Roka je najmanj zaščiten in hkrati najbolj aktiven del zgornje okončine. Poškodbe tega predela so zato pogoste in prispevajo k 5 – 10 % obiskov v urgentnih ambulantah. Čeprav so nekatere poškodbe očitne, je potrebna natančna preiskava.,da se odkrije tudi tiste druge, bolj subtilne.
Zaradi kompleksne anatomske zgradbe roke in podobnosti med kliničnimi slikami različnih poškodb, je za dober končni izzid zdravljenja potrebno poznavanje anatomije in funkcije roke, dober in natančen klinični pregled ter znanje za pravilno postavitev indikacij za ustrezno zdravljenje.
Napake pri ugotavljanju, oskrbi in zdravljenju poškodb roke lahko vodijo v dolgotajno obolevnost in trajno invalidnost..
FUNKCIONALNA ANATOMIJA ROKE
Kožni pokrov:
Zaradi različne funkcije imata dorzali in volarni kožni pokrov različni funkciji. Koža na dorzumu dlani je tanjša in bolj mobilna in s tem omogoča večji obseg gibov v vseh sklepih. Tanka kože in odsotnost podkožnega tkiva pa je vzrok za hiter nastanek avulzij kože. Koža palmarno je debelejša, pod njo je vezivno tkivo z fascijo, ki kožo bolj veža na kost.Zato je tu koža manj mobilna. Prilagojena je za kontakt in za manipulacijo objektov v okolici. Kožne gube v tem predelu še dodatno povečajo trenje in s tem boljši oprijem predmetov.
Venski in limfatični sistem:
Slednji je obsežnejši na dorzumu in prstih. Skupaj z večjo pomičnostjo kože v tem predelu prispeva k intenzivnejšem otekanju in nastanku edema dorzuma dlani.
Skelet:
Imamo 19 kosti roke in 8 zapestja. Distalna karpalna vrsta je integralni del roke. Skupaj z 2. in 3. dlančnico tvorijo fiksno nemobilno enoto roke.
Prekrvavitev:
Sestavljajo jo loki in arkade, ki tvorijo dvojno prekrvavitev celotne roke in prstov.Radialna in ulnarna arterija tvorita povrhnji in globoki palmarni lok.Globoki palmarni lok tvori glavna veja radialne arterije in globoke veje ulnarne arterije. Lok leži palmarno od dlančnic in njegov položaj je relativno stalen.
Povrhnji palmarni lok tvori glavna veja ulnarne arterije in ovrhnja veja radialne. Digitalne arterije izhajajo iz tega loka. Anatomsko so prisotne številne različice tega loka.Digitalne arterije imajo številne prečne arkade na prstih.
Zaradi takšnega sistema številnih lokov in arkad prekinitev ene od obeh glavnih arterij ne povroči večjega kliničnega problema.
Sinovialni prostori:
Sinovialna tekočina omogoča prehrano kit in zmanjšuje trenje pri gibanju. Tetive ekstenzorjev ne ležijo znotraj fiksnih ovojnic in zato so bolj rezistentne na vnetja. Tetive fleksorjev ležijo znotraj definitivnih vagin, ki so tudi glavna smer širjenja vnetja.
Tetive fleksorjev:
12 tetiv fleksorjev izhaja iz volarne površine podlakti in preko volarne površine zapestja potekajo v dlan. FCU, FCR in PL služijo za fleksijo zapestja ter ulnarno in radialno deviacijo le tega. Palec ima za razliko od drugih prstov le eno tetivo upogibalko (FPL). Ostali prsti imajo po dve tetivi in sicer FDS in FDP. Na bazi proksimalne falange se FDS deli v dva kraka skozi katera drsi FDP, ki sicer poteka globlje.. Kraka se naraščata na volarno površino proksimalnih dveh tretjin srednje falange. FDS flektira vse sklepe preko katerih prehaja – zapestje, metakarpofalangealne sklepe in proksimalne interfalangealne sklepe. FDP se narašča na bazo distalne falange. Njegova osnovna funkcija je fleksija distalne falange toda podobno kot FDS krči vse sklepe preko katerih prehaja. Distalno ob MCP sklepov ležita kiti v sinovialni ovojnici.Dodatno je gladka in učinkovita fleksija omogočena z puliji.
Tetive ekstenzorjev:
9 tetiv ekstenzorjev poteka iz dorzalne površine podlakti pod ekstenzornim retinakulom na dorzum dlani in prstov preko 6 vezivnokoščenih prostorov.Retinakulum in vezivnokoščeni prostori stabilizirajo tetive in preprečujejo upogibanje (obešanje) tetiv v ekstenziji.
