Uvod
Porod predstavlja višek nosečnostnega procesa, polnega pričakovanj, kot tudi strahu pred neznanim. Plod je napredoval skozi različne stopnje rasti in razvoja in je sposoben ekstrauterinega življenja, kar je od ženske zahtevalo vrsto telesnih in čustvenih prilagoditev. Bodoča starša se soočita z enim najpomembnejših in najtežjih dogodkov v njunem življenju.
Ko se pojavijo prva znamenja poroda se pričakovanje in strah stopnjujeta in tega se mora babica zavedati že ob prvem stiku s porodnico. Nosečnost, porod in poporodno obdobje so normalni življenjski pojavi, a je zaradi možnih nevarnosti potrebno skrbno opazovanje matere in ploda v okviru babiške nege.
Rojstvo otroka je enkraten dogodek, izrednega osebnega pomena v življenju vsake družine. Babica je privilegirana, ker deli čas poroda s starši. Vendar pa svoje poklicne vloge ne sme smatrati za tako pomembno, da se vrine v osebni prostor para. Par naj bi se z veseljem spominjal poroda.
Babica naj z materjo in družino vzpostavi zaupen odnos, da lahko oceni potrebe po babiški negi, jo planira in izvaja ter tudi neprestano vrednoti. Spoštovanje neokrnjenosti, posebnosti in enkratnosti vsake varovanke, oziroma družine, naj bi bilo osnovno načelo babiške nege. Babica bi morala izražati občutljivost in prilagodljivost ter nuditi varovanki oporo in pomoč, v katerih se izražajo vse njene sposobnosti, da bi varovanka ohranila oziroma dosegla zdravje in dobro počutje.
Nujno potrebna je tudi učinkovita in primerna komunikacija babice z ostalimi zdravstvenimi delavci med porodom.
Vse to bo prispevalo k harmoničnemu vzdušju, čustvom medsebojnega zaupanja vseh prisotnih ter samozaupanja porodnice, v končni posledici pa tudi k normalnemu izzidu poroda in sprejetju novega izziva – materinstvu.
Porod
Porod je proces, med katerim se plod, plodovi ovoji in posteljica iztisnejo – porodijo iz maternice. Razdelimo ga na štiri porodne dobe:
Prva porodna doba
Prične se s pričetkom poroda in konča s popolnim odprtjem materničnega ustja. Delimo jo v dve fazi:
latentna faza, ko cerviks zori, naj bi se pričela ob začetku rednih popadkov in trajala do dilatacije (širjenja) cerviksa 2 – 3 cm;
aktivna faza, ko se maternično ustje odpre do premera 10 cm in se vodilni plodov del spušča v porodni kanal.
Druga porodna doba
Ta porodna doba se prične s popolnim odprtjem materničnega ustja in se konča s popolnim rojstvom otroka. Imenuje se tudi doba iztisa ali ekspulzije. Nekateri jo delijo v dve fazi:
Prva faza je spuščanje vodilnega plodovega dela do medeničnega dna; druga faza je prehod ploda preko medeničnega dna.
Tretja porodna doba
Ta doba se prične z rojstvom otroka in traja vse dokler se popolnoma ne porodijo posteljica in ovoji.
Četrta porodna doba
Ta porodna doba traja od iztisa placente pa še tri ure potem, ko ostane porodnica v porodni sobi in je pod stalnim nadzorstvom. Je faza prehoda v puerperij.
Sprejem in priprava porodnice na porod
Z vestnim delom v posvetovalnici za ženske in na psihoprofilaktičnih tečajih dosežemo, da pride nosečnica rodit v dobri fizični in psihični kondiciji. Potruditi se moramo, da z ljubeznivostjo in razumevanjem preprečimo morebitni strah, ki ga porodnica občuti za sebe, predvsem pa za otroka, jo pomirimo in pripravimo k sodelovanju. Prvi vtis je izredno važen in če je negativen, lahko:
– vpliva stresno na potek poroda (posebno pri nevrotičnih, vegetativno labilnih ženskah),
– ostane kot tak v trajnem spominu ženske in ga bo takega tudi posredovala naprej. Porodnišnico bo zapustila z duševno travmo, ki bo vplivala na odločitev glede naslednje nosečnosti.
Ob prihodu porodnice napravimo anamnezo – zberemo podatke. Anamnezo v porodništvu lahko razdelimo v:
– družinsko,
– osebno in
– reprodukcijsko, ki je posebno pomembna in poleg ostalih vprašanj vsebuje podatke:
– prejšnjih nosečnostih in porodih,
– terminu poroda,
– če gre za razpok plodovega mehurja – ker obstoji možnost infekcije,
– začetek pravilnih popadkov itd.
Pri porodnici, pri kateri je pričakovati, da bo kmalu rodila, ne smemo izgubljati dragocenega časa z anamnezo, ampak se moramo osredotočiti na najvažnejše vprašanje – dokončamo jo lahko kasneje.
Za zbiranje podatkov obstoji v Sloveniji predpisani obrazec – tako imenovani porodni zapisnik s partogramom. Podatki morajo biti natančno definirani in natančno vnešeni, n.pr.: izvid krvne grupe, Rh faktorja, WaR-e in indirektni Coompsov test.
V partogram (grafični zapis spremljanja poteka poroda) se vrisujeta le spuščanje in rotacija glavice (oziroma vodilnega plodovega dela) in dilatacije cerviksa.
Pod grafični del se lahko vpisuje:
– način spremljanja plodovih srčnih utripov,
– jakost in pogostnost popadkov,
– terapija in zdravnikove odločitve,
– meritve vitalnih znakov itd.
Za diagnozo poroda so pomembni:
– popadki – za začetek poroda štejemo redne boleče popadke na 5 min.,
– krvava sluz,
– spontan razpok plodovih ovojev,
– izginotje nožničnega dela maternice – porcije in širjenje cervikalnega kanala.
Porodnica se najpogosteje sprejema v porodnišnico, ko je v latentni fazi I. porodne dobe. Ob sprejemu lahko porodnica sama poroča o prvih treh kriterijih, vendar pa moramo njeno diagnozo preveriti s kardiotokografskim zapisom popadkov in plodovih srčnih utripov in z notranjo porodniško preiskavo-vaginalno preiskavo.
Ob sprejemu žensko tudi stehtamo, izmerimo njeno telesno višino in krvni pritisk ter napravimo kvalitativno in grobo kvantitativno analizo beljakovin v urinu z 20% sulfosalicilno kislino.
Sprejem dokončno administrativno uredimo, ko ji pomagamo, da se preobleče v sveže bolniško perilo in popišemo obleko.
Ko se porodnica preoblači, imamo možnost, da si jo v celoti ogledamo (kratke roke in noge, nizka rast – izpod 150cm – opozarjajo na splošno zoženo medenico.
Priprava porodnice na porod (gre za pripravo, ki se nanaša na osebno čistočo) se v različnih porodnišnicah spreminja; vsaka ima svoje lastne postopke. Razlike so v podrobnostih, vsi zdravstveni delavci pa se držijo načel asepse, skupaj s skrbnim opazovanjem materinega in plodovega stanja glede kakršnekoli nepravilnosti (pred postopki obvezno poslušamo plodove srčne utripe).
Postopka, ki sta se smatrala še pred nekaj leti rutinska sta: britje velikih labij in presredka ter vnos klistirja. Mnogi so mnenja, da sta groba postopka in nepotrebna.
V kolikor porodnico obrijemo, je potrebno, da brijemo od spredaj-navzad ter pazimo, da ne poškodujemo kože, ker se klice v poškodbah hitreje razmnožujejo.
Glede vnosa klistirja se s porodnico pogovorimo. Klistir damo, če ima porodnica občutek, da je črevo polno (ni odvajala blata že 24 ur), ker lahko vpliva na zastoj poroda v prvi in drugi porodni dobi.
Priprava klistirja: Voda naj bo topla 39 – 40C. Potrebujemo 1500ml vode. Daje se visoka klizma – črevesna cevka se uvede 20 – 25cm globoko. Med aplikacijo klistirja porodnica globoko diha, da se zmanjša napetost trebušne muskulature. Kolikor med aplikacijo nastopi popadek, prenehamo dovajati tekočino, da porodnice ne obremenjujemo.
Porodnica naj zadrži vsebino čim dlje, da se dobro sčisti. Stranišče mora biti tako, da jo pri tem lahko nadzorujemo.
Po temeljitem čiščenju, ki traja tudi do ene ure, se porodnica stušira. Namen tuširanja je dvojen:
– boljše počutje porodnice,
– preprečevanje infekcije.
Ko se odločamo glede postopkov, moramo predvsem upoštevati njeno stanje in njene individualne potrebe. V nobenem primeru je ne smemo poškodovati, oziroma prizadeti njeno dostojanstvo.
Vsaki porodnici se predstavimo že ob prvem stiku in ji povemo, kakšne so naše dolžnosti glede nje in koliko časa bomo ob njej. Zagotovimo ji kar največ zasebnosti. Damo ji možnost, da izrazi zahteve in želje, ki jih ima glede poroda in jih, kolikor se le da, upoštevamo. Sproti jo obveščamo o preiskavah, ugotovljenem stanju in napredovanju poroda. Razložimo ji načrt babiške nege in možnostih glede izbire v okviru tega načrta. Vse to delamo na način, ki bo porodnici dovoljeval, da vpraša oziroma razpravlja o tistem, kar želi.
Zgoraj našteto se nanaša na celotno delo zdravstvenih delavcev ob porodnici, če hočemo, da ji nudimo potrebno oporo. Nudenje opore, ki zahteva empatijo in primerno mero sočustvovanja, pa je še vedno bolj ali manj stvar posameznika, kako razume human odnos do porodnice.
Sprejem ženske z razpokom plodovega mehurja, če plodova glavica ni vstopila v medenico. Ob prihodu žensko preoblečemo v bolniško perilo in namestimo na voziček za prevažanje bolnikov, kjer tudi dobi klistir in se izčisti na posteljni posodi. Po prvem spraznjenju posteljne posode se lahko čisti sede. S tem, da ženska ne vstaja več, preprečimo izpad popkovnice oziroma malih plodovih delov.
Ko je čiščenje končano, napravimo anogenitalno nego.
Sprejem ženske, ki krvavi. Ženski ne damo klistirja, ker bi topel klistir pospešil krvavitev, niti je vaginalno ne preiskujemo, samo obrijemo jo. Leži naj do prihoda zdravnika, ki jo bo pregledal v spekulih in ugotovil vzrok krvavitve.
Zunanja porodniška preiskava
V porodni sobi na porodni postelji ženski najprej izmerimo telesno temperaturo, pulz, dihanje in RR. Meritve ponavljamo vsakih šest ur, v kolikor se porod prej ne konča; po razpoku plodovega mehurja pa vsaki dve uri. Pri temperaturi 38C in več, moramo obvestiti zdravnika in se držati njegovih navodil.
Poleg naštetih vitalnih znakov, kontroliramo tudi stanje zavesti in splošni izgled porodnice.
