Perkutana endoskopska gastrostoma (PEG) kot oblika ohranjanja enteralnega prehranjevanja bolnikov je bila prvič opisana v letu 1980 kot alternativa klasični kirurški gastrostomy (KG). Najpogostejša indikacija za PEG je potreba po enteralni prehrani pri bolnikih, ki se niso sposobni samostojno hraniti in je varnejša in cenejša oblika zagotavljanja trajnega enteralnega pristopa v primerjavi s kirurškim pristopom.
Danes je tehnika postala metoda izbire hranjenja bolnikov, ki ne morejo požirati, a imajo povsem ohranjeno prehodnost in delovanje prebavil. Mednje spadajo bolniki po možganski kapi, poškodbi glave, komi zaradi dolgotrajne možganske hipoksije oziroma ireverzibilnih poškodbah možganov po oživljanju, pri bolnikih z malignimi boleznimi glave ali vratu in po možganskih operacijah. Pri akutno ogroženih bolnikih v enotah za intenzivno zdravljenje je hranjenje preko PEG zdravljenje z zmanjšanim tveganjem za sistemske okužbe, ugodnejšim učinkom na uravnavanje prebavnih procesov in manjšo verjetnost, da se razvije preobčutljivost na parenteralne zdravilne snovi.
Ugodnosti PEG pri kroničnih bolnikih se kažejo z bolje uravnanim beljakovinskim in energijskim ravnovesjem, zmanjšanim tveganjem za razvoj aspiracijske okužbe dihal in omogočajo lažje izvajanje nege takšnih bolnikov v negovalnih domovih in drugih zavodih za bolnike, ki potrebujejo trajno nego.
Ločimo tri osnovne tehnike vstavljanja PEG:
– potezno (pull – Ponsky) tehniko,
– potisno (push –Sachs-Vine) tehniko in
– vbodno (introducer) tehniko.
Pri potezni tehniki se hranilna sonda povleče skozi trebušno steno pod nadzorom z gastroskopom, pri potisni tehniki se hranilna sonda potisne skozi trebušno steno preko vodilne žice, ki je speljana od ust skozi požiralnik, želodec in trebušno steno, medtem ko se pri vbodni tehniki pod nadzorom z endoskopskim aparatom hranilna sonda vbode skozi trebušno steno, pri čemer poseg spominja na vstavljanje centralnih katetrov (Dajčman, Pernat, Skalicky, 2005).
1.1 Dieta in prehrana bolnika s PEG
Prehranjevanje je življenjska aktivnost, nujno potrebna za preživetje in pomeni vnos hrane, hranilnih snovi in tekočine v organizem (Pajnkihar, 1999, str. 28). Prehranske potrebe bolnika se določi na osnovi prehranskega režima, ki ga določajo individualne prehranske potrebe bolnika in njegove sposobnosti prehranjevanja in absorbcijo hranil. Vključuje tudi oceno stanja prehranjenosti in delovanja prebavnega trakta, oceno potreb po energiji in beljakovinah, tekočin, čas in trajanje hranjenja, zdravstveno nego bolnika in ceno enteralne hrane (Pokorn, 1996, str. 31). Pri enteralnem hranjenju hrana obide usta in s tem celo vrsto fizioloških mehanizmov hranjenja. Normalno se hrana v ustih segreje, ovlaži, premeša s slino, aktivirajo se enterohormoni, ki sproţijo izločanje prebavnih encimov. Ker bolnik hrane ne okusi, si je ne želi in nima apetita (Wright, 2004, str. 669).
Hrana mora biti ogreta na telesno temperaturo. Bolnika namestimo v pol sedeč položaj (dvignjeno vzglavje vsaj za 30 stopinj). Med aplikacijo hranilne mešanice opazujemo bolnika. V primeru pojava krčev ali neugodja hranimo počasneje ali s hranjenjem prenehamo. Za boljšo prebavo in izločanje prebavnih encimov damo bolniku možnost, da hrano voha in jo okusi ne da bi jo pogoltnil. Po hranjenju hranilno cev speremo z vodo, da zagotovimo prehodnost.
Nujno je poostrena ustna nega, ustno votlino naj bolnik večkrat spira, ustnice naj maţe z mastno kremo (Wright, 2004, str. 670).
1.2 Slaba stran prehranjevanja preko PEG
Slaba stran hranjenja po cevkah je, da hrana obide usta in zato vrsto fizioloških mehanizmov hranjenja. Normalno se hrana v ustih segreje, ovlaţi in zmeša s slino, aktivirajo se enterohormoni, ki sproţijo izločanje prebavnih encimov. Ker bolnik hrane ne okusi, si je ne želi, niti mu ne povzroča apetita.
Po mnenju večine strokovnjakov so driske pogosto posledica velike energijske gostote in hiperosmolarnosti hrane.