Ekstenzorni mehanizem je kompleksna razporeditev dolgih tetiv ekstenzorjev in intrinzicnega
sistema. Tetiva ekstenzorja se deli v centralni snop, ki se prirašča na dorzalni del baze srednje falange in dva lateralna snopa, ki se združita s tetivami lumbrikalnih in interosalnih mišic ter se naraščata na bazo končne falange. Interosalne in lumbrikalne mišice se naraščajo na lateralni del. Večji del moči skupnega ekstenzorja služi za izteg MP sklepov. Izteg prstov je omogočen z lateralnim mehanizmom in poševno retinakularno vezjo. Zaradi kompleksne anatomije zahtevajo poškodbe ekstenzornega aparata natančno obnovo.
POŠKODBE KOŽE IN MEHKIH TKIV
Pri odprtih poškodbah je kožni pokrov prekinjen, zato so praviloma kontaminirane in predstavljajo odprta vrata širjenju okužbe po tkivih.
Vreznine so ostre poškodbe gladkih robov, so le redko umazane in večinoma je vitalnost robov zagotovljena. Ponavadi se hitro in dobro celijo.
Zmečkanine in raztrganine nastanejo zaradi delovanja velike sile na večjem področju. Ponavadi so prizadete tudi globlje strukture, rane so umazane, prekrvavljenost robov je vprašljiva. Celjenje traja dalj časa.
Avulzije nastanejo z delovanjem strižnih sil na mehka tkiva.Režnji s proksimalno bazo so dobro prekrvavljeni in jih reponiramo in zašijemo. Tisti z distalno bazo pa praviloma propadejo zaradi slabe prekrvavitve in jih že primarno odstranimo, defekt pa nadomestimo z prostim kožnimpresadkom ali ustreznim režnjem..
Primarna oskrba sveže kirurške rane zajema kirurško toaleto, ustrezno imobilizacijo v primerni opornici in dvig uda za preprečitev otekline ter ustrezna protitetanusna zaščita.
Človeške ali živalske ugrizne rane so nevarne zaradi velike možnosti okužbe, saj je oralna flora bogata z bakterijami. Po revizji rane in izklučitvi morebitne poškodbe vitalnih struktur je potrebno obilno izpiranje rane in odstranitev morebitnih nekrotičnih robov. Rano pustimo odprto. Če po 96 urah ni znakov okužbe lahko rano sekundarno zapremo. Paciente z ugrizno rano, ki prizadene kite, sklepe ali globlja tkiva sprejmemo za intravensko antibiotično terapijo.
Profilaktična antibiotična terapija je priporočljiva za vse ugrizne rane razen skrajno površinskih. Ustreza amoksicilin z klavulansko kislino ali kombinacija penicilina s cefalosporinom prve generacije. Rano je treba redno previjati in ob znakih širjenja okužbe v globlja tkiva, je potreben sprejem za intravensko antibiotično terapijo.
Amputacija pomeni, da je prekinjen vsak stik med amputantom in amputacijskim krnom. Kadar se amputat drži krna s katerikoli tkivom govorimo o nepopolni amputaciji. Amputiran prst ali del telesa zavijemo v sterilen zloženec, ki je namočen v Ringerjev laktat. Tako amputiran prst položimo v plastično vrečko, to pa v vrečko v kateri je voda s temperaturo nekaj stopinj Amputacijski krn očistimo in sterilno pokrijemo. Niti na amputiranem delu in na krnu ne podvezujemo žil.
Absolutne indikacije za replantacijo so amputacije pri otrocih, amputacija palca, amputacija več prstov, čista amputacija skozi dlan, amputacija posameznega prsta distalno od narastišča povrhnje upogibalke.
Relativne indikacije so amputacija enega tričlenega prsta in amputacija prsta proksimalno od narastišča povrhnje upogibalke.
Relativne kontraindikacije so amputacije po crush in avulzijskih poškodbah, močno kontaminirane amputacije, amputacije pri bolnikih z aterosklerotično spremenjenim žiljem in kadilcih, amputacije pri duševno bolnih ljudeh.
Absolutne kontraindikacije so sočasne življenje ogrožujoča stanja, amputacije v več ravneh.
ZLOMI
Zlomi roke so najpogostejši zlomi telesa. Potrebna je njihova pravilna prepoznava. Primarna oskrba temelji na pravilni imobilizaciji, elevaciji, hlajenju in analgeziji.
ZLOMI DLANČNIC
Dlančnice so majhne dolge kosti s spongiozno kostjo v glavi in bazi ter kortikalno na diafizi. Zlomi nastanejo kot posledica padca na roko, udarca s predmetom ali udarca s pestjo ob trd predmet. Glavni znaki so oteklina na hrbtišču roke, bolečina na pritisk in lahko prikrajšava prsta.
