale ustrezno kontinuiteto ugotavljanja, izvajanja, strokovne podpore in vrednotenja oskrbe na vseh ravneh.
Dostopnost do storitev dolgotrajne oskrbe ne upošteva načela splošne dostopnosti, pravičnosti in solidarnosti (dostopnost do različnih storitev je omejena ravno pri ljudeh, ki živijo doma).
Prav tako pa tudi še niso zagotovljene zakonske podlage za financiranje celotnega sistema dolgotrajne oskrbe.
Področje integriranega pristopa v deželah Evropske unije in tudi v deželah drugih gospodarsko razvitejših držav v zadnjih letih zavzema vse vidnejše mesto v okviru socialne politike posamezne države. Članice Evropske unije so začele razvijati (večina 1997–98) različne nacionalne programe integrirane zdravstvene in socialne oskrbe in zakonske rešitve, ki so povezane s stopnjo odvisnosti starejših ljudi in zagotavljajo večjo zdravstveno in socialno varnost državljanov, večjo ekonomsko obvladljivost in učinkovitost.
Kaj je integrirana oskrba?
Definicije integrirane oskrbe se med državami delno razlikujejo. V praksi je najpogosteje uporabljen integriran pristop za področje dolgotrajne oskrbe. Za boljše razumevanje dolgotrajne oskrbe je OECD spomladi 2005 sprejela definicijo, ki jo opredeljuje kot izvajanje različnih vrst zdravstvene in socialne oskrbe, ki jih posameznik potrebuje pri opravljanju osnovnih življenjskih aktivnosti glede na stopnjo in vrsto odvisnosti v nekem časovnem obdobju, in je posledica splošne oslabelosti, kronične bolezni, poškodbe ali druge bolezni.
Pojem integrirane oskrbe še ni sprejet v naših profesionalnih okoljih in je verjetno tudi napačno razumljen. Integrirana oskrba je dobra koordinacija, povezovanje in komunikacija znotraj služb in navzven med izvajalci in uporabnikom ali neformalnim izvajalcem oskrbe. Vpliva na večje zadovoljstvo posameznika in izvajalcev, izboljša kakovost storitev in je stroškovno učinkovitejša. Zmanjšuje neučinkovitost služb in posameznika znotraj sistema. Integrirana oskrba je celostna obravnava, ki izhaja izključno iz potreb posameznka z dolgotrajnimi stanji in mnogovrstnimi vzporednimi problemi. Ni recept, ki rešuje vso problematiko, je pa pristop, ki omogoča kontinuirano obravnavo starejših oseb, bolnikov s kronično boleznijo, oseb z degenerativnimi spremembami, oseb po poškodbah in invalidnih oseb.
Definicija integrirane oskrbe, ki je priporočena v državah Evropske unije, opredeljuje integrirano oskrbo kot sklop dobro načrtovanih in dobro organiziranih različnih vrst storitev in služb, ki so usmerjene v mnogovrstne potrebe posameznika ali specifične skupine z namenom omogočiti posamezniku čim bolj neodvisno življenje.
Vrste integrirane oskrbe
Obstajajo različni modeli integrirane oskrbe, ki so prilagojeni okolju in potrebam. Izvajalci integrirane oskrbe in službe se glede na potrebe uporabnikov lahko povezujejo:
- horizontalno (multiprofesionalni tim na eni ravni),
- vertikalno (povezovanje multiprofesionalnih timov na različnih ravneh – primarni, sekundarni, terciarni).
Najpogosteje prvi korak procesa integrirane oskrbe podpira pristop, katerega središče je bolnik, in to je horizontalno povezovanje. Pod pojmom integrirane oskrbe se v literaturi pojavijo tudi naslednji izrazi: seamless care, transmural care, case management, care management in networking.
Področja, ki jih vključuje integrirana oskrba
Integrirana oskrba je sestavljena iz akutne in neakutne zdravstvene oskrbe, dolgotrajne oskrbe, socialne oskrbe, pomoči na domu, gospodinjskih opravil in drugih aktivnosti, ki jih posameznik potrebuje in vplivajo na kakovost njegovega življenja. V večji meri je v tovrstno obravnavo vključena starejša populacija s specifičnimi potrebami. Ne glede na starost pa so vključene tudi vse osebe, pri katerih je ugotovljena potreba po eni od oblik, ki jih pokriva področje integrirane oskrbe.