2 Reševanje problema s področja ZN
Po vsakem hranjenju moramo cevke sprati s čisto tekočino, da se ne zamašijo. Hrano količinsko odmerimo enako kot pri peroralni prehrani ali jo damo najmanj toliko, kolikor jo bolnik potrebuje pri ležanju, z upoštevanjem stresnega dejavnika. Konzistenca in viskoznost hrane morata biti prilagojeni širini lumna sonde, energijska gostota hrane pa celodnevnem obroku (npr. od 2 do 8 kJ na ml hrane). Dnevno količino obroka hrane prilagodimo zmogljivosti želodca, črevesja, hitrosti pasaže ter prebavni sposobnosti (idealno je 300 mOsm/l).
Hrano segrejemo na temperaturo telesa. Čas hranjenja mora biti prilagojen zmogljivosti prebavil in dnevnemu ritmu. Najpogostejši mehanični zaplet pri hranjenju po cevki je zamašitev, zlasti če ne uporabljamo ustrezne hrane (Kocjančič, 2005, str. 671).
Veliko bolnikov in svojcev vidi enteralno hranjenje po perkutani endoskopski gastrostomi kot osnovno zdravstveno oskrbo, ki bolniku ne sme biti kratena (Angus, Burakoff, 2003, str.272).
2.1 Faktorji, ki vplivajo na aspiracijo:
o zmanjšana zavest,
o nevrološke motnje,
o gastrointestinalni refluks,
o velik želodčni rezidualni volume,
o hiatus hernija,
o ležeči pacient.
Možnost, da pride do aspiracije želodčne vsebine v dihalno pot je 1–4%.
2.2 Najpogostejše negovalne diagnoze po vstavitvi perkutane endoskopske gastrostome:
o dihalne poti, neučinkovito čiščenje, aspiracija
o diareja
o prenizek volumen tekočine
o bolečina
o strah
23 Ukrepi ZN za preprečevanje zapletov:
o izpiranje hranilne cevke z vodo, pred in po hranjenju,
o preverjati je potrebno tudi količino zaostale hrane z aspiracijo želodčnega soka pred
hranjenjem,
o hranjenje bolnika v pol sedečem položaju,
o vsaj pol ure po hranjenju naj bolnik ostane v pol sedečem položaju.
Najbolj primeren način hranjenja bolnikov, pri katerih je nevarnost aspiracije večja, je po metodi kapalne infuzije (Stround, 2003, str. 48). Z izvedbo ukrepov se zmanjša možnost aspiracije.
2.4 Nega hranilne cevi
Spiranje z 20–30 ml mlačne vode pred in po hranjenju ali aplikaciji zdravil zagotavlja čisto in prehodno cevko ter preprečuje, da bi se hrana ali zdravila zalepila na steno cevke in jo sčasoma naredila neprehodno. Zdravila, ki jih apliciramo po hranilni cevki, dajemo vedno ločeno od hrane, pred ali po hranjenju, glede na to, ali se po navodilih vzamejo na poln ali na prazen ţelodec. Priporočljivo je, da se v obliki sirupov ali tekočin ali pa jih raztopimo v vodi (Šoštar – Lah,Petrič, 2008, str. 34).
3 Kritično mnenje
Pri bolniku s perkutano endoskopsko gastrostomo je opazovanje zelo pomembno, kajti znaki, ki jih medicinska sestra pravočasno opazi, in če pri tem pravilno ukrepa, lahko preprečijo marsikatero nastalo težavo glede hranjenja po perkutani endoskopski gastrostomi. Zato mora medicinska sestra pri opazovanju uporabljati svoje strokovno znanje in ga tudi izpopolnjevati ter se pogosto posvetovati o bolnikih.
[wp_ad_camp_1]
Hranjenje težko bolnih po perkutani endoskopski gastrostomi spremljajo zapleti, ki so za bolnika zelo moteči. Medicinska sestra s pravilnim hranjenjem s skrbjo za nego kože, z ustreznim ravnanjem s pripomočki za hranjenje in pravilno aplikacijo zdravil prepreči, oziroma zmanjša možnost nastanka zapletov.
4 Viri
Angus, F, Burakoff, R. The percutaneous endoscopic gastrostomy tube : medical and ethical issues in placement. The American journal of gastroenterology, 2003.
Dajčman, D, Pernat, C, Skalicky, M. Zapleti enteralnega hranjenja preko perkutane
endoskopske gastrostome. Zbornik predavanj. Maribor: Splošna bolnišnica, 2005.
Gauderer, M. Twenty years of percutaneous endoscopic gastrostomy: Origin and evolution of a concept and its expanded applications. Gastrointestinal endoscopy. 1999.
Gjergek, T. Zdravstvena nega bolnika s perkutano endoskopsko gastrostomo. Diplomska naloga. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, 2006.
Kocjančič, A. Interna medicina. Ljubljana, 2005.
Pajnkihar, M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Univerza v Mariboru. Visoka zdravstvena šola,1999.
Pokorn, D. S prehrano do zdravja. Ljubljana: Zaloţba Slavko Pregelj. Ljubljana, 1996.
Stround, M et al. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. GUT, 2003
Šoštar – Lah, M., Petrič, A. Zdravstveno vzgojno delo na področju internistične zdravstvene nege. 18. strokovni seminar – zbornik predavanj. Slovenj Gradec, 2008.
Wright, C. Home enteral nutrution. JCN, 2004