Zlome dlančnic lahko na splošno delimo v dve skupini: zlomi I. dlančnice in zlomi II. – V. dlančnice. I. dlančnica je v primerjavi z ostalimi bistveno bolj gibljiva, njeni zlomi so manj pogosti. V. dlančnica je najpogosteje poškodovana kost na roki.
II. – V. dlančnice so na svoji bazi različno mobilne. II. in III. sta praktična negibljivi, fiksirani v center dlani in zato zlomi v tem predelu zahtevajo anatomsko repozicijo in s tem zagotovitev pravilne funkcije. IV. In V. dlančnica imata 15-25 stopinj gibanja v AP smeri in zlomi ne potrebujejo anatomske repozicije, ker njihova gibljivost omogoča kompenzacijo.
Zlome II. – V. dlančnice lahko delimo tudi na zlome glave, vratu, telesa, baze in odkrušenja narastišča kolateralnih vezi.
Zlomi glave dlančnic
So redki in so ponavadi posledica direktnega udarca ali stisneja. Zlomi so ponavadi kominutivni in distalno od narastišča kolateralnih vezi. MCP sklep je boleč in otečen, bolečina se pri aksialni obremenitvi iztegnjenega prsta poveča.
Tudi ob optimalni terapiji je celjenje teh zlomov slabo. Ponavadi je posledica takega zloma rotacijska nepravilnost, kronična otrdelost MKF sklepa, fibroza interosalnih mišic in fibroza tetiv ekstenzorjev.
Zlomi vratu dlančnic
Ponavadi so posledica udarca s stisnjeno pestjo ob oviro zato jih imenujemo tudi boksarski zlomi. Zaradi vleka mišic je prisoten osni premik glavice v volarno smer.
Terapija je odvisna od tega katera dlančnica je poškodovana, kakšen je obseg angulacije in ali je prisotna rotacijska napaka.
Pri zlomih II. in III. dlančnice z angulacijo manjšo od 10 stopinj zadostuje imobilizacija v mavcu za tri tedne, pri večjih angulacijah pa je potrebna repozicija in fiksacija s KI.
Pri IV. in V. dlančnici zadostuje pri zlomu z angulacijo manjšo od 15 stopinj imobilizacija v mavcu za dva tedna, 15-40 stopinjska angulacija potrebuje repozicijo in nato zamavčenje, pri angulacijah večjih od 45 stopinj ali pa pri kominutivnih zlomih in zlomih z motenim iztegom prsta pa je potrebna repozicija in fiksacija s KI.
Vse rotacijske napake potrebujejo repozicijo.
Najpogostejši zaplet takih zlomov je rotacijska deformacija z zmanjšano gibljivostjo prsta in prekrivanjem s sosednjim prstom.
Zlomi telesa dlančnic
Direkten udarec navadno povzroči prečen, poševen ali kominutiven zlom. Indirekten udarec ali rotacijska sila pa povzroči spiralni zlom. Pogosto je prisotna rotacijska napaka in skrajšanje diafize. 10 – 20 stopinj angulacije je sprejemljivo pri prstancu in mezincu, kazalec in sredinec angulacije ne dopuščata. Vse rotacijske napake je potrebno popraviti.
Pri zlomu brez premika oz. v mejah dovoljene angulacije zadostuje imobilizacija v mavcu za tri tedne. Pri dislociranih zlomih pa je poterbna krvava repozicija in fiksacija s ploščico, KI ali malimi vijaki.
Zapleti so malrotacija s bolečim oprijemom predmetov, možna pa je tudi akutna poškodba tetive ekstenzorja in kronična fibroza interosalnih mišic.
Zlomi baze dlančnic
Zlomi so redki in so praviloma stabilni, brez premika odlomkov. Vzrok je direkten udarec preko baze dlančnic ali aksialna obremenitev. Zadostuje imobilizacija v mavcu za 2 tedna.
Zlomi prve dlančnice
Zaradi velike gibljivosti prve dlančnice so zlomi redki. Ekstraartikularni zlomi so pogostejši in sprejemljiva je 20-30 stopinjska angulacija brez nevarnosti za funkcionalni deficit. Imobilizacija je navikulare mavec za 4 tedne.
Bennetov zlom je intraartikularni zlom, ki nastane pri padcu na adduciran iztegnjen palec. Prisotna je abrupcija ulnarnega dela baze z dislokacijo in subluksacijo CMC sklepa. Redko uspe zaprta repozicija, največkrat je potrebna odprta repozicija in fiksacija s KI.
Rolandov zlom je prav tako intraartikularni zlom, ki nastane pri padcu oponiran palec ali udarcu po njem. Zlomljen je ulnarni in radialni del baze v obliki črke Y. V kolikor uspe zaprta repozicija imobiliziramo palec v navikulare mavcu, največkrat pa je potrebna krvava repozicija in fiksacija s KI ali posameznimi vijaki.