Usmeritve pri izvajanju in vodenju integrirane oskrbe
Integrirana oskrba ni izid, temveč doseganje optimalnega učinka storitev vseh vključenih izvajalcev. Zanesljivost organiziranja in koordinacije vseh služb za posameznika, ki potrebuje storitve integrirane oskrbe, mora biti zagotovljena. To koordinacijo izvajajo koordinatorji integrirane oskrbe.
Glavne usmeritve vodenja integrirane oskrbe so usmerjene na:
- življenjsko okolje posameznika (upoštevanje človeka kot enkratnega posameznika, njegovih navad in socialnega okolja, spoštovanje dostojanstva in njegovih vrednot),
- sestavo profesionalnih storitev, storitev neformalnih izvajalcev in prostovoljcev (jasna določitev nalog, dobra komunikacija),
- povezavo služb znotraj organizacije (dobra notranja povezanost in uporaba razpoložljive informacijske in druge tehnologije, pretok kadra glede na potrebe služb),
- koordinacijo služb različnih izvajalcev (standardi, kriteriji vrednotenja storitev, informacijski sistem in usmeritev na potrebe posameznika – zdravstvene in/ali socialne),
- medsebojno povezovanje in usklajevanje s finančnimi možnostmi in zakonskimi predpisi.
Različni pristopi za možnost postavitve in izvajanja integrirane oskrbe
Izpostavila bom le nekatera področja, ki so za razvoj integrirane oskrbe bolj pomembna.
Najpogostejši načini povezovanja
Več avtorjev priporoča smiseln pristop k integrirani oskrbi, ki ima štiri ravni:
- klinično povezovanje in zagotavljanje kontinuitete oskrbe na mikroravni;
- povezovanje med različnimi profesionalnimi področji na ravni ustanove in navzven;
- povezovanje med organizacijami in vzpostavitev službe, ki bo sposobna graditi mrežo;
- funkcionalno povezovanje, ki zagotavlja zdravljenje, oskrbo in preventivno dejavnost;
- povezovanje na ravni financiranja (medsektorsko povezovanje).
Case in care management
V Angliji, na Nizozemskem in v skandinavskih državah predstavlja case ali care management glavno koordinacijsko službo, ki organizira za posameznika potrebne aktivnosti. Case managerji imajo vlogo vratarjev. V državah, kot so Avstrija, Nemčija, Francija pa je ta oblika dela razumljena kot vodenje primera ali specifične problematike. Najpogosteje je namenjena povezovanju med bolnišnicami in službami na lokalni ravni.
Glavna usmeritev te organizacijske oblike pa je zagotoviti bolniku ali drugim osebam eno mesto, kjer bo dobil vso ustrezno podporo, kot so informacije, organizacija potrebnih aktivnosti in svetovanje. Pomembno je, da posameznik, ki potrebuje storitve integrirane oskrbe, te dobi pravočasno, na prav način in pravem mestu.
Še vedno je odprto vprašanje, kdo naj bo ali je lahko case ali care manager. To vlogo ima lahko zdravnik, medicinska sestra ali socialni delavec in je odvisna od različnih dejavnikov.
[wp_ad_camp_1]
Ocena potreb pri bolniku in izdelava skupnega načrta aktivnosti
Za bolnika, ki ima kronično bolezen ali drugo vrsto odvisnosti, je zelo pomembno, da ima oceno potreb po zdravstveni in socialni oskrbi, ki jo izdela interdisciplinarni ali multidisciplinarni tim. V timu so najpogosteje zdravnik, medicinska sestra, fizioterapevt, delovni terapevt in socialni delavec. Najbolj razviti timi vključujejo strokovnjake, ki delajo na lokalni ravni, in strokovnjake iz bolnišnice. Bolniku se glede na prevladujočo problematiko in načrtovane aktivnosti določi tudi koordinator aktivnosti. Ta prevzame odgovornost za organiziranje, izvajanje in spremljanje načrta in je tudi bolnikov zagovornik in vezni člen z drugimi potrebnimi službami.
Ocena bolnika največkrat vključuje le oceno funkcionalnih sposobnosti, zanemarja pa oceno različnih tveganj (padec), ki pri posamezniku lahko povečajo stopnjo odvisnosti in potreb po integrirani oskrbi. Pri izdelavi načrta obravnave in posameznih aktivnostih morajo imeti bolnik in/ali svojci aktivno vlogo.
