Akutni koronarni sindrom (AKS) predstavlja glavni vzrok umiranja bolnikov s koronam° boleznijo. Po podatkih Inštituta za varovanje zdravja imamo v Sloveniji letno okoli 4000 bolnikov z AKS (Noč et al., 2009, str. 5).

Večina motenj srčnega ritma, ki lahko ogrožajo bolnikovo življenje, nastaja zaradi koronarne bolezni v sklopu AKS. Zaradi tega je pomembno, da pravočasno ugotovimo AKS in pravilno ukrepamo v primem zapletov (Nolan et al., 2006, str. 13).

Natančna anamneza je prvi korak pri ugotavljanju AKS. Bolnik ima močno bolečino za prsnico, praviloma je prizadet, poten, ima pospešen srčni utrip. Pogosto imajo motnje srčnega ritma, znižan krvni tlak in dispnoične težave ter pljučni zastoj. AKS nima tipične klinične slike, večinoma se kaže kot srčno popuščanje, kardiogeni šok ali tahilcardne in bradikardne motnje srčnega ritma. Klinični pregled ima omejeno vrednost pri diagnosticiranju AKS. Še najbolj nam pomaga pri ugotavljanju bolečin, ki niso srčnega izvora in so lokalizirane, zbadajoče, vendar lahko imajo splošne znake — potenje, tahikardijo, bruhanje in podobno, ki pogosto spremljajo tudi AKS. Za AKS so značilne še naslednje težave: pekoč občutek tiščanja ali huda, topa bolečina za prsnico z izžarevanjem v ramena in roke, lahko tudi v vrat ali trebuh, redkeje v hrbet med lopatici, slabost, bruhanje, potenje, začetek bolečine med mirovanjem, zelo redko med telesno obremenitvijo. Bolečina je neodvisna od dihanja, kašljanja, položaja telesa in pritiska na prsni koš, vztraja več kot pol ure in po nitroglicerinu ne popusti (ibid., str. 13).

Za ekipo nujne medicinske pomoči (NMP) je pomembna hitra in učinkovita obravnava bolnikov z AKS. Poleg ustrezne obravnave bolnika na terenu je pomemben hiter in varen prevoz bolnika v ustrezno zdravstveno ustanovo. Diplomirani zdravstvenik mora v prehospitalni enoti nujne medicinske pomoči ugotoviti potrebe bolnika po zdravstveni negi. Pri tem mu je v pomoč štirinajst življenjskih aktivnosti po Virginiji Henderson. Ob tem pa je njegovo delo na terenu in med prevozom oteženo in vse prej kot lahko. Osredotočiti se mora na tiste življenjske aktivnosti, ki jih lahko v teh oteženih razmerah učinkovito obravnava.

Enote NMP imajo ključno vlogo pri oskrbi bolnikov z AKS. Enote NMP naj bi dosegle večino bolnikov z AKS v 15-ih minutah od prejetega klica. Kvaliteta oskrbe bolnikov je predvsem odvisna od izobrazbe in usposobljenosti reševalcev, ki so prispeli na kraj dogodka. Vse ekipe NMP so opremljene z 12-kanalnim EKG in defibrilatorjem ter usposobljene za temeljne in dodatne postopke oživljanja. EKG posnetek na terenu in pravočasni prihod v bolnišnico ustvarja predpogoje za pravilne diagnostične odločitve in uspešno reperfuzijsko zdravljenje (Van de Werf et al., 2008, str. 2936).

REŠEVANJE PROBLEMA S PODROČJA ZN

Smernice:

• uveden je pojem srčni infarkt-akutni koronarni sindrom brez dviga ST spojnice (NSTEMI-ACS) tako za NSTEMI kot za nestabilno angino pektoris, ker je diferencialna diagnoza odvisna od bioloških označevalvec (biomarkerjev), ki jih je moč zaznati šele po nekaj urah, odločitev glede zdravljenja pa je odvisna od kliničnih znakov ob prvem stiku z bolnikom.
• Anamneza, klinična preiskava, določitev bioloških označevalcev, EKG kriteriji in lestvice tveganja so nezanesljivi pri ocenjevanju, katere bolnike lahko varno odpustimo domov.
• Naloga enot za opazovanje bolnikov s prsno bolečino (CPU) je s ponavljajočimi kliničnimi preiskavami, EKG in določanjem bioloških označevalcev odkriti tiste bolnike, ki zahtevajo sprejem zaradi invazivnih posegov. Invazivni posegi lahko vključujejo sprožilna (obremenitvena) testiranja, pri izbranih bolnikih pa slikovne preiskave, kot so CT srca, magnetna resonančna preiskava srca itd.
• Izogibati se je potrebno uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil (nonsteroidal-antiinflammatoric drug, NSAIDs).
• Nitratov ne smemo uporabljati v diagnostične namene.
• Dodatni kisik je potrebno dati samo bolnikom s hipoksemijo, dispnejo ali pljučnim zastojem. Hiperoksemija je lahko škodljiva pri bolnikih z nezapletenim infarktom.
• Smernice za zdravljenje z acetilsalicilno kislino (ASA) so postale bolj liberalne: aspirin lahko dajo tudi mimoidoči po nasvetu dispečerja SNMP ali brez njega.
• Prenovljene so smernice za strategijo zdravljenja z novim antiagregacijskimi in antitrombinskim izdravili pri bolnikih s STEMI in NSTEMI-ACS.
• Uporaba zaviralcev Gp IIb/IIIa pred angiografijo/balonsko razširitvijo venčne arterije naj bi se manj priporočala.
• Strategija obnovitve krvnega pretoka pri srčnem infarktu z dvigom spojnice ST je posodobljena:
  • Primarno balonsko širjenje venčne arterije (primary percutaneous coronary intervention, PPCI ali PPCI) je prednostna metoda za obnovitev krvnega pretoka pod pogojem, da jo pravočasno izvede izkušen tim.
  • SNMP lahko pripelje bolnika v bolj oddaljeno bolnišnico, če se na ta način zagotovi PPCI brez nepotrebnih zamud.
  • Sprejemljiv časovni zamik med začetkom fibrinolize in prvega napihovanja balončka se spreminja v širokem območju med 45 minutami in 180 minutami v odvisnosti od lokalizacije infarkta, starosti bolnika in trajanja simptomov.
  • Če fibrinoliza ni uspešna, je potrebno napraviti rešilno PPCI.
  • Strategija rutinske PPCI takoj po fibrinolizi (pomožna PPCI) se manj priporoča.
  • Bolniki po uspešni fibrinolizi, opravljeni v bolnišnici, kjer ni možno opraviti PPCI, bi morali biti premeščeni v bolnišnico, kjer je to možno zaradi angiografije in eventualne PPCI, ki bi morala biti opravljena v optimalno 6 -24 urah po fibrinolizi (farmako-invazivni pristop).
  • Angiografija in, če je potrebno, PPCI sta lahko smiselni pri bolnikih po povratku spontanega krvnega obtoka po srčnem zastoju in sta lahko del standardiziranega protokola po srčnem zastoju.
  • Za dosego teh ciljev je koristno ustvarjanje mreže, ki vključuje SNMP, bolnišnice brez možnosti za PPCI in bolnišnice z možnostjo PPCI.
  • Priporočila glede uporabe zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta so bolj omejena: ni dokazov, ki bi podprli njihovo rutinsko vensko uporabo v specifičnih okoliščinah, n.pr. pri zdravljenju tahiaritmij. Kadar pa je bolnikovo stanje stabilizirano, lahko pričnemo z dajanjem majhnih odmerkov zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta.
  • Smernice glede zaščitne uporabe antiaritmikov, zaviralcev angiotenzinske konvertaze (ACE)/angiotenzinskega receptorja (ARB) in statinov so nespremenjene (Vlahović,2010).

KRITIČNO MNENJE

Vsak posameznik, ki ima težave z srcem ima odgovorno nalogo, da spremlja svoje zdravstveno stanje in poskuša živeti kar se da zdravo in aktivno življenje. Pomembno je, da posameznik ve, kako ukrepati ob začetnih znakih in da ima poleg sebe osebo, ki mu bo pomagala in poklicala zdravniško pomoč. Moje mnenje je, da se ljudje premalo zavedajo, kako pomembna je aktivnost življenja, pravilna prehrana in redni obiski kardiologa. Zelo veliko vlogo pa ima pri učenju in zdravstveni vzgoji medicinska sestra.

4   LITERATURA

• Noč, M, Mohor, M, Zmavc, A, Kranjec, I. Akutni koronarni sindrom. Priporočila za obravnavo v Sloveniji. Novo mesto: Krka, 2009.
• Nolan, J, Gabbott, D, Lockey, A, Mitchell, S, Perkins, G, Pitcher, D, Soar, J. (ur.). Advanced Life Support. Antwerp: European Resuscitation Council, 2006.
• Van de Werf, F, Bax, J, Betriu, A, Blomstrom-Lundqvist, C, Crea, F, Falk, V, Elippatos, G, Fox, K, Huber, K, Kastrati, A, Rosengren, A, Steg, P, G, Tubaro, M, Verheugt, F, Weidinger, F, Weis, M. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. European Hart Joumal. 2008.
• Vlahovič, Dušan, Peter Poredoš, Primož Gradišek, Marko Zelinka, Jelena Vilman, Hugon Možina, Petra Kaplan, Ivan Vidmar, Ana Prislan, Borut Kamenik, Lea Andjelkovid, Monika Grünfeld. Smernice za oživljanje 2010 evropskega sveta za reanimacijo. Slovenski svet za reanimacijo, Slovensko združenje za urgentno medicno (SZUM). Ljubljana, 2010.