Zdravljenje poškodb vek in solznih poti

Poškodbe vek in solznih poti so nujno stanje v oftalmologiji, ki zahtevajo zelo kompleksno obravnavo. Dobra primarna oskrba je ključna za kasnejše delovanje in estetski izgled. Smernice v okuloplastični kirurgiji se v nekaj detajlih razlikujejo od smernic pri travmi na drugih delih telesa.

V prispevku so predstavljene smernice za oskrbo poškodbe vek in solznih poti. Predstavljene so kirurške tehnike in materiali, ki jih uporabljamo pri primarni in sekundarni rekonstrukciji.

Uvod

Poškodbe, ki zajamejo veke in periorbitalno področje so pogoste v sodobnem času. Najpogostejši vzroki so prometne nesreče, nesreče pri delu, športu idr. Poškodbe so lahko lahke in prizadenejo le kožo ali pa bolj kompleksne z ekstenzivno okvaro tkiva ali celo izgubo tkiva. Poškodbe solznih poti so prisotne pri skoraj 16% vseh poškodb vek (1).

Najpogostejši vzroki so pasji ugrizi, nasilje in prometne nesreče (2,3).

Lezije solznih kanalčkov so najpogostejša poškodba solznih poti zaradi njihove izpostavljene lege v zgornji in spodnji veki (4).

Spodnji kanalček je prizadet bolj pogosto (5).

Včasih so prisotni tudi zlomi orbitalnih kosti. Vsakega poškodovanca je potrebno pred kirurško oskrbo skrbno pregledati, rekonstrukcija pa mora biti previdna z restavracijo anatomskih struktur veke in funkcije, ter v skladu z estetskimi principi. Kirurgija poškodb zahteva izkušenega kirurga, ki dobro obvlada področje.

Za dobro oskrbo poškodb in rekonstrukcijo je nujno poznavanje anatomije in osnovnih kirurških principov. Sledenje principom oskrbe in pravilnemu izboru kirurških tehnik in materialov omogoča minimalne po operativne komplikacije in dober funkcionalni in estetski rezultat, kar vpliva na poškodovančevo bodoče življenje. Dobra primarna oskrba je ključna za izid rekonstrukcije. V kolikor primarna oskrba ni dobra bodo nastale komplikacije, ki jih bo potrebno kasneje kirurško zdraviti. Vse sekundarne rekonstrukcije so težje in večkrat ne dajo želenih rezultatov.

 

Pred operativni pregled in oskrba poškodovanca

Preden pristopimo k oskrbi poškodovanca ga moramo skrbno pregledati (6).

Anamneza je pomembna zaradi kasnejšega predpisa antibiotikov, antitetanične profilakse in pa celo zaradi eventualnih kasnejših pravnih zadev. Oceno poškodovanca pričnemo s celostnim očesnim pregledom. Določitev vidne ostrine je nujna. Oceniti moramo bulbomotoriko in dokumentirati vsakršno diplopijo.

Oceniti moramo zenične reakcije in, če je prisoten relativni aferentni pupilarni defekt, je potrebno poškodovanca opozoriti pred operacijo na morebitni slab vid po operaciji. Pregled zunanjih delov mora zajeti tudi pregled obraznega skeleta, še posebej kosti orbite. Veke in solzne poti moramo pregledati zelo skrbno. Kadar manjka del veke je potrebno narediti natančen načrt rekonstrukcije in predvideti odvzemna mesta za tkivo ali ustrezne nadomestne materiale preden pričnemo s kirurško oskrbo. Pripraviti moramo primarni in nadomestni načrt rekonstrukcije preden pričnemo z oskrbo.

Skrb moramo posvetiti profilaksi infekcije. Ta sestoji iz proti tetanusne zaščite in antibakterijske profilakse s primernimi antibiotiki. Pri oskrbi poškodovancev moramo pomisliti tudi na hepatitis in HIV infekcijo. Infekcijo rane pa lahko preprečimo s skrbnim izpiranjem poškodovanega tkiva in odstranitvijo umazanije ter površinskih tujkov.

 

Najprimernejši čas za oskrbo?

Primeren čas za oskrbo je odvisen od več dejavnikov. Vsako poškodovano tkivo mora biti oskrbljeno čim prej je to možno, toda v primeru poškodbe vek in solznih poti ni potrebno hiteti z oskrbo, saj je le to možno odložiti celo za 24-48 ur. Čakanje je včasih celo nujno iz dveh razlogov. Za rekonstrukcijo mora biti na razpolago najbolj izkušen tim. Zavedati se moramo, da so restavracija struktur, njihovo delovanje in nenazadnje estetski izgled odvisni od primarne oskrbe.