Področje, ki je večinoma zanemarjeno in je tudi pomembno za načrtovanje integrirane oskrbe, je načrtovanje odpusta. Pravočasno načrtovanje odpusta pomembno vpliva na izid bolnikovega stanja.
Komunikacija in pretok informacij
Mnogovrstnost problematike pri izvajanju integrirane zdravstvene in socialne oskrbe zahteva od vseh vključenih izvajalcev dobro koordinacijo, sodelovanje in učinkovit pretok informacij. Zaradi popolnoma drugačnega pristopa se med različnimi področji nemalokrat izrazi želja po prioriteti oz. občutek profesionalne ogroženosti.
Učinkovitost v integrirani oskrbi je možna le s timskim pristopom in medsebojnim spoštovanjem.
Ustrezna informacijska podpora je pri tovrstni oskrbi nujna, saj drugače prihaja do nepotrebnega podvajanja potrebnih informacij.
Podpora neformalnim izvajalcem integrirane oskrbe
V večini držav so izvajalci dolgotrajne oskrbe doma v pretežni meri neformalni izvajalci (Danska 80 %). To so ožji družinski člani – matere, žene, hčere, snahe. Vsak, ki izvaja neformalno dolgotrajno oskrbo, mora zato pridobiti ustrezno znanje in veščine. Sodelovati morajo pri izdelavi načrta aktivnosti in jih tudi razumeti ter imeti stalno podporo v strokovnem svetovanju. Vsekakor pa ni zanemarljiva tudi psihična in materialna podpora, saj številni avtorji pri negovalcih navajajo sindrom izgorevanja.
Prednosti integrirane oskrbe (rezultati vrednotenja desetletnega izvajanja integrirane oskrbe na Danskem)
- Starejši ljudje, ki so bili vključeni v integrirano oskrbo, so prepričani, da se je njihovo zdravstveno stanje izboljšalo.
- Kljub 30 % porastu števila ljudi, starih nad 75 let, so se stroški za njihovo oskrbo znižali.
- Število zaposlenih na tem področju se v desetih letih ni povečalo.
- Izvajanje preventivnih ukrepov je imelo za posledico presežek posteljnih kapacitet, ki so jih namenili akutni obravnavi in rehabilitaciji.
- Znižala se je stopnja hospitalizacij za 30–40 %.
- Po končani akutni obravnavi ni čakalnih dni oz. nepotrebnega podaljševanja hospitalizacije.
- Dostopnost vseh oblik pomoči (institucionalnega varstva, pomoči na domu, …) je takoj po odpustu.
ZAKLJUČEK
Integriran pristop zahteva pomembne spremembe v organizaciji dela na vseh profesionalnih področjih.
Ne glede na izbrano vrsto modela integrirane oskrbe ta zagotavlja večjo učinkovitost pri obravnavi predvsem starejših oseb.
Središče integrirane oskrbe je bolnik oz. posameznik s svojimi specifičnimi potrebami.
Povezovanje med zdravstveno in socialno oskrbo je osnova za koordinirano delo, ki zagotavlja kontinuirano in celostno oskrbo.
Skupno vrednotenje dela omogoča sprotno prilagajanje aktivnosti in enakovrednost članov multidisciplinarnega tima.
Integrirana oskrba zmanjšuje možnost socialne izoliranosti starejših.
Integriran pristop omogoča preglednejšo uporabo sredstev in ima vpliv na znižanje stroškov dolgotrajne oskrbe.
Priporočena in uporabljena literatura:
- Kerschen N, Hajdu J, Igl G at all. Long term care for older people: Poročilo Sveta Evrope: Luksemburg, 2005.
- WHO. Key policy issues in long – term care: http://www.who.int/ncd/long_term_care/index.htm, http://www.who.int/chronic_conditios/en/
- Wainwright T. Home care toughts from abroad: A review of the literature on the cost – effectiveness of home – based services and ways of funding and organising home – based care; NZHTA, 2003.
- Aggie T G, Arno R, Femke K. Informal and formal caregivers ่ involvement in nursing home care activities:impact of integrated care. J Adv Nurs, 2005; 49: 354–66.
- EHMA. Integrating Services for older people: http://www.ehma.org
Leichsenring K, Alaszewski A. Providing integrated health and social care for older persons. Eurpean Centre Vienna, 2004.