Sledi merjenje (menzuracija). S porodniškim šestilom (pelvimetrom) izmerimo sede na postelji:
– razdaljo med sprednjimi črevničnimi ostmi – distantia spinarum – 24-26cm,
– razdaljo med najbolj oddaljenimi točkami črevničnih grebenov – distantia cristarum – 26-28cm,
– razdaljo med stegneničnimi obrtci – distantia trochanterum – 28-30cm.
Trohanter lažje otipamo, če ženska ekstremiteto upogne v kolku.
Pri pravilni medenici je razloček med posameznimi premeri enak (2 do 4cm), pri nepravilni pa različen.
Porodnico obrnemo na bok in sklepamo na pravilnost medenice tudi po Michaelisovemu rombu. Točke romba so: jamica pri trnku 5. ledvenega vretenca, jamica pri obeh zadnjih črevničnih osteh in začetek zadnjičnega jarka. Pri pravilni medenici ima lik obliko enakostraničnega romba.
Vsaki porodnici otipamo trebuh (palpacija) s šestimi prijemi. To je takoimenovana “zunanja porodniška preiskava”. Porodnica leži na hrbtu. Vsedemo se na desni rob postelje. Otipavamo s celo dlanjo – mehko in čuteče. (Pred preiskavo si umijemo roke ali jih dezinficiramo.)
S prvim prijemom ugotovimo, do kod sega vrh maternice.
Z drugim prijemom otipljemo, kateri plodov del je v materničnem svodu – velik, trd, okrogel – glavica; velik, mehak, neraven – zadnjica.
S tretjim prijemom ugotavljamo ploščati plodov del – hrbet in plodove ude. Če hrbet otipamo na porodničini levi strani, govorimo o 1. položaju (poziciji), ki je pogostejši. Če je plodov hrbet na desni strani, govormo o 2. položaju. Ženska nam pomaga pri ugotavljanju, če nam pove, na kateri strani trebuha je čutila plodove gibe.
S četrtim prijemom ugotovimo vodilni plodov del. S palcem in kazalcem desnice objamemo vodilni plodov del – ugotavljamo, ali je glavica ali zadnjica, ali je vodilni plodov del premakljiv ali nepremakljiv, in kje je – nad medeničnim vhodom, z manjšim delom ali večjim delom v medenici oziroma popolnoma v medenici.
Pri petem prijemu vstanemo in se obrnemo s hrbtom proti obrazu porodnice.
Z iztegnjenimi prsti obeh rok tipljemo levo in desno nad simfizo. Ugotavljamo isto kot s četrtim prijemom in pri glavičnih prezentacijah še držo glavice. Ugotovimo lahko, ali je glavica sklonjena ali iztegnjena.
S šestim prijemom ugotavljamo razmerje med sprednjim plodovim delom in medenico. Prste leve roke položimo na vodilni plodov del, prste desne roke pa na simfizo. Pri pravilnem sorazmerju so prsti leve roke nekaj nižje kot prsti desne roke.
Med popadki ne preiskujemo. Roko položimo na maternico in kontroliramo popadek.
Po končanem otipavanju poslušamo še plodove srčne utripe (avskultacija). Osluškujemo trebuh porodnice v vseh štirih kvadrantih. Izberemo mesto, kjer se najbolje slišijo. Normalna frekvenca je 120 do 160 utripov na minuto. Pri prvi poziciji se slišijo na levi, pri drugi poziciji pa na desni strani trebuha. Pri glavičnih vstavah nekaj pod popkom, pri medeničnih vstavah nekoliko nad popkom.
Ugotovitve otipavanja in osluškovanja, t.i. “porodniški status” izrazimo v posebni shemi.
Po končanih preiskavah se vleže porodnica pri ugotovljeni 1. poziciji na levi bok, pri 2. poziciji pa na desni bok.
Ocenjevanje
Med porodom je potrebno ocenjevanje stanja matere in ploda, oziroma, če porod pravilno napreduje. Glede na ugotovitve sklepamo kdaj približno lahko porod pričakujemo.
Babica izvaja stalen nadzor in o napredovanju poroda obvešča zdravnika. V to oceno je vključena tudi ocena stanja porodničinega psihofizičnega udobja, ki mu sledi načrtovanje babiške nege v okviru prioritetnih življenjskih aktivnosti.
Negovalna diagnoza
Sodoben negovalni načrt je neprekinjen proces in je medsebojno odvisen z napredovanjem poroda. Zadovoljevanje takojšnjih potreb – to je zagotavljanje udobja in vzdrževanje materinega in plodovega dobrega počutja – so osnovna področja odgovornosti babice; druge negovalne diagnoze lahko upošteva šele v četrti porodni dobi, oziroma v puerperiju.
Možne negovalne diagnoze med porodom so:
1. Sprememba udobja: akutna bolečina zaradi porodnih popadkov.
2. Strah in napetost zaradi neizbežnega poroda.
3. Sprememba pretoka krvi v tkivih: placentarni – zmanjšan, odvisen od lege porodnice.
4. Motnje spanja.
5. Pomanjkanje tekočine, zaradi zmanjšanega vnosa tekočin.
6. Spremembe ustne sluznice zaradi dihanja skozi usta.
7. Sprememba v prehrani: nezadostna prehrana zaradi napredovanja poroda in potrebe, da se zmanjša vnos “per os”.
8. Nezmožnost samooskrbe zaradi nepokretnosti in slabe gibljivosti v postelji (odvajanje in osebna higiena).
9. Nesposobnost samoobvladovanja pri varovanki/družini (to lahko opazimo pri mladih parih, pri paru, ki ima predhodne slabe izkušnje, ali ima problem med porodom zaradi nerazrešenega stresa).
10. Nesposobnost samoobvladovanja pri porodnici zaradi neučinkovitega sistema opore.
11. Nepopolna verbalna komunikacija zaradi nerazumevanja jezika oz.obstoječe medicinske terminologije.
12. Pomanjkanje znanja glede porodnega procesa in primernih relaksacijskih tehnik.
Izvajanje babiške nege
Ko babica načrtuje in izvaja babiško nego, se učinkovitost njenega načrta meri po stopnji samooskrbe, ki jo porodnica, oziroma par doseže. Izvaja naj stvarno babiško nego, ki upošteva moderna tehnološka dejstva in napredek družine. Par sproti obvešča o napredovanju poroda, mu nudi oporo ter ga opogumlja ob naporih, kar ohranja in pospešuje telesno, duševno in emocionalno integriteto, oziroma pomaga paru, da se odgovorno vede. Spodbujati mora neodvisnost in sodelovanje staršev pri odločitvah, ne glede na medicinsko terapijo in tehniko, ki lahko motita občutek samonadzora.
Globalni cilji babiške nege med porodom
Globalni cilji babiške nege porodnic, ki pomembno vplivajo na njihovo izkustvo poroda so (upoštevana so štiri osnovna načela negovalne teorije Levinove):
1. Ohranitev energije in preprečevanje infekcij
2. Ohranitev strukturalne integritete (skladnosti), oziroma vzdrževanje optimalnega fiziološkega stanja
3. Ohranitev osebne integritete
4. Ohranitev socialne integritete
Omenjena načela predstavljajo ogrodje za določitev primernega negovalnega plana v vseh porodnih dobah.
1.0 Ohranitev energije
Slab apetit, težave s prebavo, motnje v običajnem vzorcu spanja, splošno telesno slabo počutje in nasploh spremembe v nosečnosti povzročajo pri mnogih ženskah utrujenost v zadnjih tednih nosečnosti.
Vaje iz relaksacije, namestitev v udoben položaj, primerna aktivnost, obdobja počitka ter prilagoditev vsakodnevnemu življenju imajo pomembno vlogo pri tem, da se zmanjša utrujenost in odvajanje energije. Zato mora biti ženska poučena o telesnih spremembah in težavah v nosečnosti ter predvidenih psihičnih spremembah rojevanja.
Noseče ženske v težavnem socialnoekonomskem položaju lahko pridejo rodit v slabi fizični in psihični kondiciji: so utrujene, neprimerno prehranjene, nimajo potrebne priprave na porod – te ženske so v veliki nevarnosti, da se energijsko izčrpajo med porodom.
1.1 Telesni položaji in lege med porodom
Zdrava porodnica, primerno pripravljena na porod, naj bi sama izbrala ustrezni telesni položaj med porodom, kar naj bi vplivalo na njeno telesno udobje in fiziološki potek poroda, oziroma zavest, da je sposobna usmerjati lastno vedenje, ohraniti nadzor nad stanjem in se sprostiti.
Rojstvo otroka je izjemen dogodek, ki za vedno zaznamuje življenja ljudi, ki so vključeni. Staršem pri tem pripada aktivna vloga, ki jim omogoča, da skupaj z zdravstvenimi delavci sprejemajo odločitve. Le tak pristop jim daje določeno stopnjo nadzora nad izkušnjo rojevanja, ki je lahko prijetna ali celo mučna. Tisto kar za starše predstavlja izkušnjo, za babico oziroma zdravstvene delavce ostaja izziv: kako zagotoviti maksimum fizičnega in psihičnega udobja? Odgovor je preprost: potrebno je slediti spremembam v filozofiji rojevanja ter jih z osebno zavzetostjo udejaniti, v vedno bolj stehniziranem področju.
Pri iskanju primernega položaja bi se morali tako uporabniki kot tudi profesionalci, osrediščiti na udobje porodnic, ne pa odločati v prid pomočnikov pri porodu.
Ležanje na hrbtu ovira napredovanje poroda in stopnjuje porodno bolečino. V mnogih porodnih sobah še vedno omejujejo ženske na posteljo. Prav bi bilo, da bi jih opogumljali, da so pokonci čim dlje.
Raziskave kažejo, da hoja zmanjšuje neudobje, torej tudi potrebo po analgeziji. Porodnica lažje obvladuje bolečino med hojo, ker ji le-ta nudi psihološko podporo. Porodi teh mater so bili krajši, manj je bilo potreb po pospeševanju poroda in ocene novorojenčkov po Apgarjevi so bile boljše.
Vse do modernih časov je večina družb smatrala pokončen položaj med porodom, kot normalen. Ženske so izbirale med čepenjem, klečanjem, stanjem ali sedenjem. Zadnjih dvesto let pa je postal v zahodnem svetu bolj običajen ležeči položaj (porod leže na hrbtu). V zgodovini porodništva je v zvezi s tem omenjen vpliv francoskega kralja Ludvika XIV, imenovanega tudi “sončni kralj”. Dvornemu zdravniku je ukazal, da njegova metresa porodi vznak, da bo videl rojstvo svojega otroka. Zgledu plemstva so sledili tudi preprostejši sloji.
Uporaba tega položaja se je kasneje še okrepila, ker je pripraven zaradi uvajanja nove tehnologije. Hrbtni položaj, pri čemer je vzglavje porodnice nekoliko dvignjeno, porodničina zadnjica privzdignjena, stegna pa pritegnjena k trebuhu, je postal običajen način rojevanja v slovenskih porodnišnicah.
