Osnovna načela klinične onkologije

Rak je skupno ime za več kot skupnih bolezni. Za vse, ki zbolijo za rakom, je značilno, da pridejo v stik z zdravstvenimi delavci največkrat z različno razširjeno boleznijo. Danes je povsem razumljivo, da vseh bolnikov, zbolelih za rakom, ni mogoče zdraviti v samo enem središču. Potrditev bolezni, diagnostični postopki, začetno zdravljenje ter odločitev o nadaljnjem zdravljenju, ko je začetno opravljeno, zahtevajo enoten pristop. S tem se namreč izognemo ponavljanju največkrat dragih preiskav in tudi zamujamo čas, ko bi bolniku še lahko koristno pomagali. Zato veljajo v onkologiji določena načela, lahko bi jih imenovali tudi zahteve, ki bi jih morali upoštevati vsi, ki kakor koli sodelujejo pri diagnostičnem procesu in procesu zdravljenja.

1. DIAGNOZA

Diagnoza rak mora biti potrjena histološko (s pregledom tkivnega vzorca) ali citološko (s pregledom celičnega vzorca). Zdravljenje raka je danes tako agresivno in še zdaleč ne nevarno, da takšno zdravljenje ne bi bilo dopustno brez potrjene diagnoze. Tudi pri eni sami rakavi bolezni lahko natančna histološka diagnoza odloča o različnih načinih zdravljenja. Svoj pomen ima tudi kot napovedni dejavnik za določeno rakavo9 bolezen, to pa je seveda izredno pomembno za bolnika in svojce (1).

2.DOLOČITEV STDIJA BOLEZNI

Določitev stadija bolezni nam da podatek o razširjenosti bolezni. Večinoma rakave bolezni razvrščamo po znani klasifikaciji TNM, ki velja za karcinome. Sarkome, možganske tumorje, melanom in sistemske bolezni razvrščamo po drugačnih klasifikacijah, ginekološke tumorje pa razvrščamo po klasifikaciji FIGO (Federation International de Gynecologie et Obstericie).

Poleg kliničnega pregleda upoštevamo pri določitvi stadijev malignih bolezni še slikovne preiskavne metode, endoskopske preiskave, pri nekaterih tumorjih pa stadij določamo šele na podlagi operativnega izvida: v takih primerih to posebej označimo, npr, pTNM. Tudi pri FIGO klasifikaciji materničnega telesa določimo po kirurške posegu.

Klasifikacija TNM
S kombinacijo T, N in M določimo stadij.

T pomeni tumor. Izmerimo ga na bolniku ali na rentgenskem posnetku (pljuča).

N (nodes) pomeni regionalne bezgavke. Otipamo jih na bolniku ali ocenjujemo z rentgenskega posnetka (pljuča).

M pomeni metastazo. Za potrditev oddaljene metastaze so za vsako lokacijo predpisane obvezne preiskave, ki jih moramo upoštevati (2).

T – Primarni tumor
TX – primarnega tumorja ni mogoče ugotoviti
TO – ni znakov primarnega tumorja
Tis – carcinoma in situ
T1,T2,T3,T4 – povečanje regionalnih bezgavk
N – Regionalne bezgavke
NX – regionalnih bezgavk ni mogoče ugotoviti
NO – ni metastaze v regionalni bezgavki
N1,N2,N3 – povečanje prizadetosti regionalnih bezgavk

Metastaza v kateri koli bezgavki razen v regionalni, se klasificira kot oddaljena metastaza.

M – Oddaljena metastaza
MX – oddaljene metastaze ni mogoče ugotoviti
MO – ni oddaljene metastaze
M1 – oddaljena metastaza

Melanom klasificiramo po Clarku
Nivoji ivazije po Clarku Globina invazije
Clark I Atipična melanocitna hiperplazija več od 0,75mm
Clark II Tumor vrašča v papilarni dermis več od 0,75mm
Clark III Tumor vrašča do papiloretikularne meje 0,75 – 1,5 mm
Clark IV Tumor vrašča v retikularno plast 1,4 – 2,99 mm
Clark V Tumor vrašča v podkožna tkiva manj od 30,, mm

Histopatološke stopnje zrelosti tumorjev

Večini različno lociranih lokacij tumorjev lahko poleg kategorij T, N, M dodamo še histopatološko stopnjo zrelosti ali diferenciacije tumorja (G = gradus, stopnja).

