UVOD
Sistemsko zdravljenje raka je poleg kirurškega in obsevalnega zdravljenja, najnovejši uporabljani način zdravljenja raka. Prej povsem neozdravljiva bolezen – rak je postala ob koncu 18. stoletja zaradi kirurškega zdravljenja, ki ga je omogočil razvoj kirurških tehnik in anestezije, ozdravljiva pri precejšnjem številu bolnikov. Zdravljenje z obsevanjem je v začetku tega sto¬letja še izboljšalo prognozo bolnikov z rakom. Ker je rak sistemska bolezen, je z lokalnim zdravljenjem, torej s kirurškim in z obsevalnim, ozdravljiva le pri omejenem deležu bolnikov, v praviloma zelo zgodnjih stadijih bolezni. Šele z uvedbo sistemskega zdravljenja raka, ki je svoj pravi razcvet doživelo po drugi svetovni vojni, so številne vrste raki postale ozdravljive tudi v stadiju, ko je bolezen že napredovala. Prej neozdravljiva maligna obolenja, kot so levkemije, limfomi, otroški tumorji in raki kličnega epitela so postali ozdravljivi pri številnih obolelih celo v obdobju, ko je bolezen že napredo¬vala. Napredek pri zdravljenju je bil očiten in izredno velik.
Sistemsko zdravljenja raka obsega hormonsko zdravljenje, zdravljenje s citostatiki ter imunsko zdravljenje. Čeprav je bil največji napredek dosežen z uvedbo citostatičnega zdravljenja v sistemsko zdravljenje raka, pa je najstarejši način sistemskega zdravljenja raka hormonsko zdravljenje. Že v prejšnjem stoletju so ugotovili, da kastracija zaustavi rast raka dojke in raka prostate, ki sta hormonsko odvisni vrsti raka in ju še danes pogosto zdravimo s hormonskimi zdravili. Večina bolnikov z rakom je med boleznijo zdravljena tudi s citostatiki. To seveda velja za bolnike z vrstami raka, ki so na citostatike zelo občutljive, kot so levkemije, limfomi, germinalni raki in različne vrste raka pri otrocih, pa tudi za bolnike z nekaterimi drugimi pogostimi vrstami raka, kot so rak dojke, rak jajčnikov, rak debelega črevesa in drugi. Te vrste raka sicer niso tako občutljive na citostatike, ki so nam zdaj na voljo, da bi jih lahko popolnoma ozdravili v obdobju, ko je bolezen že napredovala, so pa v tem stadiju zazdravljivi. Imunsko zdravljenje raka je najnovejši, obetaven način zdravljenja raka. Pričakujemo, da bo v kombinaciji s citostatskim zdravlje¬njem povečal učinkovitost sistemskega zdravljenja raka.
Večino različnih vrst raka zdravimo s kombinacijo lokalnega zdravljenja, kirurškega in/ali obsevalnega ter sistemskega zdravljenja. Uporaba in sosledje posameznih načinov zdravljenja, ki dajeta največje možnosti ozdravitve ali vsaj dolgotrajne zazdravitve bolezni pri posameznem bolniku, sta odvisna od vrste rakave bolezni, njene razširjenosti in od bolnikovega splošnega stanja.
Rak ni le ena bolezen. Poznamo različne vrste raka, glede na mesto pojavljanja, histološki tip, iščemo pa tudi biološke značilnosti vsakega posameznega tumorja, tako imenovane napovedne dejavnike odziva na sistemsko zdravljenje raka, na podlagi katerih bo mogoče posameznemu bolniku ponuditi najučinkovitejše zdravljenje. Prvi tak napovedni dejavnik odziva na zdravljenje so hormonski receptorji raka dojke, ki že več desetletij napovedujejo učinkovitost hormonskega zdravljenja pri bolnicah z rakom dojk.
NAČINI SISTEMSKEGA ZDRAVLJENJA
Glede na razširjenost bolezni ob prvem zdravljenju in glede na zaporedje sistemskega ter lokalnega zdravljenja ločimo:
• predoperativno (neoadjuvantno) sistemsko zdravljenje,
• dopolnilno (adjuvantno) sistemsko zdravlje¬nje in zdravljenje bolezni.
O predoperativnem in dopolnilnem zdravljenju govorimo, ko je bolezen še omejena na mesto nastanka in s preiskavami ne ugotovimo oddaljenih zasevkov. Predoperativno zdravljenje večinoma uporabimo v primerih, ko je tumor preobsežen za takojšno radikalno kirurško odstranitev in želimo z njim tumor zmanjšati in narediti operabilen. Tak način uspešno uporabljamo pri raku dojk, osteogenih sarkomih, raku želodca in drugih vrstah raka. Občasno pa uporabljamo predoperativno sistemsko zdravljenje tudi pri sicer operabilnih, na sistemsko zdravljenje zelo občutljivih vrstah raka, kot so: rak dojk, osteogeni sarkom, rak sečnega mehurja. Namen tega zdravljenja je zmanjšati tumor in tako bolnikom omogočiti čim manjši kirurški poseg in boljšo kvaliteto življenja, seveda ob enakih možnostih ozdravitve. Pri zdravljenju moramo biti pozorni na to, ali se tumor manjša, kajti če se ob sistemskem zdravljenju tumor ne manjša ali celo raste, moramo takoj uporabiti radikalno kirurško zdravljenje. Predoperativno sistemsko zdravljenje omogoča zanesljivo in takojšnje preverjanje učinkovitosti uporabljenega sistemskega zdravljenja.
Dopolnilno sistemsko zdravljenje je oblika sistemskega zdravljenja, ki ga izvedemo po radikalni kirurški odstranitvi prvotnega tumorja. Namen tovrstnega zdravljenja je delovati na sicer nevidne mikrozasevke in tako povečati možnosti ozdravitve. Dopolnilno sistemsko zdravljenje se je kot smo pričakovali, izkazalo kot učinkovito pri tistih vrstah raka, ki so občutljive za sistemsko zdravljenje. Značilno zveča možnosti ozdravitve in ga priporočamo bolnicami s sicer operabilnim rakom dojk, bolnicam z rakom jajčnikov ter bolnikom z operabilnim rakom črevesa. Lahko pričakujemo da se bo z uvedbo novih, učinkovitejših zdravil za zdravljenje raka dopolnilno zdravljenje uveljavilo tudi pri drugih vrstah raka.
Zdravljenje napredujoče bolezni je večinoma kombinacija sistemskega zdravljenja, obsevanja in včasih tudi kirurške odstranitve posameznih tumorskih mas, ki bolniku povzročajo hujše težave. S kombinacijo sistemskega zdravljenja in obsevanja je mogoče nekatere rake, ki so lokalno napredovali, učinkovito zazdraviti, včasih pa tudi ozdraviti. Med take vrste raka spadajo: rak glave in vratu, rak sečnega mehurja, rak materničnega vratu. Sistemsko zdravljenje pa je tudi glavni in velikokrat edini način zdravljenja napredujoče, metastatske bolezni. S sistemskim zdravljenjem, ki ga imamo zdaj na voljo, lahko nekatere rakave bolezni, kot so levkemije, visoko maligni limfomi, Hodgkinova bolezen, germinalni tumorji in različne vrste raka pri otrocih, tudi v stadiju, ko je bolezen že napredovala, ozdravimo pri zelo velikem deležu bolnikov. S sistemskim zdravljenjem lahko ozdravimo več kot dve tretjini teh bolnikov. Bolnikom z drugimi vrstami raka v stadiju, ko je bolezen že napredovala, kot je rak dojk, drobnocelični rak pljuč, rak jajčnikov, rak debelega črevesa ipd., pa omogoča daljše ali krajše obdobje zazdravitve.
VREDNOTENJE VARNOSTI IN UCINKOVITOSTI SISTEMSKEGA ZDRAVLJENJA
Varnost in učinkovitost vsakega posameznega zdravila pri sistemskem zdravljenju raka in tudi pri vsaki novi kombinaciji zdravil, morata biti preverjeni v okviru skrbno načrtovanih in nadzorovanih kliničnih raziskav. Zdravila za sistemsko zdravljenje raka, zlasti citostatiki, so zdravila z zelo ozkim terapevtskim oknom. Premajhen odmerek zdravila je praviloma neučinkovit, že nekoliko prevelik odmerek pa ima lahko hude, življenje ogrožajoče stranske učinke. Zato lahko sistemsko zdravljenje raka vodi in načrtuje le izkušen internist onkolog.