Ne glede na vrsto terapije je uspeh zdravljenja teh zlomov slab. Zapleti so osteoartritis, nezaraščanje in kronična sklepna otrdelost.
ZLOMI DISTALNIH FALANG
Zlomi končnih členkov zavzemajo 15 – 30 % vseh zlomov roke in so najpogostejši zlomi členkov. Najpogosteje sta poškodovana palec in sredinec. Pri odraslih osebah je vzrok ponavadi poškodba ob delu, pri otrocih in mladostnikih pa so poškodbe povezane predvsem z športno aktivnostjo. Mehanizem je stisnenje prsta ali pa delovanje strižnih sil. Pogosto so zlomu pridružene poškodbe mehkih tkiv (nohta, nohtne posteljice ali matrixa).
Končni členek je tudi mesto narastišča tetive ekstenzorja in fleksorja zato so ob zlomih lahko prisotne tudi avulzije narastišča tetiv. Avulzija tetive ekstenzorja na dorzalni strani je vzrok nastanka poškodbe Mallet finger, ki se kaže z nezmožnostjo iztegnitve v DIP sklepu in končni členek počiva v položaju fleksija. Zdravljenje je imobilizacija DIP sklepa v polni ekstenziji s pomočjo Linkovega naprstnika ali fiksacija s KI.
Večino zaprtih zlomov končnega členka lahko zdravimo z kratko volarno opornico ali križno opornico, ki deluje primarno protektivno in ne zavzema PIP sklepa. Zaprte prečne zlome z angulacijo ali dislokacijo zdravimo z repozicijo in fiksacijo s KI. Zlom končnega členka z poškodbo nohta in raztrganino nohtne posteljice obravnavamo kot odprti zlom.
Zapleti so redki. Možen je osteomielitis, hiposenzibiliteta blazinice prsta in motnje rasti nohta.
Poškodba konice prsta velikokrat rezultira z poškodbo končne falange, nohta in spodaj ležeče nohtne posteljice.Noht nastaja iz germinalnega matriksa in za popolno obnovo poškodovanega ali avulziranega nohta so potrebni 3-4 meseci. Obsežni subungualni hematom je ponavadi povezan z obsežnejšo raztrganino nohtne posteljice in matriksa. Terapija slednje poškodbe je kontroverzna. Klasična zdravljenje je pri hematomih, ki so obsegali več kot 25 % ležišča nohta, podpiralo odstranitev nohta in rekonstrukcijo raztrganine ležišča nohta. Novejši podatki podpirajo tezo, da je to, da pustimo noht in situ in na ta način omogočimo intaktno zdravljenje ležišča manj travmatsko kot odstranitev nohta in šiv raztrganine.
Odprte raztrganine ležišča nohta je potrebno zašiti in s tem preprečiti deformacije nohta in omogočiti njegovo normalno rast. Pri subungvalnih hematomih, ki obsegajo več kot 25 % ležišča nohta priporočamo trepanacijo, da omilimo bolečino.
ZLOMI OSNOVNEGA IN SREDNJEGA ČLENKA
Anatomija, razvrstitev in zdravljenje zlomov osnovnega in srednjega členka je podobno. Srednja falanga ima dva pomembna narastišča. Povrhnji fleksor se narašča vzdolž skoraj celotne volarne površine in tetiva ekstenzorja se narašča na dorzalno stran baze.Zaradi delovanja povrhnjega fleksorja je pri zlomih vratu srednje falange prisotna volarna angulacija in pri zlomu baze dorzalna angulacija. Zlomi osnovnega členka so zaradi delovanja ekstenzornega sistema in interosalnih mišic ponavadi volarno angulirani.
Tip zloma je večinoma določen z mehanizmom poškodbe. Prenos sile z aksialno oz. osno obremenitvijo ponavadi povzroči zlom osnovnega členka in izpah PIP sklepa. Prečni in kominutivni zlomi so ponavadi posledica direktnega udarca. Sukajoča sila ponavadi povzroči poševen ali spiralni zlom.
Zaradi intimnega odnosa med tetivami fleksorjev in ekstenzorjev je potrebna anatomska repozicija zlomov. Nestabilni zlomi, ki jih ne moremo zaprto reponirati in take repozicije obdržati s pomočjo zunanje imobilizacije potrebujejo notranjo fiksacijo.
K sreči pa je večino teh zlomov stabilnih in nedislociranih. Le-te zdravimo s pomočjo imobilizacije na opornicah ali z učvrstitvijo poškodovanega prsta ob sosednji zdravi prst s pomočjo velcro traku (Buddy taping). To je dinamična imobilizacija, ki omogoča zgodnje razgibavanje prsta in hkrati dovoljuje zlomu, da se zaceli.