Drug pomemben dejavnik zaradi katerega je včasih dobro odložiti poseg pa je edem, ki nastane po poškodbi in omogoča dobro in natančno rekonstrukcijo. To je še posebej pomembno pri poškodbi solznih poti. V teh primerih je priporočljivo počakati vsaj 24 ur. Rano moramo ohraniti vlažno s kontinuirano aplikacijo gaze namočene v fiziološko raztopino ali z vazelinsko gazo, da preprečimo izsušitev tkiva in nadaljnje propadanje.

Tudi z rekonstrukcijo solznih poti ni potrebno hiteti in odložitev tudi do 48 ur je popolnoma sprejemljiva, če je potem na razpolago izkušen tim. Včasih je celo enostavneje identificirati anatomske strukture, ker se zmanjša oteklina okoliškega tkiva. (7,8).

 

Anestezija

V primeru manjše ali površinske rane vek lahko kirurško oskrbo opravimo v lokalni anesteziji. Lokalno infiltriramo 1-2% lidokain z 1:100.000 adrenalina za boljšo hemostazo. Pri obsežnejših poškodbah pa lokalna infiltracija ni primerna, saj povzroči dodatno oteklino. V teh primerih lahko uporabimo regionalno blok anestezijo. Infiltriramo lahko infraorbitalni, supraorbitalni ali supratrohlearni živec. Za otroke in večje poškodbe je nujna splošna anestezija.

 

Rekonstrukcijske tehnike

Veliko različnih tehnik uporabljamo za rekonstrukcijo vek. Pri hujših poškodbah kombiniramo različne tehnike in postopke, da pridemo do želenih rezultatov. Splošni pristop je ohranitev vsake anatomske strukture upoštevaje v prvi vrsti funkcijo očesa, nato ostalih struktur in nazadnje izgled.

 

Principi primarne oskrbe vek in solznih poti

Po skrbnem pregledu poškodovanega tkiva, pričnemo z natančno repozicijo. Pomembno je ohraniti vsak košček tkiva veke. Defekt delne debeline veke lahko oskrbimo s posamičnimi šivi. Repozicijo moramo opraviti po plasteh. Če je prizadeta orbikularna mišica, jo moramo zašiti posebej. Pri laceraciji roba veke moramo robova prilagoditi zelo natančno, da preprečimo kasnejši nepravilen položaj veke.

Vse nepravilnosti v tarzusu moramo izrezati, da lahko oba dela tarzusa v celoti prilagodimo. Vsaka nepravilnost v tarzusu lahko kasneje poškoduje očesno površino, še posebej roženico. Pri defektu celotne debeline veke je potrebno napraviti rekonstrukcijo obeh lamel. Najprej rekonstruiramo notranjo lamelo: veznico in tarzus in nato zunanjo lamelo: mišico in kožo.

Poškodbe vek, pri katerih gre za izgubo tkiva predstavljajo težak kirurški izziv. V teh primerih moramo tkivo seveda nadomestiti. Za nadomestitev tkiva uporabljamo različne režnje iz okolice, kot so glabelarni, zigomatični, frontotemporalni idr. Poleg režnjev uporabljamo tudi transplantate. Med najustreznejše sodijo koža kontralateralne veke, retroaurikularna koža, tarzomarginalni presadek, trdo ustno nebo, ušesni hrustanec, ustna sluznica idr.

Če vseh teh avtolognih materialov ni dovolj, lahko uporabimo alotransplantate ali celo sintetične materiale. V naših primerih smo uporabili amnijsko membrano, Alloplant, Zenoderm, Lyoduro, silicon, Gore Tex in mersilensko mrežico.

V primeru, ko gre pri poškodbi vek hkrati tudi za poškodbo solznih poti, je potrebno le-te rekonstruirati istočasno. Za rekonstrukcijo solznih poti uporabljamo mikroskop. Pri rekonstrukciji je nujno potrebna intubacija za nekaj mesecev. Gre za zelo drobne strukture, katerih že minimalno brazgotinjenje privede do ponovne neprehodnosti.

Še vedno so si deljena mnenja o tem ali je potrebno rekonstruirati samo en prizadet kanalček, še posebno če je to zgornji. Posamezni kanalček lahko opravi zadostno drenažo pri več kot 75% bolnikov , pri rekonstrukciji pa obstaja možnost jatrogene okvare zdravega kanalčka z uporabo pigtail sonde celo v 10% primerov (9,10).