Ker je sistemsko zdravljenje za bolnika težko in ga velikokrat spremljajo neželeni stranski pojavi, moramo učinkovitost zdravljenja skrbno spremljati in zdravljenje v primeru neučinkovitosti prekiniti. Učinkovitost zdrav¬ljenja vrednotimo po dogovorjenem načelu. O popolnem odgovoru govorimo, če vse tipljive in vidne tumorske spremembe izginejo, o delnem pa, če se zmanjšajo za polovico ali več. Če se tipljive ali vidne spremembe ob sistemskem zdravljenju povečajo ali pa se pojavijo nove, govorimo o napredovanju bolezni. V tem primeru prenehamo uporabljati dotedanje sistem¬sko zdravljenje in presodimo o smiselnosti uvedbe drugega sistemskega zdravljenja.
Sistemsko, predvsem citostatsko zdravljenje raka, je pogosto povezano z neželenimi stranskimi pojavi zdravljenja. Zaradi učinkovitega preprečevanja in zdravljenja le-teh, jih moramo skrbno spremljati in ovrednotiti. To omogoča dobro izdelan in dopolnjen sistem vrednotenja stranskih pojavov, ki ga je že pred desetletji izdelala svetovna zdravstvena organizacija, posamezne organizacije za zdravljenje raka pa so ga v zadnjih letih še dopolnile. Po tej vrednostni lestvici vrednotimo stranske pojave sistemskega zdravlje¬nja raka od ničelne do četrte stopnje. Če stranskega pojava ni, govorimo o stopnji nič, v primeru zelo hudega, življenje ogrožajočega stranskega pojava, pa govorimo o četrti stopnji. Kadar pride do tako hudih stranskih pojavov, moramo skrbno premisliti o nadaljnjem zdravljenju. Najpogosteje naslednje odmerke zdravila znižamo ali pa bolniku pomagamo z intenzivnejšim podpornim zdravljenjem, če je to na voljo. Presoja o term, ali naj bolnika še naprej izpostavljamo možnostim hudih stranskih pojavov, je odvisna pred¬vsem od dometa zdravljenja. Pri bolniku z ozdravljivo boleznijo, če je le mogoče, nadaljujemo sistemsko zdravljenje in ne nižamo odmerkov, medtem ko se pri bolniku z zazdravljivo boleznijo raje odločimo za nižanje odmerka.
CITOSTATSKO ZDRAVLJENJE
Citostatsko zdravljenje je najpogosteje uporabljan in še vedno najučinkovitejši način sistemskega zdravljenja raka. Danes poznamo že več kot petdeset različnih citostatikov za zdravljenje različnih vrst raka. Citostatiki okvarjajo celice v različnih fazah celičnega ciklusa in prizadenejo predvsem deleče celice. Citostatiki niso selektivni in okvarjajo tudi normalne, zlasti hitro deleče se celice, kot so matične krvotvorne celice, epitelne celice in druge. Posledica tega so neželeni učinki citostatskega zdravljenja.
Po mehanizmu delovanja razvrščamo citostatike v več skupin. V vsaki skupini je več praviloma sorodnih citostatikov s podobnim mehanizmom delovanja. Prihajajo vedno novi citostatiki, katerih prednost je po navadi v manjši toksičnosti. Tako so novejši citostatiki iz skupine antraciklinov ali derivatov platine manj toksični in enako učinkoviti. V zadnjem desetletju so prišli v uporabo tudi novi, učinkoviti citostatiki, kot so zaviralci topoizomeraz, taksani in še drugi. Učinkoviti so tudi pri tistih vrstah raka, za katere do sedaj nismo imeli na voljo učinkovitih sistemskih zdravil.
Kljub napredku in vedno novim zdravilom za zdravljenje raka, ostaja dejstvo, da so nekatere vrste raka občutljive za številne citostatike in zato ozdravljive pri velikem deležu bolnikov. Druge vrste raka pa so skoraj neobčutljive na vse citosta¬tike, zato jih žal s citostatiki, ki so danes na voljo, ne moremo ozdraviti. Vmes pa je velika skupina pogostih vrst raka, kot so rak dojk, rak jajčnikov, rak debelega črevesa in druge vrste raka, ki so občutljive za citostatike, vendar so v obdobju, ko je bolezen že napredovala, s citostatiki le zazdravljive. Citostatsko, zdravljenje je zato za bolnika zelo pomembno in ga moramo vedno ponuditi in dobro izvesti pri bolnikih, ki imajo s citostatskim zdravljenjem ozdravljivo bole¬zen, in pri bolnikih, katerim dopolnilno sistemsko zdravljenje zveča možnosti ozdravitve. Če ima bolnik s citostatiki le zazdravljivo bolezen, mu takšno zdrav¬ljenje večinoma priporočimo, vendar moramo prednosti in tudi pomanjkljivosti le-tega skupaj z bolnikom skrbneje pretehtati. Bolnike, ki imajo takšno vrsto raka, ki se na citostatsko zdravljenje ne odziva, zdravimo s citostatiki le v okviru kliničnih raziskav. Namen teh raziskav je iskanje novih, učinkovitih načinov sistemskega zdravljenja. Bolnik mora razumeti namen in pomen takega zdravljenja in mora naj zavestno pristati.
Citostatsko zdravljenje po navadi poteka v ciklusih. Zaradi okvare normalnih, zlasti hitro delečih se celic, neprekinjeno zdravljenje povzroči prehude stranske pojave. V premorih med ciklusi si normalne celice opomorejo, žal pa si opomorejo in začno rasti tudi rakave celice. Zato si prizadevamo čim krajše presledke med zdravljenjem. Zdravljenje z nižjimi odmerki citostati¬kov, ki pa je sprejemljivo le pri redkih vrstah raka, lahko poteka nepreki¬njeno. Po navadi zdravimo s kombinacijo več citostatikov z različnim mehanizmom delovanja in različnimi stranskimi pojavi hkrati. To omogoča večjo učinkovitost zdravljenja ob manjši toksičnosti.
Odmerke posameznih citostatikov moramo prilagoditi sočasno uporabljanim drugim citostatikom in drugim načinom zdravljenja, ki jih sočasno uporabljamo. Ob sočasnem obsevanju moramo odmerke citostatikov pogosto znižati, sicer lahko pride do hudih sopojavov kot so vnetja sluznic v obsevanem področju ali pa zavora delovanja kostnega mozga, v primeru sočasnega obsevanja večjih predelov telesa. Odmerek citostatikov je potrebno prilagoditi tudi bolnikovi splošni kondiciji in delovanju vitalnih organov, kot so jetra in ledvice, prek katerih se večina citostatikov izloča iz telesa. Okvara teh organov ima lahko za posledico spremenjeno presnovo in izločanje citostatikov ter zato večjo toksičnost.
Citostatike večinoma apliciramo parenteralno, ker se le redki citostatiki v zadovoljivem obsegu resorbirajo iz prebavnega trakta. Pretežno uporabljamo intravenozni način aplikacije citostatikov, nekatere citostatike pa lahko aplici¬ramo tudi v arterijo, ki prekrvljuje določen tumor. Tako dosežemo višjo koncentracijo zdravila v tumorju. Nekatere citostatike lahko apliciramo tudi v telesne votline, kot sta plevralni prostor in subarahnoidalni prostor, ki obdaja centralni živčni sistem. Ker citostatiki ne prehajajo skozi možgansko opno, je to edini način, da pridejo zdravila v centralni živčni sistem.