G – Histopatološko stopnjevanje
GX – ni mogoče ugotoviti stopnjo diferenciacije
G1 – dobro diferenciran
G2 -zmerno diferenciran
G3 – slabo diferenciran
G4 – nediferenciran

Določitev stadija je pomembna ker:
1. pomaga pri načrtovanju zdravljenja
2. pomaga pri napovedi prognoze
3. omogoča primerjavo načinov zdravljenja med različnimi centri

3. OCENA BOLNIKOVE SPLOŠNEGA STANJA (PERFORMANCE STATUS)

Je vedno bolj pomembna, pomaga pri odločitvah o načinu zdravljenja, prav tako pa si z njo pomagamo pri oceni odziva na zdravljenje, ko nimamo drugih kazalnikov. Danes uporabljamo oceno po Karnofskem (Karnofsky) ali WHO (World Health Organisation). Klasifikacija WHO je preprostejša in se vedno bolj uporablja pri vsakdanjem kliničnem delu.

Klasifikacija WHO bolnikovega splošnega stanja
WHO 0 Bolnik je popolnoma aktiven, enako sposoben vseh dejavnosti, kot pred boleznijo, brez omejitev.
WHO 1 Bolnik je omejen v fizičnih aktivnostih, je pa sposoben opravljati lažja dela ali dela dede, npr,lažja hišna dela, delo v pisarni.
WHO 2 Bolnika zdravimo ambulantno, je sposoben skrbeti zase, ni pa sposoben delati. Več kot polovica budnih ur je pokonci.
WHO 3 Bolnik je sposoben skrbeti zase le delno, v postelji ostane več kot polovico budnih ur.
WHO 4 Bolnik je popolnoma odvisen od tuje pomoči, ne more skrbeti sam zase. Je vezan na posteljo ali stol.

4. ZDRAVLJENJE

O načinu zdravljenja se odločimo po potrditvi bolezni, in ko določimo stadij bolezni.
Oceniti pa moramo, ali gre za urgentno stanje, povzročeno s tumorjem. V takih primerih
takoj začnemo z zdravljenje ustrezno simptomom, ki jih povzroča rakava bolezen. Zdravljenje
se običajno razlikuje od programiranega zdravljenja (3).

Radikalno (kurativno) zdravljenje

Namen radikalnega zdravljenja je popolna odstranitev maligne bolezni. Izraz radikalen je
morebiti najprimernejši za kirurški način zdravljenja, ne predpisuje pa obseg kirurškega
posega, saj je lahko že manjši poseg tudi kurativen (npr. konizacija). V radioterapiji v bistvu
predpisuje dozo, ki jo pogojuje toleranca okoliškega tkiva, kar pa zopet ne zagotavlja
ozdravitve, čeprav je to namen. Skupina strokovnjakov za različne metode zdravljenja neke
lokacije malignega tumorja se odloči o načinu zdravljenja, o kombinaciji več načinov ter tudi
o vrstnem redu zdravljenja. Radikalno zdravljenje pa ni usmerjeno samo na primarni tumor,
temveč upošteva, da je rak sistemska bolezen, ter poskuša vplivati na vsa mesta lokalne
prizadetosti ter na oddaljene metastaze.

Radikalno kirurško zdravljenje je najbolj ustrezno za večino lokaliziranih solidnih tumorjev
(4). Temu lahko sledi obsevanje ležišča odstranjenega tumorja, če pa sumimo, da obstajajo
morebitne oddaljene metastaze, nadaljujemo zdravljenje s kemoterapijo.

Radikalno radioterapijo (kurativno) uporabljamo pri lokaliziranem, običajno neoperabilnem
tumorju. Uporablja se tudi kot alternativno zdravljenje v primerjavi s kirurškim, njegov
namen pa zmanjšati invalidnost. Tudi pri lokalno razširjenem tumorju brez dokaznih
oddaljenih metastaz jo lahko izberemo kot radikalno zdravljenje (5).

Pri nekaterih diseminiranih tumorjih (npr. levkozah ali solidnih tumorjih s številnimi
oddaljenimi metastazami) je sistemsko zdravljenje (kemoterapija, hormonska terapija) edini
način radikalnega zdravljenja, pa čeprav je dopolnjeno z radioterapijo in/ali s kirurškim
posegom (6).

Paliativno zdravljenje

Namen paliativnega zdravljenja je zmanjšanje bolezenskih znakov in simptomov, ki jih
povzroča tumor. Torej je usmerjeno proti tumorju, čeprav že ob odločitvi za takšno
zdravljenje vemo, da bolnika ne bomo ozdravili. Pri paliativnem zdravljenju bolnika skrbno
opazujemo. Če v krajšem času ni opaznega izboljšanja ali pa se pojavijo spremljajoči toksični
znaki zaradi obsevanja ali kemoterapije, zdravljenje prekinemo.

Ustrezna zdravstvena nega dopolnjuje celokupno zdravljenje in je v nekaterih primerih vsaj
tako pomembna kot specifično zdravljenje.
Simptomatsko zdravljenje

Je način vplivanja na simptome, ki jih povzroča rak. Samo zdravljenje pa ni usmerjeno
neposredno na tumor. Tipičen primer je zdravljenje bolečine.