Druge študije pa poročajo,da pri več kot 50% bolnikov že zapora enega kanalčka povzroča poleg solzenja bolnike tudi moten vid in občutek mokrega očesa (11). Sodoben pristop je torej, da je potrebno rekonstruirati vsako lezijo kanalčka, saj ne moremo predvideti, kateri bolnik bo imel kasneje simptome. Sodobne kirurške tehnike pa nam omogočajo dobre rezultate (7,8,11).

Intubacija kanalčkov je ključna za preprečevanje in restavracija poškodovanega kanalčka brez nej bi bila vitium artis. Nekatere študije kažejo celo, da je intubacija sama, brez mikrokirurške rekonstrukcije lahko dovolj za pravilno celjenje in prehodnost kanalčka (12).

 

Sekundarna rekonstrukcija vek in solznih poti

Tudi za sekundarno rekonstrukcijo je potreben dober in natančen načrt. Navadno je potrebnih celo več zaporednih posegov. Rehabilitacija je zato navadno daljša in končni rezultati niso vedno odlični.

 

Bolniki

V predavanju bomo prikazali več bolnikov in rekonstrukcij težje travme vek in solznega aparata.

 

Rezultati

Pri vseh prikazanih primerih primarne rekonstrukcije smo dosegli dobre anatomske, funkcionalne in estetske rezultate. Pri sekundarnih rekonstrukcijah je bilo potrebnih več posegov in tudi rezultati niso bili vedno odlični. Pri primarni rekonstrukciji solznih poti je prehodnost po posegu bolj uspešna, kot če poseg opravljamo sekundarno potem, ko je bila primarna oskrba rane opravljena brez rekonstrukcije.

 

[wp_ad_camp_1]

Zaključki

Če pri oskrbi poškodbe vek in solznega aparata sledimo zgoraj opisanim smernicam bodo rezultati prav gotovo uspešni tako s funkcionalnega kot z estetskega vidika. Dobra primarna oskrba je veliko boljša kot naknadna, ki navadno zahteva več kirurških posegov. Več posegov zahteva daljšo rehabilitacijo, dodatno brazgotinjenje in navadno slabše rezultate. Posebno pozornost je potrebno posvetiti rekonstrukciji solznih poti.

Kirurško oskrbo poškodbe vek in solznih poti mora opraviti najbolj izkušen tim. Mladi zdravniki morajo izkoristiti vsako priložnost učenja od izkušenega kirurga, kajti pri travmi je vsak primer rekonstrukcije unikaten.

Literatura

 

  • Herzum H, Holle P, Hintschich C. Eyelid injuries: epidemiological aspects. Ophthalmologe. 2001;98:1079-82.
  • Hawes MJ, Segrest DR. Effectiveness of bicanalicular silicone intubation in the repair of canalicular lacerations. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1985;1:185.
  • Wulc AE, Arterberry JF. The pathogenesis of canalicular laceration. Ophthalmology. 1991;98:1243-9.
  • Hawes MJ, Dortzbach RK. Trauma of the Lacrimal Drainage System. In: Linberg JV, editor. Lacrimal surgery. New York: Churchill Livingstone; 1988. 241-62.
  • Olver J. Colour Atlas of Lacrimal Surgery. 1st Oxford: Butterworth Heinemann; 2001.
  • Berlin AJ. Acute Adnexal Trauma. In:Stewart WB, editor. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. American Academy of Ophthalmology, San Francisco, Custom Printing; 1984. 273-279.
  • Dortzbach RK, Angrist RA. Silicone intubation for lacerated lacrimal canaliculi. Ophthalmic Surg 1985; 16:639.
  • Jones LT, Wobig JL. Surgery of the Eyelids and Lacrimal Adnexa. Birmingham: Aesculapius Publishing Co; 1976.
  • Saunders DH, Shannon GM, Flanagan JC. The effectiveness of the pigtail probe method of repairing canalicular lacerations. Ophthalmic Surg. 1978;9:33.
  • Moore CA, Linberg JV. An evaluation of upper and lower lacrimal canalicular obstruction. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1987;28:308.
  • Kohlhaas M, Wiegmann L, Gaszczyk M, Walter A, Schaudig U, Richard G. Lacrimal duct treatment with ring intubation in injuries of the upper and lower eyelids. Ophthalmologe. 2001;98:743-6.
  • Kersten RC, Kulwin DR. “One-stitch” canalicular repair. A simplified approach for repair of canalicular laceration. Ophthalmology. 1996;103:785-9.

Dodaj odgovor

Vaš e-naslov ne bo objavljen. * označuje zahtevana polja