Citostatiki povzročajo številne stranske pojave, ki jih lahko z ustrezno nego in podpornim zdravljenjem omilimo ali v celoti preprečimo. V zadnjem desetletju je bil narejen ogromen napredek na področju podpornega zdravljenja ob citostatskem zdravljenju. Uvedba novih, učinkovitejših zdravil proti slabosti in bruhanju, 5-hidroksitriptaminskih antagonistov, je bistveno izboljšala kakovost življenja bolnikov, ki jih zdravimo s citostatiki. Danes skoraj ne srečamo več bolnika, ki bi po citostatskem zdravljenju neustavljivo bruhal. Uvedba rastnih dejavnikov za matične krvotvorne celice bele in rdeče vrste je zmanjšala število in trajanje nevtropenij in z njimi povezanih okužb ter anemij po zdravljenju. Omogočila je tudi večjo intenziteto citostatskega zdravljenja ter posledično večjo učinkovitost. Prihajajo pa tudi nove oblike citostatikov, kot so v liposome vezani citostatik doksorubicin ali predstopnja zdravila 5-fluoruracil, kapecitabin, ki se izločajo v aktivni obliki oziroma presnovijo v aktivno obliko šele v tumorju in tako delujejo visoko selektivno. To selektivno delovanje citostatika omogoča večjo učinkovitost ob manjši toksičnosti.
HORMONSKO ZDRAVLJENJE
Hormonsko zdravljenje raka je najstarejše sistemsko zdravljenje raka. Še vedno ga s pridom uporabljamo pri zdravljenju hormonsko odvisnih vrst raka, predvsem raka dojk in raka prostate. Pri teh rakih hormonsko zdravljenje v kombinaciji z radikalnim lokalnim zdravljenjem zveča možnosti ozdravitve pri omejeni bolezni, omogoči pa tudi zazdravitev pri večini bolnikov, pri katerih je bolezen že napredovala.
Verjetnost odgovora na hormonsko zdravljenje raka dojk zelo dobro napoveduje navzočnost hormonskih receptorjev v tkivu tumorja. Več kot polovica, zlasti pomenopavzalnih, bolnic z rakom dojk ima v tumorju navzoče hormonske receptorje in organizem teh bolnic se ponavadi odzove na hor¬monsko zdravljenje. Za hormonsko zdravljenje je občutljivih večina bolnikov z rakom prostate, zato je hormonsko zdravljenje sistemsko zdravljenje izbora pri bolnikih s tem rakom. Izjemoma se za hormonsko zdravljenje določimo tudi pri bolnikih z drugimi vrstami raka, kot so: rak materničnega telesa, rak ledvic in še nekateri.
Poznamo različne načine hormonskega zdravljenja, od kastracije do antiestrogenov, antiandrogenov, zaviralcev sinteze spolnih hormonov in drugih. Skupno vsem tem načinom je znižanje vsebnosti spolnih hor¬monov v krvi oziroma blokada receptorjev, prek katerih spolni hormoni delujejo. Neželeni učinki hormonskega zdravljenja so v glavnem posledica znižane ravni oziroma spremenjenega razmerja med posameznimi spolnimi hormoni. Pri ženskah se kažejo v obliki navalov vročice in potenja, pri moških pa v impotenci. Zaželeno je čim bolj selektivno delovanje na tumor, kar zmanjša neželene učinke hormonskega zdravljenja. Temu idealu se približujejo selektivni modulatorji estrogenih receptorjev, ki naj bi imeli le želene učinke, kot je zavora rasti tumorskih celic, ne bi pa s svojim antiestrogenim delovanjem povzročali navalov vročice, osteoporoze, vaskularnih zapletov in pogostejšega pojavljanja raka maternice.
IMUNSKO ZDRAVLJENJE
Imunsko zdravljenje raka je najnovejši in doslej se najmanj uporabljan način sistemskega zdravljenja raka. Čeprav je znano, da ima pomanjkljiv imunski sistem bistveno vlogo pri nastanku in rasti tumorskih celic, pa učinkovitega in varnega načina imunskega zdravljenja raka do sedaj še nismo našli. Obstajajo različni, obetavni načini imunskega zdravljenja raka, ki pa so večinoma še v fazi raziskav. Imunoterapijo s citokini, interferoni in/ali interlevkini uporabljamo danes le pri nekaterih bolnikih s tistimi vrstami raka, ki so za citostatsko zdravljenje neobčutljivi, kot sta rak ledvic in maligni melanom. Uspehi pri taksnem zdravljenju so skromni.
Vsekakor pa prihajajo novi, zelo obetavni načini imunskega zdravljenja, kot so vakcine, katerih namen je spodbuditi lastno obrambo proti tumorskim celicam, ter zdravljenje z monoklonalnimi protitelesi. Monoklonalna proti¬telesa prepoznajo telesu tuje tumorske celice oziroma označevalce na teh celicah in prek vezave nanje zaustavijo celice v rasti ali pa celo povzročijo nepopravljive okvare celic. Veliko se pričakuje zlasti od sočasne uporabe monoklonalnih protiteles in citostatikov, le-ta naj bi omogočila visoko učinkovitost in selektivnost sistemskega zdravljenja raka.
ZAKLJUCEK
Kljub velikemu napredku pri sistemskem zdravljenju v zadnjih desetletjih še vedno nimamo učinkovitega sistemskega zdravljenja za vse vrste raka. Upamo, da bo obsežno raziskovalno delo, ki poteka po vsem svetu, obrodilo sadove in našlo še učinkovitejša in varnejša zdravila za zdravljenje raka. Veliko obetajo nove kombinacije citostatskega zdravljenja z imunskim zdravljenjem, kot so monoklonalna protitelesa. Boljše in učinkovitejše podporno zdravljenje omogoča uporabo vse višjih in pogostejših odmerkov citostatikov, vse to pa izboljšuje učinkovitost zdravljenja. Samo z učinkovitim sistemskim zdravljenjem bo mogoče ozdraviti ali vsaj trajno zazdraviti vse bolnike z rakom, ki je sistemska bolezen.
Mesto kemoterapije pri zdravljenju raka
S kemoterapijo ozdravljiva rakasta obolenja
• karcinom testisa
• germinalni tumorji jajčnikov
• Hodgkinova bolezen
• visoko maligni ne-Hodgkinovi limfomi
• akutne levkemije
Kemoterapija v kombinaciji z lokalno terapijo izboljša možnost ozdravitve
• Wilmsov tumor
• Ewingov sarkom
• osteosarkom
• karcinom dojke
• karcinom jajčnikov
• karcinom širokega črevesa
Rakasta obolenja, ki so s kemoterapijo v fazi, ko je bolezen že napredovala, zazdravljiva
• mikrocelularni karcinom pljuč
• karcinom dojke
• karcinom sečnega mehurja
• karcinom jajčnikov
• karcinom maternice
• nizkomahgni ne-Hodgkinovi limfomi
• plazmocitom
Na kemoterapijo neodzivna rakasta obolenja
• karcinom ledvic
• maligni melanom
• karcinom želodca
• karcinom trebušne slinavke
• karcinom jeter
• nemikrocelularni karcinom pljuč
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA, KI PREJEMA CITOSTATSKO TERAPIJO
Brigita Skela Savic
I. UVOD
Uvedba sistemske terapije v zdravljenje rakavih bolezni je poleg povečane možnosti za zazdravitev ali ozdravitev raka, prinesla tudi številne novosti na področju zdravstvene nege. Na obvladovanje stranskih učinkov sistem¬ske terapije ima medicinska sestra s svojim strokovnim delovanjem velik vpliv. Strokovna zdravstvena nega onkološkega bolnika, ki prejema sistemsko terapijo bistveno vpliva na kakovost bolnikovega življenja v času zdravljenja in po njem.
Medicinska sestra deluje na treh področjih, in sicer preventivi in kurativi stranskih učinkov sistemskega zdravljenja ter pripravi in aplikaciji zdravil. Njeno delovanje je na področju preventive izrazito samostojno, na področju kurative pa tesno sodeluje z zdravnikom. Pri pripravi citostatikov in aplikaciji le teh mora medicinska sestra poleg strokovnega znanja pridobiti tudi ustrezne motorične spretnosti, da preprečimo incidente pri delu (ekstravazacija, razlitje citostatika, kontaminacija okolice itn.).
Glavnina (90%) sistemskega zdravljenja predstavlja citostatsko zdrav¬ljenje, zato bo večji del prispevka namenjen zdravstveni negi bolnika, ki prejema citostatike.