1.1.1 Tradicionalni ležeči položaj
Porod leže na hrbtu omogoča vzdrževanje asepse, ocenjevanje plodovih srčnih utripov, izvršitev epiziotomije in šivanje le-te. Če pa ocenjujemo počutje matere in ploda opazimo sledeče pomanjkljivosti:
a) zmanjša se krvni pritisk za več kot 30% pri 10.% žensk,
b) mnoge ženske imajo težave z dihanjem zaradi pritiska uterusa na diafragmo,
c) maternična os je usmerjena proti simfizi, namesto k medeničnemu vhodu,
d) aspiracija izbruhanih mas je bolj verjetna,
e) ženska je nezadovoljna, če je prisiljena zavzeti “neprijeten” položaj,
f) ker so stegna upognjena, lahko napenjanje vagine in perineja poveča potrebo po epiziotomiji,
g) položaj lahko ovira pogostost in jakost popadkov,
h) porodnica deluje proti gravitaciji,
i) opornice povzročajo prekomeren pritisk v nogah.
Te pomanjkljivosti so nekoliko zmanjšane, če je hrbet ženske dvignjen za 30 – 40 stopinj.
Hrbtnega položaja bi se morali izogibati zaradi možnosti nastanka “sindroma vene cave”. Kadar leži ženska vznak, pritiska teža maternice in ploda na veno kavo in ovira pretok venozne krvi. Posledica znižanja volumna krvi je fetalni distres, ki ga lahko na začetku ocenimo le z opazovanjem plodovih srčnih utripov na kardiotokografskem zapisu. Fetalni distres lahko spremljajo znaki šoka pri materi – padec krvnega pritiska, zvišana frekvenca pulza, sunkovito dihanje, bledica ter vlažna in lepljiva koža. Materine in fetalne sindrome lahko hitro omilimo z namestitvijo ženske v levostranski bočni položaj in s pričetkom oksigenacije z obrazno masko.
1.1.2 Položaj na levem boku – Simsov položaj
Porodnica leži z levim bokom bolj proti desnemu robu postelje. Leva noga je iztegnjena ali rahlo upognjena v kolku in kolenu, desno koleno je pritegnjeno k trebuhu. Zagovorniki tega položaja trdijo, da je na splošno bolj udoben, da je možnost aspiracije izbruhanih mas manjša.
Ženske ga sprejemajo kot bolj naravnega in udobnega. Babice ga cenijo, ker je spolovilo pregledno in lahko dostopno ter ugotavljajo njegov pozitiven učinek pri distokiji plodovih ramen. V tem položaju je presredek manj napet in je potrebno manj epiziotomij.
Pomanjkljivosti so navedene pri prerezu presredka in šivanju velikih epiziotomij.
1.1.3 Čepeči položaj
Ta položaj je pri nekaterih cenjen predvsem zaradi učinka težnosti. Tega položaja se zelo malo poslužujemo oziroma nič. Smo pač zelo konservativni in se oprijemamo starih znanih metod.
Čepeči položaj pospeši krvni obtok v medeničnem predelu, predvsem imajo uterus in mišice medeničnega dna boljši tonus. Porod se v čepečem položaju zelo skrajša. Krajša druga porodna doba in lažji porod, sta posledica gravitacijske sile, ki potisne uterus naprej.
Ko se plod spušča v medenično votlino, pritisk vodilnega plodovega dela na medenično dno izzove spontani refleks pritiskanja, ki ga lahko zavremo z lokalno anestezijo. Stimulacija tega refleksa sproži impulz v zadnji reženj hipofize, v katerem se aktivira hormon oksitocin, ki vpliva na moč materničnih kontrakcij (t.im. Fergusonov refleks).
Abdominalne mišice porodnice, ki rojeva čepe, delujejo usklajeno s popadki. Dodatno napenjanje perinealnih mišic je nepotrebno, oziroma celo ogroža materin krvni obtok in plodovo oksigenacijo, ker ovira normalno dihanje porodnice.
V čepečem položaju se povprečno poveča prečni premer medeničnega izhoda za 1 cm, vzdolžni premer pa za 2 cm. Površina medeničnega izhoda je za 28 % večja v čepečem položaju kot v običajno vznak ležečem položaju.
Ko se otrok rojeva, porodnica lahko spremlja celotno dogajanje pri porodu in svoje občutke usmeri takoj na novorojenčka. Ta se pogosto odziva materi s premikanjem oči in glave.
Čepeči položaj je primeren le za normalen porod, to je porod brez komplikacij, kajti kakor ostali položaji, ima tudi ta svoje slabe strani. Težave se pojavijo z morebitnimi posegi:
– oteženo dajanje analgetikov,
– otežena avskultacija plodovih srčnih utripov,
– otežena uporaba instrumentov,
– težje nastavljanje infuzije.
Kljub določenim težavam pa vedno večja zavzetost porodnic za hojo in različne položaje med porodom, zahteva razvoj in uporabo telemetrije, ki omogoča s prenosnimi napravami nadzor plodovih srčnih utripov in maternične aktivnosti.
1.1.4 Klečeči položaj
Tako kot čepenje, je tudi klečanje med porodom značilno za neevropske družbe, do katerih ni segel vpliv Zahoda.
Klečanje v splošnem simbolizira položaj, ki sprošča. Porodnica lahko čepenje podaljša v klečanje in s tem razbremeni mesta, kjer boli. Klečanje “na vseh štirih” je zaželjeno v fazi spuščanja vodilnega plodovega dela do medeničnega dna.
1.1.5 Modificiran Fowlerjev položaj oziroma polsedeči položaj
Nekateri zagovarjajo ta položaj kot primerno srednjo pot med ležečim in pokončnim položajem. Ta položaj povečuje učinkovitost trebušnega mišičja pri pritiskanju porodnice in potemtakem skrajšuje drugo porodno dobo. Če ženski dvignemo trup in jo podpremo, lahko opazuje porod.
1.1.6 Sedeči položaj
Možnost izbire tega položaja se je povečala z razpoložljivostjo porodnih stolov. Uporabo porodnega stola lahko zasledimo v starodavnem Egiptu, razširjena pa je bila v stari Grčiji, Rimu in inkovski civilizaciji. Ko je v 19. stoletju, zaradi borbe proti puerperalni vročici, postala njihova uporaba higiensko vprašljiva, so izginili. Ko so se spet pojavili, so jih uporabili v drugi porodni dobi, sprejele pa so jih ženske, ki žele sodelovati v porodnem procesu.
Sedeči položaj nudi podobne ugodnosti kot čepeči položaj. Domneva se, da je teža donošenega otroka sama po sebi zadostna moč, da se porodi otrok. Zagovorniki porodnega stola trdijo, da so možni s pomočjo le-tega spontani porodi tudi v primerih, ko bi bilo treba te v ležečem položaju dokončati operativno.
Ženske, ki občutijo pogoste bolečine v križu, ugotavljajo, da porodni stol zmanjšuje oziroma celo eliminira bolečino.
V retrospektivni študiji sta Cottrell in Shannahan ugotovila, da uporaba porodnega stola ni signifikantno vplivala na trajanje druge porodne dobe in povprečno količino izgubljene krvi v primerjavi z ženskami, ki so rodile leže z nogami, pritegnjenimi k abdomnu. Odstotek epiziotomij, poškodb zaradi uporabe kirurških klešč, laceracij in hemoroidov je bil podoben v obeh skupinah, čeprav je odstotek perinealnih edemov statistično višji pri skupini, ki je rojevala na porodnem stolu.
1.1.7 uporaba opornic za nogi
Pri porodih, ki se dokončajo s porodniškimi operacijami, kot je n.pr. carski rez, vakuumska ekstrakcija, šivanje epiziotomijske rane, potrebujemo za namestitev porodnice v ustrezen položaj opornici za nogi.
Opornici morata biti prilagojeni nogam porodnice in primerno obloženi, da ublažita pritisk. Višina in krivina morata biti prilagojeni tako, da ni pritiska za kolenom ali na meča, ker lahko to povzroča poporodne vaskularne probleme. Nogi morata biti nameščeni v isti višini in ne močno razkrečeni.
1.1.8 Porodne žoge
Porodne žoge, oziroma gimnastične žoge se lahko uporabijo za oporo telesa ženske, ko zavzema različne porodne položaje. Porodnica lahko sedi na žogi in se naslanja na posteljo, z zgornjim delom telesa se opira na žogo ter s tem zmanjša pritisk na rame in roke, ko zavzema komolčno-kolenski položaj. Žoga tudi spodbuja gibljivost medenice ter omogoča medenično in perinealno sprostitev, ko ženska sedi na trdni vendar upogljivi žogi in se pozibava v ritmičnih gibih. Tople komprese ali vatiranci, položeni na presredek, lahko povečajo zgoraj omenjeni učinek. Porodna žoga mora biti dovolj velika, da so kolena ženske upognjena pod kotom 90°, ko sedi in njena stopala ploskoma na tleh približno dve dolžini stopal narazen.
1.2 Prehranjevanje in pitje
Prvo, kar bi poudarila je, da se možnosti glede uživanja hrane in tekočine med porodom zelo razlikujejo v praksi.
Čas praznjenja želodčne vsebine se med aktivnim porodom podaljša tako, da hrana ostane v želodcu in jo je možno izbruhati. Tekočina se običajno dobro prenaša, vendar naj bi bila omejena na koščke ledu in požirke vode, oziroma čiste tekočine.
Različne tehnike dihanja, ki jih običajno uporabljajo porodnice za lajšanje bolečih popadkov so vzrok izsušene ustne sluznice, ki jo preprečujemo s pogosto ustno nego.
Porodnico vprašamo kdaj je nazadnje jedla in pila, kar zabeležimo v negovalno dokumentacijo. Kadar je splošna anestezija možna, ženska ne sme ničesar zaužiti, da preprečimo bruhanje. Aspiracija kislih gastričnih vsebin v pljuča je življenjsko nevarna za mater in plod.
Intravenozne tekočine delno zagotavljajo potrebo po kalorijah in preprečujejo dehidracijo pri porodnici. Natančno je potrebno beležiti zaužito in izločeno tekočino.
Kadar je potrebna intravenozna aplikacija tekočine, se priporoča 5 % glukoza ali Ringerjev laktat. Zaradi intravenozne aplikacije tekočine lahko pride do preobremenitve krvnega obtoka, zato naj bi dovajanje nadzoroval zdravnik – anestezist.
Na splošno imajo otroci manj problemov s hipoglikemijo, poporodno zlatenico in izgubo telesne teže, če matere prejmejo primerno količino tekočine med porodom.
1.3 Porodna bolečina
Lajšanje porodne bolečine je zelo pomembno za ohranitev energije. Vendar pa narkotiki povzročajo bruhanje in zavirajo praznenje želodca bolj kot katerikoli drug faktor.
Sodelovanje pri popadkih
Pričakovanje bolečine lahko stopnjuje porodničino anksioznost, kot tudi zniža bolečinsko toleranco. Porodnica reagira hitreje celo na minimalne bolečinske dražljaje. Bolečina se subjektivno intenzivira in že rahla, se ji zdi mnogo močnejša.
Celo druge občutke lahko zazna kot bolečino n. pr. pritisk; zato jo vaginalna preiskava in pritisk prstov na trebuh, ko babica kontrolira popadke, boli.