Nestabilne in dislocirane zlome zdravimo z repozicijo in imobilizacijo v mavcu, velikokrat pa je potrebna tudi krvava repozicija in notranjo fiksacija s pomočjo KI, ploščice ali vijakov.
[wp_ad_camp_1]
Zapleti so nezaraščanje zloma, zmanjšan obseg gibljivosti, prirastline kit.
IZPAHI SKLEPOV IN POŠKODBE LIGAMENTOV ROKE
Poškodbe vezi roke so pogoste in velikokrat spregledane. Zavzemajo mesto med enostavnim zvinom in popolne rupture vezi in s tem povzročijo različno stopnjo nestabilnosti sklepa. Cilj zdravljenja teh poškodb je ponovna vzpostavitev funkcionalne stabilnosti sklepa.
Stabilnost sklepa določamo dvostopenjsko. Aktivno gibljivost testiramo tako, da pacient sam poskuša izvesti določen gib v sklepu v celotnem obsegu. V kolikor je pri tem uspešen in pri tem ne pride do premika oz. izpaha v sklepu pomeni, da je sklep stabilen. Pasivno stabilnost določamo z lateralnim pritiskom na radialno ali ulnarno kolateralno vez in pritiskom v AP smeri na volarno ploščo. Tak stres test izvajamo v iztegnjenem in deloma skrčenem položaju sklepa in s tem izključimo stabilizirajoči učinek volarne plošče. Poškodovan sklep vedno primerjamo z istim sklepom na nepoškodovani roki. Dodatno lahko napravimo tudi stresni RTG posnetek.
Diagnozo nepopolne ali delne raztrganine vezi postavimo takrat, ko je sklep pri aktivnem in pasivnem stres testu stabilen, prisotna pa je oteklina sklepa in bolečina pri stres testu in palpaciji sklepa. Z natančno palpacijo poizkušamo določiti mesto največje bolečnosti in s tem ugotoviti mesto poškodbe (dorzalno – centralni snop, radialno/ulnarno – kolateralne vezi, volarno – volarna plošča). Poškodbe I. in II. stopnje (natrganje ali delna raztrganina vezi) povzročajo bolečine z stabilnostjo sklepa pri stres testu, pri III. stopnji (popolno pretrganje vezi) pa med testiranjem dokažemo nestabilnost sklepa.
Otrdelost sklepa in zmanjšana fleksija v sklepu sta med zapleti poškodbe sklepov pogostejša kot kronična nestabilnost, zato težimo k čim krajši imobilizaciji sklepa in hitrejšemu postopnemu aktivnemu razgibavanju sklepa.
POŠKODBE DIF SKLEPA
Zgradba DIF sklepa je podobna zgradbi PIF sklepa, dodatno čvrstost pa s svojima narastiščema zagotavljata kita upogibalka in iztegovalka. Izpahi v DIF sklepu so zato redki.
Večino je dorzalnih in povezanih z odprto poškodbo.
Zdravljenje je uravnava sklepa v prevodni anesteziji in nato testiranje stabilnosti sklepa. V kolikor pri uravnavi nismo uspešni je potrebna krvava repozicija. Vzrok neuspele uravnave je ponavadi avulzijski zlom z interpozicijo v sklepu, zagozditev kite globoke upogibalke v sklep ali pa raztrganina volarne plošče v obliki gumbnice.
POŠKODBE PIF SKLEPA
Kolateralne vezi in volarna plošča zagotavljajo stabilnost PIF sklepa.
Večina poškodb je povezanih z športom in delom. Udarec z veliko energijo v konico prsta povzroči aksialno obremenitev in hiperekstenzijo.
Dorzalni izpah je posledica poškodbe volarne plošče. Lateralni izpah nastane zaradi lateralno delujoče sile, ki povzroči popolno raztrganje ene kolateralne vezi in vsaj delno avulzijo volarne plošče. Pogosteje je raztrgana radialna vez (6:1) in prst je deviiran ulnarno.Volarni izpahi so redki in so posledica rotacijske vzdolžne sile na deloma skrčen srednji členek. Raztrga se kolateralna vez na eni strani in prisotna je delna avulzija volarne plošče.Sklep je otekel in boleč, iztegnitev ni mogoča.
RTG posnetek, ki ga napravimo nam pokaže vrsto izpaha in morebitne pridružene avulzijske zlome.
Zlom, ki zavzema več kot 30 % sklepa ponavadi pomeni nestabilnost in potrebna je operativna terapija.
Vse izpahe je potrebno uravnati, največkrat je potrebna prevodna anestezija. Nato testiramo stabilnost in v kolikor je ta prisotna namestimo Buddy tape imobilizacijo za 3-6 tednov. Pri neuspeli repoziciji ali nestabilnosti sklepa po njej pa je ponavadi potrebna operativna terapija.