II. STRANSKI UCINKI CITOSTATIKOV IN VLOGA MEDICINSKE SESTRE
Toksičnost citostatikov se kaže z naslednjimi stranskimi učinki oz. neželenimi pojavi:
Gastrointestinalna toksičnost
• okvare sluznic ali mukozitis (stomatitis, ezofagitis, gastroenterokolitis),
• slabost,
• siljenje na bruhanje ali nausea,
• bruhanje,
• neješčnost ali anoreksija,
• motnje v okušanju,
• zaprtje.
Zavora vdelovanju kostnega mozga ali supresija kostnega mozga:
• levkopenija
• trombocitopenija
• anemija
Lokalne in sistemske spremembe na kozi
• Nevropatija
• Učinek na organe (ledvica, jetra, srce)
• Zvišana telesna temperatura
• Učinek na spolne žleze
• Alergične reakcije
Delitev stranskih učinkov citostatikov glede na čas pojavljanja:
• takojšnji: alergične reakcije različnih stopenj, srčne aritmije, bolečina na mestu aplikacije;
• zgodnji (prvih 48 ur): slabost, bruhanje, siljenje na bruhanje, povišana telesna temperatura, motnje ledvične funkcije, lokalne in sistemske spremembe na koži;
• intermediarni (od 3-10 dni po aplikaciji): supresija kostnega mozga, mukozitis, anoreksija, motnje v okušanju, zaprtje, spremembe na koži, nevropatija, učinek na organe, učinek na spolne zleze;
• pozni: hiperpigmentacija kože, spremembe na nohtih, okvare organov (srce, pljuča, jetra), vplivi na spolnost, sekundarna rakava obolenja.
Večino stranskih učinkov citostatikov je mogoče v veliki meri omiliti ali celo preprečiti s pravilnim preventivnim delovanjem celotnega zdravstvenega tima. Zelo pomembna je vloga medicinske sestre, saj je ta ob bolniku 24 ur na dan in lahko bolnika sproti informira, poučuje in mu pomaga pri izvajanju preventivnih ukrepov. V prvi vrsti pa mora zdravnik bolnika seznaniti s stranskimi učinki citostatske terapije. Jasna mu mora biti tudi njegova vloga in vloga svojcev pri preprečevanju in obvladovanju stranskih učinkov. To je mogoče doseči s primernim in natančnim ustnim in pisnim informiranjem s strani medicinske sestre in zdravnika.
Medicinska sestra, ki je načrtovalka in izvajalka zdravstvene nege po procesni metodi dela, mora za kakovostno zdravstveno nego bolnikov, ki prejemajo citostatike, poznati:
• vrste citostatikov, načine priprave in aplikacije,
• stranske učinke citostatikov,
• značilnosti različnih citostatskih shem,
• standardizirane načrte zdravstvene nege glede na stranske učinke citostatikov,
• načine in pristojnosti za posredovanje informacij bolniku v zvezi z zdravljenjem in zdravstveno nego,
• fizično in psihično pripravo bolnika na citostatsko zdravljenje,
• varno ravnanje s citostatiki in z odpadki, ki pri tem nastanejo,
• pripravo bolnika na odhod domov.
III. POMEN INFORMIRANJA BOLNIKOV PRI SISTEMSKI TERAPIJI
Informiranje bolnika v zvezi z boleznijo in izbranim načinom zdravljenja je dolžnost zdravnika. Medicinska sestra mora bolnika informirati v zvezi s preventivnimi ukrepi za preprečevanje oz. omilitev stranskih učinkov, ki jih povzroča sistemsko zdravljenje rakave bolezni. Prav tako mora medicinska sestra bolnika spodbujati pri izvajanju preventivnih ukrepov in ocenjevati njihovo učinkovitost.
Velja pravilo, da je informiranost bolnika ključna za njegovo aktivno sodelovanje. Informacije moramo podajati razumljivo, na bolnikovo željo jih tudi večkrat ponovimo. Priporoča se postopno nižanje infor¬macij glede na bolnikovo stanje in njegove zmožnosti dojemanja. Velikokrat bolniki določenemu stranskemu učinku (nap. stomatitisu) ne pripisujejo takšnega pomena, kot bi želeli mi, in šele stranski učinki bolnika prepričajo, da imajo preventivni ukrepi pomembno vlogo. Pred pričetkom zdravljenja s sistemsko terapijo moramo bolniku dati osnovne informacije, ki obsegajo:
• predvideno število aplikacij citostatikov (št. ciklusov),
• kje in kako bo bolnik dobival zdravila,
• pričakovani stranski učinki zdravljenja,
Specifične informacije za bolnike obsegajo:
• razlago specifičnih pričakovanih stranskih učinkov zdravljenja glede na stanje bolnika in izbrani protokol zdravljenja,
• posredovanje pisnega gradiva za bolnike.
Pri posredovanju pisnih gradiv moramo biti previdni, ker največkrat obse¬gajo razlago vseh možnih stranskih učinkov pri zdravljenju s citostatiki. Za bolnika je nujno, da ga seznanjamo predvsem s tistimi stranskimi učinki, ki jih povzročajo citostatiki v njegovi shemi zdravljenja. Zato je zaželeno, da so pisna gradiva pripravljena po posameznih vrstah obolenj. Če tega nimamo, v pisnem gradivu označimo besedilo, ki je pomembno za bolnika.
in
Sestavni del zdravstvene nege je, da medicinska sestra informacije posreduje bolniku. Medicinska sestra mora poleg strokovnosti in primernosti informacij upoštevati tudi komunikacijske veščine v smislu verbalne neverbalne komunikacije.
ZDRAVSTVENA NEGA GLEDE NA NAJPOGOSTEJŠE STRANSKE UČINKE CITOSTATIKOV
1. OKVARA USTNE SLUZNICE – STOMATITIS
Mukozitis je generalizirano vnetje sluznične membrane gastrointestinalnega trakta, ki nastane zaradi uničenja hitro se delečih celic sluznice pri bolnikih, ki prejemajo nekatere vrste citostatikov. Stomatitis je ena izmed treh pojavnih oblik mukozitisa, ki se pojavi 5-7 dni po prejemu citostatikov.
Okvara ustne sluznice – stomatitis – se kaže kot vnetna reakcija ustne sluz¬nice in intraoralnega mehkega tkiva na citotoksicne učinke kemoterapije.
Vnetna reakcija lahko preide v boleče razjede, hemoragije in sekundarne infekcije.
Študije so pokazale, da se pri 40% bolnikov, ki prejemajo citostatike, razvije ena od stopenj stomatitisa.
Okvara ustne sluz¬nice se kaže:
• kot neposredna okvara epitelijskih celic (stomatitis),
• posredne okvare (kserostomija, lokalne in sistemske okužbe).
Stomatitis poteka v več stopnjah. Pri nas je uveljavljeno razvrščanje stoma¬titisa po kriterijih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO), pri kateri ločimo 4. stopnje stomatitisa, pri čemer je 4. stopnja njegova najtežja oblika.
Stopnje stomatitisa po klasifikaciji WHO
Stadij 1: Rahla rdečina in oteklina ustne sluznice. Bolnik čuti
rahlo pekočo bolečino, ima občutek neugodja.
Stadij 2: Rdečina in oteklina s posameznimi razjedami v sluznici.Bolnik čuti pekočo bolečino in ima že težave pri žvečenju in požiranju hrane.
Stadij 3: Huda rdečina in oteklina z obsežnimi razjedami, ki zaje-
majo do 50% ustne sluznice. Bolnik ima hude bolečine,
ne more žvečiti, požiranje je močno oteženo, s težavo govori.
Stadij 4: Huda rdečina in oteklina, z obsežimi globokimi in krvavečimi razjedami, ki zajemajo več kot 50% ustne sluznice.
Bolnik ima zelo hude bolečine, ne more se hraniti per os. ne more
govoriti.
Medicinska sestra mora poznati vse 4 stopnje stomatitisa in jih med seboj klinično ločiti, ker je zdravstvena nega poškodovane ustne sluznice različna glede na stopnjo prizadete ustne sluznice.
Delo medicinske sestre poteka v smislu preventive stomatitisa, in na tem področju medicinska sestra samostojno načrtuje in izvaja zdravstveno nego. Pri zdravljenju stomatitisa zdravnik indicira sredstva za ustno nego z zdravilnim učinkom, medicinska sestra pa jih vključi v standardiziran načrt zdravstvene nege poškodovane ustne sluznice po posameznih stadijih. Najpogosteje povzročajo stomatitis citostatiki iz skupine antitumorskih antibiotikov in antimetabolitov.