Pri uporabi terminov paliativno in simptomatsko zdravljenje vlada še precejšnja zmeda.
Npr.:tumor na debelem črevesju povzroča zaporo, razvija se ileus. Pri kirurške posegu
odstranimo tumor (praviloma se odločimo za odložen poseg, ker najprej rešujemo ileus, šele
po določenem času z drugo operacijo odstranimo tumor), čeprav so navzoče jetrne metastaze
in bolnika s še tako radikalnim posegom ne moremo ozdraviti. Torej je zdravljenj usmerjeno
na primarni tumor, je paliativno. Če pa v enakem primeru kirurg naleti na tako razširjeni
lokalni tumor, da ga ni mogoče odstraniti ileus pa se je razvijal, kirurg samo izpelje črevo
pred tumorjem skozi trebušno steno, da bo bolnik lahko odvajal blato. Vtem tem primeru gre
za simptomatsko zdravljenje, saj s posegom nismo vplivali na primarni tumor.

Adjuvantno (dopolnilno) zdravljenje
[wp_ad_camp_1]
Ta termin se uporablja pri zdravljenju s citostatiki ali hormoni. Po lokalnem zdravljenju
bolnik nadaljuje s kemoterapijo ali hormonsko terapijo, čeprav s preiskavami nismo mogli
dokazati oddaljenih metastaz, predvidevamo pa, da bi se lahko že pojavila skrita diseminacija
(metastatična razširjenost). Če bi bilo adjuvantno zdravljenje uspešno, bi se to pokazalo v
opazno povečanem pet in deset letnem preživetju ali podaljšanem času do ponovitve bolezni.
To zdravljenje pa ima tudi nekatere neugodne učinke: ni zanesljivih dokazov o uspešnosti,
pojavijo se vzporedni učinki, npr. sterilnost pri mladih bolnikih in bolnicah, možnost
povzročitve sekundarne maligne bolezni, obolevnost in smrtnost zaradi neposrednih učinkov.

Danes uporabljamo tudi termin neoadjuvantna kemoterapija. Je v bistvi+u sinonim za
predoperativno kemoterapijo pri nekaterih primarno neoperabilnih tumorjih npr. pri raku
jajčnika. S predoperativno kemoterapijo poskušamo zmanjšati razširjenost bolezni v trebušni
votlini, tako da je še mogoč kirurški poseg, ki ne bo povzročal hujše invalidnosti.

Predoperativno in pooperativno obsevanje

Namen predoperativnega obsevanje je:
1. odstraniti subklinična žarišča zunaj meja kirurškega posega,
2. zmanjšati število tumorskih implantatov z znižanjem števila vitalnih malignih celic v operativnem področju,
3. zmanjšati incidenco oddaljenih metastaz znižanjem vitalnosti malignih celic v operativnem področju,
4. pri nekaterih »mejno« operabilnih tumorjih z zmanjšanjem tumorja doseči možnost kirurškega posega.

Namen pooperativnega obsevanja:
1. zdravljenje znanega tumorja, ki ga ni bilo mogoče odstraniti v celoti,
2. zmanjšati število ponovitev tumorja v operativnem področju z uničenjem zaostalih žarišč (8).

Ambulantno zdravljenje

Pri vseh načinih zdravljenja se vedno bolj uveljavlja ambulantno zdravljenje. Največkrat zajema ambulantno zdravljenje radioterapijo in kemoterapijo. Najnovejše smernice zdravljenja, tudi onkoloških bolnikov, pa zagotavljajo tako imenovane »dnevne klinike«, kar pomeni, da bolnika isti dan, ko je kirurško zdravljen, tudi odpustijo v domačo oskrbo. Prav pri takih bolnikih in tudi zdravljenih ambulantno z drugimi načini pa zahtevajo dobro pa tudi praktično znanje o negi, ker le ta omogoča popolno oskrbo.

5. OCENA USPEŠNOSTI ZDRAVLJENJA

Po vsakem končanem zdravljenju, četudi se zdravljenja ponavljajo, moramo oceniti uspešnost ali neuspešnost zdravljenja. Označiti moramo vsako spremembo v splošnem stanju bolnika in simptomih ter opraviti objektivne meritve tumorja. To zahteva včasih ponavljanje nekaterih ali vseh začetnih preiskav za določitev stadija, ki so bile od izhodišču nenormalne (9).

Objektivni odgovor je merljiva sprememba velikosti tumorja. Uporaben je tudi kot vodilo za prognozo ter predstavlja tisti trenutek, ko se odločamo za nadaljnji postopek. Ločimo štiri kategorije.

Popolna remisija (CR= complete remission): ves vidni tumor je izginil in/ali so se normalizirale biokemične spremembe, ki so v neposredni odvisnosti od tumorja, izginili so tudi simptomi.