Vzpostavi se lahko pravi začarani krog, ki ga babica lahko prekine oziroma prepreči tako, da porodnico opozori na začetek in konec popadka (torej tudi na konec bolečine) – porodnica ima nekaj minut časa za počitek. Babica s tem prekine porodničino subjektivno stopnjevanje bolečine (anksioznost povezana s pričakovanjem bolečine se zmanjša).
Seveda pa mora biti babica (oziroma spremljevalec pri porodu) pripravljena to početi stalno.
1.4 Komunikacija
S tem, da porodnici tolmačimo zbrane podatke in jo sproti obveščamo o njenem stanju zmanjšamo anksioznost in pripomoremo k ohranitvi energije. Tudi ne zanemarimo besed s katerimi porodnico vzpodbujamo in na ta način zmanjšujemo utrujenost.
Veliko pozornost posvetimo neverbalnemu komuniciranju (dotik), posebno, ko je verbalna komunikacija otežkočena oziroma nemogoča. Z dotikom lahko sežemo v globino duha, kamor z besedami ne moremo.
Nikoli ne odtegnimo roke spontanemu stisku porodnice.
1.5 Počitek in spanje
Pomembna faktorja za ohranjevanje porodničine energije sta primeren počitek in spanje. Porodnico je potrebno vzpodbuditi, da čas med dvema popadkoma porabi za počitek in sprostitev.
Podaljšana prodromalna (predhodna) faza poroda lahko prepreči spanje. Pri nekaterih ženskah pride do nenadnega izbruha energije 24 – 48 ur pred porodom – gre za t.im. “nesting instinkt – instinkt spletanja gnezda”. Ženske je potrebno opozoriti nanj. V tem času je možna izguba teže (zaradi izgube tekočine), diareja, napenjanje, bruhanje in slabosti.
1.6 Mokrenje
Porodnico je treba vspodbuditi, da urinira vsaj vsaki dve uri. Ona često pripisuje vse neudobje intenzivnosti popadkov in se ne zaveda, da je lahko poln sečni mehur tisti, ki povečuje neudobje. Poln sečnik ne samo, da povzroča neudobje, lahko tudi resno ovira napredovanje poroda in je lahko vzrok retencije urina v poporodnem obdobju. Če je sečnik “viden” nad simfizo in porodnica ne more urinirati kljub pomoči, jo moramo kateterizirati.
1.7 Tehnike dihanja in relaksacije
Babica in partner naj spodbujata porodnico, da izvaja tehnike dihanja in relaksacije, ki se jih je naučila v Šoli za starše. Poučiti je potrebno tudi matere, ki niso bile deležne strokovne priprave. Seveda od njih ne moremo pričakovati dovršenih tehnik dihanja in relaksacije, toda porodnica ima nekaj, na kar se lahko koncentrira in občutek, da sodeluje pri porodu.
Večina porodnic, če so “pripravljene” ali ne, želi sodelovati pri porodu pod mirnim, zanesljivim in ljubeznivim vodstvom zavzete babice, ki jim pomaga, da so njihove kontrakcije čim bolj učinkovite.
Dihanje med porodom
Normalno dihanje – ženska normalno diha med enim in drugim popadkom. Pri zaprtih ustih vdihne skozi nos in izdihne skozi usta. Prsni koš se med tem dviga in spušča.
Globoko dihanje – v začetku prve porodne dobe so popadki ponavadi neboleči in porodnica nima neprijetnih občutkov. Popadek občuti kot lahko stiskanje in težo v spodnjem delu trebuha. V času popadka mora relaksirati vse mišice, predvsem trebušne, mišice medeničnega dna, hrbtne in ramenske mišice ter globoko dihati.
Ženska globoko vdihne skozi nos in s pomočjo trebušnih mišic podpre delovanje prepone. Prepona se pomakne proti trebušni votlini, trebuh se dvigne. Vdih za trenutek zadrži, nato izdihne skozi usta. S pomočjo trebušne muskulature mora iztisniti ves zrak iz pljuč. Izdih mora biti daljši kot vdih, skozi priprte ustnice, kot bi hotela upihniti plamen sveče, pa plamen samo plapola, sveča pa ne ugasne.
Ko kontrakcije popustijo, normalno diha dalje. Važno je, da prične z drugim načinom dihanja v trenutku, ko se začne popadek. Tako se vzpostavi pozitivni pogojni refleks: kontrakcija – dihanje, namesto negativnega; kontrakcija – bolečina. Priporočljivo je, da ženska čim dlje diha na ta način. Ko so popadki močnejši, diha nekoliko hitreje.
Hitro in površno dihanje – ženska takoj, ko občuti popadek, globoko vdihne skozi nos in globoko izdihne skozi usta dva do trikrat, nato pa diha hitro in površno skozi nos ali priprta usta – dihanje je podobno pasjemu sopenju. Ritem dihanja prilagodi popadku. Ko popadek narašča, diha hitreje in površneje, ko popadek popušča, tudi hitrost dihanja popušča. Če je popadek dolg, lahko med hitrim in površnim dihanjem sem in tja globoko vdihne skozi nos in izdihne skozi usta. Ob koncu popadka vdihne skozi nos in izdihne skozi usta dva do trikrat. Nato preide na normalno dihanje.
Bistvo tega dihanja je, da se omeji nihanje prepone, istočasno pa se pospeši ritem dihanja, da se vzdržuje potreben priliv kisika v maternico.
V tej dobi je potrebno, da se poleg popolne relaksacije mišic med popadkom ženska relaksira tudi v času pavze, samo, da je takrat dovolj običajna mišična sprostitev.
Čeprav je priporočljivo, da porodnica globoko diha čim dlje, oziroma, da se tipa dihanja menjata, ko je maternično ustje odprto 4 – 5cm, se je treba ozirati tudi na popadke.
Ženske, ki imajo od samega začetka prve porodne dobe močne kontrakcije, bodo prešle na hitro površno dihanje hitreje, druge počasneje.
Potrebno je, da porodnica ve, v kateri porodni dobi se nahaja. Dolžnost babice oziroma zdravnika je, da jo obveščata o napredovanju poroda po vsaki notranji porodniški preiskavi, oziroma, da ji pri vsaki aplikaciji medikamenta pojasnita, kaj dajeta in zakaj dajeta.
1.8 Osebna čistoča
Ustna nega
Ko namestimo porodnico v porodno posteljo, ji prinesemo na posteljno omarico kozarec mlačnega, nesladkanega kamiličnega čaja. Porodnica si večkrat spira usta. Ledvičko z izpljuvano vsebino sproti odnašamo.
Pomembno je, da skrbimo za primeren vnos tekočine (nesladkan kamilični čaj) s čimer preprečujemo dehidracijo.
Razpokane ustnice ji namažemo s sterilno vatirano palčko, pripravljeno za ustno nego.
Anogenitalna nega
Porodnico umivamo kadar je potrebno, oziroma pred vsako notranjo (vaginalno) preiskavo, da odstranimo sluz in kri.
Za umivanje potrebujemo posteljno posodo, sterilen vrč s toplo vodo, ogreto na telesno temperaturo (37C), v katero kanemo n.pr. nekaj kapljic razpoložljivega razkužila, sterilen tampon in sterilno prijemalko. Podložimo posteljno posodo. Spolovilo najprej speremo, nato pa s sterilno prijemalko in sterilnim tamponom umijemo predel med labijami, nato nadsramje, dimlje, zgornjo notranjo tretjino stegna, glutealni predel in nazadnje anus.
Po končanem umivanju spolovilo še enkrat speremo. Če je potrebno, predložimo ženski sterilen vatiranec.
Napravimo lahko tudi osvežilno umivanje obraza, vratu, pazduh in prsi.
2.0 Vzdrževanje optimalnega fiziološkega stanja
V prvi in drugi porodni dobi stalno ocenjujemo porodničino telesno stanje, napredovanje poroda in plodovo stanje, da lahko pravočasno opazimo nepravilnosti, ukrepamo in preprečimo nadaljne zaplete.
Opazovanje porodnice, njenih reakcij in interakcij je izjemno pomembno in ga ne smemo opustiti in prezreti, četudi njeno stanje nadzorujejo aparature in znamo vešče ravnati z elektronskimi monitoring napravami in interpretirati podatke.
Pazimo, da ne izbiramo postopkov, ki bi ovirali telesno integriteto matere ali ploda.
Če se ne uporabljajo elektronske monitoring naprave lahko zbiramo podatke na druge načine – s palpacijo, avskultacijo, vaginalno preiskavo, opazovanjem perineja, meritvami RR, temperature, pulza in dihanja.
Upoštevajmo tudi podatke, ki jih dobimo od porodnice in spremljevalca, da ocenimo njeno telesno stanje. Svoja opazovanja beležimo v porodničino dokumentacijo.
2.1 Vodstvo prve porodne dobe
Temperatura, pulz, dihanje, RR, stanje zavesti in splošni izgled porodnice (glej zunanjo preiskavo).
Plodovi srčni utripi
Plodove srčne utripe kontroliramo v prvi porodni dobi, dokler plodov mehur drži, vsake pol ure. Po razpoku, oziroma umetnem predrtju mehurja (UPM – amniotomija) pa vsakih 10 minut.
Če pa so plodovi srčni utripi spremenjeni – bradikardni (pod 120 udarcev na minuto) oziroma tahikardni (nad 160 udarcev na minuto) ali je plodovnica umazana (mekonialna) in je plod ogrožen, poslušamo pogosteje, tudi za vsakim popadkom.
Poslušanje plodovih srčnih utripov s stetoskopom. Plodove srčne utripe najprej kontroliramo s stetoskopom ali Pinardovo slušalko. Uho tesno prislonimo na Pinardovo slušalko, tako da jo vtisnemo na/v trebuh, kjer se PSU najbolje slišijo. Z roko se je ne dotikamo, da ne ustvarimo zunanjih zvokov. Poslušamo eno minuto. Hkrati tipamo pulz porodnice ter ugotavljamo razliko. Ugotavljamo ali so PSU:
– regularni (enakomerni) ali
– iregularni (neenakomerni).
Iregularne plodove srčne utripe, ki se spreminjajo v daljših časovnih presledkih imenujemo “spreminjajoče”, iregularne, ki se spreminjajo v krajših časovnih razdobjih pa “zaletavajoče”.
Minifeton plodove srčne utripe ojača. Z njim poslušamo, kadar želimo, da jih sliši tudi porodnica (pred higiensko pripravo na porod, pri pregledih v nosečnosti, itd.).
V primerih, ki govore za začetno asfiksijo ploda, n.pr. bradikardija, tahikardija, umazana plodovnica, kjer je potrebna stalna kontrola plodovih srčnih utripov, si pomagamo s specialnimi aparati – kardiotokografi. Dokler plodov mehur ni predrt, kontroliramo z zunanjo CTG (kardiotokografijo); eno tipalo namestimo na trebuh, da beleži utripe, drugo beleži popadke.
Kadar pa je plodov mehur predrt, lahko zdravnik s posebnim instrumentom pritrdi na plodovo glavico elektrodo – kontrola plodovih srčnih utripov do iztisa ploda – to je direktna (notranja) elektrokardiografija ploda.