Na pojav in stopnjo stomatitisa vplivajo poleg predpisanih citostatikov še dejavniki tveganja, ki jih delimo na:
Dejavnike vezane na rakavo bolezen in način zdravljenja, kot so:
• starost bolnika (mlajši bolniki so bolj dovzetni za stomatitis),
• vrsta rakave bolezni (pri bolnikih z limfomi in levkemijo se hitreje razvije stomatitis),
• vrsta in odmerek citostatika,
• nevtropenija (če stomatitis spremlja nevtropenija, je možnost za nastanek sekundarnih infekcij v ustni votlini večja),
• lokalna radioterapija (lokalna radioterapija v področju ORL poveča možnost nastanka stomatitisa),
• steroidi (steroidi povečajo možnosti nastanka glivičnih obolenj v usti votlini).
Dejavnike vezani na življenjski stil, kot so:
• neustrezna ustna higiena,
• nezadostno uživanje tekočin,
• neurejeno zobovje,
• uporaba kemičnih iritantov (alkohol, kajenje, ustne vode, začimbe, ltd.),
• uporaba fizičnih iritantov (vroča in groba hrana).
Na začetku zdravljenja s citostatiki medicinska sestra oceni stanje ustne sluznice, glede na negovalno anamnezo opredeli dejavnike tveganja za bolnika, oceni bolnikove navade v zvezi z ustno higieno in pripravi načrt zdravstvene nege glede na ugotovljeno stanje. Pri tem upošteva standardiziran načrt zdravstvene nege po stadijih stomatitisa.
Tabela 1: Standardizirdn
načrt postopkov zdravstvene nege glede na stopnjo stomatitisa
ZN poškodovane ustne sluznice pri KT.
Preventiva
Stopnja 1
Stopnja 2
Stopnja 3
Stopnja 4
Poostrena higiena zob z zobno sčetko
DA
DA
DA
NE
NE
Vatirane palčke, zajbljev čaj
NE
NE
NE
DA
DA
Uporaba zobne nitke in prhe
DA
DA
NE
NE
NE
Uporaba zobne proteze
DA
Ob obiskih hranjenju
hranjenje
NE
NE
Zasčitna krema za ustnice
DA
DA
DA
DA
DA
Izpiranje ustne sluznice in grgranje
po vsakem hranjenju 6x/dan 6x/dan
1 Ox/dan
1 Ox/dan
12x/dan
Antiseptične tablete
DA
DA
DA
DA
DA
Pregled ustne votline
1 x/dan
Ix
2x
2x
2x
Ukrepi, kijih indicira zdravnik
Spremljanje vnosa hrane in tekočin
NE
NE
DA
DA
DA
Konzistenca hrane
Normalna
Normalna Pasirana
Tekoča+ parent, p.p.
Tekoča + parent, p.p.
Uporaba nmetne sline v primeru RT
NE
NE
DA
DA
DA
Antimikotiki
NE
NE
DA
4x/dan
DA
6x/dan
DA
6x/dan
[wp_ad_camp_1]
Lokalni antibiotiki
NE
NE
DA
DA
DA
Analgetiki lokalni
NE
NE
DA
DA
DA
Analgetiki sistemski
NE
NE
NE
DA
DA
1% Vodikov peroksid
NE
NE
DA 3x/dan
DA
3x/dan
DA
3x/dan
Bris ulceracij v ustni sluznici NE
NE
DA
DA
DA
Iz tabele je razvidno, da so aktivnosti medicinske sestre usmerjene v edukacijo bolnika. Bolnik si mora se bolj intenzivno čistiti ustno votlino. Svetujemo mu ščetkanje zob z mehko zobno ščetko in otroško zobno pasto po vsakem obroku hrane. Če bolnik nima svojih zob ali zobne proteze, naj si usta neguje s pomočjo vatiranih palčk in žajbljevega čaja. Prav tako bolnik v stadiju 3 in 4 ne uporablja več zobne ščetke, ker bi lahko prišlo do krvavitev iz poškodovane ustne sluznice in hudih bolečin.
Pomembno je stalno vlaženje ustne sluznice. V ta namen si bolnik izpira ustno votlino z žajbljevim ali s kamiličnim čajem, ki delujeta blago protivnetno, vlažita in odstranjujeta manjše obloge.
Ko se že pojavi stomatitis, bolnik poleg žajbljevega ali kamiličnega čaja izpira ustno sluznico s fiziološko raztopino, ki pospešuje granulacijo. Če ima bolnik večje obloge, si izpira usta z raztopino sode bikarbone (1 žlica sode bikarbone na 1 liter prekuhane vode), kar odstrani tudi neprijeten vonj, blaži bolečine in uravnava ph v prid alkalizacije.
Bolniku moramo dati tudi navodila v zvezi z uporabo zobne nitke, prhe (odvisno od števila levkocitov in trombocitov v krvi) in zobne prhe. Ob skrbni ustni higieni naj bolnik uporablja se zaščitno kremo za ustnice in antiseptične tablete za usta in žrelo. Bolnika poučimo o vlogi zadostnega pitja tekočin v času zdravljenja s citostatiki (vsaj 1500 ml na dan, zaželeno je 2500 ml ali več, če to ni kontraindicirano s strani zdravnika) in o pomenu ustrezne prehrane (lahka, mehka hrana, ki ne draži ustne sluznice). Medicinska sestra mora enkrat na dan oceniti stanje ustne votline in načrtovati ustrezne ukrepe zdravstvene nege.
V standardizirani načrt zdravstvene nege glede na stadij stomatitisa moramo se dodatno vključiti aktivnosti, ki se stopnjujejo glede na stadij stomatitisa:
• aktivnosti za preprečevanje nadaljnjega razvoja stomatitisa in preprečitev sekundarnega infekta v ustni sluznici,
• aktivnosti za spremljanje vnosa hrane in tekočin, prilagoditev prehrane glede na sposobnosti žvečenja in požiranja,
• aktivnosti za pravilno nanašanje lokalnih antibiotičnih, antimikotičnih in analgetičnih sredstev, ki jih predpiše zdravnik,
• spremljanje nastanka oziroma stopnje bolečine,
• aktivnosti za sprotno zaznavanje sprememb v ustni sluznici in znakov sistemske infekcije pri bolniku, zlasti v fazi levkopenije.
2. VNETJE SLUZNICE POZIRALNIKA – EZOFAGITIS
Vnetje sluznice požiralnika se največkrat pojavi sočasno z vnetjem ustne sluznice, zlasti če je bolnik zdravljen še z radioterapijo in je požiralnik v obsevalnem polju. Medicinska sestra mora posvetiti posebno pozornost zgodnjim znakom vnetja, ker zaradi anatomske lege požiralnika ti niso klinično vidni. Pozorna mora biti na pojav bolečine pri požiranju, težave pri požiranju trde hrane, občutek kepe v požiralniku in pri požiranju.
Načrt zdravstvene nege je skladen z načrtom zdravstvene nege pri okvari
ustne sluznice glede na stadij prizadetosti. Vrednotenje učinkovitosti zdrav¬stvene nege je zaradi anatomske lege požiralnika zelo težavno. Največjo
nevarnost predstavlja razvoj glivic po okvarjeni sluznici požiralnika. Zato
bolniku že ob prvih znakih ezofagitisa po navodilih zdravnika apliciramo
lokalni antimikotik.
Zdravstvena nega je usmerjena v preventive. Ko pa se vnetje sluznice požiralnika že pojavi, pa se pri zdravstveni negi posvetimo vzdrževanju optimalnega prehranskega statusa, zmanjšanju bolnikovega nevgodja in preprečevanju sekundarnih infekcij, zlasti glivičnih.
3. POŠKODBE SLUZNICE ŽELODCA IN ČREVESJA -GASTROENTEROKOLITIS
Najbolj pogosto je prizadeta sluznica črevesja, kar se kaže z drisko. Citostatiki, ki najpogosteje povzročajo drisko, so 5-fluorouracil, cisplatin, irinotekan.