POŠKODBE MKF SKLEPA
MKP sklep ima podobno kot PIF sklep dve kolateralni vezi in vezivnohrustančno volarno ploščo. Sklepi so jajčasti in poleg fleksije in ekstenzije je ob iztegnjenem prstu možno tudi premikanje v lateralno smer za 30 stopinj. Zaradi inherentnosti vezi, dodatnih okolnih podpornih struktur in pa zaščitenega položaja na bazi prsta so izpahi v tem predelu redkejši.
Zaradi same oblike sklepa je le-ta bolj stabilen v fleksiji, ko so kolateralne vezi iztegnjene kot v ekstenziji. Poškodba vezi najhitreje nastane pri udarcih usmerjenih ularno in dorzalno. Izolirana poškodba kolateralnih vezi in volarne plošče je redka.
Izpahi so ponavadi dorzalni. Najpogosteje je prizadet kazalec, sledi mu mezinec. Hiperekstenzijska sila povzroči raztrganino volarne plošče. Pri preprostem dorzalnem izpahu (subluksacija) je sklep hiperekstendiran na 60-90 stopinj in sklepne površine ostanjeo v stiku. Pri zapletenem popolnem dorzalnem izpahu pa je le blaga hiperekstenzija in angulacija slepa, glavica dlančnice prominira v dlan.Volarna pološča je interponirana v sklep in zaprta uravnava ni možna.
Volarni izpahi so redki in potrebna je operativna uravnava.
POŠKODBE KMK SKLEPOV
Baze dlančnic artikulirajo ena z drugo in z distalno vrsto zapestnih koščic. Sklepe podpirajo močne dorzalne, volarne in interosalne vezi. Dodatno učvrstitev pomenijo tudi naratišča fleksorjev in ekstenzorjev zapestja.
Izpahi so redki in pogosto spregledani. Najpogosteje je poškodovan mezinec.Pri večini poškodb gre za dorzalni zlom z izpahom. Vzrok so prometne nesreče, padci in udarci s pestjo.
Redko uspe zaprta uravnava. Po uravnavi je potrebna stabilizacija sklepa s KI.
POŠKODBE SKLEPOV PALCA
IF sklep palca je podoben DIF sklepom tročlenih prstov s to izjemo, da so členki palca večji in močnejši. Izpah v IF sklepu je redek, ponavadi dorzalen in povezan z odprto poškodbo. Uravnava je lahka in sklep ponavadi ostane stabilen saj volarna plošča ostane vezana na distalni členek.
MKF sklep palca zaradi svoje oblike poleg fleksije in ekstenzije dovoljuje tudi abdukcijo, addukcijo in rotacijo. Zaradi svoje lege so poškodbe tega predela pogoste. Večina izpahov je dorzalnih in so posledica hiperekstenzije v sklepu, ki povzroči raztrganino volarne plošče, sklepne ovojnice in kolateralnih vezi. Po uravnavi testiramo stabilnost. Stabilne izpahe imobiliziramo za 3 – 4 tedne. Če uravnava ne uspe ali pa je prisotna nestabilnost napravimo krvavo uravnavo in operativno oskrbimo vezi.
Posledice teh poškodb so hiperekstenzija, kronična nestabilnost in bolečina pri pincetnem prijemu.
SMUČARSKI PALEC – POŠKODBA ULNARNEGA KOLATERALNEGA LIGAMENTA MKF SKLEPA PALCA
Mehanizem poškodbe je forsiranana radialna deviacija palca – padec na iztegnjen abduciran palec. Ob tem pride do raztrganja ulnarne kolateralne vezi v predelu narastišča na proksimalno falango. V dveh tretjinah popolne raztrganine vezi vseh primerov pride do interpozicije adductor pollicisa med povrhnji proksimalni in globlji distalni del vezi – Stenerjeva lezija. Poleg same vezi je pogosto dodatno poškodovana tudi sklepna kapsula in volarna plošča.
Klinično je prisotna oteklina in bolečina nad ulnarnim delom sklepa, oslabjen in boleč je pincetni prijem. Valgus stres test napravimo v polni ekstenziji in nato v 30 stopinjski fleksiji, da se izzognemo stabilizirajočemu učinku volarne plošče. Ohlapnost sklepa za več kot 30 stopinj oziroma za 15 stopinj več koz na nepoškodovanem palcu štejemo za popolno raztrganino vezi. RTG lahko dodatno pokaže avulzijo narasišča vezi ali dodaten kondilaren zlom.
Akutne delne raztrganine zdravimo v palčevem mavcu 3-4 tedne. Popolne raztrganine večinoma zdravimo operativno zaradi možnosti interpozicije tkiv (Stenerjeva lezija), ki poslabšajo uspeh zdravljenja.
Pozne posledice kronična bolečina, nestabilnost in izguba moči pincetnega prijema.