Popadki
Roko položimo na trebuh porodnice in kontroliramo jakost, frekvenco in trajanje popadkov, lahko pa uporabljamo specialni aparat – tokograf.
Pomembno je, da reguliramo smer popadkov na tisto mesto na plodovi glavici, ki naj postane vodilna točka. To dosežemo, če pri prvi poziciji leži ženska na levem boku, pri drugi poziciji pa na desnem boku.
Z lego na boku se tudi izognemo kompresivnemu sindromu “vene cave”. Če ženska leži na hrbtu, noseča maternica pritiska na veno cavo, in ženska pobledi, oblije jo pot in lahko celo izgubi zavest. Pri plodu v takem primeru opazimo bradikardijo. Prva pomoč: porodnico obrnemo na bok in kontroliramo plodove srčne utripe.
Če porod ne napreduje zaradi slabih popadkov, poskušamo nanje vplivati najprej s fizikalnimi sredstvi, oziroma:
– izpraznimo sečni mehur,
– o slabih popadkih poročamo zdravniku, ki odredi medikamentozno terapijo.
Indukcija poroda in pospeševanje spontano pričetega poroda
[wp_ad_camp_1]
Indukcija poroda je porodniška intervencija s katero izzovemo popadke oziroma porod. Porod lahko induciramo z luščenjem plodovih ovojev s spodnjega segmenta maternice, ob tem se poveča nastajanje prostaglandinov. Druga metoda indukcije je amniotomija (predrtje plodovih ovojev). Najpogostejša metoda indukcije je intravenozna infuzija oksitocina. Oksitocin je hormon zadnjega režnja hipofize. Uporablja pa se sintetični preparat oksitocina, syntocinon. Indikacije za indukcijo poroda pri materi in otroku so n.pr. – EPH gestoza, predčasen razpok plodovega mehurja, diabetes mellitus, fetalne malformacije.
Za infuzijo oksitocina pripravimo sledeče: v 500 ml 5%-ne glukoze damo 5 IE oksitocina (v 1 ml – to je 20 kapljic je 10 milienot oksitocina). Ta izzove takšne kontrakcije maternice, ki se ne razlikujejo od normalnih, spontanih kontrakcij v odpiralni dobi.
Infuzijo pričnemo z začetno hitrostjo 4 – 6 kapljic na minuto, nakar povečujemo v 20 – 30 minutnem presledku število kapljic, dokler se ne začnejo redni, zadovoljivi popadki na 2 – 3 minute; nato lahko odmerek znižamo. Od 4 – 6 kapljic povečamo na 9, 12, 16, 22, 30 in 40, glede na stopnjevanje popadkov, ki jih skrbno kontroliramo. Opisani način doziranja oksitocina imenujemo – fiziološko doziranje.
Poznamo pa še farmakološko ali titracijsko doziranje. Pričnemo z 10 kapljicami, nato pa zvišujemo v presledku 20 – 30 minut na 20, 40 in 80 kapljic/min. Ponavadi se prično popadki že prej tako, da so visoki odmerki (80 kapljic/min.) le redko potrebni.
Odmerjeni pretok kapljic uravnavamo z elektronskimi infuzijskimi sistemi – perfuzorji.
Če cerviks ni zrel, je potrebno predhodno inducirati porod s prostoglandini (PGE2) – to imenujemo preindukcijo. Čim bliže cerviksu jih apliciramo, tem bolje učinkujejo – (v obliki vaginalet ali gela).
Najpogosteje je potrebno pospeševanje spontano pričetega poroda zaradi slabih kontrakcij maternice – maternično ustje se prepočasi odpira (po O’Driscollu in Strongu manj kot 1 cm/uro, oziroma glej tekst Maternično ustje) in vodilni plodov del se nepravilno spušča.
Porod se lahko pospeši samo z amniotomijo; najbolj razširjeno sredstvo za pospeševanje poroda pa je sintetični oksitocin, ki se ga aplicira po spontanem ali arteficialnem razpoku plodovih ovojev. Uporablja se zelo previdno – najmanjšo dozo, ki daje željene rezultate – to so popadki, ki ne smejo biti pogostejši kot 5 popadkov na 10 minut.
Pospeševanje poroda zahteva prisotnost babice, ki hkrati neprekinjeno spremlja popadke in spremembe plodovih srčnih utripov na CTG.
Začetni odmerek naj bi bil 2 – 10 kapljic/min (pri 5 IE oksitocina v 500 ml 5%-ne glukoze) in višanje odmerka – dodajanje, po 2 kapljici na 30 – 60 minut do 10 kapljic na vsakih 15 minut (upoštevati je potrebno popadke in sposobnost posteljice).
(Oksitocin moramo za pospeševanje dozirati previdneje kot za indukcijo. Običajno pričnemo z 2 – 10 kapljicami na minuto in odmerek zvišamo za 2 – 10 kapljic glede na odgovor maternice šele po 15 – 60 min. Odmerek je strogo individualen glede na popadke in stanje ploda).
Ne pozabimo: s preprečevanjem dehidracije med porodom, s poljubno izbiro lege med porodom oziroma gibanjem in nudenjem učinkovite psihične opore se manjša potreba po oksitocinu.
Plodov mehur in plodovnica
Pri razpoku, oziroma predrtju plodovega mehurja, porodnica ne sme več vstajati, mi pa moramo takoj kontrolirati plodove srčne utripe (kadar postanejo plodovi srčni utripi po razpoku plodovega mehurja nepravilni, sumimo na zdrknjeno popkovnico). Vendar to ne pomeni, da mora ves čas ležati. Porodnica lahko vstane, ko je glavica ali zadnjica vstavljena in ni možnosti, da bi popkovnica izpadla.
Ženski damo pred spolovilo sterilno predlogo (vatiranec), na kateri večkrat kontroliramo barvo plodovnice. Plodovnica mora biti čista. Če se barva plodovnice spremeni, moramo obvestiti zdravnika.
Predloge, če je potrebno, večkrat menjavamo. Žensko opozorimo, da se jih sama ne dotika. Pazimo, da vedno leži na suhi posteljni podlogi.
Maternično ustje.
Odpiranje materničnega ustja in kakovost kontrolirata babica in zdravnik z vaginalno preiskavo. Hkrati se ugotavlja tudi višina vodilnega plodovega dela glede na medenični vhod, interspinalno črto in medenični izhod.
Vaginalna preiskava
Vaginalna preiskava med porodom sestoji iz ogledovanja, otipavanja in merjenja. Napravi se: ob sprejemu porodnice, takoj po spontanem razpoku plodovih ovojev, na 3 – 4 ure v latentni fazi poroda, vsaki 1 – 2 uri v aktivni fazi poroda ter v vsaki novi situaciji, ki pomeni tveganje. N.pr.: mekonijska plodovnica, nepravilnosti PSU in drugo.
Ženska leži vznak, spodnji udi so skrčeni v kolkih in kolenih. Kolena so razkrečena. Sečnik in danka morata biti prazna; pred vaginalno preiskavo naredimo anogenitalno nego in porodnici razložimo postopek.
Preiskujemo samo z eno roko. Postopek je aseptičen. Temeljito umijemo roke ali jih dezinficiramo in oblečemo sterilne rokavice. S palcem in kazalcem leve roke razmaknemo male sramne ustnice in razširimo vhod v nožnico. S prsti desne roke obrišemo spolovilo od ščegetavčka do presredka s tamponom, navlaženim z razpoložljivim razkužilom. Potem tampon odložimo. Nato vdenemo kazalec in sredinec desne roke v nožnico; prstanec in mezinec sta skrčena. Izogibamo se pritisku na suburetralno področje, ki je zelo občutljivo. Pritiskamo predvsem na presredek a se izogibamo spodnjemu delu vagine. Tako napredujemo do materničnega vratu in nožničnih obokov.
Vaginalna preiskava nas informira o:
– posebnostih zunanjega spolovila,
– zrelosti cerviksa, odprtosti materničnega ustja in konsistenci ( elastično ali rigidno),
– vodilnem plodovem delu – kaj je, kje je, spuščanje in drugo,
– nepravilnostih – spuščena ali predležeča popkovnica, krvavitev in drugo,
– plodovem mehurju – ali gre za razpok plodovih ovojev ali plodni mehur še obstaja.
Če spremljamo potek dilatacije cervikalnega kanala in spuščanje glavice časovno, je najbolje, da rišemo partogram.
Iz partograma lahko hitro ugotovimo, kdaj porod ne poteka pravilno. Aktivno vodstvo poroda pomembno vpliva na njegovo trajanje. V povprečju traja normalen porod 6 ur, prolongiran pa več kot 12 ur. O prolongirani latentni fazi poroda govorimo, če traja pri prvorodnicah več kot 20 ur in pri mnogorodnicah več kot 14 ur. Najpogostejši razlogi so nezrel maternični vrat pri predčasnem razpoku mehurja, premočna sedacija porodnice in prepogosta uporaba spazmolitikov. O prolongirani aktivni fazi poroda govorimo, če se maternično ustje v prvi porodni dobi odpira pri prvorodnicah za manj kot 1,2 cm na uro in pri mnogorodnicah za manj kot 1,5 cm na uro. Vzroki so slabe kontrakcije maternice, relativna kefalopelvina disproporca, prezgodnja uporaba analgetikov. O sekundarnem zastoju poroda govorimo, kadar dilatacija materničnega ustja ne napreduje več kot dve uri. O zastoju poroda v drugi porodni dobi govorimo, kadar traja pri prvorodnicah več kot eno uro in pri mnogorodnicah več kot pol ure. Vzroki so slabi popadki, kefalopelvina disproporca in nepravilno pritiskanje porodnice.
Pri nenapredovanju poroda pravočasno pokličimo zdravnika, predno postane primer zapleten.
Beležimo vse podrobnosti o napredovanju poroda, stanju ploda in porodnice, n.pr.: plodove srčne utripe, trajanje razpoka plodovega mehurja, stanje plodovnice, dano terapijo, vitalne znake ženske, jakost in pogostost popadkov itd.
Vodilni plodov del
Da se izognemo prepogostim notranjim preiskavam, lahko s četrtim in petim modificiranim Leopoldovim prijemom večkrat kontroliramo, kako glavica vstopa v medenico in s tem sklepamo na napredovanje poroda.
2.2. Vodstvo druge porodne dobe
Primarni cilji babiške nege v drugi porodni dobi so:
– pravilno pritiskanje in varen iztis ploda,
– psihofizično pripravljen par za rojevanje; pripravljeno okolje,
– vsestranska pomoč paru med rojevanjem in učinkovito sodelovanje z ostalimi zdravstvenimi delavci.