Ločimo blago drisko (4-6 stolic na dan) in močno drisko (vec kot 6 stolic na dan).
Potencialni problemi, ki jih moramo upoštevati pri pripravi načrta zdrav¬stvene nege ob driski:
• dehidracija,
• pojav abdominalne bolečine,
• vzdraženost perianalne sluznice in kože,
• omejitve pri gibanju,
• neustrezna absorpcija hranilnih snovi,
• odklanjanje hrane in tekočin,
• motena celostna samopodoba.
• izguba telesne teže.
Aktivnosti zdravstvene nege so usmerjene v:
• učenje bolnika o pomembnosti zadostnega uživanja tekočin in ustrezne hrane v času driske,
• nadzor nad tekočinsko bilanco,
• nadzor nad zaužito hrano,
• preprečevanje vnetja periarialnega predela.
V standardizirani načrt zdravstvene nege moramo vključiti naslednje aktivnosti medicinske sestre:
• bolnika seznaniti s pomembnostjo dietne prehrane, pitja tekočin in higienske oskrbe perianalnega predela po vsaki defekaciji;
• dnevno tehtanje bolnika, zapisovanje števila stolic in ocenjevanje stolice glede na barvo, konzistenco, volumen; spremljanje pojava vetrov, krčev, napetosti trebuha;
• zagotoviti najmanj 3000 ml različnih tekočin dnevno per os;
• zagotoviti visoko kalorično dietno hrano v obliki manjših in večkratnih obrokov;
• vodenje bilance tekočin in količine zaužite hrane;
• spremljanje kožnega turgorja in vlažnosti ustne sluznice;
• opazovanje bolnika v zvezi z bolečino v trebuhu, krči in stanjem kože v perianalnem predelu;
• aplikacije predpisanih zdravil;
• bolniku omogočiti počitek.
4. SLABOST IN BRUHANJE
Slabost (nausea), siljenje na bruhanje in bruhanje so pogosti stranski učinki citostatske terapije. Vsi trije lahko vplivajo na potek zdravljenja, predvsem pa puščajo pri bolniku neprijetne občutke in spomine na zdravljenje. Prav tako je vpliv teh stranskih učinkov na kakovost bolnikovega življenja v času zdravljenja izredno velik. Glede na čas pojavljanja ločimo:
• akutno (takoj po aplikaciji citostatikov)
• subakutno (6-24 ur po aplikaciji citostatikov)
• pozno slabost ali bruhanje (2-3 dni po aplikaciji citostatikov).
Citostatiki, ki povzročajo hudo slabost in bruhanje so: cisplatin, dakarbazin in derivati nitrozuree. Pogosto povzročajo slabost in bruhanje: ciklofosfa-mid, doksorubicin, epidoksorubicin, etopozid, 5-fluorouracil, metotreksat, karboplatin in prokarbazin.Slabost in bruhanje sta posledica draženja kemoreceptorske sprožilne cone v bližini centra za bruhanje v podaljšani hrbtenjači.
Vzporedni dejavniki tveganja, ki lahko vplivajo na intenzivnost pojava slabosti in bruhanja so še:
• starost in spol (mlajši bolniki, zlasti ženske so bolj nagnjene k slabosti),
• uživanje alkohola (tveganje za nastanek slabosti in bruhanja je nižje pri alkoholikih),
• anamnestično ugotovljena nagnjenost k slabosti,
• negativne prejšnje izkušnje,
• bolnikovo soočanje in sprejemanje tega stranskega učinka pri opravljanju vsakodnevnih aktivnosti.
• strah, zaskrbljenost.
Bolniku, pri katerem se pojavita slabost in bruhanje grozi: pomanjkanje tekočin, hrane, izguba telesne teže, poškodbe sluznice gastrointestinalnega trakta, aspiracija, oslabelost, itd. Vse to moramo upoštevati pri pripravi načrta zdravstvene nege.
Za obvladovanje tega stranskega učinka je že pred začetkom zdravljenja s citostatiki zelo pomembna psihična priprava bolnika nanj. Pri nekaterih bolnikih se lahko razvije ANV (Anticipatory nausea and vomiting) sindrom. Za preprečitev tega sindroma potrebuje bolnik pred začetkom zdravljenja pogovor z zdravnikom in medicinsko sestro v zvezi z nauseo in bruhanjem.
Zdravstvena nega je usmerjena v preprečevanje nastanka tega stranskega učinka, v zmanjševanje strahu in bojazni pri bolniku, v vzdrževanje bolni¬kovega udobja in varnosti ter v spodbujanje bolnika za samooskrbo.
V standardiziran načrt zdravstvene nege moramo vključiti naslednje aktiv¬nosti medicinske sestre:
• urediti bolnikovo ožjo okolico (bolnika uredimo, prostor prezračimo, hrano vabljivo postrežemo v manjši količini, bolniku zagotovimo mir),
• prilagoditi prehrano glede na bolnikovo stanje (hrana po želji, hladna hrana, lahko prebavljiva hrana),
• omejiti bolnikove fizične aktivnosti v času siljenja na bruhanje in v času bruhanja,
• določiti primeren čas hranjenja glede na shemo zdravljenja,
• aplikacija antiemetične terapije po zdravnikovem navodilu,
• zagotoviti tekočino za pitje (mineralna voda, limonada. čaji, kokakola itd.),
• opazovanje bolnika v zvezi z dehidracijo (dnevni pregled kožnega turgorja in vlažnosti ustne sluznice),
• vodenje bilance tekočin,
• oceniti stopnjo bolečine, ki se pojavlja ob bruhanju ali pri uživanju hrane in pijače,
• opazovanje izbruhane vsebine (zapisati količino, barvo, konzistenco izbruhane vsebine, pogostnost in jakost bruhanja),
• kontrola vitalnih znakov in zavesti po vsakem bruhanju,
• zgodnje prepoznavanje znakov slabosti in bruhanja,
• preprečiti aspiracijo v fazi bruhanja, tako da bolnika namestimo v pravilni položaj,
• zagotoviti stalen nadzor medicinske sestre nad stanjem bolnika in antiemetsko terapijo,
• opazovati pojav mogočih stranskih učinkov pri antiemetski terapiji.
Pomembna je priprava bolnika in svojcev na bivanje v domači oskrbi, ki obsega:
• učenje pravilnega položaja po hranjenju in pri bruhanju, da ne pride do aspiracije,
• učenje pravilnega jemanja antiemetikov ob predpisanih urah,
• prepoznavanje stranskih učinkov antiemetikov,
• učenje sprostitvenih tehnik,
• učenje o pomembnosti zadostne prehrane in pitja tekočin.
V sklopu gastrointestinalne toksičnosti lahko citostatiki povzročajo tudi neješčnost ali anoreksijo, zaprtje in motnje v okušanju. Našteti stranski učinki imajo vpliv na prehrambni status bolnika.
5. ZAVORA V DELOVANJU KOSTNEGA MOZGA -MIELOSUPRESIJA
Citostatiki poleg malignih celic prizadenejo tudi matične celice kostnega mozga iz katerih nastajajo krvna telesca (levkociti, trombociti, eritrociti).
Posledice tega so:
• levkopenije oziroma nevtropenije,
• trombocitopenije,
• anemije.
Redki citostatiki, ki ne povzročajo mielosupresije so: asparaginase, bleornicin in vincristine, drugače večina citostatkov deluje bolj ali manj mielosupresivno (M. Barton Buike, 1991, str. 52).
Nevarnosti, ki bolniku grozijo so:
• Znižanje odpornosti, ki privede do infektivnih dogajanj v organizmu, v fazi nevtropenije (padec nevtrofilcev v krvi pod 2 x 109/L) so pogosta septična stanja. Febrilna nevtropenijaje urgentno stanje zaradi mogočih zapletov pri okužbah.
• Spontane krvavitve pri padcu trombocitov pod 10 x 109/L, ki se kazejo kot manjše krvavitve (petehije, epistaksa, krvavitev iz veznic, hematurija, krvaveče dlesni, krvavitve ob vbodnih mestih itd.) in večje krvavitve (hemoptiza, hemateureza, melena, intrakranialne krvavitve itd.).