POŠKODBA RADIALNE KOLATERALNE VEZI MKF SKLEPA PALCA
Poškodba je manj pogosta, nasatane pri forsirani addukciji z alibrez ekstenzije. Diagnostika in terapija je podobna kot pri ulnarni vezi, le da tu ponavadi ni interpozicije mehkih tkiv.
KMK sklep palca je redkeje poškodovan. Popolna raztrganina volarne plošče povzroči dorzalno dislokacijo prve dlančnice. Uravnava izpaha je lahka, po uravnavi je večinoma prisotna nestabilnost.
POŠKODBE TETIV
Kite so lahko poškodovane kjerkoli. Ostre rane s steklom, kovino ter predvsem vbodnine z nožem lahko poškodujejo kite daleč stran in mnogo bolj, kot bi sklepali po položaju in velikosti vbodne rane. Za vsako lacerokontuzno rano velja, da se v njej skriva prekinjena kita, dokler ne dokažemo drugače.Raztrganja kit so redka in ponavadi nastopijo ob narastiščih na kosti in so povezana z avulzijskim zlomom členka.
Anamnestično je pomeben položaj roke med poškodbo, čas in mehanizem poškodbe in spremembe v moči roke. Delovanje kite je vedno potrebno preveriti tudi proti uporu, saj pacient z delno prekinjeno kito še vedno lahko normalno izvede željeni gib v polnem obsegu. Omejeni in boleči gibi že podajo sum na poškodbo tetive.
POŠKODBE TETIV FLEKSORJEV
Večino poškodb kit upogibalk je posledica odprtih ran in raztrganin. Najpogostejša zaprta poškodba je avulzija globoke kite upogibalke prstov in je posledica forsirane iztegnitve skrčenega DIF sklepa. Klinično je viden prizadeti DIF slep v ekstenziji, prisotna je bolečina na volarni strani sklepa in nezmožnost upogiba v tem sklepu ko držimo PIF sklep v ekstenziji.
Prekinitev globoke upogibalke je lahko prepoznati, saj bolnik ne more aktivno upogniti končnega členka v DIF sklepu, na palcu pa ne MKF sklepa.
Prekinitev povrhnje upogibalke ugotovimo le s poizkusom delovanja te kite. Bolnik naj poizkusi skrčiti PIF sklep medtem ko ostale prste zadržujemo v ekstenziji. Če je povrhnja upogibalka prizadeta bolnik prsta v PIF sklepu ne more skrčiti.
Zdravljenje je kirurška obnovitev prekinjene kite. Najboljši uspeh prinaša takojšen neposredni direktni šiv kite. V kolikor to ni možno pride v poštev še kitni presadek, premestitev kite, tenodeza in artrodeza.
Uspehi reparacije kite so odvisni tudi od mesta, kjer je bila kita prekinjena. Najbolj problematične so poškodbe kit v coni dva (nikogaršna zemlja). Vzrok je ozek prostor vezivnokoščenega kanala, v katerem je poterbo zašiti obe kiti, kar ima za poledico slabo drsenje popravljenih kit, zatikanje ob kitne objemke (pully), nastanek hudiu priraslin.
Po kirurškem zdravljenju mora kita stalno drseti v čim manj okvarjeni kitni ovojnici, da ni prirastlin med zašito kito, ovojnico in podlago. Pomembno je tudi zgodnje razgibavanje. Majhno drsenje namreč preprečuje nastanek prirastlin na podlago.
Po oskrbi roko za 24 ur imobiliziramov opornici z razbremenilnim položajem zapestja in s tem razbremenimo šivno črto. Prvi dan po operaciji rano previjemo in namestimo dinamično Kleinertovo opornico, ki bolniku omogoča, da aktivno izteguje prste do mavčne longete,nato pa aktivni vlek iztegovalk popusti, zaradi česar mu elastika prste pasivno potekne v upogib.Po 5-6 tednih opornico odstranimo in bolnik začne razgibavati akitivno s pomočjo fth.
POŠKODBE TETIV EKSTENZORJEV
Napoved zdravljenja poškodb kit iztegovalk, ki jih takoj prepoznamo in ustrezno oskrbimo, je boljša kot pri kitah upogibalkah. Razlog za to je manj sinovialne ovojnice, ki obdaja kito na prstu in manj drsenja. Problem poškodb kit iztegovalk je v kompleksnosti zgradbe ekstenzorne aponevroze, ki jo je težko obnoviti.
Kirurška oskrba poškodbe kit iztegovalk je odvisna od mesta poškodbe in tipa le-te (odprta, zaprta).
Pri odprtih poškodbah kite iztegovalke na dlani največkrat napravimo direktni šiv kite in nato roko imobiliziramo za 3-6 tednov v razbremenilnem položaju.