Znamenja druge porodne dobe
1. Zaradi trebušnega pritiska prične porodnica pritiskati sama od sebe; temu je vzrok refleks (Fergusonov), ko glavica ploda začne pritiskati na perinealno dno,
2. v njenem razpoloženju narašča zaskrbljenost, ki se ob začetku popadka poglobi; postane bolj resna, umirjena, pogosto je celo zbegana zaradi učinka popadkov,
3. poveča se količina sluzi; izcedek je krvavo obarvan,
4. porodnica postane bolj razdražljiva in ne želi, da se je dotikamo; lahko celo joka
5. zaradi pritiska plodove glavice na perinealno dno, torej črevo, dobi občutek, da bo odvajala blato,
6. čeprav je ves čas poroda uspešno sodelovala, občuti negotovost (npr. že pri odprtosti materničnega ustja 6 – 8 cm); zmanjša se njena zmožnost soočanja s popadki in se pri tem ne obvladuje več, zato je razočarana sama nad seboj,
7. v primeru, da ostane sama, brez pomočnika pri porodu (babica ali svojci), je nesposobna pomagati si,
8. spontano lahko počijo plodovi jajčni ovoji, v kolikor ni bil umetno predrt, in odteče plodovnica. To se lahko zgodi kadarkoli, toda pogosto na začetku II. porodne dobe,
9. zaradi neobvladane bolečine, narašča želja, da se porod dokonča; porodnica lahko prosi, naj jo pustimo spati ali da bi naredili carski rez,
10. perinej se prične bočiti in raztezati in zadnjik (analna odprtina) se odpira in postane vzdolžno ovalen. To je pozen znak, zato je potrebno opazovati presredek ob vsakem popadku, ko se pojavijo znaki pod 1., 3., 5. in 8.
Samo vaginalni pregled ali vdiranje glavice lahko potrdi slutnjo, da bo ženska rodila (da bo prišlo do iztisa ploda).
Od porodnice v II. porodni dobi ne smemo preveč zahtevati. Pomembno je da vemo, da se njena zavest nekoliko spreminja zaradi porodne bolečine, vsiljene koncentracije (ne pustimo ji glasno izražati bolečine), medikamentov. Vsa navodila morajo biti kratka in jasna in če je potrebno jih ponovimo ob vsakem popadku. Babica mora biti odločna toda ljubezniva, ko postavlja porodnici omejitve, da le-ta ohrani energijo za iztis ploda.
Premetavanje sem in tja in nenehno jokanje lahko vodijo k izčrpanosti, zato porodnica potrebuje odločno vodstvo izkušene osebe, ki ji pomaga ohraniti samonadzor. Bodimo ves čas pozorni na izraze skrbi in strahu, pa naj gre za verbalno ali neverbalno vedenje. Vedeti moramo, da je tisto, kar je za nas »rutina«, docela enkratno za žensko oz. par. Porodnica potrebuje spodbudo in oporo za adaptivno reagiranje na porod, česar se je morda že naučila v šoli za starše. Naše sposobnosti za medčloveške odnose se izrazijo, ko bodrimo porodnico oz. par med porodom, varujemo in spoštujemo njuno osebno intimnost ter človeško dostojanstvo. To so ravno tako pomembne lastnosti kot tehnične spretnosti in strokovno znanje.
V tej dobi se popadkom pridruži še spontan trebušni pritisk, zato je važno, da ob prvem spontanem pritisku spomnimo porodnico na pravilno pritiskanje, da ne bo pritiskala prezgodaj, ko še niso izpolnjeni vsi pogoji.
Porodnica menjava lego, nekaj popadkov levo, nekaj desno, vmes na hrbtu, da lahko kontroliramo, če je vodilni plodov del že v vulvi. Tako je pritisk pravilno usmerjen, porodnica je relaksirana in vodilni plodov del lažje prodira. Skrajšano je dolgotrajno pritiskanje na hrbtu, ki porodnico vznemiri in močno izčrpa, posebno prvesnico, kjer traja prva porodna doba dlje.
S pritiskanjem na hrbtu naj prične porodnica šele takrat, ko ima močan pritisk na blato in je maternično ustje popolnoma odprto, mehur počen ali predrt, glavica ploda na medeničnem dnu ter sagitalni šiv v vzdolžnem premeru medeničnega izhoda.
Med popadkom naj skrči spodnje ude v kolkih in kolenih ter razkreči kolena. Z rokami se prime pod koleni in jih pritegne k trebuhu.
V začetku popadka naj ženska diha globoko, na vrhuncu pa naj zadrži dih, zapre usta, zapre oči, da glavo rahlo proti prsim in pritisne kot pri iztrebljanju. Med vsakim popadkom trikrat krepko pritisne potem, ko na hitro izdihne skozi usta. Med dvema popadkoma naj si odpočije, babica pa naj posluša plodove srčne utripe.
Osebna priprava babice na porod:
– nadene si:
– zaščitni predpasnik ali plašč,
– kapo,
– masko,
– očala,
– umije oziroma razkuži roke,
– obleče sterilne rokavice.
Maska mora dobro prekrivati nos, usta in brado. Ko smo jo enkrat nadeli, se je ne dotikamo več, dokler je ne snamemo, da si ne kontaminiramo rok. Maska ne sme viseti okoli vratu, niti je ne smemo nositi v žepu. Ko jo odstranjujemo, jo primemo samo za trakove in direktno odvržemo v pokrito posodo.
Bistveno je, da jo nosimo, kadar sta izpostavljena nevarnostim infekcije spolovilo in sterilni material. S tem ju zaščitimo pred kapljično infekcijo, kajti nos in grlo sta izvor patogenih streptokokov in stafilokokov, ki so lahko povzročitelji mnogih puerperalnih infekcij.
V porodni sobi so papirnate maske, ki jih uporabljamo krajši čas, najustreznejše.
Dezinfekcija vnanjega spolovila in okolice pred porodom.
Potrebujemo sterilno ravno zrnato prijemalko, dva sterilna tampona, na katerem nam oseba, ki nam asistira pri porodu, vlije razkužilo. S prvim tamponom umijemo nadsramje, dimlje, notranjo stran stegen – zgornjo tretjino, del zadnjic – tampon odvržemo. Z drugim umijemo s potegljajem od spredaj navzad med sramničnimi ustnicami, preko presredka in na koncu anus. Odvržemo tampon in prijemalko v ledvičko.
Varovanje presredka
Prav je, da smo pripravljeni na varovanje presredka pri prvesnici, ko se začne glava vdirati in ostaja tudi v presledku med dvema popadkoma vidna v spolovilu, oziroma pri nakaterih ženskah takoj, ko poči plodov mehur.
Varovanje presredka ima namen obvarovati presredek, da se ne raztrga, oziroma, da se ruptura ne razširi na anus in črevo, kar ima lahko za posledico incontinentio alvi – nehoteno puščanje blata.
Med varovanjem presredka moramo predvsem skrbeti:
– da je glavica dobro flektirana, da se poraja z najmanjšim obsegom,
– da potem, ko se je porodilo vse zatilje, glavica prodira milimeter za milimetrom. Tako se presredek počasi razteguje. Porodnica naj ne pritiska, odpre naj le usta in mirno diha,
– da z levo roko varujemo plodovo glavico, da je popadek, pojačan s trebušnim pritiskom, ne bi prenaglo potisnil skozi vnanje spolovilo.
Prerez presredka – epiziotomija
Velikokrat je potrebno, da presredek na koncu dobe iztisa prerežemo, n.pr. kadar se pojavijo znaki preteče raztrganine – presredek je bled, skrajno napet, pokaže se rahla krvavitev, kar je znak, da se je pričel v globini trgati. Procent descenzusa (pobešenja) in prolapsa (zdrs, izstop) vagine in maternice ter stres inkontinence je namreč večji pri ženski z zašito rupturo kot pri pravočasno napravljeni epiziotomiji. To imejmo, ko se odločamo za epiziotomijo, oziroma proti njej, vedno pred očmi !
Indikacije za epiziotomijo so n.pr.:
– grozeča raztrganina presredka,
– večina operativno dokončanih porodov.
Najpogosteje delamo mediolateralno epiziotomijo – rez je dolg 3 – 5 cm od sredine ustnične vezi proti desni sednični grči.
Epiziotomijo napravimo med popadkom, ko ženska pritiska, ker tedaj manj čuti bolečino. Prerežemo kožo presredka, nožnično sluznico in povrhnjo plast mišičja medeničnega dna.
Za šivanje epiziotomijske rane moramo poklicati zdravnika, da jo takoj zašije. Enako velja za razne raztrganine mehke porodne poti. Običajno se šiva epiziotomijsko rano v lokalni anesteziji, za drobne rupture perineja uporabimo anestetični sprej. V splošni anesteziji se šivajo globoke raztrganine. Raziskave so pokazale, da je šivanje s tekočim šivom, pri čemer se uporabljajo šivalni materiali iz skupine poliglikolne kisline (dexon in vicryl) najbolj primerno.
Šivanje epiziotomijske rane poteka po pravilih kirurške asepse. Vsi instrumenti, tekočine in materiali, ki pridejo z njo v stik morajo biti sterilni, da zmanjšamo možnost okužbe.
V petih dneh se običajno robovi rane zlepijo, oziroma je celjenje odvisno od lastnosti organizma.
Oskrba novorojenčka
Zagotovitev dihanja
Takoj, ko se porodi glavica, obrišemo sluz in ostale produkte porodnega kanala iz oči, nosu in ust s sterilno gazo. S tem preprečimo bolezenskim klicam pristop do očesne veznice. Zdrav, živahen otrok takoj po rojstvu izkihne ali izkašlja sluz, ki mu je med porodom zašla v usta, nos, žrelo in sapnik. Če je ni, jo izsesamo z aspiratorjem.
Položaj novorojenčka
Novorojenčka položimo takoj po porodu na sterilno kompreso med razširjene noge matere, v bočni ali drenažni položaj ali pa ga položimo materi na trebuh, glede na stanje novorojenčka in dogovor s porodnico. Popkovnica ne sme biti napeta.
Preprečevanje izgube toplote
Takoj po rojstvu, ko čakamo, da preneha utripati popkovnica, da lahko oskrbimo popek, oziroma ves čas celotne oskrbe, moramo paziti, da novorojenček ne izgublja toplote. Zbrišemo ga s suho, sterilno pleničko in ga pokrijemo s suho sterilno pleničko, da preprečimo:
– kondukcijo,
– konvekcijo,
– radiacijo in
– evaporacijo.
Oskrba popka
Ko prične otrok dihati ali, ko popkovnica preneha utripati, ločimo otroka od matere, da se otrok pretirano ne ohlaja.
Predno prerežemo popkovnico, vedno pritisnemo s peanoma popkovnico na dveh mestih – proti novorojenčku in proti materi. Ligatura popkovnice proti otroku je potrebna zato, da novorojenček ne bi iz nje izkrvavel. Ligatura popkovnice proti materi prepreči odtok krvi iz posteljice.
Popkovnico prerežemo med obema ligaturama. Novorojenčka, pokritega s sterilno, suho plenico, prenesemo na ogreto previjalno mizo. Položimo ga na sterilno kompreso in ga do suhega zbrišemo. Lahko pa damo otroka materi golega na trebuh ali prsi – stik kože s kožo, če mati želi – in oba pokrijemo. Nevtralna temperatura okolja pri donošenemu novorojenčku mora biti 32C – 34C. Za dokončno oskrbo popka zamenjamo rokavice – sterilne. To je zelo odgovorno delo, ker moramo:
– popolnoma preprečiti krvavitev iz popka,
– preprečiti infekcijo.