• Anemija zaradi zmanjšanja celotne mase eritrocitov v krvnem obtoku. Simptomi anemije se po navadi pojavijo pri hemoglobinu 70 g/L in so: vrtoglavica, omotica, oslabelost, utrujenost, razdražljivost, bledica, oteženo dihanje itd.
a) Aktivnosti zdravstvene nege pri levkopeniji:
• informiranje bolnika (pisno in ustno) in svojcev v zvezi z resnostjo tega stranskega učinka
• bolnika poučimo o pomembnosti in nujnosti izvajanja naslednjih ukrepov:
• prhanje (2 krat na dan),
• opazovanje sprememb na koži in sluznicah,
• poostrena higiena rok,
• uporaba električnega brivnika pri britju,
• poostrena ustna nega,
• zadostno uživanje tekočin (do 3000 ml/dan),
• uživanje bogate beljakovinske in vitaminske hrane,
• izogibanje potencialnim virom okužbe,
• izvajanje dihalnih vaj,
• redno odvajanje blata (1krat na dan),
• redni počitek,
• izvajamo aseptično tehniko dela pri posegih, vsak dan nadzorujemo vbodna mesta, izogibamo se invazivnim posegom;
• v primeru hude nevtropenije (nevtrofilci pod 1 x 109/L) bolnika izoliramo v izolacijsko sobo in izvajamo naslednje ukrepe:
• telesno temperature merimo 3 krat na dan,
• bolnik dobi nevtropenično dieto,
• odvzamemo nazorne kužnine,
• opazujemo, ali se je pri bolniku pojavil infekt,
• načrtujemo čim manj agresivnih posegov.
Pomembno je, da bolnik zna opazovati svoje telo in da pravočasno zazna prve znake infekcije. Danes so na voljo že rastni dejavniki, ki pospešujejo nastanek nezrelih oblik levkocitov v kostnem mozgu in s tem omilijo pojav levkopenije.
b) Aktivnosti zdravstvene nege pri trombocitopeniji:
• Bolnika seznanimo s preventivnimi ukrepi, zlasti ga opozorimo, naj se izogiba poškodbam. Povemo mu, naj bo pozoren na prve znake manjših krvavitev. Ko se te pojavijo, naj takoj obišče zdravnika.
• Opazujemo, ali je pri bolniku prišlo do spontanih krvavitev.
• Bolnik naj izvaja poostreno ustno nego, higieno telesa in dihalne vaje. Za britje naj uporablja brivski aparat, nohti naj bodo kratko pristriženi in naj ne izpihuje močno skozi nos. Bolnik naj uživa blaga odvajala, da se izogne pritiskanju pri defekaciji. Čez dan naj počiva. V domači oskrbi naj ne uživa aspirina.
• Izogibamo se vbodom v veno in mišico (naredimo kompresijsko obvezo) ter kateterizaciji in aplikaciji klizme. Pozorni smo na menstrualno krvavitev. Največkrat bolniki dobijo profilaktično transfuzijo trombocitov (trombociti pod 20xl09/L), da zmanjšamo možnost nastanka spontanih krvavitev.
c) Aktivnosti zdravstvene nege pri anemiji
• Bolnika poučimo o vzrokih za nastanek anemije in ga seznanimo s pre¬ventivnimi ukrepi za preprečevanje zapletov pri anemiji. Pomembno je, da mu omogočimo počitek, odsvetujemo čezmerno fizično aktivnost in mu pomagamo pri vsakodnevnih življenjskih aktivnostih.
• Opazujemo, ali so se pri bolniku pojavili simptomi anemije.
• Bolniku razložimo postopek prejemanja transfuzije, ki je najpogostejši
način zdravljenja anemije.
6. LOKALNE IN SISTEMSKE SPREMEMBE NA KOZI
Lokalne in sistemske spremembe na koži se lahko pojavljajo zaradi sistemskega toksičnega učinka citostatika kjer koli po telesu ali pa so omejene na določeno področje kože in/ali vene zaradi lokalnega toksičnega učinka ob aplikaciji citostatikov.
Najpogostejše sistemske spremembe na koži so:
• izpadanje las in dlak ali alopecija,
• obarvanost kože in nohtov ali hiperpigmentacija,
• spremembe na nohtih (obarvanost, krhkost, počasna rast),
• preobčutljivost na svetlobo pri izpostavljenih predelih kože,
• sindrom roka, noga ali pordela koža na dlaneh in podplatih,
• druge kožne spremembe: koprivnica, srbenje, naval vročine, izpuščaji, rdečina, zadebelitev kože, razjede, luščenje, srbenje kože itd.
Najpogostejše lokalne spremembe na koži so:
• vnetje vene,
• obarvanost vene,
• pekoča bolečina
• vnetja ali nekroza tkiva zaradi ektravazacije
• lokalna koprivnica,
• spremembe na obsevani koži.
Večina kožnih reakcij je kratkotrajnih in so povezane z minimalno fizično prizadetostjo bolnika, vendar moramo bolnika poučiti o njih ter jih preprečevati, saj lahko pri bolniku sprožijo psihične reakcije zaradi spremenjene telesne podobe.
Standardiziran načrt zdravstvene nege pri sistemskih spremembah na koži zajema ciljno informiranje bolnika z možnimi spremembami na koži pri njegovi shemi zdravljenja.
Poleg tega bolniku svetujemo:
• naj za nego telesa uporablja blago milo, mlačno vodo in nežne vlažilne kreme,
• uporabo blagih detergentov pri pranju perila,
• kreme in dezodoranti naj bodo brez alkohola in naj jih ne nanaša na mestu aplikacije citostatika,
• uporabo zaščitnega klobuka,
• uporabo zaščitnih rokavic pri delu na vrtu,
• ohlapna oblačila ipd.
Bolniku odsvetujemo:
• praskanje in drgnjenje kože,
• uporabo grelnih teles ali ledu,
• plavanje v bazenu ali morju v času kožne reakcije.
Ob sistemskih in lokalnih spremembah na koži moramo posvetiti posebno pozornost alopeciji in ekstravazaciji.
ALOPECIJA ali izpadanje las in dlak (tudi trepalnic) in obrvi je stranski učinek citostatikov, ki mu bolniki pripisujejo velik pomen, saj je najbolj viden in opazen za okolico. Lasje so sestavni del fizične podobe človeka in njihova izguba lahko negativno učinkuje na samopodobo bolnika.
Alopecija se pojavi 2-6 tednov po začetku terapije s citostatiki. Po klasifikaciji WHO ločimo 4 stopnje alopecije. Stopnja alopecije je odvisna od vrste citostatikov, ki jih bolnik prejme, doze, dolžine zdravljenja in kombinacije zdravil. Najbolj pogosto uporabljeni citostatiki, ki povzročajo alopecijo, so: ciklofosfamid, davnorubicin, doksorubicin, bleomicin etoposide, epirubicin, taxol, metotreksat, vinkristin itd. Ukrepe za preprečevanje alopecije predpiše zdravnik. Danes uporabljamo ledeno kapo, s pomočjo katere izvajamo hipotermijo lasišča, in to največ 50-60 minut. S to metodo zmanjšamo ali preprečimo dotok krvi v lasne folikle, dokler se koncentracija citostatika v plazmi ne zniža. Hipotermija je primerna za bolusne aplikacije citostatikov ali kratke infuzije. Izvajamo jo pri tistih citostatikih, ki se hitro izločijo iz krvnega obtoka. Bolniku že v začetku zdravljenja omogočimo nakup lasulje (recept). Poleg tega bolniku svetujemo uporabo blagih šamponov, kratko striženje las, nošenje pokrival, solucijo pantenol za blago masažo lasišča. Odsvetujemo uporabo sušilnikov za lase, sponk, barvanje, kodranje las in pretirano krtačenje.