Delna remisija (PR= partial renission): več kot 50% zmanjšanje tumorja. Upoštevamo zmnožek največje dolžine, ki jo pomnožimo s širino tumorja.

O napredovanju bolezni (progresu) govorimo, kadar se pojavi katera koli nova tumorska lezija ali pa se poveča premer najdaljše, pomnoženo z najširšo merljivo lezijo za več kot eno tretjino.

Stabilna bolezen: spremembe so manjše kot prej opisane.

Sprejet je dogovor, da je najkrajši čas trajanja remisije štiri tedne. Trajanje remisije ali preživetje bolezni prostega intervala je tudi kazalnik učinka zdravljenja. So pa izdelani kriteriji za oceno učinkovitosti zdravljenja za posamezne lokacije, npr. raka dojke, obsečnice in drugih.

Odziv na zdravljenje je pokazatelj občutljivosti na zdravljenje, vendar ni adekvaten s preživetjem. Gotovo je trajanje remisije ali bolezni prost interval boljši pokazatelj učinkovitosti zdravljenja. Tudi zvečanje tako imenovanega performance statusa ali stabilizacija bolezni je lahko prav tako pomembna pri nekaterih bolnikih. Podobno kot pri določevanju stadija bolezni je vrednost odgovora pacienta na zdravljenje v mnogočem odvisna od občutljivosti metod, ki smo jih uporabili za meritve bolezni.

Na splošno, samo podaljšanje preživetja je pri pacientih, ki so dosegli popolno remisijo. Delna remisija kaže učinkovitost zdravljenja ter jo lahko spremlja subjektivno izboljšanje.

Preživetje, ki je običajno označeno kot čas od diagnoze do smrti, je verjetno najboljši pokazatelj učinkovitosti določenega načina zdravljenja. Toda točne podatke o preživetju je često težko dobiti (zlasti pri tumorjih, kjer se pojavljajo pozne ponovitve bolezni) in jih je težko razložiti, ker jih je treba upoštevati pri vsakem nadaljnjem zdravljenju. To je zlasti pomembno pri tistih tumorjih, kjer je tako imenovano »second-line« zdravljenje učinkovito.

Preživetje, ki ga ocenjujemo od diagnoze do smrti, je verjetno najboljši kazalnik učinkovitosti določenega zdravljenja (9).

6. DOKUMENTACIJA

Poleg anamneze, statusa in preiskav mora biti v dokumentaciji natančno opisan postopek zdravljenja, pa naj gre za kirurški poseg, radioterapijo ali kemoterapijo. V dokumentaciji velikokrat manjka predvsem končni del, ki govori o bolniku po končanem zdravljenju in negi. Ker pa se bolniki velikokrat zdravijo v različnih ustanovah, je zato še posebej nujna dobra dokumentacija, saj ponavljanje različnih preiskav povečuje stroške zdravljenja.

V dokumentaciji morajo biti navedeni tudi podatki o toksičnosti posameznih načinov zdravljenja. V radioterapiji določamo sistemsko toksičnost ter organsko specifično toksičnost. Ponavljanje teh sopojavov zdravljenja omogoča tudi izboljšano nego, s tem pa tudi boljšo kvaliteto življenja. Še pogosteje spremlja toksičnost zdravljenje s citostatiki. Izdelana je posebna skala pogostnosti posameznih toksičnih sopojavov, upoštevati pa je treba, da je toksičnost odvisna od doze ter upoštevati tudi sinergizma posameznih citostatikov.

Zdravljenje onkoloških bolnikov je zelo agresivno, zapleti pri zdravljenju tudi niso redki.
Dokumentacija mora tako vsebovati tudi bolnikovo privolitev v različne posege, kar največkrat pomeni, da moramo bolniku razložiti naravo bolezni, načine zdravljenja in možne zaplete pri zdravljenju. Šele tako urejena dokumentacija je v korist tako bolniku kot tudi ustanovam, kjer se zdravijo taki bolniki )10).

7. SPREMLJANJE BOLNIKOV PO KONČANEM ZDRAVLJENJU (FOLLOW UP)

Pravilo, da spremljamo bolnika po končanem zdravljenju v rednih časovnih razmakih, sedaj ne velja več v celoti. Vedno bolj se uveljavlja način, da bolnike, ki niso bili obravnavani v študiji, ki naj bi nam dala podatke o uspešnosti določenega zdravljenja, spremlja njihov osebni zdravnik. Ta naj bi bil dodobra seznanjen z vsemi postopki med bolnikovim zdravljenjem, s posledicami zdravljenja ter pokazatelji ponovitve bolezni. Veliko bolnikov tudi zavrača kontrolne preglede zaradi strahu. Dejstvo pa je, da zdravstven institucije ne morejo v nedogled redno kontrolirati vseh zdravljenih bolnikov.

Dodaj odgovor

Vaš e-naslov ne bo objavljen. * označuje zahtevana polja