Nameščanje sponke.
Plastično sponko namestimo pol centimetra nad kožnim delom popka in čvrsto stisnemo. Popkovnico odrežemo 3 – 4 mm nad sponko in štrcelj popkovnice premažemo s sterilno vatirano palčko, ki smo jo pomočili v 6%-no raztopino kalijevega hipermanganata. Prednost sponke je v tem, da se popkovnica zelo hitro osuši in so zelo redke infekcije.
Dokončna oskrba novorojenčka
Novorojenčka zaradi izgube toplote ne umivamo, ampak umivanje preložimo na kasnejši čas, n.pr. po 12 urah, ko se telesna temperatura stabilizira.
Z lasišča odstranimo kri in verniks – zbrišemo s sterilnim tamponom, ki smo ga navlažili s toplo vodo in z glavnikom. Glavico dobro osušimo, kajti z mokrimi lasmi izgubi novorojenček izjemno veliko toplote. Ves čas oskrbe pazimo, da je telo novorojenčka pokrito. Tudi z novorojenčkovega telesa zbrišemo kri; verniks odstranimo s kozmetičnim oljem, ki ne draži novorojenčkove kože.
Nato novorojenčka stehtamo in izmerimo njegovo dolžino in obseg glavice.
To so prvi fizikalni znaki po katerih ugotavljamo gestacijsko zrelost. Pomembna je predvsem teža.
Predno novorojenčka oblečemo, mu damo 1mg vitamina K1 (fitomenadion) intramuskularno z namenom, da se prepreči hemoragična bolezen novorojenčka, ki je posledica pomanjkanja koagulacijskih faktorjev, odvisnih od vitamina K.
Otroka oblečemo v perilo iz bombaža in skrbno pazimo, da je otrokov videz lep.
Predno ga položimo materi v naročje, izvedemo obvezno Credejevo profilakso zoper gonokokno oftalmijo: oko fiksiramo in v vsako oko kanemo 1 kapljico 1%-ne raztopine targezina tako, da se raztopina razlije v očesne veznice. S sterilnim zložencem obrišemo le raztopino, ki je stekla iz očesa. Lahko bi dali tudi 0,5%-ni eritromicin in 1%-ni tetraciklin, ki ščitita pred klamidijsko oftalmijo.
Med oskrbo moramo novorojenčka skrbno opazovati, da opazimo morebitne nepravilnosti, kajti nekatere se morajo takoj operativno zdraviti.
Pri manjših kongenitalnih anomalijah, otroka takoj pokažemo materi, n.pr. sindaktilija (zraščeni prsti). Pri večjih se moramo posvetovati s porodničarjem, oziroma pediatrom, da on odloči, saj je potrebno materi oprezno pojasniti stanje njenega otroka.
V takih primerih moramo nuditi materi vso duševno podporo, da bo lažje sprejela situacijo. Nikoli pa ne smemo niti namigniti, da je otrok duševno prizadet, n.pr. mongoloid. To prepustimo pediatru, ki bo za oba starša obvestil skupaj, ko bo diagnoza potrjena.
Ocenjevanje kliničnega stanja novorojenčka
Eno in pet minut po rojstvu, pri deprimiranem novorojenčku pa še po končani reanimaciji, vrednotimo pet kliničnih znamenj z nič, eno ali dvema točka, ki jih nato seštejemo (Apgar). Ocenjujemo pulz, dihanje, tonus vzdražljivost in barvo kože. Ocena koristi le, če ocenjujemo vestno in ob določenem času. Predobra ocena novorojenčku samo škoduje:
zdrav novorojenček 10 – 8 točk
lahko asfiktičen 7 – 4 točke
hudo asfiktičen 3 – 0 točk.
Iz ocene lahko sklepamo na potrebo po reanimaciji (oživljanje) novorojenčka in po njej na uspešnost reanimacije.
Perinatalno pomanjkanje kisika (asfiksija) je eden pomembnih vzrokov obolevnosti in umrljivosti v obdobju novorojenčka, kasneje v otroštvu pa je lahko vzrok za cerebralno paralizo, epilepsijo itd.
Zaznamovanje novorojenčka
Novorojenčka zaznamujemo, ko je še na popkovnici v porodni list in sicer tako, da zapišemo spol, datum, uro rojstva in tekočo številko poroda ter mu neposredno potem na desno roko namestimo plastično zapestnico s tekočo številko poroda. Zapestnico z enako številko dobi tudi mati. Predno namestimo zapestnici, ju pokažemo materi.
Novorojenčka zaznamujemo tudi z obeskom, na katerega vpišemo:
– številko poroda, priimek in ime matere ter datum njenega rojstva na eno stran,
– na drugo stran svetinjice pa: spol otroka, datum in uro rojstva ter težo in dolžino novorojenčka in obseg njegove glavice. Izpolnimo tudi t.im. “otroški list”.
Prvo srečanje matere z novorojenčkom
Otroka takoj po rojstvu, oskrbljenega, položimo materi v naročje za približno petnajst minut. Prvo srečanje matere z novorojenčkom neposredno po rojstvu je izrednega pomena in ima trojen namen.
1. Vzpostaviti kontakt. Pogled iz oči v oči in telesni stik, ki sta tu prva, po mnenju raziskovalcev pogojujeta nastanek za otroka ustrezne materinske navezanosti. Vendar pa je za telesni in duševni razvoj novorojenčka in za mater glede na graditev njenih kasnejših pozitivnih odnosov do otroka, oziroma za odgovorno starševstvo, pomembno, da se stik več ne prekine, ampak nadaljuje tudi na porodniškem oddelku. Pomembna sta pogostost in trajanje tega stika ter da je v ta stik mati – novorojenček vključen tudi oče; najbolj idealno je to urejeno v rooming-inu oziroma skupnem bivanju otroka in matere.
2. S pristavljanjem k prsim vzpodbudimo laktacijo, hkrati pa lahko kontroliramo pri novorojenčku za dojenje potrebne reflekse: iskalni, sesalni – kasneje pa tudi požiralni refleks.
3. Zmanjšamo izgubo toplote na minimum. Namesto, da vzdržujemo novorojenčku toploto pod radiacijskim virom toplote, dosežemo enak učinek, če ga za petnajst minut skrbno osušenega in pokritega položimo materi v naročje.
Zaželeno je tudi čimprejšnje snidenje očeta z otrokom. “Saj ga morda nosijo,” kot se je izrazil nek oče, “v svojih telesih, mislih, srcih in dušah od spočetja ali celo mnogo pred tem.” Otrokova vez z očetom je ravno tako pomembna kot vez z materjo. Pogled iz oči v oči, dotik, sprejetje otrokovih značilnosti kot enkratnih in popolnih, privlačnost zanj in izražanje sreče so močni indikatorji uspešne povezanosti. Zgodnji telesni stik in sodelovanje pri negi novorojenčka so pomembni za bodočo prilagoditev očeta in otroka.
Če je oče prisoten v porodni sobi, naj otroka čimprej popestuje. Potrebno je, da par v miru in zasebnosti občuduje in ogleduje novorojenčka in, da se upošteva njune želje.
Medtem je babica v nevsiljivi pripravljenosti, da ukrepa, če bi bilo potrebno, oziroma je to idealen čas, ko lahko uredi dokumentacijo o porodu.
Kadar obstaja pri materi ali otroku problem in zgodnji stik ni možen, je predvsem pomembno, da otroka pokažemo materi predno ga odnesemo iz porodne sobe in ji damo tudi potrebne informacije o njegovem stanju.
Predaja novorojenčka na oddelek
Babica s poporodnega oddelka preveri popek ter novorojenčka ponovno oceni po Apgarjevi lestvici. Z babico, ki novorojenčka predaja, preveri identiteto in spol novorojenčka ter številko poroda.
2.3 Vodstvo tretje porodne dobe
Z rojstvom otroka porod še ni končan. Poroditi se mora še placenta z ovoji. To dobo, od iztisa ploda pa do iztisa placente, imenujemo tretjo porodno dobo, oziroma placentno dobo.
Glavni namen vodenja tretje porodne dobe je preprečiti vsako nepotrebno izgubo krvi pri ločitvi placente in izpraznjenju uterusa. To dosežemo z aktivnim vodstvom, ki je naslednje: ko se porodi pod sramničnim lokom sprednja rama ploda, ženski počasi apliciramo intravensko oksitocinski preparat, da se maternica dobro krči.
Posteljica se loči po aplikaciji oksitocina v nekaj minutah. Znamenja, po katerih spoznamo, da se je placenta ločila in, da je v nožnici, so:
– Schröderjevo znamenje – vrh maternice se dvigne 2 prsta nad popek; je sploščena in sega proti desni strani,
– Kleinovo znamenje – če porodnica pritisne, se pomakne popkovnica navzven in tam ostane, ko neha pritiskati,
– Küstnerjevo znamenje – z iztegnjeno roko pritisnemo globoko za simfizo, vendar pazimo, da porodnice ne boli. Če ostane popkovnica na istem mestu, oziroma se pomakne navzven, je placenta ločena. Če gre popkovnica nazaj noter, placenta ni ločena.
Ločeno placento naj poskusi ženska sama iztisniti. Prime se pod koleni in pritisne kot pri iztrebljanju. Pomagamo tako, da narahlo vlečemo za popkovnico in s tem placento usmerjamo.
Poznamo različne tehnike iztisa posteljice. Zadnji čas najpogosteje izvajamo poteg za popkovnico (cord traction). Ko porodnica začuti prvo kontrakcijo – običajno nekaj minut po rojstvu otroka – se lahko prične porod posteljice. S tem, da se najprej spusti kri iz popkovnice se omogoči lažji prehod posteljice skozi cerviks.
Dlan leve roke položimo ploskoma brez pritiska na fundus. Ko začutimo prvo kontrakcijo, pritisnemo z roko trebušno steno tik nad simfizo proti maternici. Le-to nato potiskamo navzgor proti trebuhu.
Istočasno, s počasnim, vztrajnim in nesunkovitim vlečenjem za popkovnico (izvaja ga desna roka) poskušamo izvleči posteljico in poroditi ovoje. Oboje pregledamo, ali so celi. Ocenimo in zabeležimo izgubo krvi. Vrh maternice sega po iztisu placente dva prsta pod popek. Maternica je trda in oblasta.
Posteljico mora pregledati tudi zdravnik.
Kadar se posteljica ne porodi in ženska ne krvavi, počakamo največ do ene ure.
Če ženska krvavi, pokličemo zdravnika takoj, da izlušči placento.
Pregled placente
Najprej pogledamo maternično stran placente. Sestavljajo jo placentni režnji, t.i. kotiledoni ali lobusi. Pokriti so s sluznico minljivko ali deciduo, ki se srebrnkasto sveti. Kadar manjka placentno tkivo, oziroma obstoji sum, da placenta ni cela, mora zdravnik uterus iztipati. Posledice zaostalega koščka placente so: krvavitev, infekcija.