EKSTRAVAZACIJA je razlitje citostatika v podkožje in/ali v kožo na mestu ali v okolici vboda. Glede na kožne in podkožne spremembe, ki nastanejo ob ekstravazaciji, delimo citostatike na vezikante in iritante. Vezikanti povzročajo v okoliškem tkivu bolečino, rdečino, oteklino, mehurjenje in nekrozo. Iritanti povzročajo lokalno alergično reakcijo z bolečino, rdečno in vnetji vzdolž vene. Najbolj pogosto uporabljeni vezikanti so: dactinomycin, davnomicin, doksorubicin, nitrogenski mustard, epirubicin, vindesin itd.. Iritanti so: caramustine, dacarbazine, etoposide, cisplatin, pac-litxel itd. (R. Mccorkle 1996, str. 422)
Prve znake za ekstravazacijo opazi bolnik sam, saj na mestu vboda občuti bolečino in napetost. Nato opazimo lisasto rdečino, oteklino, spremembo v temperaturi kože, infuzija teče počasneje, pri aspiraciji pa kri ne priteče v kanilo.
Ukrepi, ki jih mora medicinska sestra izvesti ob pojavu ekstravazacije:
• takojšnja prekinitev aplikacije,
• aspiracija citostatika iz i.v. kanile in podkožja,
• aplikacija i.v. antidota po standardu in odstranitev i.v. kanile,
• aplikacija antidota v podkožje v smeri urinega kazalca,
• sterilno pokrivanje vbodnega mesta,
• namestitev hladnomrzlih obkladkov po standardu v prvih 24. urah,
• roka naj bo dvignjena in naj miruje od 24-48 ur
Da bi preprečili ekstravazacijo mora medicinska sestra, ki aplicira citostatike biti strokovno usposobljena in izkušena. Upoštevati mora standard za nastavitev i.v. kanile, pred vsako aplikacijo mora preveriti prehodnost vene s fiziološko raztopino, vezikante mora aplicirati v kratkih infuzijah ali v bolusu, pomembno je izpiranje vene s fiziološko raztopino med posameznimi citostatiki in po končani aplikaciji.
7. NEVROPATIJE
Nevropatije se kažejo kot odrevenelost in mravljinčenje v okončinah, neusklajenost gibov, mišična oslabelost, utrujenost, bolečine, itd. Citostatiki, ki povzročajo nevropatije, so največkrat cisplatin, vincristin, paclitaxel, docetaxel itd.. Nevropatije se lahko kažejo tudi kot polenitev peristaltike, ki lahko vodi v zaprtje.
Pomembno je, da bolnika seznanimo z možnostjo nastanka nevropatije, ga spodbujamo k pitju in uživanju balastne hrane. Zagotovimo mu varnost pri opravljanju življenjskih aktivnosti in ga spodbujamo k čim večji samostojnosti.
8. UČINEK NA ORGANE
Zdravljenje s citostatiki zahteva stalen nadzor nad funkcijo ledvic, srca in jeter in nadzor nad ustrezno hidracijo bolnika.
Nefrotoksičnost se kaže z neposredno okvaro glumerulov in tubulov ledvic ali posredno okvaro z metaboliti, ki nastanejo zaradi hitrega razpada tumorskih celic ob citostatski terapiji (tumor lysis sindrome). Citostatiki, ki pov¬zročajo prizadetost uropoetskega trakta, so cisplatin, metotreksat, ifosfamid in ciklofosfamid. Medicinska sestra bolnika pouči o znakih nefrotoksičnosti kot so: pekoče odvajanje vode, pogosto odvajanje, bolečine v križu, hematurija, nezmožnosti odvajanja vode, ipd. Pozorni moramo biti tudi na slabo počutje, povišano telesno temperature, slabost, bruhanje, izgubo apetita, drisko ipd. Pomembno je, da bolnik zaužije dovolj tekočine, ker tako zmanjša koncentracijo škodljivih snovi v uropoetskem traktu. Medicinska sestra mora voditi natančno bilanco tekočin (diurezo 100 ml/h), nadzirati alkalnost urina, apli¬cirati predpisane antidote in uroprotektorje.
Večina citostatikov se presnavlja v jetrih in izloča z žolčem, zato so potencialno vsi hepatotoksični.
Citostatiki iz skupine antibiotikov (doksorubicin, davnomicin, epidoksorubicin in mitoksantron) imajo lahko toksičen učinek na srce, povzročajo okvaro srcne mišice ali motnje srčnega ritma.
9. ZVIŠANA TELESNA TEMPERATURA
Zvišano telesno temperature povzročajo predvsem bleomicin in imunornodulatorji. Pomembno je, da bolniku povemo kdaj se bo pojavila zvišana telesna temperatura, da mu zagotovimo dovolj tekočine in po zdravnikovem naročilu antipiretike.
10. UČINEK NA SPOLNE ZLEZE
Učinek na spolne zleze je lahko začasen ali stalen. To je odvisno od starosti bolnika in vrste obolenja ter vrste citostatikov in doze. Pri moških se v času zdravljenja zmanjša gibljivost in število spermijev, sposobnih za oploditev, zato lahko postanejo tudi sterilni. V tem primeru bolniki oddajo spermo v zamrznitev in si tako po končanem zdravljenju lahko ustvarijo družino. Pri ženskah se zaradi vpliva na hormonalno stanje pojavijo simptomi menopavze.
Oba partneija je treba poučiti o spolnosti. Menstruacija lahko med zdravljenjem postane neredna ter lahko začasno ali stalno povsem izostane. Kljub temu se morata partnerja v času zdravljenja zaščititi pred zanositvijo, saj nosečnost v času, ko eden ali drugi partner prejema citostatike, ni priporočljiva. Zaradi možnih teratogenih učinkov zdravljenja zdravnik partnerjema svetuje, da najmanj dve leti po končanem zdravljenju ne načrtujeta otrok.
ZALJUČEK
Bolnik, ki prejema citostatike, se poleg soočanja z rakavim obolenjem srečuje tudi s stranskimi učinki citostatskega zdravljenja, to pa zanj predstavlja velik psihofizični napor. Postopno seznanjanje bolnika s pričakovanimi stranskimi učinki in aktivno vključevanje v preventivne in kurativne ukrepe bolniku omogoča, da vidi izhod iz trenutnih zapletov v času zdravljenja s citostatiki. Vloga medicinske sestre pri tem je velika in pomembna, saj s svojim strokovnim znanjem in aktivnostmi zdravstvene nege vpliva na potek in izid zdravljenja.
VARNO DELO S CITOSTATIKI
Darija Music
Z uporabo citostatikov se je bistveno izboljšala uspešnost zdravljenja rakavih bolnikov. Danes uporabljamo že približno 50 citotoksicnih substanc v terapevtske namene. Vendar ne smemo mimo dejstva, da imajo citostatiki poleg zdravilnih tudi številne stranske učinke.
Že leta 1979 so prve raziskave, ki jih je opravil Falk s sodelavci, potrdile poklicno tveganje nezaščitenega zdravstvenega osebja pri delu s citostatiki. Prva navodila in priporočila o varnem ravnanju s citostatiki so pripravili in objavili proizvajalci zdravil že leta 1984. Zaradi večanja števila obolelih za rakom in široke uporabe citostatkov je leta 1986 ameriška organizacija OSHA (Occupational Safety and Health Administration) pri ameriškem uradu za delo prva izdala navodila o tem, kako ravnati s citostatiki pri pripravi, aplikaciji, transportu, shranjevanju in uničenju. Kakšno je dejansko poklicno tveganje osebja, ki je skozi daljše obdobje izpostavljeno vplivom citostatikov, še vedno ni v celoti raziskano. Vendar pa so številne raziskave že dokazale, da tako pri pripravi in aplikaciji citostatikov kot tudi pri zdravstveni negi bolnikov, ki jih prejemajo, obstaja nevarnost za neposreden stik zdravstvenega osebja s citostatiki.
Pomembne dejavnike tveganja za zdravstveno osebje predstavlja predvsem:
1. neposreden stik citostatika s kožo ali sluznico
2. inhalacija prašnih delcev ali aerosolov citostatika in
3. posreden vnos v telo prek kontaminiranih rok, predmetov ali celo hrane.
Danes je na podlagi epidemioloških raziskav in klinične prakse že mogoče sklepati, da je ravnanje s citostatiki zdravju nevarno delo, vendar so znana tudi zaščitna sredstva in tehnike dela za zmanjšanje poklicnega tveganja izpostavljenega zdravstvenega osebja.
Dolgo veljavna priporočila za varno delo, ki so upoštevala »načelo ALARA« (As Low As Reasonably Achievable)