Za poškodbe končnega dela kite iztegovalke ob narastišču v predelu DIF sklepa je značilna kladivasta deformacija prsta (Mallet finger).
Aktivni izteg končnega členka je nemogoč.
Pri odprti poškodbi je potrebna učvrstitev DIF sklepa v iztegu s KI in neposredni šiv kite.Iglo odstanimo po 6 tednih in pričnemo z razgibavanjem. Zaprte poškodbe kite v tem predelu (zaprto odtrganje kite, avulzija kite z kostnim delcem manjšim od 30 % sklepne površine) zdravimoz zunanjo opornico, ki drži DIF sklep v iztegu in jo bolnik redno nosi 6-10 tednov.
V primerih ko je kostni odlomek nad 50 % sklepne površine in je prisotna subluksacija je potrebna odprta uravnava in notranja učvrstitev.
Kronični primeri kladivastega prsta lahko povzročijo drugotne spremembe v PIF slepu, ki gre v čezmeren izteg, kar povzroči deformacijo labodjega vratu.
Topa ali ostra poškodba kite iztegovalke na hrbtišču srednjega členka prstov ali MKF sklepa palca povzroči nastanek deformacije gumbnice (boutoniere).
Gre za prekinitev centralnega snopa kite iztegovalke, za prekinitev triangularne vezi in vlaken med osrednjim snopom in lateralnimi snopi. Lateralne vezi se pomaknejo volarno od osi vrtenja PIF sklepa. Pride do kroničnega upogiba PIF sklepa ter čezmernega iztega DIF sklepa zaradi vleka lateralnih vezi.
Odprto poškodbo zdravimo z neposrednim šivom kite in učvrstitvijo PIF sklepa v nevtralnem položaju s KI za 6 tednov. Zaprto avulzijo kite zdravimo z opornico prek PIF sklepa v nevtralnem položaju, pri čemer bolnik aktivno upogiblje v DIF sklepu in to 6-8 tednov.
POŠKODBE ŽIL
Poškodbe žil so lahko akutne ali kronične. Prve so pogostejše in so lahko tope ali odprte.Odprte poškodbe-prekinitev žile so lahko popolne ali nepopolne.Pri popolni poškodbi se običajno žila retrahira in skrči ter nastane strdek, kar povzroči zaustavitev krvavitve. Pri nepopolni prekinitvi pa kontrakcija in retrakcija obdržita žilno svetlino odprto, zato je krvavitev stalna in nevarna za izkrvavitev.
Tipična klinična slika motnje arterijske prekrvavitve je boleča, hladna roka ali prst, brez perifernih utripov in kapilarne krvne polnitve.
Topla, cianotična roka ali prst s prisotnimi pulzi in kapilarno polnitvijo kaže na motnje venskega odtoka.
Da se izognemo dodatni poškodbi same žile in okolnih struktur raztrgane žile v okviru prve pomoči nikoli ne spnemo. Najenostavnejša metoda je direkten pritisk na rano preko sterilne komprese za 10-15 minut. V kolikor smo krvavitev ustavili, namestimo roko v povišan položaj in rano kompresivno povijemo. Če pa se krvavitev ne ustavi pride v poštev namestitev manšete. Roka lahko prenese ishemijo približno 90-120 minut.
Načeloma vse prekinjene arterije na roki obnovimo.Podvezanje žile je opravičeno le, kadar na druge načine ne moremo zaustaviti krvavitve. Žilo lahko zašijemo neposredno s posameznimi šivi ali pa morebiten defekt premostimo z venskim presadkom.
POŠKODBE ŽIVCEV
Mediani, ulnarni in radialni živec oživčujejo večino roke s senzibilnim in motoričnim nitjem. Senzibilnost medianega živca najbolje testiramo na blazinici kazalca, radialni živec na dorzalni strani prvega medprstja in ulnarni živec na blazinici mezinca.
Motorično funkcijo medianega živca testiramo z abdukcijo palca proti uporu. Ulnarni živec testiramo s pomočjo oprijema lista papirja med palcem in kazalcem, motorično funkcijo radialisa pa z dorzifleksijo zapestja.
Ob popolni prekinitvi perifernega živca je prisotna popolna izguba senzibilitete v avtonomnem področju živca. Zaradi denervacije simpatičnega nitja pride do izgube znojenja.
Prisoten je tudi motorični izpad zaradi izgube delovanja vseh tistih mišic, ki jih poškodovan živec oživčuje.
Na roki kirurško oskrbimo vse raztrganine motoričnih vej medianega in ulnarnega živca ter vse poškodbe digitalnih živcev proksimalno od DIF sklepa. Čiste in preproste raztrganine oskrbimo primarno z direktnim šivom, kompleksne in kontaminirane pa odloženo z direktnim šivom ali transplantantom.