Prisotnost infarktov in odložene kalcijeve in magnezijeve soli pa zanimajo predvsem pediatra, ker lahko ogrožajo rast ploda.
Nato ogledujemo plodovo stran placente – popkovnico si ovijemo okrog kazalca, placenta visi kot zvon. Žilje mora potekati nazaj proti popkovnici in se ne sme
končati na robovih ovojev, ker gre lahko v tem primeru za stransko placento (placenta succenturiata). Tudi v tem primeru mora zdravnik uterus iztipati.
Placento moramo vedno pokazati tudi zdravniku.
Insercija (prirastišče) popkovine je lahko:
– centralna,
– lateralna,
– marginalna ali
– na ovojih (insertio velamentosa).
2.4 Vodstvo četrte porodne dobe
Četrta porodna doba traja od iztisa placente pa še tri ure po rojstvu placente, ko ostane porodnica v porodni sobi in je pod stalnim nadzorstvom.
– Pregled mehke porodne poti – pri domnevno spontanih porodih oseba, ki je vodila porod, sama pregleda presredek in del nožnične sluznice. Poseg mora opraviti sterilno, ob dobri razsvetljavi. Labije nežno razmakne in kri obriše s sterilnim tamponom. Če opazi raztrganino, iz katere ženska krvavi, mora javiti zdravniku, da jo zašije. Po vseh operativno dokončanih porodih pa je potreben temeljit pregled mehke porodne poti v spekulih, n.pr. pred šivanjem epiziotomijske rane, kar pa je delo zdravnika.
– Anogenitalna nega. Takoj po iztisu placente naredimo ženski anogenitalno nego, na isti način kot v prvi porodni dobi. Paziti moramo, da leži porodnica na suhem.
– Ženska mora ležati na hrbtu s prekrižanimi nogami (lega po Fritchu). Med noge ji damo pred vulvo sterilen vatiranec. Namen tega je blaga kompresija, hkrati pa se na predlogi ustavlja kri in lahko nadzorujemo, koliko ženska krvavi. Spontana krvavitev je običajno neznatna.
– Kontrola uterusa – maternico moramo večkrat kontrolirati s tem, da tipljemo vrh fundusa, ki mora biti dva prsta pod popkom, maternica pa trda in oblasta.
– Kontrola sečnega mehurja. Poln sečni mehur slabi popadke in s tem krčenje uterusa. Potrebno je, da gre ženska na vodo. Poskusimo vse, da ženska spontano mokri. Če ne uspe, jo kateteriziramo pred odhodom na oddelek. Na poln sečni mehur pomislimo, kadar sega vrh uterusa nad popek.
– Kontrola porodničinega splošnega stanja. Po porodu izmerimo temperaturo, pulz, dihanje in pritisk. Opazujemo izgled in barvo obraza in stanje očesnih veznic. Po rezultatih omenjenih preiskav in opazovanja lahko sklepamo na splošno stanje porodnice in ob pravem času opazimo znake krvavitve, oziroma nastajajočega porodnega šoka.
– Mater spodbudimo, da pristavi otroka k prsim in ji pri tem pomagamo.
– Porodnica naj spere usta in popije nekaj tekočine.
Po porodu umijemo in zbrišemo instrumente ter ostale negovalne pripomočke ter pospravimo porodno sobo.
Pred odhodom ženske na oddelek še zadnjikrat kontroliramo sečni mehur, uterus in krvavitev ter izmerimo vitalne znake. Izvedemo anogenitalno nego ter žensko preoblečemo v sveže perilo.
Neprijetnosti med porodom – krči so med porodom ali takoj po njem zelo neprijetna stvar. Pomagamo tako, da ženska iztegne bolečo nogo. Mi jo z eno roko podpremo v mečih, z drugo pa ji stopalo potisnemo proti kolenu. Lahko tudi boleči ud gladimo od stopala proti dimljam.
Med porodom in po porodu strese nekatere porodnice mraz. To je posledica napora in izgube toplote, ker se ženske med porodom veliko pote, pa tudi, ker so razgaljene. Žensko pomirimo in jo po porodu toplo pokrijemo.
Mrazenje in povišana temperatura po prvih 24. urah po porodu naznanjata infekcijo, kar zahteva nadaljno obravnavo otročnice.
3.0 Ohranitev osebne integritete
Med porodom porodnica izkusi uspeh, samokontrolo, sposobnost analizirati in usmerjati lastno vedenje. Ko skrbimo za stalno oporo, s strani okolja zmanjšujemo negativne občutke kot je n.pr. izguba kontrole.
Bodimo pozorni na izraz skrbi in strahu pa naj gre za verbalno ali neverbalno vedenje. Vedeti moramo, da je tisto, kar je za nas “rutina”, docela enkratno za žensko oziroma par. Porodnica potrebuje spodbudo in oporo za adaptivno reagiranje na porod, česar se je naučila v Šoli za starše.
Ko med porodom doživlja “realnost”, morda pri izvajanju tehnik (dihanja in relaksacije), potrebuje tolmačenje in potrditev veljavnosti le-teh. Zato moramo biti pozorni na vrsto prenatalne izobrazbe, ki jo je pridobila.
Tudi partner potrebuje natančne informacije in vodstvo. Par naj bi bil primerno pripravljen za kakršnokoli odločitev. Pričakuje pa pohvalo za vložene napore in sprejemanje poroda.
4.0 Ohranitev socialne integritete
Namesto, da porodnici samo ukazujeta oziroma nadzirata vedenje para, morata babica in zdravnik v sodelovanju s parom načrtovati babiško nego. Na ta način izrazita lastno občutljivost za potrebe para. Njune sposobnosti za medčloveške odnose se izrazijo, ko bodrita par med porodom, varujeta in spoštujeta njuno osebno intimnost ter človeško dostojanstvo. To so ravno tako pomembne lastnosti kot tehnične spretnosti in strokovno znanje.
PROCESNA METODA DELA PRI PORODNICI
Pride čas, da se rodi otrok; sanje in želje bodočih staršev pojenjujejo in le-ti se soočijo z realnostjo kajti pred njimi so naloge rojevanja in vzgajanja.
Procesna metoda dela, uporabljena med porodom zagotovi individualno babiško nego, usmerjeno v družino. Z uporabo procesne metode dela, negovalnih teorij, spretnosti in znanja o porodu lahko babica obvlada težavna stanja med porodom ter s tem zagotavlja porodnici in plodu varnost, celi družini pa občutek udobja in sprejetosti.
Ugotavljanje potreb.
Navadno je babica prva oseba v zdravstvenem timu, ki jo ženska sreča, ko je sprejeta v porodno sobo. Kakovost celotne obporodne izkušnje je odvisna od tega, kako dobro oz. precizno zna babica, ki žensko sprejme, oceniti psihofizično stanje ženske in njenega partnerja.Njena ocena namreč vpliva na percepcijo (zaznavanje) ostalih članov tima ter s tem na nadaljno obravnavo porodnice.
Ocena babice se navadno osredišči na napredovanje poroda (ali se je porod začel in v kateri fazi je) ter stanje ploda. Skrbna ocena napredovanja poroda bo določala nadaljno babiško nego ženske in prioriteto v obravnavi. V to oceno je vključena tudi ocena stanja porodničinega psihofizičnega udobja, ki mu sledi načrtovanje babiške nege v okviru prioritetnih življenjskih aktivnosti. Ko je zagotovljena varnost porodnice in ploda oziroma so zadovoljene potrebe glede življenjskih aktivnosti, se babica lahko osredišči na oceno sistema podpore porodnici in poskuša ugotoviti na kakšen način se ženska sooča s problemi ter jih rešuje. Poskuša tudi ugotoviti kakšne cilje/želje imata ženska in partner glede poroda.
Postavitev negovalnih diagnoz
Negovalne diagnoze se nanašajo na fizično in psihosocialno oceno stanja ženske. Možne negovalne diagnoze med porodom so n.pr.:
– porodna bolečina,
– neučinkoviti načini soočanja s stanjem in nastalimi problemi glede na nepričakovane dogodke med porodom,
– pomanjkljivo znanje o tehnikah dihanja in zagotavljanja udobja med porodom.
Pri razvrstitvi negovalnih diagnoz je potrebno upoštevati dobrobit ženske. Prioritete se razlikujejo od porodnice do porodnice.
Opredelitev ciljev
Glavni izziv babice je zagotovo postaviti skupaj z žensko realne cilje glede varnega izida poroda. Ko je zagotovljena varnost porodnice in ploda, je potrebno v načrt babiške nege vključiti tudi cilje, ki se nanašajo na želje in pričakovanja ženske in njenega partnerja o porodni izkušnji.
Načrtovanje
V načrtu babiške nege je potrebno upoštevati način soočanja in reševanja problemov ter pričakovanj para v zvezi z oporo. Potrebe najstnice, ki rojeva prvič in ni obiskovala šole za starše ter v porodnišnico pride sama, se razlikujejo od potreb para, ki je nosečnost načrtoval in je obiskoval organizirano obliko priprave na porod. Negovalne diagnoze in načrta babiške nege bodo v teh dveh primerih popolnoma drugačni. V prvem primeru je babica edina, ki najstnici med porodom nudi oporo, medtem ko bo v drugem primeru par morda od nje potreboval le minimalno pozornost.
Izvajanje
Stanje žensk, ki prihajajo v porodno sobo je različno glede na fazo poroda, kar zahteva individualno obravnavo porodnice. Babica morda ne bo imela časa ugotoviti in zadovoljiti želja glede poroda pri multipari, ki v porodni blok prihaja v aktivni fazi poroda. Prav tako ne more slediti željam glede nemedikaliziranega poroda pri porodnici, pri kateri pride med porodom do hipertenzije. Ne glede na to, da vsaka ženska ali par zahteva individualno obravnavo med porodom, se morajo tako babica kot tudi par zavzemati za varen izid poroda.
Da bi slednje zagotovila, babica uporabi razne intervencije bodisi tehnične bodisi take, ki zagotavljajo varnost in udobno okolje porodnici in otroku, komunikacijske spretnosti s porodnico, njenim partnerjem ter ostalimi člani zdravstvenega tima ter vzgojnoizobraževalne intervencije.
Vrednotenje
Vrednotenje se odraža v stalni uporabi krožnega procesa babiške nege. Pri vrednotenju babiške nege ob porodu se učinkovitost njenega načrta lahko meri po n.pr.:
– napredovanju poroda brez znakov fetalnega distresa,
– vzdrževanem tekočinskem in metaboličnem ravnovesju pri porodnici,
– stopnji samooskrbe, ki jo porodnica oziroma par doseže,
– sprotnem obveščanju para o napredovanju poroda,
– stopnji opore in opogumljanju para ob naporih, kar ohranja in pospešuje telesno, duševno in emocionalno integriteto, oziroma pomaga paru, da se odgovorno vede,
– stopnji neodvisnosti in sodelovanja staršev pri odločitvah, ne glede na medicinsko terapijo in tehniko, ki lahko motita občutek samonadzora,
– stvarni babiški negi, ki upošteva moderna tehnološka dejstva in napredek družine ter
– sposobnosti para vzpostaviti stik z novorojenčkom.